第一篇：醫院質量與安全管理委員會

醫院質量與安全管理委員會工作制度與工作職責

一、工作制度

1、在院長的領導下進行工作。

2、根據醫療、護理、后勤、財務等的實際情況及醫院的要求，結合本院的實際情況，制定質量與安全標準。

3、隨時對醫院各種質量、安全情況進行分析，及時研究提高質 量和保障安全的方法和控制手段。

4、對各管理委員會的工作情況進行督查、考核，每季度聽取各 管理委員會開展工作的情況匯報。

5、醫院質量與安全管理委員會每季度召開一次會議，協調各管 理委員的工作，研究提高醫院質量和安全管理目標及計劃。

二、工作職責。

1、醫院質量與安全管理委員會是醫院質量和安全管理的專門機 構，負責全院質量和安全管理工作的指導、檢查、協調，主任由院長 擔任，副主任由四位副院長擔任。主任負責質量與安全管理委員會整體工作，潘副主任負責外系工作，王副主任負責內系工作，路副主任負責非臨床工作，趙副主任協助主任工作，協調其他三位副主任工作，管理委員會日常工作由醫院行政辦公室負責。

2、醫院質量和安全管理委員會統一領導和協調醫院各相關委員 會的工作。包括：醫療質量與安全管理委員會、醫學理論委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、設備管理委員會、醫療事故鑒定委員會。

3、督促各管理委員會，按照醫院總體質量和安全管理目標，認真研討本領域內質量相關問題，提出改進方案，推動相關領域的質量 與安全工作。

4、聽取各委員會工作報告，及時研究解決醫院質量與安全管理 存在的問題，推進醫院質量與安全管理持續改進。

第二篇：醫院質量與安全管理委員會職責

醫院質量與安全管理委員會職責

1.院長為醫院質量與安全管理第一責任人，醫院質量與安全管理委員會統一領導和協調醫院各相關委員會的工作。

2.制定質量管理方案和工作計劃，并監督和指導執行。

3.審校全院質量規劃、質量目標、醫院質量管理規章制度、制定各項質量評審標準和要求。

4.建立醫院質量管理組織架構和醫院三級質量控制管理體系，認真做好全院質量建設、檢查、評價和質量持續改進相關工作。組織協調醫院質量管理工具的實施、監督、檢查、統計分析和評價。

5.配備必要的質量改進專業人員和其他資源，建立醫院質量改進與患者安全信息溝通的機制和方法，保證信息的有效溝通。

6.制定質量與安全教育培訓計劃，并監督實施。

7.確認醫院的警戒事件，對重大的質量缺項及風險趨勢進行分析，提出改進和預防方案并通報全院。

8.對院內有關醫療管理的機構、體制變動、質量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

醫院質量與安全管理辦公室職責

1.在醫院質量與安全管理委員會的領導下，具體組織實施醫院的全面質量與安全管理工作。

2.擬定全院質量與安全管理方案和質量管理計劃，報醫院質量與安全管理委員會審批后組織實施，定期督促檢查，及時總結匯報，持續改進工作。

3.建立健全醫院質量與安全管理體系，加強職能部門監督、協調和科間協作，充分發揮質量與安全管理委員會和相關專業管理委員會以及科室質量管理小組的職能，定期或不定期召開會議，專題研究質量與安全管理，全面實施質量與安全管理。

4.每月收集、分析、反饋全院質量數據信息，實時進行質量監控，定期開展質量評價，實施質量持續改進。

5.做好全院醫療安全（不良）事件收集、核查、分析工作。

6.每季度匯總各質量管理組織對全院各科室醫療、護理、院感、科教、藥事、門診、后勤、設備管理等質量的檢查和考核情況并形成質量與安全工作簡報。

7.開展全員質量教育和安全教育，提高員工的質量和安全意識，促進質量管理工作的深入開展。

第三篇：醫院質量與安全管理委員會工作職責

一、醫院質量與安全管理委員會工作職責

責任部門：質管辦

1.醫院質量與安全管理委員會是醫院質量和安全管理的專門機構，負責全院質量和安全管理工作的指導、檢查、協調，主任由院長擔任，日常工作由質管辦負責。按照國家醫療質量管理的有關規定，制定醫院質量與安全管理目標及計劃，經批準后組織實施。

2.醫院質量和安全管理委員會統一領導和協調醫院各相關委員會的工作。包括：醫療質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會。

3.督促各管理委員會，按照醫院總體質量和安全管理目標，認真研討本領域內質量相關問題，提出改進方案，推動相關領域的質量與安全工作。

4.按時參加各質量管理委員會的質量考核評價；督促職能部門做好有關質量的檢查、考核工作。組織綜合檢查，健全和完善多部門協調機制。

5.組織/督促定期開展質量教育和培訓工作。

6.定期匯總、分析全院質量信息，編寫質量通報。協調相關部門做好考核結果應用（兌現獎罰）。

7.運用質量指標、風險數據和缺陷資料實施質量監控，督促相關職能部門采取和落實持續改進措施。

8.根據醫院全面質量控制管理方案，對未切實履行管理職責的主管部門給予處分，實行獎懲兌現。

9.每年至少召開一次質量與安全管理會議；聽取各委員會工作報告，及時研究解決醫院質量與安全管理存在的問題，推進醫院質量與安全管理持續改進。并向院長匯報醫院質量與安全管理目標及計劃完成情況。

二、醫療質量管理委員會工作職責

責任部門：醫務科

1.按照國家醫療質量管理的有關規定，擬定醫療質量與安全管理發展規劃、管理方針、目標和工作計劃，經批準后組織實施。

2.健全和完善醫療質量管理和持續改進實施方案并組織實施；健全、完善并督促執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。

3.定期、不定期組織對核心制度執行情況、各階段（基礎、環節、終末）醫療質量以及重點部位、關鍵或薄弱環節的檢查與考核。

4.定期匯總、分析、反饋并向質量管理部門上報質量與安全信息。5.負責本領域質量安全相關培訓。協助做好全員質量培訓。

6.針對檢查考核發現的問題，提出改進建議，指導、督促落實持續改進措施。

7.依法對執業人員及其執業范圍進行管理，嚴格按程序審批新技術項目及重要手術，負責醫療成果的評審工作；

8.定期召開醫療質量管理工作專題會議，每季度至少一次，重點分析近期存在的醫療安全隱患，研究討論整改意見，并將會議結果總結上報院務會。

三、護理質量與安全管理委員會工作職責

責任部門：護理部

為了使我院護理質量持續、穩步的提高，堅持質量第一的原則，修定我院護理質量管理委員會職責如下： 1.成立由分管副院長、護理部主任、副主任、護理干事及各科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量評價標準的制定，并對護理質量組織實施控制與管理。

2.護理質量實行護理部、病區兩級控制和管理。

2.1各科室為一級護理質量控制小組，由2～3人組成，病區護士長參加并負責。其職責是負責按照護理質量標準對護理質量實施全面控制，不定期進行檢查，及時發現工作中存在的問題與不足，并記錄進行分析，制定改進措施。每月30日前將檢查結果報護理部。

2.2護理部和護理質量管理委員會成員為二級護理質量控制小組，護理部主任參加并負責。其職責是：每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

3.對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。4.負責修定本院護理工作制度、護理常規、工作流程及護理技能操作標準。5.護理質量管理委員會隨時向院長匯報全院護理質量控制與管理的情況，每季度將護理質量檢查材料交質管辦，統一編寫質檢通訊；召開一次護理質量分析會；每年進行一次護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

四、醫院感染管理委員會工作職責

責任部門：感控科

1.認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標淮、制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

2.根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計，重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3.研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

4.研究并確定醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門，人員在預防和控制醫院感染工作中責任。

5.研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件的控制預案。

6.建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。7.根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

8.其他有關醫院感染管理的重要事宜。

五、藥事管理與藥物治療學委員會工作職責

責任部門：藥劑科

1.認真貫徹執行醫療衛生及藥事管理等有關法律、法規、規章。審核制定本院有關藥事管理與藥學工作的規章制度，并監督實施。

2.制定本院藥品處方集和基本用藥供應目錄并實施動態管理。

3.藥事管理與藥物治療學委員會要按照有關臨床診療指南、臨床路徑、藥物臨床應用指導原則和藥品說明書等合理使用藥物，對醫師處方、用藥醫囑的適宜性進行審核，監測、評估本院藥物使用情況，提出干預改進措施，推動臨床合理用藥。4.分析、評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，并提供咨詢與指導。

5.建立新藥遴選制度，審核新特藥、臨時購藥，負責組織評價新老藥物療效與不良反應，提出淘汰品種意見。

6.督查、指導麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規范化管理。

7.負責全院有關藥事管理法律法規、規章制度和合理用藥知識教育培訓，向公眾宣傳安全用藥知識。

8.建立抗菌藥物臨床應用分級管理制度，動態調整醫生抗菌藥物使用權限。9.定期編輯出版臨床藥訊，指導臨床合理用藥。

10.藥事管理與藥物治療學委員會日常工作由藥劑科負責。

11.醫務科指定專人，負責與醫院藥物治療相關的行政事務管理工作。12.藥劑科負責藥品管理、藥學專業技術服務和藥事管理工作，開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作，臨床藥師參與臨床藥物治療，提供藥學專業技術服務。

13.定期組織檢查全院藥品使用、管理、質量安全，重點檢查麻醉藥品、精神藥品的使用和管理。

14.及時調查本院醫療用藥中的重大問題和藥療事故，提出解決辦法。15.討論和審定藥事管理與藥物治療學委員會的工作計劃，并督促組織實施。

六、輸血管理委員會工作職責

責任部門：檢驗科

1.按照衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》要求全面負責醫院臨床用血的領導和指導工作。

2.負責審核檢驗科上報的每年用血計劃；評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環節和流程。

3.審核檢驗科各項輸血工作要求、流程、制度和儲血室的設置要求。4.定期監測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質量評價工作，提高臨床合理用血水平；

5.督促醫務科定期檢查配血、輸血和儲血過程中的規范執行情況。協調處理輸血并發癥及輸血過程中的意外情況。分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；

6.指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術；承擔醫療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。

7.定期向醫院質量管理委員會和院長匯報醫院輸血工作中的有關事項。

七、醫學裝備委員會職責

責任部門：設備科

1.醫學裝備委員會是醫院在醫學裝備管理方面重大事項決策前的專家咨詢機構，其業務上接受醫院質量與安全管理委員會的指導；

2.根據醫院整體發展方向和發展規劃，確定醫學裝備的合理布局、配置標準及經費投向重點。

3.審議醫院醫學裝備購置計劃，監督檢查設備計劃的執行情況，對大型醫學裝備的配置選型進行論證，指導醫學裝備集中采購和招標采購工作。

4.指導醫學裝備統管共用、協調共用、開放使用、調劑使用，監督檢查醫學裝備使用情況和運行機制、管理體制的落實情況。5.研究解決與醫學裝備有關的其他重要問題。

八、病案管理委員會工作職責

責任部門：醫務科

1.擬定病案質量管理發展規劃、管理方針、目標和工作計劃，經批準后組織實施。

2.健全和完善病案質量管理和持續改進實施方案并組織實施；健全、完善并督促執行病案質量管理制度、書寫指南、操作規范。

3.按規定要求開展病案質控和對病案保管及信息安全、病案利用情況的檢查和考核。

4.負責本領域質量安全相關培訓。協助做好全員質量培訓。

5.定期匯總、分析、反饋并向質量管理部門上報質量與安全信息。

6.針對檢查考核發現的問題，提出改進建議，指導、督促落實持續改進措施。

九、醫療技術管理委員會職責

責任部門：醫務科

1.負責手術分級管理，手術醫師、麻醉醫師、病理技術人員等資質審核及授權。

2.負責新技術審核。3.負責科研項目審核。4.負責知情同意書審核。5.負責醫療技術申報審批。

第四篇：2016醫院質量與安全管理委員會工作總結

2016年醫院質量與安全管理委員會工作總結

2016年是我院創建“三甲”醫院的關鍵之年，全院質量與安全管理工作緊緊圍繞全面貫徹落實黨的?十八屆三中全會精神，落實新醫改要求，以創建三級甲等醫院、平安醫院為契機，以提高全院質量與安全管理能力為核心，尤其是不斷提高醫療、護理服務質量與安全為重點內容，努力提高醫護服務水平和醫護服務質量、確保醫療安全、不斷優化服務流程、強化醫院內涵建設、提高患者滿意度為主要內容，做了一些卓有成效的工作，現將具體工作總結如下：

一、加強領導、建立健全組織機構

為不斷提高醫院質量與安全管控能力，提升管理水平，進一步增強醫院整體服務質量和能力，醫院質量與安全管理委員會從加強組織領導、提升工作效率、確保醫療安全的角度出發，根據工作需要調整充實了領導成員，最大限度做到群策群力、管理科學、突出水平，以更好的服務醫院總體發展戰略。各委員會及領導小組也根據人員變動等實際情況調整充實了成員，優化了人員結構，使質量與安全管理工作科學有序開展，為全院質量與安全管理工作提供組織保障。

二、以創建三甲醫院為契機，抓好重點工作

（一）2016年醫院質量與安全管理委員會召開了全院質量與安全管理工作會議，會議上審核通過了《關于調整各級各類委員會及領導小組的事宜》（xxx院【2016】xx號文件）和《關于調整‘創建三級甲等醫院’工作的事宜》（xxx院【2016】xx號文件），會議進一步明確了今年醫院質量與安全管理工作的重點是緊緊圍繞醫院等級評審做好相關工作，嚴格按照等級評審條款的標準落實各委員會工作，服務醫院創建三級甲等醫院大局。

（二）建立長效機制，努力提高全院質量與安全管理水平。為了不斷提高全院質量與安全管理水平，形成長效機制以及“創三甲”工作要求，質控科作為醫院質量與安全管理委員會的下設機構，全權負責全院質量與安全管理的日常工作。質控科根據2016年醫院質量與安全管理工作計劃，督導各委員會按照三甲條款標準修訂并審核了各委員會和領導小組工作職責及工作制度，督導各委員會完成了上半年召開會議工作，收集各委員會會議記錄、檢查分析整改報告及對本委員會質量與安全管理建議及提案。通過修訂工作制度等一系列措施加強管理、形成長效機制，督導各委員會履行職責，使全院各委員會和領導小組工作制度化、科學化、規范化，不斷推進全院質量與安全管理工作健康發展。

（三）強化管理，不斷提高全院綜合治理工作水平。一年來，按照上級要求和市衛計委綜合治理目標考核要求，我院把全院綜合治理工作擺在重要位置來抓，由分管副院長親自督導，綜治辦主任親自負責，按照全年綜合治理工作目標推進各項工作有序進行。根據當前維穩新要求，我院積極開展醫院綜治工作，落實安全責任，強化安全措施，建立長效管理機制，著力整治安全隱患，確保醫院安全生產形勢繼續保持總體穩定，為經濟社會和衛生事業發展營造安全、穩定的環境。

（四）強化醫療、護理質量安全，構建和諧醫患關系。一年來，督導醫療質量與安全管理委員會及護理質量與安全管理委員會進一步加強醫療、護理質量管理，確保醫療安全。醫務科、護理部重點健全醫療、醫技、護理各專業技術標準?疾病診療規范及技術操作指南，落實醫療、護理核心制度等工作，持續提高醫護服務質量與水平，加強醫患、護患溝通，構建和諧醫患關系。

（五）督導藥事、院感、安全生產等各委員會日常工作，編寫繪制了醫院管理、行政、醫療、護理、門診、感染管理、后勤、設備、應急預案等質量管理控制流程圖，以及流程文字說明。用圖文結合的方式，簡明扼要地描述了醫院質量控制體系的流程管理。

（六）完成臨時性工作任務，不定期的對重點部門醫療質量方面工作進行抽查，發現問題及時反饋至相關科室，督促整改。

三、工作中存在的問題

（一）按照三級甲等醫院評審要求，我院部分科室有關質量與安全管理持續改進條款中要求達A級的條款仍需協調和督導各有關部門不斷持續改進，完善相關資料。

（二）全院性質量與安全管理制體系不健全，整體的質量管理體系組織架構還需進一步進行調整、健全，三級質控管理組織架構仍需進一步落到實處，臨床科室醫療、護理質控各自獨立，質控管理不能兼顧醫療護理情況突出，仍需進一步培訓強化質控管理意識，科室質控總結流于形式，內容空洞，質量管理工具應用不規范，仍需進一步培訓強化。對職能科室質量與安全管理檢查范圍有待進一步明確。

（三）按照我院質量與安全控制體系要求，全院性質量與安全管理性制度有待進一步完善，對各部門督導檢查流程需進一步明確和細化。

（四）對全院性質量控制工作缺乏統籌安排，醫院?大質控工作有待繼續探索和完善。

（五）臨床、護理、藥事等重點科室重點環節質量與安全管理工作職責不明確、任務劃分不清、長效工作機制不健全，全院質量與安全管理工作中仍有盲點、盲區。

（六）各委員會工作有待進一步加強和規范，會議召開的內容仍需進一步充實、完善，四、明年工作安排

（一）繼續按照等級醫院評審各項條款的要求，積極穩妥的推進創三甲工作順利進行，確保我院創建三級甲等醫院順利通過。

（二）加強法律、法規、各類質量管理制度的學習及培訓，不斷提高責任意識和服務能力。

（三）進一步完善和豐富醫療質控管理工作內涵，積極組織創建系統配套的文件材料，貫徹在實際工作中應用，切實把我院質量管理工作做實做細。

（四）加強醫院質量管理控制體系建設，充分發揮管理職能。督促各委員會適時召開工作會議，分析和討論工作中存在的問題，督促各委員會下設辦公室，健全會議紀要和工作報告，落實整改意見。

（五）繼續完善各項制度，狠抓落實，持續改進我院各項質量與安全管理。

（六）將服務缺陷管理納入全院質量與安全管理范疇，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調查，落實及反饋，隨時改進服務態度，以實際行動提高病人的滿意度。

（七）開展醫院全面質量管理控制工作，將行政、后勤、設備、衛生耗材工作，增加到質量管理控制。

（八）實施日常監控，深入科室監督各項醫療衛生法律、法規、部門規章、診療護理規范的執行情況，提出合理化建議，促進整體質量的提高。

2016年

月

日

Xxxx醫院質量與安全管理辦公室

第五篇：醫院質量與安全管理委員會工作制度

醫院質量與安全管理委員會工作制度

1、在委員會主任的領導下進行工作。

2、根據醫療、護理、財務、后勤等的實際情況及醫院的要求，結合本院的實際情況，制定醫院質量與安全管理標準、流程、制度。

3、運用科學的方法隨時對各種醫院質量、安全管理情況進行分析，及時研究提高質量和保障安全的方法和控制手段。

4、對各管理委員會的工作情況進行督查、考核、獎懲，定期聽取各管理委員會開展工作的情況匯報。

5、定期召開醫院質量與安全管理委員會會議，協調各管理委員的工作，研究提高醫院質量和安全管理目標及計劃。

6、定期開展形式多樣的質量教育活動，提高全院醫務人員質量意識。