第一篇：院感持續改進方案

中醫醫院2012年

醫院感染質量管理與持續改進工作方案

為了提高我院醫院感染管理水平，轉變醫院感染預防與控制的意識不強，執行力不夠，以保障醫療安全為目的、以規章制度為依據、以醫院感染監測為推手、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，改變醫院感染管理是感染管理科一個部門的事情。讓觀念變為行動，提高自覺性，提升執行力。在專業感控人員的帶動下，實現醫院全員參與，與其他部門同心協力，將感控落到實處。從而真正達到“院感控制，你我同行”。特制訂2012年醫院感染質量管理與持續改進工作方案。

一、醫院感染管理方針 以病人為中心，以質量為保證。

二、醫院感染管理目標

保證醫療質量，保障患者安全和醫務人員健康。醫院感染質量管理支持改進考核各項評分大于90分。

三、醫院感染質量管理標準

1、醫院感染質量管理考核標準

醫院感染漏報率≤15%；醫院感染現患率≤8%；醫院感染現患調查率≥96%；清潔切口感染率≤1.5%；清潔切口甲級愈合率≥97%；醫療器械消毒滅菌合格率100%；治療使用抗菌藥物病原菌送檢率＞30%；抗菌藥物使用率＜60%；傳染病報告率100%；醫護人員參加院感知識培訓率≤95%；手衛生依從性≤80%；治療室空氣≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，醫務人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。

2、醫院感染管理各科室質量考核評分表(見附件)

四、醫院感染管理與持續改進考核內容

（1）根據國家有關的法律、法規、規章和規范、常規，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。

（2）醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。

（3）落實醫院感染的診斷、監測和報告制度。

（4）加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病門診、口腔科、手術部、胃鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應中心等。

（5）醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度。

（6）加強手衛生規范的落實，科室要加強對手衛生依從性監管，將科室與院感科對手衛生的督查納入績效考核。

（7）按規定可以重復使用的醫療器械，應當進行嚴格的消毒或滅菌。加強對消毒藥械及一次性醫療用品使用管理。嚴格外來器械管理。

（8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測等。（9）落實院感知識、法律、法規和規范的培訓。（10）加強醫療廢物的監管工作。

（11）做好職業防護工作。減少職業暴露。

（12）加強消毒藥械、一次性使用醫療器械、器具的管理。

五、醫院感染預防與控制質量管理組織

院長為醫院感染質量管理第一責任人，科主任負責科室醫院感染管理；院感科負責全面實施醫院感染質量管理、指導、監督、檢查、考核和評價醫院感染質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改；與多部門質量管理協調配合；完善醫院感染管理組織，落實醫院感染管理委員會、醫療廢物管理委員會工作制度，定期研究、解決醫院感染管理相關問題。

六、醫院感染管理與持續改進考核方法

1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質量持續改進考核表進行考核評分，將評價與整改記錄于科室院感手冊上。

2、院感科不定期督查與指導，對存在的問題及時反饋，督促整改。每月進行院感質量管理通報。

3、院感科每月按質量考核表進行考核評分，考核結果與科室和個人績效相結合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室績效系數1%。對存在的問題未整改，科主任、護士長負連帶責任。個人按醫療質量規范化管理單項獎懲制度執行。

4、醫院感染委員會定期對醫院感染管理科的工作進行客觀評估；醫院感染管理部門定期對履職情況進行自我評估(對照醫院感染管理評價標準進行評估)；針對存在的問題進行持續質量改進。

七、本方案適用范圍，各臨床科室、急診科、門診部各科室、供應中心、手術部、檢驗科、放射科、功能科，自2012年1月1日開始實施。

醫院感染管理委員會

二〇一一年十二月二十九日

2012年院感管理委員會工作計劃

在2012年的工作中，院感管理委員會根據《四川省中醫醫等級評審標準、四川省綜合醫院等級評審標準、醫院管理年活動的有關標準》，認真履行業務指導及管理職能，提高我院院感管理工作、促進醫療安全。加強醫院感染管理工作的目標化、制度化、操作規程化、設施規范化。在醫院整體工作的統一部署下，為加強醫院感染有效預防和控制醫院感染管理，并結合我院醫院感染管理工作實際情況，特制訂以下工作計劃：

一、醫院感染管理目標

1、醫院感染現患率≤8%；醫院感染現患調查實查率≥96%；

2、醫院感染漏報率≤15%；

3、清潔手術切口感染率≤1.5%；

4、清潔手術切開甲級愈合率≥97%。

5、抗生素應用率<60%；

6、治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%；藥敏試驗率>30%；

7、醫療器械消毒滅菌合格率100%；

8、醫院感染散發病例報告時間≤24h；

9、醫院感染聚集或暴發（一周內同種同源3例）病例報告時間≤12h；

10、圍手術期預防性抗菌藥物的使用原則時限≤72h；

11、一人一針一管一用一消毒一滅菌率100%；

12、醫療廢物處置率100%；

13、傳染病報告率100%；

3214、治療室空氣≤500cfu/cm 物表≤10cfu/cm，醫務人員手≤10cfu/cm；

15、手術室空氣≤200cfu/cm2, 物表≤10cfu/cm2，醫務人員手≤5cfu/cm2；

16、使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。

二、具體措施

（一）加強領導，進一步健全各項院感各項規章制度。

1、進一步完善院感管理各項規章制度、操作規范，并督促貫徹執行。

2、進一步完善醫院感染相關職責，并對其履行情況進行監督。

3、發揮各科室醫院感染質量控制小組的作用，配合院感質量委員會做好各科醫院感染管理工作。

4、完善院感管理各科室的考核標準，加強院感工作的監管力度。

5、制定醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考評。

6、加大考核力度，將院感管理的各項考核納入科室、科室負責人的績效考核中。

7、每年召開院感委員會會議二次，感控小組會議四次，研究、協調和解決醫院感染管理方面的問題。

（二）加大醫院感染管理知識、法律法規的培訓，提高職工對院感工作的重視程度。

1、加強對各類、各級人員醫院感染管理知識的繼續教育，全年院感科、科室繼續舉辦院感管理知識、法規培訓，并進行知識、技能考試考核,培訓率>80%,合格率>95%，一般科室人員接受院感知識培訓大于5學時，臨床科室、重點科室人員接受院感知識培訓大于10學時。

2、做好新進人員上崗前院感管理知識培訓。重點加強對新上崗醫生的院感科輪崗培訓。

3、準備與醫務科、護理部、團支部一起開展院感控制宣傳周活動，在專業感控人員的帶動下，改變感控理念和工作模式，實現醫院全員參與，將感控落到實處。

（三）加強對重點部門的醫院感染管理。按照國家相關法律、法規制訂重點科室的預防、控制醫院感染制度，并認真落實、督導

1、重視重點部門的院感質量檢查，發現問題及時提出整改措施及復查。

2、加強供應中心、手術部、口腔科、檢驗科、胃鏡室等科室的消毒滅菌監測。

3、所有一次性醫療用品做到一人一用一更換一消毒或滅菌，防止交叉感染。

4、進行一次醫院感染暴發的應急演練。

5、繼續開展一次醫院感染現患率調查。

（四）進一步加強消毒藥械、一次性醫療用品及其使用后的管理

1、嚴格把好購進一次性醫療器械、器具，消毒藥械的審核及督查工作。

2、做好各科對一次性醫療用品的領用和使用、回收的登記工作。

3、加強醫療廢物的管理工作。嚴格實行雙簽字，防止流失，作好專職回收人員的職業防護工作和培訓工作。完成醫療廢物處置率100%。

（五）參與抗菌藥物使用管理工作。

1、繼續做好對住院病人的抗菌藥物使用抽查，對存在的問題，及時反饋。

2、繼續做好手術部位感染的目標監測工作，對圍手術期抗菌藥物使用進行監測與統計，及時反饋。

3、抗菌藥物使用率控制在60%以下，降低“預防使用抗菌藥物”及“聯用”比例。治療用藥病原菌送檢率>30%。

醫院感染管理委員會

二〇一一年十二月

2012年院感科工作計劃

在2012年工作中，以院感質量萬里行檢查、鞏固二甲成果為目標任務，在醫院感染管理委員會領導下，加強與護理部、醫務科、總務后勤科、設備科及臨床醫技科室的協作，將醫院感染管理完全融入醫院質量管理之中。簽訂醫院感染管理責任書，建立循責制度。與各職能科室積極協作，各科院感監控人員積極配合，全院人員參與，共同開展與完成我院醫院感染的預防與控制工作。認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》、《醫療廢物管理條例》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有效控制醫院內感染的流行與暴發。

一、組織每年召開4次醫院感染委員會例會，明確責任分工，協調解決感控措施執行中存在的問題。特殊情況臨時召開會員。

二、完善醫院感染管理的各項流程，在制訂的醫院感染預防與控制標準操作規程(SOP)的基礎上進一步總結與完善。編印《醫院感染診斷標準》小冊子和完善《科室醫院感染管理手冊》，提高醫院感染診斷水平和監測的準確性，提高規范化管理程度。繼續開展多重耐藥菌的監管。

三、充分發揮臨床院感管理小組作用，及時發現醫院感染病例，落實24小時報告制度；盡早送標本，進行病原學檢查，根據藥敏結果進行有效治療，分析并調查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，保護易感人群。避免流行與暴發。及時上報院感異常信息。醫院感染病例標本力爭送檢率達到50％。

四、實施制度化、規范化管理，醫院感染率控制在5%以下；Ⅰ類切口手術部位感染率＜1.5%；院感病例漏報率＜15%；一次性使用醫療用品、消毒藥械堅持索證及準入制度，抽檢合格率達100%；抗菌藥物使用率力爭在60％以下；治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%。

五、加強消毒隔離制度，每月開展消毒滅菌效果監測與評價，重點科室、特殊情況加強監測。各項監測項目達標。空氣、醫務人員手、物體表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；無菌器械保存液合格率100％；滅菌物品合格率達100%。今年落實每季開展一個項目目標監測，如聽診器、電腦鍵盤、飲水機等。每月及時上報各種信息。

六、參與抗菌藥物合理應用的管理。重點對圍手術期預防用藥進行時限管理。

七、在開展醫院感染全面監測的基礎上，繼續開展全院手術部位感染的目標監測。繼續開展一次現患率調查。每季度對監測資料進行統計、分析與反饋。

八、門診嚴格實行預檢分診制度，病區嚴格落實消毒隔離制度，加強對清潔工的指導與督查，做好病員及家屬的院感知識宣教。

八、嚴格醫療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理，杜絕泄漏事件。污水排放必須符合國家標準。做好醫療廢物的監管，及時向縣環保局報送資料。

九、臨床出現醫院感染聚集性病例（同類病例3-4例），實行醫院感染暴發預警報告。積極預防醫院感染暴發性流行，杜絕惡性院感事件的發生。落實醫院感染會診小組職能，加強醫院感染病例的及時報告。對發生醫院內感染的流行、暴發進行調查與分析，提出控制措施。24小時內完成逐級上報。擬進行一次醫院感染暴發的應急演練。

十、醫院感染知識、法規培訓納入本年度工作重點。加強對全院醫務人員的培訓，逐步營造醫院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫院感染的危險因素。采取多種形式進行全員培訓，試卷考試、技能考核，進行一次感控宣傳周活動，提高醫務人員醫院感染防范意識，落實崗前培訓。轉變醫院感染預防與控制的意識不強，執行力不夠，從而真正達到“院感控制，你我同行”。

十一、繼續加強醫務人員手衛生管理，大力推廣手衛生在感染控制中重要地位的宣教與考核，提高手衛生依存性，科室要加大對手衛生督查。將科室與院感科對手衛生的督查納入績效考核。

十二、加強重點科室、重點環節管理，落實各項管理要求及措施，落實衛生部6項標準及三個技術規范要求以及技術指南內容。做好多重耐藥菌及非結核分支桿菌的醫院感染防控工作。加強對多重耐藥菌的監測，預防與控制措施的落實。每季度對微生物監測資料進行統計、分析與反饋。

十三、繼續加強職業暴露防護的培訓，落實防護用具的使用，減少職業暴露的發生。

十四、繼續做好對消毒藥械、一次性醫療用品的審核工作，加強一次性醫療用品管理，正規渠道進貨，證件齊全，保證質量。嚴格外來器械管理

院感科

二〇一一年十二月

金堂縣中醫醫院醫療廢物管理委員會

2011年工作總結

2011年我院的醫療廢物管理工作緊緊圍繞《醫療廢物管理條例》，四川省及成都市醫療廢物管理等有關規定，制度了相應的各種規章制度和操作流程，以規范化、流程化管理為目標，強化環節質量管理和全員醫療廢物管理知識培訓，嚴格質量監測及考核，醫療廢物處置率100%，確保了醫療安全。

一、健全織織 完善管理

為進一步加強醫院醫療廢物管理工作，明確職責，落實任務，今年重新完善了管理制度與流程，醫療廢物事故報告及突發事故應急預案、建立了以后勤主管，院感科指導，院感管理委員會、臨床科室感染監控小組參與管理，完善了三級網絡管理體系。將任務細化，落實到人。每半年召開醫療廢物管理委員會人員會議，研究解決醫院醫療廢物管理工作中出現的問題，使醫療廢物工作得到持續改進。按時與成都市醫療廢物處置中心簽訂處置協議，按時交納處置費用。在醫院等級評審中得到專家的好評。在我院每月監測和縣疾控、縣環保部門監測中全面達標。

二、加強質量管理，確保醫療安全

(一)質量控制：每月根據量化指標進行一次大檢查、每周隨機檢查，對存在問題及時反饋、整改，每月進行質量考評，質量通報，并績效掛鉤，向全院科室負責人、醫務人員及時通報醫療廢物管理動態。

(二)環節質量控制：

1、加強對各部門的醫療廢物管理，各臨床科室、手術室、供應室、口腔科、檢驗科、胃鏡室等均是醫療廢物管理的重點科室，在工作中，要求專職人員下各科室時必帶醫療廢物交接登記表，各科室按醫療廢物的種類不同分別登記廢物產生點、重量、種類、產生時間、交接人簽名，回收人員核實醫療廢物的包裝及標識無誤后簽名。做到每日按規定的時間，指定路線到科室收取醫療廢物，計量準確，交接清除，登記完整。每月不定期進行檢查，每月對各科室、醫療廢物暫存點的醫療廢物登記、計量、交接進行檢查與核對。使各部門的醫療廢物管理制度落到實處。按要求每天對暫存點進行清潔與消毒處理。完善與更新了管專用包裝容器，標識清楚。

2、加強醫院污水的處理管理，有一套全自動污水處理系統，滿足醫院污水處理。醫療廢水專人進行管理，每天進行常規監測。

3、強化職業防護，按要求醫院配備了人員防護用品（工作服、口罩帽子、手套、鞋套、皮圍裙等），按規定規范使用，每年進行健康普查一次，必要時對有關人員進行免疫接種，防止其健康受到危害。

(三)加強對各類人員的培訓

1、對專職人員進行了手衛生、消毒、個人防護、職業暴露處理的培訓，醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的處理措施的培訓等。

2、今年分別對醫護人員、清潔工、實習、進修人員進行了醫療廢物管理方面的培訓。

3、完善了管理制度與操作流程，加大了監測力度，完善監測記錄。每月按規范院內由檢驗科進行污水監測，今年縣疾病控制中心對我院的污水進行監測，每年請縣環保局進行監測，均達到國家規定的排放標準。

4、加強醫療廢物暫存點的管理。我院有專職人員收集與管理醫療廢物。按規定使用

我院醫療廢物管理工作已經走上了規范化管理的軌道。不斷完善各項規章制度，加強監督管理，明確各類人員職責，落實各類人員責任，進行各類人員培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理。增加了臨床科室醫療廢物上門收取次數，更好地解決了臨床科室的醫療廢物及時清運問題。醫療廢物處置率100%。1至12月共處置醫療廢物7472.1 公斤。

三、監督管理與反饋

1、醫院感染管理科負責對全院的醫療廢物處置工作進行日常監督檢查，領導小組定期抽 查醫療廢物的處置情況。抽查的內容有：醫療廢物的各項管理制度落實情況、分類包裝及回收流程規范操作等。通過監督檢查將我院各科室存在的問題及時歸納總結，提出解決辦法。

2、反饋：醫療廢物管理人員每月初在醫院質量通報上將上月存在的問題及時反饋，要求各科室對存在的問題限期整改。

3、整改：根據管理人員提出的問題，科主任、護士長親自落實解決，待抽查合格后方可通過.通過采取這些綜合的管理措施,我院醫療廢物的管理已初步步入法制化、規范化、制度化。衛生監督部門多次來我院檢查工作都給予了好評。

實踐證明，加強醫療廢物規范化管理，是降低甚至消除環境污染的有效措施，是預防交叉感染、提高醫療質量的重要保障。

醫療廢物管理委員會

二〇一一年十二月三十一日

2011年金堂縣中醫醫院醫院感染管理工作總結

在醫院領導的重視、關心、支持下，我院醫院感染管理工作堅持“以病人為中心”，圍繞“醫療質量萬里行”、“醫院等級評審”、“創全國中醫先進單位”的目標任務，開展了大量工作，從組織落實、細化措施、到嚴格管理，努力促進我院的醫院感染管理逐步達到規范化、制度化、科學化。現將近一年醫院感染管理工作總結如下：

一、加強組織機構建設、規范規章制度的完善

根據《醫院感染管理辦法》的相關要求，在醫院感染管理委員會的指導下，完善了科室感控小組，充分發揮醫院感染管理三級網絡的作用。按照醫院感染管理法律、法規、規范、標準要求，制定并完善醫院的各項規章制度、職責、措施、操作規程。與各科室簽訂了針對性的目標責任書。在去年的科室醫院感染管理手冊的基礎上進行了完善。科室的各種數據、資料、質量持續改進、培訓、考核、職業暴露、計劃總結等更加詳細與完善。制定了醫院感染預防與控制標準操作規程。根據不同科室醫院感染管理的不同要求，制定了每一個科室的質量考核持續改進表，每年進行一次修訂。進一步加強了組織培訓、指導實施、督促落實及持續改進。制定有醫院院感染異常信息管理、監測、報告制度，醫院感染會診制度。

二、細化醫院感染質量管理措施、保障醫療安全

根據法律法規規范的要求，按照醫療安全的要求，按照醫院規章制度的要求，全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患。

（一）切實抓好重點部門、重點部位、重點環節的醫院感染管理。在對醫院各科室醫院感染預防與控制工作進行常規督查的基礎上，加強對重點科室如手術室、消毒供應中心、口腔科、胃鏡室、檢驗科等的醫院感染管理工作；制定了重點部位、重點環節的醫院感染預防與控制措施，院感科每周對各科室進行指導與督查，每月按照質量考核持續改進表進行評分，科室進行自評分，對存在問題現場溝通交流、書面整改通知，提出整改要求，對整改情況進行跟蹤、驗證，防止了醫院感染暴發的發生。

（二）認真執行衛生部新規范要求

近二年，衛生部在醫院感染管理方面相繼出臺了一系列規范、標準、技術指南，醫院感染管理委員會及時組織學習新規范、新標準、技術指南，制定醫院管理制度、措施、標準操作規程，指導臨床科室認真執行，落實新規范要求，以持續改進醫院感染管理工作。認真執行衛生部供應中心“兩規一標”。采用集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。完善了植入物的管理。按成都市醫療機構消毒供應中心管理細則進行落實與管理。

（三）開展有效的醫院感染監測，實施目標性監測。

1、醫院感染發病率監測：

前瞻性醫院感染抽樣調查1～12月525例，出院病歷5580份，調查率大于90%。其中發生感染病例41例，感染率為0.73%。進行了院感漏報率調查，漏報3例，漏報率7.3%。感染部位分別是上呼吸道感染7例，下呼吸道感染4例，留置尿管所致泌尿道感染14例，切口感染9例，胃腸道感染4例，皮膚軟組織感染3例；完善了病原微生物、耐藥菌監測，抗菌藥物使用監測。1-12月病原菌送檢768例次，檢出152例，培養檢出19.79率%，其中送檢率前4位的科室是內科、骨傷科、婦科、外科、針灸科。抗菌藥物使用率調查，住院病人抗生素使用率66.2%；繼續進行了手術部位感染目標監測，留置尿管所致泌尿道感染目標監測。嚴格執行衛生部《外科手術部位感染預防與控制技術指南》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》、《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》。根據2010年衛生部醫療質量萬里行檢查活動標準進行了醫院感染管理自查自糾，整改與完善工作。

2、醫院感染現患率調查：按照衛生部《醫院感染監測規范》要求，我院繼續進行醫院感染現患率調查，2011年醫院感染現患率0.61%，實查率97.58%。進行了醫院感染病例的調查、分析、反饋。

3、多重耐藥菌目標性監測：近一年檢測出的耐藥菌37株，其中鮑曼不動桿菌3株，銅綠假單胞菌5例。大腸埃希菌12株，其它腸桿菌6株，對每一例多重耐藥菌均高度重視，嚴格督促科室按照《多重耐藥菌醫院感染預防與控制規程》執行相應的消毒隔離措施，即檢驗科蓋紅章，填《金堂縣中醫醫院細菌耐藥性監測報告、反饋處置表》，院感科按此表到科室督查措施的落實并請科室對存在的問題進行整改。每季度對多重耐藥菌監測情況進行匯總分析，并將分析結果向領導匯報，向醫院感染管理委員會、藥事管理委員會、臨床科室反饋。

4、手術部位感染目標性監測：從2009年起開展手術部位目標性監測，留置導尿所致泌尿道感染的目標監測。2011年手術732例，清潔手術264例，切口甲級愈合率98.54%，清潔手術切口感染率0.4%。置尿管所致泌尿道感染的監測 277 例，感染率4.33%。每季度對手術部位感染監測情況進行匯總分析。

（四）有針對性地開展環境衛生學監測

制定年度環境衛生學監測計劃，按計劃定期對醫院各科室，特別是重點科室如手術室、供應室、胃鏡室、檢驗科等進行空氣細菌學、物體表面及醫務人員手的監測，對監測資料每季度進行分析、評估，對發現的問題及時反饋，協助科室積極查找原因，制定控制措施，并促進科室持續改進。

（五）加強滅菌效果監測

1、加強使用中消毒劑、滅菌劑監測：全院科室進行了環境衛生學、消毒滅菌效果監測，共采樣468份，合格率為100%。其中空氣合格率為100%；物體表面100%；醫務人員手100%；使用中消毒液100%；使用中的滅菌劑100%，壓力蒸汽滅菌器100.0%，并接受了縣監控的衛生學監測。合格率100％。進行了紫外線燈的強度監測，不合格及時更換。

2、按照衛生部消毒供應中心監測標準的要求，加強了對滅菌器的監測，生物監測每周一次，對植入性器械每批次進行生物監測，共監測46份，合格率100％，確保消毒滅菌質量，保障了醫療安全。

（六）加強手衛生制度的落實

今年在年初時進行了手衛生宣傳月活動。進行了全院人人參與的宣傳片觀看（洗手舞、正確洗手的方法），手衛生知識培訓，考試，現場洗手人人過關，將科主任、護士長的考試、考核與科室手衛生依從性調查，洗手液、速干手消毒液的使用量等進行評比，評選出先進科室一、二、三等獎進行表彰。取得了良好的效果。取消肥皂塊洗手。每月通報手衛生督查情況。

三、將應急工作納入常態化管理

（一）應對新突發傳染病的日常準備工作

1、與相關職能科室一起制定、修訂了各種傳染病應急預案，細化了院感控制工作流程、個人防護流程、消毒隔離措施，為醫院應急工作做好了充分準備。

2、針對傳染病的不同傳播途徑，制定了預防與控制標準操作規程。包括消毒隔離規程、個人防護規程、標本轉運、終末處置、醫療廢物處置等。

（二）開展培訓演練，做好應急人員儲備。

1、參與對醫務人員開展各種傳染病的防治知識培訓，開展個人防護培訓考核，在醫院組織下，舉行2號病應急演練，醫院感染暴發報告與處置的培訓，對發現的問題進行整改與培訓，培養了一支技術過硬的應急隊伍，提高了醫院的應急反應能力。

四、參與抗菌藥物合理使用的管理

（一）手術部位感染目標性監測

對手術部位感染目標性監測中抗菌藥物使用情況進行分析，對合理使用抗菌藥物存在的問題及時反饋與職能科室與臨床。并督促整改。

（二）參與醫院抗菌藥物使用合理性的評價

每月隨機抽查30份出院病例，填寫抗菌藥物使用合理性的評價表，參與醫院抗菌藥物使用合理性的評價。

（三）做好微生物監測與分析

每周不定期到細菌室，掌握我院病原微生物送檢及耐藥情況，每季度對多重耐藥菌監測情況進行匯總分析，藥事管理委員會、臨床科室反饋。

五、醫療廢物及污水處置管理工作

（一）醫療廢物規范處置

加強醫療廢物管理并常規督查，發現問題及時反饋并督促整改，多次對醫務人員、工勤人員進行培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范有序，對醫療廢物暫存點進行規范化管理，所有的醫療廢物均交成都市醫療廢物處置中心集中處置，共處理醫療廢物8164公斤。做到了醫療廢物日產日清,集中處置率100%，完整保存登記資料。制定了醫療廢物流失、泄漏、擴散意外事故處置的應急預案。提高了意外事故的應急處置能力。

（二）確保污水達標排放

設專職人員負責污水處置工作，維持污水處理設備正常運行，做好污水的消毒處理，做好污水的日常監測，定期對污水進行采樣監測，并接受縣環保局、縣控中心督查和監測，污水排放均符合醫院污水排放的標準要求。

六、醫院感染培訓工作

制定醫院感染培訓計劃，按計劃分層次進行醫院感染培訓，每年對醫院感染培訓工作進行總結分析。

（一）全院培訓

開展了醫院感染管理辦法、醫院感染診斷標準、醫院感染暴發報告與處置、手衛生、標準預防、多重耐藥菌管理、清潔與消毒新進展、職業暴露與防護等內容的全院培訓。進行了手衛生宣傳月活動。各科室根據其自身特點進行針對性的院感相關知識培訓。

（二）崗前培訓

對新聘職工、實習生、見習生進行職業防護與職業暴露應急處置、手衛生規范、醫院感染相關知識、消毒隔離、醫療廢物處置、傳染病報告、常見傳染病的預防與控制等相關知識培訓考核，合格后上崗。

（三）工勤人員培訓

重視工勤人員的醫院感染培訓工作，對工勤人員重點加強消毒隔離、職業防護、職業暴露、醫療廢物知識培訓，并在日常工作中對工勤人員知識掌握情況、執行情況進行檢查與指導，對掌握不到位的進一步加強培訓。

全年共培訓19次，971人次，理論2次考試，合格率91.43%，技能培訓與考核2次，245人次，合格率99.2%。參與率90%。

（四）重視職業暴露的培訓與管理

進行了職業暴露的預防與處置的培訓，各科室添置了防護用品，完善了職業暴露追蹤管理。

七、落實對消毒藥械、一次性醫療用品的審核與監管

為加強消毒藥械及一次性無菌醫療用品的管理，對消毒藥械、消毒劑及一次性使用的無菌醫療用品的購進進行審核。院感科對設備科及科室使用進行常規督查及定期抽查。

八、存在不足及改進措施

1、醫院感染目標監測工作已具規模，但通過目標性監測以發現醫院感染危險因素、指導醫院感染預防控制工作方面還需進一步加強。在下一步工作中，繼續加強醫院感染監測，充分發揮目標性監測的作用，發現醫院感染的危險因素，將醫院感染監測結果用于感染預防與控制措施的制定，做到醫院感染預防控制工作持續改進，確保醫療安全。

2、醫院遷建項目未完成，現使用的醫院不管是建筑布局，使用面積、設施等方面均不能滿足臨床的需要。

3、未充分發揮醫院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫院感染科學管理方面的作用。在今后工作中，應充分利用醫院感染管理委員會、科室感控小組的作用，加強醫院感染管理工作的溝通協調，促進我院醫院感染管理從經驗管理向科學管理邁進，提升管理水平。

4、培訓形式以講課、多媒體課件為主，形式相對單一。今后工作中應組織開展形式多樣、針對性強的醫院感染培訓，如講課、主題活動、技能比賽等，充分調動職工積極性，提高整體醫院感染水平，提升全院職工醫院感染意識。

5、部分醫務人員對醫院感染預防與控制的意識不強，在醫院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動地位，醫院感染預防與控制工作執行力不夠。在今后工作中，要以保障醫療安全為目的、以規章制度為依據、以醫院感染監測為推手、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，以改變醫務人員觀念，力爭達到“我要做！”讓觀念變為行動，提高自覺性，提升執行力。從而真正達到“院感控制，你我同行”。

醫院感染管理科 二Ｏ一一年十二月三十日

2011年中醫院感管理染委員會工作總結

在院領導的高度重視和關心下，在業務院長的領導和指導下，我院院感管理委員會根據《四川省中醫醫等級評審標準、創建國家中醫先進單位、醫院管理年活動》的有關標準，認真履行業務指導及管理職能，加強醫院感染管理工作的目標化、制度化、操作規程化、設施規范化的管理要求。在醫院整體工作的統一部署下，從組織落實、到嚴格管理制度、開展必要的臨床監測等，采取多種措施，使我院的醫院感染管理逐步規范化、制度化、科學化，將醫院內感染率控制在較低水平。現將我院一年醫院感染預防與控制工作總結如下：

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展

我院的感染管理組織由三級體系構成：醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、臨床科室感染管理監控小組。感染管理委員會負責全院的醫院感染控制工作，并對科室進行督查與指導。院感科在院感管理委員會的領導下，認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的醫院感染預防與控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并每月向醫院感染管理委員會匯報。各臨床科室監控小組負責本科室的監控工作，及時時向院感科匯報有關情況。院感管理委員會對存在的問題，進行質量檢查通報。每季度進行細菌監測分析報告，抗菌藥物使用分析通報，手術部位感染監測、留置尿管所致泌尿系感染通報，醫院感染監測通報。由于工作層層落實，保證了我院感染管理工作的順利開展。

二、學習法律法規、規范，降低醫院感染風險

認真組織學習醫院感染管理條例，消毒技術規范，輸血管理，消毒供應中心二規一標，手衛生規范，醫院隔離技術規范，醫院感染監測規范，手術部管理規范等有關法規。建立了規范的醫院感染監測。每月對重點科室、一般科室的物體表面、空氣、工作人員手、使用中的消毒液、胃鏡、滅菌劑進行菌落數檢測。高壓消毒滅菌生物監測等。加強落實，降低了醫院感染風險。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。按照衛生部的相關要求，醫院感染管理委員會和院感科制定和完善一整套科學實用的管理制度及質量控制標準，醫院感染預防與控制標準操作規程，每年進行更新，規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，提高防范意識、降低醫院感染的發生，使我院的醫院感染率一直處于低水平。

四、提高醫院感染控制知識的在職教育

對全院員工進行分批、分層次的相關知識培訓，對工勤人員進行了消毒、個人防護、消毒液的配置等知識的培訓。對護士進行了手衛生、消毒隔離技術，職業暴露防護等知識的培訓。對醫生進行了職業暴露防護、合理用血、抗菌藥物合理運用等知識的培訓。并分別對新進人員、實習生、進修生的培訓。對工勤人員進行了手衛生、清潔與消毒等知識的培訓，提高了全院職工的醫院感染防控意識。

五、醫院感染控制質量納入醫院總體質量考核

制定了院感科工作手冊，科室醫院感染管理工作手冊，細化了醫院感染控制措施，每個科室針對性的質量考核標準。院感質量控制納入醫院醫療質量總體考核，直接與績效掛鉤，使整個醫院感染控制管理工作進入了規范化軌道。

六、存在不足及改進措施

我院的院感管理工作雖然取得了一些成績，但我們也清醒地認識到，由于我們醫院發展很快，基礎設施與快速的業務發展不相適應，職工對院感的預防與控制意識還需進一步提高，醫院感染的隱患還很多。隨著國家把科學發展觀作為基本國策，有關醫院感染的法律、法規、規范、規章及相關的準入標準不斷出臺，醫院感染預防控制己經進入法制化管理軌道。醫院感染事件，特別群發感染事件，頻繁被社會暴光，有的釀成惡性醫療事故。因此，進一步加強醫院感染管理，確保醫療安全，杜絕醫療糾分，己經是勢在必行。就我們醫院的實際情況看來，目前醫院感染管理方面應著重抓好以下工作：

1、醫院感染目標性監測工作已具規模，但通過目標性監測以發現醫院感染危險因素、指導醫院感染預防控制工作方面還需進一步加強。在下一步工作中，繼續加強醫院感染監測，充分發揮目標性監測的作用，發現醫院感染的危險因素，將醫院感染監測結果用于感染預防與控制措施的制定，做到醫院感染預防控制工作持續改進，確保醫療安全。

2、醫院遷建項目未完成，現使用的醫院不管是建筑布局，使用面積、設施等方面均不能滿足臨床的需要。

3、未充分發揮醫院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫院感染科學管理方面的作用。在今后工作中，應充分利用醫院感染管理委員會、科室感控小組的作用，加強醫院感染管理工作的溝通協調，促進我院醫院感染管理從經驗管理向科學管理邁進，提升管理水平。

4、培訓形式以講課、多媒體課件為主，形式相對單一。今后工作中應組織開展形式多樣、針對性強的醫院感染培訓，如講課、主題活動、技能比賽等，充分調動職工積極性，提高整體醫院感染水平，提升全院職工醫院感染意識。

5、部分醫務人員對醫院感染預防與控制的意識不強，在醫院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動地位，醫院感染預防與控制工作執行力不夠。在今后工作中，要以保障醫療安全為目的、以規章制度為依據、以醫院感染監測為推手、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，以改變醫務人員觀念，力爭達到“我要做！”讓觀念變為行動，提高自覺性，提升執行力。從而真正達到“院感控制，你我同行”。

醫院感染管理委員會

二〇一一年十二月三十一日

第二篇：院感持續改進方案

醫院感染質量管理與持續改進工作方案

為了提高我院醫院感染管理水平，轉變醫院感染預防與控制的意識不強，執行力不夠，以保障醫療安全為目的、以規章制度為依據、以醫院感染監測為推手、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，改變醫院感染管理是感染管理科一個部門的事情。讓觀念變為行動，提高自覺性，提升執行力。在專業感控人員的帶動下，實現醫院全員參與，與其他部門同心協力，將感控落到實處。從而真正達到“院感控制，你我同行”。特制訂2016年醫院感染質量管理與持續改進工作方案。

一、醫院感染管理方針 以病人為中心，以質量為保證。

二、醫院感染管理目標

保證醫療質量，保障患者安全和醫務人員健康。醫院感染質量管理支持改進考核各項評分大于90分。

三、醫院感染質量管理標準

1、醫院感染質量管理考核標準

醫院感染漏報率≤15%；醫院感染現患率≤8%；醫院感染現患調查率≥96%；清潔切口感染率≤1.5%；清潔切口甲級愈合率≥97%；醫療器械消毒滅菌合格率100%；抗菌藥物使用率＜60%；傳染病報告率100%；醫護人員參加院感知識培訓率≥95%；手衛生依從性≥80%；治療室空氣≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，醫務人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。

2、醫院感染管理各科室質量考核評分表(見附件)

四、醫院感染管理與持續改進考核內容

（1）根據國家有關的法律、法規、規章和規范、常規，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。

（2）醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。

（3）落實醫院感染的診斷、監測和報告制度。

（4）加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病門診、手術部、臨床檢驗部門和消毒供應中心等。

（5）醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度。

（6）加強手衛生規范的落實，科室要加強對手衛生依從性監管，將科室與院感科對手衛生的督查納入績效考核。

（7）按規定可以重復使用的醫療器械，應當進行嚴格的消毒或滅菌。加強對消毒藥械及一次性醫療用品使用管理。嚴格外來器械管理。

（8）合理使用抗菌藥物，開展專項治理等。

（9）落實院感知識、法律、法規和規范的培訓。（10）加強醫療廢物的監管工作。（11）做好職業防護工作。減少職業暴露。

（12）加強消毒藥械、一次性使用醫療器械、器具的管理。

五、醫院感染預防與控制質量管理組織

院長為醫院感染質量管理第一責任人，科主任負責科室醫院感染管理；院感科負責全面實施醫院感染質量管理、指導、監督、檢查、考核和評價醫院感染質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改；與多部門質量管理協調配合；完善醫院感染管理組織，落實醫院感染管理委員會、醫療廢物管理委員會工作制度，定期研究、解決醫院感染管理相關問題。

六、醫院感染管理與持續改進考核方法

1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質量持續改進考核表進行考核評分，將評價與整改記錄于科室院感手冊上。

2、院感科不定期督查與指導，對存在的問題及時反饋，督促整改。每月進行院感質量管理通報。

3、院感科每月按質量考核表進行考核評分，考核結果與科室和個人績效相結合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室績效系數1%。對存在的問題未整改，科主任、護士長負連帶責任。個人按醫療質量規范化管理單項獎懲制度執行。

4、醫院感染委員會定期對醫院感染管理科的工作進行客觀評估；醫院感染管理部門定期對履職情況進行自我評估(對照醫院感染管理評價標準進行評估)；針對存在的問題進行持續質量改進。

七、本方案適用范圍，各臨床科室、急診科、門診部各科室、供應中心、手術室、檢驗科、放射科，自20161月1日開始實施。

醫院感染管理委員會

2016.01.01

一、醫院感染管理目標

1、醫院感染現患率≤8%；醫院感染現患調查實查率≥96%；

2、醫院感染漏報率≤15%；

3、清潔手術切口感染率≤1.5%；

4、清潔手術切開甲級愈合率≥97%。

5、抗生素應用率<60%；

6、治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%；藥敏試驗率>30%；

7、醫療器械消毒滅菌合格率100%；

8、醫院感染散發病例報告時間≤24h；

9、醫院感染聚集或暴發（一周內同種同源3例）病例報告時間≤12h；

10、圍手術期預防性抗菌藥物的使用原則時限≤72h；

11、一人一針一管一用一消毒一滅菌率100%；

12、醫療廢物處置率100%；

13、傳染病報告率100%；

14、治療室空氣≤500cfu/cm3 物表≤10cfu/cm2，醫務人員手≤10cfu/cm2；，15、手術室空氣≤200cfu/cm2, 物表≤10cfu/cm2醫務人員手≤5cfu/cm2；

16、使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。

第三篇：院感持續改進工作方案

醫院感染質量管理與持續改進工作方案

為了提高我院醫院感染管理水平，轉變醫院感染預防與控制意識不強，執行力不夠，以保障醫療安全為目的、以規章制度為依據、以醫院感染監測為推手、通過形式多樣的培訓，在院感專職人員的推動、帶動下，實現全員參與，多部門同心協力，將感控落到實處，特制訂2015年醫院感染質量管理與持續改進工作方案。

一、醫院感染管理方針

以病人為中心，以質量為保證，以安全為落腳點。

二、醫院感染管理目標

1、保障患者安全和醫務人員健康。

2、各級各類醫院感染質量管理考核評分大于90分。

三、醫院感染質量管理標準

1、醫院感染質量管理監測指標

醫院感染發病率≤10%；醫院感染現患率≤10%；醫院感染漏報率≤10%；醫院感染散發病例報告時間≤24h；醫院感染病例微生物送檢率≥80%；醫療器械消毒滅菌合格率100%；住院病人抗菌藥物使用率＜5%；治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%；傳染病報告率100%；醫護人員參加院感知識培訓率≥95%；手衛生依從性≥95%；病房消毒后空氣≤4cfu/皿.5min, 物體表面≤10cfu/cm2，醫務人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤100cfu/ml，皮膚黏膜消毒劑≤10cfu/ml。

2、臨床科室醫院感染管理質量考核表(見附件)。

四、醫院感染管理與持續改進考核內容

（1）制定并落實醫院感染管理的各項規章制度；

（2）布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求；

（3）醫院感染的診斷、監測與報告。

（4）重點部門、重點部位、重點環節的醫院感染預防與控制管理。重點部門包括老年科、普通精神科男區和醫療救治科男區，重點部位是呼吸道，重點環節是門診病人感染和傳染病篩查、病房探視、MECT治療環節。（5）無菌技術、消毒隔離、多重耐藥菌感染管理；（6）手衛生；

（7）消毒藥械及一次性無菌醫療用品管理；（8）合理使用抗菌藥物；

（9）醫療廢物分類、交接、登記、暫存等；（10）職業防護；

（11）醫院感染知識培訓。

五、醫院感染預防與控制質量管理組織

院長為醫院感染質量管理第一責任人，定期召開醫院感染管理委員會會議，研究、解決醫院感染管理相關問題。

院感辦負責指導、監督、檢查、考核和追蹤評價，定期分析、反饋，落實整改，醫務科、護理部、總務科、質控科多部門協作參與醫院感染質量管理。

臨床科室主任是科室醫院感染管理責任人，負責本科室醫院感染質量管理與持 續改進工作。

六、醫院感染管理與持續改進考核方法

1、科室自查：臨床科室院感監控小組每月自查1次。對存在的問題，及時組織討論分析，落實整改措施，體現持續質量改進。

2、醫院督查：院感辦每季度組織1次院感管理質量檢查，考核結果與科室績效掛鉤。80分為合格；低于80分，每降低1分扣科室績效系數1%。對存在的問題及時反饋，及時整改。未及時落實整改的科室，責任個人按有關獎懲制度執行，科主任和護士長負連帶責任。

3、醫院感染委員會定期對醫院感染管理與持續改進工作進行客觀評估，針對存在的問題進行持續質量改進。

七、本方案自2014年5月1日開始實施。

院感辦

二〇一四年五月九日

第四篇：持續改進方案4.2.1.1

鄄城縣人民醫院(25份)醫療質量安全管理與持續改進實施方案

醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案，望各科室認真執行。

一、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。

1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能科室負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質控科職能，設立醫院質量管理委員會，科室設質控員。

2.醫務科、護理部組織實施醫療質量與安全管理，負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作，定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。

3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理和護理管理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

二、加強全員醫療質量和醫療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。

三、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。

四、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

五、加強重點部門及重點崗位的管理。各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液透析室、手術科室和麻醉科、手術室、供應室、病理科、醫院感染控制九項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

六、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。

七、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。

八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。

九、切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

十、主要專業部門醫療質量安全管理與持續改進

（一）非手術科室

（二）手術科室

（三）門診

（四）急癥

（五）重癥監護病房

（六）感染性疾病科

（七）臨床檢驗

（八）病理

（九）醫學影像

（十）藥事

（十二）醫院感染

（十三）質控（病案）

（十四）新生兒病室

（十五）護理

（一）非手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：加強運行病歷的監控與管理，落實核心制

度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明確責任分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準3：落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量確定各級醫師查房時間，由質控、醫務科不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、評價。

檢查標準4：規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，規范科室抗菌藥物的應用，制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告

和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告制度和相應職責，規范不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準6：按手術診療管理有創診療操作。

考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫療技術、有創診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

檢查標準7：開展重點病種質量監控管理。

考核方法及改進措施：分別制定本專業常見病、多發病及并發癥少的單發病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規范醫療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、剖宮產，圍手術預防感染是必須實行單病種質量監控的病種。

（二）手術科室醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。

考核方法及改進措施：各手術科室制定本專業的手術分級管理制度，并對臨床醫師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。

檢查標準3:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規范，輸血規范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規范，加強術前、術中、術后環節控制力度，建立大中型手術術前討論、醫患溝通（談話）、重大手術術前醫療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。

檢查標準4:麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。

考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標準5:加強運行病歷的監控與管理，落實核心制度和規范要求，提高醫療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟。

考核方法及改進措施：明確各級醫師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執行十四項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明確其分工。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。

檢查標準6:落實三級醫師負責制，加強護理管理。

考核方法及改進措施：嚴格執行《三級醫師負責制度》，在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規定各級醫師查房要求，盡量能確定各級醫師查房時間，由質控、醫務科不定期參加各科室、各級醫師查房，并對終末病歷及環節病歷進行檢查、落實。

檢查標準7:規范治療，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。

考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》規范科室內抗菌素應用，制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。

檢查標準8:有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

考核方法及改進措施：各專業制定本專業的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規范三級醫師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。

檢查標準9: 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院

考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。手術科室實行節假日正常排手術制度。規定住院病人三日內由主管醫師提出診斷及處理意見，積極準備手術。

（三）門診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1:門診環境布局和診療流程合理，服務設施齊全方便，符合醫院感染預防與控制要求。

考核方法：以實地查看考核為主。考查主要指標：

（1）所有門診掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口病人及家屬等待時間≤10分鐘；

（2）門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規檢驗檢查項目，自檢查始到出具結果時間≤30分鐘；

（3）生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時。

改進措施：

（1）重點做好門診網絡和設備突然出現故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預案。

（2）完善和公示醫療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。

（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規范。

（4）配合院感染辦公室做好院內感染預防和控制工作。

檢查標準2:有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。

考核方法：

（1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。

（2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。

改進措施：

（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規范，導診專業，服務熱情。

（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。

檢查標準3:依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。

考核方法：

（1）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。

（2）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。

（3）普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％。

改進措施：

（1）完善和督導門診各項規章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。

（2）確保副高以上醫生就診率，正（副）主任醫師占門診醫師率≥60%。

（3）完善和公示當日門診醫師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫。

（4）依據工作量及就醫需求，合理安排專業技術人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標準4:建立門診質控組織，落實醫療文書書寫規范，有書寫質量監控措施。

考核方法：

（1）查看門診質控組織。

（2）查看落實醫療文書書寫質量監控措施。

（3）門診質控組織的活動記錄。

改進措施：

（1）建立門診醫療質量安全管理質控組織。

（2）完善落實醫療文書書寫質量監控措施和記錄。

（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統計表；④各專業醫生日工作量一覽表；⑤副主任醫師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法

定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續改進門診醫療服務質量。

檢查標準5:制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

改進措施：

定期對門診所有醫務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。

檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。

考核方法：

（1）開設特色門診，提供人性化服務。

（2）患者對醫師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。

改進措施：

（1）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫療為重點轉移到防治并舉，以醫院為基礎轉移到醫院和社區并重，從醫學轉移到眾多學科和全社會參與。

（2）加強健康教育工作，使我院門診、病區、社區健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。

檢查標準7:嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。

考核方法：

（1）查看傳染病預檢分診有關制度。

（2）法定傳染病報告率100％。

改進措施：

（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執行，層層落實，做到疫情漏報率為零。

（四）急診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：急診科獨立設置，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求。

考核方法改進措施：

（1）急診專業設內、外、兒科專業門診，滿足工作需要。

（2）專業隊伍相對固定，確保急診觀察床位的使用。（3）根據急診工作的要求，不斷優化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。

（4）每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急

診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

考核方法：科室質控小組每月檢查急診醫師專業培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執行情況。

改進措施：

（1）堅持崗前培訓制度，急診醫師須經過急診專業培訓后上崗；

（2）值班醫師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。

檢查標準3：急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。

考核方法：實地查看急救設備是否定位放置；查看急救設備、藥品的交接班記錄；查看維修保養記錄及設備的調配方案；現場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況；查看醫護人員技能培訓計劃和記錄；查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好，處于應

急狀態。按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用。嚴格執行急救藥品的交接班制度。

（2）醫用救護車滿足需要，處于應急狀態，車載設備齊全（車內必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）

（3）定期組織醫護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。

檢查標準4：加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務。

考核方法：檢查急診質量全程監控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內搶救措施到位情況；查看重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規范文件的建立情況，查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）按照要求急診科設置為獨立的醫療區域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設置了急診導醫，不斷完善急救工作流程。

（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協商解決，科質控小組定期檢查執行情況。

（3）急診科每天必須保證三級醫師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。

（4）建立創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務流程與規范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內急會診到位時間≤１０分鐘的各項質量指標

（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術、住院、轉診等環節職責明確，落實規范。

檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

考核方法：質控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體

征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內要有上級醫師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫師執行記錄；留觀72小時應有病情小結；病人離開時應記錄去向；每月組織死亡病例討論。

質控標準6：急診搶救醫療文書書寫規范、及時、完整。

考核方法：質控小組定期對急診搶救醫療文書的書寫是否規范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。

改進措施：

（1）經常性開展急診搶救醫療文書書寫的規范性、及時性、完整性的重要性的教育。要求首診醫師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫師會診；遇有多處復合性創傷時，應由首診醫師和有關科室共同給予急救處理；危重患者首診醫師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫師負責組織就地搶救；凡應收治的特殊搶救病人，如收入科室確有困難，首診醫師應報告醫務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫師負責。

（2）及時進行充分、有效的醫患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。急診門診病人的轉歸要記錄到

急診病歷上。

（3）急診門診處方藥嚴格按照規范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張處方不能多于5種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學符號和代碼；診斷處嚴禁寫“取藥”。

質控標準7：落實醫患溝通制度，進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

考核方法與改進措施：

（1）加強急診醫護人員醫患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。

（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫患雙方簽字。

（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務。

（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產生的問題和不治療可能的結果。

（五）重癥監護病房醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：重癥監護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協作，保障診療工

作需要。

考核方法：查看落實ICU醫護人員準入制度情況。

改進措施：

（1）加強重癥監護病房能力建設，做到布局合理，床位設置和人力資源配置專業化、合理化。達到床位與醫師之比1:1，ICU床位≥6張，使用率≤80%的質量指標，確保臨床工作需要。

（2）重癥監護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養、維修并做好交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態；按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用；嚴格執行急救藥品的交接班制度

（3）每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：建立健全重癥監護病房質量管理制度，并組織實施。

考核方法與改進措施：

（1）進一步完善科室各項規章制度，（制度目錄）組織醫護人員學習并嚴格執行，構建質量保障體系。

檢查標準3：醫務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業務水平。

考核方法與改進措施：

（1）完善重癥監護病房的醫師、護士準入制度（重癥

監護醫師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住院醫師資格；護士均經過重癥監護專業培訓，并擔任臨床護理工作兩年以上）；ICU總住院應具有主治醫師資格。

（2）定期組織醫護人員進行重癥監護設備的使用培訓和考核及高級心肺復蘇培訓和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫護人員業務水平。

檢查標準4：嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準。

考核方法：看標準、制度文件，查看運行病歷，檢查執行標準和制度的情況。

改進措施：

（1）制訂重癥病人入、出重癥監護病房標準，按標準收治或轉出病人。

（2）加強危重患者管理制度的學習和落實。實行“危重程度評分”評價制度。進一步完善“危重程度評分”的記載。

檢查標準5：加強重癥監護病房醫院感染管理，嚴格執行手衛生規范及特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監控。

考核方法：查看重癥監護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。

改進措施：

（1）嚴格執行《醫院感染管理辦法》，發揮臨床感染監

控小組的作用，制定重癥監護病房的感染控制制度、措施和應急預案。

（2）嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范。

（3）組織醫護人員定期參加醫院舉辦的醫院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓，嚴格按衛生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執行醫院抗菌藥物合理使用管理制度和監控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。

（4）對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染制定預防控制措施，實行監控。

檢查標準6：加強運行病歷監控與管理，落實核心制度和崗位職責，規范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

考核方法：抽查運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利，并有記錄。

改進措施：

（1）加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規范。

（2）加強運行病歷監控與管理，科室質控員履行職責，重點質控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及

其家屬有放棄復蘇和治療的權利的記錄。

（3）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。

（六）感染性疾病科醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：感染性疾病科建設符合規定，嚴格執行門診患者預檢分診制度。

考核方法與改進措施：

（1）感染性疾病科的布局、設施和工作流程嚴格遵循衛生部《醫院感染管理辦法》的要求，并取得衛生行政部門驗收合格的文件。

（2）嚴格執行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應的控制措施。

（3）每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：嚴格執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

考核方法：查看相關法律、法規、規章和規范文件；突發醫院感染事件應急預案；預防和控制傳染病的措施。

改進措施：

（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫院感染管理辦法及突發醫院感染事件應急預案。制定科室管理制度和

人員職責。堅決落實《醫院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規章制度，制訂傳染病防治工作流程與規范。

（2）根據感染性疾病科的特點制定無菌技術操作常規、消毒隔離工作制度和手衛生規范。定期抽查醫護人員操作，查看無菌操作常規及消毒隔離制度執行情況。

（3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋 , 檢查、治療、護理時戴口罩。注意加強個人衛生和防護。

（4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。

（5）檢查可疑烈性傳染病患者后 , 更換隔離衣和床單。用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運輸焚燒處理。患者的嘔吐物、排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，放置 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L 含氯消毒液浸泡 2h。

（6）室內桌、椅、門把用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2000mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次。用過的器械以 2000mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。

（7）傳染病一旦明確診斷，立即轉至專科醫院。

（8）嚴格按照《醫療廢棄物管理條例》的規定，進行分類收集，密閉運送，并做好醫療廢物交接登記工作。

（9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用 lg/m3 過氧乙酸熏蒸消毒 , 布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。

（10）病歷、化驗單等用紫外線消毒后發出。

檢查標準3：有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

考核方法與改進措施：

（1）加強《傳染病疫情報告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫療質量與安全管理和持續改進”的學習，提高醫療質量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質量與安全。

（2）嚴格執行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護士長為科室疫情報告負責人，按照醫院網絡直報系統進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到100%。

檢查標準4：定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。

考核方法：查看科室開展傳染病防治知識和技能的培訓的計劃和考核記錄。

改進措施：

（1）定期組織學習和掌握《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

（2）每季度對科室醫護人員進行傳染病防治知識、技

能的培訓和考核，增強預防和控制傳染病的意識，提高應急能力。

（七）臨床檢驗質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定。臨床實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。

考核方法與改進措施：

（4）加強對科室員工各項規章制度、規定、業務知識的學習，并建立教育及培訓檔案，工作人員持證上崗。

（5）嚴格執行《山東省醫院檢驗科建設與管理規范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施記錄。

（6）建立生物安全制度，并實施記錄。

（7）加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規范。

（8）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設置。

（9）有完善的規章制度及質量保證體系。

（10）新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執行衛生部《臨床檢驗操作規程》。

（11）科室生物安全小組。技術督察小組、質量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結分析形成文字并向科主任匯報；科委會將檢查結果反饋至相關實驗

室，并限期改進；相關實驗室制定改進計劃及方案，上報科委會批準；相關檢查小組負責監督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現，直至改進到位。

檢查標準2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫院感染控制和生物安全要求。

考核方法與改進措施：

（1）實驗室布局合理，清潔區、半污染、污染區劃分明確。

（2）工作流程安全合理，符合醫院感染控制的要求。

（3）不斷完善工作室通風設施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。

（4）相關實驗室配備二級以上生物安全柜。

（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護用具、消毒用品及設備。

（6）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。

（7）靜脈采血嚴格執行一人一針一巾一帶，質控小組不定期抽查執行情況。

檢查標準3：開展檢驗項目符合衛生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經批準的項目。特殊實驗室取得審批許可。

考核方法與改進措施：

（1）嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。

（2）在取得驗收和準入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作。

（3）開展新項目要有審批程序和記錄。

檢查標準4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。

考核方法與改進措施：

（1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務。

（2）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應比率不低于50％。

（3）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。

（4）加強管理，檢驗項目外送時要有質量保證和管理規定。

（5）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業務培訓并考試，不斷提高藥事人員的業務水平。完成急癥檢驗結果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務質量指標。

（6）進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的

溝通，使危急值報告制度發揮較好的作用。

檢查標準5：落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。對床旁檢驗項目按規定進行嚴格比對和質量控制。

考核方法與改進措施：

（1）按照規定參加室內質控，參加室間質評。

（2）各實驗室有失控記錄和失控處理程序。

（3）必須有省臨檢中心的室間質評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質評PT評分不少于80分。

（4）進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質量控制的制度、方案、記錄。

（5）杜絕沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。

檢查標準6：檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

考核方法與改進措施：

（1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設備的操作規程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規定要求。

（2）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發放。

檢查標準7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。不使用未經批準的設備與試劑。

考核方法與改進措施：

（1）定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規程并嚴格遵守，并做到隨時更新。

（2）儀器校準、保養要嚴格按照操作規程做好定期保養、定期校準、定期檢查并做好記錄。

（3）嚴格執行儀器、試劑實行準入制度，未經批準不得使用。

（4）落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設備與試劑并做好記錄。

檢查標準8：患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意。

考核方法：查看培訓計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。

改進措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。

（2）各實驗室執行抱怨處理制度、程序、記錄。

（3）建立客戶滿意度調查制度，各實驗室要求不得低于90分。

（4）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次

業務培訓并考試。不斷提高臨床檢驗人員的業務水平。

（5）加強工作人員服務意識的培訓，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高。

（6）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

（7）每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，征求意見，研究整改措施。

（八）病理質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規范，滿足臨床工作需要。

考核方法與措施措施：

（1）依法執業，設備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設，促進人員結構合理化。

（2）進一步完善病理科布局及用房，設施、設備及技術項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學工作需要。

（2）健全各項規章制度、工作職責、工作流程，并落實執行情況，對發現的問題進行分析、總結，及時改進，從制度建設上不斷補充、完善。

（3）加強科室新業務新技術、法律、法規的學習，有培訓計劃和記錄，建立員工培訓檔案。

檢查標準2：建立并執行病理質量管理制度，定期開展

質量評價和改進工作，嚴格執行標本核對制度。

考核方法與改進措施：

（1）嚴格執行標本核對制度，兩人同時對標本與送檢內容是否相符；病史、實驗室檢查、手術所見等是否填寫詳實進行核對，病房手術室標本由手術室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字。

（2）嚴格執行標本、切片核對交接制度，交接環節由診斷醫師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。

（3）嚴格執行標本保存及銷毀制度，制定工作流程。

（4）加強病理報告發送制度的落實，認真做好簽收工作。

（5）加強病理結果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確編寫病理號的工作。

（6）嚴格執行冰凍快速預約和報告制度。臨床醫師要提前一天預約，詳細填寫；病理醫師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結果由病人家屬簽收送手術室。

（7）科室質控人員定期對各項制度的執行情況進行自查并記錄。每月召開質量安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準3：病理報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

考核方法：定期抽查常規制片、冷凍切片制作、術中冰凍病歷送檢結果出具、一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫師審核診斷、會診的記錄。

改進措施：

（1）嚴格工作流程，明確職責任務，司職到位，確保常規及疑難診斷報告質量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。

（2）嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫院病理專業的技術交流，經常性的開展疑難病理上級醫院會診業務，提高醫院病理診斷能力。

（3）加強青年醫師“三基”訓練，開展崗位練兵，每月安排一次業務培訓并考試，不斷提高工作人員的診斷技術水平。

（4）科室質控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執行情況；每周總結切片質量，與負責醫師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發送記錄和病理高級診斷醫師按規程審核診斷的準確及規范情況，保障病理報告及時、準確、規范。完成術中冰凍病理自送檢到出具結果時間≤40分鐘的質量指標……

檢查標準4：提高石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規定。

考核方法與改進措施：

（1）不斷提高標本取材和標本切片的質量，每月由科室質控員統計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫院質控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%的質量指標。

（2）安排專人負責保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。標本、臘塊封存時間達標。確保冰凍、石蠟切片優良率≥85％的質量指標。

檢查標準5：環境保護及人員防護符合規定。

考核方法與改進措施：

（1）遵循程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉送及銷毀。標本處理符合院內感染。安置空調等排風設施、消毒設備，污水處理系統，確保良好工作環境與安全。

（2）嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區每日按照規定進行消毒，傳染性標本更應注意消毒，定期檢查標本的執行情況和特殊標本的保存情況，以防污染環境。

檢查標準6：患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意。

考核方法：配合客戶服務部，定期、隨機對門診、病房手術病人和手術科室醫護人員發放病理質量及服務滿意度調查表，并反饋給病理科。

改進措施：

（1）科主任定期從反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。

（2）定期召開與臨床科室的聯席工作會議，對存在的問題進行協商并提出解決方案并實施。

（九）醫學影像質量安全管理與持續改進

檢查標準1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規定》等相關法律、法規和規章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫用設備配置許可證》等。

考核方法與改進措施：

（1）加強對科室工作人員各項規章制度、法律法規、業務知識的學習，建立員工培訓及教育檔案。

（2）人員資質符合崗位要求，工作人員持證上崗。

（3）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。

考核方法：檢查專業設置、設施服務情況以及常規、急診醫學影像專業服務清單。

改進措施：

（1）加強醫學影像科能力建設，做到專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床工作需要。

（2）具備提供24小時急診檢查服務的能力，滿足臨床急診需求。

檢查標準3：執行技術操作規范，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。

考核方法：查看科室規章制度、崗位職責，質量控制標準文件；質量控制記錄；隨訪記錄；醫護人員學習、培訓和考核檔案。

改進措施：

（1）科室有質量管理組織，有質量管理標準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質量失控處理改進措施。

（2）加強專業人員對技術操作規范的學習，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。

（3）執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規X線、CT、MR與手術病理診斷對照分析。

（4）每天科主任直接主持CT、MR、常規X線診斷統一讀片。

檢查標準4：保證醫學影像資料質量，報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

考核方法與改進措施：

（1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發現與陰性有上級醫師的復核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫師的更正重新報告及簽字制度。

（2）定期組織影像專業人員的業務技能的培訓和考核。保證醫學影像資料的質量。完成ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥７０％的質量指標。

（3）科室質控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間≤45分鐘，平診≤12小時的服務質量指標。

檢查標準5：環境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。

考核方法與改進措施：

（1）健全衛生、環保部門對環境與設備監測報告備案。

（2）環境防護要達到標準，有明顯的科室導醫、射線有害標識。

（3）加強影像專業人員的防護意識的教育和培訓，高度注意射線防護及患者安全。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。

檢查標準6：患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意。

考核方法：查看科室滿意度檔案。

改進措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。

（2）加強醫學影像專業人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫師與護理人員對部門的服務滿意度不斷提高。

（3）每半年召開一次與臨床科室的聯席工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

（十）藥事質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范。

考核方法與改進措施：

（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執行藥品招標采購的規定，新藥臨床使用嚴格執行申請和審批的制度；落實崗位操作規程。

（2）認真組織藥學人員學習相關法律、法規和規范。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》

和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規知識掌握情況考核。

（3）不斷完善調劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內容規范、可操作性強。

（4）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：科室布局、設施和工作流程合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。

考核方法：抽查至少2家經銷企業資質和2種藥品；現場詢問門診患者；查看100張處方。

改進措施：

（1）門診藥房實行大窗口或柜臺式發藥，有文明服務規范及公約，有合理用藥的宣教設施，有為特殊（如傷、殘）病人服務的措施。

（2）門診設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢服務并記錄合理用藥方面的咨詢。

（3）加強咨詢藥師素質，不斷提高用藥咨詢服務水平。

（4）調劑藥品時嚴格執行“四查十對”制度，發出藥品應注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調配、核對、發藥人簽字。處方合格率≥９５％。

（5）不斷完善藥品召回制度，健全規范。

（6）做好周密安排，保障藥房24小時服務。

（7）進一步完善崗位操作規程，制定標準調配操作規程，并懸掛于工作室醒目位置。

檢查標準3：建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。

考核方法：查藥品目錄、自制制劑目錄及相應的許可證；查看應急預案。

改進措施：

（1）建立并落實突發事件藥品供應應急預案，按照要求進行相關藥品的儲備。

（2）醫院有“常用藥品目錄”，保證藥品供應。

檢查標準4：建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。

考核方法：查看臨床合理用藥三項監控公示制度及執行情況；查看控制措施（制度、考評標準等）；查看醫院藥品采購、消耗信息；監測的記錄。

改進措施：

（1）制定控制措施（制度，考評標準等），藥學專業技術人員參與合理用藥的指導、監督、評價。

（2）進一步加強抗菌藥物使用管理，信息化使用后，通過新的HIS系統，規范分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10位醫師（治療組）公示制度。按季公示醫院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預措

施和記錄。

（3）加強抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測，提供用藥目錄，針對結果采取應對措施等。

（4）進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監測中的作用，完善工作流程。

（5）進一步加強圍手術期抗菌藥物的合理應用干預，制定干預計劃、干預措施。

（6）配合醫院質管部門，嚴格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級衛生部門規定要求≤45%。

檢查標準5：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。

考核方法：查看制度及點評記錄。

改進措施：

（1）要求處方書寫規范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。

（2）根據《處方管理辦法》的要求，每月隨機進行一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結，上報醫務處，由醫務處督促整改，保障處方合格率≥９５%質量指標的完成。

（3）根據衛生部的要求每季度抽查100張處方，重點

評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。

檢查標準6：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

考核方法：現場查看特殊藥品管理與使用情況。

改進措施：

（1）按國家有關規定對特殊管理藥品進行管理、貯存與使用，有嚴格的使用規范與程序，有安全保證措施。

（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調劑室、手術室等部門對特殊藥品的管理情況。

（3）嚴格執行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫療管理部門做好醫院麻、精藥品培訓考核工作。

檢查標準7：不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑。

考核方法與改進措施：

（1）依法執業，禁止非藥學專業技術人員從事藥學工作，保障患者用藥安全。

（2）嚴格執行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。

（3）對過期、變質、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規定；藥庫中藥飲片標識清楚。

（4）加強藥事工作人員質量與安全意識的教育，質控小組定期開展質量與安全監控，杜絕使用未經批準制劑現象。

檢查標準8：患者、醫師與護理人員對藥學部門服務滿意。

考核方法：查看科室滿意度檔案。

改進措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。

（2）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業務培訓并考試。不斷提高藥事人員的業務水平。

（3）加強藥事人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高。

（4）每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

（5）每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，征求意見，研究整改措施。

（十一）輸血質量安全管理與持續改進方案

檢查標準一：落實《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。

考核方法：查看委員會，職責；實施細則、考核辦法；

文件及資料；教育和培訓記錄。

改進措施：

（1）醫院成立輸血管理委員會，負責臨床輸血的技術指導和監督管理；指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協調處理臨床輸血工作的重大問題。

（2）定期組織員工學習《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范并貫徹落實。加強輸血科工作人員的業務學習，不斷提高業務能力。

（3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。

（4）制定《臨床輸血管理實施細則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規定并執行和落實。

（5）每年組織醫院醫護人員進行臨床輸血知識培訓考核，使醫護人員掌握輸血基本知識。

（6）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。

考核方法：實地查看輸血科設施、設備、人員資質及相關制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規程的情況及備案。

改進措施：

（1）加強輸血科能力建設，做到布局合理，儀器和人員資質符合要求，確保臨床工作需要。

（2）與指定供血單位簽訂供血協議，輸血科貯血基數要達到3天急癥用血量，具備24小時為臨床提供輸血服務的能力。

（3）嚴把質量關，輸血科血液來源完全符合規定要求，杜絕非法采供血現象的發生。按照衛生部《采供血機構和血液管理辦法》，嚴禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發放和使用。

檢查標準3：建立輸血質量全程監控，嚴格掌握輸血適應癥，科學、合理用血。

考核方法：質管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。

改進措施：

（1）不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實。進一步完善輸血質量全程監控，保證輸血安全。

（2）加強血液入庫、核對、交叉配血和出庫的技術操作規范和登記制度，嚴格執行輸血技術操作規程，確保輸血質量與安全。

（3）加強輸血適應癥的宣傳，使醫護人員熟練掌握輸血適應癥，完成全血和成份輸血適應癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質量指標。

（4）輸血科每月對臨床用血情況統計考核，指導臨床科學、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報。

檢查標準4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

考核方法：查看控制輸血感染方案及實施情況；工作人員輸血技術操作規范掌握情況。

改進措施：

（1）制定并實施控制輸血感染的方案。

（2）嚴格執行報廢血液處理規定。

（3）貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進行細菌學監測，做好相關記錄。

（4）輸血器材符合國家標準，“三證”齊全；杜絕不合格醫療用品購入和使用。

（5）輸血完畢后血袋按規定回收輸血科，保存24小時后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。

檢查標準5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

考核方法：查看各種制度文件及執行記錄。

改進措施：

（1）輸血前，做好臨床輸血申請單所查檢驗項目是否

齊全的核對工作。

（2）嚴格執行輸血技術操作規程，輸血申請單由主治醫師核準簽字后連同受血者血樣與預定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記

備案，受血者血樣各種信息要齊全。

（3）輸血科工作人員從接收標本、交叉配血、發放血液要嚴格按臨床輸血技術規范嚴格操作，不得有誤。

（4）病人輸血前經治醫師應向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷。

（5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時，應報醫院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過2000毫升需報請醫院職能部門批準。

（6）加強輸血科工作人員醫院感染知識的教育，做好輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理。

（十二）醫院感染質量安全管理與持續改方案

檢查標準1.根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。

考核方法：查閱文件及資料，現場查看。

改進措施：根據《醫院感染管理辦法》及持續性發展改進措施，結合醫院感染實際工作需要，不斷修訂、補充、完善相關制度。

檢查標準2.根據《醫院感染管理辦法》要求和醫院功能任務，建立完善的醫院感染管理組織體系。

考核方法： 查閱文件及資料，現場考核、檢查感染知識知曉度。

改進措施： 健全醫院感染管理三級網絡組織：醫院感染管理委員會、醫院感染管理辦公室、臨床監控小組。專職人員分工明確，各負其責，持證上崗。兼職人員責任到位，須達培訓要求。新上崗人員、進修生、實習生培訓后上崗，醫務人員培訓按專業、層次進行院內、外醫院感染專項培訓。

檢查標準3.醫院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。

考核方法：查閱文件及資料，現場檢查考核。

改進措施： 醫院感染管理三級組織及相關人員明確各級管理責任，有切實可行的感染管理控制辦法，制定醫院感染突發事件應急預案，重點控制科室、崗位有相應預案、措施，全員重視，多方合作。

檢查標準4.落實醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院感染報告制度。

考核方法：查閱原始資料、檢測登記本、滅菌登記資料。

改進措施： 定期開展醫院感染各項監測，完成醫院感染突發事件的調查報告。

逐步由全面綜合性監測進展到現患率監測、前瞻性目標性監測（手術切口、新生兒、ICU）。開展消毒滅菌環境微生物監測，每月將報告網上反饋。

與臨床相結合，將疾病及部位感染狀況控制在以下標準：醫院感染現患率≤10%；醫院感染現患實查>90，力爭≥96%；清潔手術切口甲級愈合率≥97%；清潔手術切口感染率≤1.5%。

由臨床各專業小組配合，完成現患率、現患實查率，加強臨床上報制度，進一步探討環境微生物監測，建議有明確規定后，進行專項培訓。

檢查標準5.加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、檢驗科和消毒供應室等。

考核方法：查看重點部門感染控制措施、管理資料。

改進措施：院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊情況及時檢查的督促方式，及時反饋、完善，注重效果。在醫院感染專欄進行宣教，加大知曉程度。

檢查標準6.加強對醫院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。

考核方法：所在科室現場檢查、考核。

改進措施：加大重點項目專項培訓，請相關專家專門指導。制定相關規程及報告制度，深入相關科室檢查、考核、指導、落實，對存在問題及時收集、規范，及時處理。

檢查標準7.醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范、職業暴露防護制度。

考核方法：現場檢查、考核。

改進措施：督促醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范，充分認識其是降低醫院現患率、避免散發、杜絕暴發最基礎的工作。采取重點科室、疾病及微生物監測相結合的措施督促落實制度。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。有些科室洗手設施有待改善。

檢查標準8.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以重復使用的醫療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監測。

考核方法：實地檢查考核。

改進措施：院重復使用的醫療器械，嚴格按照《消毒技術規范》、《消毒管理辦法》進行。根據不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓，尤其是新從業人員。及時補充醫務人員對消毒劑的選用原則和配制方法相關的知識的不足。藥學部、感染辦加強宣傳力度（滅菌資料由手術室、供應室、感染辦提供）。

第五篇：科室持續改進方案

中醫醫院科室

開展持續改進檢查評估工作自查報告

為鞏固我院等級評審成果，進一步加強內涵建設，突出我院中醫藥特色，發揮中醫藥優勢，提高中醫臨床療效，提高整體服務和管理水平，腦病科對照《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》，近日，在全科范圍內進行了全面細致的自查，現將自查報告匯報如下：

一、我科基本情況

我科現有主任醫師1名，副主任中醫師1名，主治醫師3名，住院醫師4名，其中中醫類別執業醫師>60%。有專門的重癥病室及普通病房，及治療室。開設病床56張，開展有特色的中醫醫療技術項目14項，包括艾灸、針刺、中藥貼敷、中藥泡足治療等。我科中醫臨床路徑管理的病種有2個，主要為中風急性期、眩暈，并制定了相關的實施方案。

二、自查情況

依照《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》，從中醫藥特色優勢、隊伍建設、科室建設及管理及中醫臨床路徑和中醫診療方案四個方面進行了全面細致的自查。1.我科工作計劃中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案的具體措施，并嚴格中落實。

2.我科中醫類別執業醫師占執業醫師比例為65%，符合中醫藥人員配備的相關規定。我科主任具備副高級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作20年，符合科室建設與管理指南的相關要求。

3.我科定期開展中醫臨床知識的相關培訓，要求全科醫務人員參加，并考核。臨床醫師對中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

4.中醫診療方案和診療方案基本要素齊全，并嚴格執行，各診斷、治療思路、方法和技術應用與診療方案相符，首次病程記錄和病程記錄理法方藥一致，上級醫師如期指導下級醫師開展診療活動。

5.以中醫內容為指導，嚴格執行病歷討論制度，科室積極開展病歷討論，記錄齊全。

6.積極開展中醫護理辨證施護和中醫護理技術操作，開展多項中醫護理操作技術。

7.我科實行中醫臨床路徑2個，重點病種3個，臨床醫師熟練掌握中醫臨床路徑實施方案及重點病種中醫診療方案，在臨床診療活動中切實應用，不斷提高臨床療效。

自我院2013年6月份迎接省中醫藥管理局二級中醫醫院登記評審后，醫院根據評審小組反饋的意見，針對存在的問題，制定了整改計劃和措施，由相關負責人主要負責整改和落實。我科并根據制定的整改計劃逐步進行實施，各項存在的問題已初步得到改善。

三、存在的問題

通過自查，我科尚存在一些問題和不足。主要表現為以下幾方面：

1.科室建設相關設施不夠齊全，人才結構也有待于進一步優化。

2.部分病歷文書書寫欠規范，部分病歷書寫過于簡單。

3.非藥物中醫治療人次比例相對欠缺

4.不同層次中醫類別執業醫師的中醫臨床水平和能力尚需進一步提高。

5.中醫臨床路徑實施不夠完善。

盡管我科各項工作取得了較好的成績，但與黨和人民的要求仍有不少差距。面對新的形勢和新的任務，面對嚴峻的挑戰和考驗。我科將嚴格按照《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》要求，加強內涵建設，全面提高醫療質量，努力造就一支人民滿意的德技雙馨的醫療技術隊伍，盡職盡責為保障人民的健康服務。