第一篇：科室持續(xù)改進(jìn)方案

中醫(yī)醫(yī)院科室

開展持續(xù)改進(jìn)檢查評估工作自查報(bào)告

為鞏固我院等級評審成果，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，突出我院中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，腦病科對照《二級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》，近日，在全科范圍內(nèi)進(jìn)行了全面細(xì)致的自查，現(xiàn)將自查報(bào)告匯報(bào)如下：

一、我科基本情況

我科現(xiàn)有主任醫(yī)師1名，副主任中醫(yī)師1名，主治醫(yī)師3名，住院醫(yī)師4名，其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師>60%。有專門的重癥病室及普通病房，及治療室。開設(shè)病床56張，開展有特色的中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目14項(xiàng)，包括艾灸、針刺、中藥貼敷、中藥泡足治療等。我科中醫(yī)臨床路徑管理的病種有2個，主要為中風(fēng)急性期、眩暈，并制定了相關(guān)的實(shí)施方案。

二、自查情況

依照《二級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》，從中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、隊(duì)伍建設(shè)、科室建設(shè)及管理及中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案四個方面進(jìn)行了全面細(xì)致的自查。1.我科年度工作計(jì)劃中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并嚴(yán)格中落實(shí)。

2.我科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為65%，符合中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)規(guī)定。我科主任具備副高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作20年，符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。

3.我科定期開展中醫(yī)臨床知識的相關(guān)培訓(xùn)，要求全科醫(yī)務(wù)人員參加，并考核。臨床醫(yī)師對中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。

4.中醫(yī)診療方案和診療方案基本要素齊全，并嚴(yán)格執(zhí)行，各診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案相符，首次病程記錄和病程記錄理法方藥一致，上級醫(yī)師如期指導(dǎo)下級醫(yī)師開展診療活動。

5.以中醫(yī)內(nèi)容為指導(dǎo)，嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度，科室積極開展病歷討論，記錄齊全。

6.積極開展中醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，開展多項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)。

7.我科實(shí)行中醫(yī)臨床路徑2個，重點(diǎn)病種3個，臨床醫(yī)師熟練掌握中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案及重點(diǎn)病種中醫(yī)診療方案，在臨床診療活動中切實(shí)應(yīng)用，不斷提高臨床療效。

自我院2013年6月份迎接省中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院登記評審后，醫(yī)院根據(jù)評審小組反饋的意見，針對存在的問題，制定了整改計(jì)劃和措施，由相關(guān)負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)整改和落實(shí)。我科并根據(jù)制定的整改計(jì)劃逐步進(jìn)行實(shí)施，各項(xiàng)存在的問題已初步得到改善。

三、存在的問題

通過自查，我科尚存在一些問題和不足。主要表現(xiàn)為以下幾方面：

1.科室建設(shè)相關(guān)設(shè)施不夠齊全，人才結(jié)構(gòu)也有待于進(jìn)一步優(yōu)化。

2.部分病歷文書書寫欠規(guī)范，部分病歷書寫過于簡單。

3.非藥物中醫(yī)治療人次比例相對欠缺

4.不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力尚需進(jìn)一步提高。

5.中醫(yī)臨床路徑實(shí)施不夠完善。

盡管我科各項(xiàng)工作取得了較好的成績，但與黨和人民的要求仍有不少差距。面對新的形勢和新的任務(wù)，面對嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。我科將嚴(yán)格按照《二級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實(shí)施細(xì)則》要求，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，努力造就一支人民滿意的德技雙馨的醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍，盡職盡責(zé)為保障人民的健康服務(wù)。

第二篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案

科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案

在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案指導(dǎo)下，通過全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，逐步建立我科室科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、有效的醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，保障醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量，體現(xiàn)“以人為本”、“以病人為中心”的宗旨，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管理與社會、經(jīng)濟(jì)效益和諧統(tǒng)一，特制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案。

一、目標(biāo)

在科室質(zhì)量安全管理小組全程、全時監(jiān)控下，逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確、責(zé)任清晰、相互制約、協(xié)調(diào)促進(jìn)的質(zhì)量保障體系，使我科室醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)現(xiàn)法制化、科學(xué)化、規(guī)范化，確保科室醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，全面提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平。

二、建立（調(diào)整）科室質(zhì)量安全管理小組

根據(jù)科室人員組成及人員素質(zhì)要求調(diào)整質(zhì)量安全管理小組，認(rèn)真履行質(zhì)量安全小組職責(zé)，確保科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)具體措施

（一）質(zhì)量繼續(xù)教育

1、配合醫(yī)院職能部門完成科室人員培訓(xùn)、演練，包括法律法規(guī)、三基三嚴(yán)、應(yīng)急培訓(xùn)、演練等內(nèi)容。

2、科室不定期進(jìn)行應(yīng)急演練，提高科室人員應(yīng)對意外事件的反應(yīng)能力和處理能力。

3、制定科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃，并按照計(jì)劃組織科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)。科室指定專人書寫科室記錄以備存檔和未參加人員學(xué)習(xí)，同時科室各成員需認(rèn)真做筆記以備學(xué)習(xí)和科室定期檢查。在此基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步強(qiáng)化科室人員提高自身素質(zhì)的意識，科室定期組織相關(guān)知識的考試考核，全面提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。

4、質(zhì)量意識教育：旨在提高科室人員質(zhì)量意識，樹立科學(xué)的質(zhì)量觀。

5、服務(wù)意識教育：積極參加醫(yī)院和科室組織的服務(wù)意識教育，并在日常工作中以事實(shí)為例不失時機(jī)地進(jìn)行教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)，使其對患者充滿愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心。

6、不定期進(jìn)行前沿性教育：旨在加強(qiáng)科室人員對前沿性醫(yī)學(xué)知識的了解、探討和應(yīng)用。

7、開展崗位練兵，在實(shí)踐中實(shí)行引、傳、幫、帶，幫助年輕醫(yī)護(hù)人員盡快成長。

8、按照科教科進(jìn)修學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃科室每年選送出幾名業(yè)務(wù)骨干到外醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，拓展業(yè)務(wù)范圍，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。

9、積極參加院內(nèi)外組織的學(xué)術(shù)活動，以開拓視野，更新知識。

（二）醫(yī)療質(zhì)量全過程管理

1、配合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會各質(zhì)量控制組的監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量安全發(fā)現(xiàn)問題，科室及時組織討論，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情節(jié)嚴(yán)重者，根據(jù)醫(yī)院和科室相關(guān)規(guī)定給予處罰。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)實(shí)施

按照醫(yī)院科室質(zhì)量管理目標(biāo)，制定科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，加強(qiáng)科室質(zhì)量督導(dǎo)，制定質(zhì)量管理小組工作計(jì)劃，每月組織活動1~2次，每月召開質(zhì)量安全管理會議一次。

3、專業(yè)技術(shù)監(jiān)控：以常規(guī)技術(shù)質(zhì)控為基礎(chǔ)，以新技術(shù)、新項(xiàng)目質(zhì)控、臨床合理用藥質(zhì)控、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（圍手術(shù)病人管理環(huán)節(jié)、危重病人管理環(huán)節(jié)、急危重病人搶救環(huán)節(jié)、有創(chuàng)診療操作管理環(huán)節(jié)、輸血與藥物不良反應(yīng)管理環(huán)節(jié)、院內(nèi)感染預(yù)防的各流程環(huán)節(jié)）、重點(diǎn)人員（實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士及低年資醫(yī)師、護(hù)士）質(zhì)控、病種質(zhì)量控制、感染質(zhì)控等為重點(diǎn)，加強(qiáng)科室質(zhì)量安全管理、監(jiān)控。

3、通過加強(qiáng)運(yùn)行病歷的內(nèi)在質(zhì)量和終末質(zhì)量的監(jiān)控力度，提高病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量，使病歷書寫規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高甲級病案率，無丙級病歷。

4、全面督導(dǎo)檢查核心制度落實(shí)情況，特別是對三級醫(yī)師查房、疑難危重病例討論、死亡病例討論制度、首診負(fù)責(zé)制度、會診制度等實(shí)施全程、全時監(jiān)控，確保診斷明確，診療計(jì)劃科學(xué)，診療手段合理。

5、全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理：加強(qiáng)對門診服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)、住院服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)（接診優(yōu)質(zhì)服務(wù)、技術(shù)優(yōu)質(zhì)服務(wù)、生活優(yōu)質(zhì)服務(wù)等）、出院后服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)的管理，以滿足病人對各種服務(wù)的需求。同時通過病人座談會的形式，及時聽取病人意見，不斷完善服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)質(zhì)量。

四、效果評價及持續(xù)改進(jìn)

實(shí)施全程、全時監(jiān)控，科室質(zhì)量安全管理小組隨時發(fā)現(xiàn)問題及時整改，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，反饋全科人員，減少隱患因素，防止醫(yī)療糾紛缺陷，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步指導(dǎo)科室質(zhì)量管理工作。

五、科室獎懲

質(zhì)量安全與績效、獎金掛鉤。制定科室質(zhì)量安全獎罰方案，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全。對醫(yī)療質(zhì)量存在問題較多的個人，除在科早會上通報(bào)批評外，責(zé)任醫(yī)生與績效工資、獎金掛鉤進(jìn)行處罰。對因違反國家法律法規(guī)、診療規(guī)范、技術(shù)常規(guī)、侵犯患者合法權(quán)益造成不良后果的個人，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰，并追究第一責(zé)任人的責(zé)任。

第三篇：科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案

婦產(chǎn)科質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案

1．科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度,醫(yī)療診療規(guī)程,各級崗位職責(zé),做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程,各級崗位職責(zé)有落實(shí);要提高醫(yī)療水平,保證因病施治、合理檢查、合理收費(fèi);切實(shí)抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。

2．嚴(yán)格執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。

3．嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。

4．按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌素。5.嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理制度，對手術(shù)實(shí)行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，并做記錄。

6．凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)、均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護(hù)理要求等提出針對性意見和建議、充分進(jìn)行討論、最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案，討論記錄，同時附病歷存檔。

7．疑難病例討論是一種需要各醫(yī)師積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、提升“兩個效益”的先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；我科室須每月選擇一到兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。

8． 完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，加強(qiáng)對死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。.9．確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。

10．建立完善的急診急救制度，責(zé)任到人。制定新生兒窒息搶救流程、產(chǎn)后出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程。加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程；加強(qiáng)對衛(wèi)生法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)。

第四篇：手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 330 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1．住院患者均有適宜的診療計(jì)劃；

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。

（三）由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。

（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。

（五）運(yùn)用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。

（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。

2．持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟(jì)；

3．實(shí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；

（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。

（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。

（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。

36、用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2．各科室急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。

3、主管部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)管。

4、急救類、生命支持類裝備完好率100%。

4．嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度；

5．圍手術(shù)期管理措施到位；

6．采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日；（1．通過病歷進(jìn)行綜合評價

①各種醫(yī)學(xué)文書書寫是否及時、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時、合理，不符合要求每項(xiàng)扣3分。

②發(fā)現(xiàn)重大手術(shù)病案未報(bào)醫(yī)務(wù)部門審批備案，1份扣2分；

③大中型手術(shù)病例無術(shù)前討論記錄，扣3分；討論分析不全面，1份扣1分；

④發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足、非手術(shù)適應(yīng)癥、麻醉選擇不當(dāng)、輸血不合理、預(yù)防應(yīng)用抗生素違反基本原則等，1項(xiàng)扣2分； ⑤無縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日措施扣1分；

⑥手術(shù)待床日應(yīng)<3天，每超過一天扣0.5分； 2．現(xiàn)場考核9位醫(yī)務(wù)人員對本專業(yè)手術(shù)分級管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）

（1）對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（2）有縮短平均住院日的具體措施。（3）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。（4）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。（5）應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。

7、對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價。（★）

（1）對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。（2）科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價分析記錄。（3）有主管部門監(jiān)管。8．加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容； 9．加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理。有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

（1）建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、管理和控制制度，無相應(yīng)制度扣0.5分。）

（2）將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。

（3）把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。

（4）對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。

（5）主管部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（（6）抽查外科系統(tǒng)3個科室,每個科室抽查3份運(yùn)行病歷、3名醫(yī)務(wù)人員

10、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）

11、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（★）

（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。

12、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）

4、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）（1）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

A有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。B醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項(xiàng)目表。C 相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。D根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。C職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評估。E醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。F接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。G醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。H信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。I有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時、有效。

13、、有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）

14、有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

15、有針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。

16、根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。

17、實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★）

18、建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理。（★）

19、醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）： 醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。

（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。

（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。

（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

（6）定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

（7）根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施 20、麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）

（1）麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比＞1∶3。

（2）麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。

（3）復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。（4）對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

（5）對設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。

21、有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）：：：

（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。

（二）實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。

（四）實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者麻醉安全，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

（1）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。

（2）患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。

（3）轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。（4）有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。（5）準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。

（6）科室定期自查、分析、整改。

（7）主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。

22、有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。（★）（1）醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。（2）有明確的會診時限規(guī)定。（3）相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。

23、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

24、臨床路徑質(zhì)量管理的病種

25、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。

（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。

26、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。

（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補(bǔ)記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

27、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

28、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。

29、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。30、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。

31、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報(bào)。

（三）將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。對重大不安全事件要有根本原因分析。

32、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。

第五篇：醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

謝 風(fēng)

醫(yī)技科室的編設(shè)及特點(diǎn)

檢驗(yàn)科，病理科，影像科，輸血科 內(nèi)鏡中心、中心實(shí)驗(yàn)室、康復(fù)科(理療科)

1、技術(shù)專業(yè)化和相對獨(dú)立性。

2、為臨床診療提供客觀依據(jù)，也指導(dǎo)臨床工作。

3、技術(shù)發(fā)展既高度綜合又高度分化，新興邊緣科學(xué)的不斷出現(xiàn)。

4、服務(wù)方式從輔助檢查職能轉(zhuǎn)向治療職能。

5、投入成本高，收益大。

醫(yī)技科室質(zhì)量管理

1、逐步建立切實(shí)可行的單項(xiàng)質(zhì)量考核指標(biāo)。如單項(xiàng)質(zhì)量控制情況（室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評）、診斷符合率、病理報(bào)告合格率等。

2、診斷要準(zhǔn)確。

3、報(bào)告單書寫必須規(guī)范，應(yīng)確切、全面、客觀描述所發(fā)現(xiàn)病變的位置、大小、形態(tài)、性質(zhì)和特征，對臨床診斷有幫助的陰性征象也應(yīng)記載，各種檢查按報(bào)告時限及快速報(bào)告。

4、制訂各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程并落實(shí)執(zhí)行。

一、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù) 改進(jìn)（35分）檢 查 依 據(jù)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2006第73號2006.6.1日施行 《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》 國務(wù)院令 第424號2004.11.12.施行 《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 國務(wù)院令 第 380 號 2003.6.4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 衛(wèi)醫(yī)發(fā)第36號2003.10.15.施行。《消毒管理辦法》

衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002第27號

《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程編寫要求》（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T227-2002）ISO15189 檢查項(xiàng)目

1.依法開展臨床檢驗(yàn)管理 2.實(shí)驗(yàn)室文件管理體系 3.檢驗(yàn)科設(shè)置及相關(guān)要求

人員資質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)、試劑與設(shè)備管理 4.臨床實(shí)驗(yàn)室生物安全的管理 5.檢驗(yàn)報(bào)告的管理 6.檢驗(yàn)與臨床的溝通 7.檢驗(yàn)全過程的管理 實(shí)驗(yàn)前、中、后的質(zhì)量控制 室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評

這一條實(shí)質(zhì)是要對臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)實(shí)行準(zhǔn)入管理，主要從源頭上解決檢驗(yàn)項(xiàng)目混亂、檢驗(yàn)技術(shù)和方法不經(jīng)論證隨意進(jìn)入臨床應(yīng)用的局面。在本辦法公布實(shí)施前已經(jīng)開設(shè)的檢驗(yàn)項(xiàng)目要補(bǔ)辦登記手續(xù)，對實(shí)施后新設(shè)立的項(xiàng)目則要先行登記，核定后方可開展工作。

此條款更進(jìn)一步規(guī)定了實(shí)驗(yàn)室在設(shè)立檢驗(yàn)項(xiàng)目和選擇檢驗(yàn)方法時要遵循的原則，不能隨意設(shè)立檢驗(yàn)項(xiàng)目，也不能任意選擇檢驗(yàn)方法，其目的是要確保給臨床提供的信息是臨床工作所必需的，是有臨床意義的，同時也是為了保護(hù)患者的利益，避免不必要的檢查。那么什么是國家規(guī)定的檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢驗(yàn)方法呢？從目前來看就是衛(wèi)生部下達(dá)的可以收費(fèi)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，衛(wèi)生部醫(yī)政司出版的《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》上所列的檢驗(yàn)方法。

如何滿足臨床需求？

項(xiàng)目 報(bào)告時間 檢驗(yàn)結(jié)果 解釋咨詢

目前在一些醫(yī)院的臨床科室中設(shè)立的小實(shí)驗(yàn)室普遍存在 著一些問題，主要是：

1.從事檢驗(yàn)的人員大多不是專業(yè)檢驗(yàn)人員；

2.絕大多數(shù)此類實(shí)驗(yàn)室沒有參加臨床檢驗(yàn)的室間質(zhì)量評價，也沒有開展室內(nèi)質(zhì)控工作； 3.一個檢驗(yàn)項(xiàng)目在同一醫(yī)院內(nèi)有多個實(shí)驗(yàn)室出具報(bào)告；

4.在購置檢驗(yàn)設(shè)備上往往是低水平的重復(fù)購置，造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。這些存在的問題嚴(yán)重影響了檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可比 性，也給疾病的正確診斷帶來了困難，極易造成醫(yī)療糾紛。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第6條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室提供的臨床檢驗(yàn)服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要；第9條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享；第14條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部規(guī)定的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和臨床檢驗(yàn)方法開展臨床檢驗(yàn)工作。第21條非臨床實(shí)驗(yàn)室不得向臨床出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告，不得收取相應(yīng)檢驗(yàn)費(fèi)用。”

為什么要建立和健全各項(xiàng)規(guī)章制度？

是確保檢驗(yàn)質(zhì)量的需要，是實(shí)驗(yàn)室保持其管理體系有效運(yùn)行的重要基礎(chǔ)工作，也是實(shí)驗(yàn)室為達(dá)到其所要求的管理要求、評價管理體系的有效性、進(jìn)行管理體系持續(xù)改進(jìn)所必不可少的依據(jù)。因此各種規(guī)章制度的建立和健全過程的本身也是對實(shí)驗(yàn)室管理體系的改進(jìn)和改善的過程。

實(shí)驗(yàn)室在建立和健全各項(xiàng)規(guī)章制度時應(yīng)考慮以下幾個方面：

1.實(shí)驗(yàn)室的規(guī)章制度應(yīng)有系統(tǒng)性。規(guī)章制度應(yīng)能反映實(shí)驗(yàn)室管理的系統(tǒng)特征，應(yīng)對實(shí)驗(yàn)室在提供臨床檢驗(yàn)服務(wù)過程中的所有影響因素作出規(guī)定。同時各規(guī)章制度之間，應(yīng)做到層次清楚、連接緊密、結(jié)構(gòu)合理。因此在制定規(guī)章制度時要從實(shí)驗(yàn)室管理的整體出發(fā)，在統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一步驟下進(jìn)行。

2.實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度應(yīng)具有適宜性和可操作性。實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度的制定應(yīng)充分考慮實(shí)驗(yàn)室的規(guī)模、特點(diǎn)和發(fā)展方向；應(yīng)充分考慮實(shí)驗(yàn)室所服務(wù)對象的特點(diǎn)及范圍；應(yīng)充分考慮所開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目的具體性質(zhì)以及本實(shí)驗(yàn)室以往管理的經(jīng)驗(yàn)等因素。同時還應(yīng)充分考慮本實(shí)驗(yàn)室人員的素質(zhì)、技能和培訓(xùn)程度。

3.實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度的法規(guī)性。由于實(shí)驗(yàn)室的規(guī)章制度是實(shí)驗(yàn)室從事臨床檢驗(yàn)服務(wù)、規(guī)范實(shí)驗(yàn)室工作人員的行為，保證實(shí)驗(yàn)室管理規(guī)范化的準(zhǔn)則，是帶有強(qiáng)制性的、必須執(zhí)行的文件，因而制定規(guī)章制度必須遵循國家及各級政府的法規(guī)、法律、規(guī)章和條例，也必須遵循各級衛(wèi)生行政部門所下達(dá)的行政規(guī)定。4.實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度的完整性。

5.規(guī)章制度的格式。規(guī)章制度的格式應(yīng)由實(shí)驗(yàn)室根據(jù)自己的實(shí)際情況來確定，但應(yīng)包括：該規(guī)章制度的執(zhí)行者和監(jiān)督者；對規(guī)章制度執(zhí)行情況的檢查及修改的時間間隔；有關(guān)獎懲的規(guī)定。

實(shí)驗(yàn)室的規(guī)章制度確保其完整性至少應(yīng)包括以下幾個方面：

（1）有關(guān)人員管理方面的規(guī)章制度。其中應(yīng)包括各級各類人員的崗位職責(zé)、專業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)教育以及定期考核制度；

（2）有關(guān)實(shí)驗(yàn)室的環(huán)境、設(shè)施、安全及衛(wèi)生管理方面的制度；（3）有關(guān)樣品的采集、運(yùn)輸、接收、存放及保管方面的制度；

（4）有關(guān)儀器、設(shè)備的采購、驗(yàn)收、管理、使用、維護(hù)、校準(zhǔn)及修理的制度；（5）有關(guān)檢驗(yàn)方法的選擇、修改和驗(yàn)證制度；

（6）有關(guān)檢驗(yàn)試劑、檢驗(yàn)用品的采購、驗(yàn)收、保管、領(lǐng)用及消耗的制度；（7）檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量保證方面的制度；

（8）應(yīng)對實(shí)驗(yàn)室的記錄作出規(guī)定，其中應(yīng)包括什么樣的活動需要記錄，由誰記錄，記錄的修改、保存及期限；

（9）有關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果管理的規(guī)定。其中包括結(jié)果的發(fā)放方式，報(bào)告的格式和內(nèi)容，以及有關(guān)保護(hù)患者隱私的規(guī)定；

（10）對違反規(guī)章制度行為的預(yù)防及糾正措施，以及有關(guān)獎懲的規(guī)定；（11）對服務(wù)對象投訴的處理規(guī)定。

《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程編寫要求》規(guī)定，每個檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)具備該標(biāo)準(zhǔn)“操作規(guī)程的內(nèi)容要求”中“3.1”的“3.14”的內(nèi)容，其編寫格式、編寫、審批、存檔、使用等均按上述標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。操作規(guī)程應(yīng)參照廠家說明書來編寫，如有更改應(yīng)說明原因。

操作規(guī)程必須與實(shí)際情況相符，中文書寫，操作卡及產(chǎn)品說明書不能簡單代替操作規(guī)程。并有定期對操作規(guī)程進(jìn)行修改的程序規(guī)定。

本專業(yè)（工作室）工作人員必須對操作規(guī)程十分熟悉，作為必備的基本功，是否嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行檢驗(yàn)工作應(yīng)是考核內(nèi)容之一。

關(guān)于儀器操作的操作規(guī)程，其內(nèi)容應(yīng)該有 1.儀器名稱及型號； 2.生產(chǎn)廠家； 3.檢測范圍； 4.檢測原理； 5.參數(shù)設(shè)置； 6.開、關(guān)機(jī)程序； 7.校準(zhǔn)程序； 8.常規(guī)操作程序； 9.使用、保養(yǎng)、維護(hù)程序； 10.儀器的基本技術(shù)性能；

11.運(yùn)行環(huán)境； 12.常見故障及處理； 13.其他事項(xiàng)。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第11條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，保證臨床檢驗(yàn)質(zhì)量；第15條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)有分析前質(zhì)量保證措施，制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)施；第22條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制和管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。

查閱記錄：上崗培訓(xùn)考核記錄（新入科、輪崗人員）

檢查檢驗(yàn)科組織結(jié)構(gòu)圖：檢驗(yàn)科內(nèi)各級管理層清晰、職責(zé)明確

檢查員工個人檔案，包括：

個人基本信息、家庭基本情況、學(xué)歷學(xué)位證書、技術(shù)職稱證書、培訓(xùn)記錄、發(fā)表文章、課題和成果

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)具備與開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、場所、設(shè)施、設(shè)備。

必要的人力、設(shè)備和環(huán)境條件是實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室工作目標(biāo)和管理的人力資源和物質(zhì)基礎(chǔ)，沒有上述資源，任何工作目標(biāo)和管理都會成為空中樓閣而無法實(shí)施。

各專業(yè)組可有兼職質(zhì)控員，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)成立質(zhì)控小組。質(zhì)量負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)質(zhì)量管理活動的全面監(jiān)督檢查工作。如檢測系統(tǒng)的完整性、穩(wěn)定性的檢查，室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控的執(zhí)行情況，“失控”及“不合格”項(xiàng)目原因分析及處理，定期分析和總結(jié)科內(nèi)質(zhì)量情況，提出持續(xù)改進(jìn)意見等。

培訓(xùn)途徑有：學(xué)習(xí)班、進(jìn)修、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)輪轉(zhuǎn)等。學(xué)習(xí)內(nèi)容主要是所從事檢驗(yàn)工作方法學(xué)原理、儀器使用、維護(hù)、具體操作、質(zhì)量控制、臨床意義。由醫(yī)院（或醫(yī)院委托本科室）進(jìn)行考核，合格后，由醫(yī)院批準(zhǔn)上崗。

實(shí)驗(yàn)室還必須具有與開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目相適應(yīng)的設(shè)備。

這里的設(shè)備是一個大的概念，它包括開展此項(xiàng)目的相適應(yīng)的儀器、器材、試劑、供應(yīng)品、校準(zhǔn)品及其他必須的設(shè)備。

這里的相適應(yīng)是指其在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指標(biāo)以及其數(shù)量上都應(yīng)符合所開展項(xiàng)目的要求。場所指的就是實(shí)驗(yàn)室場所條件和其環(huán)境條件。由于環(huán)境條件對檢驗(yàn)結(jié)果有重大影響，因而實(shí)驗(yàn)室管理者必須對環(huán)境條件予以足夠的重視，使之符合所開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目對環(huán)境條件的要求。

檢驗(yàn)設(shè)備的校準(zhǔn)對保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠十分重要，因此對檢驗(yàn)結(jié)果有影響的各類檢驗(yàn)設(shè)備必須有校準(zhǔn)計(jì)劃，特別是大型檢驗(yàn)儀器。根據(jù)不同儀器及工作情況不同，應(yīng)規(guī)定：

1.校準(zhǔn)日期間隙。如日校準(zhǔn)、月校準(zhǔn)、季校準(zhǔn)、年中校準(zhǔn)、年校準(zhǔn)及特殊情況下的校準(zhǔn)（如出現(xiàn)故障維修后，檢測結(jié)果失控時等情況）；

2.規(guī)定校準(zhǔn)方（本實(shí)驗(yàn)室校準(zhǔn)、廠方校準(zhǔn)、計(jì)量、檢定單位校準(zhǔn)等）；

3.如本實(shí)驗(yàn)室校準(zhǔn)，要規(guī)定所使用的校準(zhǔn)品（應(yīng)使用同一檢測系統(tǒng)的校準(zhǔn)品）、校準(zhǔn)方法； 4.驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)等。不論何方標(biāo)準(zhǔn)，必須有完整的校準(zhǔn)記錄（含標(biāo)準(zhǔn)后的各種數(shù)據(jù)）。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第10條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保證臨床實(shí)驗(yàn)室具備與其臨床檢驗(yàn)工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、場所、設(shè)施、設(shè)備等條件。第12條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)。第19條 診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。”明確提出：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)設(shè)置檢驗(yàn)醫(yī)師崗位，提供診斷性報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)是注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。這是我國臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的薄弱環(huán)節(jié)，也是造成實(shí)驗(yàn)室與臨床脫節(jié)的主要原因之一。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第23條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。第24條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性，對需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。

實(shí)驗(yàn)室所使用的儀器、試劑、耗材選用的基本原則是應(yīng)選用與該檢驗(yàn)方法相應(yīng)的高質(zhì)量的儀器和試劑。基本要求是：

1.凡是從國外進(jìn)口的儀器，必須有國家注冊文件；國內(nèi)生產(chǎn)的儀器必須有生產(chǎn)許可證及批準(zhǔn)文件。大型分析儀器不得使用未經(jīng)注冊或批準(zhǔn)的儀器；

2.耗材應(yīng)符合國家相應(yīng)規(guī)定（國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)），暫無標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)使用符合檢驗(yàn)質(zhì)量要求的產(chǎn)品。

3.試劑種類繁多，凡是需經(jīng)國家監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的試劑，必須使用經(jīng)批準(zhǔn)、檢定合格的試劑；凡規(guī)定“批批檢”的試劑必須使用經(jīng)“批批檢”合格的試劑；凡暫未規(guī)定必須批準(zhǔn)的試劑，廠方應(yīng)出示質(zhì)量文件，其內(nèi)容至少應(yīng)包括：（1）準(zhǔn)確性（含校準(zhǔn)口的溯源程序及不確定度）；（2）精密度（瓶間、批間）；（3）可檢測范圍；（4）特異性；（5）抗干擾能力；（6）穩(wěn)定性等。定性及半定量試劑應(yīng)有“臨界值”（或靈敏度）及其CV值的說明。

4.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)保證檢測系統(tǒng)的完整性及專一性，在無確切可靠的證據(jù)時，反對不同檢測系統(tǒng)中各組成（儀器、試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品等）的混用。

實(shí)驗(yàn)室場所條件包括：實(shí)驗(yàn)室在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中所處的位置，實(shí)驗(yàn)室的面積和布局、通風(fēng)、溫度、濕度、電源、生物安全、電磁干擾、輻射、灰塵、噪聲和震動等。對有相互影響的檢驗(yàn)項(xiàng)目要進(jìn)行有效的隔離，并采取有效措施以防止交叉污染。同時對影響檢測質(zhì)量的區(qū)域的進(jìn)入和使用，對有可能造成生物危害的區(qū)域的進(jìn)入都應(yīng)加以有效的控制。并且明確控制的對象和范圍。

由于環(huán)境條件并不是僅僅依靠實(shí)驗(yàn)室自己的努力能夠解決的，而是需要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及管理部門的支持和保障。

檢查依據(jù)《辦法》 “ 第17條臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：1.實(shí)驗(yàn)室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或者門診病歷號。2.檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果和單位、參考范圍、異常結(jié)果提示。3.操作者姓名、審核者姓名、標(biāo)本接收時間、報(bào)告時間。4.其他需要報(bào)告的內(nèi)容。第18條臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)使用中文或者國際通用的、規(guī)范的縮寫。保存期限按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。”

建立“危急值”報(bào)告制度。

危急值報(bào)告項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況而定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等危及生命的檢驗(yàn)指標(biāo)； 報(bào)告重點(diǎn)對象是急診科、ICU、手術(shù)室等部門的急危重癥患者；

臨床科室口頭或電話接獲危急值報(bào)告者須完整、準(zhǔn)確地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，確認(rèn)無誤。

檢查依據(jù)《辦法》“第22條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制和管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。第32條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量管理記錄，包括標(biāo)本接收、標(biāo)本儲存、標(biāo)本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準(zhǔn)、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告發(fā)放等內(nèi)容。質(zhì)量管理記錄保存期限至少為2年。”

檢查依據(jù)《辦法》

第25條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)對開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，繪制質(zhì)量控制圖。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時，應(yīng)當(dāng)及時查找原因，采取糾正措施，并詳細(xì)記錄。

第26條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制主要包括質(zhì)控品的選擇，質(zhì)控品的數(shù)量，質(zhì)控頻度，質(zhì)控方法，失控的判斷規(guī)則，失控時原因分析及處理措施，質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)管理要求等。

第27條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室定量測定項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按照《臨床實(shí)驗(yàn)室定量測定室內(nèi)質(zhì)量控制指南》（GB / 20032302-T-361）執(zhí)行。

檢查依據(jù)《辦法》“第28條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)參加經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的室間質(zhì)量評價機(jī)構(gòu)組織的臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評價。第29條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室參加室間質(zhì)量評價應(yīng)當(dāng)按照常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法與臨床檢驗(yàn)標(biāo)本同時進(jìn)行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室對于室間質(zhì)量評價不合格的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時查找原因，采取糾正措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對床旁臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目與臨床實(shí)驗(yàn)室相同臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法進(jìn)行比對。第30條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)將尚未開展室間質(zhì)量評價的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目與其他臨床實(shí)驗(yàn)室的同類項(xiàng)目進(jìn)行比對，或者用其他方法驗(yàn)證其結(jié)果的可靠性。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目比對有困難時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)對方法學(xué)進(jìn)行評價，包括準(zhǔn)確性、精密度、特異性、線性范圍、穩(wěn)定性、抗干擾性、參考范圍等，并有質(zhì)量保證措施。第31條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)按照《臨床實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評價要求》（GB/ 20032301-T-361）執(zhí)行。

”

檢查依據(jù)《辦法》“第15條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)有分析前質(zhì)量保證措施，制定患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。第16條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度，保證臨床檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確、及時和信息完整，保護(hù)患者隱私。第25條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)對開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，繪制質(zhì)量控制圖。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時，應(yīng)當(dāng)及時查找原因，采取糾正措施，并詳細(xì)記錄。”

二、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（25分）檢 查 依 據(jù)

《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中華人民共和國第九屆全國人民代表大會常務(wù)委員會頒布，自１９９９年５月１日起施行。

國務(wù)院令 第424號2004.11.12.施行 《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 國務(wù)院令 第 380 號 2003.6.4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 衛(wèi)醫(yī)發(fā)第36號2003.10.15.施行。《消毒管理辦法》

衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002第27號

檢 查 依 據(jù)

中華人民共和國獻(xiàn)血法

1998年10月1日施行 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）

衛(wèi)醫(yī)發(fā)1999第6號 臨床輸血技術(shù)規(guī)范

衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號

醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在輸血醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的指南 ISO15189:2008 血站質(zhì)量管理規(guī)范

吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）檢查項(xiàng)目

1.依法開展輸血管理 2.輸血科設(shè)置及相關(guān)要求 3.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，合理用血 4.輸血質(zhì)量監(jiān)控

5.輸血前、后的質(zhì)量管理 6.輸血風(fēng)險(xiǎn)的告知

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》

醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血，由縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的患者自身儲血、自體輸血除外。

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因應(yīng)急用血需要臨時采集血液的，必須符合以下情況：

（一）邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在地?zé)o血站（或中心血庫）；

（二）危及病人生命，急需輸血，而其他醫(yī)療措施所不能替代；

（三）具備交叉配血及快速診斷方法檢驗(yàn)乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體的條件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在臨時采集血液后十日內(nèi)將情況報(bào)告當(dāng)?shù)乜h級以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門。

4、輸血質(zhì)量監(jiān)控

內(nèi)容：

輸血不良反應(yīng)管理規(guī)程 方法：

查閱文件、病歷

現(xiàn)場問詢（輸血科、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員）標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：

有管理規(guī)程

輸血反應(yīng)者病例記錄、處理符合要求 人員回答準(zhǔn)確

6、輸血目的和風(fēng)險(xiǎn)的告知

四、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理 檢 查 依 據(jù)

《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》 《放射診療管理規(guī)定》 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 《放射診療許可證》 《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》

1、依法服務(wù)且滿足診療要求

2、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告的管理

3、落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度

4、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范