第一篇：院感持續改進方案

醫院感染質量管理與持續改進工作方案

為了提高我院醫院感染管理水平，轉變醫院感染預防與控制的意識不強，執行力不夠，以保障醫療安全為目的、以規章制度為依據、以醫院感染監測為推手、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，改變醫院感染管理是感染管理科一個部門的事情。讓觀念變為行動，提高自覺性，提升執行力。在專業感控人員的帶動下，實現醫院全員參與，與其他部門同心協力，將感控落到實處。從而真正達到“院感控制，你我同行”。特制訂2016年醫院感染質量管理與持續改進工作方案。

一、醫院感染管理方針 以病人為中心，以質量為保證。

二、醫院感染管理目標

保證醫療質量，保障患者安全和醫務人員健康。醫院感染質量管理支持改進考核各項評分大于90分。

三、醫院感染質量管理標準

1、醫院感染質量管理考核標準

醫院感染漏報率≤15%；醫院感染現患率≤8%；醫院感染現患調查率≥96%；清潔切口感染率≤1.5%；清潔切口甲級愈合率≥97%；醫療器械消毒滅菌合格率100%；抗菌藥物使用率＜60%；傳染病報告率100%；醫護人員參加院感知識培訓率≥95%；手衛生依從性≥80%；治療室空氣≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，醫務人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。

2、醫院感染管理各科室質量考核評分表(見附件)

四、醫院感染管理與持續改進考核內容

（1）根據國家有關的法律、法規、規章和規范、常規，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。

（2）醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。

（3）落實醫院感染的診斷、監測和報告制度。

（4）加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病門診、手術部、臨床檢驗部門和消毒供應中心等。

（5）醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度。

（6）加強手衛生規范的落實，科室要加強對手衛生依從性監管，將科室與院感科對手衛生的督查納入績效考核。

（7）按規定可以重復使用的醫療器械，應當進行嚴格的消毒或滅菌。加強對消毒藥械及一次性醫療用品使用管理。嚴格外來器械管理。

（8）合理使用抗菌藥物，開展專項治理等。

（9）落實院感知識、法律、法規和規范的培訓。（10）加強醫療廢物的監管工作。（11）做好職業防護工作。減少職業暴露。

（12）加強消毒藥械、一次性使用醫療器械、器具的管理。

五、醫院感染預防與控制質量管理組織

院長為醫院感染質量管理第一責任人，科主任負責科室醫院感染管理；院感科負責全面實施醫院感染質量管理、指導、監督、檢查、考核和評價醫院感染質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改；與多部門質量管理協調配合；完善醫院感染管理組織，落實醫院感染管理委員會、醫療廢物管理委員會工作制度，定期研究、解決醫院感染管理相關問題。

六、醫院感染管理與持續改進考核方法

1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質量持續改進考核表進行考核評分，將評價與整改記錄于科室院感手冊上。

2、院感科不定期督查與指導，對存在的問題及時反饋，督促整改。每月進行院感質量管理通報。

3、院感科每月按質量考核表進行考核評分，考核結果與科室和個人績效相結合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室績效系數1%。對存在的問題未整改，科主任、護士長負連帶責任。個人按醫療質量規范化管理單項獎懲制度執行。

4、醫院感染委員會定期對醫院感染管理科的工作進行客觀評估；醫院感染管理部門定期對履職情況進行自我評估(對照醫院感染管理評價標準進行評估)；針對存在的問題進行持續質量改進。

七、本方案適用范圍，各臨床科室、急診科、門診部各科室、供應中心、手術室、檢驗科、放射科，自20161月1日開始實施。

醫院感染管理委員會

2016.01.01

一、醫院感染管理目標

1、醫院感染現患率≤8%；醫院感染現患調查實查率≥96%；

2、醫院感染漏報率≤15%；

3、清潔手術切口感染率≤1.5%；

4、清潔手術切開甲級愈合率≥97%。

5、抗生素應用率<60%；

6、治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%；藥敏試驗率>30%；

7、醫療器械消毒滅菌合格率100%；

8、醫院感染散發病例報告時間≤24h；

9、醫院感染聚集或暴發（一周內同種同源3例）病例報告時間≤12h；

10、圍手術期預防性抗菌藥物的使用原則時限≤72h；

11、一人一針一管一用一消毒一滅菌率100%；

12、醫療廢物處置率100%；

13、傳染病報告率100%；

14、治療室空氣≤500cfu/cm3 物表≤10cfu/cm2，醫務人員手≤10cfu/cm2；，15、手術室空氣≤200cfu/cm2, 物表≤10cfu/cm2醫務人員手≤5cfu/cm2；

16、使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。

第二篇：院感持續改進方案

中醫醫院2012年

醫院感染質量管理與持續改進工作方案

為了提高我院醫院感染管理水平，轉變醫院感染預防與控制的意識不強，執行力不夠，以保障醫療安全為目的、以規章制度為依據、以醫院感染監測為推手、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，改變醫院感染管理是感染管理科一個部門的事情。讓觀念變為行動，提高自覺性，提升執行力。在專業感控人員的帶動下，實現醫院全員參與，與其他部門同心協力，將感控落到實處。從而真正達到“院感控制，你我同行”。特制訂2012年醫院感染質量管理與持續改進工作方案。

一、醫院感染管理方針 以病人為中心，以質量為保證。

二、醫院感染管理目標

保證醫療質量，保障患者安全和醫務人員健康。醫院感染質量管理支持改進考核各項評分大于90分。

三、醫院感染質量管理標準

1、醫院感染質量管理考核標準

醫院感染漏報率≤15%；醫院感染現患率≤8%；醫院感染現患調查率≥96%；清潔切口感染率≤1.5%；清潔切口甲級愈合率≥97%；醫療器械消毒滅菌合格率100%；治療使用抗菌藥物病原菌送檢率＞30%；抗菌藥物使用率＜60%；傳染病報告率100%；醫護人員參加院感知識培訓率≤95%；手衛生依從性≤80%；治療室空氣≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，醫務人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。

2、醫院感染管理各科室質量考核評分表(見附件)

四、醫院感染管理與持續改進考核內容

（1）根據國家有關的法律、法規、規章和規范、常規，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。

（2）醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。

（3）落實醫院感染的診斷、監測和報告制度。

（4）加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病門診、口腔科、手術部、胃鏡室、臨床檢驗部門和消毒供應中心等。

（5）醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度。

（6）加強手衛生規范的落實，科室要加強對手衛生依從性監管，將科室與院感科對手衛生的督查納入績效考核。

（7）按規定可以重復使用的醫療器械，應當進行嚴格的消毒或滅菌。加強對消毒藥械及一次性醫療用品使用管理。嚴格外來器械管理。

（8）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測等。（9）落實院感知識、法律、法規和規范的培訓。（10）加強醫療廢物的監管工作。

（11）做好職業防護工作。減少職業暴露。

（12）加強消毒藥械、一次性使用醫療器械、器具的管理。

五、醫院感染預防與控制質量管理組織

院長為醫院感染質量管理第一責任人，科主任負責科室醫院感染管理；院感科負責全面實施醫院感染質量管理、指導、監督、檢查、考核和評價醫院感染質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改；與多部門質量管理協調配合；完善醫院感染管理組織，落實醫院感染管理委員會、醫療廢物管理委員會工作制度，定期研究、解決醫院感染管理相關問題。

六、醫院感染管理與持續改進考核方法

1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質量持續改進考核表進行考核評分，將評價與整改記錄于科室院感手冊上。

2、院感科不定期督查與指導，對存在的問題及時反饋，督促整改。每月進行院感質量管理通報。

3、院感科每月按質量考核表進行考核評分，考核結果與科室和個人績效相結合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室績效系數1%。對存在的問題未整改，科主任、護士長負連帶責任。個人按醫療質量規范化管理單項獎懲制度執行。

4、醫院感染委員會定期對醫院感染管理科的工作進行客觀評估；醫院感染管理部門定期對履職情況進行自我評估(對照醫院感染管理評價標準進行評估)；針對存在的問題進行持續質量改進。

七、本方案適用范圍，各臨床科室、急診科、門診部各科室、供應中心、手術部、檢驗科、放射科、功能科，自2012年1月1日開始實施。

醫院感染管理委員會

二〇一一年十二月二十九日

2012年院感管理委員會工作計劃

在2012年的工作中，院感管理委員會根據《四川省中醫醫等級評審標準、四川省綜合醫院等級評審標準、醫院管理年活動的有關標準》，認真履行業務指導及管理職能，提高我院院感管理工作、促進醫療安全。加強醫院感染管理工作的目標化、制度化、操作規程化、設施規范化。在醫院整體工作的統一部署下，為加強醫院感染有效預防和控制醫院感染管理，并結合我院醫院感染管理工作實際情況，特制訂以下工作計劃：

一、醫院感染管理目標

1、醫院感染現患率≤8%；醫院感染現患調查實查率≥96%；

2、醫院感染漏報率≤15%；

3、清潔手術切口感染率≤1.5%；

4、清潔手術切開甲級愈合率≥97%。

5、抗生素應用率<60%；

6、治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%；藥敏試驗率>30%；

7、醫療器械消毒滅菌合格率100%；

8、醫院感染散發病例報告時間≤24h；

9、醫院感染聚集或暴發（一周內同種同源3例）病例報告時間≤12h；

10、圍手術期預防性抗菌藥物的使用原則時限≤72h；

11、一人一針一管一用一消毒一滅菌率100%；

12、醫療廢物處置率100%；

13、傳染病報告率100%；

3214、治療室空氣≤500cfu/cm 物表≤10cfu/cm，醫務人員手≤10cfu/cm；

15、手術室空氣≤200cfu/cm2, 物表≤10cfu/cm2，醫務人員手≤5cfu/cm2；

16、使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無菌。

二、具體措施

（一）加強領導，進一步健全各項院感各項規章制度。

1、進一步完善院感管理各項規章制度、操作規范，并督促貫徹執行。

2、進一步完善醫院感染相關職責，并對其履行情況進行監督。

3、發揮各科室醫院感染質量控制小組的作用，配合院感質量委員會做好各科醫院感染管理工作。

4、完善院感管理各科室的考核標準，加強院感工作的監管力度。

5、制定醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考評。

6、加大考核力度，將院感管理的各項考核納入科室、科室負責人的績效考核中。

7、每年召開院感委員會會議二次，感控小組會議四次，研究、協調和解決醫院感染管理方面的問題。

（二）加大醫院感染管理知識、法律法規的培訓，提高職工對院感工作的重視程度。

1、加強對各類、各級人員醫院感染管理知識的繼續教育，全年院感科、科室繼續舉辦院感管理知識、法規培訓，并進行知識、技能考試考核,培訓率>80%,合格率>95%，一般科室人員接受院感知識培訓大于5學時，臨床科室、重點科室人員接受院感知識培訓大于10學時。

2、做好新進人員上崗前院感管理知識培訓。重點加強對新上崗醫生的院感科輪崗培訓。

3、準備與醫務科、護理部、團支部一起開展院感控制宣傳周活動，在專業感控人員的帶動下，改變感控理念和工作模式，實現醫院全員參與，將感控落到實處。

（三）加強對重點部門的醫院感染管理。按照國家相關法律、法規制訂重點科室的預防、控制醫院感染制度，并認真落實、督導

1、重視重點部門的院感質量檢查，發現問題及時提出整改措施及復查。

2、加強供應中心、手術部、口腔科、檢驗科、胃鏡室等科室的消毒滅菌監測。

3、所有一次性醫療用品做到一人一用一更換一消毒或滅菌，防止交叉感染。

4、進行一次醫院感染暴發的應急演練。

5、繼續開展一次醫院感染現患率調查。

（四）進一步加強消毒藥械、一次性醫療用品及其使用后的管理

1、嚴格把好購進一次性醫療器械、器具，消毒藥械的審核及督查工作。

2、做好各科對一次性醫療用品的領用和使用、回收的登記工作。

3、加強醫療廢物的管理工作。嚴格實行雙簽字，防止流失，作好專職回收人員的職業防護工作和培訓工作。完成醫療廢物處置率100%。

（五）參與抗菌藥物使用管理工作。

1、繼續做好對住院病人的抗菌藥物使用抽查，對存在的問題，及時反饋。

2、繼續做好手術部位感染的目標監測工作，對圍手術期抗菌藥物使用進行監測與統計，及時反饋。

3、抗菌藥物使用率控制在60%以下，降低“預防使用抗菌藥物”及“聯用”比例。治療用藥病原菌送檢率>30%。

醫院感染管理委員會

二〇一一年十二月

2012年院感科工作計劃

在2012年工作中，以院感質量萬里行檢查、鞏固二甲成果為目標任務，在醫院感染管理委員會領導下，加強與護理部、醫務科、總務后勤科、設備科及臨床醫技科室的協作，將醫院感染管理完全融入醫院質量管理之中。簽訂醫院感染管理責任書，建立循責制度。與各職能科室積極協作，各科院感監控人員積極配合，全院人員參與，共同開展與完成我院醫院感染的預防與控制工作。認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》、《醫療廢物管理條例》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有效控制醫院內感染的流行與暴發。

一、組織每年召開4次醫院感染委員會例會，明確責任分工，協調解決感控措施執行中存在的問題。特殊情況臨時召開會員。

二、完善醫院感染管理的各項流程，在制訂的醫院感染預防與控制標準操作規程(SOP)的基礎上進一步總結與完善。編印《醫院感染診斷標準》小冊子和完善《科室醫院感染管理手冊》，提高醫院感染診斷水平和監測的準確性，提高規范化管理程度。繼續開展多重耐藥菌的監管。

三、充分發揮臨床院感管理小組作用，及時發現醫院感染病例，落實24小時報告制度；盡早送標本，進行病原學檢查，根據藥敏結果進行有效治療，分析并調查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，保護易感人群。避免流行與暴發。及時上報院感異常信息。醫院感染病例標本力爭送檢率達到50％。

四、實施制度化、規范化管理，醫院感染率控制在5%以下；Ⅰ類切口手術部位感染率＜1.5%；院感病例漏報率＜15%；一次性使用醫療用品、消毒藥械堅持索證及準入制度，抽檢合格率達100%；抗菌藥物使用率力爭在60％以下；治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%。

五、加強消毒隔離制度，每月開展消毒滅菌效果監測與評價，重點科室、特殊情況加強監測。各項監測項目達標。空氣、醫務人員手、物體表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；無菌器械保存液合格率100％；滅菌物品合格率達100%。今年落實每季開展一個項目目標監測，如聽診器、電腦鍵盤、飲水機等。每月及時上報各種信息。

六、參與抗菌藥物合理應用的管理。重點對圍手術期預防用藥進行時限管理。

七、在開展醫院感染全面監測的基礎上，繼續開展全院手術部位感染的目標監測。繼續開展一次現患率調查。每季度對監測資料進行統計、分析與反饋。

八、門診嚴格實行預檢分診制度，病區嚴格落實消毒隔離制度，加強對清潔工的指導與督查，做好病員及家屬的院感知識宣教。

八、嚴格醫療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理，杜絕泄漏事件。污水排放必須符合國家標準。做好醫療廢物的監管，及時向縣環保局報送資料。

九、臨床出現醫院感染聚集性病例（同類病例3-4例），實行醫院感染暴發預警報告。積極預防醫院感染暴發性流行，杜絕惡性院感事件的發生。落實醫院感染會診小組職能，加強醫院感染病例的及時報告。對發生醫院內感染的流行、暴發進行調查與分析，提出控制措施。24小時內完成逐級上報。擬進行一次醫院感染暴發的應急演練。

十、醫院感染知識、法規培訓納入本工作重點。加強對全院醫務人員的培訓，逐步營造醫院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫院感染的危險因素。采取多種形式進行全員培訓，試卷考試、技能考核，進行一次感控宣傳周活動，提高醫務人員醫院感染防范意識，落實崗前培訓。轉變醫院感染預防與控制的意識不強，執行力不夠，從而真正達到“院感控制，你我同行”。

十一、繼續加強醫務人員手衛生管理，大力推廣手衛生在感染控制中重要地位的宣教與考核，提高手衛生依存性，科室要加大對手衛生督查。將科室與院感科對手衛生的督查納入績效考核。

十二、加強重點科室、重點環節管理，落實各項管理要求及措施，落實衛生部6項標準及三個技術規范要求以及技術指南內容。做好多重耐藥菌及非結核分支桿菌的醫院感染防控工作。加強對多重耐藥菌的監測，預防與控制措施的落實。每季度對微生物監測資料進行統計、分析與反饋。

十三、繼續加強職業暴露防護的培訓，落實防護用具的使用，減少職業暴露的發生。

十四、繼續做好對消毒藥械、一次性醫療用品的審核工作，加強一次性醫療用品管理，正規渠道進貨，證件齊全，保證質量。嚴格外來器械管理

院感科

二〇一一年十二月

金堂縣中醫醫院醫療廢物管理委員會

2011年工作總結

2011年我院的醫療廢物管理工作緊緊圍繞《醫療廢物管理條例》，四川省及成都市醫療廢物管理等有關規定，制度了相應的各種規章制度和操作流程，以規范化、流程化管理為目標，強化環節質量管理和全員醫療廢物管理知識培訓，嚴格質量監測及考核，醫療廢物處置率100%，確保了醫療安全。

一、健全織織 完善管理

為進一步加強醫院醫療廢物管理工作，明確職責，落實任務，今年重新完善了管理制度與流程，醫療廢物事故報告及突發事故應急預案、建立了以后勤主管，院感科指導，院感管理委員會、臨床科室感染監控小組參與管理，完善了三級網絡管理體系。將任務細化，落實到人。每半年召開醫療廢物管理委員會人員會議，研究解決醫院醫療廢物管理工作中出現的問題，使醫療廢物工作得到持續改進。按時與成都市醫療廢物處置中心簽訂處置協議，按時交納處置費用。在醫院等級評審中得到專家的好評。在我院每月監測和縣疾控、縣環保部門監測中全面達標。

二、加強質量管理，確保醫療安全

(一)質量控制：每月根據量化指標進行一次大檢查、每周隨機檢查，對存在問題及時反饋、整改，每月進行質量考評，質量通報，并績效掛鉤，向全院科室負責人、醫務人員及時通報醫療廢物管理動態。

(二)環節質量控制：

1、加強對各部門的醫療廢物管理，各臨床科室、手術室、供應室、口腔科、檢驗科、胃鏡室等均是醫療廢物管理的重點科室，在工作中，要求專職人員下各科室時必帶醫療廢物交接登記表，各科室按醫療廢物的種類不同分別登記廢物產生點、重量、種類、產生時間、交接人簽名，回收人員核實醫療廢物的包裝及標識無誤后簽名。做到每日按規定的時間，指定路線到科室收取醫療廢物，計量準確，交接清除，登記完整。每月不定期進行檢查，每月對各科室、醫療廢物暫存點的醫療廢物登記、計量、交接進行檢查與核對。使各部門的醫療廢物管理制度落到實處。按要求每天對暫存點進行清潔與消毒處理。完善與更新了管專用包裝容器，標識清楚。

2、加強醫院污水的處理管理，有一套全自動污水處理系統，滿足醫院污水處理。醫療廢水專人進行管理，每天進行常規監測。

3、強化職業防護，按要求醫院配備了人員防護用品（工作服、口罩帽子、手套、鞋套、皮圍裙等），按規定規范使用，每年進行健康普查一次，必要時對有關人員進行免疫接種，防止其健康受到危害。

(三)加強對各類人員的培訓

1、對專職人員進行了手衛生、消毒、個人防護、職業暴露處理的培訓，醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的處理措施的培訓等。

2、今年分別對醫護人員、清潔工、實習、進修人員進行了醫療廢物管理方面的培訓。

3、完善了管理制度與操作流程，加大了監測力度，完善監測記錄。每月按規范院內由檢驗科進行污水監測，今年縣疾病控制中心對我院的污水進行監測，每年請縣環保局進行監測，均達到國家規定的排放標準。

4、加強醫療廢物暫存點的管理。我院有專職人員收集與管理醫療廢物。按規定使用

我院醫療廢物管理工作已經走上了規范化管理的軌道。不斷完善各項規章制度，加強監督管理，明確各類人員職責，落實各類人員責任，進行各類人員培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理。增加了臨床科室醫療廢物上門收取次數，更好地解決了臨床科室的醫療廢物及時清運問題。醫療廢物處置率100%。1至12月共處置醫療廢物7472.1 公斤。

三、監督管理與反饋

1、醫院感染管理科負責對全院的醫療廢物處置工作進行日常監督檢查，領導小組定期抽 查醫療廢物的處置情況。抽查的內容有：醫療廢物的各項管理制度落實情況、分類包裝及回收流程規范操作等。通過監督檢查將我院各科室存在的問題及時歸納總結，提出解決辦法。

2、反饋：醫療廢物管理人員每月初在醫院質量通報上將上月存在的問題及時反饋，要求各科室對存在的問題限期整改。

3、整改：根據管理人員提出的問題，科主任、護士長親自落實解決，待抽查合格后方可通過.通過采取這些綜合的管理措施,我院醫療廢物的管理已初步步入法制化、規范化、制度化。衛生監督部門多次來我院檢查工作都給予了好評。

實踐證明，加強醫療廢物規范化管理，是降低甚至消除環境污染的有效措施，是預防交叉感染、提高醫療質量的重要保障。

醫療廢物管理委員會

二〇一一年十二月三十一日

2011年金堂縣中醫醫院醫院感染管理工作總結

在醫院領導的重視、關心、支持下，我院醫院感染管理工作堅持“以病人為中心”，圍繞“醫療質量萬里行”、“醫院等級評審”、“創全國中醫先進單位”的目標任務，開展了大量工作，從組織落實、細化措施、到嚴格管理，努力促進我院的醫院感染管理逐步達到規范化、制度化、科學化。現將近一年醫院感染管理工作總結如下：

一、加強組織機構建設、規范規章制度的完善

根據《醫院感染管理辦法》的相關要求，在醫院感染管理委員會的指導下，完善了科室感控小組，充分發揮醫院感染管理三級網絡的作用。按照醫院感染管理法律、法規、規范、標準要求，制定并完善醫院的各項規章制度、職責、措施、操作規程。與各科室簽訂了針對性的目標責任書。在去年的科室醫院感染管理手冊的基礎上進行了完善。科室的各種數據、資料、質量持續改進、培訓、考核、職業暴露、計劃總結等更加詳細與完善。制定了醫院感染預防與控制標準操作規程。根據不同科室醫院感染管理的不同要求，制定了每一個科室的質量考核持續改進表，每年進行一次修訂。進一步加強了組織培訓、指導實施、督促落實及持續改進。制定有醫院院感染異常信息管理、監測、報告制度，醫院感染會診制度。

二、細化醫院感染質量管理措施、保障醫療安全

根據法律法規規范的要求，按照醫療安全的要求，按照醫院規章制度的要求，全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患。

（一）切實抓好重點部門、重點部位、重點環節的醫院感染管理。在對醫院各科室醫院感染預防與控制工作進行常規督查的基礎上，加強對重點科室如手術室、消毒供應中心、口腔科、胃鏡室、檢驗科等的醫院感染管理工作；制定了重點部位、重點環節的醫院感染預防與控制措施，院感科每周對各科室進行指導與督查，每月按照質量考核持續改進表進行評分，科室進行自評分，對存在問題現場溝通交流、書面整改通知，提出整改要求，對整改情況進行跟蹤、驗證，防止了醫院感染暴發的發生。

（二）認真執行衛生部新規范要求

近二年，衛生部在醫院感染管理方面相繼出臺了一系列規范、標準、技術指南，醫院感染管理委員會及時組織學習新規范、新標準、技術指南，制定醫院管理制度、措施、標準操作規程，指導臨床科室認真執行，落實新規范要求，以持續改進醫院感染管理工作。認真執行衛生部供應中心“兩規一標”。采用集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由供應中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。完善了植入物的管理。按成都市醫療機構消毒供應中心管理細則進行落實與管理。

（三）開展有效的醫院感染監測，實施目標性監測。

1、醫院感染發病率監測：

前瞻性醫院感染抽樣調查1～12月525例，出院病歷5580份，調查率大于90%。其中發生感染病例41例，感染率為0.73%。進行了院感漏報率調查，漏報3例，漏報率7.3%。感染部位分別是上呼吸道感染7例，下呼吸道感染4例，留置尿管所致泌尿道感染14例，切口感染9例，胃腸道感染4例，皮膚軟組織感染3例；完善了病原微生物、耐藥菌監測，抗菌藥物使用監測。1-12月病原菌送檢768例次，檢出152例，培養檢出19.79率%，其中送檢率前4位的科室是內科、骨傷科、婦科、外科、針灸科。抗菌藥物使用率調查，住院病人抗生素使用率66.2%；繼續進行了手術部位感染目標監測，留置尿管所致泌尿道感染目標監測。嚴格執行衛生部《外科手術部位感染預防與控制技術指南》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》、《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》。根據2010年衛生部醫療質量萬里行檢查活動標準進行了醫院感染管理自查自糾，整改與完善工作。

2、醫院感染現患率調查：按照衛生部《醫院感染監測規范》要求，我院繼續進行醫院感染現患率調查，2011年醫院感染現患率0.61%，實查率97.58%。進行了醫院感染病例的調查、分析、反饋。

3、多重耐藥菌目標性監測：近一年檢測出的耐藥菌37株，其中鮑曼不動桿菌3株，銅綠假單胞菌5例。大腸埃希菌12株，其它腸桿菌6株，對每一例多重耐藥菌均高度重視，嚴格督促科室按照《多重耐藥菌醫院感染預防與控制規程》執行相應的消毒隔離措施，即檢驗科蓋紅章，填《金堂縣中醫醫院細菌耐藥性監測報告、反饋處置表》，院感科按此表到科室督查措施的落實并請科室對存在的問題進行整改。每季度對多重耐藥菌監測情況進行匯總分析，并將分析結果向領導匯報，向醫院感染管理委員會、藥事管理委員會、臨床科室反饋。

4、手術部位感染目標性監測：從2009年起開展手術部位目標性監測，留置導尿所致泌尿道感染的目標監測。2011年手術732例，清潔手術264例，切口甲級愈合率98.54%，清潔手術切口感染率0.4%。置尿管所致泌尿道感染的監測 277 例，感染率4.33%。每季度對手術部位感染監測情況進行匯總分析。

（四）有針對性地開展環境衛生學監測

制定環境衛生學監測計劃，按計劃定期對醫院各科室，特別是重點科室如手術室、供應室、胃鏡室、檢驗科等進行空氣細菌學、物體表面及醫務人員手的監測，對監測資料每季度進行分析、評估，對發現的問題及時反饋，協助科室積極查找原因，制定控制措施，并促進科室持續改進。

（五）加強滅菌效果監測

1、加強使用中消毒劑、滅菌劑監測：全院科室進行了環境衛生學、消毒滅菌效果監測，共采樣468份，合格率為100%。其中空氣合格率為100%；物體表面100%；醫務人員手100%；使用中消毒液100%；使用中的滅菌劑100%，壓力蒸汽滅菌器100.0%，并接受了縣監控的衛生學監測。合格率100％。進行了紫外線燈的強度監測，不合格及時更換。

2、按照衛生部消毒供應中心監測標準的要求，加強了對滅菌器的監測，生物監測每周一次，對植入性器械每批次進行生物監測，共監測46份，合格率100％，確保消毒滅菌質量，保障了醫療安全。

（六）加強手衛生制度的落實

今年在年初時進行了手衛生宣傳月活動。進行了全院人人參與的宣傳片觀看（洗手舞、正確洗手的方法），手衛生知識培訓，考試，現場洗手人人過關，將科主任、護士長的考試、考核與科室手衛生依從性調查，洗手液、速干手消毒液的使用量等進行評比，評選出先進科室一、二、三等獎進行表彰。取得了良好的效果。取消肥皂塊洗手。每月通報手衛生督查情況。

三、將應急工作納入常態化管理

（一）應對新突發傳染病的日常準備工作

1、與相關職能科室一起制定、修訂了各種傳染病應急預案，細化了院感控制工作流程、個人防護流程、消毒隔離措施，為醫院應急工作做好了充分準備。

2、針對傳染病的不同傳播途徑，制定了預防與控制標準操作規程。包括消毒隔離規程、個人防護規程、標本轉運、終末處置、醫療廢物處置等。

（二）開展培訓演練，做好應急人員儲備。

1、參與對醫務人員開展各種傳染病的防治知識培訓，開展個人防護培訓考核，在醫院組織下，舉行2號病應急演練，醫院感染暴發報告與處置的培訓，對發現的問題進行整改與培訓，培養了一支技術過硬的應急隊伍，提高了醫院的應急反應能力。

四、參與抗菌藥物合理使用的管理

（一）手術部位感染目標性監測

對手術部位感染目標性監測中抗菌藥物使用情況進行分析，對合理使用抗菌藥物存在的問題及時反饋與職能科室與臨床。并督促整改。

（二）參與醫院抗菌藥物使用合理性的評價

每月隨機抽查30份出院病例，填寫抗菌藥物使用合理性的評價表，參與醫院抗菌藥物使用合理性的評價。

（三）做好微生物監測與分析

每周不定期到細菌室，掌握我院病原微生物送檢及耐藥情況，每季度對多重耐藥菌監測情況進行匯總分析，藥事管理委員會、臨床科室反饋。

五、醫療廢物及污水處置管理工作

（一）醫療廢物規范處置

加強醫療廢物管理并常規督查，發現問題及時反饋并督促整改，多次對醫務人員、工勤人員進行培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范有序，對醫療廢物暫存點進行規范化管理，所有的醫療廢物均交成都市醫療廢物處置中心集中處置，共處理醫療廢物8164公斤。做到了醫療廢物日產日清,集中處置率100%，完整保存登記資料。制定了醫療廢物流失、泄漏、擴散意外事故處置的應急預案。提高了意外事故的應急處置能力。

（二）確保污水達標排放

設專職人員負責污水處置工作，維持污水處理設備正常運行，做好污水的消毒處理，做好污水的日常監測，定期對污水進行采樣監測，并接受縣環保局、縣控中心督查和監測，污水排放均符合醫院污水排放的標準要求。

六、醫院感染培訓工作

制定醫院感染培訓計劃，按計劃分層次進行醫院感染培訓，每年對醫院感染培訓工作進行總結分析。

（一）全院培訓

開展了醫院感染管理辦法、醫院感染診斷標準、醫院感染暴發報告與處置、手衛生、標準預防、多重耐藥菌管理、清潔與消毒新進展、職業暴露與防護等內容的全院培訓。進行了手衛生宣傳月活動。各科室根據其自身特點進行針對性的院感相關知識培訓。

（二）崗前培訓

對新聘職工、實習生、見習生進行職業防護與職業暴露應急處置、手衛生規范、醫院感染相關知識、消毒隔離、醫療廢物處置、傳染病報告、常見傳染病的預防與控制等相關知識培訓考核，合格后上崗。

（三）工勤人員培訓

重視工勤人員的醫院感染培訓工作，對工勤人員重點加強消毒隔離、職業防護、職業暴露、醫療廢物知識培訓，并在日常工作中對工勤人員知識掌握情況、執行情況進行檢查與指導，對掌握不到位的進一步加強培訓。

全年共培訓19次，971人次，理論2次考試，合格率91.43%，技能培訓與考核2次，245人次，合格率99.2%。參與率90%。

（四）重視職業暴露的培訓與管理

進行了職業暴露的預防與處置的培訓，各科室添置了防護用品，完善了職業暴露追蹤管理。

七、落實對消毒藥械、一次性醫療用品的審核與監管

為加強消毒藥械及一次性無菌醫療用品的管理，對消毒藥械、消毒劑及一次性使用的無菌醫療用品的購進進行審核。院感科對設備科及科室使用進行常規督查及定期抽查。

八、存在不足及改進措施

1、醫院感染目標監測工作已具規模，但通過目標性監測以發現醫院感染危險因素、指導醫院感染預防控制工作方面還需進一步加強。在下一步工作中，繼續加強醫院感染監測，充分發揮目標性監測的作用，發現醫院感染的危險因素，將醫院感染監測結果用于感染預防與控制措施的制定，做到醫院感染預防控制工作持續改進，確保醫療安全。

2、醫院遷建項目未完成，現使用的醫院不管是建筑布局，使用面積、設施等方面均不能滿足臨床的需要。

3、未充分發揮醫院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫院感染科學管理方面的作用。在今后工作中，應充分利用醫院感染管理委員會、科室感控小組的作用，加強醫院感染管理工作的溝通協調，促進我院醫院感染管理從經驗管理向科學管理邁進，提升管理水平。

4、培訓形式以講課、多媒體課件為主，形式相對單一。今后工作中應組織開展形式多樣、針對性強的醫院感染培訓，如講課、主題活動、技能比賽等，充分調動職工積極性，提高整體醫院感染水平，提升全院職工醫院感染意識。

5、部分醫務人員對醫院感染預防與控制的意識不強，在醫院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動地位，醫院感染預防與控制工作執行力不夠。在今后工作中，要以保障醫療安全為目的、以規章制度為依據、以醫院感染監測為推手、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，以改變醫務人員觀念，力爭達到“我要做！”讓觀念變為行動，提高自覺性，提升執行力。從而真正達到“院感控制，你我同行”。

醫院感染管理科 二Ｏ一一年十二月三十日

2011年中醫院感管理染委員會工作總結

在院領導的高度重視和關心下，在業務院長的領導和指導下，我院院感管理委員會根據《四川省中醫醫等級評審標準、創建國家中醫先進單位、醫院管理年活動》的有關標準，認真履行業務指導及管理職能，加強醫院感染管理工作的目標化、制度化、操作規程化、設施規范化的管理要求。在醫院整體工作的統一部署下，從組織落實、到嚴格管理制度、開展必要的臨床監測等，采取多種措施，使我院的醫院感染管理逐步規范化、制度化、科學化，將醫院內感染率控制在較低水平。現將我院一年醫院感染預防與控制工作總結如下：

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展

我院的感染管理組織由三級體系構成：醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、臨床科室感染管理監控小組。感染管理委員會負責全院的醫院感染控制工作，并對科室進行督查與指導。院感科在院感管理委員會的領導下，認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的醫院感染預防與控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并每月向醫院感染管理委員會匯報。各臨床科室監控小組負責本科室的監控工作，及時時向院感科匯報有關情況。院感管理委員會對存在的問題，進行質量檢查通報。每季度進行細菌監測分析報告，抗菌藥物使用分析通報，手術部位感染監測、留置尿管所致泌尿系感染通報，醫院感染監測通報。由于工作層層落實，保證了我院感染管理工作的順利開展。

二、學習法律法規、規范，降低醫院感染風險

認真組織學習醫院感染管理條例，消毒技術規范，輸血管理，消毒供應中心二規一標，手衛生規范，醫院隔離技術規范，醫院感染監測規范，手術部管理規范等有關法規。建立了規范的醫院感染監測。每月對重點科室、一般科室的物體表面、空氣、工作人員手、使用中的消毒液、胃鏡、滅菌劑進行菌落數檢測。高壓消毒滅菌生物監測等。加強落實，降低了醫院感染風險。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。按照衛生部的相關要求，醫院感染管理委員會和院感科制定和完善一整套科學實用的管理制度及質量控制標準，醫院感染預防與控制標準操作規程，每年進行更新，規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，提高防范意識、降低醫院感染的發生，使我院的醫院感染率一直處于低水平。

四、提高醫院感染控制知識的在職教育

對全院員工進行分批、分層次的相關知識培訓，對工勤人員進行了消毒、個人防護、消毒液的配置等知識的培訓。對護士進行了手衛生、消毒隔離技術，職業暴露防護等知識的培訓。對醫生進行了職業暴露防護、合理用血、抗菌藥物合理運用等知識的培訓。并分別對新進人員、實習生、進修生的培訓。對工勤人員進行了手衛生、清潔與消毒等知識的培訓，提高了全院職工的醫院感染防控意識。

五、醫院感染控制質量納入醫院總體質量考核

制定了院感科工作手冊，科室醫院感染管理工作手冊，細化了醫院感染控制措施，每個科室針對性的質量考核標準。院感質量控制納入醫院醫療質量總體考核，直接與績效掛鉤，使整個醫院感染控制管理工作進入了規范化軌道。

六、存在不足及改進措施

我院的院感管理工作雖然取得了一些成績，但我們也清醒地認識到，由于我們醫院發展很快，基礎設施與快速的業務發展不相適應，職工對院感的預防與控制意識還需進一步提高，醫院感染的隱患還很多。隨著國家把科學發展觀作為基本國策，有關醫院感染的法律、法規、規范、規章及相關的準入標準不斷出臺，醫院感染預防控制己經進入法制化管理軌道。醫院感染事件，特別群發感染事件，頻繁被社會暴光，有的釀成惡性醫療事故。因此，進一步加強醫院感染管理，確保醫療安全，杜絕醫療糾分，己經是勢在必行。就我們醫院的實際情況看來，目前醫院感染管理方面應著重抓好以下工作：

1、醫院感染目標性監測工作已具規模，但通過目標性監測以發現醫院感染危險因素、指導醫院感染預防控制工作方面還需進一步加強。在下一步工作中，繼續加強醫院感染監測，充分發揮目標性監測的作用，發現醫院感染的危險因素，將醫院感染監測結果用于感染預防與控制措施的制定，做到醫院感染預防控制工作持續改進，確保醫療安全。

2、醫院遷建項目未完成，現使用的醫院不管是建筑布局，使用面積、設施等方面均不能滿足臨床的需要。

3、未充分發揮醫院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫院感染科學管理方面的作用。在今后工作中，應充分利用醫院感染管理委員會、科室感控小組的作用，加強醫院感染管理工作的溝通協調，促進我院醫院感染管理從經驗管理向科學管理邁進，提升管理水平。

4、培訓形式以講課、多媒體課件為主，形式相對單一。今后工作中應組織開展形式多樣、針對性強的醫院感染培訓，如講課、主題活動、技能比賽等，充分調動職工積極性，提高整體醫院感染水平，提升全院職工醫院感染意識。

5、部分醫務人員對醫院感染預防與控制的意識不強，在醫院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動地位，醫院感染預防與控制工作執行力不夠。在今后工作中，要以保障醫療安全為目的、以規章制度為依據、以醫院感染監測為推手、通過形式多樣的培訓教育，采取多種措施的督促檢查，以改變醫務人員觀念，力爭達到“我要做！”讓觀念變為行動，提高自覺性，提升執行力。從而真正達到“院感控制，你我同行”。

醫院感染管理委員會

二〇一一年十二月三十一日

第三篇：院感持續改進工作方案

醫院感染質量管理與持續改進工作方案

為了提高我院醫院感染管理水平，轉變醫院感染預防與控制意識不強，執行力不夠，以保障醫療安全為目的、以規章制度為依據、以醫院感染監測為推手、通過形式多樣的培訓，在院感專職人員的推動、帶動下，實現全員參與，多部門同心協力，將感控落到實處，特制訂2015年醫院感染質量管理與持續改進工作方案。

一、醫院感染管理方針

以病人為中心，以質量為保證，以安全為落腳點。

二、醫院感染管理目標

1、保障患者安全和醫務人員健康。

2、各級各類醫院感染質量管理考核評分大于90分。

三、醫院感染質量管理標準

1、醫院感染質量管理監測指標

醫院感染發病率≤10%；醫院感染現患率≤10%；醫院感染漏報率≤10%；醫院感染散發病例報告時間≤24h；醫院感染病例微生物送檢率≥80%；醫療器械消毒滅菌合格率100%；住院病人抗菌藥物使用率＜5%；治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%；傳染病報告率100%；醫護人員參加院感知識培訓率≥95%；手衛生依從性≥95%；病房消毒后空氣≤4cfu/皿.5min, 物體表面≤10cfu/cm2，醫務人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤100cfu/ml，皮膚黏膜消毒劑≤10cfu/ml。

2、臨床科室醫院感染管理質量考核表(見附件)。

四、醫院感染管理與持續改進考核內容

（1）制定并落實醫院感染管理的各項規章制度；

（2）布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求；

（3）醫院感染的診斷、監測與報告。

（4）重點部門、重點部位、重點環節的醫院感染預防與控制管理。重點部門包括老年科、普通精神科男區和醫療救治科男區，重點部位是呼吸道，重點環節是門診病人感染和傳染病篩查、病房探視、MECT治療環節。（5）無菌技術、消毒隔離、多重耐藥菌感染管理；（6）手衛生；

（7）消毒藥械及一次性無菌醫療用品管理；（8）合理使用抗菌藥物；

（9）醫療廢物分類、交接、登記、暫存等；（10）職業防護；

（11）醫院感染知識培訓。

五、醫院感染預防與控制質量管理組織

院長為醫院感染質量管理第一責任人，定期召開醫院感染管理委員會會議，研究、解決醫院感染管理相關問題。

院感辦負責指導、監督、檢查、考核和追蹤評價，定期分析、反饋，落實整改，醫務科、護理部、總務科、質控科多部門協作參與醫院感染質量管理。

臨床科室主任是科室醫院感染管理責任人，負責本科室醫院感染質量管理與持 續改進工作。

六、醫院感染管理與持續改進考核方法

1、科室自查：臨床科室院感監控小組每月自查1次。對存在的問題，及時組織討論分析，落實整改措施，體現持續質量改進。

2、醫院督查：院感辦每季度組織1次院感管理質量檢查，考核結果與科室績效掛鉤。80分為合格；低于80分，每降低1分扣科室績效系數1%。對存在的問題及時反饋，及時整改。未及時落實整改的科室，責任個人按有關獎懲制度執行，科主任和護士長負連帶責任。

3、醫院感染委員會定期對醫院感染管理與持續改進工作進行客觀評估，針對存在的問題進行持續質量改進。

七、本方案自2014年5月1日開始實施。

院感辦

二〇一四年五月九日

第四篇：手術供應室關于院感問題的持續改進方案

手術供應室關于院感問題的持續改進方案

一． 規范無菌物品的消毒

1.2.3.4.按照器械的清洗流程清洗手術器械，注重清洗質量。

規范打包，包的大小、重量、形狀以及外包裝符合規定要求。按規范定時更換多酶浸泡液。

特殊感染病人（如炭疽）使用后的器械需先經處理后再進入正常清洗包裝消毒流程。

5.腹腔鏡器械須在2％的戊二醛液中浸泡10小時以上，浸泡箱配置浸泡液前須進行滅菌處理，浸泡液配制好后須在浸泡箱上注明配制時間、配制濃度、有效期、浸泡液名稱及配制人，每次使用前須測試其濃度，并做好登記。

二． 規范消毒液的配制和使用

1.多酶浸泡液及戊二醛浸泡液的配制須按規范進行，做到定時更換。

2.安爾碘、酒精、碘伏等一次性使用消毒劑開啟后須注明開啟時間及有效期。

三． 嚴格掌握空氣及物品的消毒滅菌時間

1.做好無菌包儲物室的空氣監測，每天檢查并做好登記。2.高壓滅菌嚴格掌握排氣、溫度、壓力、指示卡監測（每包監測）、生物監測（每周不少于一次）、3D試紙監測（每鍋監測），并按規范進行登記。

3.各手術間及無菌物品庫房每天進行空氣消毒，手術室物表及臺面每天用配制84液進行擦拭，做好登記工作，定期進行空氣采樣監測。

四． 加強職業防護

1.供應室器械清洗間備齊防滲漏的圍裙、衣、褲、鞋、防護眼鏡、防護面罩、防穿刺手套等。

2.對工作人員進一步強調上班期間必須采取標準預防措施。

五． 加強職業暴露的管理

1.對醫務人員進行相關知識的培訓。

2.如發生職業暴露后按流程進行處理和上報，并根據暴露情況采取相應處理措施。

第五篇：8 院感管理的持續改進制度

醫院感染管理的持續改進制度

堅持院感管理質量持續改進的原則，采取院感科日常監控督查、醫院感染質控檢查小組對重點科室的專項檢查、科室定期自查等多種方式相結合，發現醫院感染安全隱患及時查因整改，按要求做好相關記錄。

一、各科室院感管理小組成員有責任監督科內日常的院感管理，發現問題應及時向管理小組提出并經小組討論后制定改進措施。

二、科內工作人員在日常工作中發現的問題，應及時報告院感管理小組。

三、院感管理小組度定期（重點科室每月、其他科室每季）對科內院感管理情況進行自查，對發現的問題進行討論及自我糾正，并填寫“質量持續改進工作記錄”交院感科。

四、院感科對院感管理質檢發現問題，或以“院感質檢督查意見書”形式向具體科室反饋。每季度匯總一次，以院感通訊/通報形式掛內部網公布。

五、各科室根據日常檢查、上級督查、科室自查中發現的醫院感染管理中存在的問題，及時進行查因、落實整改措施；針對院感科所發“院感通訊/通報”或“督查意見書”反饋內容，于一周內填寫“質量持續改進工作記錄”交回院感科。