第一篇：(放射科、CT室)醫療質量與安全管理考核細則

（放射科、CT室）月醫療質量與安全管理考核標準(100分)

分扣分項目

考評內容 評分方法 得分 值 理由

一、依法執認真執行《執業醫師法》，依法執發生違法執業事件（如：非注冊醫師獨立當班、單獨操作等），該項不得分。不定期抽查 5 業（5分）業；掌握相關制度、法律。相關制度、法律規定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分。科室醫療質量與安全管理小組活查質控小組活動情況，訪問小組成員活動內容，無實際活動不得分，記錄不完善，缺項的 8 動記錄本 每項扣1分?？剖覙I務學習（規章制度、法律

每半月學習一次；記錄本僅有記錄，醫師未真正學習的每次扣1分。法規、操作規范、臨床診療指南）三基考核（要求覆蓋率、合格率每月一次，醫師未真正被考核的本項不得分；有培訓資料、簽到表、試卷、成績缺項漏項

二、質量管 4 均≥95%）每項扣0.5分。理30分 5 “危急值”報告制度 發現1例次未登記扣3分，登記不全每項扣0.5分。3 知情同意書簽署合格率100%

分值按比例分配于知情同意書的各項，合格項的百分數乘以總數即為該項得分。臨床隨診制度，臨床醫生參加臨 查看臨床隨診登記本，每月一次聯系討論，無記錄不得分，記錄不全缺陷每項扣1分。詢問參加 5 床病例討論。臨床病例討論的醫師活動情況，未參加或不知情，該項不得分。

CT、MRI檢查陽性率≥60%；大型X光機檢查陽性率≥50%；隨機各抽取20張X光片檢查，降

CT、MRI、大型X光機檢查陽性率 低1%扣1分。（1）項目填寫齊全；（2）字跡清楚，無錯別字，無涂改；（3）審核簽名，有上級醫師審

三、影像質8 報告書寫合格。簽。抽查X線片、CT片、MRI報告各10份，發現一份報告單每張每處不合格扣1分。量25分（1）X線普通平片平診24小時內、急診半小時內出報告。（2）胃腸造影檢查預約＜2天，8 預約及報告時限。≤當日出具報告。（3）CT、MRI預約＜3天，≤當日出具報告；疑難病例≤48小時出具報告。隨機檢查，發現一次不合格扣1分。隨機抽查科主任及當班人員十四項核心制度知曉情況，每月按計劃進行考核，尤其是年輕 10 核心制度知曉情況 醫師。

四、醫療核疑難、危重病例討論每周至少一例次，不討論不得分；隨機詢問參加人員，討論內容不知 心制度 曉該項不得分；參加疑難病例討論的人員應有三級醫師，每缺一級醫師參加扣1分，根據25分 15 疑難、危重病例討論制度 疑難病例情況，每缺一個相關科室人員參加，扣1分，病例討論不規范（未記錄發言人具體意見，討論無總結意見，字跡潦草不易辨認，無記錄醫師簽名），每例扣2分。

五、醫療不

屬于醫療范疇的不良事件，發現漏報瞞報

1例，該項不得分；每上報1例加1分。（≥20良事件55 醫療質量安全不良事件 件/100張開放床/年）分 3 質量活動科主任和醫師參加情況 醫院或醫務處組織的各項培訓活動，科主任或醫師無故不到每人次扣1分，扣完為止。3 完成醫院指令性任務比例100% 醫院下達指令性任務無故不完成每次扣1分，扣完為止。醫務處接觸到糾紛，經調查科室存在責任，未發生費用，該項不得分；發生費用該項不得

七、其它 發生患者投訴，科室存在責任 分并按照《冀州市醫院醫療事故防范處理預案》處理。科室醫療質量與安全管理記錄本必3 10分 須進行討論，找出差距，制定整改措施。無討論者，該項不得分。

每月25日之前上報外請專家人數及會診或手術人數，發現漏報外請會診1人扣1分，扣 1 外請專家會診上報、審批手續 完為止。

第二篇：放射科醫療質量與安全管理

放射科醫療質量與安全管理

一、放射科醫療質量與安全管理制度…………………………………1

二、放射科醫療質量管理小組…………………………………………1

三、放射科醫療質量管理小組職責……………………………………1

四、放射科質量保證方案、質量管理目標及實施細則………………2

五、放射科技術質量控制指標、檢測計劃…………………………..10

六、放射科設備質量保證檢測計劃…………………………………...11

七、X線照片質量等級標準……………………………………………12

八、放射科管理制度……………………………………………………13

九、放射科綜合讀片制度………………………………………………14

十、放射科技術讀片、評片制度………………………………………14

十一、疑難病例集體讀片、討論制度…………………………………15

十二、影像診斷隨訪制度………………………………………………15

十三、進修、實習人員管理制度………………………………………16

十四、放射科防止差錯事故措施………………………………………17

十五、放射科差錯事故管理制度………………………………………17

十六、放射科檢查室管理制度…………………………………………18

十七、影像資料存檔保管制度…………………………………………19

十八、放射科輻射防護制度……………………………………………19

十九、放射科受檢者的防護原則……………………………………..21

二十、放射科安全保衛管理制度……………………………………..22 二

十一、放射科設備管理、保養制度………………………………..24 二

十二、放射科設備使用制度………………………………………..24 二

十三、放射科設備維修制度………………………………………..25 二

十四、放射科技術人員防護培訓計劃……………………………...26 二

十五、放射科X診斷報告的質量保證方案…………………………… 二

十六、放射事故應急處理預案………………………………………… 二

十七、放射科醫學影像設備定期檢測制度…………………………… 二

十八、輻射工作場所檢測制度………………………………………..二

十九、影像設備、場所定期檢測制度與落實措施…………………….三

十、放射科輻射工作人員個人劑量管理制度…………………………

第三篇：放射科醫療質量安全工作計劃

篇一：2013放射科質量控制工作計劃 2013年放射科質量控制工作計劃

為進一步落實堅持以病人為中心，提高醫療質量服務為主題的醫療質量管理年各項工作及三乙醫院復評工作，促進本科室工作人員樹立高低的事業心和責任心，努力學習、鉆研業務，圍繞本科室的工作性質，求真務實、踏實苦干，很好地完成醫院下達的各項工作任務，特制定了2013放射影像科質量管理工作計劃。具體如下：

1、持續加強科室管理。

科室不斷完善標準化的操作規程，全體人員嚴格按照標準化操作，并有嚴格的獎懲制度?？剖腋鞣N資料管理有條有序，資料完整，由指定質控員定期檢查及整理歸檔。各項設備儀器均有專人負責保養并定期檢查及記錄。全科人員嚴格遵守醫院及科室各項規章制度，不遲到，不早退，工作認真負責，積極主動，互學互尊，團結協作，全年無一人收紅包。

2、努力鉆研業務。

科室全體員工積極參加院內、外的業務學習，努力提高自己的業務素質和業務水平。不斷更新知識，提高技術水平，每年抽派一名醫生去大型三甲醫院進修學習。堅持讀片制度，著重討論疑難片的診斷，不斷提高全科人員的診斷水平。積極做好疑難重點病例隨訪工作。

3、樹立良好的醫德醫風。樹立良好的醫德醫風，大力弘揚白求恩精神，加強職業道德和行業作風建設，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統。全科人員加強責任心的培養，堅持以“病人為中心”的服務宗旨，努力構建和諧的醫患關系。

4、規范書寫報告，減少漏診率及誤診率。

繼續做好雙簽審核工作，醫師書寫報告，報告形式分描寫和印象，描寫部分要詳細規范化術語，要求簡明易懂，印象部分要對應準確。

5、規范投照標準，提高攝片質量。

要求熟練掌握解剖位置、投照條件及各部位投照的具體操作規程，保證膠片質量，ct、mri重建后處理要求規范，保證圖片質量。

面對繁重的工作量，我們沒有絲毫放松把好質量關，要求照片質量和診斷報告達到教學醫院標準。我們有信心把放射科創建為一支技術精湛，作風頑強的隊伍，在醫院不斷的大力支持和鼓勵下，我們將會取得了一個又一個勝利。努力做到全年無一例醫療責任事故發生。

一、放射科質量與安全管理工作方案

1、成立有科主任、護士長及質量管理員參加的質量與安全管理小組。

2、指派專人為科室質量與安全管理員，分別具體負責技術、護理、診斷的具體質量與安全管理工作，并制定各崗位質量與安全工作職責。

3、為保證放射科醫療與安全，放射科執行人員準入規范。

4、嚴格執行放射科各設備技術規范、操作常規，影像診斷報告書寫符合規范，以防范醫療差錯。

5、堅持集體讀片和會診制度。每天執行綜合讀片，每周二為疑難病例討論時間，由科主任或高年資醫師主持，全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動請上級醫師或其它醫師進行會診。首診醫師綜合分析會診意見后寫出診斷報告，并由參加會診的上級醫師審核簽發。

6、從事放射診斷不滿三年的住院醫師的診斷報告要經主治醫師以上人員簽發，所有住院醫師的ct診斷報告需經主治醫師以上人員簽發。.低年資醫師值中、晚班的診斷報告一定要注明“急診報告，以正式報告為準”，并囑患者第二天早上取正式報告，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應及時要求上級醫師回科會診，或報告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診。

7、認真執行《病例隨訪制度》，病例隨訪制是檢查診斷質量、總結經驗提高診斷水平，積累科研教學資料的一項重要措施。科內設專門登記本，每月指派專人查閱病歷，核對影像診斷與手術病理及最后診斷并進行登記。每月第四個星期二向科內通報隨訪情況，并進行回顧性讀片，總結經驗吸取教訓。

8、認真書寫診斷報告書。報告書寫要規范化，要按診斷報告的書寫要求和格式”書寫診斷報告，讀片時首先要認真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單一致。有舊片者要與舊片作比較。承諾出報告時間：

⑴x線報告：急診30分鐘，普通1小時；

⑵ct報告：急診30分鐘，普通2小時。上午11點以后檢查報告順延至下午2點30后，下午5點以后檢查順延至第二天上午8點30分后。要求檢查陽性率≥70％，診斷符合率≥90%。

9、攝片技術、照片質量是x線診斷質量控制的重要環節，也是作好受檢人員防護工作的重要環節。醫療質量管理小組成員應協助科主任組織本組業務學習、技術研討、改進技術提高照片質量。

（1）.每天由技術質控員評片，實事求是地評判照片等級，作為技術考核依據，對質量不達標要分析原因，提出改進措施，并作好記錄。為了能準確掌握標準，應定期組織學習《x線影片質量標準》，甲級片率要達到≥95%，達不到標準者按考核標準扣分。（2）.攝片時要仔細認真，要求作到三查七對：

①查申請單：核對姓名、病歷號、x線號、攝片部位和位置。②查患者：核對檢查部位和臟器。

③查攝影條件：核對攝影參數（如kv、mas等）。凡是復查照片的，應參考原照片。攝胸片和腹部平片應訓練患者呼吸屏氣方法。

（3）.ct掃描前要向患者解釋掃描方法，攝胸片和腹部掃描要訓練患者按指令屏氣。

（4）.檢查完畢要整理好申請單，嚴格核對，發現不符要立刻糾正。告知患者取結果時間和地點，并及時正確地傳送影像。

（5）.危、急、重病人檢查完后即刻進行影像處理，并報告診斷醫師，做好登記。

10、做特殊造影或增強時，必須嚴格執行規章制度和操作規程，做好處理搶救過敏及毒性反應的準備工作。特別是護理人員思想上必須樹立任何一個使用造影劑的病人都有發生副反應可能的意念。

（1）.檢查前應詳細了解和核實病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質或過敏史，對危重病人（如惡病質、心、肝、腎功能嚴重受損害等），應與臨床有關科室一起協商，決定能否進行增強檢查。

（2）.檢查前常規作碘過敏試驗。方法是靜脈注射30％泛影葡胺或優維顯1ml，然后觀察15分鐘，看病人有無過敏反應。過敏試驗結果應認真核對并保存過敏試驗結果。

（3）.檢查前可靜脈注射地塞米松10mg，或在造影劑中加進10mg地塞米松，以減少副反應發生的可能。

（4）.檢查前由護士向病人解釋藥物可能有的副作用和過敏反應，并簽署知情同意書。（5）.造影或增強檢查時，操作人員應全程觀察病人，不準離開病人，發現有異常情況即刻通知醫師和護士處理。

（6）造影檢查及增強掃描完成后，盡可能保留帶連接管的注射針在靜脈內，并在準備室觀察15分鐘后方可囑病人離開，防止出現造影劑延遲反應。(7).放射科護士負責管理科室內藥品，及時更換補充，負責造影檢查和增強掃描的藥物注射。負責院感管理工作。

9、.ct掃描室和x線機房內應備有充足的醫技人員和病人用防護用品，執行各種防護規程，做好醫患的防護工作

10、每月28日組織抽查20-30份照片，對照片質量和診斷質量，按照片質量標準和診斷報告規范進行評價，評價結果用于個人技術能力考核。

二、放射科質量安全管理小組職責

1、放射科成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，在院醫療質量管理委員會領導下開展工作，并對其負責。

2、落實醫院醫療質量管理委員會建立的操作規程，醫療質量標準及措施。

3、建立各種設備、各項指標的標準和評價方式，并組織實施。

4、定期開展活動，每月對本科室各種規章制度和操作規程執行進行監督檢查，發現問題及時解決，并將檢查結果通報全科及上報醫院醫療質量管理委員會。

5、對職能部門反饋的質量問題及時進行落實整改。

6、負責制定本科室防止醫療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規范和流程。

7、每年組織2次安全防護管理及質量控制管理再教育與培訓，舉辦不少于1次的安全事件處置演練。每年一次請急診科或內科醫師對科室人員進行搶救知識和操作培訓和考核

8、質量與安全小組應運用質量管理工具開展質量與安全管理，體現持續改進。

放射科質量與安全管理小組名單及職責 組長： 組員：

技術質量管理：xx負責每天技術評片，統計并記錄甲片率，督促投照質量改進，xx負責東院投照質量，xx負責西院投照質量。診斷質量管理： xx負責mri診斷報告審核，xx負責ct報告審核，xx負責普放報告審核，病例討論記錄保管、病例追蹤記錄保管。xx負責病例討論記錄，xx負責管理小組每月質量安全檢查記錄保管。注射及藥品管理： xx負責藥品保管及有效期檢查，造影劑檢查知情同意書保管。

三、放射科人員準入規范

1、獨立從事放射科診斷的人員應具有大專以上學歷，具有住院醫師職稱及執業資格。篇三：放射科質量與安全管理工作方案 普放科質量與安全管理工作方案 根據衛生部《放射診療管理規定》、《臨床技術操作規范》的有關精神，結合我科實際情況，制定《放射科質量與安全管理工作方案》。

一.建立質量管理目標：提高影像專業技術和管理水平，獲得最佳影像質量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準確依據，達到代價—危害—利益三方面的最優化。1.提高各級影像專業技術水平；

2.改善影像科各專業人員間的關系，全面進行質量管理；

3.建立各種設備、各項指標的標準和評價方式，為影像診斷質量的提高作出更客觀、正確的決策；

4.通過代價—危害—利益分析，順利開展放射診療安全管理委員會工作。二.放射科質控小組負責制定質量保證管理制度和實施細則，科室質量管理員負責科室質量控制和日常的質量管理工作。

三.科室質控小組以下列法規和文件為依據和準則，進行質量控制管理和放射防護管理工作。包括《醫用x射線診斷放射衛生防護及影像質量保證管理規定》、《臨床技術操作規范》、《放射診療管理規定》、《兒童x射線放射診斷衛生防護標準》、《育齡婦女和孕婦的x線檢查放射衛生防護標準》；以及省、市衛生行政部門為貫徹執行以上法規而做出的有關規定和實施細則，同時認真執行醫院的有關規定。

四.嚴格執行各種規章制度和操作規程是影像診斷質量保證和減少差錯的重要環節。衛生部醫政司編撰的《臨床技術操作規范》是最基本、最重要的規章制度和操作規程，必須嚴格認真執行?？剖屹|控小組要組織全科人員認真學習，放射診療管理委員會派專人監督檢查執行情況。

五.根據我科實際情況，有多年工作經驗的醫師和技師為固定技術骨干，其他醫師技師采取定期輪換，以保證質量和培養一專多能的人才。輪換醫師的診斷報告由主治醫師或以上職稱的醫師審核簽發。每天實行醫師、技師24小時值班。六.重要、疑難的投照技術方案是由當班醫師、技師共同進行確定，原則上由醫師為主導。在造影全過程，必須密切注意病人情況，如發現過敏或毒性反應，應立即聯系科室高級醫師、護師及時處理，同時聯系急診科派人參加處理。

七.堅持集體讀片和會診制度。每周五為讀片時間，由科主任或副主任醫師主持，全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動請上級醫師或其它醫師進行會診。凡是要求會診的醫師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。參加會診的醫師必須認真負責地閱讀片，對所有資料進行綜合分析并提出診斷意見。首診醫師綜合分析會診意見后寫出診斷報告，并由參加會診的上級醫師審核簽發。八.從事放射診斷不滿三年的住院醫師的診斷報告要經科主任或上級醫師簽發，所有住院醫師值中、晚班的診斷報告必須延時審閱，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應及時要求上級醫師回科會診，或報告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診。九.凡是透視發現有異常x線改變的患者都必須攝片（復查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經透視未發現游離氣體，應囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側位片，特別是腫塊性病變、肺門區病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側位片，以確定病變部位和形態。外傷的要照全胸正斜位片。中、晚班急診照片由科主任或當班高年資醫師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯系電話，以便復審發現問題時，能及時通知病人，修改診斷意見。十.認真執行《病例隨訪制度》，病例隨訪制是檢查診斷質量、總結經驗提高診斷水平，積累科研教學資料的一項重要措施?？苾仍O有專門登記本，每月下旬派醫師到病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷與手術病理及最后診斷并進行登記。每月第四個星期五向科內通報隨訪情況，并進行回顧性讀片，總結經驗吸取教訓。十一.認真書寫診斷報告書。診斷報告書是放射科最重要的醫療文件，是放射科工作成果的表現形式，也是反映診斷水平高低的最終表現。報告書寫要規范化，要按衛生部編撰的《放射科管理和技術規程》中規定的“診斷報告的書寫要求和格式”書寫診斷報告。

1.診斷室內保持肅靜，室內光線適宜。保持圖像顯示器的清潔，以免發生錯誤。讀片時首先要認真查對信息中的片號、日期、投照部位及左右是否與申請單及片袋上一致。有舊片者要與舊片作比較。

2.書寫報告時，有異常表現的要重點描述。病變描述要真實地反映觀察的過程。對異常征象應描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數目及其與鄰近組織、器官的關系或與正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現亦應描述，描述應盡量使用醫學術語。復診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應論述提出新診斷的依據。3．承諾出報告時間：（1）不需預約的x線報告：急診≤30分鐘，普通≤1小時；（2）預約的造影報告：檢查當日領取圖文報告。十二.放射診斷的思維方法可按下列步驟進行：

1.首先對每個病灶進行分析，盡可能確定其病理性質。

2.將全部病灶作為一個整體進行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個疾病去解釋，解釋不通時，才用兩個或多個疾病去解釋。3.影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應重復讀片及分析。在讀片時要認真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時要親自檢查患者，詢問并補充病史。如果放射診斷與臨床表現和診斷不一致或差別很大，要重新審查x線所見或診斷意見是否正確，必要時重復x線檢查，如果x線檢查正確無誤，應主動與臨床聯系，與臨床醫師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率≥50％，診斷符合率≥90%。達不到者按考核標準予以扣分。

4.x線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達，其內容包括：x線檢查方法、重要x線所見、病理基礎和可能疾病。

5.因急腹癥患者在不同時段x線征象可有明顯變化，診斷醫師應在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書上注意檢查、報告時間是否完善。

十三.每月最末一日，科室質控小組負責隨機抽查20份照片，按《放射科報告質量要求及評分標準》對照片質量進行評定，規范診斷報告書寫，對診斷質量進行評定，發現的問題及時反饋給醫師，評定結果作為專業考核的重要依據，對廢片、錯、漏、誤診與當月績效掛鉤。十四.攝片技術、照片質量是x線診斷質量控制的極為重要環節，也是作好受檢人員防護工作的重要環節。醫療質量管理小組成員應協助科主任組織本科業務學習、技術研討、改進技術提高照片質量。

1.評片制度是保證和提高照片質量的重要措施，每天由夜班質控成員組織評片，實事求是地評判各項質量指標，圖像評價作為技術考核依據。對廢片要分析原因，提出改進措施，并作好記錄。為了能準確掌握標準，應定期組織學習《x線影片質量標準》，優良片率要達到≥90%，廢片率≤2%。達不到標準者按考核標準扣分。2.攝片時要仔細認真，要求作到三查七對：

（1）查申請單：核對姓名、病歷號、x線號、攝片部位和位置。（2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。

（3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數（如kv、mas等）。凡是復查照片的，應參考原照片及各種攝影條件。

3.部分病例投照前要向患者解釋、訓練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應訓練患者呼吸屏氣方法。

4.檢查完畢要認真填寫簽名記錄，嚴格核對，發現不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應在x線片上標明照片順序。

5.為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時間，并及時把影像傳送到工作站處理。

6.為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人，凡是綠色通道的危重病人，實行首診負責制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進行影像處理，并將打印好的報告交給臨床醫師幫組診斷。十五.實行專機負責制與定期輪換相結合的制度，以利于專業技術的相對穩定、保證質量和培養人才，同時也有利于機器的保養和維護。

1.本科室的專機專人每周輪換一次。每周五下午為機器清潔和保養時間，責任人都要做好所操作機器的清潔工作。工作中發現機器故障應報告科主任，并記錄故障情況及時填寫維修申請單。

2.在使用前，技術員必須熟悉該機性能、操作方法和規程，以及適合該機的攝影參數。每臺機應有相應的各種攝片參數表。不熟悉操作規程者，不能單獨操作機器。十六.影像投照技術是穩定和提高照片質量的重要環節之一。技術人員必須嚴格執行工作制度和操作規程。

1.操作人員必須了解各設備的基本結構、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養方法，能排除簡單故障。2.嚴格執行激光相機的操作規程，嚴防膠片曝光。裝完膠片后要及時蓋上盒蓋，保證膠片的絕對安全。因違反操作規程而導致機器損壞或膠片曝光者，根據情節和受損程度按有關差錯事故標準處理。

3.idc機器ip板要保持清潔。禁止打開ip板長時間暴露，應保持無污染（如紙屑、毛發、纖維、指紋、蚊蟲等），如發現有污染，應及時用無水酒精棉球清潔。十七.做特殊造影時，必須嚴格執行規章制度和操作規程，做好處理搶救過敏及毒性反應的準備工作。特別護理人員思想上必須樹立任何一個使用造影劑的病人都有

第四篇：放射科質量與安全管理工作方案

放射科安全領導小組工作職責

會議精神，結合科室實際，制定工作方案。

1.及時傳達貫徹上級及有關部門關于安全工作的文件、2.及時研究布置科室安全工作，制定相關安全工作文件和制度，動員和組織全科室和各類人員積極參加各項安全活動，完成各項安全工作任務，落實各項安全工作制度，確保正常的醫療、工作、生活秩序。

3.及時了解掌握科室安全工作情況，發現和研究在安全方面的各種具體問題，解決安全生產工作出現的問題和存在的安全隱患。督促落實隱患整改，及時消除安全生產隱患。為科室安全工作提供保障。

4.科室人員做好安全工作，搞好責任分工，把安全工作具體事項分工到人，抓好落實。協助醫院做好對員工安全生產、安全管理的培訓、教育、宣傳工作。

5.及時向上級部門報告安全方面的重大事件。

6.認真接受上級部門的檢查督導，整改上級部門檢查時指出的問題，采納上級部門提出的意見建議，有針對性地做好科室安全工作。

放射科安全領導小組

組長：梅瑞申

副組長：林慶剛朱孔秋組員：馬常申 張娜

劉曉娜

高娜

第五篇：放射科質量與安全管理工作方案

普放科質量與安全管理工作方案

根據衛生部《放射診療管理規定》、《臨床技術操作規范》的有關精神，結合我科實際情況，制定《放射科質量與安全管理工作方案》。

一.建立質量管理目標：提高影像專業技術和管理水平，獲得最佳影像質量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準確依據，達到代價—危害—利益三方面的最優化。

1.提高各級影像專業技術水平；

2.改善影像科各專業人員間的關系，全面進行質量管理；

3.建立各種設備、各項指標的標準和評價方式，為影像診斷質量的提高作出更客觀、正確的決策；

4.通過代價—危害—利益分析，順利開展放射診療安全管理委員會工作。二.放射科質控小組負責制定質量保證管理制度和實施細則，科室質量管理員負責科室質量控制和日常的質量管理工作。

三.科室質控小組以下列法規和文件為依據和準則，進行質量控制管理和放射防護管理工作。包括《醫用X射線診斷放射衛生防護及影像質量保證管理規定》、《臨床技術操作規范》、《放射診療管理規定》、《兒童X射線放射診斷衛生防護標準》、《育齡婦女和孕婦的X線檢查放射衛生防護標準》；以及省、市衛生行政部門為貫徹執行以上法規而做出的有關規定和實施細則，同時認真執行醫院的有關規定。

四.嚴格執行各種規章制度和操作規程是影像診斷質量保證和減少差錯的重要環節。衛生部醫政司編撰的《臨床技術操作規范》是最基本、最重要的規章制度和操作規程，必須嚴格認真執行?？剖屹|控小組要組織全科人員認真學習，放射診療管理委員會派專人監督檢查執行情況。

五.根據我科實際情況，有多年工作經驗的醫師和技師為固定技術骨干，其他醫師技師采取定期輪換，以保證質量和培養一專多能的人才。輪換醫師的診斷報告由主治醫師或以上職稱的醫師審核簽發。每天實行醫師、技師24小時值班。六.重要、疑難的投照技術方案是由當班醫師、技師共同進行確定，原則上由醫師為主導。在造影全過程，必須密切注意病人情況，如發現過敏或毒性反應，應立即聯系科室高級醫師、護師及時處理，同時聯系急診科派人參加處理。

七.堅持集體讀片和會診制度。每周五為讀片時間，由科主任或副主任醫師主持，全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動請上級醫師或其它醫師進行會診。凡是要求會診的醫師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。參加會診的醫師必須認真負責地閱讀片，對所有資料進行綜合分析并提出診斷意見。首診醫師綜合分析會診意見后寫出診斷報告，并由參加會診的上級醫師審核簽發。

八.從事放射診斷不滿三年的住院醫師的診斷報告要經科主任或上級醫師簽發，所有住院醫師值中、晚班的診斷報告必須延時審閱，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應及時要求上級醫師回科會診，或報告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診。

九.凡是透視發現有異常X線改變的患者都必須攝片（復查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經透視未發現游離氣體，應囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側位片，特別是腫塊性病變、肺門區病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側位片，以確定病變部位和形態。外傷的要照全胸正斜位片。中、晚班急診照片由科主任或當班高年資醫師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯系電話，以便復審發現問題時，能及時通知病人，修改診斷意見。

十.認真執行《病例隨訪制度》，病例隨訪制是檢查診斷質量、總結經驗提高診斷水平，積累科研教學資料的一項重要措施?？苾仍O有專門登記本，每月下旬派醫師到病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷與手術病理及最后診斷并進行登記。每月第四個星期五向科內通報隨訪情況，并進行回顧性讀片，總結經驗吸取教訓。

十一.認真書寫診斷報告書。診斷報告書是放射科最重要的醫療文件，是放射科工作成果的表現形式，也是反映診斷水平高低的最終表現。報告書寫要規范化，要按衛生部編撰的《放射科管理和技術規程》中規定的“診斷報告的書寫要求和格式”書寫診斷報告。

1.診斷室內保持肅靜，室內光線適宜。保持圖像顯示器的清潔，以免發生錯誤。讀片時首先要認真查對信息中的片號、日期、投照部位及左右是否與申請單及片袋上一致。有舊片者要與舊片作比較。

2.書寫報告時，有異常表現的要重點描述。病變描述要真實地反映觀察的過程。對異常征象應描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數目及其與鄰近組織、器官的關系或與正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現亦應描述，描述應盡量使用醫學術語。復診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應論述提出新診斷的依據。

3．承諾出報告時間：（1）不需預約的X線報告：急診≤30分鐘，普通≤1小時；（2）預約的造影報告：檢查當日領取圖文報告。十二.放射診斷的思維方法可按下列步驟進行： 1.首先對每個病灶進行分析，盡可能確定其病理性質。

2.將全部病灶作為一個整體進行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個疾病去解釋，解釋不通時，才用兩個或多個疾病去解釋。

3.影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應重復讀片及分析。在讀片時要認真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時要親自檢查患者，詢問并補充病史。如果放射診斷與臨床表現和診斷不一致或差別很大，要重新審查X線所見或診斷意見是否正確，必要時重復X線檢查，如果X線檢查正確無誤，應主動與臨床聯系，與臨床醫師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率≥50％，診斷符合率≥90%。達不到者按考核標準予以扣分。

4.X線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達，其內容包括：X線檢查方法、重要X線所見、病理基礎和可能疾病。

5.因急腹癥患者在不同時段X線征象可有明顯變化，診斷醫師應在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書上注意檢查、報告時間是否完善。

十三.每月最末一日，科室質控小組負責隨機抽查20份照片，按《放射科報告質量要求及評分標準》對照片質量進行評定，規范診斷報告書寫，對診斷質量進行評定，發現的問題及時反饋給醫師，評定結果作為專業考核的重要依據，對廢片、錯、漏、誤診與當月績效掛鉤。

十四.攝片技術、照片質量是X線診斷質量控制的極為重要環節，也是作好受檢人員防護工作的重要環節。醫療質量管理小組成員應協助科主任組織本科業務學習、技術研討、改進技術提高照片質量。

1.評片制度是保證和提高照片質量的重要措施，每天由夜班質控成員組織評片，實事求是地評判各項質量指標，圖像評價作為技術考核依據。對廢片要分析原因，提出改進措施，并作好記錄。為了能準確掌握標準，應定期組織學習《X線影片質量標準》，優良片率要達到≥90%，廢片率≤2%。達不到標準者按考核標準扣分。

2.攝片時要仔細認真，要求作到三查七對：

（1）查申請單：核對姓名、病歷號、X線號、攝片部位和位置。（2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。

（3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數（如kV、mAs等）。凡是復查照片的，應參考原照片及各種攝影條件。

3.部分病例投照前要向患者解釋、訓練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應訓練患者呼吸屏氣方法。

4.檢查完畢要認真填寫簽名記錄，嚴格核對，發現不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應在X線片上標明照片順序。

5.為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時間，并及時把影像傳送到工作站處理。

6.為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人，凡是綠色通道的危重病人，實行首診負責制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進行影像處理，并將打印好的報告交給臨床醫師幫組診斷。

十五.實行專機負責制與定期輪換相結合的制度，以利于專業技術的相對穩定、保證質量和培養人才，同時也有利于機器的保養和維護。

1.本科室的專機專人每周輪換一次。每周五下午為機器清潔和保養時間，責任人都要做好所操作機器的清潔工作。工作中發現機器故障應報告科主任，并記錄故障情況及時填寫維修申請單。

2.在使用前，技術員必須熟悉該機性能、操作方法和規程，以及適合該機的攝影參數。每臺機應有相應的各種攝片參數表。不熟悉操作規程者，不能單獨操作機器。

十六.影像投照技術是穩定和提高照片質量的重要環節之一。技術人員必須嚴格執行工作制度和操作規程。

1.操作人員必須了解各設備的基本結構、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養方法，能排除簡單故障。

2.嚴格執行激光相機的操作規程，嚴防膠片曝光。裝完膠片后要及時蓋上盒蓋，保證膠片的絕對安全。因違反操作規程而導致機器損壞或膠片曝光者，根據情節和受損程度按有關差錯事故標準處理。

3.IDC機器IP板要保持清潔。禁止打開IP板長時間暴露，應保持無污染（如紙屑、毛發、纖維、指紋、蚊蟲等），如發現有污染，應及時用無水酒精棉球清潔。

十七.做特殊造影時，必須嚴格執行規章制度和操作規程，做好處理搶救過敏及毒性反應的準備工作。特別護理人員思想上必須樹立任何一個使用造影劑的病人都有發生副反應可能的意念。

1.檢查前應詳細了解和核實病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質或過敏史，對危重病人（如惡病質、心、肝、腎功能嚴重受損害等），應與臨床有關科室一起協商，決定能否進行碘劑造影檢查。

2.檢查前常規作碘過敏試驗。方法是靜脈注射30％碘海醇，然后觀察15分鐘，看病人有無過敏反應。

3.檢查前可靜脈注射地塞米松10mg，或在造影劑中加進10mg地塞米松，以減少副反應發生的可能。

4.放射科護士負責管理科室內藥品，及時更換補充，負責造影檢查和增強掃描的藥物注射。負責院感管理工作。

5.造影檢查時，操作人員應全程觀察病人，不準離開病人，發現有異常情況即刻通知醫師和護士處理。檢查前應做好術前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規術前預防工作，造影或增強病人的過敏試驗結果應認真核對并保存過敏試驗結果。

6.每年一次請急診科或內科醫師對科室人員進行搶救知識和操作的培訓和考核。7.造影檢查完成后，盡可能保留帶連接管的注射針在靜脈內，并在準備室觀察15分鐘后方可囑病人離開，防止出現造影劑延遲反應。

十八.X線機房內應備有充足的醫技人員和病人用防護用品，執行各種防護規程，做好醫患的防護工作。

十九.登記室人員應嚴格執行登記室工作制度和借片制度，認真編寫X線號，防止錯號重號，并詢問是否有舊號、便與舊片對比。要及時將舊片歸檔，嚴防歸錯檔和遺失。預約造影或增強時，一定要向病人或其家屬解釋清楚注意事項。

普放科設備安全檢測計劃

1.照片質量監測：醫療質量管理小組按《技術讀片、評片制度》進行讀片，及時統計照片質量，查找影響照片質量的原因并整改。

2.設備因素監測：

(1).電源條件：每臺X線機的配電柜均加裝電壓指示表，開機檢查前應認真檢查電壓指示是否符合設備運行要求。定期檢測接地電阻，阻值控制在≤2歐姆。

(2).X線機：每半年進行一次光野－照射野一致性的監測，保持誤差小于0.5cm。每年由具有省級衛生行政部門資質認證的檢測機構進行計量檢測，檢測結果備案以便及時對機器進行維修調整。

(3).機房條件：機房內安裝溫濕度檢測儀、空調機、除濕機，根據各臺機器的使用要求調整溫濕度，消除影響機器性能的環境因素。

3.激光相機監測：

(1).影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達標（D0≤0.25）。在每次相機大保養時均要求工程師進行檢測。及時調整X線機曝光條件表，確保各項指標均在達標范圍。

(2).相機性能的控制：根據膠片的性能差異，及時調整激光相機的參數并打印測試片。

普放科設備質量保證檢測計劃

一.電源條件

1.每臺機器的配電柜均加裝電壓指示表，每日開機前應認真檢查電壓指示是否符合設備運行要求，誤差值應≤10％。

2.每年請具有檢測資質的檢測機構進行一次保護接地的檢測，接地電阻值控制在≤2歐姆。

二.機器

1.每季度進行一次設備機械、電氣性能的檢測，內容包括：配重平衡安全裝置、機械限位裝置的有效性檢查；運動、運轉限位報警裝置檢查；操作完整性檢查；各種應急開關有效性檢查等。

2.每半年進行一次光野－照射野一致性的監測，誤差控制在≤5mm。

3.每年由具有省級衛生行政部門資質認證的檢測機構進行計量檢測，檢測結果備案以便及時對機器進行維修調整。

三.機房環境

機房內安裝溫濕度檢測儀、空調機、除濕機，每日檢測機房的溫濕度，根據各臺機器的不同使用要求調節溫、濕度，消除影響機器性能的環境因素。

四.激光相機

1.影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達標（D0≤0.25）。在每次相機大保養時要求工程師進行光學檢測，確保各項指標均在達標范圍。

2..膠片性能的控制：根據膠片的性能有差異，及時調整激光相機的參數并打印測試片進行觀測。

數字X線圖像質量等級標準

一.優良片標準：

1.位置正確：包括投照肢體位置和X線中心準確，圖像上下、左右邊緣對稱，圖像裁剪尺寸使用得當。

2.圖像對比度清晰度良好。包括密度、對比度好，無明顯的斑點感覺，肢體解剖結構顯示清晰，失真度小。

3.無異物、偽影：包括圖像上無體外異物影及其他弊病。

4.被檢者資料齊全、準確、整齊無誤，圖像標識與被照肢體無重疊：包括姓名、性別、年齡、片號、左右等。

5.消化道造影片造影劑涂抹均勻、充盈滿意，充分顯示解剖形態及結構，能提供滿意的診斷標準。

二.廢片：

由于各種原因導致照片無法診斷則定為廢片。產生廢片必須登記片號和廢片現象，及時分析產生廢片的原因，及時整改。

影像診斷報告書寫規范

影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。一份規范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達準確。內容包括以下部分：

一.一般項目：1.病人姓名、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查設備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應逐項填寫清楚。

二.敘述部分：1.應在全面觀察的基礎上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現或征象，如有則應對所出現的病變部位、形態和大小進行描述，描述應簡潔、形象、貼切，并對該疾病應該或可能出現而未出現者說明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關節病變的死骨、鈣化和骨膜反應、關節面及關節間隙等。此外，還應對與疾病的定位和定性有關的表現或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴張腸管有無液平，形態、位置如何，有假腫瘤征等。

2.意外或偶然發現臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發現骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應在診斷意見里體現。

3.成像偽影、外影應在描述中加以說明；難于解釋和不能據此作出影像診斷的一些表現等，應在描述后建議作進一步檢查，以明確這些表現的意義。

三.診斷意見：在詳細描述的基礎上以影像表現為依據，結合有關臨床資料進行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結論。臨床和影像表現典型者肯定診斷；影像表現缺乏特征性者，可結合臨床診斷；影像表現和臨床均無特征性而難于下結論時，可提出某種或某些診斷可能性以及進一步檢查的建議。

四.醫師簽署：一份完整的影像診斷報告，應有醫師簽名。書寫者在“書寫醫師”項簽名，最好為住院醫師或以上；另一醫師在“核對醫師”項簽名，最好為主治醫師以上。如有技師（士）和護理人員參與檢查，則亦應簽署或注明。醫師簽名字跡應工整，易于辨認和保存。

普放科工作制度

1.各項影像檢查，須由臨床醫師詳細填寫申請單；急診病人隨到隨檢；特殊造影檢查，應事先預約，并做好檢查前準備。

2.重要的影像檢查，應由醫師和技術員共同確定檢查技術；特檢攝片，須待觀察照片合格后方囑病人離開；碘劑造影檢查應觀察15分鐘后病人方可離開，以防造影劑延遲過敏反應。

3.重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪?，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查；對不宜搬動的病人應到床旁檢查。

4.影像診斷要密切結合臨床；進修和實習醫師寫的診斷報告，應經帶教醫師簽名后由上一級醫師審核。

5.每天集體讀片，經常研究影像診斷和影像檢查技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

6.影像資料是醫院診療工作的原始記錄，對醫療、教學、科研都有重要作用；全部影像都應登記、歸檔、統一保管；借閱照片要填寫借片單，并有經治醫生簽名負責；院外借片，除經醫務科批準外，應有一定手續，以保證歸還。

7.嚴格遵守操作規程，做好醫患防護工作；工作人員應佩戴個人劑量片監測輻射劑量，定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

8.注意用電安全，嚴防差錯事故；機器設備專人管理，定期進行檢修。