第一篇：導管室質量與安全管理

介入診療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：嚴格執行《心血管疾病介入診療技術管理規范》，依法取得相應資質。考核方法與改進措施：

（1）加強醫護人員對《心血管疾病介入診療技術管理規范》和《指南》中“介入診療質量管理與持續改進”要求的學習，提高醫療質量與安全管理的意識，嚴格執行《心血管疾病介入診療技術管理規范》，確保介入治療的質量與安全。（2）在取得相關資質下開展介入治療工作。

（3）每季召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案

檢查標準2：專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。考核方法與改進措施：

（1）加強介入科能力建設，醫護人員上崗前必須經過專業培訓，做到專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床工作需要。（2）制定急診冠脈介入手術管理辦法。每月固定一組手術人員，確定通知順序流程、值班原則、聯系電話，建立了綠色通道，具備24小時診療服務。

檢查標準3：嚴格執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

考核方法：查看醫護人員學習、培訓、考核檔案；質量控制標準及質量控制記錄；隨訪記錄。改進措施：

（1）進一步完善介入治療管理制度，建立健全各項圍手術期診療制度和流程并嚴格執行。（2）加強醫護人員對技術操作規范的學習和培訓，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用。

（3）進一步完善介入科質量控制標準，定期組織學習，認真掌握并嚴格執行，從源頭控制質量隱患。

（4）建立臨床隨訪制度，并做好詳細記錄。

檢查標準4：因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術的適應癥

考核方法：質控辦定期抽查介入治療病歷，檢查因病施治，合理治療情況。改進措施：

（1）嚴格遵循《冠狀動脈介入治療指南》的要求，在適應癥和禁忌癥的討論中要尊重患者本人的意愿和選擇，認真執行各類疾病的介入治療指南。

（2）對須做介入治療的患者實行術前三級醫師討論制度，嚴格把握指證，做到因病施治，合理治療。

（3）充分尊重患者的知情權，認真進行術前談話，講明介入手術的必要性、預期達到的目的，手術風險及術后注意事項和所需費用。

第二篇：導管室管理規范

導管室管理規范

一、導管室的基本要求

導管室是實施介入性診治的重要場所，是醫務人員在X線引導下進行有創性操作的手術室，它兼有手術室及放射科的特點。因此，合理設計和科學布局是對導管室建設的基本要求，也是開展介入手術所必需的設施條件。

（一）導室的建筑結構與布局

1、導管室的設置布局

導室應設病人出入口與工作人員出入口，工作人員出入口有更衣室，病人出入口處有消毒墊。

2、導管室的內部設置

導管室主要由手術操作室、控制室及輔助工作間組成。操作室應具備足夠的空間，保證各種儀器擺入，方便操作和搶救時使用。

（一）導室的建筑結構與布局

控制室與手術操作室以鉛玻璃隔開，窗口可以盡量大一些，以便觀察。

輔助工作間：觀察室、洗手間、器械室、敷料室、庫房、污物處置室、值班室、辦公室、衛生間、更衣室等。

(二）導管室的人員配備

導管室的工作人員主要由醫師、護士、放射技師、心電和血壓監測技師、護工和清潔工人等組成。

導管室護士主要職責是圍繞導管室的診療工作，提供術前術后消毒隔離、材料物品準備和術中配合等服務保障。導管室護士應具有豐富的心內科護理工作經驗，具備協助醫師處理心血管急、危、重癥病人的能力，有較強的觀察、分析、判斷能力，熟悉搶救設備和藥物，熟練掌握各種導管介入器材的使用及介入手術操作程序。

放射技師需具備放射技術專業任職資格，熟悉并掌握相關設備的使用和保養，能處理簡單的設備故障，計算機操作技能熟練。

護工主要負責介入手術病人的接、送工作，并具有消毒隔離的基礎知識，協助護士做好術前、術后手術操作室的消毒處理。

清潔工人主要負責做好導管室日常清潔工作。

（三）導管室的設備及器材

導管室的設備及器材主要包括影像設備、心電和壓力監測系統、手術器材和搶救及防護設備等。

1、影像設備

導管術專用DSA機具有連續記錄和回放的功能，主要由影像增強器、X線球管、C形臂及導管檢查床構成。導管術時，常應用造影劑使血管在放射線下顯影，將造影劑在短時間內注入心臟或大血管的壓力泵稱為高壓注射器。高壓注射器產生的壓強可達到5-20kg/cm2，注射速度可達15-25ml/s。

2、血流動力學監測系統

心導管檢查和介入治療時，醫師需要借助心電血壓監測儀獲得反映患者生命情況的相關數據。多導生理記錄儀能記錄體表12導聯心電圖，并同步獲得心腔內多導聯心電圖。多導生理記錄儀和壓力傳感器、三聯三通、沖洗裝置相連組成壓力監測系統，可用于測量患者有創血壓。導管室還應配備自動監測患者無創血壓及血氧飽和度功能的監護儀。

3、器材

主要包括用于介入手術的器械與材料。如器械臺、方盤、刀片、藥碗、止血鉗、卵圓鉗、麻藥杯、彎盤、穿刺針、各種導管，指引鋼絲、球囊和支架等。所有手術器械使用前應保證無菌，一次性材料不可重復使用。

4、搶救設備

常用設備有直流電復律除顫器、人工心臟起搏裝置、主動脈內球囊反搏泵、給氧設備、吸引器、簡單人工呼吸器、心包穿刺包、氣管插管器械等。直流電復律除顫器應備兩臺，并由專人管理定期維護。

5、常規用藥和搶救用藥

主要包括利多卡因、肝素、阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素、硝酸甘油、多巴胺、地塞米松、間羥胺、異搏定、三磷酸腺甘（ATP）、速尿、硫酸鋅魚精蛋白、鹽酸嗎啡、度冷丁、尿激酶、胃復安、5%-10%葡萄糖、生理鹽水等。

6、防護設備

介入手術進行中為盡量減少工作人員和病人受到X線損害，應向手術操作者提供鉛衣、鉛眼鏡、鉛帽、鉛護頸等；對手術病人應提供甲狀腺及性腺防護設備。

二、導管室的管理

導管室是實施介入性診療的專門場所，導管室的管理質量直接影響著介入診療技術的發展，建立健全導管室各項管理制度，實施科學規范的管理，是導管室高效運轉的重要保證。

（一）一般管理規則

1、凡進入導管室手術間者，應著導管室專用洗手衣、褲、鞋套，進入無菌區應戴好帽子、口罩。

2、手術人員暫時離開導管室外出時，應更換外出衣，鞋。

3、手術區內不得帶入任何食品，室內禁止吸煙，手術期間關閉手機鈴聲。

4、常規手術通知單，應于手術前一日，送交導管室，如需特殊材料應在手術通知單上注明。

5、介入手術病人必須有抗-HIV、HBsAg、抗-HCV等檢查結果,陽性患者安排在每日最后。

6、如有嚴重或特殊感染病人做介入手術時，醫師應提前通知導管室，以便做出相應的準備，防止交叉感染。參加此類手術的工作人員必須遵守有關規定，確保患者及工作人員安全。

7、手術使用后的布類、器械、導管材料等按照醫院感染管理規定處理。

8、醫用垃圾和生活垃圾分別放置。將利器放置在利器盒內，避免交叉感染，垃圾處理時應注意環保。

9、導管室各種物品固定位置放置，用后立即放回原處。由專人負責檢查各種儀器是否運轉正常，物品如有損壞應立即報修。

10、各種搶救藥品應配備齊全，用后立即補充。

11、導管室一切器械物品未經負責人許可，不得外借。以確保手術所需及防止交叉感染。

（二）接送病人制度

1、導管室配有專門接送介入手術病人的護工，按照手術排序用平車接送病人。對于危重病人由醫師或護士接送。

2、護工在術前到病房接手術病人時，應認真核對科室、病人姓名、床號、住院號、性別、年齡、手術項目等，保證確認無誤。病人術后送回病房時應與病房護士按規定要求辦理交接手續。

（三）護理制度

1、病人送入導管室后，護士再次認真進行“七對”，同時檢查術前準備如皮膚準備、藥物準備及各項化驗等，以確保手術安全。

2、做好病人的心理護理。護士在術前主動向病人自我介紹，態度要和藹，安慰、關心病人，消除病人的緊張情緒。

3、術中護士要根據介入手術操作程序，積極、主動配合醫師手術，注意觀察病人的意識，血壓及心電變化情況，準確記錄術中用藥及介入手術材料。

4、術后護士要向病人告知手術注意事項，并進行簡明的針對性健康指導。

（四）護士長職責

1、護士長主要負責導管室工作人員、物品、工作安全、無菌技術及手術安排等的管理。

2、負責導管室工作計劃的制定和標準落實。

3、嚴格執行醫院感染管理規范，組織好消毒隔離、無菌技術操作規程的實施。

4、負責對導管室物品的管理，按要求建立物品使用賬冊，做到賬物相符。

（五）參觀制度

1、參觀者須經醫院醫教辦或護理部批準，導管室科主任、護士長安排方可參觀。

2、參觀者進入導管室需遵守導管室的管理制度。凡進修、實習人員參觀，只限于本專業手術。禁止在手術間內來回走動，應接受導管室醫護人員指導。

3、嚴格執行無菌技術操作原則，距無菌區距離應保持在30公分以外，且不影響手術人員操作。

4、參觀人數應嚴格控制，保持操作間內安靜。

5、特殊病例、實習同學見習，應通過教學攝像進行觀摩。

（六）DSA機使用制度

1、醫師和導管室技師操作DSA機實行準入制度。經操作技能培訓合格后，方可以使用DSA。使用者應嚴格遵守DSA機操作規程。

2、使用機器前應注意電源，調節電壓和電流，選擇所需的技術開關。

3、使用過程中注意有無異常現象，發現有異常的聲音、氣味和任何故障應立即停止使用，并通知有關人員檢查。DSA專業技師應記錄設備故障及維修情況。

4、移動C臂、導管床前應注意有無障礙物，嚴防機器受損或人員受傷。

5、機器使用完畢應切斷電源并使各操作件恢復至初始位。

（七）導管室醫院感染管理規范

1、導管室設置和布局應科學、合理，人物、潔污流向符合功能流程，其中清潔區、污染區、無菌區劃分明顯，有實際隔斷措施。

2、手術操作室的空氣消毒可采用紫外線消毒和空氣凈化裝置消毒等方法。每月空氣培養一次，其結果應為菌落數≤200cfu/m3。

3、導管室手術器具及物品必須一人一用一滅菌。使用有效期內標識齊全的無菌手術器械包、敷料包及一次性使用無菌醫療用品；一次性使用無菌醫療用品嚴禁重復使用。

（八）導管室無菌技術

1、洗手法

（1）先刷洗后消毒手臂法：首先取無菌刷蘸肥皂液，按以下順序無遺漏地刷洗手臂三遍，共約10min；先刷指尖、然后刷手、腕、前臂、肘部、上臂下1/2段，每遍3min，特別要刷凈甲溝、指間、腕部。刷洗時，雙手稍抬高。每遍刷完用流水沖凈。沖洗時，水由手、上臂至肘部淋下，手不能放在最低位，以免臂部的水返流到手。刷洗完后，用無菌小毛巾由手向肘部擦干。手、臂不可觸碰他物，如誤觸他物，必須重新刷洗。

（2）消毒手、臂：雙手和前臂刷洗完畢，用無菌水沖洗干凈，待自然干或無菌擦手巾擦干后，將胍類（氯己定等）或醇類（異丙醇或乙醇等）消毒液３ml-5ml涂擦于手和前臂，過１min左右即干，然后戴上滅菌手套。

2、穿無菌手術衣法

（1）穿手術衣時應在較寬敞的區域避開無關人員和物品，以免污染手術衣。

（2）操作者用一只手從手術衣上面抓起手術衣，輕輕抖開，拿住手術衣雙肩部，略拋起，雙手同時伸起袖內，雙手交叉提起腰帶，由護士在身后幫助穿好衣服，系好腰帶。

3、戴無菌手套法

（1）打開手套包裝后，一手捏住無菌手套反折內面，取出手套，對準五指先戴好一只手，然后把戴好手套的手伸入另一只手套反折處，同法戴好另一只手。

（2）將雙手套反折部分拉到袖口以上，不露出手腕。

（3）戴好手套后以無菌生理鹽水洗去表面滑石粉，注意不要污染手套。

導管室的防護設備應符合國家規定的安全要求，并做到定期檢查。從事導管室工作的各級人員應受到放射保護的教育，其健康狀況應符合從事導管室工作所要求的條件。

導管室工作人員在操作中應嚴格遵守操作規程，在安全條件下完成工作。

第三篇：導管室質量與安全考核標準自查表

導管室質量與安全考核標準自查表

1.安全管理制度健全，有落實，有質量反饋，有持續改進。2.環境方面：導管室環境整潔，布局合理，手術流程符合規定。3.用水用電：無漏水漏電隱患，消防設施齊全，定期檢查，專人負責。4.設備安全：定期檢查設備的使用情況，有使用及維修記錄。5.放射防護：符合國家防護要求，有檢測記錄，個人防護用品安全。6.主動報告醫療安全（不良）事件的發生，對不良事件報告制度的知曉率100%。

7.嚴格執行各級崗位職責，熟練本崗位的技術操作規范，考核合格率≥90%。8.有相關介入手術操作規范和流程，相關人員知曉率100%。

9.掌握介入手術的適應癥及禁忌癥，適應癥符合率100%，履行知情同意。10.有介入診療工作制度并認真落實，能定期開展評價，相關人員知曉率100%。

11.有介入診療相關的應急預案，相關人員知曉率100%。12.有介入手術安全核查制度并執行，核查率100%。13.護士進行術前訪視及術后的隨訪工作，隨訪率≥90%。14.有導管室消毒隔離制度并落實，定期質量反饋。

15.每月有空氣、物體表面、手的細菌培養微生物檢測，有記錄。16.嚴格執行手衛生規范，洗手正確率≥95%，手衛生知識知曉率100%。17.嚴格一次性介入耗材的管理，有使用登記。

18.醫療廢物處理符合規定，傳染病處理流程知曉率100%。19.有搶救工作制度和搶救流程，相關人員知曉率100%。

20.急救設備及藥品做到五定“定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修”。

21.搶救設備及藥品處于備用狀態，完好率100%。22.有介入耗材使用登記制度及使用流程。

23.對不可重復使用的一次性介入材料有明確規定并嚴格執行。24.一次性介入材料使用后立即銷毀并記錄在案。25.每一例介入診療病例中均有器材使用的識別標志。26.有相關人員的培訓計劃、培訓方案并考核。

27.對相關專業人員定期進行專業培訓，技術操作規范考核合格率100%。28.加強人才培養，鼓勵創新，加強新技術新業務的學習。29.加強“三基三嚴”的培訓。

30.無手術事故，無導管相關性感染暴發。31.血管造影嚴重并發癥低于0.5%。32.介入診療技術相關死亡率低于0.5%。33.患者滿意度100%，零投訴。34.無輻射安全事件。35.影像資料完整率100%

第四篇：導管安全管理

大安市第一人民醫院 導 管 安 全 管 理 制 度

一、導管按風險程序分三類：不管哪一類均要做好安全教育、加強固定。

1、高危導管：（口/鼻）氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室外引流管、胸腔引流管、動脈留置針、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指腸切除術后）、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導管、心包引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術后的導尿管

2、中危導管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管

3、低危導管：導尿管、普通氧氣管、普通胃管

二、導管評估、評估內容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護理措施（包括宣教）等。、評估：

高危導管：至少每四小時評估一次，有情況隨時評估。中危導管：至少每天評估二次，有情況隨時評估。

低危導管：至少每天評估一次，有情況隨時評估。

三、記錄：評估內容應及時記錄于病情護理記錄單上，發生意外導管滑脫、拔除時均須如實及時記錄。

四、上報要求：高危、中危導管發生意外滑脫者，24小時內上報護理部。

十、危重病人安全轉運管理

1、轉運下列病人時要按重危病人的轉運方法進行轉運： 1.1 生命體征不穩定； 1.2 意識改變； 1.3 抽搐； 1.4 氣管內插管；

1.5 使用鎮靜藥后有意識抑制等改變； 1.6 帶有有創壓力監測管；

1.7 靜脈使用調節血壓、心律及呼吸方面藥物；

2、醫生應評估病人病情，以判斷病人：

2.1 是否可以轉運：在下列情況發生時，禁止轉運。2.1.1 心跳、呼吸停止；

2.1.2 有緊急氣管插管指征，但未插管； 2.1.3 血液動力學極其不穩定，但未使用藥物。

2.2 是否必須轉運，是否需要該轉運程序，如需要，則將醫囑書寫在病歷上。

3、轉運病人前按需要做好以下準備： 3.1 氧氣枕。

3.2 開通留置的靜脈通路；對于大出血病人，應保持兩路以上的靜脈通路。

3.3 心律和血壓監測儀器。

3.4 指脈搏血氧飽和度監測。

3.5 使用血管活性藥物者，應用帶蓄電池的注射泵，以保證連續給藥。

3.6 型號合適的簡易人工呼吸器。

4、轉運方在轉運病人前，應通知接收部門，以確保接收部門獲知病情，做好準備工作。

5、負責轉運的護士，要求至少持有CPR證書；如病人有人工氣道且使用呼吸機，轉運途中應有呼吸師陪送；病情需要時，由醫生一起轉運。

6、轉運過程及病人做檢查時，醫護人員應留在病人身邊，根據需要觀察和記錄生命體征及病情變化，并完成所有的治療和護理工作。

七、職業暴露防護管理

1、醫務人員常發生的意外損傷是銳器傷，尤其是針刺損傷，常見原因有：操作不得法；缺乏職業經驗；心理壓力過重等。

2、預防：醫務人員在診療、護理操作過程中，應堅持標準預防原則。2.1 標準預防核心內容：

2.1.1 認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。

2.1.2 既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。

2.1.3 強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫務人員，又防止疾病從醫務人員傳至病人。2.1.4根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

2.2 標準預防具體措施：

2.2.1 接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品時應當戴手套，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

2.2.2 在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

2.2.3 醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療、護理操作時必需戴雙層手套。

2.2.4 醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

2.2.5 使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

2.2.6對病人用后的醫療器械、器具應采取正確的消毒措施。

3、發生意外損傷后處理程序： 3.1 保持鎮靜

3.2 用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗污染的粘膜。

3.3 刺激局部出血：有傷口，應在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。

3.4 受傷部位的消毒：受傷部位的傷口沖洗后，用消毒液（75℅酒精或者0.5℅碘伏）進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，反復用生理鹽水沖洗干凈。

3.5 發生意外損傷后，立即報告醫院感染管理科，填寫職業暴露報告表，以便進行調查、監控、隨訪。

3.6 感染風險的評估及提出整改措施。

3.7 高風險時藥物預防：例如：被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器損傷，應在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）

第五篇：導管室工作計劃

篇一：導管室管理規范 導管室管理規范

一、導管室的基本要求

導管室是實施介入性診治的重要場所，是醫務人員在x線引導下進行有創性操作的手術室，它兼有手術室及放射科的特點。因此，合理設計和科學布局是對導管室建設的基本要求，也是開展介入手術所必需的設施條件。

（一）導室的建筑結構與布局

1、導管室的設置布局 導室應設病人出入口與工作人員出入口，工作人員出入口有更衣室，病人出入口處有消毒墊。

2、導管室的內部設置 導管室主要由手術操作室、控制室及輔助工作間組成。操作室應具備足夠的空間，保證各種儀器擺入，方便操作和搶救時使用。

（一）導室的建筑結構與布局

控制室與手術操作室以鉛玻璃隔開，窗口可以盡量大一些，以便觀察。

輔助工作間：觀察室、洗手間、器械室、敷料室、庫房、污物處置室、值班室、辦公室、衛生間、更衣室等。

(二）導管室的人員配備

導管室的工作人員主要由醫師、護士、放射技師、心電和血壓監測技師、護工和清潔工人等組成。

導管室護士主要職責是圍繞導管室的診療工作，提供術前術后消毒隔離、材料物品準備和術中配合等服務保障。導管室護士應具有豐富的心內科護理工作經驗，具備協助醫師處理心血管急、危、重癥病人的能力，有較強的觀察、分析、判斷能力，熟悉搶救設備和藥物，熟練掌握各種導管介入器材的使用及介入手術操作程序。

放射技師需具備放射技術專業任職資格，熟悉并掌握相關設備的使用和保養，能處理簡單的設備故障，計算機操作技能熟練。護工主要負責介入手術病人的接、送工作，并具有消毒隔離的基礎知識，協助護士做好術前、術后手術操作室的消毒處理。

清潔工人主要負責做好導管室日常清潔工作。

（三）導管室的設備及器材

導管室的設備及器材主要包括影像設備、心電和壓力監測系統、手術器材和搶救及防護設備等。

1、影像設備 導管術專用dsa機具有連續記錄和回放的功能，主要由影像增強器、x線球管、c形臂及導管檢查床構成。導管術時，常應用造影劑使血管在放射線下顯影，將造影劑在短時間內注入心臟或大血管的壓力泵稱為高壓注射器。高壓注射器產生的壓強可達到5-20kg/cm2，注射速度可達15-25ml/s。

2、血流動力學監測系統 心導管檢查和介入治療時，醫師需要借助心電血壓監測儀獲得反映患者生命情況的相關數據。多導生理記錄儀能記錄體表12導聯心電圖，并同步獲得心腔內多導聯心電圖。多導生理記錄儀和壓力傳感器、三聯三通、沖洗裝置相連組成壓力監測系統，可用于測量患者有創血壓。導管室還應配備自動監測患者無創血壓及血氧飽和度功能的監護儀。

3、器材 主要包括用于介入手術的器械與材料。如器械臺、方盤、刀片、藥碗、止血鉗、卵圓鉗、麻藥杯、彎盤、穿刺針、各種導管，指引鋼絲、球囊和支架等。所有手術器械使用前應保證無菌，一次性材料不可重復使用。

4、搶救設備 常用設備有直流電復律除顫器、人工心臟起搏裝置、主動脈內球囊反搏泵、給氧設備、吸引器、簡單人工呼吸器、心包穿刺包、氣管插管器械等。直流電復律除顫器應備兩臺，并由專人管理定期維護。

5、常規用藥和搶救用藥 主要包括利多卡因、肝素、阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素、硝酸甘油、多巴胺、地塞米松、間羥胺、異搏定、三磷酸腺甘（atp）、速尿、硫酸鋅魚精蛋白、鹽酸嗎啡、度冷丁、尿激酶、胃復安、5%-10%葡萄糖、生理鹽水等。

6、防護設備 介入手術進行中為盡量減少工作人員和病人受到x線損害，應向手術操作者提供鉛衣、鉛眼鏡、鉛帽、鉛護頸等；對手術病人應提供甲狀腺及性腺防護設備。

二、導管室的管理

導管室是實施介入性診療的專門場所，導管室的管理質量直接影響著介入診療技術的發展，建立健全導管室各項管理制度，實施科學規范的管理，是導管室高效運轉的重要保證。

（一）一般管理規則

1、凡進入導管室手術間者，應著導管室專用洗手衣、褲、鞋套，進入無菌區應戴好帽子、口罩。

2、手術人員暫時離開導管室外出時，應更換外出衣，鞋。

3、手術區內不得帶入任何食品，室內禁止吸煙，手術期間關閉手機鈴聲。

4、常規手術通知單，應于手術前一日，送交導管室，如需特殊材料應在手術通知單上注明。

5、介入手術病人必須有抗-hiv、hbsag、抗-hcv等檢查結果,陽性患者安排在每日最后。

6、如有嚴重或特殊感染病人做介入手術時，醫師應提前通知導管室，以便做出相應的準備，防止交叉感染。參加此類手術的工作人員必須遵守有關規定，確保患者及工作人員安全。

7、手術使用后的布類、器械、導管材料等按照醫院感染管理規定處理。

8、醫用垃圾和生活垃圾分別放置。將利器放置在利器盒內，避免交叉感染，垃圾處理時應注意環保。

9、導管室各種物品固定位置放置，用后立即放回原處。由專人負責檢查各種儀器是否運轉正常，物品如有損壞應立即報修。

10、各種搶救藥品應配備齊全，用后立即補充。

11、導管室一切器械物品未經負責人許可，不得外借。以確保手術所需及防止交叉感染。

（二）接送病人制度

1、導管室配有專門接送介入手術病人的護工，按照手術排序用平車接送病人。對于危重病人由醫師或護士接送。

2、護工在術前到病房接手術病人時，應認真核對科室、病人姓名、床號、住院號、性別、年齡、手術項目等，保證確認無誤。病人術后送回病房時應與病房護士按規定要求辦理交接手續。

（三）護理制度

1、病人送入導管室后，護士再次認真進行“七對”，同時檢查術前準備如皮膚準備、藥物準備及各項化驗等，以確保手術安全。

2、做好病人的心理護理。護士在術前主動向病人自我介紹，態度要和藹，安慰、關心病人，消除病人的緊張情緒。

3、術中護士要根據介入手術操作程序，積極、主動配篇二：導管室護理工作內容 導管室護理工作內容

1． 接鎮被檢查或治療者，負責預約病人。2． 根據手術所需準備和消毒術中的配套附件。

3． 密切配合手術，嚴密觀察病情變化，保證手術順利進行。4． 術后做好登記、記帳工作，督促醫生補開術中所用藥物處方。5． 清洗手術后的器材、附件、拖鞋，并及時歸位。6． 記錄等離子空氣消毒凈化器及各種儀器使用情況。防護保健制度 1． 導管室應設置合理，要有足夠的面積和高度，墻壁門窗應達到防護標準。2． x線機透視及攝片的最高照射標準條件應在安全使用范圍之內。

3． 應盡量減少受檢查者的x線照射，避免重復檢查，對非受檢查部位加強防護，兒童、孕婦及婦女月經期尤應重視，除危重病人以外，檢查室內無需陪人。4． 凡從事x線工作者，必須定期進行健康檢查。

5． 醫護技人員應國家規定享受保健假期和營養津貼，休假期間嚴格避免再接受 x線照射。

6． 醫護技人員接觸x線時，必須配戴防護用品。

7． 女性工作人員在妊娠最初四個月，應避免接觸放射線。

導管室的醫院感染管理制度

1． 導管室醫療用房應布局合理，符合功能流程，清污分開，分污染區、清潔區、無菌區、區域間標志明確。

2． 天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒，物品表面及地面采用濕式清潔方法清潔，每周固定衛生日。

3． 醫務人員必須嚴格遵守消毒無菌制度和無菌技術操作規程。4． 嚴格限制手術人員數量，減少走動，并設空氣凈化機。

5． 手術器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑 侵泡滅菌，備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

6． 隔離病人，手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理術后器械及物品，應采取消毒-清潔-消毒方法進行終末處理。

7． 手術廢氣物品必須置黃色塑料袋內并注明感染標記，封閉運送，無害化處理。8． 國家藥品監督管理部門審批的產品，執行一次性使用的原則，各種耗材產品 不得重復使用。（1）選擇導管、導絲，首先應檢查其的韌度，表面是否破損、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，殘余微粒，導管有無阻塞現象，若無方能使用。注意使用日期和失效日期，不得使用過期產品。（2）電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。

欽州市第一人民醫院篇三：導管室制度 導管室制度與職責

一、入室須知

1、凡進入本室的工作人員及相關人員要嚴格執行本室各項規章制度。

2、入室人員一律更換本室準備的專用拖鞋或鞋套。

3、需進入造影手術間者須戴口罩、帽子。

4、非本室工作人員不得隨意進入，如工作需要經準許后方可進入。

5、外來參觀者需與醫務處聯系后按規定進入參觀學習。

6、進入本室要保持清潔、安靜，不得大聲喧嘩，不談論服與工作無關話題。

7、進入本室一律關閉手機，以免干擾各種儀器使用。

8、如遇搶救患者及緊急情況，無關人員一律退出。

9、時刻保持良好的工作環境，保證最佳工作狀態，服從管理。

二、工作人員守則

1、發揚救死扶傷的人道主義精神，同情和尊重患者，全心全意做好本職工作。

2、服從領導，關心集體，團結同志，以大局為重，積極參加各項集體活動。

3、努力學習，接受新知識，做好傳、幫、帶。

4、廉潔奉公，愛崗敬業，盡職盡責。

5、愛護公物，愛護儀器，處處勤儉節約。

6、對工作負責，嚴格執行各項規章制度和操作常規。

三、導管室護士職責

1、做好每臺手術藥品使用的準備及患者各項登記工作。

2、將患者安穩送至手術臺上，并開放良好的靜脈通道，常規滴入0.9%鹽水。

3、靜脈通道連接三通。

4、配好術中沖洗使用的肝素瓶裝鹽水。

5、準確執行導管檢查治療及搶救中的各項口頭醫囑，嚴格做到三查七對。

6、做好當日各臺手術的無菌敷料及導管材料的準備工作。

7、核對手術包的消毒，嚴格遵守無菌操作規程，負責鋪設無菌臺，整理臺面，手術用品擺放整齊合理。

8、與本臺手術者核對本次手術用導管材料的規格、數量、生產日期、消毒日期，并依次遞與臺上。

9、及時補充手術臺上的無菌紗布、注射器及沖洗鹽水。

10、做好各項使用登記，并將材料條形碼貼于原始記錄單，封存備案。

11、填寫記費單，做到準確無誤，不漏費，不亂收費。

12、負責整理當日術中所用一切物品回位，準備下次手術所用物品。

13、及時提供搶救及急診所用特殊導管材料。

四、導管室監護護士職責

1、每日將常規使用各種儀器接通電源，放置于使用位置。

2、患者入室后將心電圖接通，排除干擾，準備監護。

3、將動脈監測無菌換能器接通，備用。

4、負責術中心電圖、動脈壓力檢測，隨時向術者報告變化情況以便及時處理，防止意外發生。

5、遇搶救患者時及時正確配合使用除顫器及臨時起搏器。

五、導管室醫師職責

1、在科主任的領導下完成導管室日常工作。

2、術前查看患者并填寫相關表格，安排具體手術時間。

3、手術操作嚴格按照手術操作規范進行。

4、手術時密切觀察患者病情變化。

5、手術結束后，向患者及家屬交代術后注意事項。

6、手術結束后認真做好手術記錄，遇有特殊情況及時與病房醫師溝通。

7、術后隨訪患者，注意有無并發癥，有變化及時向上級醫師回報。

8、術后及時出報告，做好各種登記。

9、協助科主任管理進修醫師。

六、消毒隔離制度

1、嚴格執行《醫院感染及消毒隔離管理制度》的各項要求。嚴格劃分污染區、清潔區、無菌區。

2、造影床等使用的被褥（單）及時更換，每人一單。

3、造影手術間的窗臺、儀器臺面以及物品表面每日清潔一次。地面與早晨及手術結束后及時清潔消毒。

4、造影手術間等每月進行空氣細菌監測。

5、工作間內不得存放私人生活用品。

6、參觀手術者須經醫務處、中心主任或護士長批準，嚴格限制參觀人數。

7、接送患者的車輛應保持清潔，一次性中單一人一換。被褥每日更換一次，遇有血跡等污染時應立即更換。

8、各種治療用物品應嚴格執行使用有效期，嚴格掌握一次性醫療用品使用原則。

9、工作人員外出要更換外出鞋。

七、垃圾分類裝置

1、利器：放入專用利器盒。

2、醫用垃圾：

玻璃類：250ml一下瓶子

醫療物品：注射器、輸液器、軟袋、敷料、一次性醫療管路等廢棄物。傳染病、特殊感染廢棄物，單獨包裝，專人及時送交醫療垃圾站處理。

3、生活垃圾： 500ml輸液瓶。

各種一次性醫療物品外包裝。

八、無菌操作原則

1、在進行無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作原則。

2、操作時要嚴肅認真，精力集中，動作輕、穩、準。

3、凡參加造影、介入治療的工作人員應更換手術衣褲，戴消毒口罩、帽子。

4、消毒鑷子罐應在鋪臺前打開，每4小時更換一次。

5、手持無菌鑷子應使鑷尖向下，持鑷腰以上水平，不要過高或過低。嚴禁碰及未消毒的物品。取放無菌鑷時勿碰及罐的邊緣。

6、各種無菌物品如碰無菌臺的邊緣以下或疑有污染時不可再用。經他人指出某種物品已有污染時也應立即更換。

7、照影包外層雙器械巾用手打開，里面的雙器械巾應持無菌持物鉗分別打開左、右兩邊，再將身體遠端側鋪開，最后鋪開身體側。

8、經核對高壓滅菌指示劑合格后再將所需物品逐一用無菌鑷夾于無菌臺上。

9、保持器械臺及無菌單的干燥。

10、造影、介入治療所用敷料、器械、各種盆盒、貯槽等消毒物品應嚴格執行無菌物品有效期。

11、高壓蒸汽滅菌和環氧乙烷等滅菌的物品，若發現包裝有破損，不得再使用。

12、使用明膠海綿需將雙層紙打開，再遞于臺上。

13、凡造影、介入治療等術中使用的生理鹽水均須是靜脈輸液之生理鹽水。

九、刷手規則

1、刷手前戴好帽子、口罩、剪短指甲，袖子卷到肘上三寸，摘去手上各種飾物。

2、用肥皂及流動水將雙手、前臂至肘上5cm搓洗，清除贓物和暫住菌。

3、取第一把無菌毛刷，接取適量的碘伏溶液，先刷指甲、指縫、手掌、手背及腕關節以上5cm范圍以內，同法刷另一只手。再接取藥液刷到前臂及肘關節以上5cm部位，共刷3分鐘。再取另一滅菌毛刷接取碘伏溶液，按上述刷手步驟重復刷2分鐘。

4、抬起雙手保持高過肘部并遠離身體，用背部開門進入手術室，避免污染。

5、取無菌擦手巾擦干雙手，然后將其斜對角折疊，先由一手從手腕向上慢慢擦至肘上，不得回擦。

6、取另一擦手巾以相同的方法擦干另一只手臂。

十、介入放射診療技師職責

1、在中心主任及醫師的領導下工作。

2、堅守工作崗位。

3、術前確認機器正常運轉，發現異常及時保修并記錄。

4、術前核對患者姓名、診療項目。

5、術中嚴格執行操作常規及醫囑。

6、術后負責影像資料的處理。

7、術后恢復機器正常工作狀態。

8、每日下班前按正常順序關機并檢查門、窗、水、電。

9、影像資料核對無誤后交付相關醫師。

10、定期對機器進行維護保養。負責與功能科聯系。

十一、患者接診制度

1、核對患者的姓名、年齡、性別、床號等。

2、了解病情，檢查術側股動脈、足背動脈及踝動脈的搏動情況。

3、了解該患者將進行的檢查項目，核實家屬簽字同意單，核查患者是否執行了基本醫囑，如：核對患者信息，備皮，碘過敏試驗。

4、查看化驗結果，肝功能、腎功能、凝血四項，感染篩查。

5、核實病房術前用藥情況，如：術前地西泮等。

6、與患者溝通，做好心里護理。

7、協助患者更換衣服，以適應檢查或治療。

8、監督并協助病房護士去除患者假牙、飾物及其他影響檢查治療的物品。

9、注意安全，防止墜床，注意保暖。

十二、術后護送患者常規

1、患者檢查治療完畢，工作人員在為患者壓迫動脈時，應注意保暖，隨時觀察病情變化，詢問患者有無不適。

2、傷口包扎完畢后，由主管醫師及護士將患者送回病房，途中注意觀察患 者病情是否變化。如有意外及時與附近科室聯系，以及時搶救。

3、送達病房后，協助患者由平車移至病床之上。與病房護士交接患者在術中、術后的情況及所輸液體，觀察局部有無異常情況、有無皮下血腫形成以及足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色等，如有異常立即通知醫生并采取止血等措施。

十三、參觀制度

1、凡是上級批準入室的參觀人員應遵守導管室所有規章制度。

2、服從導管室護士長及老師管理。

3、不得大聲喧嘩及談論與學習無關的話題。

4、更換參觀衣，戴鞋套、戴口罩、帽子。

5、學習時做到認真聽、仔細記。

6、不得靠近無菌手術區域。

7、遇有緊急搶救及時退出。

8、參觀時不得使用手機。

9、未經批準不得使用導管室各種機器。

十四、導管室物資管理制度

1、所需要的一次性導管材料和物品須向醫院采購部門提出申請。

2、領回材料和物品后要及時分類、清點數量、核實有效期。

3、按照公司、產地、規格、批號、有效期等進行登記。

4、存放物品時要分類擺放、標示清楚，并距地面30—50厘米。

5、易折導管要分類懸掛保存。

6、保持室內空氣流通，防止潮濕。

7、室內嚴禁吸煙，做好防火工作。

8、嚴禁無關人員入室，防止物品丟失。

9、做好一次性材料和物品的使用登記，并粘貼每件物品的條碼。

10、使用后要做好毀型登記，并用消毒液侵泡所用的物品。

11、將使用后廢棄導管及醫療物品裝入黃色垃圾袋，并送至醫院指定地點銷毀。

十五、用后導管毀型制度

1、將當日使用的一次性醫療材料分別毀型。

2、將毀型物品分別登記型號及數量。

3、將毀型物品放入醫療垃圾袋。

4、針頭及銳器放入固定容器內。

5、當日下班前將醫療垃圾封好，貼標簽。

6、通知醫用垃圾回收人員取走。心導管室放射防護制度

放射包括設備的防護、患者的防護、醫務人員的防護和放射工作人員的相關保障四個部分。

一、設備防護

1、屏蔽防護

通常采用x線管殼、遮光筒、光圈濾過板、鉛屏蔽、鉛玻璃、鉛圍裙和鉛手套，墻壁應用2mm鉛當量的防護厚度。

2、距離防護

根據國家要求機房面積大于25m2(100ma)，200ma以上應大于36 m2，機房高度不低于3.5m。

3、x線設備

所購置的任何設備必須符合國家規定的安全標準，技術監督局定期監測是否合格。

二、患者的防護

1、選擇適當的檢查方法。

2、每次檢查的照射次數不宜過多，應當選擇適當的檢查方法，設計正確的檢查程序，按照操作規程，嚴格控制受照劑量。

3、投照時注意控制投照范圍及照射條件。

4、對照射野相鄰的性腺應用鉛皮加以遮蓋。

三、醫務人員的防護

1、按照放射防護規定正確進行x線檢查操作。

2、定期檢測放射從業人員接受的劑量，根據國家規定應每月測量一次，定期到疾控中心進行體格檢查。周圍的居民和工作人員限制的劑量為0.5雷姆/年，放射從業人員每年的x線接受劑量都應分別計算，高于年限的3/10時應查明原因。

3、根據1984年中國放射防護規定（gb4792-84），醫務人員的重要器官受輻射的劑量當量應低于國家規定的有關標準。

4、近臺操作時要戴鉛圍裙、鉛手套、鉛眼鏡、鉛圍脖等。

5、運用距離防護，加強自我防護，減少不必要的透視和攝片。心導管室工作人員在實際操作過程中，應注意以下幾點： 工作人員必須穿鉛衣進入手術室。

手術室做手術期間需閉門，防止射線外泄。

手術期間工作人員需穿鉛衣戴鉛脖套，并根據個人情況戴頭罩、鉛眼鏡和乳腺防護。所有參與介入手術的人員均需配戴測量射線的胸牌，并于每個季度上交到劑