科室醫療質量、安全管理持續改進記錄本

科室：

年度：

子昂街道城西衛生服務中心醫療質量

與安全管理小組工作制度

為進一步提高科室管理能力，保障醫療質量與安全，根據《社區醫院創建》等文件要求，特制定本制度。

一、科室醫療質量與安全管理小組人員組成各科室應成立由科主任和護士長任組長，科副主任任副組長，各醫療診療組組長及其他相關人員為成員的醫療質量與安全管理小組。管理小組設一名專職質控員，負責科室醫療質量與安全活動本的記錄等工作。

二、醫療質量與安全管理小組工作職責

（一）建立本科室醫療質量與安全管理方案，包括：建立質量與安全管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。

（二）建立健全和落實本科室各項規章制度、人員崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。

（三）做好本科室人員、技術、設備的權限與資格管理，確保依法執業。

（四）加強基礎、環節質量和終末質量管理，用診療常規指導對患者診療工作，要應用臨床路徑與單病種質量管理規范臨床診療行為。

（五）對科室醫療質量與安全管理方案、醫療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時依據醫療質量與安全管理部門督查結果進行持續改進。

（六）加強對運行病歷質量、終末病歷質量的自查與管理。

（七）加強科室醫療質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

（八）組織本科室醫務人員進行“三基三嚴”的培訓和考核，必須人人達標。

（九）分析、評估科室醫療質量安全事件，發現缺陷并進行改進。

（十）學習應用質量管理工具對科室醫療質量與安全進行定期評價，持續改進醫療服務質量。

（十二）定期向中心醫療質量與安全管理主管職能部門（醫計科）匯報科室醫療質量與安全工作。

三、工作要求

1．各科室醫療質量與安全管理小組組長應主動領導本組成員開展工作，在每年2月前完成當年本科室醫療質量與安全管理方案的制定。

2.管理小組每月至少1次對本科室醫療質量與安全管理方案、制度的落實指標進行自查、分析、整改、持續改進。

3.各科室應在每月20日前將上月醫療質量與安全管理小組記錄整理完成。

四、考核

醫務科每月對科室上月醫療質量與安全管理小組活動情況及記錄進行考核。具體考核辦法見醫院《考核與獎懲》有關規定。

子昂街道城西衛生服務中心醫計科

2019.1.24

醫療質量、安全管理持續改進記錄本填寫要求

1、科室成立以科主任和護士長為組長的質量與安全管理小組，并設有專職質控員。

2、本醫療質量、安全管理持續改進記錄本由科主任負責，質控員負責填寫。

3、每年度科室要制訂醫療質量安全持續改進計劃及醫療質量安全控制指標。

4、科室根據醫院的醫療質量安全控制重點內容制訂每月醫療質量安全控制重點內容。

5、科室醫療質量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每年底對本年度科室醫療質量安全控制情況進行總結。

科室質量與安全管理小組工作職責

1、全面負責本科室醫療質量和安全管理。

2、負責制定科室醫療質量與安全管理適用的各項規章制度、崗位職責、和相關技術規范、操作規程、診療規范，并組織科內定期進行質量和安全管理的教育培訓。

3、負責制定科室年度醫療質量安全持續改進計劃及醫療質量安全控制指標，根據醫院的醫療質量安全控制重點內容制訂每月醫療質量安全控制重點內容。

4、根據工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫療質量進行檢查和考核。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范。

5、根據科室醫療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現醫療質量的持續改進、6、科室主任和護士長是科室質量與安全管理的第一責任人。

2019年度醫療質量與安全持續改進工作方案

醫療質量與安全是醫院和科室管理的核心。為切實加強內涵建設，提高科室法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，我科在去年醫療質量與安全監控的基礎上制定2019年度醫療質量與安全持續改進工作方案，制定標準如

下：

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進行病情評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫師在病例書寫中體現。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及武漢市武東醫院醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌藥物的應用，根據醫院感染科制定相應的方案及整改通知，做到有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療管理有創診療操作。

考核方法及改進措施：我科所開展所以有創診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質量監控管理。

考核方法及改進措施措施：實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南等規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。

每月醫療質量和安全工作計劃和重點

2019年1月

科室診療指南的制定，核心制度（首診負責制度、三級查房制度、疑難病歷討論制度）的學習。

2019年2月

組織科室進行“臨床用藥”理論知識的學習及的學習。

2019年3月

組織科室進行“臨床用藥”理論知識的學習及操作。

2019年4月

學習小兒腦癱的康復治療。

2019年5月

學習糖化血紅蛋白分享小結，2019年6月

止血包扎操作學習計演練及評分。

2019年7月

病歷書寫的學習。

2019年8月

學習徒手心肺復蘇及操作評分。

2019年9月的學習小兒腹瀉的規范化治療。

2019年10月

臨床用血評估及用血效果評價制度，用血申請管理制度，麻醉、精神藥品管理制度的學習，臨床路徑工作督查。

2019年11月

醫療事故處理條例及流程，核心制度（查對制度、醫生交接班制度、新技術準入制度、病歷管理制度）的學習。

2019年12月

臨床路徑工作的總結，各科診療規范檢查驗收。

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

2019年1月20日

主要檢查重點

1、住院部登記本；2、病歷及時歸檔；

督導信息來源

1、查房；2、醫計科督導檢查；3、院病歷考核小組的月考核；4、各職能部門的反饋。

醫療質量安全管理存在問題

1、a、35歲以上患者首診測血壓登記本未顯示測血壓3例（黃健）；b、門診日志登記缺項5例（龍春蓉）；2、a、醫生交接班本有漏記（稅正確）；3、病歷考核：a、個別病歷首頁缺項；b、病歷語法不通順，讀起來比較拗口；c、未描述生育史內容；見每月病歷評審

整改措施

（包括處罰情況）

1、要求交接班醫生在交接班同時要及時做好記錄。3、對危重病人討論要認真對待，防止醫療糾紛發生。4、病歷中存在問題對責任醫師進行了處罰。

反饋方式

1、晨會通報；

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

1通過主任督導，質控員反復抽查，基本能夠完整做好記錄；2、經各科主任的強調，質控員對登記本抽查，都能將記錄補充完整。3、通過中心繼續醫學教育學習，加強對危重病人管理，能夠有效防止醫療糾紛。病人滿意度較高，得到中心領導的肯定。

下期抽查的重點內容

1、患者病情評估制度落實情況；

2、告知制度落實情況；3.病歷完整情況

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

2019年02月20日

主要質控重點

1、患者病情評估制度落實情況；

2、告知制度落實情況；

督導信息來源

1、醫計科督導檢查；

2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫療質量安全管理存在問題

1、a、病歷首頁缺項。b、婚育史描述有月經史。C、重復使用止咳藥2、a、部分醫生在告知患者病情時告知不到位，引起患者家屬的不滿意；

3、病歷中共性問題a、電子病歷病程記錄千篇一律，甚至對患者性別都不加改動，出現低級錯誤；c、部分科室病歷不能按時歸檔。

整改措施

（包括處罰情況）

1、相關科室加強對《患者病情評估制度及告知制度》的學習，做到熟讀制度，按制度要求做好工作。2、要求科主任把好科室病歷出科前第一關，對出現問題的責任醫師進行了處罰。問題處方已處罰相關人員。

反饋方式

1、晨會通報；

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

1、通過科室加強對《患者病情評估制度及告知制度》的學習，能夠做到熟讀制度，并按制度要求做好工作。2、病歷中的共性問題得到改善。

下期抽查的重點內容

1、首診制度落實情況；2、病歷考核

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

2019年03月20日

主要質控重點

1、首診制度落實情況；2、病歷考核

督導信息來源

1、醫務科督導檢查；

2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫療質量安全管理存在問題

1、通過對門診病歷的抽查及對當班醫生的問題，首診負責都能落到實處；3、a、個別病歷首頁缺項，填寫錯誤；b、、病歷中做了輔助檢查，但無輔助檢查分析；d、現病史描述不夠完整；e、缺相關輔助檢查。5、門診患者滿意度較高。

整改措施

（包括處罰情況）

1、a、經月質量會議分析、討論，制定相關制度。

2、病歷中存在問題下發科室已得到改正，對存在問題的病歷經行了經濟處罰，病歷都能按時歸檔；

3、門診科室滿意度較高。

反饋方式

晨會通報

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

病歷質量得到提升。

下期抽查的重點內容

1、依法執業；

2、病歷、處方考核。

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

2019年4月20日

主要質控重點

1、依法執業；

2、病歷、處方考核。

督導信息來源

1、醫務科督導檢查；

2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫療質量安全管理存在問題

1.上崗的醫護人員佩戴有上崗證，有相應的執業證書，無非法行醫。

2.個別醫務人員上班時玩手機

3.運動病歷未及時書寫

整改措施

（包括處罰情況）

1、晨會通報2.上訴人員按中心管理制度處理

反饋方式

晨會通報

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

上班時間未發現醫務人員玩手機，能按時完成病歷書寫。

下期抽查的重點內容

1.上班時間做工作無關的事情2.抽查運動病歷書寫

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

2018年5月21日

主要質控重點

抽查運動病歷書寫

督導信息來源

1、醫務科督導檢查；

2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫療質量安全管理存在問題

運動病歷未及時書寫及時

整改措施

（包括處罰情況）

未發現問題

反饋方式

晨會通報

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

未發現問題

下期抽查的重點內容

1.上班時間做工作無關的事情2.抽查運動病歷書寫

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

2019年6月20日

主要質控重點

1.上班時間做工作無關的事情2.抽查運動病歷書寫

督導信息來源

1、醫務科督導檢查；

2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫療質量安全管理存在問題

無發現問題

整改措施

（包括處罰情況）

無問題

反饋方式

晨會通報

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

上班時間未發現醫務人員玩手機，能按時完成病歷書寫。

下期抽查的重點內容

1.交接班制度落實

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

2019年7月20日

主要質控重點

1.上班時間做工作無關的事情2.首診責任落實

督導信息來源

1、醫務科督導檢查；

2、平時巡查

醫療質量安全管理存在問題

交接班落實到位，值班醫生首診無推諉病人，按時書寫門診日志及首次病程記錄

整改措施

（包括處罰情況）

無問題

反饋方式

晨會通報

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

無問題整改

下期抽查的重點內容

門診日志書寫及首診測血壓

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

2019年8月20日

主要質控重點

門診日志書寫及首診測血壓

督導信息來源

1、醫計科督導檢查；

2、平時巡查。

醫療質量安全管理存在問題

4.1.個別醫生門診書寫缺項、門診病人登記不全及門診日志書寫潦草。35歲首診測血壓個別患者未測血壓。

整改措施

（包括處罰情況）

1、晨會通報2.上訴人員按中心管理制度處理

反饋方式

晨會通報

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

規范門診日志書寫，門診日志規范，整改有效。

下期抽查的重點內容

1.門診日志書寫2.病歷書寫情況3.合理用藥

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

2018年9月21日

主要質控重點

1.門診日志書寫2.病歷書寫情況3.合理用藥

督導信息來源

1、醫務科督導檢查；

2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫療質量安全管理存在問題

1.門診日志書寫及時。2.門診處方用藥欠合理，中成藥與西藥未分開

3.個別患者有聯合應用抗生素

整改措施

（包括處罰情況）

1、晨會通報2.上訴人員按中心管理制度處理

反饋方式

晨會通報

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

門診用藥合理規范

下期抽查的重點內容

病歷書寫情況

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END

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