第一篇：感控質量持續改進月總結

2015年11月感控質量檢查分析及整改措施

效果評價匯總

為了加強管理，提高感控質量，本月感控組于20日23日前后對我院18個科室進行質量考核，另外隨同醫院行政查房組每周二周五下科室進行檢查，現將檢查考核結果匯總如下： 存在問題：

1.醫療廢物 大多數科室玻璃安瓶未歸入損傷性廢物，理療科針灸針未放入銳器盒，所有科室銳器盒仍重復使用，大部分科室輸液袋(瓶)已按醫療廢物處理，部分科室仍未醫療廢物處理，醫療廢物打包出科室有封口及標簽。本月共產生醫療廢物共 kg,無醫療廢物丟失現象。

2.消毒管理 大多數科室能規范消毒，器械用高壓消毒，一次性小包裝敷料，檢驗科棉球罐未消毒，胃鏡室活檢鉗用戊二醛浸泡消毒，供應室反應普遍科室器械用后不清洗，部分科室消毒液開瓶無時間簽名，能按時進行空氣物表消毒，有登記，終末消毒登記不規范，個別醫護人員進治療室換藥室不戴口罩。

3.儲物柜放置 部分科室消毒物品未放入儲物盒，按消毒，清潔 分層放置，用后消毒用品未清洗規范放入儲物盒，部分科室一次性用品原包裝盒放置。

4.一次性用品 普遍科室未用瓶口貼，一次性注射器重復使用超過四小時。

5.手衛生 本月考核七步洗手40人，大多數醫護人員會七步洗手，科室有培訓記錄，但醫生手衛生依存性較護士差，醫護人員普遍在操作前后不洗手，未按照手衛生五個時刻來執行。6.感控登記 大多科室能按要求登記，理療科登記不全。

7.院感病例 本月出院病例數 份 監測病例87份，無漏報病例，上報院感病例 例，院感發病率 上報率較低，科室有漏報現象，重點部位監測(留置導尿)例無感染病例。

8.感控設備 科室仍用手觸式水龍頭，干手紙洗手液，供應室無下送消毒物品車及清洗防護用品，供應室封口機不嚴，胃鏡室無清洗防護用品及高壓水槍。外科骨科換藥室房頂潮濕，掉泥皮。原因分析

1.醫務人員對感控知識缺乏，認識不夠。2.科室負責人檢查，監督力度不夠。3.科室為了節約，控制成本。

4.由于感控組人力不足，下科室檢查督導不到位。5.感控設施不齊全。整改措施：

1.通過學習，宣傳提高醫務人員感控認識。

2.將新的相關法律法規，制度規范下發科室進行學習。

3.加強科室管理，科室感控組每月根據質量控制標進行自查，將存在問題進行整改評價。

4.加強檢查力度，感控組將不定時下科室進行督導檢查。5.每季度對感控工作以簡報形式反饋各科室。6.每周二周五同行政查房組下科室檢查 效果評價: 1.醫療廢物分類規范，輸液瓶歸醫廢處理，銳器盒重復使用。2.器械能用高壓消毒，消毒液有開瓶標識，空氣消毒及時，登記齊全。3.儲物柜放置較規范 4.未用瓶口貼 5.院感上報率較低

6.醫生上報院感病例科室無登記 7.感控設施部分整改

第二篇：質量持續改進

神經內一科質量持續改進

時間：2012年10月20日

地點：神內科醫生辦公室

參加人員：xxx主任醫師、xxx副主任醫師、xxx主治醫師、xxx、xxxx、xxxx住院醫師

主持人：xxx主任醫師 記錄人：xxx住院醫師

一、總結本月工作完成情況

xxxx主任醫師：今天我們召開科室質量管理小組會議，研究醫療質量持 續改進工作，我先總結一下本月工作情況。

（1）工作量：8月份我科共收治138人，出院140人，好轉131人，總收入58萬（見表1）.病人執行首診負責制，無推諉病人，無投訴

表1 2001501005007月份8月份9月份 7月份8月份9月份7月份9月份8月份7月份8月份7月份9月份8月份9月份1******

9月份延襲新農合報銷新規定，避免過于濫收住院病人，限制病人入院人數，9月底10月初為全縣農忙時節，病人就診及住院人數明顯下降，這是我科多年入住院病人情況的一大特點。病情相對輕的病人平均住院日縮短，所以出院人數較8月份增加，（2）質量持續改進情況：

8月份出入院診斷符合率94.1%，好轉率97%，實際病床使用率162.1%，平均病床工作日48.6天，平均住院日11.5天，由于農忙時節，病情相對輕的病人平均住院日縮短，但病情重的病人相對總住院人數住院率增加，平均住院日較8月份延長。經過學習危重患者搶救制度、流程，加強專業知識培訓，提高個人專業素質，病人住院人數下降，但病情好轉率升高，提高了診療質量。9月份共抽查病例30份，其中入院48小時完成主治醫師首次查房記錄29份，24小時完入院記錄30份、病例討論記錄3份、交接班記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄；；12小時內完成查房記錄、更改治療方案及重要醫囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄，發現2例危急值未及時記錄。入院8小時內完成首次病程記錄30份：完成術后首次病程記錄。9月份48小時主治查房較8月少1例，需嚴格執行三級醫師查房制度，完善病歷書寫規范，24小時入院記錄書寫完成情況較8月份好。（見表2）；

表2

30.23029.829.629.429.22928.828.628.48月9月8月9月 首程303048h主治3029入院記錄2930

常規會診當日均能完成，急會診10分鐘內到場，會診醫師有主治醫師以上的人承擔。嚴格執行值班、交接班制度，嚴格一二線聽班制度。但上述制度有個別醫師未能嚴格執行，嚴格執行會診制度，9月份抽查20例會診記錄，仍發現會診單時間與醫囑不一致，但書寫內容過于簡單5例，較8月份減少，書寫內容完整15例，較8月份增加，會診書寫完整率有所提高。（見表3）

表3

書寫簡單577月份8月份9月份6

在日常診療中，嚴格執行醫患溝通制度，未發現溝通中有病例未書寫授權委托書，8月份抽查20份，有20份病歷書寫授權委托書，較7月份減少，但發現2例未及時簽字，有3例臨床路徑知情同意書，均書寫完整并及時簽字。（見表4）。

表4

書寫20187月8月9月19合理用藥情況：嚴格掌握抗生素的適應癥，根據藥敏+培養，合理應用抗生素，并及時記錄上報，對于限制用藥及時上報醫務科申請用藥。未發現更改醫囑記錄不及時的情況，發現應用抗生素前部分未行藥敏+培養，有部分行血常規及影像學檢查。無多重耐藥菌感染病例。無藥物不良反應，無輸血病例。患者抽查30份病例，住院患者抗生素的使用9月份使用抗生素4例，限制用抗生素2例，較8月份有所下降（見表5）。

表5

抗生素使用302520151050使用未使用限制用7月份62448月份52539月份4262使用未使用限制用

（3）臨床路徑：臨床路徑入圍20人，3例病例退出。其中1例合并肺部感染,1例合并糖尿病，冠心病 ,退出臨床路徑。1例病情持續加重。8例變異，11例因治療效果好，恢復快，提前出院，為正性變異，1例為負性變異，要求繼續住院治療，為患方變異。

（4）單病種管理：單病種上報工作較7月份有改進，能及時準確上報，能做到出院1天內及時上報。

二、存在的問題與不足

xxxx：（1）部分醫師不熟悉三級醫師查房制度，未能做好48小時內主治醫師查房，個別病程未注明某某醫師查房記錄：查房前住院醫師未做好充分準備工作如：病歷及輔助檢查結果報告不詳細，病情變化觀察不詳細。（2）手衛生：大家查體前后能及時洗手，但查房時接觸不同患者前后未能用快速手消毒劑消毒雙手，進行無菌操作前部分醫師未能洗手或用快速手消毒劑消毒雙手。

xxxx：（1）上月質控重點三級醫師查房制度，科室已經進行了培訓、考核，1查房前住院醫師的準備工作不充分：報告病歷摘要不主要存在以下幾個問題：○

2三級詳細，檢查化驗結果匯報不完全，不能提出對該病需進一步解決的問題；○3住查房記錄雷同較多，內容空洞，缺少調理，體現不出三級查房醫師的差別；○院醫師對所管病人實行24小時負責制，實行早晚查房，個別醫師未能完全履行。（2）上月終末病歷檢查存在問題較8月份明顯減少，但仍有一些問題：醫療保險報銷意外藥物未及時讓患者家屬簽字，個別醫生現病史敘述不詳細，上級醫師查房缺少分析內容，危急值處理未及時病程記錄。

三、提出整改措施

xxxx任：（1）三級醫師查房制度學習：大家對三級查房的內容能掌握，但執行情況完成不夠好，每個人自己安排時間學習三級醫師查房制度，并將每項內容完善實施，將于下月仍重點考核醫師的執行情況，對于考核不合格人員進行再培訓、再考核。神經內科病種多，疑難病例多，患者相對多，患者容易出現病情變化，因此大家應熟練掌握三級醫師查房制度，努力學習專業知識，加強對病人負責管理，熟悉自己負責的病人，及時向上級醫師報告病情變化，提高個人診療水平。

（2）病歷質量時醫療質量的重要內容，希望大家繼續認真學習病歷書寫規范，同時努力提高學習業務技術知識，提高病歷書寫內涵，讓我們的病歷質量達到二甲醫院水平，體現我們二甲醫院醫療技術水平。9月份病歷質量較前幾個月份病歷質量有提高，病歷內容仍缺少內涵如現病史中主要癥狀特點及其發展變化、發病后診治情況描述不詳，應詳細詢問病史，并整理翔實記錄，提高各位醫師現病史書寫水平。上級醫師查房缺少分析內容，上級醫師查房時應對本病的定位、定性診斷、鑒別診斷（支持點、不支持點）、相關檢查結果分析、下一步診療計劃進行分析，結合自己的經驗，并結合國內外最近進展情況，向下級醫師傳授知識。我科將嚴格遵循三級醫師查房制度，提高上級醫師查房質量和水平。

（3）提高醫療服務質量：加強科室宣教，在走廊宣傳欄中制作腦血管病、癲癇宣教材料，制作腦動脈支架植入、動脈瘤栓塞宣傳教材，由護士長負責。提高醫生各自的水平，提高患者的認知度，加強與患者的溝通，應積極做好隨訪工作，一是對疾病的轉歸進行追蹤，提高我們自己的水平；二是仍患者感受到醫護人員的關心，在出院小結中加上我們病區醫療組醫生的聯系方式，為患者提供更好的服務。

（4）加強手衛生規范：按照洗手指征在操作前后及時洗手，不方便洗手時用快速手消毒劑，護士長給每位醫護人員各備1瓶干手消毒劑。

四、部署本月質控重點

醫患溝通制度：醫患溝通的時間，內容，方式及醫患溝通的技巧，并做好醫患溝通記錄的要求。

第三篇：質量持續改進[推薦]

質量持續改進在標本采集留取和送檢中的應用

住院患者標本采集、留取和送檢，及時得到檢驗數據，是臨床治療提供依據的一個重要環節。標本采集、留取、送檢要求準確，及時。以往對標本采集留取等方面質控往往過于輕視，常常強調多次的問題重復出現，達不到持續質量改進的效果。2015年3季度我科護理人員，在護士長的帶領下，在小組會上，采用PDCA循環對本病區的標本采集、留取、送檢進行了質控，采取了改進措施，收到了較好的效果。

一、計劃階段（P）（1）存在現狀：

★血標本：1.抽取順序錯誤，不能正確搖勻標本。

2.血標本抽取的量不足或過多。

3.血標本放置時間過長，華南送檢不及時。

4.特殊標本如“血氣分析”，抽取了靜脈血，影響了化驗結果，重新穿刺增加了病人的痛苦。

★尿糞標本：1.護理人員健康宣教不到位，患者對留取尿糞要求不明確，導致留取量偏少，或尿標本蓋子未塞。

2.患者文化程度受限，年齡偏大，導致尿糞標本采集顛倒。

3.遷床的尿糞標本，有更改不到位現象。

4.24小時尿蛋白定性標本，存在交接漏洞，導致標本遺失。5.送檢環節上，標本放置亂，送檢過程中打翻。6.個別患者拒絕留取標本。★痰標本： 1.患者標本留取后未及時送檢。

2.痰標本在空氣中暴露時間過長，導致重新留取。3.送檢地點搞錯。（2）原因分析： a.護士解釋不清。

b.護士自身不能認識正確留取標本的的重要性，c.護理人員人力配置不足，加床現象存在，護理人員疲于治

療，忽略了細節。

d.護士的專業技能，穿刺技術存在差異。

e.交接不到位，休息期間，工作不連續，特殊標本未予重視，未建立交接本。

f.華南送檢工人，責任心有待加強。

二、組織實施（D）

1.護理人員加強工作責任心，提高與患者的溝通能力，取的配合。2.加強培訓，操作培訓考核。嚴格帶教實習同學。

3.特殊標本，建立特殊交接班本，及時與化驗室聯系，取得送檢信息。4.及時召集質控成員，針對存在問題進行原因分析，并對如何提高質量進行討論

尤其對多次不能改進的問題重點關注，人人有責。

5.專項小組質控成員，每周，不定期進行質控。

6.新標準再學習，使每位護理人員樹立全員參與的質量意識。

三、檢查階段（C）

1.護士長和責任組長加強隨機質控，發現問題，及時在病區質控檢查單上登記，與當事人交流，并可在病區小組群告知，提醒大家注意。

2.病區每月QC活動針對問題加大力度和深度。3.評價措施落實效果，發現改進之處予以肯定和表揚。

四、總結階段（A）

反饋是PDCA循環中最關鍵的一個環節，PDCA循環是否發揮作用，標本采集、留取正確及時性是否能得到保證，關鍵就看這個環節。檢查小組對檢查結果認真分析，找出問題及原因，小組會通報。護士長、質控成員進行跟蹤。跟蹤結果、跟蹤檢查、將已經改進的繼續保持，未改進的輪回到下一個循環。

第四篇：質量持續改進（推薦）

質量持續改進的意義

質量改進有很高的投資收益率；

可以促進新產品開發，改進產品性能，延長產品的壽命周期；

通過對產品設計和生產工藝的改進，更加合理、有效地使用資金和技術力量，充分挖掘組織的潛力；

提高產品的制造質量，減少不合格品的出現，實現增產增效的目的；

通過提高產品的適應性，從而提高組織產品的市場競爭力；

有利于發揮各部門的質量職能，提高工作質量，為產品質量提供強有力的保證。

質量改進的組織

質量改進的組織是分為兩個層次，一是從整體的角度為改進項目調動資源，這是管理層，即質量管理委員會。二是為了具體地開展工作項目，這是實施層，即質量改進團隊或稱質量改進小組。

質量改進的基本途徑

企業跨部門人員參加的突破性改進；

由企業各部門內部人員對現有過程進行漸進的持續改進活動。

質量改進的基本過程

任何一個質量改進活動都要遵循的基本過程是PDCA（由W 也不能少，大環套小環不斷上升的循環。

alter Shewhart提出）循環過程。即：策劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處置（action）四個階段，這四個階段一個

質量改進的步驟

質量改進的步驟本身就是一個PDCA循環，可分為七個步驟完成

1.明確問題：組織需要改進的問題會很多，經常提到的不外乎是質量、成本、交貨期、安全、激勵、環境六方面。選題時通常也圍繞這六方面來選，如降低不合格率、降低成本、保證交貨期等。

活動內容：

明確要解決的問題為什么比其它問題重要；

問題的背景是什么，到目前為止的情況是怎樣的；

將不盡人意的結果用具體的語言表現出來，有什么損失，并具體說明希望改進到什么程度；

選定題目和目標值如果有必要，將子題目也決定下來；

正式選定任務負責人，若是小組就確定組長和組員；

對改進活動的費用做出預算；

擬定改進活動的時間表。

2.掌握現狀：質量改進課題確定后，就要了解把握當前問題的現狀。

活動內容：

抓住問題的特征，需要調查的若干要點，如時間、地點、問題的種類、問題的特征等等；

如要解決質量問題，就要從人、機、料、法、環、測量等各個不同角度進行調查；

去現場收集數據中沒有包含的信息。

3.分析問題原因：分析問題原因是一個設立假說、驗證假說的過程。

活動內容：

（1）設立假說（選擇可能的原因）

搜集關于可能原因的全部信息；

運用“掌握現狀”階段掌握的信息，消去已確認為無關的因素，重新整理剩下的因素。

（2）驗證假說（從已設定因素中找出主要原因）

搜集新的數據或證據，制訂計劃來確認原因對問題的影響；

綜合全部調查到的信息，決定主要影響原因；

如條件允許，可以將問題再現一次。

4.擬定對策并實施。

活動內容：

將現象的排除（應急對策）與原因的排除（永久對策）嚴格區分開來；

先準備好若干對策方案，調查各自利弊，選擇參加者都能接受的方案。

事實對策。

5.確認效果：對質量改進的效果要正確確認，錯誤的確認會讓人誤認為問題已得到解決，從而導致問題的再次發生。反之，也可能導致對質量改進的成果視而不見，從而挫傷了持續改進的積極性。

活動內容：

使用同一種圖表將采取對策前后的質量特性值、成本、交貨期等指標進行比較；

如果改進的目的是降低不合格品率或降低成本，則要將特性值換算成金額，并與目標值進行比較；

如果有其他效果，不管大小都要列舉出來。

6.防止再發生和標準化：對質量改進有效的措施，要進行標準化，納入質量文件，以防止同樣的問題發生。

活動內容：

為改進工作，應再次確認5W1H，即Why、What、Who、When、Where、How，并將其標準化，制訂成工作標準；

進行有關標準的準備及宣傳；

實施教育培訓；

建立保證嚴格遵守標準的質量責任制。

7.總結：對改進效果不顯著的措施及改進實施過程中出現的問題，要予以總結，為開展新一輪的質量改進活動提供依據。

活動內容：

總結本次質量改進活動過程中，那些問題得到順利解決，那些尚未解決；

找出遺留問題；

考慮為解決這些問題下一步該怎么做。

質量改進的理論模式

這里主要研究兩個問題，第一是質量控制與質量改進的本質對比，第二是質量改進的典型管理策略。

1．質量控制與質量改進對比

質量控制的目的是維持某一特定的質量水平，控制系統的偶發性缺陷；而質量改進則是對某一特定的質量水平進行“突破性”的變革，使其在更高的目標水平下處于相對平衡的狀態。

質量控制是日常進行的工作，可以納人“操作規程”中加以貫徹執行。質量改進則是一項階段性的工作，達到既定目標之后，該項工作就完成了，通常它不能納人“操作規程”，只能納人“質量計劃”中加以貫徹執行。

2．質量改進的策略

目前世界各國均重視質量改進的實施策略，方法各不相同。美國麻省理工學院RobertHayes教授將其歸納為兩種類型，一種稱為“遞增型” 策略；另一種稱為“跳躍型”策略。它們的區別在于：質量改進階段的劃分以及改進的目標效益值的確定兩個方面有所不同。

遞增型質量改進的特點是：改進步伐小，改進頻繁。這種策略認為，最重要的是每天每月都要改進各方面的工作，即使改進的步子很微小，但可以保證無止境地改進。遞增型質量改進的優點是，將質量改進列入日常的工作計劃中去，保證改進工作不間斷地進行。由于改進的目標不高，課題不受限制，所以具有廣泛的群眾基礎；它的缺點是，缺乏計劃性，力量分散，所以不適用重大的質量改進項目。

跳躍型質量改進的特點是：兩次質量改進的時間間隔較長，改進的目標值較高，而且每次改進均須投入較大的力量。這種策略認為，當客觀要求需要進行質量改進時，公司或企業的領導者就要做出重要的決定，集中最佳的人力、物力和時間來從事這一工作。該策略的優點是能夠邁出相當大的步子，成效較大，但不具有“經常性”的特征，難以養成在日常工作中“不斷改進”的觀念。

質量改進的項目是廣泛的，改進的目標值的要求相差又是很懸殊的、所以很難對上述兩種策略進行絕對的評價。企業要在全體人員中樹立“不斷改進”的思想，使質量改進具有持久的群眾性，可采取遞增式策略。而對于某些具有競爭性的重大質量項目，可采取跳躍式策略。

質量改進對象

（一）產品質量改進的對象

質量改進活動涉及到質量管理的全過程，改進的對象既包括產品〔或服務）的質量，也包括各部門的工作質量。改進項目的選擇重點，應是長期性的缺陷。本節僅對產品質量改進的對象及其選擇方法加以討論。

產品質量改進是指改進產品自身的缺陷，或是改進與之密切相關事項的工作缺陷的過程。一般來說，應把影響企業質量方針目標實現的主要問題，作為質量改進的選擇對象。同時還應對以下情況給予優先考慮：

1．市場上質量競爭最敏感的項目

企業應了解用戶對產品眾多的質量項目中最關切的是哪一項，因為它往往會決定產品在市場競爭中的成敗。例如：用戶對于臺燈的選擇，主要是色彩和造型等因素，而對其耗電量往往考慮甚少，所以臺燈質量改進項目主要是提高它的造型和色彩的藝術性。

2．產品質量指標達不到規定“標準”的項目

所謂規定“標準”是指在產品銷售過程中，合同或銷售文件中所提出的標準。在國內市場，一般采用國標或部頒標準；在國際市場，一般采用國際標準，或者選用某一個先進工業國的標準。產品質量指標達不到這種標準，產品就難以在市場上立足。

3．產品質量低于行業先進水平的項目

頒布的各項標準只是產品質量要求的一般水準，有競爭力的企業都執行內部控制的標準，內部標準的質量指標高于公開頒布標準的指標。因此選擇改進項目應在立足于與先進企業產品質量對比的基礎上，將本企業產品質量項目低于行業先進水平者，均應列人計劃，訂出改進措施，否則難以占領國內外市場。

4．壽命處于成熟期至衰退期產品的關鍵項目

產品處于成熟期后，市場已處于飽和狀態，需要量由停滯轉向下滑，用戶對老產品感到不足，并不斷提出新的需求項目。在這一階段必須對產品質量進行改進，以此推遲衰退期的到來，此類質量改進活動常與產品更新換代工作密切配合。

5．其他

諸如質量成本高的項目，用戶意見集中的項目，索賠與訴訟項目，影響產品信譽的項目等等。

（二）質量改進項目的選擇方法

質量改進項目的選定應該根據項目本身的嚴要程度、缺陷的嚴重程度、企業的技術能力和經濟能力等方面的資料，綜合分析后來決定。下面介紹幾種常見的選擇方法：

1．統計分析法

該方法首先運用數理統計方法對產品缺陷進行統計，得出清晰的數量報表；然后利用這些資料進行分析；最后根據分析的結果，選定改進項目。常用的方法有：缺陷的關聯圖分析和缺陷的矩陣分析等。該方法的特點是目光注視企業內部，積極搜尋改進目標。

2．對比評分法

該方法是運用調查、對比、評價等手段將本廠產品質量與市場上主要暢銷的同類產品的質量進行對比評分，從而找出本企業產品質量改進的重點。該方法的特點是，放眼四方，達到知己知彼的境地，從而制定出最有利的改進項目。

3．技術分析法

該方法是首先收集科學技術情報，了解產品發展趨勢，了解新技術在產品上應用的可能性，了解新工藝及其實用的效果等；然后通過科技情報的調查與分析；最后尋求質量改進的項目和途徑。該種方法的特點是，運用“硬技術”，搶先一步使產品獲得高科技水平，從而占領市場。

4．質量改進經濟分析法

該方法是首先運用質量經濟學的觀點，來選擇改進項目并確定這些項目的改進順序；然后運用“用戶評價值”的概念，計算出成本效益率；最后以成本效率數值來選擇質量改進項目。其中：“用戶評價值”是指：當該項質量特性改進后，用戶愿意支付的追加款額。成本效益率就是“用戶評價值”與“質量改進支出用，的比值，該值大者優先進行質量改進，該值小于1者，無改進價值。該種方法的特點是，以企業收益值作為標準來進行質量改進項目選擇的。

質量改進實施

（一）質量改進實施的基礎

質量改進的對象一般是長期性缺陷，所以難度大，需要很多人參加并要制定周密的計劃以后，才能得到實效。因此必須有一個堅實的基礎。該基礎包括以下三個方面：

1．認識上的統一

首先，要統一對質量危機的認識。由于影響市場占有率的主導因素是質量，質量競爭在市場經濟中是一個長期的客觀規律，即有市場經濟必存在著質量競爭現象。企業要在競爭中取勝，必須重視質量改進工作。其次，要充分認識到質量改進工作的長期性，即是“永不停頓”的工作。因此質量改進工作不是“臨時措施”，而是“日常工作”。朱蘭近年來將質量管理工作歸納為三個基本的相關過程：質量計劃、質量控制、質量改進，并稱之謂“三部曲”。

2．領導階層的重視

搞好產品質量的改進，提高企業工作質量的關鍵在于領導，尤其是上層領導。沒有上層領導的支持與指導，質量改進工作就不可能取得決定性的勝利。這是因為在質量改進工作的實施中，如果上層領導者認為不用做的事，那么下級人員就不會去做。正像瀑布一樣，山上無涓涓的流水，山下絕不會出現瀑布，人們把這種關系稱為“瀑布效應”。只有上層領導者首先糾正對質量的舊觀念和壞習慣之后，才有可能清除下級人員的對質量的舊觀念和壞習慣，企業的質量改進工作才能順利實施。

（二）克服質量改進的阻力

進行質量改進，需要在技術和管理上進行綜合性的工作，才能解決企業的質量問題。其內容涉及到技術改進和社會變革兩個方面，這兩個方面都有一定的阻力，了解并消除這些阻力是質量改進的先決條件。

1．文化方面的阻力

在質量改進過程中，重點是克服“文化上對所需技術改造的抵制”。當實行一項質量改進的變革時，常會遇到一種對改革的阻力，人們對此常迷惑不解。迷惑的原因是只看到改進課題的技術性方面，而忽視了與變革聯系在一起的社會效應，那就是對于人際關系、地位、聲譽等方面的影響。例如：某道工序是一項技術很高的手工勞動，如今要把它改變成簡單的機器操作，這樣就傷害了某些高級鉗工的感情，他們將喪失這項傳統手工藝中的地位和自豪感。因此他們很可能成為這項質量改進中的人為的阻力。

2．技術方面的阻力

質量改進工作要涉及到新技術、新材料、新工藝以及新原理的應用。掌握并應用這些“硬技術”是一個艱巨的過程，其阻力是客觀存在的。為克服技術上阻力，應將技術人員、技術情報人員、實驗試制人員、生產管理人員組織成一個有機整體，其整體的目標一致性和行動協調性是攻克技術阻力的基礎。經驗告訴人們：單兵作戰，對于質量改進的成效是微弱的，必須組成兵團作戰才能有效地克服技術方面的阻力。

（三）質量改進步驟

具體實施質量改進PDCA循環的過程，以分成如下七個步驟：

1、明確問題

2、掌握現狀

3、分析問題產生的原因

4、擬訂對策并實施

5、確認效果

6、防止問題再發生并標準化

7、總結

明確問題

1、操作方法

（1）明確所要解決的問題為什么比其他問題重要。

（2）問題的背景是什么，現狀如何。

（3）具體描述問題的后果，如產生了什么損失，并指出希望改進到什么程度。

（4）選定改進課題和目標值。

（5）選定改進任務負責人。

（6）預算改進活動所需費用。

（7）擬訂改進活動時間表。

2、評述：

企業中存在的問題很多，受人力，物力，財力和時間的限制，解決問題時必須決定其優先順序。從眾多的問題中確認最主要的問題，必須說明理由。

必須向相關人員說明解決問題的必要性。

應該合理地設定目標值，經濟上合理，技術上可行。

若需要解決的問題包括若干具體問題時，可分解成幾個子課題。

應規定解決問題的期限。

掌握現狀

1、操作方法：

（1）調查四個方面以明確問題的特征：時間，地點，種類，特征。

（2）從不同角度調查，找出結果的波動。

（3）去現場收集數據中沒有包含的信息。

2、評述：

（1）解決問題的突破口就在問題內部.例如：質量特性值的波動太大，必然在影響因素中存在大的波動，這兩個波動之間必然存在關系，這是把握問題主要影響原因的有效方法。而觀察問題的最佳角度隨問題的不同而不同，不管什么問題，以下四點是必須調查清楚的.即：時間，地點，種類，特征。

①時間：早晨，中午，晚上，不合格品率有何差異星期一到星期五（雙休日的情況下），每天的合格品率都相同嗎 當然還可以以星期，月，季節，年等不同時間段觀察結果。

②地點：從導致產品不合格的部位出發.從部件的上部，側面或下部零件的不合格情況來考慮，如：燒制品在窯中位置的不同（門口附近，窗邊，爐壁附近，爐的中央等等），產品不合格品率有何不同；還可以依照方位（東，南，西，北），高度（頂部，底部）等不同角度進行分析；產品形狀非常長的情況下，可從前面，中央，后部去考慮；產品形狀復雜的情況下，不合格部位是在筆直的部位還是拐角部位等等。

③種類：同一個工廠生產的不同產品，其不合格品率有無差異 與過去生產過的同類產品相比，其不合格品率有無差異 關于種類還可以從生產標準，等級；是成人用還是兒童用；男用還是女用，內銷還是外銷等不同角度進行考慮，充分體現分層原則。

④特征：以產品不合格品項目——針孔（細小的氣孔）為例，發現針孔時，其形狀是圓的，橢圓，帶角的還是其它形狀；大多數針孔的排列有無特征；是筆直地還是彎曲地排列；是連續的還是間斷的，等等.何種情況下，針孔的大小會發生怎樣的變化；是在全部還是特定的部位出現；針孔附近有無異樣的顏色或異物存在。

（2）不管什么問題，以上四點是必須調查的，但并不充分，另外，結果波動的特征也必須把握。

（3）調查者應深入現場，在現場可以獲得許多數據中未包含的信息。

分析問題產生的原因

1、操作方法：

（1）設立假說（選擇可能的原因）

①為了搜集關于可能的原因的全部信息，應畫出因果圖（包括所有認為可能有關的因素）。

②運用“掌握現狀”階段掌握的信息，消去所有已確認為無關的因素，用剩下的因素重新繪制因果圖。

③在繪出的圖中，標出認為可能性較大的主要原因。

（2）驗證假說（從已設定因素中找出主要原因）

①搜集新的數據或證據，制定計劃來確認可能性較大的原因對問題有多大影響。

②綜合全部調查到的信息，決定主要影響原因。

③如條件允許的話，可以有意識地將問題再現一次。

2、評述：

到了這一階段，就應該科學地確定原因了。考慮原因時，通常要通過討論其理由，并應用數據來驗證假說的正確性，這時很容易出現將“假說的建立”和“ 假說的驗證”混為一談的錯誤。驗證假說時，不能用建立假說的材料，而需要新的材料來證明。重新收集驗證假說的數據要有計劃，有根據地進行。

（1）因果圖是建立假說的有效工具.圖中所有因素都被假設為導致問題的原因，圖中最終包括的因素必須是主要的，能夠得到確認的。

①圖中各影響因素應盡可能寫具體.如果用抽象的語言表達，由于抽象的定義是從各種各樣的實例中集約出來的，因此，圖形可能過于龐大。例如，因果圖中的結果代表著某一類缺陷，圖中的要因就成為引起這一類缺陷的原因集合體，圖中將混雜各種因素，很難分析。因此，結果項表現得越具體，因果圖就越有效。

②對所有認為可能的原因都進行調查是低效率的，必須根據數據，削減影響因素的數目。可利用“掌握現狀”階段中分析過的信息，將與結果波動無關的因素舍去。要始終記住：因果圖最終畫得越小（影響因素少），往往越有效.（2）驗證假說必須根據重新實驗和調查所獲得的數據有計劃地進行.①驗證假說就是核實原因與結果間是否存在關系，是否密切.常使用排列圖，相關及回歸分析，方差分析.②導致產品缺陷出現的主要原因可能是一個或幾個，應首先對主要因素采取對策.所以，判斷主要影響原因是重要的.③利用缺陷的再現性試驗來驗證影響原因要慎重進行.某一產品中采用了非標準件而產生不合格品，不能因此斷定非標準件就是不合格品的原因。再現了的缺陷還必須與“掌握現狀”時查明的缺陷一致，具有同樣的特征.有意識的再現缺陷是驗證假設的有效手段，但要考慮到人力，時間，經濟性等多方面的制約因素。

擬定對策并實施

1、操作方法：

（1）必須將現象的排除（應急措施）與原因的排除（防止再發生措施）嚴格區分開。

（2）采取對策后，盡量不要引起其它質量問題（副作用），如果產生了副作用，應考慮換一種對策或消除副作用。

（3）先準備好若干對策方案，調查各自利弊，選擇參加者都能接受的方案。

2.評述：

（1）對策有兩種，一種是解決現象（結果），另一種是消除引起結果的原因，防止再發生。

生產出不合格品后，返修得再好也不能防止不合格品的再次出現，解決不合格品出現的根本方法是除去產生問題的根本原因。因此，一定要嚴格區分這兩種不同性質的對策。

（2）采取對策后，常會引起別的問題，就像藥品的副作用一樣.為此，必須從多種角度對措施，對策進行徹底而廣泛地評價。

（3）采取對策時，有關人員必須通力合作.采取對策往往要帶來許多工序的調整和變化，如果可能，應多方聽取有關人員的意見和想法.當同時存在幾個經濟合理，技術可行的方案時，通過民主討論決定是一個良好的選擇。

（4）繪制系統圖是同時采取多項對策時常用的工具，但要注意對策間的關系及先后順序。

確認效果

1、操作方法：

（1）使用同一種圖表將對策實施前后的不合格品率進行比較。

（2）將效果換算成金額，并與目標值比較。

（3）如果有其它效果，不管大小都可列舉出來。

2.評述：

（1）本階段應確認在何種程度上做到了防止不合格品的再發生.比較用的圖表必須前后一致，如果現狀分析用的是排列圖，確認效果時必須用排列圖.（2）對于企業經營者來說，不合格品率的降低換算成金額是重要的.通過對前后不合格品損失金額的比較，會讓企業經營者認識到該項工作的重要性.（3）采取對策后沒有得到預期結果時，應確認是否嚴格按照計劃實施了對策，如果是，就意味著對策失敗，重新回到“掌握現狀”階段.沒有達到預期效果時，應該考慮以下兩種情況：

是否按計劃實施了，實施方面的問題往往有：

A.對改進的必要性認識不足；

B.對計劃的傳達或理解有誤；

C.沒有經過必要的教育培訓；

D.實施過程中的領導，組織，協調不夠；

E.資源不足。

計劃是否有問題，計劃的問題往往是：

A.現狀把握有誤；

B.計劃階段的信息有誤和/或知識不夠，導致對策有誤；

C.對實施效果的測算有誤；

D.沒有把握實際擁有的能力。

防止問題再發生和標準化

1、操作方法：

（1）為改進工作，應再次確認5W1H的內容，即What（為什么），Why（為什么），Who（誰），Where（哪里），When（何時做），How（如何做），并將其標準化。

（2）進行有關標準的準備及傳達。

（3）實施教育培訓。

（4）建立保證嚴格遵守標準的質量責任制。

2.評述：為防止不合格品的再出現，糾正措施必須標準化，其主要原因是：

（1）沒有標準，不合格品問題漸漸會回復到原來的狀況。

（2）沒有明確的標準，新來的職工在作業中很容易出現以前同樣的問題。

標準化工作并不是制訂幾個標準就算完成了，必須使標準成為職工思考習慣的一部分。因此為了貫徹實施標準，對職工進行知識與技術的教育和培訓也是必要的。

①標準化是表示作業順序的一種方法。有了How（如何做）規定的有關內容，就可認為是標準化了；含有4W1H（除去“為什么”Why）的內容，就可以認為非常完全了。對于完成作業的方法，沒有“為什么”也許是可以接受的；但對于職工卻是不可缺少的內容，他們需要了解為什么要這么做。

②導入新標準時引起的混亂，其主要原因是標準沒有充分地準備和傳達，實施新標準意味著作業方法將發生改變，這時會引起許多細小的差錯。尤其對于將工作劃分成許多具體操作，系統性很強的作業現場，一部分工作做了調整，另一部分未做相應調整，于是問題就出現了。

③反復，充分地教育培訓對標準的順利實施是必要的。否則，標準再完備也無法保證嚴格遵守，無法防止產品缺陷的再次出現。

總結

1.操作方法：

（1）找出遺留問題。

（2）考慮解決這些問題下一步該怎么做。

（3）總結本次降低不合格品率的過程中，哪些問題得到順利解決，哪些尚未解決。

2.評述：

（1）要將不合格品減少為零是不可能的，但通過改進，不斷降低不合格品率是可能的。同時也不提倡盯住一個目標，長期地就一個題目開展活動。開始時就定一個期限，到時候進行總結，哪些完成了，哪些未完成，完成到什么程度，及時總結經驗和教訓，然后進入下一輪的質量改進活動中去。

（2）應制訂解決遺留問題的下一步行動方案和初步計劃。

遺留問題

若使用了相應的對策之后，生產中仍然存在問題，就應該作下一步的打算，以求徹底的解決。

如果能自覺應用以上七個步驟，遇到任何問題都能得到有效解決；如果善于不斷總結經驗，自己就能不斷得到提升。人生會遇到無數的困難和問題，如果你掌握了解決問題的七個步驟，你就掌握了一門“武林秘籍”，它將使你武藝超群，面對各種困難和新問題而無所畏懼，而且所到之處連連出成果！

毛主席有一段話精彩總結了這個過程：“總之，人類總得不斷總結經驗，有所發現、有所發明、有所創造、有所前進，停止的論點、悲觀的論點，無所作為和驕傲自滿的論點都是錯誤的，其所以是錯誤，因為這些觀點不符合人類大約幾百萬年來是歷史。”

第五篇：院感持續改進方案

醫院感染質量管理與持續改進工作方案

為了提高我院醫院感染管理水平，轉變醫院感染預防與控制的意識不強，執行力不夠，以保障醫療安全為目的、以規章制度為依據、以醫院感染監測為推手、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，改變醫院感染管理是感染管理科一個部門的事情。讓觀念變為行動，提高自覺性，提升執行力。在專業感控人員的帶動下，實現醫院全員參與，與其他部門同心協力，將感控落到實處。從而真正達到“院感控制，你我同行”。特制訂2016年醫院感染質量管理與持續改進工作方案。

一、醫院感染管理方針 以病人為中心，以質量為保證。

二、醫院感染管理目標

保證醫療質量，保障患者安全和醫務人員健康。醫院感染質量管理支持改進考核各項評分大于90分。

三、醫院感染質量管理標準

1、醫院感染質量管理考核標準

醫院感染漏報率≤15%；醫院感染現患率≤8%；醫院感染現患調查率≥96%；清潔切口感染率≤1.5%；清潔切口甲級愈合率≥97%；醫療器械消毒滅菌合格率100%；抗菌藥物使用率＜60%；傳染病報告率100%；醫護人員參加院感知識培訓率≥95%；手衛生依從性≥80%；治療室空氣≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，醫務人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。

2、醫院感染管理各科室質量考核評分表(見附件)

四、醫院感染管理與持續改進考核內容

（1）根據國家有關的法律、法規、規章和規范、常規，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。

（2）醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。

（3）落實醫院感染的診斷、監測和報告制度。

（4）加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病門診、手術部、臨床檢驗部門和消毒供應中心等。

（5）醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度。

（6）加強手衛生規范的落實，科室要加強對手衛生依從性監管，將科室與院感科對手衛生的督查納入績效考核。

（7）按規定可以重復使用的醫療器械，應當進行嚴格的消毒或滅菌。加強對消毒藥械及一次性醫療用品使用管理。嚴格外來器械管理。

（8）合理使用抗菌藥物，開展專項治理等。

（9）落實院感知識、法律、法規和規范的培訓。（10）加強醫療廢物的監管工作。（11）做好職業防護工作。減少職業暴露。

（12）加強消毒藥械、一次性使用醫療器械、器具的管理。

五、醫院感染預防與控制質量管理組織

院長為醫院感染質量管理第一責任人，科主任負責科室醫院感染管理；院感科負責全面實施醫院感染質量管理、指導、監督、檢查、考核和評價醫院感染質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改；與多部門質量管理協調配合；完善醫院感染管理組織，落實醫院感染管理委員會、醫療廢物管理委員會工作制度，定期研究、解決醫院感染管理相關問題。

六、醫院感染管理與持續改進考核方法

1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質量持續改進考核表進行考核評分，將評價與整改記錄于科室院感手冊上。

2、院感科不定期督查與指導，對存在的問題及時反饋，督促整改。每月進行院感質量管理通報。

3、院感科每月按質量考核表進行考核評分，考核結果與科室和個人績效相結合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室績效系數1%。對存在的問題未整改，科主任、護士長負連帶責任。個人按醫療質量規范化管理單項獎懲制度執行。

4、醫院感染委員會定期對醫院感染管理科的工作進行客觀評估；醫院感染管理部門定期對履職情況進行自我評估(對照醫院感染管理評價標準進行評估)；針對存在的問題進行持續質量改進。

七、本方案適用范圍，各臨床科室、急診科、門診部各科室、供應中心、手術室、檢驗科、放射科，自20161月1日開始實施。

醫院感染管理委員會

2016.01.01

一、醫院感染管理目標

1、醫院感染現患率≤8%；醫院感染現患調查實查率≥96%；

2、醫院感染漏報率≤15%；

3、清潔手術切口感染率≤1.5%；

4、清潔手術切開甲級愈合率≥97%。

5、抗生素應用率<60%；

6、治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%；藥敏試驗率>30%；

7、醫療器械消毒滅菌合格率100%；

8、醫院感染散發病例報告時間≤24h；

9、醫院感染聚集或暴發（一周內同種同源3例）病例報告時間≤12h；

10、圍手術期預防性抗菌藥物的使用原則時限≤72h；

11、一人一針一管一用一消毒一滅菌率100%；

12、醫療廢物處置率100%；

13、傳染病報告率100%；

14、治療室空氣≤500cfu/cm3 物表≤10cfu/cm2，醫務人員手≤10cfu/cm2；，15、手術室空氣≤200cfu/cm2, 物表≤10cfu/cm2醫務人員手≤5cfu/cm2；

16、使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。