第一篇：技術(shù)水平持續(xù)改進(jìn)方案

腫瘤內(nèi)科技術(shù)水平持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療技術(shù)管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療技術(shù)水平進(jìn)一步提高，不斷持續(xù)改進(jìn)，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學(xué)的技術(shù)管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展提高。

二、目標(biāo)：

通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療技術(shù)水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全技術(shù)管理及考核組織

(一)成立院科兩級(jí)技術(shù)管理組織

1.醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)：由院長負(fù)責(zé)，分管院長、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。

2、科室醫(yī)療技術(shù)管理控制小組：由科主任和護(hù)士長組成。

（二）管理制度和實(shí)施措施

1．醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)理委員會(huì)（院級(jí)醫(yī)療技術(shù)管理控制體制）（1）管理制度：醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)管理制度見《醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)工作制度》。

（2）實(shí)施措施：主要有建立、修改年度技術(shù)質(zhì)量控制目標(biāo)值；病歷書寫質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)療技術(shù)專題調(diào)研評(píng)價(jià)；醫(yī)療技術(shù)量化綜合評(píng)價(jià)、總結(jié)報(bào)告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評(píng)價(jià)、教訓(xùn)總結(jié)與改進(jìn)；

（3）考評(píng)內(nèi)容、方式及獎(jiǎng)懲見<醫(yī)療技術(shù)考評(píng)實(shí)施細(xì)則>。

2．科室醫(yī)療技術(shù)管理控制小組

（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是技術(shù)上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見，與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤，并作為年終評(píng)比、晉職晉級(jí)的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療技術(shù)管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)技術(shù)質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)對(duì)本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療技術(shù)管理控制小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療技術(shù)狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。

（2）實(shí)施措施：定期組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范，堅(jiān)定救死扶傷、無私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會(huì)或其他時(shí)間經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對(duì)容 易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術(shù)項(xiàng)目等制定有針對(duì)性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并加以改進(jìn)，定期向醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)進(jìn)行口頭或書面匯報(bào)。

四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理辦法

環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下：

（一）控制方式

1．現(xiàn)場(chǎng)控制：通過住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。

2．前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。

3．反饋控制：通過各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病案調(diào)查。檢查病歷書寫情況，評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量。

2．疾病相關(guān)檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽性率），通過病理報(bào)告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。

3．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級(jí)、手術(shù)費(fèi)等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。

五、實(shí)施全程醫(yī)療技術(shù)管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個(gè)重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范，重點(diǎn)部門、重要崗位；重點(diǎn)（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級(jí)醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位醫(yī)療技術(shù)安全。

3、重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作（①建立新的醫(yī)療技術(shù)考核體系，②合理檢查，③合理用藥。）抓好四個(gè)重要環(huán)節(jié)（①進(jìn)一步提高急診質(zhì)量，②進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量。）加強(qiáng)四個(gè)層次管理（①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，4 ②加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級(jí)查房督導(dǎo)團(tuán)的作用，⑤加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理）。

4、通過檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)。

六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。

3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。

第二篇：科室持續(xù)改進(jìn)方案

中醫(yī)醫(yī)院科室

開展持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作自查報(bào)告

為鞏固我院等級(jí)評(píng)審成果，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，突出我院中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，腦病科對(duì)照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》，近日，在全科范圍內(nèi)進(jìn)行了全面細(xì)致的自查，現(xiàn)將自查報(bào)告匯報(bào)如下：

一、我科基本情況

我科現(xiàn)有主任醫(yī)師1名，副主任中醫(yī)師1名，主治醫(yī)師3名，住院醫(yī)師4名，其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師>60%。有專門的重癥病室及普通病房，及治療室。開設(shè)病床56張，開展有特色的中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目14項(xiàng)，包括艾灸、針刺、中藥貼敷、中藥泡足治療等。我科中醫(yī)臨床路徑管理的病種有2個(gè)，主要為中風(fēng)急性期、眩暈，并制定了相關(guān)的實(shí)施方案。

二、自查情況

依照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》，從中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)、隊(duì)伍建設(shè)、科室建設(shè)及管理及中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案四個(gè)方面進(jìn)行了全面細(xì)致的自查。1.我科工作計(jì)劃中有應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并嚴(yán)格中落實(shí)。

2.我科中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為65%，符合中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)規(guī)定。我科主任具備副高級(jí)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作20年，符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。

3.我科定期開展中醫(yī)臨床知識(shí)的相關(guān)培訓(xùn)，要求全科醫(yī)務(wù)人員參加，并考核。臨床醫(yī)師對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。

4.中醫(yī)診療方案和診療方案基本要素齊全，并嚴(yán)格執(zhí)行，各診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案相符，首次病程記錄和病程記錄理法方藥一致，上級(jí)醫(yī)師如期指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展診療活動(dòng)。

5.以中醫(yī)內(nèi)容為指導(dǎo)，嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度，科室積極開展病歷討論，記錄齊全。

6.積極開展中醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，開展多項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)。

7.我科實(shí)行中醫(yī)臨床路徑2個(gè)，重點(diǎn)病種3個(gè)，臨床醫(yī)師熟練掌握中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案及重點(diǎn)病種中醫(yī)診療方案，在臨床診療活動(dòng)中切實(shí)應(yīng)用，不斷提高臨床療效。

自我院2013年6月份迎接省中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院登記評(píng)審后，醫(yī)院根據(jù)評(píng)審小組反饋的意見，針對(duì)存在的問題，制定了整改計(jì)劃和措施，由相關(guān)負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)整改和落實(shí)。我科并根據(jù)制定的整改計(jì)劃逐步進(jìn)行實(shí)施，各項(xiàng)存在的問題已初步得到改善。

三、存在的問題

通過自查，我科尚存在一些問題和不足。主要表現(xiàn)為以下幾方面：

1.科室建設(shè)相關(guān)設(shè)施不夠齊全，人才結(jié)構(gòu)也有待于進(jìn)一步優(yōu)化。

2.部分病歷文書書寫欠規(guī)范，部分病歷書寫過于簡單。

3.非藥物中醫(yī)治療人次比例相對(duì)欠缺

4.不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力尚需進(jìn)一步提高。

5.中醫(yī)臨床路徑實(shí)施不夠完善。

盡管我科各項(xiàng)工作取得了較好的成績，但與黨和人民的要求仍有不少差距。面對(duì)新的形勢(shì)和新的任務(wù)，面對(duì)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。我科將嚴(yán)格按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》要求，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，努力造就一支人民滿意的德技雙馨的醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍，盡職盡責(zé)為保障人民的健康服務(wù)。

第三篇：持續(xù)改進(jìn)方案4.2.1.1

鄄城縣人民醫(yī)院(25份)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。

一、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。

1.健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能科室負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴(kuò)大院質(zhì)控科職能，設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)，科室設(shè)質(zhì)控員。

2.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。

3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理和護(hù)理管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。

二、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識(shí)，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。

三、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

五、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液透析室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、供應(yīng)室、病理科、醫(yī)院感染控制九項(xiàng)工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門科室（門診、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計(jì)劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

六、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理和監(jiān)督評(píng)價(jià)管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評(píng)價(jià)。

七、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

八、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。

九、切實(shí)加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》，并在實(shí)施過程中不斷完善。

十、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）非手術(shù)科室

（二）手術(shù)科室

（三）門診

（四）急癥

（五）重癥監(jiān)護(hù)病房

（六）感染性疾病科

（七）臨床檢驗(yàn)

（八）病理

（九）醫(yī)學(xué)影像

（十）藥事

（十二）醫(yī)院感染

（十三）質(zhì)控（病案）

（十四）新生兒病室

（十五）護(hù)理

（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制

度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明確責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)科不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告

和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進(jìn)措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進(jìn)措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、剖宮產(chǎn)，圍手術(shù)預(yù)防感染是必須實(shí)行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。

（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。

考核方法及改進(jìn)措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3:加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對(duì)無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。

考核方法及改進(jìn)措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

考核方法及改進(jìn)措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點(diǎn)術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對(duì)不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5:加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明確其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6:落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)科不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實(shí)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，以及不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)9: 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院

考核方法及改進(jìn)措施：對(duì)診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室實(shí)行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極準(zhǔn)備手術(shù)。

（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。

考核方法：以實(shí)地查看考核為主?？疾橹饕笜?biāo)：

（1）所有門診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時(shí)間≤10分鐘；

（2）門診所有檢驗(yàn)、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，自檢查始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；

（3）生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)。

改進(jìn)措施：

（1）重點(diǎn)做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案。

（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項(xiàng)等。

（3）完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。

（4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。

考核方法：

（1）檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會(huì)診制度，檢查落實(shí)情況以抽查門診病歷為主。

（2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實(shí)地查看和提問為主。

改進(jìn)措施：

（1）完善和落實(shí)便民服務(wù)措施，加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強(qiáng)門診各項(xiàng)咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情。

（2）門診接待工作，對(duì)門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實(shí)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

考核方法：

（1）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)。

（2）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。

（3）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。

改進(jìn)措施：

（1）完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實(shí)，落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會(huì)診制，提高門診確診率。

（2）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%。

（3）完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。

（4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4:建立門診質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

考核方法：

（1）查看門診質(zhì)控組織。

（2）查看落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

（3）門診質(zhì)控組織的活動(dòng)記錄。

改進(jìn)措施：

（1）建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。

（2）完善落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。

（3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計(jì)表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；⑤副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表；⑥法

定傳染病報(bào)告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5:制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

改進(jìn)措施：

定期對(duì)門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6:開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。

考核方法：

（1）開設(shè)特色門診，提供人性化服務(wù)。

（2）患者對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗(yàn)、放射工作人員服務(wù)滿意度≥90％。

改進(jìn)措施：

（1）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個(gè)病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會(huì)參與。

（2）加強(qiáng)健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺(tái)階、上水平。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

考核方法：

（1）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。

（2）法定傳染病報(bào)告率100％。

改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。

（2）定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作，完善門診傳染病報(bào)告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，做到切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報(bào)率為零。

（四）急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。

考核方法改進(jìn)措施：

（1）急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒科專業(yè)門診，滿足工作需要。

（2）專業(yè)隊(duì)伍相對(duì)固定，確保急診觀察床位的使用。（3）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。

（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急

診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

考核方法：科室質(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。

改進(jìn)措施：

（1）堅(jiān)持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗；

（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進(jìn)行，加強(qiáng)三級(jí)查房制度的落實(shí)，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實(shí)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。

考核方法：實(shí)地查看急救設(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場(chǎng)查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場(chǎng)查看救護(hù)車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)計(jì)劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。

改進(jìn)措施：

（1）急診搶救設(shè)備每天有專人負(fù)責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)

急狀態(tài)。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。

（2）醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）

（3）定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班制度和會(huì)診制度的落實(shí)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

考核方法：檢查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。

改進(jìn)措施：

（1）按照要求急診科設(shè)置為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標(biāo)志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。

（2）加強(qiáng)核心制度落實(shí)，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班和會(huì)診制度的落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。

（3）急診科每天必須保證三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)于新來的急危重病人，必須及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。

（4）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時(shí)，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤１０分鐘的各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)

（5）急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時(shí)接診，會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實(shí)規(guī)范。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。

考核方法：質(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對(duì)留觀登記本定期進(jìn)行抽查、統(tǒng)計(jì)，達(dá)到急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。

改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體

征，記錄每24小時(shí)不少于2次，急、危、重癥隨時(shí)記錄；24小時(shí)內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細(xì)的會(huì)診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時(shí)應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時(shí)應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論。

質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整。

考核方法：質(zhì)控小組定期對(duì)急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時(shí)、完整進(jìn)行抽查，并記錄抽查情況。

改進(jìn)措施：

（1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時(shí)性、完整性的重要性的教育。要求首診醫(yī)師對(duì)患者要進(jìn)行全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對(duì)疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵?；凡?yīng)收治的特殊搶救病人，如收入科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時(shí)吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。

（2）及時(shí)進(jìn)行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時(shí)簽字。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到

急診病歷上。

（3）急診門診處方藥嚴(yán)格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時(shí)間，科室，診斷要寫清晰，無漏項(xiàng)；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學(xué)符號(hào)和代碼；診斷處嚴(yán)禁寫“取藥”。

質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)7：落實(shí)醫(yī)患溝通制度，進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應(yīng)當(dāng)保護(hù)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)，提高溝通質(zhì)量。

（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風(fēng)險(xiǎn)等信息，有醫(yī)患雙方簽字。

（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。

（4）要告知患者他們的情況、治療計(jì)劃、治療效果（潛在的好處）和缺點(diǎn)，恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。

（五）重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工

作需要。

考核方法：查看落實(shí)ICU醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度情況。

改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。達(dá)到床位與醫(yī)師之比1:1，ICU床位≥6張，使用率≤80%的質(zhì)量指標(biāo)，確保臨床工作需要。

（2）重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度

（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）進(jìn)一步完善科室各項(xiàng)規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度（重癥

監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過高級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均經(jīng)過重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護(hù)理工作兩年以上）；ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。

（2）定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級(jí)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。

考核方法：看標(biāo)準(zhǔn)、制度文件，查看運(yùn)行病歷，檢查執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度的情況。

改進(jìn)措施：

（1）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。

（2）加強(qiáng)危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。實(shí)行“危重程度評(píng)分”評(píng)價(jià)制度。進(jìn)一步完善“危重程度評(píng)分”的記載。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。

考核方法：查看重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。

改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)

控小組的作用，制定重癥監(jiān)護(hù)病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。

（3）組織醫(yī)護(hù)人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識(shí)和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。

（4）對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染制定預(yù)防控制措施，實(shí)行監(jiān)控。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

考核方法：抽查運(yùn)行病歷，重點(diǎn)查看：按時(shí)完成病歷書寫，突出對(duì)危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。

改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實(shí)，特別是總住院24小時(shí)值班制，床旁交接班制，三級(jí)查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范。

（2）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點(diǎn)質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及

其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄。

（3）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。

（六）感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）感染性疾病科的布局、設(shè)施和工作流程嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗(yàn)收合格的文件。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行門診實(shí)行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應(yīng)的控制措施。

（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

考核方法：查看相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；預(yù)防和控制傳染病的措施。

改進(jìn)措施：

（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。制定科室管理制度和

人員職責(zé)。堅(jiān)決落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項(xiàng)規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。

（2）根據(jù)感染性疾病科的特點(diǎn)制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護(hù)人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。

（3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋 , 檢查、治療、護(hù)理時(shí)戴口罩。注意加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生和防護(hù)。

（4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進(jìn)行手消毒。做到一診一消毒。對(duì)空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。

（5）檢查可疑烈性傳染病患者后 , 更換隔離衣和床單。用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運(yùn)輸焚燒處理。患者的嘔吐物、排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，放置 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L 含氯消毒液浸泡 2h。

（6）室內(nèi)桌、椅、門把用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2000mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次。用過的器械以 2000mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。

（7）傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院。

（8）嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，進(jìn)行分類收集，密閉運(yùn)送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。

（9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用 lg/m3 過氧乙酸熏蒸消毒 , 布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。

（10）病歷、化驗(yàn)單等用紫外線消毒后發(fā)出。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)《傳染病疫情報(bào)告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)”的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識(shí)，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病疫情報(bào)告制度》，科主任、護(hù)士長為科室疫情報(bào)告負(fù)責(zé)人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行上報(bào)和登記，堅(jiān)決杜絕疫情漏報(bào)情況，傳染病報(bào)告率達(dá)到100%。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

考核方法：查看科室開展傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)的計(jì)劃和考核記錄。

改進(jìn)措施：

（1）定期組織學(xué)習(xí)和掌握《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（2）每季度對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技

能的培訓(xùn)和考核，增強(qiáng)預(yù)防和控制傳染病的意識(shí)，提高應(yīng)急能力。

（七）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1:貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

考核方法與改進(jìn)措施：

（4）加強(qiáng)對(duì)科室員工各項(xiàng)規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行《山東省醫(yī)院檢驗(yàn)科建設(shè)與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實(shí)施記錄。

（6）建立生物安全制度，并實(shí)施記錄。

（7）加強(qiáng)污物、標(biāo)本、放射用品處理及各種危險(xiǎn)品管理，各項(xiàng)操作符合規(guī)范。

（8）按照上級(jí)要求，臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置。

（9）有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。

（10）新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目嚴(yán)格按照準(zhǔn)入審批程序，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》。

（11）科室生物安全小組。技術(shù)督察小組、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報(bào)；科委會(huì)將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實(shí)驗(yàn)

室，并限期改進(jìn)；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室制定改進(jìn)計(jì)劃及方案，上報(bào)科委會(huì)批準(zhǔn)；相關(guān)檢查小組負(fù)責(zé)監(jiān)督其進(jìn)展，并在以后的檢查報(bào)告中隨時(shí)體現(xiàn)，直至改進(jìn)到位。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）實(shí)驗(yàn)室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。

（2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。

（3）不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。

（4）相關(guān)實(shí)驗(yàn)室配備二級(jí)以上生物安全柜。

（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個(gè)人防護(hù)用具、消毒用品及設(shè)備。

（6）嚴(yán)格按照要求做好空氣、工作臺(tái)和地面消毒工作并記錄。

（7）靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格遵守檢查項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度，保證所有檢驗(yàn)項(xiàng)目是經(jīng)國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入，日常檢查項(xiàng)目齊全，滿足臨床需要。

（2）在取得驗(yàn)收和準(zhǔn)入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室工作。

（3）開展新項(xiàng)目要有審批程序和記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）保障日常需要的檢查項(xiàng)目齊全，并符合國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入政策。遵守新項(xiàng)目審批程序，不斷開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目，滿足臨床需要并提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

（2）微生物實(shí)驗(yàn)室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對(duì)應(yīng)比率不低于50％。

（3）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。

（4）加強(qiáng)管理，檢驗(yàn)項(xiàng)目外送時(shí)要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。

（5）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。完成急癥檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。

（6）進(jìn)一步完善危急值報(bào)告制度，加強(qiáng)與臨床科室的

溝通，使危急值報(bào)告制度發(fā)揮較好的作用。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評(píng)。

（2）各實(shí)驗(yàn)室有失控記錄和失控處理程序。

（3）必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)合格證明，臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室時(shí)間質(zhì)評(píng)PT評(píng)分不少于80分。

（4）進(jìn)一步完善對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目的比對(duì)和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。

（5）杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)工作人員基本知識(shí)和基本技能的培訓(xùn)，熟練掌握檢驗(yàn)儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實(shí)驗(yàn)室所有檢驗(yàn)項(xiàng)目的報(bào)告時(shí)間符合規(guī)定要求。

（2）嚴(yán)格遵守報(bào)告審核制度，報(bào)告單安排專人、專門途徑發(fā)放。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）定期組織工作人員學(xué)習(xí)檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程并嚴(yán)格遵守，并做到隨時(shí)更新。

（2）儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)要嚴(yán)格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查并做好記錄。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行儀器、試劑實(shí)行準(zhǔn)入制度，未經(jīng)批準(zhǔn)不得使用。

（4）落實(shí)強(qiáng)檢報(bào)廢制度，隨時(shí)淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)8：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意。

考核方法：查看培訓(xùn)計(jì)劃及記錄，查看科室滿意度檔案。

改進(jìn)措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。

（2）各實(shí)驗(yàn)室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、記錄。

（3）建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實(shí)驗(yàn)室要求不得低于90分。

（4）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次

業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高臨床檢驗(yàn)人員的業(yè)務(wù)水平。

（5）加強(qiáng)工作人員服務(wù)意識(shí)的培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。

（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

（7）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，征求意見，研究整改措施。

（八）病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。

考核方法與措施措施：

（1）依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準(zhǔn)入，各類證書完備。加強(qiáng)梯隊(duì)建設(shè)，促進(jìn)人員結(jié)構(gòu)合理化。

（2）進(jìn)一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項(xiàng)目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學(xué)工作需要。

（2）健全各項(xiàng)規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實(shí)執(zhí)行情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，及時(shí)改進(jìn)，從制度建設(shè)上不斷補(bǔ)充、完善。

（3）加強(qiáng)科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)計(jì)劃和記錄，建立員工培訓(xùn)檔案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展

質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度，兩人同時(shí)對(duì)標(biāo)本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實(shí)進(jìn)行核對(duì)，病房手術(shù)室標(biāo)本由手術(shù)室護(hù)理人員送病理科，然后驗(yàn)收同時(shí)簽字。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本、切片核對(duì)交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時(shí)核對(duì)、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本保存及銷毀制度，制定工作流程。

（4）加強(qiáng)病理報(bào)告發(fā)送制度的落實(shí)，認(rèn)真做好簽收工作。

（5）加強(qiáng)病理結(jié)果登記制度的落實(shí)，做好各項(xiàng)信息核對(duì)和準(zhǔn)確編寫病理號(hào)的工作。

（6）嚴(yán)格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報(bào)告制度。臨床醫(yī)師要提前一天預(yù)約，詳細(xì)填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室。

（7）科室質(zhì)控人員定期對(duì)各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行自查并記錄。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

考核方法：定期抽查常規(guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、一般病理檢查報(bào)告時(shí)間。查看高級(jí)診斷醫(yī)師審核診斷、會(huì)診的記錄。

改進(jìn)措施：

（1）嚴(yán)格工作流程，明確職責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報(bào)告質(zhì)量。對(duì)疑難病例做好特殊檢查記錄、會(huì)診記錄等。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級(jí)醫(yī)院會(huì)診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。

（3）加強(qiáng)青年醫(yī)師“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。

（4）科室質(zhì)控人員每日檢查標(biāo)本、切片核對(duì)交接紀(jì)錄和報(bào)告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負(fù)責(zé)醫(yī)師及時(shí)溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報(bào)告發(fā)送記錄和病理高級(jí)診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準(zhǔn)確及規(guī)范情況，保障病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤40分鐘的質(zhì)量指標(biāo)……

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：提高石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）不斷提高標(biāo)本取材和標(biāo)本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計(jì)冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯(cuò)原因，及時(shí)改進(jìn)，并上報(bào)醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%的質(zhì)量指標(biāo)。

（2）安排專人負(fù)責(zé)保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實(shí)查詢借閱制度。標(biāo)本、臘塊封存時(shí)間達(dá)標(biāo)。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質(zhì)量指標(biāo)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）遵循程序進(jìn)行標(biāo)本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。標(biāo)本處理符合院內(nèi)感染。安置空調(diào)等排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全。

（2）嚴(yán)格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進(jìn)行消毒，傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，定期檢查標(biāo)本的執(zhí)行情況和特殊標(biāo)本的保存情況，以防污染環(huán)境。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意。

考核方法：配合客戶服務(wù)部，定期、隨機(jī)對(duì)門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。

改進(jìn)措施：

（1）科主任定期從反饋中查找問題原因，提出解決方案并實(shí)施。

（2）定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)存在的問題進(jìn)行協(xié)商并提出解決方案并實(shí)施。

（九）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)對(duì)科室工作人員各項(xiàng)規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教育檔案。

（2）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。

（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。

考核方法：檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單。

改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。

（2）具備提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

考核方法：查看科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案。

改進(jìn)措施：

（1）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進(jìn)措施。

（2）加強(qiáng)專業(yè)人員對(duì)技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。

（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。

（4）每天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）堅(jiān)持集體閱片制度，對(duì)特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級(jí)醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告及簽字制度；對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告，有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字制度。

（2）定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和考核。保證醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量。完成ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機(jī)檢查陽性率均≥７０％的質(zhì)量指標(biāo)。

（3）科室質(zhì)控小組定期對(duì)診斷報(bào)告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時(shí)進(jìn)行自查自糾并備案，保證檢查項(xiàng)目自檢查完成后急診報(bào)告時(shí)間≤45分鐘，平診≤12小時(shí)的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對(duì)環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測(cè)報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>

（2）環(huán)境防護(hù)要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識(shí)。

（3）加強(qiáng)影像專業(yè)人員的防護(hù)意識(shí)的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護(hù)及患者安全。嚴(yán)格進(jìn)行定期健康檢查，個(gè)人防護(hù)要達(dá)標(biāo)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。

考核方法：查看科室滿意度檔案。

改進(jìn)措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。

（2）加強(qiáng)醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人員服務(wù)意識(shí)教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)部門的服務(wù)滿意度不斷提高。

（3）每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

（十）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)和審批的制度；落實(shí)崗位操作規(guī)程。

（2）認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進(jìn)行《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》

和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)掌握情況考核。

（3）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強(qiáng)。

（4）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：科室布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。

考核方法：抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場(chǎng)詢問門診患者；查看100張?zhí)幏健?/p>

改進(jìn)措施：

（1）門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥，有文明服務(wù)規(guī)范及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊（如傷、殘）病人服務(wù)的措施。

（2）門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺(tái)，有藥師為門診患者提供咨詢服務(wù)并記錄合理用藥方面的咨詢。

（3）加強(qiáng)咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。

（4）調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥９５％。

（5）不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)范。

（6）做好周密安排，保障藥房24小時(shí)服務(wù)。

（7）進(jìn)一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。

考核方法：查藥品目錄、自制制劑目錄及相應(yīng)的許可證；查看應(yīng)急預(yù)案。

改進(jìn)措施：

（1）建立并落實(shí)突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，按照要求進(jìn)行相關(guān)藥品的儲(chǔ)備。

（2）醫(yī)院有“常用藥品目錄”，保證藥品供應(yīng)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

考核方法：查看臨床合理用藥三項(xiàng)監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施（制度、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等）；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；監(jiān)測(cè)的記錄。

改進(jìn)措施：

（1）制定控制措施（制度，考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等），藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)。

（2）進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，信息化使用后，通過新的HIS系統(tǒng)，規(guī)范分級(jí)使用、分級(jí)管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10位醫(yī)師（治療組）公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預(yù)措

施和記錄。

（3）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，提供用藥目錄，針對(duì)結(jié)果采取應(yīng)對(duì)措施等。

（4）進(jìn)一步加強(qiáng)抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)中的作用，完善工作流程。

（5）進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)計(jì)劃、干預(yù)措施。

（6）配合醫(yī)院質(zhì)管部門，嚴(yán)格控制藥費(fèi)比例，藥品比例控制符合上級(jí)衛(wèi)生部門規(guī)定要求≤45%。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

考核方法：查看制度及點(diǎn)評(píng)記錄。

改進(jìn)措施：

（1）要求處方書寫規(guī)范，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項(xiàng)；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，無配伍禁忌。

（2）根據(jù)《處方管理辦法》的要求，每月隨機(jī)進(jìn)行一天門診的處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處督促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標(biāo)的完成。

（3）根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查100張?zhí)幏?，重點(diǎn)

評(píng)價(jià)抗菌藥物、注射劑的正確使用。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

考核方法：現(xiàn)場(chǎng)查看特殊藥品管理與使用情況。

改進(jìn)措施：

（1）按國家有關(guān)規(guī)定對(duì)特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。

（2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門對(duì)特殊藥品的管理情況。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識(shí)，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號(hào)、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。

考核方法與改進(jìn)措施：

（1）依法執(zhí)業(yè)，禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥安全。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫、貯存制度，藥品分別儲(chǔ)存、分類定位，整齊存放。

（3）對(duì)過期、變質(zhì)、失效藥品及時(shí)處理，藥品報(bào)損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標(biāo)識(shí)清楚。

（4）加強(qiáng)藥事工作人員質(zhì)量與安全意識(shí)的教育，質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量與安全監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。

檢查標(biāo)準(zhǔn)8：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意。

考核方法：查看科室滿意度檔案。

改進(jìn)措施：

（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對(duì)投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。

（2）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。

（3）加強(qiáng)藥事人員服務(wù)意識(shí)教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。

（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

（5）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，征求意見，研究整改措施。

（十一）輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)一：落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。

考核方法：查看委員會(huì)，職責(zé)；實(shí)施細(xì)則、考核辦法；

文件及資料；教育和培訓(xùn)記錄。

改進(jìn)措施：

（1）醫(yī)院成立輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理；指導(dǎo)臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。

（2）定期組織員工學(xué)習(xí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范并貫徹落實(shí)。加強(qiáng)輸血科工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力。

（3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。

（4）制定《臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實(shí)。

（5）每年組織醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)考核，使醫(yī)護(hù)人員掌握輸血基本知識(shí)。

（6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。

考核方法：實(shí)地查看輸血科設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。

改進(jìn)措施：

（1）加強(qiáng)輸血科能力建設(shè)，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。

（2）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達(dá)到3天急癥用血量，具備24小時(shí)為臨床提供輸血服務(wù)的能力。

（3）嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，輸血科血液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。按照衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》，嚴(yán)禁非正常途徑的各種血液制品進(jìn)入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。

考核方法：質(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。

改進(jìn)措施：

（1）不斷充實(shí)、改進(jìn)、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實(shí)。進(jìn)一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。

（2）加強(qiáng)血液入庫、核對(duì)、交叉配血和出庫的技術(shù)操作規(guī)范和登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量與安全。

（3）加強(qiáng)輸血適應(yīng)癥的宣傳，使醫(yī)護(hù)人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90％，成分輸血比例≥90％的質(zhì)量指標(biāo)。

（4）輸血科每月對(duì)臨床用血情況統(tǒng)計(jì)考核，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血杜絕不合理用血，對(duì)臨床用血存在的問題及時(shí)反饋意見或通報(bào)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

考核方法：查看控制輸血感染方案及實(shí)施情況；工作人員輸血技術(shù)操作規(guī)范掌握情況。

改進(jìn)措施：

（1）制定并實(shí)施控制輸血感染的方案。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)廢血液處理規(guī)定。

（3）貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，做好相關(guān)記錄。

（4）輸血器材符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購入和使用。

（5）輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存24小時(shí)后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。

考核方法：查看各種制度文件及執(zhí)行記錄。

改進(jìn)措施：

（1）輸血前，做好臨床輸血申請(qǐng)單所查檢驗(yàn)項(xiàng)目是否

齊全的核對(duì)工作。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，輸血申請(qǐng)單由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后連同受血者血樣與預(yù)定輸血日期前送交輸血科，雙方核對(duì)后登記

備案，受血者血樣各種信息要齊全。

（3）輸血科工作人員從接收標(biāo)本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴(yán)格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格操作，不得有誤。

（4）病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知同意，在《輸血治療同意書》上簽字并存入病歷。

（5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時(shí)，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過2000毫升需報(bào)請(qǐng)醫(yī)院職能部門批準(zhǔn)。

（6）加強(qiáng)輸血科工作人員醫(yī)院感染知識(shí)的教育，做好輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理。

（十二）醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1.根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場(chǎng)查看。

改進(jìn)措施：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及持續(xù)性發(fā)展改進(jìn)措施，結(jié)合醫(yī)院感染實(shí)際工作需要，不斷修訂、補(bǔ)充、完善相關(guān)制度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2.根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。

考核方法： 查閱文件及資料，現(xiàn)場(chǎng)考核、檢查感染知識(shí)知曉度。

改進(jìn)措施： 健全醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。專職人員分工明確，各負(fù)其責(zé)，持證上崗。兼職人員責(zé)任到位，須達(dá)培訓(xùn)要求。新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)后上崗，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)按專業(yè)、層次進(jìn)行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項(xiàng)培訓(xùn)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3.醫(yī)院感染管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查考核。

改進(jìn)措施： 醫(yī)院感染管理三級(jí)組織及相關(guān)人員明確各級(jí)管理責(zé)任，有切實(shí)可行的感染管理控制辦法，制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，重點(diǎn)控制科室、崗位有相應(yīng)預(yù)案、措施，全員重視，多方合作。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4.落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。

考核方法：查閱原始資料、檢測(cè)登記本、滅菌登記資料。

改進(jìn)措施： 定期開展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報(bào)告。

逐步由全面綜合性監(jiān)測(cè)進(jìn)展到現(xiàn)患率監(jiān)測(cè)、前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（手術(shù)切口、新生兒、ICU）。開展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)，每月將報(bào)告網(wǎng)上反饋。

與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況控制在以下標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實(shí)查>90，力爭(zhēng)≥96%；清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%；清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%。

由臨床各專業(yè)小組配合，完成現(xiàn)患率、現(xiàn)患實(shí)查率，加強(qiáng)臨床上報(bào)制度，進(jìn)一步探討環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)，建議有明確規(guī)定后，進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、檢驗(yàn)科和消毒供應(yīng)室等。

考核方法：查看重點(diǎn)部門感染控制措施、管理資料。

改進(jìn)措施：院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導(dǎo)。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊情況及時(shí)檢查的督促方式，及時(shí)反饋、完善，注重效果。在醫(yī)院感染專欄進(jìn)行宣教，加大知曉程度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。

考核方法：所在科室現(xiàn)場(chǎng)檢查、考核。

改進(jìn)措施：加大重點(diǎn)項(xiàng)目專項(xiàng)培訓(xùn)，請(qǐng)相關(guān)專家專門指導(dǎo)。制定相關(guān)規(guī)程及報(bào)告制度，深入相關(guān)科室檢查、考核、指導(dǎo)、落實(shí)，對(duì)存在問題及時(shí)收集、規(guī)范，及時(shí)處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。

考核方法：現(xiàn)場(chǎng)檢查、考核。

改進(jìn)措施：督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認(rèn)識(shí)其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎(chǔ)的工作。采取重點(diǎn)科室、疾病及微生物監(jiān)測(cè)相結(jié)合的措施督促落實(shí)制度。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。有些科室洗手設(shè)施有待改善。

檢查標(biāo)準(zhǔn)8.對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。

考核方法：實(shí)地檢查考核。

改進(jìn)措施：院重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》進(jìn)行。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達(dá)到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓(xùn)，尤其是新從業(yè)人員。及時(shí)補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒劑的選用原則和配制方法相關(guān)的知識(shí)的不足。藥學(xué)部、感染辦加強(qiáng)宣傳力度（滅菌資料由手術(shù)室、供應(yīng)室、感染辦提供）。

第四篇：院感持續(xù)改進(jìn)方案

中醫(yī)醫(yī)院2012年

醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案

為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為推手、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，改變醫(yī)院感染管理是感染管理科一個(gè)部門的事情。讓觀念變?yōu)樾袆?dòng)，提高自覺性，提升執(zhí)行力。在專業(yè)感控人員的帶動(dòng)下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門同心協(xié)力，將感控落到實(shí)處。從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。特制訂2012年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案。

一、醫(yī)院感染管理方針 以病人為中心，以質(zhì)量為保證。

二、醫(yī)院感染管理目標(biāo)

保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。醫(yī)院感染質(zhì)量管理支持改進(jìn)考核各項(xiàng)評(píng)分大于90分。

三、醫(yī)院感染質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染漏報(bào)率≤15%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查率≥96%；清潔切口感染率≤1.5%；清潔切口甲級(jí)愈合率≥97%；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；治療使用抗菌藥物病原菌送檢率＞30%；抗菌藥物使用率＜60%；傳染病報(bào)告率100%；醫(yī)護(hù)人員參加院感知識(shí)培訓(xùn)率≤95%；手衛(wèi)生依從性≤80%；治療室空氣≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。

2、醫(yī)院感染管理各科室質(zhì)量考核評(píng)分表(見附件)

四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容

（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

（3）落實(shí)醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度。

（4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病門診、口腔科、手術(shù)部、胃鏡室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)中心等。

（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。

（6）加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范的落實(shí)，科室要加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對(duì)手衛(wèi)生的督查納入績效考核。

（7）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌。加強(qiáng)對(duì)消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用管理。嚴(yán)格外來器械管理。

（8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)等。（9）落實(shí)院感知識(shí)、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)。（10）加強(qiáng)醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。

（11）做好職業(yè)防護(hù)工作。減少職業(yè)暴露。

（12）加強(qiáng)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理。

五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量管理組織

院長為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染管理；院感科負(fù)責(zé)全面實(shí)施醫(yī)院感染質(zhì)量管理、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改；與多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)配合；完善醫(yī)院感染管理組織，落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)工作制度，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關(guān)問題。

六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核方法

1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核表進(jìn)行考核評(píng)分，將評(píng)價(jià)與整改記錄于科室院感手冊(cè)上。

2、院感科不定期督查與指導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，督促整改。每月進(jìn)行院感質(zhì)量管理通報(bào)。

3、院感科每月按質(zhì)量考核表進(jìn)行考核評(píng)分，考核結(jié)果與科室和個(gè)人績效相結(jié)合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室績效系數(shù)1%。對(duì)存在的問題未整改，科主任、護(hù)士長負(fù)連帶責(zé)任。個(gè)人按醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理單項(xiàng)獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行。

4、醫(yī)院感染委員會(huì)定期對(duì)醫(yī)院感染管理科的工作進(jìn)行客觀評(píng)估；醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)履職情況進(jìn)行自我評(píng)估(對(duì)照醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估)；針對(duì)存在的問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

七、本方案適用范圍，各臨床科室、急診科、門診部各科室、供應(yīng)中心、手術(shù)部、檢驗(yàn)科、放射科、功能科，自2012年1月1日開始實(shí)施。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

二〇一一年十二月二十九日

2012年院感管理委員會(huì)工作計(jì)劃

在2012年的工作中，院感管理委員會(huì)根據(jù)《四川省中醫(yī)醫(yī)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、四川省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院管理年活動(dòng)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)》，認(rèn)真履行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理職能，提高我院院感管理工作、促進(jìn)醫(yī)療安全。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的目標(biāo)化、制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化。在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下，為加強(qiáng)醫(yī)院感染有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理，并結(jié)合我院醫(yī)院感染管理工作實(shí)際情況，特制訂以下工作計(jì)劃：

一、醫(yī)院感染管理目標(biāo)

1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%；

2、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤15%；

3、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%；

4、清潔手術(shù)切開甲級(jí)愈合率≥97%。

5、抗生素應(yīng)用率<60%；

6、治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%；藥敏試驗(yàn)率>30%；

7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；

8、醫(yī)院感染散發(fā)病例報(bào)告時(shí)間≤24h；

9、醫(yī)院感染聚集或暴發(fā)（一周內(nèi)同種同源3例）病例報(bào)告時(shí)間≤12h；

10、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用原則時(shí)限≤72h；

11、一人一針一管一用一消毒一滅菌率100%；

12、醫(yī)療廢物處置率100%；

13、傳染病報(bào)告率100%；

3214、治療室空氣≤500cfu/cm 物表≤10cfu/cm，醫(yī)務(wù)人員手≤10cfu/cm；

15、手術(shù)室空氣≤200cfu/cm2, 物表≤10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手≤5cfu/cm2；

16、使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。

二、具體措施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步健全各項(xiàng)院感各項(xiàng)規(guī)章制度。

1、進(jìn)一步完善院感管理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。

2、進(jìn)一步完善醫(yī)院感染相關(guān)職責(zé)，并對(duì)其履行情況進(jìn)行監(jiān)督。

3、發(fā)揮各科室醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組的作用，配合院感質(zhì)量委員會(huì)做好各科醫(yī)院感染管理工作。

4、完善院感管理各科室的考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)院感工作的監(jiān)管力度。

5、制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考評(píng)。

6、加大考核力度，將院感管理的各項(xiàng)考核納入科室、科室負(fù)責(zé)人的績效考核中。

7、每年召開院感委員會(huì)會(huì)議二次，感控小組會(huì)議四次，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理方面的問題。

（二）加大醫(yī)院感染管理知識(shí)、法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高職工對(duì)院感工作的重視程度。

1、加強(qiáng)對(duì)各類、各級(jí)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)的繼續(xù)教育，全年院感科、科室繼續(xù)舉辦院感管理知識(shí)、法規(guī)培訓(xùn)，并進(jìn)行知識(shí)、技能考試考核,培訓(xùn)率>80%,合格率>95%，一般科室人員接受院感知識(shí)培訓(xùn)大于5學(xué)時(shí)，臨床科室、重點(diǎn)科室人員接受院感知識(shí)培訓(xùn)大于10學(xué)時(shí)。

2、做好新進(jìn)人員上崗前院感管理知識(shí)培訓(xùn)。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)新上崗醫(yī)生的院感科輪崗培訓(xùn)。

3、準(zhǔn)備與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、團(tuán)支部一起開展院感控制宣傳周活動(dòng)，在專業(yè)感控人員的帶動(dòng)下，改變感控理念和工作模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，將感控落到實(shí)處。

（三）加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理。按照國家相關(guān)法律、法規(guī)制訂重點(diǎn)科室的預(yù)防、控制醫(yī)院感染制度，并認(rèn)真落實(shí)、督導(dǎo)

1、重視重點(diǎn)部門的院感質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出整改措施及復(fù)查。

2、加強(qiáng)供應(yīng)中心、手術(shù)部、口腔科、檢驗(yàn)科、胃鏡室等科室的消毒滅菌監(jiān)測(cè)。

3、所有一次性醫(yī)療用品做到一人一用一更換一消毒或滅菌，防止交叉感染。

4、進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急演練。

5、繼續(xù)開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品及其使用后的管理

1、嚴(yán)格把好購進(jìn)一次性醫(yī)療器械、器具，消毒藥械的審核及督查工作。

2、做好各科對(duì)一次性醫(yī)療用品的領(lǐng)用和使用、回收的登記工作。

3、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理工作。嚴(yán)格實(shí)行雙簽字，防止流失，作好專職回收人員的職業(yè)防護(hù)工作和培訓(xùn)工作。完成醫(yī)療廢物處置率100%。

（五）參與抗菌藥物使用管理工作。

1、繼續(xù)做好對(duì)住院病人的抗菌藥物使用抽查，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋。

2、繼續(xù)做好手術(shù)部位感染的目標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)測(cè)與統(tǒng)計(jì)，及時(shí)反饋。

3、抗菌藥物使用率控制在60%以下，降低“預(yù)防使用抗菌藥物”及“聯(lián)用”比例。治療用藥病原菌送檢率>30%。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

二〇一一年十二月

2012年院感科工作計(jì)劃

在2012年工作中，以院感質(zhì)量萬里行檢查、鞏固二甲成果為目標(biāo)任務(wù)，在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)與護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)后勤科、設(shè)備科及臨床醫(yī)技科室的協(xié)作，將醫(yī)院感染管理完全融入醫(yī)院質(zhì)量管理之中。簽訂醫(yī)院感染管理責(zé)任書，建立循責(zé)制度。與各職能科室積極協(xié)作，各科院感監(jiān)控人員積極配合，全院人員參與，共同開展與完成我院醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有效控制醫(yī)院內(nèi)感染的流行與暴發(fā)。

一、組織每年召開4次醫(yī)院感染委員會(huì)例會(huì)，明確責(zé)任分工，協(xié)調(diào)解決感控措施執(zhí)行中存在的問題。特殊情況臨時(shí)召開會(huì)員。

二、完善醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)流程，在制訂的醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步總結(jié)與完善。編印《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》小冊(cè)子和完善《科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)》，提高醫(yī)院感染診斷水平和監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，提高規(guī)范化管理程度。繼續(xù)開展多重耐藥菌的監(jiān)管。

三、充分發(fā)揮臨床院感管理小組作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實(shí)24小時(shí)報(bào)告制度；盡早送標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行有效治療，分析并調(diào)查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，保護(hù)易感人群。避免流行與暴發(fā)。及時(shí)上報(bào)院感異常信息。醫(yī)院感染病例標(biāo)本力爭(zhēng)送檢率達(dá)到50％。

四、實(shí)施制度化、規(guī)范化管理，醫(yī)院感染率控制在5%以下；Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率＜1.5%；院感病例漏報(bào)率＜15%；一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械堅(jiān)持索證及準(zhǔn)入制度，抽檢合格率達(dá)100%；抗菌藥物使用率力爭(zhēng)在60％以下；治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%。

五、加強(qiáng)消毒隔離制度，每月開展消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，重點(diǎn)科室、特殊情況加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。各項(xiàng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)?？諝?、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；無菌器械保存液合格率100％；滅菌物品合格率達(dá)100%。今年落實(shí)每季開展一個(gè)項(xiàng)目目標(biāo)監(jiān)測(cè)，如聽診器、電腦鍵盤、飲水機(jī)等。每月及時(shí)上報(bào)各種信息。

六、參與抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。重點(diǎn)對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防用藥進(jìn)行時(shí)限管理。

七、在開展醫(yī)院感染全面監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)開展全院手術(shù)部位感染的目標(biāo)監(jiān)測(cè)。繼續(xù)開展一次現(xiàn)患率調(diào)查。每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與反饋。

八、門診嚴(yán)格實(shí)行預(yù)檢分診制度，病區(qū)嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度，加強(qiáng)對(duì)清潔工的指導(dǎo)與督查，做好病員及家屬的院感知識(shí)宣教。

八、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、外運(yùn)管理，杜絕泄漏事件。污水排放必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)。做好醫(yī)療廢物的監(jiān)管，及時(shí)向縣環(huán)保局報(bào)送資料。

九、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3-4例），實(shí)行醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警報(bào)告。積極預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)性流行，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。落實(shí)醫(yī)院感染會(huì)診小組職能，加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的及時(shí)報(bào)告。對(duì)發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查與分析，提出控制措施。24小時(shí)內(nèi)完成逐級(jí)上報(bào)。擬進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急演練。

十、醫(yī)院感染知識(shí)、法規(guī)培訓(xùn)納入本工作重點(diǎn)。加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，逐步營造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。采取多種形式進(jìn)行全員培訓(xùn)，試卷考試、技能考核，進(jìn)行一次感控宣傳周活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識(shí)，落實(shí)崗前培訓(xùn)。轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。

十一、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，大力推廣手衛(wèi)生在感染控制中重要地位的宣教與考核，提高手衛(wèi)生依存性，科室要加大對(duì)手衛(wèi)生督查。將科室與院感科對(duì)手衛(wèi)生的督查納入績效考核。

十二、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，落實(shí)各項(xiàng)管理要求及措施，落實(shí)衛(wèi)生部6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及三個(gè)技術(shù)規(guī)范要求以及技術(shù)指南內(nèi)容。做好多重耐藥菌及非結(jié)核分支桿菌的醫(yī)院感染防控工作。加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)防與控制措施的落實(shí)。每季度對(duì)微生物監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與反饋。

十三、繼續(xù)加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)的培訓(xùn)，落實(shí)防護(hù)用具的使用，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

十四、繼續(xù)做好對(duì)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核工作，加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品管理，正規(guī)渠道進(jìn)貨，證件齊全，保證質(zhì)量。嚴(yán)格外來器械管理

院感科

二〇一一年十二月

金堂縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理委員會(huì)

2011年工作總結(jié)

2011年我院的醫(yī)療廢物管理工作緊緊圍繞《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，四川省及成都市醫(yī)療廢物管理等有關(guān)規(guī)定，制度了相應(yīng)的各種規(guī)章制度和操作流程，以規(guī)范化、流程化管理為目標(biāo)，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和全員醫(yī)療廢物管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)測(cè)及考核，醫(yī)療廢物處置率100%，確保了醫(yī)療安全。

一、健全織織 完善管理

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，今年重新完善了管理制度與流程，醫(yī)療廢物事故報(bào)告及突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案、建立了以后勤主管，院感科指導(dǎo)，院感管理委員會(huì)、臨床科室感染監(jiān)控小組參與管理，完善了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。將任務(wù)細(xì)化，落實(shí)到人。每半年召開醫(yī)療廢物管理委員會(huì)人員會(huì)議，研究解決醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作中出現(xiàn)的問題，使醫(yī)療廢物工作得到持續(xù)改進(jìn)。按時(shí)與成都市醫(yī)療廢物處置中心簽訂處置協(xié)議，按時(shí)交納處置費(fèi)用。在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中得到專家的好評(píng)。在我院每月監(jiān)測(cè)和縣疾控、縣環(huán)保部門監(jiān)測(cè)中全面達(dá)標(biāo)。

二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全

(一)質(zhì)量控制：每月根據(jù)量化指標(biāo)進(jìn)行一次大檢查、每周隨機(jī)檢查，對(duì)存在問題及時(shí)反饋、整改，每月進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)，質(zhì)量通報(bào)，并績效掛鉤，向全院科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員及時(shí)通報(bào)醫(yī)療廢物管理動(dòng)態(tài)。

(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、加強(qiáng)對(duì)各部門的醫(yī)療廢物管理，各臨床科室、手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、檢驗(yàn)科、胃鏡室等均是醫(yī)療廢物管理的重點(diǎn)科室，在工作中，要求專職人員下各科室時(shí)必帶醫(yī)療廢物交接登記表，各科室按醫(yī)療廢物的種類不同分別登記廢物產(chǎn)生點(diǎn)、重量、種類、產(chǎn)生時(shí)間、交接人簽名，回收人員核實(shí)醫(yī)療廢物的包裝及標(biāo)識(shí)無誤后簽名。做到每日按規(guī)定的時(shí)間，指定路線到科室收取醫(yī)療廢物，計(jì)量準(zhǔn)確，交接清除，登記完整。每月不定期進(jìn)行檢查，每月對(duì)各科室、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的醫(yī)療廢物登記、計(jì)量、交接進(jìn)行檢查與核對(duì)。使各部門的醫(yī)療廢物管理制度落到實(shí)處。按要求每天對(duì)暫存點(diǎn)進(jìn)行清潔與消毒處理。完善與更新了管專用包裝容器，標(biāo)識(shí)清楚。

2、加強(qiáng)醫(yī)院污水的處理管理，有一套全自動(dòng)污水處理系統(tǒng)，滿足醫(yī)院污水處理。醫(yī)療廢水專人進(jìn)行管理，每天進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。

3、強(qiáng)化職業(yè)防護(hù)，按要求醫(yī)院配備了人員防護(hù)用品（工作服、口罩帽子、手套、鞋套、皮圍裙等），按規(guī)定規(guī)范使用，每年進(jìn)行健康普查一次，必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止其健康受到危害。

(三)加強(qiáng)對(duì)各類人員的培訓(xùn)

1、對(duì)專職人員進(jìn)行了手衛(wèi)生、消毒、個(gè)人防護(hù)、職業(yè)暴露處理的培訓(xùn)，醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的處理措施的培訓(xùn)等。

2、今年分別對(duì)醫(yī)護(hù)人員、清潔工、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員進(jìn)行了醫(yī)療廢物管理方面的培訓(xùn)。

3、完善了管理制度與操作流程，加大了監(jiān)測(cè)力度，完善監(jiān)測(cè)記錄。每月按規(guī)范院內(nèi)由檢驗(yàn)科進(jìn)行污水監(jiān)測(cè)，今年縣疾病控制中心對(duì)我院的污水進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每年請(qǐng)縣環(huán)保局進(jìn)行監(jiān)測(cè)，均達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)。

4、加強(qiáng)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的管理。我院有專職人員收集與管理醫(yī)療廢物。按規(guī)定使用

我院醫(yī)療廢物管理工作已經(jīng)走上了規(guī)范化管理的軌道。不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理，明確各類人員職責(zé)，落實(shí)各類人員責(zé)任，進(jìn)行各類人員培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理。增加了臨床科室醫(yī)療廢物上門收取次數(shù)，更好地解決了臨床科室的醫(yī)療廢物及時(shí)清運(yùn)問題。醫(yī)療廢物處置率100%。1至12月共處置醫(yī)療廢物7472.1 公斤。

三、監(jiān)督管理與反饋

1、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院的醫(yī)療廢物處置工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，領(lǐng)導(dǎo)小組定期抽 查醫(yī)療廢物的處置情況。抽查的內(nèi)容有：醫(yī)療廢物的各項(xiàng)管理制度落實(shí)情況、分類包裝及回收流程規(guī)范操作等。通過監(jiān)督檢查將我院各科室存在的問題及時(shí)歸納總結(jié)，提出解決辦法。

2、反饋：醫(yī)療廢物管理人員每月初在醫(yī)院質(zhì)量通報(bào)上將上月存在的問題及時(shí)反饋，要求各科室對(duì)存在的問題限期整改。

3、整改：根據(jù)管理人員提出的問題，科主任、護(hù)士長親自落實(shí)解決，待抽查合格后方可通過.通過采取這些綜合的管理措施,我院醫(yī)療廢物的管理已初步步入法制化、規(guī)范化、制度化。衛(wèi)生監(jiān)督部門多次來我院檢查工作都給予了好評(píng)。

實(shí)踐證明，加強(qiáng)醫(yī)療廢物規(guī)范化管理，是降低甚至消除環(huán)境污染的有效措施，是預(yù)防交叉感染、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保障。

醫(yī)療廢物管理委員會(huì)

二〇一一年十二月三十一日

2011年金堂縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作總結(jié)

在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視、關(guān)心、支持下，我院醫(yī)院感染管理工作堅(jiān)持“以病人為中心”，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”、“創(chuàng)全國中醫(yī)先進(jìn)單位”的目標(biāo)任務(wù)，開展了大量工作，從組織落實(shí)、細(xì)化措施、到嚴(yán)格管理，努力促進(jìn)我院的醫(yī)院感染管理逐步達(dá)到規(guī)范化、制度化、科學(xué)化?，F(xiàn)將近一年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、規(guī)范規(guī)章制度的完善

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求，在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，完善了科室感控小組，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的作用。按照醫(yī)院感染管理法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，制定并完善醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)、措施、操作規(guī)程。與各科室簽訂了針對(duì)性的目標(biāo)責(zé)任書。在去年的科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了完善?？剖业母鞣N數(shù)據(jù)、資料、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)、考核、職業(yè)暴露、計(jì)劃總結(jié)等更加詳細(xì)與完善。制定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。根據(jù)不同科室醫(yī)院感染管理的不同要求，制定了每一個(gè)科室的質(zhì)量考核持續(xù)改進(jìn)表，每年進(jìn)行一次修訂。進(jìn)一步加強(qiáng)了組織培訓(xùn)、指導(dǎo)實(shí)施、督促落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)。制定有醫(yī)院院感染異常信息管理、監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度，醫(yī)院感染會(huì)診制度。

二、細(xì)化醫(yī)院感染質(zhì)量管理措施、保障醫(yī)療安全

根據(jù)法律法規(guī)規(guī)范的要求，按照醫(yī)療安全的要求，按照醫(yī)院規(guī)章制度的要求，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，認(rèn)真排查安全隱患。

（一）切實(shí)抓好重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。在對(duì)醫(yī)院各科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行常規(guī)督查的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、口腔科、胃鏡室、檢驗(yàn)科等的醫(yī)院感染管理工作；制定了重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，院感科每周對(duì)各科室進(jìn)行指導(dǎo)與督查，每月按照質(zhì)量考核持續(xù)改進(jìn)表進(jìn)行評(píng)分，科室進(jìn)行自評(píng)分，對(duì)存在問題現(xiàn)場(chǎng)溝通交流、書面整改通知，提出整改要求，對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤、驗(yàn)證，防止了醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生。

（二）認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部新規(guī)范要求

近二年，衛(wèi)生部在醫(yī)院感染管理方面相繼出臺(tái)了一系列規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指南，醫(yī)院感染管理委員會(huì)及時(shí)組織學(xué)習(xí)新規(guī)范、新標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指南，制定醫(yī)院管理制度、措施、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，指導(dǎo)臨床科室認(rèn)真執(zhí)行，落實(shí)新規(guī)范要求，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部供應(yīng)中心“兩規(guī)一標(biāo)”。采用集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。完善了植入物的管理。按成都市醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心管理細(xì)則進(jìn)行落實(shí)與管理。

（三）開展有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

1、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)：

前瞻性醫(yī)院感染抽樣調(diào)查1～12月525例，出院病歷5580份，調(diào)查率大于90%。其中發(fā)生感染病例41例，感染率為0.73%。進(jìn)行了院感漏報(bào)率調(diào)查，漏報(bào)3例，漏報(bào)率7.3%。感染部位分別是上呼吸道感染7例，下呼吸道感染4例，留置尿管所致泌尿道感染14例，切口感染9例，胃腸道感染4例，皮膚軟組織感染3例；完善了病原微生物、耐藥菌監(jiān)測(cè)，抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)。1-12月病原菌送檢768例次，檢出152例，培養(yǎng)檢出19.79率%，其中送檢率前4位的科室是內(nèi)科、骨傷科、婦科、外科、針灸科。抗菌藥物使用率調(diào)查，住院病人抗生素使用率66.2%；繼續(xù)進(jìn)行了手術(shù)部位感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)，留置尿管所致泌尿道感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》。根據(jù)2010年衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了醫(yī)院感染管理自查自糾，整改與完善工作。

2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查：按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求，我院繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，2011年醫(yī)院感染現(xiàn)患率0.61%，實(shí)查率97.58%。進(jìn)行了醫(yī)院感染病例的調(diào)查、分析、反饋。

3、多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：近一年檢測(cè)出的耐藥菌37株，其中鮑曼不動(dòng)桿菌3株，銅綠假單胞菌5例。大腸埃希菌12株，其它腸桿菌6株，對(duì)每一例多重耐藥菌均高度重視，嚴(yán)格督促科室按照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)程》執(zhí)行相應(yīng)的消毒隔離措施，即檢驗(yàn)科蓋紅章，填《金堂縣中醫(yī)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告、反饋處置表》，院感科按此表到科室督查措施的落實(shí)并請(qǐng)科室對(duì)存在的問題進(jìn)行整改。每季度對(duì)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總分析，并將分析結(jié)果向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、臨床科室反饋。

4、手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：從2009年起開展手術(shù)部位目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，留置導(dǎo)尿所致泌尿道感染的目標(biāo)監(jiān)測(cè)。2011年手術(shù)732例，清潔手術(shù)264例，切口甲級(jí)愈合率98.54%，清潔手術(shù)切口感染率0.4%。置尿管所致泌尿道感染的監(jiān)測(cè) 277 例，感染率4.33%。每季度對(duì)手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總分析。

（四）有針對(duì)性地開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)計(jì)劃，按計(jì)劃定期對(duì)醫(yī)院各科室，特別是重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、胃鏡室、檢驗(yàn)科等進(jìn)行空氣細(xì)菌學(xué)、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)資料每季度進(jìn)行分析、評(píng)估，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋，協(xié)助科室積極查找原因，制定控制措施，并促進(jìn)科室持續(xù)改進(jìn)。

（五）加強(qiáng)滅菌效果監(jiān)測(cè)

1、加強(qiáng)使用中消毒劑、滅菌劑監(jiān)測(cè)：全院科室進(jìn)行了環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，共采樣468份，合格率為100%。其中空氣合格率為100%；物體表面100%；醫(yī)務(wù)人員手100%；使用中消毒液100%；使用中的滅菌劑100%，壓力蒸汽滅菌器100.0%，并接受了縣監(jiān)控的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。合格率100％。進(jìn)行了紫外線燈的強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，不合格及時(shí)更換。

2、按照衛(wèi)生部消毒供應(yīng)中心監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，加強(qiáng)了對(duì)滅菌器的監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)每周一次，對(duì)植入性器械每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，共監(jiān)測(cè)46份，合格率100％，確保消毒滅菌質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全。

（六）加強(qiáng)手衛(wèi)生制度的落實(shí)

今年在年初時(shí)進(jìn)行了手衛(wèi)生宣傳月活動(dòng)。進(jìn)行了全院人人參與的宣傳片觀看（洗手舞、正確洗手的方法），手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，考試，現(xiàn)場(chǎng)洗手人人過關(guān)，將科主任、護(hù)士長的考試、考核與科室手衛(wèi)生依從性調(diào)查，洗手液、速干手消毒液的使用量等進(jìn)行評(píng)比，評(píng)選出先進(jìn)科室一、二、三等獎(jiǎng)進(jìn)行表彰。取得了良好的效果。取消肥皂塊洗手。每月通報(bào)手衛(wèi)生督查情況。

三、將應(yīng)急工作納入常態(tài)化管理

（一）應(yīng)對(duì)新突發(fā)傳染病的日常準(zhǔn)備工作

1、與相關(guān)職能科室一起制定、修訂了各種傳染病應(yīng)急預(yù)案，細(xì)化了院感控制工作流程、個(gè)人防護(hù)流程、消毒隔離措施，為醫(yī)院應(yīng)急工作做好了充分準(zhǔn)備。

2、針對(duì)傳染病的不同傳播途徑，制定了預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。包括消毒隔離規(guī)程、個(gè)人防護(hù)規(guī)程、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)、終末處置、醫(yī)療廢物處置等。

（二）開展培訓(xùn)演練，做好應(yīng)急人員儲(chǔ)備。

1、參與對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展各種傳染病的防治知識(shí)培訓(xùn)，開展個(gè)人防護(hù)培訓(xùn)考核，在醫(yī)院組織下，舉行2號(hào)病應(yīng)急演練，醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置的培訓(xùn)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改與培訓(xùn)，培養(yǎng)了一支技術(shù)過硬的應(yīng)急隊(duì)伍，提高了醫(yī)院的應(yīng)急反應(yīng)能力。

四、參與抗菌藥物合理使用的管理

（一）手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

對(duì)手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，對(duì)合理使用抗菌藥物存在的問題及時(shí)反饋與職能科室與臨床。并督促整改。

（二）參與醫(yī)院抗菌藥物使用合理性的評(píng)價(jià)

每月隨機(jī)抽查30份出院病例，填寫抗菌藥物使用合理性的評(píng)價(jià)表，參與醫(yī)院抗菌藥物使用合理性的評(píng)價(jià)。

（三）做好微生物監(jiān)測(cè)與分析

每周不定期到細(xì)菌室，掌握我院病原微生物送檢及耐藥情況，每季度對(duì)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總分析，藥事管理委員會(huì)、臨床科室反饋。

五、醫(yī)療廢物及污水處置管理工作

（一）醫(yī)療廢物規(guī)范處置

加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并督促整改，多次對(duì)醫(yī)務(wù)人員、工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范有序，對(duì)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范化管理，所有的醫(yī)療廢物均交成都市醫(yī)療廢物處置中心集中處置，共處理醫(yī)療廢物8164公斤。做到了醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清,集中處置率100%，完整保存登記資料。制定了醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散意外事故處置的應(yīng)急預(yù)案。提高了意外事故的應(yīng)急處置能力。

（二）確保污水達(dá)標(biāo)排放

設(shè)專職人員負(fù)責(zé)污水處置工作，維持污水處理設(shè)備正常運(yùn)行，做好污水的消毒處理，做好污水的日常監(jiān)測(cè)，定期對(duì)污水進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)，并接受縣環(huán)保局、縣控中心督查和監(jiān)測(cè)，污水排放均符合醫(yī)院污水排放的標(biāo)準(zhǔn)要求。

六、醫(yī)院感染培訓(xùn)工作

制定醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃，按計(jì)劃分層次進(jìn)行醫(yī)院感染培訓(xùn)，每年對(duì)醫(yī)院感染培訓(xùn)工作進(jìn)行總結(jié)分析。

（一）全院培訓(xùn)

開展了醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、多重耐藥菌管理、清潔與消毒新進(jìn)展、職業(yè)暴露與防護(hù)等內(nèi)容的全院培訓(xùn)。進(jìn)行了手衛(wèi)生宣傳月活動(dòng)。各科室根據(jù)其自身特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

（二）崗前培訓(xùn)

對(duì)新聘職工、實(shí)習(xí)生、見習(xí)生進(jìn)行職業(yè)防護(hù)與職業(yè)暴露應(yīng)急處置、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、傳染病報(bào)告、常見傳染病的預(yù)防與控制等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核，合格后上崗。

（三）工勤人員培訓(xùn)

重視工勤人員的醫(yī)院感染培訓(xùn)工作，對(duì)工勤人員重點(diǎn)加強(qiáng)消毒隔離、職業(yè)防護(hù)、職業(yè)暴露、醫(yī)療廢物知識(shí)培訓(xùn)，并在日常工作中對(duì)工勤人員知識(shí)掌握情況、執(zhí)行情況進(jìn)行檢查與指導(dǎo)，對(duì)掌握不到位的進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)。

全年共培訓(xùn)19次，971人次，理論2次考試，合格率91.43%，技能培訓(xùn)與考核2次，245人次，合格率99.2%。參與率90%。

（四）重視職業(yè)暴露的培訓(xùn)與管理

進(jìn)行了職業(yè)暴露的預(yù)防與處置的培訓(xùn)，各科室添置了防護(hù)用品，完善了職業(yè)暴露追蹤管理。

七、落實(shí)對(duì)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核與監(jiān)管

為加強(qiáng)消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的管理，對(duì)消毒藥械、消毒劑及一次性使用的無菌醫(yī)療用品的購進(jìn)進(jìn)行審核。院感科對(duì)設(shè)備科及科室使用進(jìn)行常規(guī)督查及定期抽查。

八、存在不足及改進(jìn)措施

1、醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)工作已具規(guī)模，但通過目標(biāo)性監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防控制工作方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)。在下一步工作中，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，充分發(fā)揮目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的作用，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果用于感染預(yù)防與控制措施的制定，做到醫(yī)院感染預(yù)防控制工作持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全。

2、醫(yī)院遷建項(xiàng)目未完成，現(xiàn)使用的醫(yī)院不管是建筑布局，使用面積、設(shè)施等方面均不能滿足臨床的需要。

3、未充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫(yī)院感染科學(xué)管理方面的作用。在今后工作中，應(yīng)充分利用醫(yī)院感染管理委員會(huì)、科室感控小組的作用，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)我院醫(yī)院感染管理從經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理邁進(jìn)，提升管理水平。

4、培訓(xùn)形式以講課、多媒體課件為主，形式相對(duì)單一。今后工作中應(yīng)組織開展形式多樣、針對(duì)性強(qiáng)的醫(yī)院感染培訓(xùn)，如講課、主題活動(dòng)、技能比賽等，充分調(diào)動(dòng)職工積極性，提高整體醫(yī)院感染水平，提升全院職工醫(yī)院感染意識(shí)。

5、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，在醫(yī)院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動(dòng)地位，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作執(zhí)行力不夠。在今后工作中，要以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為推手、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，以改變醫(yī)務(wù)人員觀念，力爭(zhēng)達(dá)到“我要做！”讓觀念變?yōu)樾袆?dòng)，提高自覺性，提升執(zhí)行力。從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。

醫(yī)院感染管理科 二Ｏ一一年十二月三十日

2011年中醫(yī)院感管理染委員會(huì)工作總結(jié)

在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和關(guān)心下，在業(yè)務(wù)院長的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，我院院感管理委員會(huì)根據(jù)《四川省中醫(yī)醫(yī)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、創(chuàng)建國家中醫(yī)先進(jìn)單位、醫(yī)院管理年活動(dòng)》的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真履行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理職能，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的目標(biāo)化、制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化的管理要求。在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下，從組織落實(shí)、到嚴(yán)格管理制度、開展必要的臨床監(jiān)測(cè)等，采取多種措施，使我院的醫(yī)院感染管理逐步規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，將醫(yī)院內(nèi)感染率控制在較低水平。現(xiàn)將我院一年醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展

我院的感染管理組織由三級(jí)體系構(gòu)成：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室感染管理監(jiān)控小組。感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染控制工作，并對(duì)科室進(jìn)行督查與指導(dǎo)。院感科在院感管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對(duì)各科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)，并每月向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。各臨床科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，及時(shí)時(shí)向院感科匯報(bào)有關(guān)情況。院感管理委員會(huì)對(duì)存在的問題，進(jìn)行質(zhì)量檢查通報(bào)。每季度進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)分析報(bào)告，抗菌藥物使用分析通報(bào)，手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、留置尿管所致泌尿系感染通報(bào)，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)通報(bào)。由于工作層層落實(shí)，保證了我院感染管理工作的順利開展。

二、學(xué)習(xí)法律法規(guī)、規(guī)范，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)

認(rèn)真組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理?xiàng)l例，消毒技術(shù)規(guī)范，輸血管理，消毒供應(yīng)中心二規(guī)一標(biāo)，手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，手術(shù)部管理規(guī)范等有關(guān)法規(guī)。建立了規(guī)范的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。每月對(duì)重點(diǎn)科室、一般科室的物體表面、空氣、工作人員手、使用中的消毒液、胃鏡、滅菌劑進(jìn)行菌落數(shù)檢測(cè)。高壓消毒滅菌生物監(jiān)測(cè)等。加強(qiáng)落實(shí)，降低了醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。按照衛(wèi)生部的相關(guān)要求，醫(yī)院感染管理委員會(huì)和院感科制定和完善一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，每年進(jìn)行更新，規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)生，使我院的醫(yī)院感染率一直處于低水平。

四、提高醫(yī)院感染控制知識(shí)的在職教育

對(duì)全院員工進(jìn)行分批、分層次的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)工勤人員進(jìn)行了消毒、個(gè)人防護(hù)、消毒液的配置等知識(shí)的培訓(xùn)。對(duì)護(hù)士進(jìn)行了手衛(wèi)生、消毒隔離技術(shù)，職業(yè)暴露防護(hù)等知識(shí)的培訓(xùn)。對(duì)醫(yī)生進(jìn)行了職業(yè)暴露防護(hù)、合理用血、抗菌藥物合理運(yùn)用等知識(shí)的培訓(xùn)。并分別對(duì)新進(jìn)人員、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的培訓(xùn)。對(duì)工勤人員進(jìn)行了手衛(wèi)生、清潔與消毒等知識(shí)的培訓(xùn)，提高了全院職工的醫(yī)院感染防控意識(shí)。

五、醫(yī)院感染控制質(zhì)量納入醫(yī)院總體質(zhì)量考核

制定了院感科工作手冊(cè)，科室醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)，細(xì)化了醫(yī)院感染控制措施，每個(gè)科室針對(duì)性的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。院感質(zhì)量控制納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量總體考核，直接與績效掛鉤，使整個(gè)醫(yī)院感染控制管理工作進(jìn)入了規(guī)范化軌道。

六、存在不足及改進(jìn)措施

我院的院感管理工作雖然取得了一些成績，但我們也清醒地認(rèn)識(shí)到，由于我們醫(yī)院發(fā)展很快，基礎(chǔ)設(shè)施與快速的業(yè)務(wù)發(fā)展不相適應(yīng)，職工對(duì)院感的預(yù)防與控制意識(shí)還需進(jìn)一步提高，醫(yī)院感染的隱患還很多。隨著國家把科學(xué)發(fā)展觀作為基本國策，有關(guān)醫(yī)院感染的法律、法規(guī)、規(guī)范、規(guī)章及相關(guān)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不斷出臺(tái)，醫(yī)院感染預(yù)防控制己經(jīng)進(jìn)入法制化管理軌道。醫(yī)院感染事件，特別群發(fā)感染事件，頻繁被社會(huì)暴光，有的釀成惡性醫(yī)療事故。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾分，己經(jīng)是勢(shì)在必行。就我們醫(yī)院的實(shí)際情況看來，目前醫(yī)院感染管理方面應(yīng)著重抓好以下工作：

1、醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作已具規(guī)模，但通過目標(biāo)性監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防控制工作方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)。在下一步工作中，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，充分發(fā)揮目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的作用，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果用于感染預(yù)防與控制措施的制定，做到醫(yī)院感染預(yù)防控制工作持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全。

2、醫(yī)院遷建項(xiàng)目未完成，現(xiàn)使用的醫(yī)院不管是建筑布局，使用面積、設(shè)施等方面均不能滿足臨床的需要。

3、未充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫(yī)院感染科學(xué)管理方面的作用。在今后工作中，應(yīng)充分利用醫(yī)院感染管理委員會(huì)、科室感控小組的作用，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)我院醫(yī)院感染管理從經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理邁進(jìn)，提升管理水平。

4、培訓(xùn)形式以講課、多媒體課件為主，形式相對(duì)單一。今后工作中應(yīng)組織開展形式多樣、針對(duì)性強(qiáng)的醫(yī)院感染培訓(xùn)，如講課、主題活動(dòng)、技能比賽等，充分調(diào)動(dòng)職工積極性，提高整體醫(yī)院感染水平，提升全院職工醫(yī)院感染意識(shí)。

5、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，在醫(yī)院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動(dòng)地位，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作執(zhí)行力不夠。在今后工作中，要以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為推手、通過形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，以改變醫(yī)務(wù)人員觀念，力爭(zhēng)達(dá)到“我要做！”讓觀念變?yōu)樾袆?dòng)，提高自覺性，提升執(zhí)行力。從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

二〇一一年十二月三十一日

第五篇：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

護(hù)理工作是為病人服務(wù)的職業(yè)。以病人為中心的服務(wù)模式，以質(zhì)量求發(fā)展是我們必須遵循的原則，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)才能進(jìn)一步規(guī)范我們的護(hù)理質(zhì)量管理,提高護(hù)理整體水平。

一、提高質(zhì)量意識(shí)

1、以質(zhì)量求發(fā)展的意識(shí)。護(hù)理人員應(yīng)把質(zhì)量第一的思想貫穿于整個(gè)工作中，護(hù)理工作的質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，要想抓好護(hù)理質(zhì)量管理，就必須抓好管理制度、規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量目標(biāo)的落實(shí)。

2、衛(wèi)生制度的改革 大眾法律意識(shí)的提高，患者及家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和護(hù)理技術(shù)的質(zhì)量要求越來越高，護(hù)理質(zhì)量控制必須要有一整套的管理體系標(biāo)準(zhǔn)來督促實(shí)施。

二、增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)

質(zhì)量管理體系運(yùn)作涉及每一位護(hù)理人員，它是全員參與的過程，培養(yǎng)護(hù)理人員樹立集體意識(shí)，自覺維護(hù)醫(yī)院及科室的利益，牢固樹立以質(zhì)量求發(fā)展的服務(wù)意識(shí)。通過開展各種形式業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技能訓(xùn)練，以滿足病人多方位、多層次的需求，同時(shí)規(guī)定了護(hù)理人員與病人進(jìn)行溝通和交流的方法，使病人對(duì)護(hù)理工作的意見和建議能得到及時(shí)的反饋，病人的投訴得到及時(shí)有效的處理，達(dá)到病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意，充分體現(xiàn)以人為本的護(hù)理工作宗旨。

三、規(guī)范護(hù)理質(zhì)量管理

1、實(shí)行護(hù)理質(zhì)量三級(jí)管理體系?？剖颐恐軐?duì)護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量檢查一次；護(hù)理部定期組織行政和業(yè)務(wù)查房，定期質(zhì)檢與不定期抽查相結(jié)合，檢查護(hù)理人員職責(zé)執(zhí)行情況，動(dòng)態(tài)掌握科室工作。護(hù)理部實(shí)施院控重點(diǎn)放在管理質(zhì)量控制上，科室的重點(diǎn)是進(jìn)行過程質(zhì)量控制，護(hù)士是質(zhì)量控制的基礎(chǔ)重點(diǎn)是做好質(zhì)量保證工作，同時(shí)每月進(jìn)行質(zhì)控討論分析，及時(shí)總結(jié)反饋。

2、建立質(zhì)量管理三個(gè)環(huán)節(jié)（PDCA）護(hù)理工作的質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心。抓好質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)三個(gè)過程是我們工作重點(diǎn)。我們按照計(jì)劃、實(shí)施、檢查、循環(huán)科學(xué)程序進(jìn)行質(zhì)控活動(dòng)。通過及時(shí)質(zhì)控、評(píng)價(jià)、反饋，好的方面繼續(xù)發(fā)揚(yáng)，不足之處找出原因，提出改進(jìn)措施以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的。

3、建立各項(xiàng)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量及目標(biāo)要求，護(hù)理部制定質(zhì)量目標(biāo)，為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)制定了護(hù)理工作各項(xiàng)管理制度、護(hù)理人員職責(zé)、護(hù)理管理規(guī)范、護(hù)士行為規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)程，疾病護(hù)理常規(guī)。

4、制定護(hù)理工作作業(yè)規(guī)范 對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理、分級(jí)護(hù)理、護(hù)理文件書寫、病區(qū)管理、消毒隔離、護(hù)理人員三基考核、急救物品、無菌物品等管理程序化，提高運(yùn)作效果；規(guī)定對(duì)住院病人護(hù)理服務(wù)過程的控制，確保病人在住院期間得到及時(shí)安全、有效的護(hù)理服務(wù)，保證了醫(yī)療質(zhì)量。