第一篇：醫(yī)院護理質量與安全管理委員會工作職責

醫(yī)院護理質量與安全管理委員會工作職責

（一）負責醫(yī)院各護理崗位的質量控制和質量監(jiān)督。

（二）討論制定和不斷完善護理工作制度及各護理工作質量標準、護理質量考評、評價標準，并建立可追溯機制。

（三）不斷完善疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程。

（四）開展全院護理質量安全教育，提高護理人員質量安全意識。

（五）對全院護理質量實施檢查和考核及對檢查考核結果及時評價反饋，并提出整改措施，落實整改，體現護理質量持續(xù)改進。

（六）對全院護理安全實施監(jiān)控，對護理不良事件、護理缺陷進行分析定性，及時發(fā)現和提出護理工作流程中的不足，及時做出整改意見，并制訂確保護理安全的相關制度和措施。

護理部主任工作職責

一、根據醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，組織制定護理發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃，實施目標管理，定期總結、反饋及匯報。

二、建立健全二級管理體系，指導護理管理人員實施科學管理，組織領導持續(xù)質量改進和患者安全管理。

三、建立健全護理垂直管理，組織領導全院護理人力資源管理，并會同有關部門完成相關人事管理。

四、組織制定、修訂護理工作制度、操作規(guī)程、護理常規(guī)、應急預案、崗位職責、質量控制標準等，負責監(jiān)督執(zhí)行。

五、主持召開護理部例會及護士長會議，貫徹護理工作決議，部署護理工作。

六、督促全院護士依法執(zhí)業(yè)，提供優(yōu)質服務，保障患者安全。指導并協助護士長處理護理投訴及不良事件。

七、組織突發(fā)公共衛(wèi)生事件、危重癥及特殊患者的搶救工作，進行技術指導及人員、物資調配。

八、組織領導各層級臨床護理教學工作。

九、組織領導全院護理科研，開展對外交流與合作，促進學科發(fā)展。

十、了解護理人員思想、工作、學習動態(tài)，抓好政治思想工作和職業(yè)道德教育，并協同有關部門解決護理人員工作、生活中的困難。

十一、與各職能處室、醫(yī)技科室溝通，協助解決臨床護理問題。

十二、接受上級部門和醫(yī)院領導督查，完成各項指令性任務護理部副主任協助主任負責相應工作

護理部科員工作職責

一、負責護理部日常工作。

二、參與護理質量與安全檢查督導。

三、負責每月一次的病人滿意度及健康教育調查工作，手術病人術前、術后訪視調查。

四、負責護理不良事件及護理缺陷的登記、調查。

五、護理部文件、資料整理、管理。

六、護理部其它臨時性工作。

第二篇：醫(yī)院質量與安全管理委員會工作職責

一、醫(yī)院質量與安全管理委員會工作職責

責任部門：質管辦

1.醫(yī)院質量與安全管理委員會是醫(yī)院質量和安全管理的專門機構，負責全院質量和安全管理工作的指導、檢查、協調，主任由院長擔任，日常工作由質管辦負責。按照國家醫(yī)療質量管理的有關規(guī)定，制定醫(yī)院質量與安全管理目標及計劃，經批準后組織實施。

2.醫(yī)院質量和安全管理委員會統一領導和協調醫(yī)院各相關委員會的工作。包括：醫(yī)療質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會。

3.督促各管理委員會，按照醫(yī)院總體質量和安全管理目標，認真研討本領域內質量相關問題，提出改進方案，推動相關領域的質量與安全工作。

4.按時參加各質量管理委員會的質量考核評價；督促職能部門做好有關質量的檢查、考核工作。組織綜合檢查，健全和完善多部門協調機制。

5.組織/督促定期開展質量教育和培訓工作。

6.定期匯總、分析全院質量信息，編寫質量通報。協調相關部門做好考核結果應用（兌現獎罰）。

7.運用質量指標、風險數據和缺陷資料實施質量監(jiān)控，督促相關職能部門采取和落實持續(xù)改進措施。

8.根據醫(yī)院全面質量控制管理方案，對未切實履行管理職責的主管部門給予處分，實行獎懲兌現。

9.每年至少召開一次質量與安全管理會議；聽取各委員會工作報告，及時研究解決醫(yī)院質量與安全管理存在的問題，推進醫(yī)院質量與安全管理持續(xù)改進。并向院長匯報醫(yī)院質量與安全管理目標及計劃完成情況。

二、醫(yī)療質量管理委員會工作職責

責任部門：醫(yī)務科

1.按照國家醫(yī)療質量管理的有關規(guī)定，擬定醫(yī)療質量與安全管理發(fā)展規(guī)劃、管理方針、目標和工作計劃，經批準后組織實施。

2.健全和完善醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案并組織實施；健全、完善并督促執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。

3.定期、不定期組織對核心制度執(zhí)行情況、各階段（基礎、環(huán)節(jié)、終末）醫(yī)療質量以及重點部位、關鍵或薄弱環(huán)節(jié)的檢查與考核。

4.定期匯總、分析、反饋并向質量管理部門上報質量與安全信息。5.負責本領域質量安全相關培訓。協助做好全員質量培訓。

6.針對檢查考核發(fā)現的問題，提出改進建議，指導、督促落實持續(xù)改進措施。

7.依法對執(zhí)業(yè)人員及其執(zhí)業(yè)范圍進行管理，嚴格按程序審批新技術項目及重要手術，負責醫(yī)療成果的評審工作；

8.定期召開醫(yī)療質量管理工作專題會議，每季度至少一次，重點分析近期存在的醫(yī)療安全隱患，研究討論整改意見，并將會議結果總結上報院務會。

三、護理質量與安全管理委員會工作職責

責任部門：護理部

為了使我院護理質量持續(xù)、穩(wěn)步的提高，堅持質量第一的原則，修定我院護理質量管理委員會職責如下： 1.成立由分管副院長、護理部主任、副主任、護理干事及各科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量評價標準的制定，并對護理質量組織實施控制與管理。

2.護理質量實行護理部、病區(qū)兩級控制和管理。

2.1各科室為一級護理質量控制小組，由2～3人組成，病區(qū)護士長參加并負責。其職責是負責按照護理質量標準對護理質量實施全面控制，不定期進行檢查，及時發(fā)現工作中存在的問題與不足，并記錄進行分析，制定改進措施。每月30日前將檢查結果報護理部。

2.2護理部和護理質量管理委員會成員為二級護理質量控制小組，護理部主任參加并負責。其職責是：每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現的問題。每月在護士長會上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

3.對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現護理質量的持續(xù)改進。4.負責修定本院護理工作制度、護理常規(guī)、工作流程及護理技能操作標準。5.護理質量管理委員會隨時向院長匯報全院護理質量控制與管理的情況，每季度將護理質量檢查材料交質管辦，統一編寫質檢通訊；召開一次護理質量分析會；每年進行一次護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

四、醫(yī)院感染管理委員會工作職責

責任部門：感控科

1.認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標淮、制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。

2.根據預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計，重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

4.研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門，人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中責任。

5.研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件的控制預案。

6.建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。7.根據本醫(yī)院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

8.其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。

五、藥事管理與藥物治療學委員會工作職責

責任部門：藥劑科

1.認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本院有關藥事管理與藥學工作的規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。

2.制定本院藥品處方集和基本用藥供應目錄并實施動態(tài)管理。

3.藥事管理與藥物治療學委員會要按照有關臨床診療指南、臨床路徑、藥物臨床應用指導原則和藥品說明書等合理使用藥物，對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核，監(jiān)測、評估本院藥物使用情況，提出干預改進措施，推動臨床合理用藥。4.分析、評估用藥風險和藥品不良反應、藥品損害事件，并提供咨詢與指導。

5.建立新藥遴選制度，審核新特藥、臨時購藥，負責組織評價新老藥物療效與不良反應，提出淘汰品種意見。

6.督查、指導麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。

7.負責全院有關藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓，向公眾宣傳安全用藥知識。

8.建立抗菌藥物臨床應用分級管理制度，動態(tài)調整醫(yī)生抗菌藥物使用權限。9.定期編輯出版臨床藥訊，指導臨床合理用藥。

10.藥事管理與藥物治療學委員會日常工作由藥劑科負責。

11.醫(yī)務科指定專人，負責與醫(yī)院藥物治療相關的行政事務管理工作。12.藥劑科負責藥品管理、藥學專業(yè)技術服務和藥事管理工作，開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作，臨床藥師參與臨床藥物治療，提供藥學專業(yè)技術服務。

13.定期組織檢查全院藥品使用、管理、質量安全，重點檢查麻醉藥品、精神藥品的使用和管理。

14.及時調查本院醫(yī)療用藥中的重大問題和藥療事故，提出解決辦法。15.討論和審定藥事管理與藥物治療學委員會的工作計劃，并督促組織實施。

六、輸血管理委員會工作職責

責任部門：檢驗科

1.按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》要求全面負責醫(yī)院臨床用血的領導和指導工作。

2.負責審核檢驗科上報的每年用血計劃；評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環(huán)節(jié)和流程。

3.審核檢驗科各項輸血工作要求、流程、制度和儲血室的設置要求。4.定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質量評價工作，提高臨床合理用血水平；

5.督促醫(yī)務科定期檢查配血、輸血和儲血過程中的規(guī)范執(zhí)行情況。協調處理輸血并發(fā)癥及輸血過程中的意外情況。分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；

6.指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術；承擔醫(yī)療機構交辦的有關臨床用血的其他任務。

7.定期向醫(yī)院質量管理委員會和院長匯報醫(yī)院輸血工作中的有關事項。

七、醫(yī)學裝備委員會職責

責任部門：設備科

1.醫(yī)學裝備委員會是醫(yī)院在醫(yī)學裝備管理方面重大事項決策前的專家咨詢機構，其業(yè)務上接受醫(yī)院質量與安全管理委員會的指導；

2.根據醫(yī)院整體發(fā)展方向和發(fā)展規(guī)劃，確定醫(yī)學裝備的合理布局、配置標準及經費投向重點。

3.審議醫(yī)院醫(yī)學裝備購置計劃，監(jiān)督檢查設備計劃的執(zhí)行情況，對大型醫(yī)學裝備的配置選型進行論證，指導醫(yī)學裝備集中采購和招標采購工作。

4.指導醫(yī)學裝備統管共用、協調共用、開放使用、調劑使用，監(jiān)督檢查醫(yī)學裝備使用情況和運行機制、管理體制的落實情況。5.研究解決與醫(yī)學裝備有關的其他重要問題。

八、病案管理委員會工作職責

責任部門：醫(yī)務科

1.擬定病案質量管理發(fā)展規(guī)劃、管理方針、目標和工作計劃，經批準后組織實施。

2.健全和完善病案質量管理和持續(xù)改進實施方案并組織實施；健全、完善并督促執(zhí)行病案質量管理制度、書寫指南、操作規(guī)范。

3.按規(guī)定要求開展病案質控和對病案保管及信息安全、病案利用情況的檢查和考核。

4.負責本領域質量安全相關培訓。協助做好全員質量培訓。

5.定期匯總、分析、反饋并向質量管理部門上報質量與安全信息。

6.針對檢查考核發(fā)現的問題，提出改進建議，指導、督促落實持續(xù)改進措施。

九、醫(yī)療技術管理委員會職責

責任部門：醫(yī)務科

1.負責手術分級管理，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病理技術人員等資質審核及授權。

2.負責新技術審核。3.負責科研項目審核。4.負責知情同意書審核。5.負責醫(yī)療技術申報審批。

第三篇：醫(yī)院質量與安全管理委員會職責

醫(yī)院質量與安全管理委員會職責

1.院長為醫(yī)院質量與安全管理第一責任人，醫(yī)院質量與安全管理委員會統一領導和協調醫(yī)院各相關委員會的工作。

2.制定質量管理方案和工作計劃，并監(jiān)督和指導執(zhí)行。

3.審校全院質量規(guī)劃、質量目標、醫(yī)院質量管理規(guī)章制度、制定各項質量評審標準和要求。

4.建立醫(yī)院質量管理組織架構和醫(yī)院三級質量控制管理體系，認真做好全院質量建設、檢查、評價和質量持續(xù)改進相關工作。組織協調醫(yī)院質量管理工具的實施、監(jiān)督、檢查、統計分析和評價。

5.配備必要的質量改進專業(yè)人員和其他資源，建立醫(yī)院質量改進與患者安全信息溝通的機制和方法，保證信息的有效溝通。

6.制定質量與安全教育培訓計劃，并監(jiān)督實施。

7.確認醫(yī)院的警戒事件，對重大的質量缺項及風險趨勢進行分析，提出改進和預防方案并通報全院。

8.對院內有關醫(yī)療管理的機構、體制變動、質量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

醫(yī)院質量與安全管理辦公室職責

1.在醫(yī)院質量與安全管理委員會的領導下，具體組織實施醫(yī)院的全面質量與安全管理工作。

2.擬定全院質量與安全管理方案和質量管理計劃，報醫(yī)院質量與安全管理委員會審批后組織實施，定期督促檢查，及時總結匯報，持續(xù)改進工作。

3.建立健全醫(yī)院質量與安全管理體系，加強職能部門監(jiān)督、協調和科間協作，充分發(fā)揮質量與安全管理委員會和相關專業(yè)管理委員會以及科室質量管理小組的職能，定期或不定期召開會議，專題研究質量與安全管理，全面實施質量與安全管理。

4.每月收集、分析、反饋全院質量數據信息，實時進行質量監(jiān)控，定期開展質量評價，實施質量持續(xù)改進。

5.做好全院醫(yī)療安全（不良）事件收集、核查、分析工作。

6.每季度匯總各質量管理組織對全院各科室醫(yī)療、護理、院感、科教、藥事、門診、后勤、設備管理等質量的檢查和考核情況并形成質量與安全工作簡報。

7.開展全員質量教育和安全教育，提高員工的質量和安全意識，促進質量管理工作的深入開展。

第四篇：醫(yī)院質量與安全管理委員會工作制度與工作職責

醫(yī)院質量與安全管理委員會工作制度與工作職責

一、工作制度。

1、在院長的領導下進行工作。

2、根據醫(yī)療、護理、后勤、財務等的實際情況及醫(yī)院的要求結合本院的實際情況制定質量與安全標準。

3、隨時對醫(yī)院各種質量、安全情況進行分析及時研究提高質量和保障安全的方法和控制手段。

4、對各管理委員會的工作情況進行督查、考核，每季度聽取各管理委員會開展工作的情況匯報。

5、醫(yī)院質量與安全管理委員會每季度召開一次會議，協調各管理委員的工作，研究提高醫(yī)院質量和安全管理目標及計劃。

二、工作職責。

1、醫(yī)院質量與安全管理委員會是醫(yī)院質量和安全管理的專門機構，負責全院質量和安全管理工作的指導、檢查、協調，主任由院長擔任，日常工作由醫(yī)院行政辦公室負責。

2、醫(yī)院質量和安全管理委員會統一領導和協調醫(yī)院各相關委員會的工作。包括：醫(yī)療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會。

3、督促各管理委員會，按照醫(yī)院總體質量和安全管理目標，認真研討本領域內質量相關問題，提出改進方案，推動相關領域的質量與安全工作。

4、聽取各委員會工作報告及時研究解決醫(yī)院質量與安全管理存在的問題推進醫(yī)院質量與安全管理持續(xù)改進。

第五篇：醫(yī)院質量與安全管理委員會工作制度與工作職責

醫(yī)院質量與安全管理委員會工作制度與工作職責

一、工作制度。

1、在院長的領導下進行工作。

2、根據醫(yī)療、護理、后勤、財務等的實際情況及醫(yī)院的要求，結合本院的實際情況，制定質量與安全標準。

3、隨時對醫(yī)院各種質量、安全情況進行分析，及時研究提高質量和保障安全的方法和控制手段。

4、對各管理委員會的工作情況進行督查、考核，每季度聽取各管理委員會開展工作的情況匯報。

5、醫(yī)院質量與安全管理委員會每季度召開一次會議，協調各管理委員的工作，研究提高醫(yī)院質量和安全管理目標及計劃。

二、工作職責。

1、醫(yī)院質量與安全管理委員會是醫(yī)院質量和安全管理的專門機構，負責全院質量和安全管理工作的指導、檢查、協調，主任由院長擔任，日常工作由醫(yī)院行政辦公室負責。

2、醫(yī)院質量和安全管理委員會統一領導和協調醫(yī)院各相關委員會的工作。包括：醫(yī)療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會。

3、督促各管理委員會，按照醫(yī)院總體質量和安全管理目標，認真研討本領域內質量相關問題，提出改進方案，推動相關領域的質量與安全工作。

4、聽取各委員會工作報告，及時研究解決醫(yī)院質量與安全管理存在的問題，推進醫(yī)院質量與安全管理持續(xù)改進。

患者身份識別制度

為保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，避免因身份識別差錯而發(fā)生各類醫(yī)療不良事件、醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故，特制定本制度：

一、為保證醫(yī)療安全，來院就診的每位病人應當如實提供真實的身份信息。身份信息是指姓名、性別、年齡等基本身份資料。

二、掛號及出入院處在輸入病人身份信息時應當加以核對，并對有疑問的病人信息加以核實。

三、醫(yī)生在為病人診治的過程中應當對病人的身份信息加以核對，發(fā)現身份信息不符之處應當與病人溝通、核實并更正，需要其它部門配合時應當及時主動得進行協調。

四、護士在為病人護理的過程中應當對病人的身份信息加以核對，發(fā)現身份信息不符之處應當與病人溝通、核實，并聯系醫(yī)生予以更正。

五、放射、檢驗、功能、病理等醫(yī)技科室人員及后勤工作人員在工作時應當對病人的身份信息加以核對，發(fā)現身份信息不符之處應當與病人溝通、核實，并聯系經管醫(yī)師予以更正。

六、根據護理部的管理細則，住院病人須佩戴標注有身份信息的腕帶，如有遺失或損壞等情況，應當及時更換新腕帶。診療過程中，醫(yī)護人員不但要與病人或其家屬口頭核對身份信息，而且要根據腕帶標注內容進行身份信息的核對。身份信息不符時，應當先明確原因，再根據具體情況進行診療活動。

七、身份不明的住院病人或急診病人，其佩戴的腕帶必須標明正確的科室、床號、性別、住院號。病人身份明確之后必須及時更正身份信息及更換新的腕帶。

八、護士標注腕帶必須規(guī)范、正確、清楚。病人意識清楚或有家屬時，應當與病人或家屬做好解釋工作，取得配合，將腕帶上標注的內容與患方核對后再為病人佩戴腕帶。

九、醫(yī)院工作人員應當嚴格執(zhí)行患者身份識別制度，凡不認真執(zhí)行該制度的，扣相關責任人100至500元，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯

或醫(yī)療事故的，進一步追究責任。

十、患者身份識別制度由醫(yī)教科、護理部負責解釋。

手術部位識別標示制度

為了確保手術患者的醫(yī)療安全，防止手術過程中患者及手術部位出現識別差錯。特制定本制度。

一、涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應做標記。

二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行《術前討論制度》及《手術過程管理規(guī)范》

三、經治醫(yī)生在術前要明確手術切口位置、手術方式及手術目的。

四、手術患者在離開病區(qū)到手術室前，經治醫(yī)生必須在即將手術的患者身體切口位置用記號筆對患者手術部位進行體表標識、標示，并與患者或家屬共同確認及核對。

五、手術室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術患者的身體切口位置是否有記號筆標示，若無標示，禁止將患者接到手術室。

六、麻醉醫(yī)生在為手術患者進行麻醉術前，嚴格遵守《查對制度》，同時必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有標示，并查對術前切口標示是否和患者即將的手術部位一致。若無標示或標示與手術部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進行麻醉手術，直至經治醫(yī)生標示清楚方可進行麻酔。