第一篇：臨床手術科室持續改進記錄本

科室質量與安全管理持續改進記錄本 臨床手術科室 科室：________________ 年度：________________

科室質量與安全管理小組

一、人員組成：各科室質量與安全管理小組由科主任、副主任、護士長和業務骨干3-5人組成，科主任為第一責任人，擔任組長。組 長： 副 組 長： 科室秘書： 小組成員：

二、職責

（一）科室質量與安全管理小組職責 1.全面負責本科室的醫療質量和安全管理工作，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標保障患者的安全，定期評價服務質量，促進持續改進。2.根據核心制度及醫院要求，制定和完善本科室的醫療質量與安全管理措施。3.負責本科室醫務人員的三基三嚴訓練及法律、法規、醫療質量安全知識的培訓學習。4.認真學習全院醫療質量管理與安全的規定并組織實施，做好本科室質 2

量與安全管理的日常自查、自糾工作。5.每周定期或不定期、可全面亦可單項對本科室質量與安全管理工作進行檢查，內容包括：科室各項監測指標完成情況，臨床路徑及單病種質控，患者安全目標的實施情況，醫院感染控制及抗菌藥物的使用等情況，每次對查出的問題及整改措施都要詳細記錄。6.每月由組長或副組長主持召開一次科室質量與安全管理工作會議，總結評估本科室質量與安全管理工作的開展情況，集中討論科室質量與安全管理工作中的重點、難點問題，拿出切實可行的整改措施，并按計劃執行，及時效果評價。7.能運用質量管理工具進行質量與安全管理，有完整的管理資料，體現持續改進成效。

（二）組長、副組長工作職責 1.全面負責本科室質量與安全管理工作。2.帶領小組成員，切實履行小組職責，定期督查小組工作落實情況。3.定期組織小組召開科室質量與安全管理工作會議，評價服務質量，促進持續改進。4.副組長協助組長完成相關工作。

（三）科室秘書工作職責 1.科室秘書是科室質管員之一，在科主任領導下，協同小組成員，負責制定和完善本科室的質量與安全管理措施。2.負責本科室質量與安全管理工作的檢查、評判、分析、效果評價的記錄。3.負責本科室醫療檔案的記錄、整理、歸檔、保管。4.在科室質量與安全工作會議或科務會上向科室公布質量與安全管理工作開展情況，并提出科室質量安全管理持續改進的建議和意見。

（四）小組成員工作職責 1.在科主任領導下，負責分管的質量與安全管理工作內容的自查、整改、評價工作，并促進整改措施的落實。2.結合實際工作，為科室質量與安全管理工作的持續改進提出科學合理的建議及措施。3.負責對科室人員行分管的質量與安全管理工作內容的相關知識培訓和工作指導。3

三、會議

（一）科室質量與安全管理小組會議制度 1．由組長或副組長主持，每月召開一次；時間為下月的10號之前進行，特殊情況可臨時通知召開。2．會議主要討論和決議以下內容：（1）評價上月整改措施是否有效及遺留問題；（2）由秘書通報科室本月安全數據情況：如收治病人數、死亡例數、術后非計劃再手術例數、平均住院日與平均住院費用、排名前5位的病種、有無醫療糾紛、有無不良事件、臨床路徑開展的情況、有無手術并發癥、圍術期預防性抗菌藥使用、患者安全目標的實施情況、醫院感染控制及單病種質量管理的情況等；（3）由秘書通報小組本月自查及相關職能部門檢查、監管過程中發現的問題及整改措施執行情況；（4）對科室質量與安全管理工作中的重點、難點問題、上月遺留問題、科室監測數據中異常值行集中討論，拿出切實可行的整改措施，包括科室對差錯人的處理決議等；（5）為保障科室質量與安全，制定科室相關的管理制度及擬定對科室人員行質量與安全管理培訓計劃；（6）擬定次月工作計劃。3．會議實行簽到制，各成員須準時參會。根據會議議題內容，需要召開擴大會議時，應該提前通知需要列席參會的人員。因故不能參會的人員，應提前報告，經會議主持人批準，方可請假。4．實行回避制度，會議議題涉及需要回避參會或會議中途需要回避的成員，由主持人提前告知其回避程序，并嚴格執行。

5．由秘書負責會議記錄，由小組分管成員認真組織實施和落實會議確定的各項質量與安全管理持續改進措施。

（二）科室質量與安全管理小組會議記錄本的填寫要求 1．字跡清晰，按時記錄。2．基本項目填寫齊全，若科室不涉及的內容在空格中打一斜杠“/”表示。3．記錄格式規范，會議內容記錄不能太簡單。

科室質量與安全管理小組年初工作計劃

科室質量與安全管理小組 月質量與安全指標完成情況統計

一、科室運行基本監測指標： 收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均 住院日 天；平均每張床位工作日 天； 床位使用率 %；住院時間超過30天的 患者 例。

二、住院患者醫療質量與安全監測指標： 1．住院重點疾病：總

例；死亡 例；15日內再住院 例；31日內再住院 例；

平均住院日 天；平均住院費用 元（人民幣）。

2．住院重點手術：總 例；死亡 例；術后非計劃再手術 例；平均住院日

天；平均住院費用 元（人民幣）。

3．手術并發癥與患者安全監測指標： 擇期手術后并發癥發生 例；產傷發生例數（產科填 寫）例；醫源性氣胸發生 例；醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生 例；因用藥錯誤導致患 者死亡發生 例；手術過程中異物遺留發生 例；輸血反應發生 例； 輸液反應發生 例；住院患者壓瘡發生（難免壓瘡除外）例；醫院內跌倒/墜床發生 例；危急值漏執行 例； 科室不良事件共 件；醫療糾紛 起。4．由本科室醫務人員實施麻醉的總例數 例；發生麻醉非預期相關事件 例。

三、單病種質量指標：科室收治單病種總 例，若科室收治了單病種病例，請在自查表或會議記 錄表中記錄不符合單病種過程質量控制指標的問題，對重點問題行集中討論，并做好原因分析、評估、整改。

四、重癥醫學（ＩＣＵ）質量監測指標及醫院感染控制質量監測指標：非預期的 24/48 小時重返重癥醫學科（重癥醫學科填寫）例；呼吸機相關肺炎 例；血管導管相關血流感染

例； 留置導尿管相關泌尿系感染

例；人工氣道脫出 例；手術后感染 例。

五、臨床路徑質量指標：科室實際開展臨床路徑病例總 例；其中實施過程中退出 例。

六、合理用藥監測指標：Ⅰ類切口總數 ；抗生素使用數 ；Ⅰ類切口抗生素使用率 %。

七、病歷質量監測指標：科室病歷質控 份；其中甲級 份；乙級 份；丙級 份； 甲級病案率 %。

八、具體事件填寫表格 1．排名前五位的病種

排名

病 種 名 稱 例 數 1 2 6

2．單病種病例統計表

病 種 名 稱 例

數 病 種 名 稱 例 數 3．臨床路徑病例統計表

符合進 術后 30日 術后非 實際 入組平均 術后 入臨床 并發 內再 計劃再 病 種 名 稱 入組 完成 住院 診療效果 感染 路徑病 癥例 住院 手術例 例數 例數 日 例數 例數 數 例數 數 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件統計表

是否為有 編號 發 生 時 間 住 院 號 病 人 姓 名 事 件 類 型 責 任 人 效投訴 7

質量與安全管理小組 月工作計劃及工作總結 工作計劃要點 工作總結

科室質量與安全管理自查及效果評價記錄

檢查時間 效果 評價時間 發現的問題 原因分析整改措施 檢查者 評價評價者 備注：檢查時間、檢查者、評價時間、評價者需檢查者及評價者親筆簽。組長或副組長督查工作簽名及時間：

科室質量與安全管理自查及效果評價記錄

檢查時間 效果 評價時間 發現的問題 原因分析整改措施 檢查者 評價評價者 備注：檢查時間、檢查者、評價時間、評價者需檢查者及評價者親筆簽。組長或副組長督查工作簽名及時間：

科室質量與安全管理自查及效果評價記錄

檢查時間 效果 評價時間 發現的問題 原因分析整改措施 檢查者 評價評價者 備注：檢查時間、檢查者、評價時間、評價者需檢查者及評價者親筆簽。組長或副組長督查工作簽名及時間：

科室質量與安全管理會議記錄 會議時間 會議地點

記錄人 主持人 參加人員 簽名 會議內容 12

主管部門監管簽名及時

間：

科室質量與安全管理半年指標完成情況統計

一、科室運行基本監測指標： 收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每張床位工作日 天； 床位使用率 %；住院時間超過30天的患者 例。

二、住院患者醫療質量與安全監測指標： 1．住院重點疾病：總 例；死亡 例；15日內再住院 例；31日內再住院

例；

平均住院日

天；平均住院費用 元（人民幣）。

2．住院重點手術：總 例；死亡 例；術后非計劃再手術

例；平均住院日

天；平均住院費用 元（人民幣）。

3．手術并發癥與患者安全監測指標： 擇期手術后并發癥發生 例；產傷發生例數（產科填 寫）例；醫源性氣胸發生 例；醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生 例；因用藥錯誤導致患 者死亡發生

例；手術過程中異物遺留發生 例；輸血反應發生 例； 輸液反應發生

例；住院患者壓瘡發生（難免壓瘡除外）例；醫院內跌倒/墜床發生 例；危急值漏執行

例； 科室不良事件共

件；發生有效投訴事件 件；醫療糾紛 起。4．由本科室醫務人員實施麻醉的總例數 例；發生麻醉非預期相關事件 例。

三、單病種質量指標：科室收治單病種總 例，在半年工作會議記錄中要總結半年來科室單病種

過程質控執行情況、對突出問題行分析、整改。

四、重癥醫學（ＩＣＵ）質量監測指標及醫院感染控制質量監測指標：非預期的 24/48 小時重返重癥醫學科（重癥醫學科填寫）例；呼吸機相關肺炎 例；血管導管相關血流感染 例； 留置導尿管相關泌尿系感染 例；人工氣道脫出 例；手術后感染

例。

五、臨床路徑質量指標：科室開展臨床路徑病種 種；科室實際開展臨床路徑病例總 例； 其中實施過程中退出 例，在半年工作會議記錄中要總結半年來科室臨床路徑質控執行情況、對突

出問題行分析、整改。

六、合理用藥監測指標：Ⅰ類切口總數 ；抗生素使用數 ；Ⅰ類切口抗生素使用率 %。

七、病歷質量監測指標：科室病歷質控 份；其中甲級 份；乙級 份；丙級 份； 甲級病案率 %。

八、具體事件填寫表格 1．排名前五位的病種

種 名 稱 例 數 1 2 15

2．單病種病例統計表

病 種 名 稱 例

排名 病

數 病 種 名 稱 例 數 3．臨床路徑病例統計表 符合進 術后 30日 術后非 實際 入組平均 術后 入臨床 并發 內再 計劃再 病 種 名 稱 入組 完成 住院 診療效果 感染 路徑病 癥例 住院 手術例 例數 例數 日 例數 例數 數 例數 數 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件統計表

有效投 有效投 事 件 類 型 件數 事 件 類 型 件數 訴件數 訴件數 16

科室質量與安全管理半年工作會議記錄

會議17 時間

會議地點

記錄人

主持人

參加人員

簽名 會議內容

備注：此會議記錄中包括針

對上半年的突出問題，提出下半年的工作重點。

主管部門監管簽名及時間：

科室質量與安全管理全年指標完成情況統計

一、科室運行基本監測指標： 收治病人總 例； 危重病人搶救 例； 死亡 例； 出院 例；患者平均住院日 天；平均每張床位工作日 天； 床位使用率 %；住院時間超過30天的 患者 例；病床周轉次數 次/年。

二、住院患者醫療質量與安全監測指標： 1．住院重點疾病：總 例；死亡 例；15日內再住院 例；31日內再住院 例；

平均住院日

天；平均住院費用 元（人民幣）。

2．住院重點手術：總 例；死亡 例；術后非計劃再手術 例；平均住院日

天；平均住院費用 元（人民幣）。

3．手術并發癥與患者安全監測指標： 擇期手術后并發癥發生 例；產傷發生例數（產科填 寫）例；醫源性氣胸發生 例；醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生 例；因用藥錯誤導致患 者死亡發生 例；手術過程中異物遺留發生 例；輸血反應發生 例； 輸液反應發生 例；住院患者壓瘡發生（難免壓瘡除外）例；醫院內跌倒/墜床發生 例；危急值漏執行 例； 科室不良事件共 件；發生有效投訴事件 件；醫療糾紛 起。

4．由本科室醫務人員實施麻醉的總例數

例；發生麻醉非預期相關事件

例。

三、單病種質量指標：科室收治單病種總 例，在全年工作會議記錄中要總結一年來科室單病 種過程質控執行情況、對突出問題行分析、整改。

四、重癥醫學（ＩＣＵ）質量監測指標及醫院感染控制質量監測指標：非預期的 24/48 小時重返重癥醫學科（重癥醫學科填寫）例；呼吸機相關肺炎 例；血管導管相關血流感染 例； 留置導尿管相關泌尿系感染 例；人工氣道脫出 例；手術后感染 例。

五、臨床路徑質量指標：科室開展臨床路徑病種 種；科室實際開展臨床路徑病例總 例； 其中實施過程中退出 例，在全年工作會議記錄中要總結一年來科室臨床路徑質控執行情況、對突出問題行分析、整改。

六、合理用藥監測指標：Ⅰ類切口總數 ；抗生素使用數 ；Ⅰ類切口抗生素使用率 %。

七、病歷質量監測指標： 科室病歷質控 份；其中甲級 份；乙級 份； 丙級 份；甲級病案率 %。

八、具體事件填寫表格 1．排名前五位的病種

排名 病 種 名 稱 例

數 1 20

2．單病種病例統計表

病 種 名 稱

例 數 病 種 名 稱 例 數 3．臨床路徑病例統計表 符合進 術后 30日 術后非 實際 入組平均 術后 入臨床 并發 內再 計劃再 病 種 名 稱 入組 完成 住院 診療效果 感染 路徑病 癥例 住院 手術例 例數 例數 日 例數 例數 數 例數 數 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 治愈 例，好轉 例 未愈 例，死亡 例 4．科室不良事件統計表

有效投 有效投 事 件 類 型 件數 事 件 類 型 件數 訴件數 訴件數 21

科室質量與安全管理全年工作總結會議記錄

會議時間 會議地點 主持人 記錄人 參加人員 簽名 會議內容 22

備注：此會議記錄中應包括

將年初計劃與年終結果相比較，找差距，反映出計劃的落實率；并簡要寫明來年工作計劃。

主管部門監管簽名及時間： 25

第二篇：手術科室質量管理與持續改進

（四）主要專業部門質量管理與持續改進 330 手術科室質量管理與持續改進

1．住院患者均有適宜的診療計劃；

（一）由具有法定資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規范的同質化服務。

（二）根據現有醫療資源，按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。

（三）由高級職稱醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（四）用制度與程序管理院內、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯合診療活動，提高會診質量和效率。

（五）運用國內外權威指南與有關循證醫學的證據，結合現有醫療資源，制定與更新醫院臨床診療工作的指南或規范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執行。

（六）為出院患者提供規范的出院醫囑和康復指導意見。

（七）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優化醫療服務系統與流程。

（八）對提供新生兒住院診療的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。

2．持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟；

3．實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度；

（一）實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應當記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術”與“手術并發癥”進行監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

36、用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。（★）1．有急救類、生命支持類醫學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態。

3、主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監管。

4、急救類、生命支持類裝備完好率100%。

4．嚴格執行大中型手術術前討論制度；

5．圍手術期管理措施到位；

6．采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日；（1．通過病歷進行綜合評價

①各種醫學文書書寫是否及時、規范，診斷、檢查、治療是否及時、合理，不符合要求每項扣3分。

②發現重大手術病案未報醫務部門審批備案，1份扣2分；

③大中型手術病例無術前討論記錄，扣3分；討論分析不全面，1份扣1分；

④發現術前準備不足、非手術適應癥、麻醉選擇不當、輸血不合理、預防應用抗生素違反基本原則等，1項扣2分； ⑤無縮短擇期手術術前平均住院日措施扣1分；

⑥手術待床日應<3天，每超過一天扣0.5分； 2．現場考核9位醫務人員對本專業手術分級管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）

（1）對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（2）有縮短平均住院日的具體措施。（3）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。（4）有提升醫院信息化建設，合理配置和利用現有醫療資源的措施。（5）應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。

7、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（★）

（1）對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。（2）科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。（3）有主管部門監管。8．加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容； 9．加強“二次手術”管理。有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

（1）建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、管理和控制制度，無相應制度扣0.5分。）

（2）將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。

（3）把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。

（4）對臨床手術科室醫師與護理人員培訓。

（5）主管部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。（（6）抽查外科系統3個科室,每個科室抽查3份運行病歷、3名醫務人員

10、在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）

11、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤（★）

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

12、嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）

4、嚴格執行“危急值”報告制度與流程。（★）（1）根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

A有臨床危急值報告制度制度與工作流程。B醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等）有“危急值”項目表。C 相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。D根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。C職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。E醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。F接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄。G醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。H信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。I有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。

13、、有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

14、有醫療風險管理方案，包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容。

15、有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，并嚴格落實，防范不良事件的發生。

16、根據情況醫院對員工做醫療風險事件的預警通告。

17、實行高風險技術操作的衛生技術人員授權制度。（★）

18、建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態管理。（★）

19、醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。（★）： 醫院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。

（1）住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。

（2）手術后并發癥例數。（3）手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用。

（5）單病種過程（核心）質量管理的病種。

（6）定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。

（7）根據數據分析，采取有針對性的改進措施 20、麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（★）

（1）麻醉后復蘇室床位與手術臺比＞1∶3。

（2）麻醉復蘇室配備醫護人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫師。

（3）復蘇室每床配備吸氧設備，包括無創血壓和血氧飽和度在內的監護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。（4）對麻醉復蘇室的醫護人員進行定期培訓與考核。

（5）對設施設備進行定期維護。

21、有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（★）：：：

（一）實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇。

（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。

（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理規范與程序，能有效地執行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質量，促進持續改進。

（1）有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。

（2）患者在復蘇室內的監護結果和處理均有記錄。

（3）轉出的患者有評價標準（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分），評價結果記錄在病歷中。（4）有患者轉入、轉出麻醉復蘇室交接流程與內容規定。（5）準確記錄患者進、出麻醉術后復蘇室的時間。

（6）科室定期自查、分析、整改。

（7）主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。

22、有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規定時間內進行急診會診。（★）（1）醫院有急診搶救和會診的相關制度。（2）有明確的會診時限規定。（3）相關科室與人員均能知曉與遵循。

23、單病種過程（核心）質量管理的病種。

24、臨床路徑質量管理的病種

25、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）實施有創（包括介入）診療活動前，實施醫師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

26、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應當以書面方式下達醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應當對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

27、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）醫護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。

28、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

29、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。30、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

31、妥善處理醫療安全（不良）事件

（一）有報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

32、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第三篇：《科室醫療質量、安全管理持續改進記錄本》

科室醫療質量、安全管理持續改進記錄本

科室：

科

：

2014

江陰市人民醫院科室醫療質量與安全

管理小組工作制度

為進一步提高科室管理能力，保障醫療質量與安全，根據《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》等文件要求，特制定本制度。

一、科室醫療質量與安全管理小組人員組成各一、二級科室應成立由科主任任組長，科副主任、護士長任副組長，各醫療診療組組長及其他相關人員為成員的醫療質量與安全管理小組。管理小組設一名專職質控員，負責科室醫療質量與安全活動本的記錄等工作。對設有臨床功能室的臨床科室，科主任可以設立由功能室組長或分管科主任任組長的醫療質量與安全管理小組，也可根據實際情況，與歸屬的臨床科室一起開展醫療質量與安全管理活動。所有小組均應向醫務部備案。

二、醫療質量與安全管理小組工作職責

（一）建立本科室醫療質量與安全管理方案，包括：建立質量與安全管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。

（二）建立健全和落實本科室各項規章制度、人員崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。

（三）做好本科室人員、技術、設備的權限與資格管理，確保依法執業。

如執業醫師護士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權、大型醫療設備上崗證等

（四）加強基礎、環節質量和終末質量管理，用診療常規指導對患者診療工作，要應用臨床路徑與單病種質量管理規范臨床診療行為。

（五）對科室醫療質量與安全管理方案、醫療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時依據醫療質量與安全管理部門督查結果進行持續改進。

（六）加強對運行病歷質量、終末病歷質量的自查與管理。

（七）加強科室醫療質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

（八）組織本科室醫務人員進行“三基三嚴”的培訓和考核，必須人人達標。

（九）分析、評估科室醫療質量安全事件，發現缺陷并進行改進。

（十）對本科室人員開展的技術權限（包括：手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術）進行初審，并報醫務部予以授權，對科內人員技術開展情況進行監管。

（十一）學習應用質量管理工具對科室醫療質量與安全進行定期評價，持續改進醫療服務質量。

（十二）定期向醫院醫療質量與安全管理主管職能部門匯報科室醫療質量與安全工作。

（十三）執行行業管理與行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室醫療質量與安全管理小組組長應主動領導本組成員開展工作，在每年2月前完成當年本科室醫療質量與安全管理方案的制定。

2.管理小組每月至少1次對本科室醫療質量與安全管理方案、制度的落實指標進行自查、分析、整改、持續改進。

3.管理小組開展活動后，質控員應及時記錄，并由組長簽名確認。

4.各科室應在每月15日前將上月醫療質量與安全管理小組記錄整理完成。

四、考核

醫務部每月對科室上月醫療質量與安全管理小組活動情況及記錄進行考核。具體考核辦法見醫院《考核與獎懲》有關規定。

人民醫院

二〇一四年一月二日

醫療質量、安全管理持續改進記錄本填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的質量與安全管理小組，并設有專職質控員。

2、本醫療質量、安全管理持續改進記錄本由科主任負責，質控員負責填寫。

3、每科室要制訂醫療質量安全持續改進計劃及醫療質量安全控制指標。

4、科室根據醫院的醫療質量安全控制重點內容制訂每月醫療質量安全控制重點內容。

5、科室醫療質量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每年底對本科室醫療質量安全控制情況進行總結。

科室質量與安全管理小組工作職責

1、全面負責本科室醫療質量和安全管理。

2、負責制定科室醫療質量與安全管理適用的各項規章制度、崗位職責、和相關技術規范、操作規程、診療規范，并組織科內定期進行質量和安全管理的教育培訓。

3、負責制定科室醫療質量安全持續改進計劃及醫療質量安全控制指標，根據醫院的醫療質量安全控制重點內容制訂每月醫療質量安全控制重點內容。

4、根據工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫療質量進行檢查和考核。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范。

5、根據科室醫療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現醫療質量的持續改進、6、科室主任是科室質量與安全管理的第一責任人。

科室醫療質量和安全管理小組成員及職責分工

科室醫療質量與安全管理小組成員：

組長：

劉澄英科主任

成員：

趙敏護士長、沙江明科副主任、邵榮、倪華副主任醫師、成敏潔、陳麗琴三級崗護士

質控員：

沙江明、邵榮

具體職責分工：

主任：為科室的醫療質量、安全管理第一責任人，能夠運用質量管理方法與工具進行科室質量持續改進，每月召開工作會議，確定質控計劃和會議議題，分析科室質量、安全管理方面存在的問題，提出改進措施。

質控員：負責對科室質量與安全各項資料和指標進行收集和整理，對科室的醫療質量進行檢查和考核。

護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。

2014

醫療質量與安全持續改進工作方案

醫療質量與安全是醫院和科室管理的核心。為切實加強內涵建設，提高科室法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，我科在去年醫療質量與安全監控的基礎上制定2014醫療質量與安全持續改進工作方案，制定標準如下：

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進行病情評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫師在病例書寫中體現。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及江陰市人民醫院醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌藥物的應用，根據藥學部及醫院感染辦公室制定相應的方案及整改通知，做到有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療管理有創診療操作。

考核方法及改進措施：我科所開展所以有創診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質量監控管理。

考核方法及改進措施措施：實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南等規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。

每月醫療質量和安全工作計劃和重點

一月份：病歷書寫規范的學習及病歷質量科室自查

二月份：電子交接班制度的落實情況檢查

三月份：住院超過30天患者的管理和評價

四月份：三級查房制度落實

五月份：危急值報告制度執行

六月份：死亡病例討論和疑難病例討論

七月份：知情同意制度的落實

八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥

九月份：患者病情評估相關醫療文書檢查

十月份：藥品、輸血不良反應報告

十一月份：醫療技術、手術分級管理與審批、醫師技術評價

十二月份：合理、安全用血，醫師合理用血情況進行評價

科室醫療質量與安全管理小組工作記錄

一、科室自查情況總結

二、專項質控評價

（一）科室病歷書寫質量評價

（二）合理用藥評價

（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執行情況；輸血適應癥、合理用血評價；輸血病歷質量檢查）

（四）核心制度執行情況

（五）住院超過30天患者管理與評價

（六）醫療不良事件及糾紛

（七）非計劃二次手術分析

（八）科室診療組診療質量分析（三個月）

（九）科室醫療技術管理（二、三類醫療技術、科室新技術等技術評價和人員技能評價、審核等（三個月）

（十）手術科室手術質量評價（三個月）

（十一）“三基”培訓和掌握情況（三個月）

（十二）科室質量與安全指標變化趨勢分析（三個月）

三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價

四、科室質量安全控制重點議題（包括根據醫院工作重點制定下一階段科室質控計劃等）。

醫務部醫療質量和安全檢查反饋

說明：本頁為黏貼各項檢查反饋單用，不夠加頁。

—

END

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第四篇：科室醫療質量、安全管理持續改進記錄本（2021）

科室醫療質量、安全管理持續改進記錄本

科室：

：

子昂街道城西衛生服務中心醫療質量

與安全管理小組工作制度

為進一步提高科室管理能力，保障醫療質量與安全，根據《社區醫院創建》等文件要求，特制定本制度。

一、科室醫療質量與安全管理小組人員組成各科室應成立由科主任和護士長任組長，科副主任任副組長，各醫療診療組組長及其他相關人員為成員的醫療質量與安全管理小組。管理小組設一名專職質控員，負責科室醫療質量與安全活動本的記錄等工作。

二、醫療質量與安全管理小組工作職責

（一）建立本科室醫療質量與安全管理方案，包括：建立質量與安全管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。

（二）建立健全和落實本科室各項規章制度、人員崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。

（三）做好本科室人員、技術、設備的權限與資格管理，確保依法執業。

（四）加強基礎、環節質量和終末質量管理，用診療常規指導對患者診療工作，要應用臨床路徑與單病種質量管理規范臨床診療行為。

（五）對科室醫療質量與安全管理方案、醫療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時依據醫療質量與安全管理部門督查結果進行持續改進。

（六）加強對運行病歷質量、終末病歷質量的自查與管理。

（七）加強科室醫療質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

（八）組織本科室醫務人員進行“三基三嚴”的培訓和考核，必須人人達標。

（九）分析、評估科室醫療質量安全事件，發現缺陷并進行改進。

（十）學習應用質量管理工具對科室醫療質量與安全進行定期評價，持續改進醫療服務質量。

（十二）定期向中心醫療質量與安全管理主管職能部門（醫計科）匯報科室醫療質量與安全工作。

三、工作要求

1．各科室醫療質量與安全管理小組組長應主動領導本組成員開展工作，在每年2月前完成當年本科室醫療質量與安全管理方案的制定。

2.管理小組每月至少1次對本科室醫療質量與安全管理方案、制度的落實指標進行自查、分析、整改、持續改進。

3.各科室應在每月20日前將上月醫療質量與安全管理小組記錄整理完成。

四、考核

醫務科每月對科室上月醫療質量與安全管理小組活動情況及記錄進行考核。具體考核辦法見醫院《考核與獎懲》有關規定。

子昂街道城西衛生服務中心醫計科

2019.1.24

醫療質量、安全管理持續改進記錄本填寫要求

1、科室成立以科主任和護士長為組長的質量與安全管理小組，并設有專職質控員。

2、本醫療質量、安全管理持續改進記錄本由科主任負責，質控員負責填寫。

3、每科室要制訂醫療質量安全持續改進計劃及醫療質量安全控制指標。

4、科室根據醫院的醫療質量安全控制重點內容制訂每月醫療質量安全控制重點內容。

5、科室醫療質量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每年底對本科室醫療質量安全控制情況進行總結。

科室質量與安全管理小組工作職責

1、全面負責本科室醫療質量和安全管理。

2、負責制定科室醫療質量與安全管理適用的各項規章制度、崗位職責、和相關技術規范、操作規程、診療規范，并組織科內定期進行質量和安全管理的教育培訓。

3、負責制定科室醫療質量安全持續改進計劃及醫療質量安全控制指標，根據醫院的醫療質量安全控制重點內容制訂每月醫療質量安全控制重點內容。

4、根據工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫療質量進行檢查和考核。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范。

5、根據科室醫療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現醫療質量的持續改進、6、科室主任和護士長是科室質量與安全管理的第一責任人。

2019醫療質量與安全持續改進工作方案

醫療質量與安全是醫院和科室管理的核心。為切實加強內涵建設，提高科室法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，我科在去年醫療質量與安全監控的基礎上制定2019醫療質量與安全持續改進工作方案，制定標準如

下：

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進行病情評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫師在病例書寫中體現。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及武漢市武東醫院醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌藥物的應用，根據醫院感染科制定相應的方案及整改通知，做到有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療管理有創診療操作。

考核方法及改進措施：我科所開展所以有創診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質量監控管理。

考核方法及改進措施措施：實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南等規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。

每月醫療質量和安全工作計劃和重點

2019年1月

科室診療指南的制定，核心制度（首診負責制度、三級查房制度、疑難病歷討論制度）的學習。

2019年2月

組織科室進行“臨床用藥”理論知識的學習及的學習。

2019年3月

組織科室進行“臨床用藥”理論知識的學習及操作。

2019年4月

學習小兒腦癱的康復治療。

2019年5月

學習糖化血紅蛋白分享小結，2019年6月

止血包扎操作學習計演練及評分。

2019年7月

病歷書寫的學習。

2019年8月

學習徒手心肺復蘇及操作評分。

2019年9月的學習小兒腹瀉的規范化治療。

2019年10月

臨床用血評估及用血效果評價制度，用血申請管理制度，麻醉、精神藥品管理制度的學習，臨床路徑工作督查。

2019年11月

醫療事故處理條例及流程，核心制度（查對制度、醫生交接班制度、新技術準入制度、病歷管理制度）的學習。

2019年12月

臨床路徑工作的總結，各科診療規范檢查驗收。

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

2019年1月20日

主要檢查重點

1、住院部登記本；2、病歷及時歸檔；

督導信息來源

1、查房；2、醫計科督導檢查；3、院病歷考核小組的月考核；4、各職能部門的反饋。

醫療質量安全管理存在問題

1、a、35歲以上患者首診測血壓登記本未顯示測血壓3例（黃健）；b、門診日志登記缺項5例（龍春蓉）；2、a、醫生交接班本有漏記（稅正確）；3、病歷考核：a、個別病歷首頁缺項；b、病歷語法不通順，讀起來比較拗口；c、未描述生育史內容；見每月病歷評審

整改措施

（包括處罰情況）

1、要求交接班醫生在交接班同時要及時做好記錄。3、對危重病人討論要認真對待，防止醫療糾紛發生。4、病歷中存在問題對責任醫師進行了處罰。

反饋方式

1、晨會通報；

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

1通過主任督導，質控員反復抽查，基本能夠完整做好記錄；2、經各科主任的強調，質控員對登記本抽查，都能將記錄補充完整。3、通過中心繼續醫學教育學習，加強對危重病人管理，能夠有效防止醫療糾紛。病人滿意度較高，得到中心領導的肯定。

下期抽查的重點內容

1、患者病情評估制度落實情況；

2、告知制度落實情況；3.病歷完整情況

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

2019年02月20日

主要質控重點

1、患者病情評估制度落實情況；

2、告知制度落實情況；

督導信息來源

1、醫計科督導檢查；

2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫療質量安全管理存在問題

1、a、病歷首頁缺項。b、婚育史描述有月經史。C、重復使用止咳藥2、a、部分醫生在告知患者病情時告知不到位，引起患者家屬的不滿意；

3、病歷中共性問題a、電子病歷病程記錄千篇一律，甚至對患者性別都不加改動，出現低級錯誤；c、部分科室病歷不能按時歸檔。

整改措施

（包括處罰情況）

1、相關科室加強對《患者病情評估制度及告知制度》的學習，做到熟讀制度，按制度要求做好工作。2、要求科主任把好科室病歷出科前第一關，對出現問題的責任醫師進行了處罰。問題處方已處罰相關人員。

反饋方式

1、晨會通報；

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

1、通過科室加強對《患者病情評估制度及告知制度》的學習，能夠做到熟讀制度，并按制度要求做好工作。2、病歷中的共性問題得到改善。

下期抽查的重點內容

1、首診制度落實情況；2、病歷考核

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

2019年03月20日

主要質控重點

1、首診制度落實情況；2、病歷考核

督導信息來源

1、醫務科督導檢查；

2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫療質量安全管理存在問題

1、通過對門診病歷的抽查及對當班醫生的問題，首診負責都能落到實處；3、a、個別病歷首頁缺項，填寫錯誤；b、、病歷中做了輔助檢查，但無輔助檢查分析；d、現病史描述不夠完整；e、缺相關輔助檢查。5、門診患者滿意度較高。

整改措施

（包括處罰情況）

1、a、經月質量會議分析、討論，制定相關制度。

2、病歷中存在問題下發科室已得到改正，對存在問題的病歷經行了經濟處罰，病歷都能按時歸檔；

3、門診科室滿意度較高。

反饋方式

晨會通報

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

病歷質量得到提升。

下期抽查的重點內容

1、依法執業；

2、病歷、處方考核。

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

2019年4月20日

主要質控重點

1、依法執業；

2、病歷、處方考核。

督導信息來源

1、醫務科督導檢查；

2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫療質量安全管理存在問題

1.上崗的醫護人員佩戴有上崗證，有相應的執業證書，無非法行醫。

2.個別醫務人員上班時玩手機

3.運動病歷未及時書寫

整改措施

（包括處罰情況）

1、晨會通報2.上訴人員按中心管理制度處理

反饋方式

晨會通報

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

上班時間未發現醫務人員玩手機，能按時完成病歷書寫。

下期抽查的重點內容

1.上班時間做工作無關的事情2.抽查運動病歷書寫

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

2018年5月21日

主要質控重點

抽查運動病歷書寫

督導信息來源

1、醫務科督導檢查；

2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫療質量安全管理存在問題

運動病歷未及時書寫及時

整改措施

（包括處罰情況）

未發現問題

反饋方式

晨會通報

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

未發現問題

下期抽查的重點內容

1.上班時間做工作無關的事情2.抽查運動病歷書寫

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

2019年6月20日

主要質控重點

1.上班時間做工作無關的事情2.抽查運動病歷書寫

督導信息來源

1、醫務科督導檢查；

2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫療質量安全管理存在問題

無發現問題

整改措施

（包括處罰情況）

無問題

反饋方式

晨會通報

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

上班時間未發現醫務人員玩手機，能按時完成病歷書寫。

下期抽查的重點內容

1.交接班制度落實

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

2019年7月20日

主要質控重點

1.上班時間做工作無關的事情2.首診責任落實

督導信息來源

1、醫務科督導檢查；

2、平時巡查

醫療質量安全管理存在問題

交接班落實到位，值班醫生首診無推諉病人，按時書寫門診日志及首次病程記錄

整改措施

（包括處罰情況）

無問題

反饋方式

晨會通報

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

無問題整改

下期抽查的重點內容

門診日志書寫及首診測血壓

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

2019年8月20日

主要質控重點

門診日志書寫及首診測血壓

督導信息來源

1、醫計科督導檢查；

2、平時巡查。

醫療質量安全管理存在問題

4.1.個別醫生門診書寫缺項、門診病人登記不全及門診日志書寫潦草。35歲首診測血壓個別患者未測血壓。

整改措施

（包括處罰情況）

1、晨會通報2.上訴人員按中心管理制度處理

反饋方式

晨會通報

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

規范門診日志書寫，門診日志規范，整改有效。

下期抽查的重點內容

1.門診日志書寫2.病歷書寫情況3.合理用藥

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

2018年9月21日

主要質控重點

1.門診日志書寫2.病歷書寫情況3.合理用藥

督導信息來源

1、醫務科督導檢查；

2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫療質量安全管理存在問題

1.門診日志書寫及時。2.門診處方用藥欠合理，中成藥與西藥未分開

3.個別患者有聯合應用抗生素

整改措施

（包括處罰情況）

1、晨會通報2.上訴人員按中心管理制度處理

反饋方式

晨會通報

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

門診用藥合理規范

下期抽查的重點內容

病歷書寫情況

—

END

—

第五篇：科室醫療質量、安全管理持續改進記錄本「全套」

科室醫療質量、安全管理持續改進記錄本

科室：

：

武漢市武東醫院醫院科室醫療質量

與安全管理小組工作制度

為進一步提高科室管理能力，保障醫療質量與安全，根據《湖北省省三級專科醫院評審標準實施細則》等文件要求，特制定本制度。

一、科室醫療質量與安全管理小組人員組成各科室應成立由科主任和護士長任組長，科副主任(主任助理)任副組長，各醫療診療組組長及其他相關人員為成員的醫療質量與安全管理小組。管理小組設一名專職質控員，負責科室醫療質量與安全活動本的記錄等工作。功能檢驗科負責心電圖及B超室等的醫療質量與安全管理活動。所有小組均應向醫務科備案。

二、醫療質量與安全管理小組工作職責

（一）建立本科室醫療質量與安全管理方案，包括：建立質量與安全管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。

（二）建立健全和落實本科室各項規章制度、人員崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。

（三）做好本科室人員、技術、設備的權限與資格管理，確保依法執業。

如執業醫師護士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權、大型醫療設備上崗證等。

（四）加強基礎、環節質量和終末質量管理，用診療常規指導對患者診療工作，要應用臨床路徑與單病種質量管理規范臨床診療行為。

（五）對科室醫療質量與安全管理方案、醫療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時依據醫療質量與安全管理部門督查結果進行持續改進。

（六）加強對運行病歷質量、終末病歷質量的自查與管理。

（七）加強科室醫療質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

（八）組織本科室醫務人員進行“三基三嚴”的培訓和考核，必須人人達標。

（九）分析、評估科室醫療質量安全事件，發現缺陷并進行改進。

（十）對本科室人員開展的技術權限（包括：手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術）進行初審，并報醫務科予以授權，對科內人員技術開展情況進行監管。

（十一）學習應用質量管理工具對科室醫療質量與安全進行定期評價，持續改進醫療服務質量。

（十二）定期向醫院醫療質量與安全管理主管職能部門（醫務科）匯報科室醫療質量與安全工作。

（十三）執行行業管理與行政管理的新要求。

三、工作要求

1．各科室醫療質量與安全管理小組組長應主動領導本組成員開展工作，在每年2月前完成當年本科室醫療質量與安全管理方案的制定。

2.管理小組每月至少1次對本科室醫療質量與安全管理方案、制度的落實指標進行自查、分析、整改、持續改進。

3.管理小組開展活動后，質控員應及時記錄，并由組長簽名確認。

4.各科室應在每月20日前將上月醫療質量與安全管理小組記錄整理完成。

四、考核

醫務科每月對科室上月醫療質量與安全管理小組活動情況及記錄進行考核。具體考核辦法見醫院《考核與獎懲》有關規定。

武東醫院醫務科

二〇一五年一月二日

醫療質量、安全管理持續改進記錄本填寫要求

1、科室成立以科主任和護士長為組長的質量與安全管理小組，并設有專職質控員。

2、本醫療質量、安全管理持續改進記錄本由科主任負責，質控員負責填寫。

3、每科室要制訂醫療質量安全持續改進計劃及醫療質量安全控制指標。

4、科室根據醫院的醫療質量安全控制重點內容制訂每月醫療質量安全控制重點內容。

5、科室醫療質量與安全管理小組每月至少檢查一次，并做好工作記錄，會議討論，根據存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每年底對本科室醫療質量安全控制情況進行總結。

科室質量與安全管理小組工作職責

1、全面負責本科室醫療質量和安全管理。

2、負責制定科室醫療質量與安全管理適用的各項規章制度、崗位職責、和相關技術規范、操作規程、診療規范，并組織科內定期進行質量和安全管理的教育培訓。

3、負責制定科室醫療質量安全持續改進計劃及醫療質量安全控制指標，根據醫院的醫療質量安全控制重點內容制訂每月醫療質量安全控制重點內容。

4、根據工作計劃組織具體落實措施，對科室的醫療質量進行檢查和考核。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范。

5、根據科室醫療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現醫療質量的持續改進、6、科室主任和護士長是科室質量與安全管理的第一責任人。

科室醫療質量和安全管理小組成員及職責分工

科室醫療質量與安全管理小組成員：

組長：

成員：

質控員：

具體職責分工：

主任：為科室的醫療質量、安全管理第一責任人，能夠運用質量管理方法與工具進行科室質量持續改進，每月召開工作會議，確定質控計劃和會議議題，分析科室質量、安全管理方面存在的問題，提出改進措施。

護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。

質控員：負責對科室質量與安全各項資料和指標進行收集和整理，對科室的醫療質量進行檢查和考核。

2015

醫療質量與安全持續改進工作方案

（模板）——各科室自行制定

醫療質量與安全是醫院和科室管理的核心。為切實加強內涵建設，提高科室法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，我科在去年醫療質量與安全監控的基礎上制定2015醫療質量與安全持續改進工作方案，制定標準如

下：

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行入院時、入院后第二天及出院時評估，患者病情變化隨時進行病情評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由接診醫師在病例書寫中體現。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務部門不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及武漢市武東醫院醫院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌藥物的應用，根據醫院感染科制定相應的方案及整改通知，做到有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療管理有創診療操作。

考核方法及改進措施：我科所開展所以有創診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質量監控管理。

考核方法及改進措施措施：實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南等規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。

每月醫療質量和安全工作計劃和重點

（模板）——建議參照醫務科安排制定

2015年1月

各科診療指南的制定，臨床路徑工作的開展，核心制度（首診負責制度、三級查房制度、疑難病歷討論制度）的學習。

2015年2月

組織科室進行“三基三嚴”理論知識的學習及操作的培訓，糾紛處理、醫療安全（不良）事件處理等規章制度的學習。

2015年3月

臨床用血評估及用血效果評價制度，用血申請管理制度，麻醉、精神藥品管理制度的學習。

2015年4月

執業醫師法、核心制度（會診制度、急診會診制度、危重患者搶救制度）的學習。

2015年5月

輸血不良反應處理及回報制度、輸血管理制度、臨床輸血安全管理標準與措施的學習，2015年6月

抗菌藥物臨床分級管理制度、臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測規范的學習，臨床路徑工作進展督導。

2015年7月

醫療事故處理條例及流程，侵權責任法，精神衛生法的學習。

2015年8月

核心制度（手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度）的學習。

2015年9月

危機值相關制度及上報流程，病歷、處方書寫規范的學習。

2015年10月

臨床用血評估及用血效果評價制度，用血申請管理制度，麻醉、精神藥品管理制度的學習，臨床路徑工作督查。

2015年11月

醫療事故處理條例及流程，核心制度（查對制度、醫生交接班制度、新技術準入制度、病歷管理制度）的學習。

2015年12月

臨床路徑工作的總結，各科診療規范檢查驗收。

科室醫療質量與安全管理小組工作記錄

一、科室自查情況總結

二、專項質控評價（內容包括下列方面）

（一）科室病歷書寫質量評價

（二）合理用藥評價

（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執行情況；輸血適應癥、合理用血評價；輸血病歷質量檢查）

（四）核心制度執行情況

（五）住院超過30天患者管理與評價

（六）醫療不良事件及糾紛

（七）非計劃二次手術分析

（八）科室診療組診療質量分析（三個月）

（九）科室醫療技術管理（二、三類醫療技術、科室新技術等技術評價和人員技能評價、審核等（三個月）

（十）手術科室手術質量評價（三個月）

（十一）“三基”培訓和掌握情況（三個月）

（十二）科室質量與安全指標變化趨勢分析（三個月）

三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價

四、科室質量安全控制重點議題（包括根據醫院工作重點制定下一階段科室質控計劃等）。

醫務科醫療質量和安全檢查反饋

說明：本頁為黏貼各項檢查反饋單用，不夠加頁。

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

20XX年XX月XX日

主要檢查重點

1、住院部登記本；2、病歷及時歸檔；

督導信息來源

1、行政查房；2、醫務科督導檢查；3、院病歷考核小組的月考核；4、各職能部門的反饋。

醫療質量安全管理存在問題

1、a、35歲以上患者登記本記錄間斷；b、門診日志登記不連續；c、大型器械維修記錄不完整。2、a、醫生交接班本有漏記；b、危重病人討論記錄本登記不完整，缺參加人員簽字；3、病歷考核：a、個別病歷首頁缺項；b、病歷語法不通順，讀起來比較拗口；c、病人名前后不一致；

整改措施

（包括處罰情況）

1、要求交接班醫生在交接班同時要及時做好記錄。3、對危重病人討論要認真對待，防止醫療糾紛發生。4、病歷中存在問題對責任醫師進行了處罰。

反饋方式

1、晨會通報；2、文字性反饋。

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

1通過主任督導，質控員反復抽查，基本能夠完整做好記錄；2、經各科主任的強調，質控員對登記本抽查，都能將記錄補充完整。3、通過醫院繼續醫學教育學習，加強對危重病人管理，能夠有效防止醫療糾紛。病人滿意度較高，得到院領導的肯定。

下期抽查的重點內容

1、患者病情評估制度落實情況；

2、告知制度落實情況；3、手術分級管理；4、大型設備陽性率。

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

20XX年XX月XX日

主要質控重點

1、患者病情評估制度落實情況；

2、告知制度落實情況；3、手術分級管理；4、大型設備陽性率。

督導信息來源

1、醫務科督導檢查；

2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫療質量安全管理存在問題

1、a、外科一例重癥患者評估只有住院醫師簽字，無上級醫師簽字。b、部分住院醫師對患者病情評估制度不夠熟悉，評估不到位。2、a、部分醫生在告知患者病情時告知不到位，引起患者家屬的不滿意；

3、a、手術科室對本專業手術分級管理制度沒讀懂，讓低年級住院醫師單獨去做一些手術。b、重大手術審批的原始資料不夠完整。

4、相關科室對CT、B超陽性率經行了統計，CT、B超陽性率都做的相對較好。5、病人滿意度較高。6、病歷中共性問題a、化驗單無眉批；b、電子病歷病程記錄千篇一律，甚至對患者性別都不加改動，出現低級錯誤；c、手術同意書上缺手術醫師簽字，d、部分科室病歷不能按時歸檔。

整改措施

（包括處罰情況）

1、相關科室加強對《患者病情評估制度及告知制度》的學習，做到熟讀制度，按制度要求做好工作。2、要求科主任對臨床醫師的手術分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，做好原始記錄。3、要求科主任把好科室病歷出科前第一關，對出現問題的責任醫師進行了處罰。問題處方已處罰相關人員。

反饋方式

1、晨會通報；2、文字性反饋。

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

1、通過科室加強對《患者病情評估制度及告知制度》的學習，能夠做到熟讀制度，并按制度要求做好工作。2、通過相關部門對臨床醫師的手術分級管理，手術科室都能按手術權限實施手術。并能按規定實行重大手術報告、審批制度，做好相關原始記錄。3、病歷中的共性問題得到改善。

下期抽查的重點內容

1、門診患者就診流程；

2、首診制度落實情況；3、會診制度的落實情況；4、病歷、處方考核；5、門診服務環境。6、對門診滿意度調查。

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

20XX年XX月XX日

主要質控重點

1、門診患者就診流程；

2、首診制度落實情況；3、會診制度的落實情況；4、病歷考核；

督導信息來源

1、醫務科督導檢查；

2、平時巡查；3、病歷考核小組的考核。

醫療質量安全管理存在問題

1、a、門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口在周一、二患者等待時間超過15分鐘。b、放射科做CT患者，自檢查到出具結果時間大于半小時；c、導醫臺護士對全院情況了解不到位，無法正確引導患者就醫；2、通過對門診病歷的抽查及對當班大夫的問題，首診負責都能落到實處；3、急診患者會診做的不到位，急診患者被急救車送到120后做完相關檢查后才通知會診，延誤會診時間。4、a、個別病歷首頁缺項，填寫錯誤；b、患者預約時間模糊，不夠詳細。c、病歷中做了輔助檢查，但無輔助檢查分析；d、現病史描述不夠完整；e、缺相關輔助檢查。5、門診患者滿意度較高。

整改措施

（包括處罰情況）

1、a、經月質量會議分析、討論，制定相關制度，對門診服務流程進行了優化。b、通過業務院長與放射科主任溝通，簡短了出片時間，使患者都能在30分鐘內拿到報告。2、通過對導醫的培訓，使導醫能夠熟悉醫院工作流程，掌握各科基本情況。3、通過對急診會診制度的改進，要求120出車接到病人的同時就通知相關科室人到位，第一時間給患者會診。4、病歷中存在問題下發科室已得到改正，對存在問題的病歷經行了經濟處罰，病歷都能按時歸檔；5、門診科室滿意度較高。

反饋方式

1、晨會通報；2、文字性反饋。

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

1、經過改進門診服務流程得到了優化，縮短了病人等待時間，患者滿意度得到了提升。2、導醫能夠熟悉醫院工作流程，掌握各科基本情況。3、通過對急診會診制度的改進，要求120出車接到病人的同時就通知相關科室人到位，第一時間給患者會診。4、病歷質量得到提升。

下期抽查的重點內容

1、依法執業；

2、圍手術期管理制度；3、病歷、處方考核；4、夜間查崗。

醫療質量安全管理月通報記錄

檢查日期

主要質控重點

督導信息來源

醫療質量安全管理存在問題

整改措施

（包括處罰情況）

反饋方式

效果評價（主要針對上期出現問題的整改效果）

下期抽查的重點內容

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END

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