第一篇：質量與安全管理

烏蘭浩特市人民醫院

器械科醫療設備質量與安全管理小組

一、醫療設備質量與安全管理小組成員

組

長： 陳鵬義

成員： 于洋

邢有

張國晉

設備使用監管：于洋

放射機房監測：邢有 特殊裝備監測：于洋

烏蘭浩特市人民醫院

醫療設備質量與安全管理小組職責

1、組長負責落實“醫療裝備質量與安全管理”內容要求，建立醫療裝備質量管理小組及制度，體現對全院的設備質量全面管理。

2、醫療裝備質量與安全管理小組至少每半年召開會議一次，遇特殊情況隨時召開，討論總結全院的醫療設備運行情況，對存有缺陷的科室發《醫療裝備質量持續改進反饋表》，并針對所發現的制度和流程上存在的問題，提出改進措施，并在下一次會議中對改進措施的效果進行評價，以做到醫療裝備質量的持續改進。

3、嚴格做好設備使用情況監管、放射機房監測等工作，認真聽取使用科室對醫療設備使用管理方面的意見及建議

4、對各科室服務過程中不足的地方應及時改進。

5、制定全員培訓計劃，做到知識不斷更新，積極引進新技術新業務。

烏蘭浩特市人民醫院

醫療裝備質量與安全管理制度

1.重點抓好醫療裝備核心制度的落實：醫療裝備的管理、使用、維修、裝備意外應急管理等制度。

2．加強醫療裝備質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行《醫療設備安全管理制度與規范》。

4.設備使用監管組每月隨機下科檢查一次，機房監測與特殊設備監測組每季度下科檢查一次。

5．加強全員培訓，全員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、按照中華人民共和國《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》有關規定，實行許可登記制度，醫院內有放射性同位素與射線裝置的科室必須向醫院上級主管部門申請許可證。甲、乙類大型醫用設備必須辦理大型醫療設備配置許可證。

7、醫院所有醫療設備必須由廠家專業技術人員進行安裝、調試或計量，驗收合格后方可投入使用。

8、醫療設備的操作人員應由廠家進行專業培訓后方可上機操作，大型醫療設備的操作人員須持上崗證，并嚴格按照每臺醫療設備操作規程執行。

第二篇：質量與安全管理論文

邯鄲職業技術學院

課程名稱：建筑工程質量與安全管理

院 系： 建工系

專 業： 建筑工程技術 年 級： 12 學 號： 7031 7017 7008 小組成員： 賈世康 楊如意 宋澤武 任課教師： 成桂英

2014 年 6月19日

從三豐百貨大樓倒塌事件 看工程質量分析與處理

【摘要】建筑工程的成敗取決于建筑施工質量的控制管理，建筑工程質量是建筑工程的生命，是評定工程建設綜合質量的重要指標。因此質量管理對整個工程的撿著和能否發揮應有的作用非常重要。施工安全則關系到員工的人身安全、安全、質量管理則是企業管理的重中之重。我們要嚴格遵守建筑施工安全和質量管理的制度。一、三豐百貨大樓倒塌事故回顧

三豐百貨公司，位于漢城市中心瑞草區，整體結構為地上五層、地下四層，無梁樓板構造。1990年7月開張營業。在這里，平均每天的營業額超過50萬美元，日平均接待顧客約4萬人次。作為當時漢城地標的三豐百貨，由三豐集團興建，坐落于“江南新區”的黃金新段，是漢城在全球快速成功崛起的象征。

然而在1995年6月29日下午6點05分，大樓開始倒塌，在短短的20秒內，5層高的百貨大樓全部塌陷進地下，大樓瞬間化為飛揚塵土和一堆瓦礫，此次災難共造成502人死亡，937人受傷，財產損失高達約合2.16億美元。這是韓國歷史上在和平時期傷亡最嚴重的一起事故，也是世界上建筑自行倒塌的最大傷亡事故。

倒樓事故發生后，政府主要領導高度重視，第一時間成立了事故救援小組和事故調查小組，要求徹底查清事故原因，嚴肅追究事故責任，妥善處理，確保群眾生活不受影響。

盛怒的韓國人追問：是什么造成韓國史上最慘重的災難？ 二、三豐百貨大樓倒塌事件的原因分析

首先，我們先來給這起事故定下性。按照國內現行對工程質量通常采用按事故造成損失的嚴重程度進行分類，凡是具備下列條件之一者為重大質量事故：（1）工程倒塌或報廢；

（2）由于質量事故，造成人員死亡或者重傷3人以上；（3）直接經濟損失10萬元以上。

顯然這起事故同時囊括了1、2、3三點，故我們將之定性為建設工程重大質量事故。

既然事故已經發生了，我們必須搞清楚事故之所以發生的原因，以避免類似的慘劇再次發生。

在廢墟上方的災難現場，調查人員想方設法尋找塌陷的原因。他們已經排除了地震、恐怖炸彈襲擊、瓦斯爆炸和地基不穩四種可能。調查小組中的建筑師在檢查大樓建筑藍圖后發現，原先受雇興建三豐百貨的建設公司，并沒有機會完工。地基灌漿后不久，三豐百貨主管就要求大幅變更設計。按照最初的設計，這片位于瑞草區原本用作垃圾填埋場的開闊地上將建成一棟四層的辦公樓，但是三豐集團會長李鐏卻在建設工程中，將其重新設計成一棟五層百貨大樓。這一改動，導致了很多承重柱被取消用來騰出空間，安裝自動扶梯。原先的建筑承包商，拒絕按照新的設計繼續施工。李鐏因此解雇了他們，并讓自己的建筑公司進行施工。

調查小組發現，最關鍵的變動在五樓。五樓本來要當溜冰場，但手被改建成八家傳統的韓國餐廳，這是最大的失誤。由于韓國人有吃飯時候席地而坐的習慣，這些餐館的混凝土地面下添加了一層加熱設備，而這些多出的重量從列入結構計算。此外，整棟大樓的空調設備現在都被移到了樓頂之上，三臺大型空調共重二十九噸，加上開放空調滿水時，總重量更高達八十七噸，達設計標準的承重負荷三倍之多。

讓情況變得更糟糕的是，由于周圍居民對空調設備噪音的抱怨，大樓后部所有的空調設備都被移動到了前部。這一移動本應使用起重機，然而為了省錢，他們沒有動用起重機，而是放在滾軸上把它們推到了樓頂的另一邊，這造成整個樓頂結構大受損傷，并使支柱不能發揮其承重作用。

上面樓層重量大增，理應加強支撐，但建筑商卻反其道而行。調查小組在金星大樓的骨架與藍圖的比對時，發現的更大秘密是支撐四、五樓的柱子直徑大幅度縮水，原本設計的直徑八十厘米內含十六根鋼筋的支柱，實際上只有六十里面直徑八根鋼筋，這使得大樓的承重強度降低了將近一半。頂樓的重量大幅度增加，結構支撐卻大幅度縮水，這兩大因素帶來了致命的結果。

在坍塌事故發生前，大樓其實早就有漏水和震動現象，事故發生的當天，樓板發生開裂和下沉現象，但是百貨大樓方面仍然無視有發生事故的危險，只顧著賺錢牟利，并未疏散顧客，終止營業。

原因匯總一：肆意改動設計圖紙。二：施工方偷工減料存在隱患。三：混凝土樓板鋼筋裝錯位置，導致樓板強度減少百分之二十。四：空調設備損壞大樓結構。五：管理層視錢如

命視安全如糞土。三、三豐百貨大樓倒塌事件的處理結果

調查人員在最后報告中闡明，三豐百貨倒塌的原因就在于李鐏和其建筑公司對設計的隨意改動，以及支柱的直徑比原來設計的要小。調查也揭示了漢城市的官員涉嫌在三豐方面改動建筑的過程中受賄。結果，許多官員，包括前瑞草區政官被控玩忽職守而遭起訴并被判入獄。1995年12月27日，韓國漢城地方法院以違犯《特定犯罪加重處罰法》及業務過失致死罪名判處三豐集團會長李鐏有期徒刑10年6個月，其子三豐百貨大樓社長李漢祥被判處7年。

四、結論與思考

這是一起由于擅自更改設計圖紙，違反施工規程、施工單位偷工減料，安全生產保障體系不健全而引發的生產安全責任事故。事故的發生暴露出建設安全監管缺失等問題。我們應認真吸取事故教訓做好以下幾方面的工作：

1.進一步強化工程建設各方主體責任。這起事故中，工程管理不到位。違法擅自更改設計圖紙。正確方法需要按規定審核有關技術文件，報告報表，審核設計變更，修改圖紙和技術核定書。

2.健全完善安全生產責任追究制度。目前，有關安全生產的法律、法規，標準、規范以及各級的規章制度比較健全，關鍵是“執行力”不足，有法不依，有章不循。在經濟利益的驅動下，個別企業和領導置施工人員生命安全于不顧，將“以人為本”的要義僅僅停留在口頭上。當一個企業對各種標準、規定、要求不貫徹、不執行，施工中出現事故就有其必然性；一個不懂法的領導或不掌握規范、標準的管理者指揮安全生產，那就是最大的隱患。

3．嚴格按照施工規范、程序組織施工。施工單位要建立和完善安全生產保障體系，建立健全安全生產責任制；施工作業過程中嚴格按照施工方案進行作業，要加強現場安全檢查，不違章指揮，不超范圍違規作業；認真制定和實施事故應急救援預案；強化安全培訓教育，提高從業人員的安全意識和自我保護能力，尤其是應對突發事件的處理能力。建筑施工必須按照規范要求對危險性較大的分部分項工程編制專項施工方案。

4.重點加強基礎工程安全技術保障基坑坍塌是容易發生群死群傷的事故類型，近年來為減少這類事故的發生，國家相繼頒布了《建筑工程預防坍塌事故若干規定》等文件。但是基坑施工的安全隱患在許多施工現場屢見不鮮，未能引起相關單位和人員的重視。因此，還要

加強建筑基坑安全管理工作。

5.強化各方安全生產責任。建設、設計、施工、監理單位要嚴格按照有關的建筑安全法律法規的要求，承擔各自的安全生產責任。施工單位對工程需要更改需經過相關方審查同意簽字后，方可進行施工。進一步加強對危險性較大工程的安全管理。

6.通過對事件的了解，再加上我們所學習到的知識，能夠深刻的認識到，注重建筑工程施工質量與安全管理的理論和實際的結合。一定把所學教材的科學性和政策性，在作為管理員，監理員中運用到實際當中。把自己所學的知識，用實踐跟理論的方式相結合。使自己在這方面的能力更加突出，更加更加優越。當然做為技術人員，一定要有道德這心，有職業道德。一定要嚴格的按照規章制度辦事，嚴格的控制在工程中發生的事件。從而保障工程建設質量。

7.在過去幾十年的經濟高速發展中，房地產成為最賺錢、最吸引人的行業之一，也造成了建筑行業的魚龍混雜，建筑物質量優劣并存，因此今年來建筑物事故屢見不鮮。在如今經濟快速增長、房價居高不下的大背景下，國內同樣面臨著相同的問題，我們應該以此為鑒，在追求經濟效益的同時絕不能忽視工程建設的安全問題，絕不能以犧牲安全為代價求取眼前利益。

參考文獻

《建筑工程質量與安全管理》主編：鐘漢華 《建筑工程施工安全管理》主編：任宏

《建筑工程質量事故分析與處理》主編：建筑部干部學院 《建筑工程質量事故的分析與處理》主編：汪緋

第三篇：質量與安全管理小組會議[推薦]

第×季度科室質量與安全管理小組會議記錄

時 間：××年×月×日 星期× 地 點： 參加人員： 主 持 人： 記 錄 人：

一、會議議題：

1、醫療質量：病床使用率≥92%，平均住院日≤9.8天，入院三日確診率≥90%，入出院診斷符合率≥95%，住院危重病人搶救成功率≥92%，三基考核合格率100%，門診病歷書寫合格率≥90% 甲級病案率≥90%歷。

2、醫療設備

3、急救儀器

4、抗菌素使用范圍<86%

98% 100% DDD<100%

>80%

5、核心制度執行不力，工作規范沒有落實。醫療服務質量有待改進，醫患溝通有待加強。

6、個別醫生缺乏醫療質量安全意識，忽視醫療質量安全管理。

7、未能對某些病人的病情及時的處理。

8、病理管理有缺項：病理科溝通記錄本。

9、“三基”考核中參加人數100%，但部分工作人員未重實無菌操作，仍需加強培訓。

10、既往問題的整改落實情況：本季度我科交接班制度落實較好，收治病人程序已嚴格執行，未出現矛盾現象；感控意識明顯增強，醫療設備（肺功能測定及纖支鏡檢查）準確率明顯增高，呼吸康復及營養評估已全部落實。

二、會議內容：

××醫師：肺功能檢查及纖維支氣管檢查，是我科最重要實驗室檢查，也是目前在臨床應用比較廣泛的常規檢查，部分患者術前準備不充分，例如行纖維支氣管鏡檢查，囑患者早晨禁食禁水；管床醫師未交待清楚，造成患者延誤檢查，還有部分患者對肺功能檢查及纖維支氣管鏡檢查出現恐懼心理、焦慮心理、怨天尤人心理，不配合檢查。主要原因是醫務人員未向患者交待檢查時注意事項，未向患者說明檢查目的，患者配合不佳，造成檢查數據不準確。說明醫護人員粗心造成的。應加強學習并落實好溝通制度。目前醫療設備（肺功能儀及纖維支氣管鏡檢查）消毒、保養及檢修情況已基本落實，我科隨時與設備科聯系，保證目前處于使用設備良好狀態，不影響檢查及治療。

×××醫師：目前根據院內要求，科室反復學習，我科與營養科聯系，準備下一步針對住院患者，制定住院病人營養狀況篩查表，尤其是危重患者，根據評分，決定飲食營養治療、腸內營養治療、腸外營養治療、藥膳辯證治療。營養治療分四個步驟：營養風險篩查、臨床營養評估、確定營養需要、進行營養治療四個步驟，質量控制涵蓋全程。營養治療最佳途徑是胃腸道，更趨早期化。

××醫師：經過上次反復科內學習及院級培訓，目前科內輸血合格率達100%，無不合理輸血現象，這種好現象應保持。我科內主要是癌癥疼痛，根據WHO癌痛三階梯治療指南應遵循：1）首選無創途徑給藥2）按階梯給藥；3）按時給藥；4）個體化給藥；5）具體細節：對使用止痛藥的患者，應注意監護。凡接受強阿片類藥物治療者，還應觀察患者有無異常行為，如多處方、囤積藥物等，以預防藥物不良應用和非法流失。再次強調毒麻藥品使用情況。

×××醫師：本季度我科病歷質量較前明顯好轉，但仍有個別醫師思想上不重視，不重視細節，粗心大意，病案書寫缺陷仍較多。病歷書寫要求：（1）入院記錄要在患者入院后24小時內完成；（2）首次病程記錄在8小時內完成；（3）主治醫師查房應在患者入院后48小時內完成 ；（4）出院記錄或死亡記錄應在出院或死亡后24小時內完成；（5）每次記錄都有記錄時間及具有執業醫師資格的醫師簽名；（6）及時記錄各種檢查、操作，包括其過程及結果；（7）所有的醫療操作均有第一術者的簽名；（8）及時填報個各種傳染病報告及惡性腫瘤報告；（9）對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；（10）對病患者，至少2天記錄一次病程記錄；（11）對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；（12）無采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡的行為；（13）病歷修改在錯字處畫雙線，并簽名及注明修改日期；（14）病歷記錄不得缺項、遺項；（15）無拷貝病歷現象。

×××主治醫師：我科疾病以感染為主，使用抗生素最多科室之一，合理選用抗生素是我科目前最主要問題，大家一定要注意：（1）分析可能致病菌并根據其藥敏試驗選藥；（2）分析感染疾患的發展規律及其與基礎疾病的關系選藥；（3）熟悉抗生素的抗菌作用于藥理作用特點。避免無適應癥使用；預防使用時機、療程不當；抗菌藥物選擇錯誤；給藥途徑、劑量、時間錯誤；療程不足或過長；多藥聯合或重復使用；經驗用藥為主，不重視藥敏試驗；患者不適當的自我抗菌藥的使用。處理任何問題要小心謹慎。尤其是一些關于病人生命的一些問題足夠重視。苦練基本功，堅持三基三嚴的培訓工作。

××副主任醫師：經過1年的反復培訓及學習，醫療質量較前明顯進步，仍有個別小問題存在，主要原因是因為個別醫師對醫療質量不夠重視，未做到學以致用的標準。

×××護士長：我來談一下感染控制情況，秋冬季節，感染發病較高，我科長期居住年老體弱、基礎疾病較多患者，目前我科最主要是怎樣預防和控制多重耐藥菌傳播，主要措施：1）加強醫務人員手衛生。2）嚴格實施隔離措施,必須進行接觸隔離，醫生要下床邊隔離醫囑，護士在床牌上掛接觸隔離標識。3）切實遵守無菌技術操作規程。4）加強醫院環境衛生管理。衛生潔具、醫療護理物品單獨使用。5）加強抗菌藥物的合理應用。6）加強對醫務人員的教育和培訓。護理工作人員應進一步加強醫學理倫知識學習，嚴格執行醫療技術操作規范和常規，達到學以致用的標準。

××主任：根據以上大家發言情況，及時發現問題及時解決，不能老犯同一種錯誤，參照三級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準；對科室的每月工作情況；認真評分結果與獎金掛鉤。提出以下要求：

1、健全、落實各種醫療制度：要求各種制度執行記錄規范；項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度；入院48小時內主治醫師查房；一周內主任查房；重病人隨時請上級醫師查房；病重自動出院請上級查房；重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理：病人入院內72小時談話；創傷檢查前、中、后談話；危重時隨時談特殊診療操作、治療、用藥談話；輸血同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。每月召開會議；對存在問題分析整改持續改進。

2、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組及相關質控人員監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查；培養每個質控員的病歷質量意識；加深檢查者的感性認知；將檢查結果及時傳達到自己科內；避免同樣錯誤發生；使被檢查者引起重視；在第一時間得到反饋意見；實時改時，起到良性循環作用。

3、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度：科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查；檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報科主任。上報后將

病歷缺陷發生率；達到提高病歷質量的目的。

4、落實病歷檢查制度突出重點。

總結：醫療質量關系到科室發展、醫院發展，要求全科工作人員以“醫療質理”為首位，必需嚴格掌握各項規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療核心制度，加強運行病歷的實時監控和管理。繼續反復培訓及學習，利用獎懲、考核等多種方法促進學習。

記錄人簽名：××× 科主任簽名：××

第四篇：醫療質量與安全管理

婦產科一病區醫療質量與安全管理控制

小組人員

組長：王麗鴿

成員： 辛宇紅 齊慧一 秦鳳麗 劉曉媛 房妮 小組人員分工

組長王麗鴿：全盤負責科室醫療質量與安全管理控制情況，檢查和監督質控小組的工作落實和實施情況。

辛宇紅 ：參與科室醫療質量和安全的具體落實，及時聽取醫院質量控制小組的檢查及反饋意見，并上報科主任，根據反饋結果，及時進行整改，制定整改措施。

秦鳳麗 ：負責檢查醫療組的質量：病例質量及完成情況，診療過程中存在的問題及改進措施，指導下級醫生日常的醫療工作，職責制度的落實情況，并及時把存在問題上報科內質量控制小組。

房妮：負責護理質量及個人職責制度的落實情況及在護理工作中存在問題及需要改進的方面，及時把存在問題上報科內質量控制小組。

婦產科一病區科 2017年01月20日

醫療質量控制小組職責

1．醫療質量管理小組是在醫院黨政領導下的一個科室醫療質量及安全控制科內組織，負責對科室的醫療、科研、教學、醫德醫風等工作質量進行指導、檢查、咨詢和監督，組長由科主任兼任，全面負責質量工作的決定和決議。

2．根據醫院工作實際，積極運用先進的管理理論，采取依靠技術進步和通過引進競爭機制，逐步實現科學化、標準化管理，從而加強對全科工作的管理。3．加強信息的交流與反饋，加強政策導向，建立和完善激勵機制，不斷提高各項工作質量。

4．科室或個人，若發生質量上的差錯、事故應主動及時地向醫療質量管理小組報告。醫療質量管理委員會應根據情況進行調查，并限期將調查、處理情況報告院質量控制小組，以便對處理意見作出裁決。

5．定期或不定期地在職工中進行質量意識教育，提高對全面質量管理工作重要性的認識，自覺按質量標準進行工作。對質量工作做得好個人要給予表揚和獎勵，對差的個人及時給予批評教育并限期改正。

醫療質量指標

一、住院病歷的甲級率≥95％，無丙級病歷，從2008年9月1日起各臨床科室全面實施電子病歷，加強一級質控，健全病歷質量管理組織，及時檢查科室歸檔病歷質量檢查登記，督導床科室質控小組工作運行情況，將檢查結果納入評價及獎罰。完善病歷質量控制；強化培訓、檢查及獎罰，定期對的運行病歷和歸檔病歷情況進行檢查；

二、疑難病例討論記錄、術前病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫生交接班記錄、科室歸檔病歷質量檢查情況登記登記合格率為100%，定期檢查執行情況進行，定期評選出表現突出者進行表揚；

三、合理用藥率目標≥95％，定期對科室臨床醫師規范用藥進行檢查和培訓、專題講座，定期對于合理用藥掌握不到位的醫師進行缺陷培訓等。使用高檔貴重藥品要聽取臨床藥師的會診意見，力爭達到住院病人抗菌藥物使用率≤50%。

四、門診處方合格率≥95％

所有醫師必須嚴格執行衛生部《處方管理辦法》，保證處方質量及合理用藥,終末質控；培訓與處罰相結合等。開展評選“處方書寫評比”活動，定期檢查、評選處方書，并及時通報檢查結果，以便揚長避短。

五、門診登記率100%。要求門診醫師詳細登記就診病人資料，門診工作量大，科室采取增加門診專家、實習及進修醫師陪同專家出門診等措施保證門診工作服務質量；定期開展專項檢查等。

為保證方案深入落到實處，要求醫療質量管理小組對科室的執行情況進行監督，并定期進行檢查，根據方案制定的標準對實行獎罰。

醫療質量及安全管理規章制度

執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。（10）按專科收治病人。病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人8小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉

入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；

②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷

重點監督檢查內容

⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫師負責制及查房制度 ⑷術前討論及手術審批制度 ⑸醫囑制度 ⑹會診制度 ⑺值班及交班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ⑽傳染病登記及報告制度 ⑾業務學習制度 ⑿查對制度等

婦產科傳染病登記報告制度

1、承擔責任范圍內突發公共衛生事件和傳染病疫情監測信息報告任務。

2、主管醫生為首診疫情報告人。

3、遇有法定傳染病時，應及時認真填寫傳染病報告卡，并有醫囑。

4、對報告的疑似病例，及時填寫疫卡；定期核查門診日志，確保每位就診病人信息的完整，對核查出的漏報、誤報病例應及時補報和訂正；病人出院時，如果與入院診斷病名不符，主管醫生需及時填寫傳染病更正卡。

5、報告的時限、方式按照《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息、報告管理辦法》第十八條、第十九條規定執行。（即 首次診斷傳染病病人后，應立即填寫傳染病報告卡。對甲類傳染病、傳染性非典型肺炎和乙類傳染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應于2小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行報告）

依法執業

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理小組定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法

管理及考核

（1）、質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、定期進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）科室醫療質控小組每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，每月有醫療質控辦上報業務工作和科室當月的質控工作總結。

（2）科室質控小組要及時聽取醫院質量控制小組的檢查及反饋意見，根據反饋結果，及時進行整改，制定整改措施，并上報相關職能部門。

（3）、積極借鑒和學習其他科室先進的醫療控制和整改計劃，不斷完善科室的工作計劃和工作改進，確保醫療質量，為患者提供優質的服務。（4）醫療質量管理獎懲辦法：

獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，實行醫療質量單項否決。

第五篇：醫療質量與安全管理

醫療質量與安全管理

目錄

第一章 醫療質量安全管理制度與規范

第一節 十四項核心制度 第十二節 科室診療流程規范 第十三節 轉院、轉科、出院制度

第十四節 科室患者轉入、轉出優先診療程序與原則 第十五節 120及急診科、手術室監管制度 第十六節 科室普通患者診治方案確認的流程 第十七節 科室疑難患者診治方案確認的流程

第十八節 住院患者診療方案臨時改變時決定的程序 第十九節 臨時改變治療方案或更改手術方式報告授權程序 第二十節 科室人員緊急替代制度 第二十一節 質量關鍵過程流程

第二十二節 危重患者管理制度 第二十三節 危重患者報告訪視制度 第二十四節 搶救工作制度

第二十五節 異常醫療信息請示報告制度

第二十六節 醫療差錯及事故登記報告處理制度

第二十七節 關于緊急封存患者病歷及反應標本的程序

第二十八節 科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施 第二十九節 醫療投訴及糾紛的處理程序

第三十節 《醫療事故處理條例》員工教育措施 第三十一節 新技術新業務準入管理制度 第三十二節 新技術、新業務管理制度 第三十三節 第三十四節 第三十五節 第三十六節 手術分級管理制度

手術過程管理規范

手術患者安全管理制度

外科患者圍手術期管理制度及流程規范

第三十七節 專家門診管理制度

第三十八節 關于病案環節 質量管理的職責規定

第三十九節 關于加強心肺腦復蘇工作的規定

第四十節 醫師基本規范

第四十一節 臨床住院醫師工作規范

第四十二節 關于簽署醫療活動知情同意書的規定

第四十三節 有創操作報批制度

第四十四節 抗菌藥物管理與應用規范

第四十五節 藥物不良反應監察報告制度

第四十六節 臨床輸血管理規范 第四十七節 臨床輸血指征

第四十八節 安全輸血操作規程

第四十九節 臨床研究、試驗、調查管理規定 第二章 醫療質量應急預案與流程

第一節 醫院突發公共衛生事件應急預案 第二節 醫療風險差錯、事故防范及應急預案 第三節 批量突發意外傷害事件搶救應急預案

第五節 突發人禽流感防治應急預案

第六節 急危重癥患者處理應急預案 第七節 處理急危重癥患者流程預案 第九節 院內緊急意外事件應急預案 第十節 醫院火災應急預案

第十一節 醫院感染暴發應急預案 第十二節 職業中毒的應急處理預案

第十三節 放射事故和核事故的應急處理預案 第三章 常見急危重癥搶救程序 第一節 心肺腦復蘇程序

第二節 急性呼吸衰竭搶救程序

第三節 急性心肌梗死搶救程序

第四節 急性左心衰竭、肺水腫搶救程序 第五節 嚴重心律失常搶救程序

第六節 第七節 第八節 第四章 休克搶救程序

急性腎功能衰竭搶救程序

急性中毒搶救程序

急危重癥診治規范

第一節 心臟驟停

第二節 心律失常

第三節 急性心肌梗死 第四節 急性左心衰竭

第五節 高血壓危象

第六節 休克

第七節 呼吸衰竭

第八節 急性呼吸窘迫綜合征

第九節 重癥支氣管哮喘

第十節 彌散性血管內凝血

第十一節 上消化道出血

第十二節 急性腎功能衰竭

第十三節 糖尿病昏迷

第十四節 甲亢危象

第十五節 腦血管意外（中風）

第十六節 癲持續狀態

第五章 急性中毒及其他因素所致急癥診治規范

第一節 急性中毒搶救程序

第二節 中暑

第三節 電擊傷

第四節 溺水

第六章 創傷急救診治規范

第一節 創傷急救基本技術

第二節 腦損傷

第三節 胸部損傷

第四節 腹腔內臟器損傷

第五節 泌尿系損傷

第六節 燒（燙）傷

第七章 醫療質量安全管理持續改進評價標準

第一節 內/外科系統質量安全管理與持續改進評價標準

第二節 住院病歷質量評價標準

第三節 ICU質量安全管理與持續改進評價標準

第四節 急診科質量安全管理與持續改進評價標準

第五節 麻醉科質量安全管理與持續改進評價標準

第六節 檢驗、放免專業質量安全管理與持續改進評價標準

第七節 輸血質量安全管理與持續改進評價標準

第八節 病理專業質量安全管理與持續改進評價標準

第九節 藥學專業質量安全管理與持續改進評價標準

第十節 血液凈化質量安全管理與持續改進評價標準

第十一節 醫學影像專業質量安全管理與持續改進評價標準

附錄F：病歷書寫基本規范(試行)