第一篇：科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄

臨床科室 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

工作記錄

科 室： 年 度： 丹棱縣人民醫(yī)院

質(zhì) 量 安 全 服 務(wù) 管 理 績 效 2 / 70

科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法 為進(jìn)一步加強(qiáng)對臨床、醫(yī)技科室

及護(hù)理單元的質(zhì)量與安全管理，逐步規(guī)范并完善臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元質(zhì)量與安全管理長效機(jī)制，充分發(fā)揮質(zhì)量與安全管理小組對醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理部門與臨床一線之間質(zhì)量與安全信息的有效傳遞和溝通，全面提升臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理單元（以下統(tǒng)稱為“科室”）的質(zhì)量管理水平和管理力度，制定本辦法。

一、適用范圍 本辦法適用于全院各臨床、醫(yī)技科室和護(hù)理單元。

二、科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成 科室設(shè)立質(zhì)量與安全管理小組?？剖抑魅危ㄗo(hù)士長）為本科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，擔(dān)任本科室質(zhì)量與安全管理小組組長，科室副主任（副護(hù)士長）、醫(yī)療組組長、科室質(zhì)量與安全管理聯(lián)絡(luò)員及其他具備質(zhì)量管理能力且責(zé)任心強(qiáng)的科室成員，二級專項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組組長等組成本科室質(zhì)量與安全管理小組，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。科室質(zhì)量與安全管理小組可下設(shè)二級專項(xiàng)質(zhì)量與安全管理組織，內(nèi)容包括：

（一）臨床科室：病案質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑管理組、單病種管理組、合理用藥（檢查）管理組、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、醫(yī)療安全（不良）事件管理組等；

（二）護(hù)理單元：整體護(hù)理組、病房管理組、護(hù)理文書組、護(hù)理操作組、消毒隔離組、護(hù)理服務(wù)組、護(hù)理急救組等；

（三）醫(yī)技科室：“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理組、不良事件管理組、急危重癥患者的管理組等。其他專業(yè)性二級質(zhì)量與安全管理組織由各科室根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定設(shè)立，成員及負(fù)責(zé)人由科室主任、護(hù)士長選定，成員人數(shù)視科室具體情況自行確定。

三、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

（一）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量與安全管理小組和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作，對本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。

（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、小組年度活動計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。

（三）每月至少組織二次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面/ 70

排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)和缺陷；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（四）根據(jù)《昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理 持續(xù)改進(jìn)方案》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量管理。

（五）認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（六）貫徹落實(shí)國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。

（七）每月由科室主任（護(hù)士長）主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動反饋會議，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好會議記錄。

（八）科室質(zhì)量與安全管理小組活動情況每月上報相關(guān)職能部門。

四、科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容及要求

（一）活動的時限：科室質(zhì)量與安全管理小組除對科室的質(zhì)量與安全實(shí)行日常管理外，每月至少組織兩次質(zhì)量與安全管理活動。

（二）活動的形式：采取現(xiàn)場檢查評估、查閱病歷、抽查追蹤、訪視病人等方式開展活動。

1.臨床科室：病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查）管理、“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理、醫(yī)療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理，住院超30 天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者的管理等質(zhì)量與安全內(nèi)容。2.護(hù)理單元：護(hù)理服務(wù)的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質(zhì)量與安全管理，各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理，急危重癥患者的管理，圍手術(shù)期的管理，患者安全目標(biāo)的管理，醫(yī)院感染管理，護(hù)理文書管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護(hù)理管理，“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理，醫(yī)療安全（不良）事件管理等質(zhì)量/ 70

與安全內(nèi)容。

3.醫(yī)技科室：患者安全目標(biāo)的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導(dǎo)管理，危急值管理，大型檢查陽性 率、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集管理，患者安全、隱私、防護(hù)管理，輸血與藥物不良反應(yīng)管理，“ 三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)考核管理，不良事件管理等內(nèi)容。4.其他：其它內(nèi)容由臨床、醫(yī)技科室、護(hù)理單元根據(jù)本科室實(shí)際和質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)內(nèi)容自行確定。

五、活動記錄及上報要求 科室質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題和職能部門檢查反饋問題的整改情況作出有效果評價，充分體現(xiàn)質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。每月3日前各科室將上月質(zhì)量與安全管理小組活動情況上報主管職能部門。

六、科室質(zhì)量與安全管理小組活動要求

1、活動時間：定期活動：每月25日至30日之間。常規(guī)活動隨時進(jìn)行。

2、活動頻次：每月由科室主任組織至少開展一次活動，并主持召開活動情況總結(jié)反饋會，必要時分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室參加。

七、科室質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容

1、運(yùn)行病歷專項(xiàng)質(zhì)量檢查情況

2、抗生素應(yīng)用的相關(guān)分析和統(tǒng)計數(shù)據(jù)

3、科室不良事件的統(tǒng)計與分析

4、住院危重患者搶救成功率的統(tǒng)計與分析

5、核心醫(yī)療制度專項(xiàng)檢查情況

6、科室平均住院日及住院費(fèi)用統(tǒng)計及分析

7、非計劃再次手術(shù)統(tǒng)計及分析

8、術(shù)前平均住院日統(tǒng)計和分析

9、三級醫(yī)師授權(quán)執(zhí)行情況的調(diào)整與分析

10、患者十大安全目標(biāo)的檢查情況

11、院感相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測和分析

12、住院超30天以及出院兩周和30天內(nèi)再入院患者分析

13、年度工作總結(jié)和下一年度工作計劃

14、職能部門或上級衛(wèi)生行政部門質(zhì)量檢查反饋的問題分析、整改及改進(jìn)效果評估。（注：各科室質(zhì)量與安全管理小組活動由以上內(nèi)容中任選不少于3項(xiàng)，結(jié)合本科室工作實(shí)際，作為每月開展的活動內(nèi)容。）每月必須開展的內(nèi)容：（1）運(yùn)行病歷質(zhì)量綜合檢查：每月至少 5 / 70

開展一次，每個醫(yī)療組至少抽取5份以上運(yùn)行病歷或抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師3份以上運(yùn)行病歷，按照《昌邑市人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》，全面檢查運(yùn)行病歷的書寫質(zhì)量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容，并對每一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評價或點(diǎn)評。（2）運(yùn)行病歷質(zhì)量日常檢查：病歷質(zhì)控員不定時隨機(jī)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋。（3）核心制度執(zhí)行情況 重點(diǎn)開展的內(nèi)容：抗生素的合理應(yīng)用分析、急危重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理和住院超30天患者的管理等內(nèi)容。定期開展的內(nèi)容：（1）各類統(tǒng)計指標(biāo)的分析參照《昌邑市人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案》，每季度開展一次。如住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)；兩周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)；非計劃再次手術(shù)例數(shù)；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等內(nèi)容。重點(diǎn)統(tǒng)計指標(biāo)的分析要明確到個人。（2）各類技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開展分析。（注：定期開展活動內(nèi)容及活動頻次，參照醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。）

八、質(zhì)量與安全管理小組活動記錄標(biāo)準(zhǔn)模板 質(zhì)量與安全管理小組活動記錄使用醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)模板。各科室在開展活動的過程中，可根據(jù)科室實(shí)際活動內(nèi)容，增加相關(guān)記錄。

九、其他事項(xiàng) 科室質(zhì)量與安全管理小組活動，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項(xiàng)工作，每月定期組織科室成員開展相應(yīng)的活動，認(rèn)真排查、分析、總結(jié)存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，并與綜合質(zhì)量目標(biāo)管理相掛鉤，持續(xù)加強(qiáng)科室規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，并形成長效機(jī)制。/ 70

科室質(zhì)量與安全管理體系 管理小組名稱： 科室質(zhì)量與安全管理小組 組 長： 成員：

二級管理小組名稱： 組 長： 成 員： 二級管理小組名稱： 組 長： 成 員： 二級管理小組名稱： 組 長： 成 員： 二級管理小組名稱： 組 長： 成 員： 7 / 70

質(zhì)量與安全管理目標(biāo) / 70

年度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 工作總結(jié)

/ 70

/ 70

總結(jié)人： 總結(jié)時間： 科主任審核：

/ 70

科室第一

季度質(zhì)量與安全管理工作計劃和月安排

內(nèi) 容 執(zhí)行情況 1 月 月 3 月 12 / 70

科室第二

季度質(zhì)量與安全管理工作計劃和月安排

內(nèi) 容 執(zhí)行情況 4 月 月 6 月 13 / 70

科室第三

季度質(zhì)量與安全管理工作和月安排 內(nèi) 容 執(zhí)行情況 7 月 8 月 月 14 / 70

科室 第 四 季度質(zhì)量與安全管理工作計劃和月安排

內(nèi) 容 執(zhí)行情況 10 月 月 12 月 15 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 16 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 17 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 18 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）： 效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 19 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 20 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 21 / 70

第 一 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)22 / 70

工作總結(jié)

科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時間： 月 日 23 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 24 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 25 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）： 活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 26 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 27 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 28 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 29 / 70

第 二 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)/ 70

科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時間： 月 日 31 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 32 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 33 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 34 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 35 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 36 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 37 / 70

第 三 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)

/ 70 科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時間： 月 日 39 / 70 質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 40 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 41 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）： 效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 42 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 43 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）

活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）：

效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 44 / 70

質(zhì)量與安全管理小組工作記錄（月）第 次

時 間： 月 日 地點(diǎn)： 主 持 人： 參加人員（簽名）： 活動主題：

1、分析上次整改措施落實(shí)情況、評估整改效果，找出遺留問題；

2、一、上次整改措施落實(shí)情況及整改效果： 遺留問題及根本原因分析：

二、本次活動發(fā)現(xiàn)的缺陷及根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核： 記 錄 人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】 45 / 70

第 四 季度醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)

/ 70

科主任審核： 總結(jié)人： 總結(jié)時間： 月 日 47 / 70

醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況 及持續(xù)改進(jìn)記錄（第次）

時 間： 月 日 反

饋部門： 反饋人： 反饋方式：

一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：

二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核簽字： 記錄人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】

五、改進(jìn)效果： 科主任簽字： 評估人： 時間： 月 日

/ 70

醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況 及持續(xù)改進(jìn)記錄（第次）

時 間： 月 日 反饋部門： 反饋人： 反饋方式：

一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：

二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核簽字： 記錄人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】

五、改進(jìn)效果： 科主任簽字： 評估人： 時間： 月 日

/ 70

醫(yī)院職能部門質(zhì)量與安全檢查反饋情況 及持續(xù)改進(jìn)記錄（第次）時 間： 月 日 反饋部門： 反饋人： 反饋方式：

一、反饋的質(zhì)量安全缺陷：

二、質(zhì)量安全缺陷根本原因分析：

三、針對性的改進(jìn)措施及整改目標(biāo)： 主持人審核簽字： 記錄人：

四、落實(shí)改進(jìn)措施：【在日常工作過程、醫(yī)療文書等環(huán)節(jié)中體現(xiàn)】

五、改進(jìn)效果： 科主任簽字： 評估人： 時間： 月 日

/ 70

第二篇：科室持續(xù)改進(jìn)工作小結(jié)

科室持續(xù)改進(jìn)工作小結(jié)

按照醫(yī)院部署我科組織全體醫(yī)護(hù)人員反復(fù)學(xué)習(xí)“四川省醫(yī)院復(fù)查及管理評價體系”后，針對我科存在問題逐條進(jìn)行討論，并制定相關(guān)整改措施。

存在問題：

（一）勞動記錄：部分醫(yī)生護(hù)士未集中加班。

（二）儀容儀表：個別同志為佩戴胸牌。

（三）科容科貌：

1、標(biāo)識標(biāo)牌未統(tǒng)一制作；

2、張貼的宣傳單不符合規(guī)范；

3、過道衛(wèi)生清潔較差；

4、病區(qū)晾曬衣物；

5、病房擁擠、過道堵塞。

（四）醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量：1、2、3、4、5、6、門診、住院未分開，影響就診秩序； 病歷簽字不及時； 字跡相對潦草； 未體現(xiàn)三級查房； 交班時未使用專業(yè)術(shù)語、部分內(nèi)容交代不詳細(xì)； 護(hù)理人員操作時未端治療盤。

（五）院感：

1、病房通風(fēng)不良；

2、3、未使用洗手液 無菌柜欠規(guī)范。

（六）記錄本科務(wù)會和科務(wù)公開本記錄簡單。

整改措施：

（一）勞動記錄：按時集中交班，遇搶救病人時留下?lián)尵热藛T，遲到者予以適當(dāng)經(jīng)濟(jì)處罰。

（二）儀容儀表：要求人人佩戴胸牌上崗（包括進(jìn)修實(shí)習(xí)生）；

PICU外出交班時胸牌需佩戴在外出服上，如有違反，予以相應(yīng)處罰。

（三）科容科貌：

1、2、標(biāo)識標(biāo)牌請宣傳科協(xié)助我科進(jìn)行清理，統(tǒng)一制作。張貼的宣傳單全部進(jìn)行清理，凡是不符合規(guī)范的一律取締；

3、過道清潔衛(wèi)生加強(qiáng)與物業(yè)公司的聯(lián)系，及時進(jìn)行反饋，加強(qiáng)對工人的監(jiān)督考核，保持病區(qū)的環(huán)境整潔。

4、病區(qū)晾曬衣物，由于科室病房緊張，場地有限，無法提供晾曬的場地，只能請后勤保障科協(xié)助解決。

5、因病房加床較多，門診病人也多，加上兒科性質(zhì)，家屬也多，病房擁擠過道堵塞的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，科室加

強(qiáng)管理，加強(qiáng)宣教，控制家屬人數(shù)，暢通過道。

（四）醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量：

1、門診、住院病人未分開有歷史原因，請院部協(xié)助

科室妥善解決，以免影響就診秩序，影響診療質(zhì)

量；

2、加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量的管理，住院醫(yī)師認(rèn)真履行崗

位職責(zé)，認(rèn)真書寫病歷，字跡清楚，書寫嚴(yán)謹(jǐn)，上級醫(yī)師及時進(jìn)行審核并簽字，如有簽字不及時的現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一次扣50元。

3、加強(qiáng)對無證醫(yī)生的培訓(xùn)和管理，爭取證書考核合格，在此考核不合格者給予相應(yīng)處理；請人力資

源部協(xié)助引進(jìn)新人，構(gòu)建合理的梯隊和人員結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)三級查房。

4、提高交班的技巧，提高語言能力的培養(yǎng)，要求交

班者注意語速、語音、語調(diào)；加強(qiáng)年輕醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，交班時使用專業(yè)術(shù)語，內(nèi)容交代詳

細(xì)，要求對病人的病情了如指掌，盡量做到脫本

交班。

5、各種操作嚴(yán)格按照操作規(guī)程規(guī)范執(zhí)行，加藥等必

須端治療盤，違反者按《缺陷管理》進(jìn)行處罰。

（五）院感：

1、加強(qiáng)宣教，告知家屬開窗通風(fēng)的重要性；拖把等嚴(yán)格進(jìn)行消毒，減少家屬陪護(hù)；加強(qiáng)洗手，防止院感的發(fā)

生；

2、3、取消肥皂，使用抗菌洗手液，加強(qiáng)收衛(wèi)生； 無菌柜規(guī)范管理

（六）記錄本：科務(wù)會詳細(xì)記錄院部會議精神傳達(dá)、本月工作情況如經(jīng)營狀況、質(zhì)控自查、獎懲情況、存在問題及整改、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核情況、重大特殊事件、下月工作安排等內(nèi)容?？苿?wù)公開記錄院周會內(nèi)容更詳細(xì)一點(diǎn)。

第三篇：科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作手冊記錄要求及內(nèi)容

科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作手冊

記錄要求及內(nèi)容

一.記錄要求：

(一)從2015年7月1日起全院統(tǒng)一使用《科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作手冊》。

(二)認(rèn)真完成科室日常質(zhì)量檢查和及時召開科室質(zhì)量與安全分析評價會議，以保障記錄內(nèi)容真實(shí)可靠，杜絕弄虛作假、個人包辦；能發(fā)現(xiàn)問題、指出責(zé)任人、分析原因、提出整改意見。務(wù)必真實(shí)可靠，字跡工整。

二.記錄內(nèi)容：

科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，首先組織學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度、臨床診療規(guī)范、臨床路徑和單病種工作制度、“十項(xiàng)”安全目標(biāo)等相關(guān)文件，以便統(tǒng)一全科思想、行動；后合理安排科室檢查各學(xué)習(xí)內(nèi)容的具體落實(shí)情況，要善于發(fā)現(xiàn)缺陷、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、持續(xù)改進(jìn)，并將檢查改進(jìn)等內(nèi)容登記在《科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作手冊》。記錄內(nèi)容分以下兩部分，供各科室根據(jù)本科特點(diǎn)參考使用。

(一)科室日常自查情況記錄：

科室每月自查以下內(nèi)容，但不僅限于此！

1.自查交接班記錄等其它10余種登記本的完成情況，強(qiáng)調(diào)各記錄本不得包辦；

2.至少抽查本科所有管床醫(yī)師病歷1份，重點(diǎn)檢查：(1)各種記錄書寫規(guī)范的執(zhí)行情況以及內(nèi)涵質(zhì)量。(2)合理用藥、合理檢查、合理治療的執(zhí)行情況。(3)知情同意、醫(yī)患溝通執(zhí)行情況等。

3.自查臨床“危急值”報告制度、查對制度、手衛(wèi)生規(guī)范、特殊藥管理制度、醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷上報制度等“十項(xiàng)”安全目標(biāo)的知曉和落實(shí)情況。

4.自查各種應(yīng)急預(yù)案、手術(shù)分級授權(quán)管理制度與再授權(quán)管理制度等知曉情況。

5.醫(yī)療儀器設(shè)備使用安全與風(fēng)險管理情況。(二)科室質(zhì)量與安全分析評價討論記錄

科主任每月主持召開一次醫(yī)護(hù)共同參與的科室質(zhì)量與安全分析評價會議，定期對科室質(zhì)量與安全及其各種指標(biāo)完成情況進(jìn)行分析討論（部分指標(biāo)科室收集，另一部分指標(biāo)由醫(yī)院每月在質(zhì)控通報上提供），指出問題，提出整改意見，同時務(wù)必對上一次或以前討論形成的整改措施的落實(shí)效果進(jìn)行再次分析總結(jié)，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的，記錄簿中按發(fā)言順序做好討論記錄，討論中或討論后必須同時選擇其中某一內(nèi)容或指標(biāo)配合使用質(zhì)量管理工具進(jìn)行分析評價。

科室每月討論以下內(nèi)容，但不僅限于此！會議記錄簿中“參加者”一欄必需親筆簽名。

1.科室質(zhì)量與安全管理指標(biāo)(如平均住院日、藥占比、基藥占比、抗菌素比、耗材比、甲級病案率等)三比(比標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)比、同比)分析。

2.自查或職能部門反饋問題分析。

3.臨床路徑與單病種工作開展情況、相關(guān)指標(biāo)分析。4.住院時間超過30天患者情況分析。

5.住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用分析。

6.住院重點(diǎn)手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用分析。

7.手術(shù)(麻醉)并發(fā)癥分析。8.不良事件、醫(yī)療差錯與糾紛分析。

2015-7-17

質(zhì)控科

第四篇：2014 科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室：：

科

2014 江陰市人民醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量與安全

管理小組工作制度

為進(jìn)一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等文件要求，特制定本制度。

一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成

各一、二級科室應(yīng)成立由科主任任組長，科副主任、護(hù)士長任副組長，各醫(yī)療診療組組長及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動本的記錄等工作。對設(shè)有臨床功能室的臨床科室，科主任可以設(shè)立由功能室組長或分管科主任任組長的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，也可根據(jù)實(shí)際情況，與歸屬的臨床科室一起開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。所有小組均應(yīng)向醫(yī)務(wù)部備案。

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

（二）建立健全和落實(shí)本科室各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。

（三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等

（四）加強(qiáng)基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。

（五）對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評估、整改，同時依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

（六）加強(qiáng)對運(yùn)行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。

（七）加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

（八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，必須人人達(dá)標(biāo)。

（九）分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。

（十）對本科室人員開展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)）進(jìn)行初審，并報醫(yī)務(wù)部予以授權(quán)，對科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進(jìn)行監(jiān)管。

（十一）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評價，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門匯報科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。

（十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長應(yīng)主動領(lǐng)導(dǎo)本組成員開展工作，在每年2月前完成當(dāng)年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。

2.管理小組每月至少1次對本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、制度的落實(shí)指標(biāo)進(jìn)行自查、分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。

3.管理小組開展活動后，質(zhì)控員應(yīng)及時記錄，并由組長簽名確認(rèn)。4.各科室應(yīng)在每月15日前將上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組記錄整理完成。

四、考核

醫(yī)務(wù)部每月對科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動情況及記錄進(jìn)行考核。具體考核辦法見醫(yī)院《考核與獎懲》有關(guān)規(guī)定。

人民醫(yī)院

二〇一四年一月二日 醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。

3、每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。

5、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。

6、每年底對本科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進(jìn)行總結(jié)。

科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

1、全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

2、負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進(jìn)行質(zhì)量和安全管理的教育培訓(xùn)。

3、負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。

4、根據(jù)工作計劃組織具體落實(shí)措施，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范。

5、根據(jù)科室醫(yī)療運(yùn)行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、6、科室主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。

科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組成員及職責(zé)分工

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員：

組長： 劉澄英科主任

成員： 趙敏護(hù)士長、沙江明科副主任、邵榮、倪華副主任醫(yī)師、成敏潔、陳麗琴三級崗護(hù)士

質(zhì)控員： 沙江明、邵榮

具體職責(zé)分工：

主任：為科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理第一責(zé)任人，能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，每月召開工作會議，確定質(zhì)控計劃和會議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問題，提出改進(jìn)措施。

質(zhì)控員：負(fù)責(zé)對科室質(zhì)量與安全各項(xiàng)資料和指標(biāo)進(jìn)行收集和整理，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

2014

醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高科室法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎(chǔ)上制定2014醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案，制定標(biāo)準(zhǔn)如下：

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進(jìn)行病情評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書寫中體現(xiàn)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及江陰市人民醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)藥學(xué)部及醫(yī)院感染辦公室制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。考核方法及改進(jìn)措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進(jìn)措施措施：實(shí)行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。

每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點(diǎn)

一月份：病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)及病歷質(zhì)量科室自查 二月份：電子交接班制度的落實(shí)情況檢查 三月份：住院超過30天患者的管理和評價 四月份：三級查房制度落實(shí) 五月份：危急值報告制度執(zhí)行 六月份：死亡病例討論和疑難病例討論 七月份：知情同意制度的落實(shí)

八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥 九月份：患者病情評估相關(guān)醫(yī)療文書檢查 十月份：藥品、輸血不良反應(yīng)報告

十一月份：醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級管理與審批、醫(yī)師技術(shù)評價 十二月份：合理、安全用血，醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

一、科室自查情況總結(jié)

二、專項(xiàng)質(zhì)控評價

（一）科室病歷書寫質(zhì)量評價

（二）合理用藥評價

（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查）

（四）核心制度執(zhí)行情況

（五）住院超過30天患者管理與評價

（六）醫(yī)療不良事件及糾紛

（七）非計劃二次手術(shù)分析

（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個月）

（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評價和人員技能評價、審核等（三個月）

（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價（三個月）

（十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況（三個月）

（十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢分析（三個月）

三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價

四、科室質(zhì)量安全控制重點(diǎn)議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點(diǎn)制定下一階段科室質(zhì)控計劃等）。

醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量和安全檢查反饋

說明：本頁為黏貼各項(xiàng)檢查反饋單用，不夠加頁。

第五篇：《科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本》

科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本

科室：

科

：

2014

江陰市人民醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量與安全

管理小組工作制度

為進(jìn)一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，根據(jù)《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等文件要求，特制定本制度。

一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成各一、二級科室應(yīng)成立由科主任任組長，科副主任、護(hù)士長任副組長，各醫(yī)療診療組組長及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動本的記錄等工作。對設(shè)有臨床功能室的臨床科室，科主任可以設(shè)立由功能室組長或分管科主任任組長的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，也可根據(jù)實(shí)際情況，與歸屬的臨床科室一起開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。所有小組均應(yīng)向醫(yī)務(wù)部備案。

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

（二）建立健全和落實(shí)本科室各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。

（三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。

（四）加強(qiáng)基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。

（五）對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評估、整改，同時依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

（六）加強(qiáng)對運(yùn)行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。

（七）加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

（八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，必須人人達(dá)標(biāo)。

（九）分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。

（十）對本科室人員開展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)）進(jìn)行初審，并報醫(yī)務(wù)部予以授權(quán)，對科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進(jìn)行監(jiān)管。

（十一）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評價，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門匯報科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。

（十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長應(yīng)主動領(lǐng)導(dǎo)本組成員開展工作，在每年2月前完成當(dāng)年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。

2.管理小組每月至少1次對本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、制度的落實(shí)指標(biāo)進(jìn)行自查、分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。

3.管理小組開展活動后，質(zhì)控員應(yīng)及時記錄，并由組長簽名確認(rèn)。

4.各科室應(yīng)在每月15日前將上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組記錄整理完成。

四、考核

醫(yī)務(wù)部每月對科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動情況及記錄進(jìn)行考核。具體考核辦法見醫(yī)院《考核與獎懲》有關(guān)規(guī)定。

人民醫(yī)院

二〇一四年一月二日

醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。

3、每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。

5、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。

6、每年底對本科室醫(yī)療質(zhì)量安全控制情況進(jìn)行總結(jié)。

科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)

1、全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。

2、負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進(jìn)行質(zhì)量和安全管理的教育培訓(xùn)。

3、負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。

4、根據(jù)工作計劃組織具體落實(shí)措施，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范。

5、根據(jù)科室醫(yī)療運(yùn)行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、6、科室主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。

科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組成員及職責(zé)分工

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員：

組長：

劉澄英科主任

成員：

趙敏護(hù)士長、沙江明科副主任、邵榮、倪華副主任醫(yī)師、成敏潔、陳麗琴三級崗護(hù)士

質(zhì)控員：

沙江明、邵榮

具體職責(zé)分工：

主任：為科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理第一責(zé)任人，能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，每月召開工作會議，確定質(zhì)控計劃和會議議題，分析科室質(zhì)量、安全管理方面存在的問題，提出改進(jìn)措施。

質(zhì)控員：負(fù)責(zé)對科室質(zhì)量與安全各項(xiàng)資料和指標(biāo)進(jìn)行收集和整理，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

2014

醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高科室法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎(chǔ)上制定2014醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案，制定標(biāo)準(zhǔn)如下：

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進(jìn)行病情評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書寫中體現(xiàn)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及江陰市人民醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)藥學(xué)部及醫(yī)院感染辦公室制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進(jìn)措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進(jìn)措施措施：實(shí)行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。

每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計劃和重點(diǎn)

一月份：病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)及病歷質(zhì)量科室自查

二月份：電子交接班制度的落實(shí)情況檢查

三月份：住院超過30天患者的管理和評價

四月份：三級查房制度落實(shí)

五月份：危急值報告制度執(zhí)行

六月份：死亡病例討論和疑難病例討論

七月份：知情同意制度的落實(shí)

八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥

九月份：患者病情評估相關(guān)醫(yī)療文書檢查

十月份：藥品、輸血不良反應(yīng)報告

十一月份：醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級管理與審批、醫(yī)師技術(shù)評價

十二月份：合理、安全用血，醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

一、科室自查情況總結(jié)

二、專項(xiàng)質(zhì)控評價

（一）科室病歷書寫質(zhì)量評價

（二）合理用藥評價

（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查）

（四）核心制度執(zhí)行情況

（五）住院超過30天患者管理與評價

（六）醫(yī)療不良事件及糾紛

（七）非計劃二次手術(shù)分析

（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個月）

（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評價和人員技能評價、審核等（三個月）

（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價（三個月）

（十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況（三個月）

（十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢分析（三個月）

三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價

四、科室質(zhì)量安全控制重點(diǎn)議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點(diǎn)制定下一階段科室質(zhì)控計劃等）。

醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量和安全檢查反饋

說明：本頁為黏貼各項(xiàng)檢查反饋單用，不夠加頁。

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END

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