第一篇：放射科醫療質量與安全管理小組活動記錄2017年1月（最終版）

放射科醫療質量管理小組記錄

2017年 1月

回顧分析科室各項工作，總體運行良好，總結分析如下： 1.工作量及收入統計：工作量4308收入1033889.2 2 大型設備陽性率統計：

CT、MR檢查陽性率分別為 93.37% 和 97.47%，均大于評審要求，從數據中可以看出：

①陽性率較高為ICU、普外科、腫瘤科，因此陽性率較低 ② 科室人員漏診誤診率相對較低。3.滿意度管理：

本月患者滿意度為99%，達到標準要求 4.危急值管理：

本月共發生危急值 2例，上報率100%，未出現漏報，遲報及錯報現象，危急值制度執行良好。5.報告質量管理：

隨機抽取50份報告，1例報告描述中出現錯別字，2例診斷不全，1例診斷不準確，分析原因報告醫師不認真、細致、審核醫師應仔細、認真。

6.圖像質量管理：隨機抽取40份影像資料，1份不合格，異物遮擋，分析圖像質量存在以下問題： 主要是技師工作不細致所致。整改措施：

加強工作責任心，增加圖像質量；

1.做好檢查前溝通工作； 上月改進效果：

本月圖像質量有所改善，但是不少問題還是存在，還需要繼續加強。

7.設備管理：GE機器保養1次。設備故障：

1.MR出現死機現象，掃描暫停。2.CT鼠標操作不靈。

3.C臂6日透視時停止，報no-xay tryange重啟后繼續使用 原因分析：

1.梯度電源不穩定導致掃描暫停，水泵溫度高。2.鼠標老化

3.C臂故障考慮球管問題 改進措施：

1.2.3.水泵加水，上報設備科，通知廠家維修.更換鼠標。

上報設備科，向西門子公司保修。

8.科室交流與病例隨訪管理：

本月隨訪病例 3人次，診斷符合率為 100%； 9.閱片及疑難病例管理：

本月由白班人員選取需討論疑難病例 例，夜班人員進行整理主持第二天晨閱片及討論，包含前一天所有增強檢查病例。制度執行良好，取得了預期效果。疑難病例依靠遠程會診后出具報告。10.業務學習管理：

本月學習了由常勇制作了垂體瘤的PPT課件講座，效果良好，均能當堂理解，消化，促進了日常工作。11.交接班制度管理：

交接班制度執行良好，每日7:50準時交接班，對前一天存在的問題及夜間遺留問題進行交接梳理，做到無問題交班。12.護理管理： 1由專人負責急救藥品，搶救車管理，必需急救藥品均在有效期之內切賬目清晰，急救設備完好。運轉正常。

2院感及手衛生管理：護理人員監督手衛生，正確洗手，正確使用快速 手消，洗手依從性達到86%，正確率為82%:；負責傳染病登記，無漏報現象，負責相關院感知識培訓。

3護理不良事件一例，CTA操作中，優維顯外滲入皮下，處理：重新穿刺，順利完成操作，并與患者做好溝通，取得諒解。13.環境衛生

科內衛生保持良好；值班室衛生有待加強，交接班人員做好交接，各檢查室工作人員做好衛生清潔，14.上級部門督導意見：未發現問題

第二篇：放射科醫療質量與安全管理

放射科醫療質量與安全管理

一、放射科醫療質量與安全管理制度…………………………………1

二、放射科醫療質量管理小組…………………………………………1

三、放射科醫療質量管理小組職責……………………………………1

四、放射科質量保證方案、質量管理目標及實施細則………………2

五、放射科技術質量控制指標、檢測計劃…………………………..10

六、放射科設備質量保證檢測計劃…………………………………...11

七、X線照片質量等級標準……………………………………………12

八、放射科管理制度……………………………………………………13

九、放射科綜合讀片制度………………………………………………14

十、放射科技術讀片、評片制度………………………………………14

十一、疑難病例集體讀片、討論制度…………………………………15

十二、影像診斷隨訪制度………………………………………………15

十三、進修、實習人員管理制度………………………………………16

十四、放射科防止差錯事故措施………………………………………17

十五、放射科差錯事故管理制度………………………………………17

十六、放射科檢查室管理制度…………………………………………18

十七、影像資料存檔保管制度…………………………………………19

十八、放射科輻射防護制度……………………………………………19

十九、放射科受檢者的防護原則……………………………………..21

二十、放射科安全保衛管理制度……………………………………..22 二

十一、放射科設備管理、保養制度………………………………..24 二

十二、放射科設備使用制度………………………………………..24 二

十三、放射科設備維修制度………………………………………..25 二

十四、放射科技術人員防護培訓計劃……………………………...26 二

十五、放射科X診斷報告的質量保證方案…………………………… 二

十六、放射事故應急處理預案………………………………………… 二

十七、放射科醫學影像設備定期檢測制度…………………………… 二

十八、輻射工作場所檢測制度………………………………………..二

十九、影像設備、場所定期檢測制度與落實措施…………………….三

十、放射科輻射工作人員個人劑量管理制度…………………………

第三篇：質量與安全管理小組活動記錄

質量與安全管理小組活動記錄，時間：2012-08-20地點：普外科辦公室，醫療質量存在問題：，會診質量差，質控提高運行病歷的質量，交接班質量，醫務科、質控科醫療質量檢查反饋，科室根據醫院醫療質量檢查情況制訂整改措施，質量與安全管理小組活動記錄時間：2012-08-20地點：普外科辦公室主持人：參加人員（簽名）主要內容：通過對在院病人的診療過程檢查，發現出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方質量與安全管理小組活動記錄

時間：2012-08-20 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內容：

通過對在院病人的診療過程檢查，發現出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方。

主要檢查內容：

通過對在院病人的診療過程檢查，發現出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方。

醫療質量存在問題： 病歷：

【病歷缺手寫簽名】 不合理用藥

1.無菌手術使用抗生素；部分病例血、尿常規正常，無發熱，長時間使用抗生素；輔助類藥物使用指證不嚴。

核心制度

1.會診存在不及時情況；2.會診填寫過于簡單，會診質量差；3.交接班本登記過于簡單。改進措施：

1、加強對核心制度相關內容的培訓，全科進行對核心制 度的學習。

2、加強對病歷書寫規范的學習，加強對科室病歷的一級 質控提高運行病歷的質量

3、加強對抗生素合理使用相關文件的學習，提高對抗生 素使用的規范程度

4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高 交接班質量

5、運行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情 同意書沒有簽名，存在醫療隱患。

質控員簽字 2013年8月20 日 科主任簽字 2013年8月20 日 醫務科、質控科醫療質量檢查反饋

一、存在病歷遲歸現象。

二、存在傳染病漏報現象

三、存在醫院感染病例漏報現象

四、用抗菌素送標本查藥敏率低

科室根據醫院醫療質量檢查情況制訂整改措施

一、加強教育、提高認識

二、加強業務培訓，提高業務能力

三、加強監督檢查，及時發現問題，及時處理

四、明確責任，加強責任追究。科主任簽字： 2013年8 月30 日

質量與安全管理小組活動記錄，時間：2013-06-20地點：普外科辦公室，為了保證醫療質量，保障患者生命安全，醫療質量存在問題：，務必做到人人知曉對病程記錄中節點時間的評估，提高運行病歷質量建立科室住院超30天患者病情登記本，時間：2013-07-16地點：普外科辦公室，主要內容：（總體醫療質量檢查），3.交接班記錄過簡，提高運行病歷的質量，班質量，質量與安全管理小組活動記錄時間：2013-0質量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-06-20 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內容：（病情評估檢查）為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者從入院時便能得到客觀、科學的評價，醫師能做出詳細、科學的治療計劃，當病情變化時，能及時調整治療方案，有利于病人恢復。所以，病情評估在臨床治療，相當重要。

主要檢查內容：

檢查本科在治療患者期間，病情評估情況。醫療質量存在問題：

1、2、醫生對相關制度知曉度不高，對制度內容缺乏了解 病情評估在病歷中無法體現，術前、術后，住院超30天 的評估內容不全，評估不詳細，病情評估流于形式。

3、論 改進措施：

1、2、住院超30天患者評估缺少登記材料，對病情缺少全科討加強對病情評估制度的培訓及學習，務必做到人人知曉 對病程記錄中節點時間的評估，科室可以制訂專科模板，對病情評估做到詳細，有針對性建立科室住院超30天患者登記本，對其進行追蹤，分析，提出全科討論

科室整改措施：1、2、3、科室開展對病情評估制度的學習，做到全科人員培訓 加強對科室運行病歷的一級質控，提高運行病歷質量 建立科室住院超30天患者病情登記本，保證每個住院超

30天患者都有階段性的分析和總結

4、嚴格按照醫務處整改意見執行 質控員簽字 2013年6月20 日 科主任簽字 2013年6月20 日 質量與安全管理小組活動記錄 時間：2013-07-16 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）主要內容：（總體醫療質量檢查）

通過對在院病人的診療過程檢查，發現出我科在診療過程中的不足，及亟需改進的地方。

主要檢查內容： 總體醫療質量檢查 醫療質量存在問題： 【胃、腸鏡無知情同意書】

【腹腔穿刺知情同意書非患者非委托人簽名】 【胸腔閉式引流知情同意非患者非委托人簽名】 核心制度

1.交接班醫生缺少簽名；2.各核心制度登記本均存在代簽情況；3.交接班記錄過簡。改進措施：

1、加強對核心制度相關內容的培訓，全科進行對核心制度的 學習。

2、加強對病歷書寫規范的學習，加強對科室病歷的一級質控 提高運行病歷的質量

3、加強對抗生素合理使用相關文件的學習，提高對抗生素使 用的規范程度

4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接 班質量

5、運行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情同意 書沒有簽名，存在醫療隱患。質控員簽字 2013年7月16日 科主任簽字 2013年7月16日 質量與安全管理小組活動記錄，時間：2013-04-30地點：普外科辦公室，執行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，徹《關于進一步加強全省抗菌藥物臨床應用管理通知》的精神，加強處方規范化管理，按照我院抗菌藥物分級管理原則和分級管理目錄，嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規定，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，外科手術抗生素的預防性應用，質量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-04-30 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內容：（合理使用抗生素；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月檢查內容、存在問題、整改措施等）

執行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，認真貫

徹《關于進一步加強全省抗菌藥物臨床應用管理通知》的精神，加強處方規范化管理，提高抗菌藥物合理應用水平，按照我院抗菌藥物分級管理原則和分級管理目錄，嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規定，認真開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度。外科手術抗生素的預防性應用，主要用于手術中組織損傷嚴重、手術時間及疑為受細菌污染的手術。患者身體衰弱及免疫低下且對院內感染易感者，手術前預防用藥，可以提高抗生素在手術中的血藥濃度，一旦有細菌侵入，可以得到有效控制。

1、普外科患者，可能在基層醫院用了各種各樣的抗生素，大多或 多或少的有抗藥性。

2、一類切口，無污染創面，一般用一線、二線抗生素，聯合用藥，效果不佳時要及時反應，更改抗生素。

3、普外胃腸手術的特殊性，術中時間較長，出血較多、對血細胞 的破壞，增加了易感因素，術前、術中、術后應用抗生素，維 持有效的濃度，減少感染機會。主要檢查內容：合理使用抗生素 醫療質量存在問題：

1、應用抗菌藥物的目的性不強。

2、用抗菌藥物前留取標本送檢細菌培養的意識不強。

3、有局部應用抗菌藥物的現象，如褥瘡的局部用藥。改進措施：

1、加強相關法律法規的學習，提高認識。

2、加強相關知識的學習。質控員簽字 2013年4月30 日 科主任簽字 2013年4月30 日 質量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-05-21 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內容：（對查對制度的教育及檢查情況）

查對制度是保障護理工作安全的一個護理核心制度,做好手

術中的查對制度是非常重要的.據研究表明,有近一半的護理差錯事故是由于不嚴格執行這一制度造成的.嚴格執行各種查對制度,是保證手術室護理工作安全進行的重要措施.包括手術患者的接送及入室查對、術中輸血、輸液及用藥的查對、手術物品的清點查對及手術標本的查對.提高護士的查對意識,較好地防范了因查對制度執行不到位,導致接錯患者,開錯手術部位,物品遺留體腔等嚴重差錯或事故.主要檢查內容：

醫務人員對查對制度的知曉度及實際工作中的重視程度。醫療質量存在問題：

1、醫生對查對制度知曉度普遍不高，手術醫生在實際操作中 對術前查對，術中查對等未能很好的規范執行。2、3、4、護理人員對查對制度掌握相對良好。手術安全核對表填寫未能嚴格按照規范執行。輸血核查記錄在病程中未能體現。

5、術前、術后患者轉運核對信息，缺少麻醉醫生與主管醫生 的核對記錄。改進措施：

1、加強對核查制度的學習及培訓，尤其是手術科室應加強對 手術相關準備程序的學習及培訓。

2、要求各級臨床醫生在各種治療及診斷性操作前，必須與患

者及其家屬核對住院號、姓名、治療部位，確認無誤后，方可進行下一步診療行為。

3、護理人員要對住院患者嚴格執行“三查七對”，皮試前詢 問過敏史，確保用藥及輸液安全。

4、對未能執行查對制度導致嚴重后果，科室對其個性化獎 懲。

質控員簽字 2013年5月21 日 科主任簽字 2013年5月21 日

質量與安全管理小組活動記錄，時間：2013-02-28地點：普外科辦公室，尤其普外科一向是用血主要科室，是保證普外科大手術中輸血安全最主要的措施：，2、在普外科大手術中，輸血記錄要完整及時，主要檢查內容：臨床輸血醫療質量存在問題：，時間：2013-03-30地點：普外科辦公室，3、普外科的急診手術的特殊性，醫療質量存在問題（包括手術方式、術中配合、存在問題、相關責任人等）：，質量與安全管理小組

質量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-02-28 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內容：（臨床輸血；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月檢查內容、存在問題、整改措施等）

輸血是醫學發展史上的重要里程碑，是現代醫學的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主要科室，為了減少手術的死亡率、輸血并發癥的發生率，要正確對待輸血問題：成分血是目前輸血的大趨勢，缺什么輸什么,嚴格掌握輸血適應癥，是保證普外科大手術中輸血安全最主要的措施：

1、體液循環回收術中失血，但是有限。

2、在普外科大手術中，防止輸血后合并癥，術前及時申報用血 輸血記錄要完整及時，做到嚴查嚴對。主要檢查內容：臨床輸血 醫療質量存在問題：

1、輸血申請表填寫不規范

2、輸血不良反映未及時上報

3、用血不符合標準

4、輸血前未及時檢查RPR 抗HIV 抗HCV

5、重大手術用血未報醫務科

改進措施：改進申請輸血流程，及時上報輸血不良反應處理預案，認真學習臨床用血規范，建立科室輸血質控員。

質控員簽字 2013科主任簽字 2013 年2月28 年2月28 日日 質量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-03-30 地點：普外科辦公室 主持人： 參加人員（簽名）

主要內容：（手術時間的控制；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月檢查內容、存在問題、整改措施等）

根據經驗，手術時間與傷口愈合的時間是成正比的，縮短手術時間不僅有利于創面愈合，又能減少感染的幾率，存在的問題有：

1、術后切口裂開、愈合不良病人較多，甚至出現了切口感染病例，二次切口清創，增加患者痛苦與經濟負擔。

2、高齡、體弱、輸血較多、手術時間長的患者，創面預合差，切 口裂開病例增加；

3、普外科的急診手術的特殊性。主要檢查內容：手術時間的控制

醫療質量存在問題（包括手術方式、術中配合、存在問題、相關責任人等）：

1、手術適應癥的把握不及時

2、手術方式的選擇不恰當

3、新技術、新手術的開展時機，理論準備欠充分

4、術中意外的處理，根據術中復雜的難以預料的情況及時調整

手術方案應急預案不完備

改進措施：術前討論充分，制定備選方案；根據現有的技術水平和硬件，開展新技術。質控員簽字 2013科主任簽字 2013 年3月30 年3月30 日日 質量與安全管理小組活動記錄

時間：2013-01-30 地點：普外科辦公室 主持人 參加人員（簽名）

主要內容：（病歷書學規范；上個月存在問題整改情況及效果總結、本月檢查內容、存在問題、整改措施等）

病歷是醫務人員在診治活動中的全面記錄，應遵循病歷書寫規范，有其基本規則與要求。由于我院電子病歷開始使用，手寫與電子版本的病歷有個過渡期，所以上個月存在的問題：

1、以前感染報表是手寫的，所以醫院電腦統計數據不全面，有些 科室數據缺失。

2、電子病例的模板設計尚有不完善；

3、專業知識編輯補充不及時，有關心外科的操作規范不全面。主要檢查內容：病歷書寫 醫療質量存在問題：

1、病歷不及時完成

2、首頁漏項目

3、醫囑用商品名

4、表格病歷有空項

5、病歷書寫簡單欠分析

6、上級醫生查房記錄過簡

7、輔助檢查不完善

改進措施：加強病例書寫規范花學習，定時定期檢查病史，自查達到甲級病史。質控員簽字 2013 科主任簽字 2013

第四篇：科室質量與安全管理小組活動記錄

科室質量與安全管理小組活動記錄（月）

活動時間： 年 月 日 召集人： 記錄人：

參加人員：

活動內容

上次存在問題整改結果

本次活動存在問題

整改措施 召集人簽字：

第五篇：7月份科室質量與安全管理小組活動記錄

7月份科室質量與安全管理小組活動記錄

內容一：上月科室質量指標工作及整改措施

根據六月份醫療質量考核通報，上個月醫療質量指標均達標，本月的工作重點仍應該在醫療質量管理和科室內的安全管理上，尤其是對我科危重病人以及疑難病歷要及時組織會診，下級醫生一時不能診斷的病人，立即請示上級醫生會診，上級醫生責無旁貸應立即去會診，嚴格執行三級查房制度，同時我科危重病人較多。各位醫師應在危重病人管理上多加以重視，嚴格執行醫院內的規章制度和神經內科診療常規。另外，我科的平均住院日在院內一直處于較高水平，通過此次的質量小組會議來制定以下措施來降低我科的平均住院日。

結合我科實際情況，控制平均住院日措施如下： 1：規范診療行為，積極開展臨床路徑治療模式。

2：嚴格無菌操作，控制醫院感染的發生，縮短住院時間。

3：在住院診療過程中，實施不同階段的病情評估制度，保證診療的及時性。4：提高科間會診質量及效率，嚴禁出現推諉和推責和以大量輔助檢查代替會診意見的現象。

5：提高床位有效利用率，出院前有計劃進行，避免盲目性。

6：我科與本院信息科及時溝通，提高我院信息化建設水平，要求各位醫師以及門診醫師熟練電子病歷及電子處方等信息管理系統。在診療過程中盡量通過網絡傳遞信息，確保臨床工作更加科學、高效、準確、智能，確保臨床日常診療工作高效運轉，出現突發事件能反應敏捷、處理到位。內容二：運行病歷書寫規范檢查

由于我科醫生嚴重不足和我科病員相對較多，導致我科病歷質量不高，病案是對患者疾病進行診斷、治療及護理等醫療活動的記錄，病案作為醫療活動的主要載體，不僅是醫療、教學、科研的第一手資料，而且也是綜合評價醫療質量、技術水平、管理水平的依據。在涉及醫療糾紛時，病案是判定法律責任的重要依據。在實施基本醫療保險制度中，病案又是醫療付費的依據。因此病歷書寫的好壞直接影響到醫患雙方利益，因此，系統學習新版病案書寫規范，減少和避免醫患糾紛十分重要。也是我們可是質量管理和持續改進的重要內容。也是質控小組需要長期完善的重要任務。應把病歷質量管理作為一長效機制。讓每一位醫師尤其住

院醫師認識到醫療文書的重要性。就此進行本次檢查，本次檢查的重點為發現大家共性問題，不公布責任人名單，要求全科醫師進行整改，并以后每次檢查責任到人。

本次在科室內抽查病歷共10份，發現如下問題： 1；主訴不規范。

2：現病史錯誤：現病史中未描述主訴癥狀，現病史中病情發展、診治經過簡單。3：入院前重要治療藥物記錄不詳。質量對策：

加強培訓，并定于科室內進行病歷書寫培訓。科主任監督。