第一篇：院感方案

科醫(yī)院感染質(zhì)控方案

在院感委員會(huì)的指導(dǎo)下，全院醫(yī)護(hù)人員積極參與醫(yī)院感染監(jiān)控工作，各臨床科室醫(yī)師對(duì)所有住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染前瞻性調(diào)查，為能及時(shí)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染，同時(shí)為加強(qiáng)院感病例率控制，在出現(xiàn)醫(yī)院感染時(shí)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與控制，為預(yù)防院感流行事件發(fā)生。保障醫(yī)療安全，減少病人痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定內(nèi)科醫(yī)院感染質(zhì)控方案如下：

一、壓力蒸汽滅菌監(jiān)控

化學(xué)指示劑監(jiān)測(cè)

使用衛(wèi)生部許可的指示膠帶、卡帶，貼在每一件物品上監(jiān)測(cè)。大手術(shù)包、敷料包中心置指示卡進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

二、一次性輸液器、注射器的監(jiān)測(cè)

每批從庫(kù)房領(lǐng)入的輸液器注射器，用于注入血管的器具，每一個(gè)批號(hào)抽取三件進(jìn)行熱源監(jiān)測(cè)（內(nèi)毒素）試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及微粒監(jiān)測(cè)。

三、無(wú)菌物品監(jiān)控

無(wú)菌物品一人一用一滅菌，常用無(wú)菌敷料罐每天更換并滅菌；提倡使用小包裝。高壓消毒無(wú)菌物品七天過(guò)期；手術(shù)室無(wú)菌持物鉗（干鉗）及器皿一手術(shù)一更換。每月手術(shù)室、供應(yīng)室自行對(duì)各類無(wú)菌物品抽樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

四、抽真空試驗(yàn)（BD）

每天用BD試驗(yàn)包置于滅菌器下層、中間進(jìn)行常規(guī)滅菌，檢驗(yàn)滅菌器的抽真空效果及滅菌器的密封程度。

五、紫外線燈的監(jiān)控

1、日常監(jiān)測(cè)：保持紫外線燈管的清潔，每一周及作空氣消毒前用75％乙醇棉球擦拭。紫外線燈安裝高度應(yīng)距地面1.5～2米。照射時(shí)間30~60分鐘，使用后記錄照射時(shí)間及簽全名，累計(jì)照射時(shí)間不超過(guò)1000小時(shí)。

2、物理監(jiān)測(cè)：照射強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)一次，使用中燈管不低于70uw/cm2，新安裝的紫外線燈照射強(qiáng)度不低于90uw/cm2。

六、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)

1、生物監(jiān)測(cè)：①各種使用中的消毒劑及消毒后的內(nèi)窺鏡及其消毒物品，每季度監(jiān)測(cè)，不得檢出致病微生物；各種使用中的滅菌劑及滅菌后的內(nèi)窺鏡、和滅菌物品每月監(jiān)測(cè)。②手術(shù)室每月對(duì)常規(guī)器械、術(shù)野皮膚、消毒后物品等抽查取樣監(jiān)測(cè)。

2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：每日用消毒濃度測(cè)試紙對(duì)各類物品初步消毒浸泡液（含氯消毒劑）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

七、常用器械、物品消毒使用標(biāo)準(zhǔn)。

1、氧氣濕化瓶做到一人一用一更換，濕化瓶用含氯消毒消毒液浸泡或環(huán)氧乙烷消毒。

2、霧化器、罐、口含嘴（面罩）螺旋管、舌鉗、開(kāi)口器、一人一用一消毒。

3、人工呼吸機(jī)：一人一用一消毒，做好終末消毒處理。

4、灌腸筒、肛管、鼻咽沖洗器、婦科沖洗器采用一次性。

5、引流瓶、橡膠引流管：每日更換（一次引流袋每周更換一～二次）。

八、醫(yī)院感染資料監(jiān)控

按衛(wèi)生部編寫(xiě)醫(yī)院內(nèi)感染部位的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)出院病人病歷進(jìn)行審核、匯總，統(tǒng)計(jì)。對(duì)全院院內(nèi)感染發(fā)病率、各科室感染漏報(bào)率、感染部位分布情況、醫(yī)院感染高危人群、醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素、抗菌藥物使用率進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

第二篇：學(xué)會(huì)感方案

“學(xué)會(huì)感恩、尊敬師長(zhǎng)”主題活動(dòng)方案

于雪芹

一、活動(dòng)主題：學(xué)會(huì)感恩、尊敬師長(zhǎng)

二、指導(dǎo)思想

根據(jù)學(xué)校德育工作的總體要求，通過(guò)讓同學(xué)們關(guān)注、反省自己的現(xiàn)實(shí)生活，培養(yǎng)感激父母、感激老師、感激他人、感激社會(huì)的情感，進(jìn)而培養(yǎng)起強(qiáng)烈的社會(huì)責(zé)任感和不斷進(jìn)取、奉獻(xiàn)的精神。

三、活動(dòng)的宗旨

本次感恩教育主題活動(dòng)，旨在針對(duì)同學(xué)們中存在的以自我為中心，對(duì)他人冷漠、不知感恩，師生之間、學(xué)生之間、學(xué)生與家長(zhǎng)之間又普遍缺乏必要的情感交流現(xiàn)象，通過(guò)的活動(dòng)，以潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲的力量，使同學(xué)們?cè)诨顒?dòng)中體驗(yàn)感悟，升華情感，從而形成道德認(rèn)同，增強(qiáng)愛(ài)心行動(dòng)，培養(yǎng)同學(xué)們服務(wù)社會(huì)、服務(wù)人民的責(zé)任意識(shí)，引導(dǎo)同學(xué)們養(yǎng)成熱愛(ài)科學(xué)的求知精神和感恩心態(tài)，喚醒同學(xué)們的感恩意識(shí)，使同學(xué)們對(duì)父母感恩，對(duì)師長(zhǎng)感恩，對(duì)生活感恩，增強(qiáng)同學(xué)們對(duì)自己負(fù)責(zé)、對(duì)父母負(fù)責(zé)、對(duì)老師負(fù)責(zé)、對(duì)社會(huì)負(fù)責(zé)的責(zé)任意識(shí)，并使這種意識(shí)轉(zhuǎn)化為孜孜以求，自強(qiáng)不息的學(xué)習(xí)精神。

四、活動(dòng)內(nèi)容：

1.教育學(xué)生感激父母的養(yǎng)育之恩，讓學(xué)生體惜父母的辛勞和望子成龍、望女成鳳的良苦心愿，讓學(xué)生體會(huì)做人的艱辛，處世的艱難，明白孝敬父母的道理，從而喚起為父母爭(zhēng)氣，為家庭爭(zhēng)光的報(bào)恩良知，自覺(jué)主動(dòng)地愿意讀書(shū)。

2.教育學(xué)生感激師恩，讓學(xué)生崇敬師道、崇尚師德，理解老師平日嚴(yán)格管教學(xué)生的良苦用心，真正體會(huì)師恩如母乳的道理，從而理正師生關(guān)系，濃厚師生感情，消除對(duì)立情緒，尊重老師，聽(tīng)老師的話。一般情況下問(wèn)題學(xué)生大多與老師關(guān)系不協(xié)調(diào)，心態(tài)不正常，他們誤解、抵觸教師，甚至憎惡教師，不把教師放在眼里。教師威信不樹(shù)立，師生關(guān)系不融洽，教書(shū)育人是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。

五、活動(dòng)形式：

1.制定活動(dòng)方案

2.召開(kāi)“學(xué)會(huì)感恩”主題班會(huì)；

3.自辦尊敬師長(zhǎng)的主題小報(bào)

第三篇：院感暴發(fā)演練方案

醫(yī)院感染暴發(fā)演練方案

一、總則

根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，為提高對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)組織指揮、快速響應(yīng)及處置能力，加強(qiáng)各部門(mén)之間協(xié)調(diào)配合，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害，保障醫(yī)療安全，根據(jù)三甲要求，組織醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置演練。

二、目的1、檢查應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)所需的應(yīng)急隊(duì)伍、設(shè)備設(shè)施、搶救藥品、器材、防護(hù)用品等方面的準(zhǔn)備情況，以便發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充，做好應(yīng)急準(zhǔn)備工作。

2、通過(guò)演練提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急處置能力。

3、進(jìn)一步明確相關(guān)科室和人員的職責(zé)任務(wù)，完善應(yīng)急機(jī)制。

三、領(lǐng)導(dǎo)小組：

組長(zhǎng)：趙春淮

常務(wù)副組長(zhǎng)：張倩茹

副組長(zhǎng)：王志強(qiáng)、馮燕嫻、吳寅、張旭

組員：徐仲璇、賈玉勤、李寧、徐輝、吳后躍、劉福臣、張士勇、劉剛

秘書(shū)：李甲

四、演練前準(zhǔn)備

1、制定演練方案

感染管理科負(fù)責(zé)擬定出具有科學(xué)性和可操作性的《蚌埠市第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置演練腳本》。

2、明確職責(zé)分工

院感科：負(fù)責(zé)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)采取消毒隔離措施，對(duì)相關(guān)人員采取醫(yī)學(xué)隔離措施，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做好職業(yè)防護(hù)，提出進(jìn)一步的防控建議；負(fù)責(zé)感染病例信息的收集、整理和上報(bào)工作，撰寫(xiě)醫(yī)院感染暴發(fā)評(píng)估報(bào)告。

醫(yī)務(wù)科：協(xié)助開(kāi)展醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查與控制，負(fù)責(zé)調(diào)配醫(yī)療人員對(duì)醫(yī)院感染病例實(shí)施醫(yī)療救治，包括診斷、治療、病人轉(zhuǎn)運(yùn)、監(jiān)護(hù)；并與病人溝通，穩(wěn)定病人情緒。

護(hù)理部：協(xié)助開(kāi)展醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查與控制，根據(jù)需要調(diào)配護(hù)理人員落實(shí)消毒隔離措施及感染病人的各項(xiàng)護(hù)理工作。

檢驗(yàn)科微生物室：負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)本的采集及檢測(cè)，及時(shí)準(zhǔn)確地做好醫(yī)院感染病例的病原學(xué)檢查工作。

藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科：負(fù)責(zé)藥品、設(shè)備、器材、病房設(shè)施、防護(hù)用品、消毒藥械貯備等保障工作。

3、人員培訓(xùn)

感染管理科組織演練人員學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)、無(wú)菌操作、個(gè)人防護(hù)、明確演練程序和注意事項(xiàng)，掌握應(yīng)急處置知識(shí)。

4、物資準(zhǔn)備

準(zhǔn)備演練所需要的藥品、設(shè)備、器材、病房設(shè)施、防護(hù)用品、消毒藥械貯備等。

5、預(yù)演練

按照演練方案，根據(jù)職責(zé)分工，各部門(mén)人員模擬實(shí)景進(jìn)行預(yù)演，進(jìn)一步磨合機(jī)制，完善方案。

五、演練腳本

蚌埠市第三人民醫(yī)院xx科醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置演練腳本。

1、時(shí)間：xxxx年x月x日xxxx

2、地點(diǎn)：xxxx

3、處置程序：

(1)事件報(bào)告：報(bào)告要素：時(shí)間、地點(diǎn)、人數(shù)、癥狀、原因、初步處置等。

報(bào)告科室：感染管理科。

處置原則：快速、果斷、有效、周密。

(2)初步調(diào)查：感染管理科接到報(bào)告后迅速到達(dá)科室。初步判斷是疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或感染事件暴發(fā)后，上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。

(3)啟動(dòng)預(yù)案：總指揮啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，院感科協(xié)同醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、微生物室對(duì)本起事件進(jìn)一步調(diào)查。確診為醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組并在12小時(shí)內(nèi)上報(bào)市衛(wèi)生局同時(shí)報(bào)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。

(4)調(diào)查判斷：查找感染源；分析引起感染的因素；根據(jù)疾病的特點(diǎn)分析可能的感染途徑。

(5)采取醫(yī)院感染控制措施，防止感染源傳播和感染范圍的擴(kuò)大。

(6)詳細(xì)記錄調(diào)查內(nèi)容，寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置情況進(jìn)行科學(xué)、客觀、全面的評(píng)估。

(7)將感染暴發(fā)事件的調(diào)查處置全過(guò)程上報(bào)市衛(wèi)生局。

第四篇：院感持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案

為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為推手、通過(guò)形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，改變醫(yī)院感染管理是感染管理科一個(gè)部門(mén)的事情。讓觀念變?yōu)樾袆?dòng)，提高自覺(jué)性，提升執(zhí)行力。在專業(yè)感控人員的帶動(dòng)下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門(mén)同心協(xié)力，將感控落到實(shí)處。從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。特制訂2016年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案。

一、醫(yī)院感染管理方針 以病人為中心，以質(zhì)量為保證。

二、醫(yī)院感染管理目標(biāo)

保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。醫(yī)院感染質(zhì)量管理支持改進(jìn)考核各項(xiàng)評(píng)分大于90分。

三、醫(yī)院感染質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染漏報(bào)率≤15%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查率≥96%；清潔切口感染率≤1.5%；清潔切口甲級(jí)愈合率≥97%；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；抗菌藥物使用率＜60%；傳染病報(bào)告率100%；醫(yī)護(hù)人員參加院感知識(shí)培訓(xùn)率≥95%；手衛(wèi)生依從性≥80%；治療室空氣≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無(wú)菌。

2、醫(yī)院感染管理各科室質(zhì)量考核評(píng)分表(見(jiàn)附件)

四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容

（1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

（3）落實(shí)醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度。

（4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括感染性疾病門(mén)診、手術(shù)部、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)中心等。

（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。

（6）加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范的落實(shí)，科室要加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對(duì)手衛(wèi)生的督查納入績(jī)效考核。

（7）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌。加強(qiáng)對(duì)消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用管理。嚴(yán)格外來(lái)器械管理。

（8）合理使用抗菌藥物，開(kāi)展專項(xiàng)治理等。

（9）落實(shí)院感知識(shí)、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)。（10）加強(qiáng)醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。（11）做好職業(yè)防護(hù)工作。減少職業(yè)暴露。

（12）加強(qiáng)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理。

五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量管理組織

院長(zhǎng)為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染管理；院感科負(fù)責(zé)全面實(shí)施醫(yī)院感染質(zhì)量管理、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改；與多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)配合；完善醫(yī)院感染管理組織，落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)工作制度，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關(guān)問(wèn)題。

六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核方法

1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核表進(jìn)行考核評(píng)分，將評(píng)價(jià)與整改記錄于科室院感手冊(cè)上。

2、院感科不定期督查與指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，督促整改。每月進(jìn)行院感質(zhì)量管理通報(bào)。

3、院感科每月按質(zhì)量考核表進(jìn)行考核評(píng)分，考核結(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效相結(jié)合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室績(jī)效系數(shù)1%。對(duì)存在的問(wèn)題未整改，科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)連帶責(zé)任。個(gè)人按醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理單項(xiàng)獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行。

4、醫(yī)院感染委員會(huì)定期對(duì)醫(yī)院感染管理科的工作進(jìn)行客觀評(píng)估；醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)履職情況進(jìn)行自我評(píng)估(對(duì)照醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估)；針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

七、本方案適用范圍，各臨床科室、急診科、門(mén)診部各科室、供應(yīng)中心、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、放射科，自20161月1日開(kāi)始實(shí)施。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

2016.01.01

一、醫(yī)院感染管理目標(biāo)

1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%；

2、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤15%；

3、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%；

4、清潔手術(shù)切開(kāi)甲級(jí)愈合率≥97%。

5、抗生素應(yīng)用率<60%；

6、治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%；藥敏試驗(yàn)率>30%；

7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；

8、醫(yī)院感染散發(fā)病例報(bào)告時(shí)間≤24h；

9、醫(yī)院感染聚集或暴發(fā)（一周內(nèi)同種同源3例）病例報(bào)告時(shí)間≤12h；

10、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用原則時(shí)限≤72h；

11、一人一針一管一用一消毒一滅菌率100%；

12、醫(yī)療廢物處置率100%；

13、傳染病報(bào)告率100%；

14、治療室空氣≤500cfu/cm3 物表≤10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手≤10cfu/cm2；，15、手術(shù)室空氣≤200cfu/cm2, 物表≤10cfu/cm2醫(yī)務(wù)人員手≤5cfu/cm2；

16、使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無(wú)菌。

第五篇：院感持續(xù)改進(jìn)方案

中醫(yī)醫(yī)院2012年

醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案

為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為推手、通過(guò)形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，改變醫(yī)院感染管理是感染管理科一個(gè)部門(mén)的事情。讓觀念變?yōu)樾袆?dòng)，提高自覺(jué)性，提升執(zhí)行力。在專業(yè)感控人員的帶動(dòng)下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門(mén)同心協(xié)力，將感控落到實(shí)處。從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。特制訂2012年醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案。

一、醫(yī)院感染管理方針 以病人為中心，以質(zhì)量為保證。

二、醫(yī)院感染管理目標(biāo)

保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)務(wù)人員健康。醫(yī)院感染質(zhì)量管理支持改進(jìn)考核各項(xiàng)評(píng)分大于90分。

三、醫(yī)院感染質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院感染質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染漏報(bào)率≤15%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查率≥96%；清潔切口感染率≤1.5%；清潔切口甲級(jí)愈合率≥97%；醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；治療使用抗菌藥物病原菌送檢率＞30%；抗菌藥物使用率＜60%；傳染病報(bào)告率100%；醫(yī)護(hù)人員參加院感知識(shí)培訓(xùn)率≤95%；手衛(wèi)生依從性≤80%；治療室空氣≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手≤10cfu/cm2，使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無(wú)菌。

2、醫(yī)院感染管理各科室質(zhì)量考核評(píng)分表(見(jiàn)附件)

四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容

（1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。

（3）落實(shí)醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度。

（4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理，包括感染性疾病門(mén)診、口腔科、手術(shù)部、胃鏡室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)中心等。

（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。

（6）加強(qiáng)手衛(wèi)生規(guī)范的落實(shí)，科室要加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，將科室與院感科對(duì)手衛(wèi)生的督查納入績(jī)效考核。

（7）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌。加強(qiáng)對(duì)消毒藥械及一次性醫(yī)療用品使用管理。嚴(yán)格外來(lái)器械管理。

（8）合理使用抗菌藥物，開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)等。（9）落實(shí)院感知識(shí)、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)。（10）加強(qiáng)醫(yī)療廢物的監(jiān)管工作。

（11）做好職業(yè)防護(hù)工作。減少職業(yè)暴露。

（12）加強(qiáng)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理。

五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量管理組織

院長(zhǎng)為醫(yī)院感染質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任負(fù)責(zé)科室醫(yī)院感染管理；院感科負(fù)責(zé)全面實(shí)施醫(yī)院感染質(zhì)量管理、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改；與多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)配合；完善醫(yī)院感染管理組織，落實(shí)醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)工作制度，定期研究、解決醫(yī)院感染管理相關(guān)問(wèn)題。

六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)考核方法

1、科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核表進(jìn)行考核評(píng)分，將評(píng)價(jià)與整改記錄于科室院感手冊(cè)上。

2、院感科不定期督查與指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，督促整改。每月進(jìn)行院感質(zhì)量管理通報(bào)。

3、院感科每月按質(zhì)量考核表進(jìn)行考核評(píng)分，考核結(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效相結(jié)合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室績(jī)效系數(shù)1%。對(duì)存在的問(wèn)題未整改，科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)連帶責(zé)任。個(gè)人按醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理單項(xiàng)獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行。

4、醫(yī)院感染委員會(huì)定期對(duì)醫(yī)院感染管理科的工作進(jìn)行客觀評(píng)估；醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)履職情況進(jìn)行自我評(píng)估(對(duì)照醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估)；針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

七、本方案適用范圍，各臨床科室、急診科、門(mén)診部各科室、供應(yīng)中心、手術(shù)部、檢驗(yàn)科、放射科、功能科，自2012年1月1日開(kāi)始實(shí)施。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

二〇一一年十二月二十九日

2012年院感管理委員會(huì)工作計(jì)劃

在2012年的工作中，院感管理委員會(huì)根據(jù)《四川省中醫(yī)醫(yī)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、四川省綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院管理年活動(dòng)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)》，認(rèn)真履行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理職能，提高我院院感管理工作、促進(jìn)醫(yī)療安全。加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的目標(biāo)化、制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化。在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下，為加強(qiáng)醫(yī)院感染有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理，并結(jié)合我院醫(yī)院感染管理工作實(shí)際情況，特制訂以下工作計(jì)劃：

一、醫(yī)院感染管理目標(biāo)

1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8%；醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%；

2、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤15%；

3、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%；

4、清潔手術(shù)切開(kāi)甲級(jí)愈合率≥97%。

5、抗生素應(yīng)用率<60%；

6、治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%；藥敏試驗(yàn)率>30%；

7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；

8、醫(yī)院感染散發(fā)病例報(bào)告時(shí)間≤24h；

9、醫(yī)院感染聚集或暴發(fā)（一周內(nèi)同種同源3例）病例報(bào)告時(shí)間≤12h；

10、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用原則時(shí)限≤72h；

11、一人一針一管一用一消毒一滅菌率100%；

12、醫(yī)療廢物處置率100%；

13、傳染病報(bào)告率100%；

3214、治療室空氣≤500cfu/cm 物表≤10cfu/cm，醫(yī)務(wù)人員手≤10cfu/cm；

15、手術(shù)室空氣≤200cfu/cm2, 物表≤10cfu/cm2，醫(yī)務(wù)人員手≤5cfu/cm2；

16、使用中的消毒劑≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。滅菌劑必須無(wú)菌。

二、具體措施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步健全各項(xiàng)院感各項(xiàng)規(guī)章制度。

1、進(jìn)一步完善院感管理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。

2、進(jìn)一步完善醫(yī)院感染相關(guān)職責(zé)，并對(duì)其履行情況進(jìn)行監(jiān)督。

3、發(fā)揮各科室醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組的作用，配合院感質(zhì)量委員會(huì)做好各科醫(yī)院感染管理工作。

4、完善院感管理各科室的考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)院感工作的監(jiān)管力度。

5、制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考評(píng)。

6、加大考核力度，將院感管理的各項(xiàng)考核納入科室、科室負(fù)責(zé)人的績(jī)效考核中。

7、每年召開(kāi)院感委員會(huì)會(huì)議二次，感控小組會(huì)議四次，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。

（二）加大醫(yī)院感染管理知識(shí)、法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高職工對(duì)院感工作的重視程度。

1、加強(qiáng)對(duì)各類、各級(jí)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)的繼續(xù)教育，全年院感科、科室繼續(xù)舉辦院感管理知識(shí)、法規(guī)培訓(xùn)，并進(jìn)行知識(shí)、技能考試考核,培訓(xùn)率>80%,合格率>95%，一般科室人員接受院感知識(shí)培訓(xùn)大于5學(xué)時(shí)，臨床科室、重點(diǎn)科室人員接受院感知識(shí)培訓(xùn)大于10學(xué)時(shí)。

2、做好新進(jìn)人員上崗前院感管理知識(shí)培訓(xùn)。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)新上崗醫(yī)生的院感科輪崗培訓(xùn)。

3、準(zhǔn)備與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、團(tuán)支部一起開(kāi)展院感控制宣傳周活動(dòng)，在專業(yè)感控人員的帶動(dòng)下，改變感控理念和工作模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，將感控落到實(shí)處。

（三）加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理。按照國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)制訂重點(diǎn)科室的預(yù)防、控制醫(yī)院感染制度，并認(rèn)真落實(shí)、督導(dǎo)

1、重視重點(diǎn)部門(mén)的院感質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改措施及復(fù)查。

2、加強(qiáng)供應(yīng)中心、手術(shù)部、口腔科、檢驗(yàn)科、胃鏡室等科室的消毒滅菌監(jiān)測(cè)。

3、所有一次性醫(yī)療用品做到一人一用一更換一消毒或滅菌，防止交叉感染。

4、進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急演練。

5、繼續(xù)開(kāi)展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品及其使用后的管理

1、嚴(yán)格把好購(gòu)進(jìn)一次性醫(yī)療器械、器具，消毒藥械的審核及督查工作。

2、做好各科對(duì)一次性醫(yī)療用品的領(lǐng)用和使用、回收的登記工作。

3、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理工作。嚴(yán)格實(shí)行雙簽字，防止流失，作好專職回收人員的職業(yè)防護(hù)工作和培訓(xùn)工作。完成醫(yī)療廢物處置率100%。

（五）參與抗菌藥物使用管理工作。

1、繼續(xù)做好對(duì)住院病人的抗菌藥物使用抽查，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋。

2、繼續(xù)做好手術(shù)部位感染的目標(biāo)監(jiān)測(cè)工作，對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)測(cè)與統(tǒng)計(jì)，及時(shí)反饋。

3、抗菌藥物使用率控制在60%以下，降低“預(yù)防使用抗菌藥物”及“聯(lián)用”比例。治療用藥病原菌送檢率>30%。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

二〇一一年十二月

2012年院感科工作計(jì)劃

在2012年工作中，以院感質(zhì)量萬(wàn)里行檢查、鞏固二甲成果為目標(biāo)任務(wù)，在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)與護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)后勤科、設(shè)備科及臨床醫(yī)技科室的協(xié)作，將醫(yī)院感染管理完全融入醫(yī)院質(zhì)量管理之中。簽訂醫(yī)院感染管理責(zé)任書(shū)，建立循責(zé)制度。與各職能科室積極協(xié)作，各科院感監(jiān)控人員積極配合，全院人員參與，共同開(kāi)展與完成我院醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有效控制醫(yī)院內(nèi)感染的流行與暴發(fā)。

一、組織每年召開(kāi)4次醫(yī)院感染委員會(huì)例會(huì)，明確責(zé)任分工，協(xié)調(diào)解決感控措施執(zhí)行中存在的問(wèn)題。特殊情況臨時(shí)召開(kāi)會(huì)員。

二、完善醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)流程，在制訂的醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步總結(jié)與完善。編印《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》小冊(cè)子和完善《科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)》，提高醫(yī)院感染診斷水平和監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，提高規(guī)范化管理程度。繼續(xù)開(kāi)展多重耐藥菌的監(jiān)管。

三、充分發(fā)揮臨床院感管理小組作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，落實(shí)24小時(shí)報(bào)告制度；盡早送標(biāo)本，進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行有效治療，分析并調(diào)查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，保護(hù)易感人群。避免流行與暴發(fā)。及時(shí)上報(bào)院感異常信息。醫(yī)院感染病例標(biāo)本力爭(zhēng)送檢率達(dá)到50％。

四、實(shí)施制度化、規(guī)范化管理，醫(yī)院感染率控制在5%以下；Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率＜1.5%；院感病例漏報(bào)率＜15%；一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械堅(jiān)持索證及準(zhǔn)入制度，抽檢合格率達(dá)100%；抗菌藥物使用率力爭(zhēng)在60％以下；治療性抗菌藥物使用的病原菌送檢率＞30%。

五、加強(qiáng)消毒隔離制度，每月開(kāi)展消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，重點(diǎn)科室、特殊情況加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。各項(xiàng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)。空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；無(wú)菌器械保存液合格率100％；滅菌物品合格率達(dá)100%。今年落實(shí)每季開(kāi)展一個(gè)項(xiàng)目目標(biāo)監(jiān)測(cè)，如聽(tīng)診器、電腦鍵盤(pán)、飲水機(jī)等。每月及時(shí)上報(bào)各種信息。

六、參與抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。重點(diǎn)對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防用藥進(jìn)行時(shí)限管理。

七、在開(kāi)展醫(yī)院感染全面監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)開(kāi)展全院手術(shù)部位感染的目標(biāo)監(jiān)測(cè)。繼續(xù)開(kāi)展一次現(xiàn)患率調(diào)查。每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與反饋。

八、門(mén)診嚴(yán)格實(shí)行預(yù)檢分診制度，病區(qū)嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離制度，加強(qiáng)對(duì)清潔工的指導(dǎo)與督查，做好病員及家屬的院感知識(shí)宣教。

八、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、外運(yùn)管理，杜絕泄漏事件。污水排放必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。做好醫(yī)療廢物的監(jiān)管，及時(shí)向縣環(huán)保局報(bào)送資料。

九、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3-4例），實(shí)行醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警報(bào)告。積極預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)性流行，杜絕惡性院感事件的發(fā)生。落實(shí)醫(yī)院感染會(huì)診小組職能，加強(qiáng)醫(yī)院感染病例的及時(shí)報(bào)告。對(duì)發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查與分析，提出控制措施。24小時(shí)內(nèi)完成逐級(jí)上報(bào)。擬進(jìn)行一次醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急演練。

十、醫(yī)院感染知識(shí)、法規(guī)培訓(xùn)納入本工作重點(diǎn)。加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，逐步營(yíng)造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。采取多種形式進(jìn)行全員培訓(xùn)，試卷考試、技能考核，進(jìn)行一次感控宣傳周活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防范意識(shí)，落實(shí)崗前培訓(xùn)。轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，執(zhí)行力不夠，從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。

十一、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，大力推廣手衛(wèi)生在感染控制中重要地位的宣教與考核，提高手衛(wèi)生依存性，科室要加大對(duì)手衛(wèi)生督查。將科室與院感科對(duì)手衛(wèi)生的督查納入績(jī)效考核。

十二、加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，落實(shí)各項(xiàng)管理要求及措施，落實(shí)衛(wèi)生部6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及三個(gè)技術(shù)規(guī)范要求以及技術(shù)指南內(nèi)容。做好多重耐藥菌及非結(jié)核分支桿菌的醫(yī)院感染防控工作。加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)防與控制措施的落實(shí)。每季度對(duì)微生物監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與反饋。

十三、繼續(xù)加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)的培訓(xùn)，落實(shí)防護(hù)用具的使用，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

十四、繼續(xù)做好對(duì)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核工作，加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品管理，正規(guī)渠道進(jìn)貨，證件齊全，保證質(zhì)量。嚴(yán)格外來(lái)器械管理

院感科

二〇一一年十二月

金堂縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理委員會(huì)

2011年工作總結(jié)

2011年我院的醫(yī)療廢物管理工作緊緊圍繞《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，四川省及成都市醫(yī)療廢物管理等有關(guān)規(guī)定，制度了相應(yīng)的各種規(guī)章制度和操作流程，以規(guī)范化、流程化管理為目標(biāo)，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和全員醫(yī)療廢物管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)測(cè)及考核，醫(yī)療廢物處置率100%，確保了醫(yī)療安全。

一、健全織織 完善管理

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，今年重新完善了管理制度與流程，醫(yī)療廢物事故報(bào)告及突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案、建立了以后勤主管，院感科指導(dǎo)，院感管理委員會(huì)、臨床科室感染監(jiān)控小組參與管理，完善了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。將任務(wù)細(xì)化，落實(shí)到人。每半年召開(kāi)醫(yī)療廢物管理委員會(huì)人員會(huì)議，研究解決醫(yī)院醫(yī)療廢物管理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，使醫(yī)療廢物工作得到持續(xù)改進(jìn)。按時(shí)與成都市醫(yī)療廢物處置中心簽訂處置協(xié)議，按時(shí)交納處置費(fèi)用。在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中得到專家的好評(píng)。在我院每月監(jiān)測(cè)和縣疾控、縣環(huán)保部門(mén)監(jiān)測(cè)中全面達(dá)標(biāo)。

二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全

(一)質(zhì)量控制：每月根據(jù)量化指標(biāo)進(jìn)行一次大檢查、每周隨機(jī)檢查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋、整改，每月進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)，質(zhì)量通報(bào)，并績(jī)效掛鉤，向全院科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員及時(shí)通報(bào)醫(yī)療廢物管理動(dòng)態(tài)。

(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：

1、加強(qiáng)對(duì)各部門(mén)的醫(yī)療廢物管理，各臨床科室、手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科、檢驗(yàn)科、胃鏡室等均是醫(yī)療廢物管理的重點(diǎn)科室，在工作中，要求專職人員下各科室時(shí)必帶醫(yī)療廢物交接登記表，各科室按醫(yī)療廢物的種類不同分別登記廢物產(chǎn)生點(diǎn)、重量、種類、產(chǎn)生時(shí)間、交接人簽名，回收人員核實(shí)醫(yī)療廢物的包裝及標(biāo)識(shí)無(wú)誤后簽名。做到每日按規(guī)定的時(shí)間，指定路線到科室收取醫(yī)療廢物，計(jì)量準(zhǔn)確，交接清除，登記完整。每月不定期進(jìn)行檢查，每月對(duì)各科室、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的醫(yī)療廢物登記、計(jì)量、交接進(jìn)行檢查與核對(duì)。使各部門(mén)的醫(yī)療廢物管理制度落到實(shí)處。按要求每天對(duì)暫存點(diǎn)進(jìn)行清潔與消毒處理。完善與更新了管專用包裝容器，標(biāo)識(shí)清楚。

2、加強(qiáng)醫(yī)院污水的處理管理，有一套全自動(dòng)污水處理系統(tǒng)，滿足醫(yī)院污水處理。醫(yī)療廢水專人進(jìn)行管理，每天進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。

3、強(qiáng)化職業(yè)防護(hù)，按要求醫(yī)院配備了人員防護(hù)用品（工作服、口罩帽子、手套、鞋套、皮圍裙等），按規(guī)定規(guī)范使用，每年進(jìn)行健康普查一次，必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止其健康受到危害。

(三)加強(qiáng)對(duì)各類人員的培訓(xùn)

1、對(duì)專職人員進(jìn)行了手衛(wèi)生、消毒、個(gè)人防護(hù)、職業(yè)暴露處理的培訓(xùn)，醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的處理措施的培訓(xùn)等。

2、今年分別對(duì)醫(yī)護(hù)人員、清潔工、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員進(jìn)行了醫(yī)療廢物管理方面的培訓(xùn)。

3、完善了管理制度與操作流程，加大了監(jiān)測(cè)力度，完善監(jiān)測(cè)記錄。每月按規(guī)范院內(nèi)由檢驗(yàn)科進(jìn)行污水監(jiān)測(cè)，今年縣疾病控制中心對(duì)我院的污水進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每年請(qǐng)縣環(huán)保局進(jìn)行監(jiān)測(cè)，均達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)。

4、加強(qiáng)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的管理。我院有專職人員收集與管理醫(yī)療廢物。按規(guī)定使用

我院醫(yī)療廢物管理工作已經(jīng)走上了規(guī)范化管理的軌道。不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理，明確各類人員職責(zé)，落實(shí)各類人員責(zé)任，進(jìn)行各類人員培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理。增加了臨床科室醫(yī)療廢物上門(mén)收取次數(shù)，更好地解決了臨床科室的醫(yī)療廢物及時(shí)清運(yùn)問(wèn)題。醫(yī)療廢物處置率100%。1至12月共處置醫(yī)療廢物7472.1 公斤。

三、監(jiān)督管理與反饋

1、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院的醫(yī)療廢物處置工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，領(lǐng)導(dǎo)小組定期抽 查醫(yī)療廢物的處置情況。抽查的內(nèi)容有：醫(yī)療廢物的各項(xiàng)管理制度落實(shí)情況、分類包裝及回收流程規(guī)范操作等。通過(guò)監(jiān)督檢查將我院各科室存在的問(wèn)題及時(shí)歸納總結(jié)，提出解決辦法。

2、反饋：醫(yī)療廢物管理人員每月初在醫(yī)院質(zhì)量通報(bào)上將上月存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，要求各科室對(duì)存在的問(wèn)題限期整改。

3、整改：根據(jù)管理人員提出的問(wèn)題，科主任、護(hù)士長(zhǎng)親自落實(shí)解決，待抽查合格后方可通過(guò).通過(guò)采取這些綜合的管理措施,我院醫(yī)療廢物的管理已初步步入法制化、規(guī)范化、制度化。衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)多次來(lái)我院檢查工作都給予了好評(píng)。

實(shí)踐證明，加強(qiáng)醫(yī)療廢物規(guī)范化管理，是降低甚至消除環(huán)境污染的有效措施，是預(yù)防交叉感染、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保障。

醫(yī)療廢物管理委員會(huì)

二〇一一年十二月三十一日

2011年金堂縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作總結(jié)

在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視、關(guān)心、支持下，我院醫(yī)院感染管理工作堅(jiān)持“以病人為中心”，圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”、“創(chuàng)全國(guó)中醫(yī)先進(jìn)單位”的目標(biāo)任務(wù)，開(kāi)展了大量工作，從組織落實(shí)、細(xì)化措施、到嚴(yán)格管理，努力促進(jìn)我院的醫(yī)院感染管理逐步達(dá)到規(guī)范化、制度化、科學(xué)化。現(xiàn)將近一年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、規(guī)范規(guī)章制度的完善

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求，在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，完善了科室感控小組，充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的作用。按照醫(yī)院感染管理法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，制定并完善醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度、職責(zé)、措施、操作規(guī)程。與各科室簽訂了針對(duì)性的目標(biāo)責(zé)任書(shū)。在去年的科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了完善。科室的各種數(shù)據(jù)、資料、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)、考核、職業(yè)暴露、計(jì)劃總結(jié)等更加詳細(xì)與完善。制定了醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。根據(jù)不同科室醫(yī)院感染管理的不同要求，制定了每一個(gè)科室的質(zhì)量考核持續(xù)改進(jìn)表，每年進(jìn)行一次修訂。進(jìn)一步加強(qiáng)了組織培訓(xùn)、指導(dǎo)實(shí)施、督促落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)。制定有醫(yī)院院感染異常信息管理、監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度，醫(yī)院感染會(huì)診制度。

二、細(xì)化醫(yī)院感染質(zhì)量管理措施、保障醫(yī)療安全

根據(jù)法律法規(guī)規(guī)范的要求，按照醫(yī)療安全的要求，按照醫(yī)院規(guī)章制度的要求，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，認(rèn)真排查安全隱患。

（一）切實(shí)抓好重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。在對(duì)醫(yī)院各科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行常規(guī)督查的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、口腔科、胃鏡室、檢驗(yàn)科等的醫(yī)院感染管理工作；制定了重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，院感科每周對(duì)各科室進(jìn)行指導(dǎo)與督查，每月按照質(zhì)量考核持續(xù)改進(jìn)表進(jìn)行評(píng)分，科室進(jìn)行自評(píng)分，對(duì)存在問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)溝通交流、書(shū)面整改通知，提出整改要求，對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤、驗(yàn)證，防止了醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生。

（二）認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部新規(guī)范要求

近二年，衛(wèi)生部在醫(yī)院感染管理方面相繼出臺(tái)了一系列規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指南，醫(yī)院感染管理委員會(huì)及時(shí)組織學(xué)習(xí)新規(guī)范、新標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)指南，制定醫(yī)院管理制度、措施、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，指導(dǎo)臨床科室認(rèn)真執(zhí)行，落實(shí)新規(guī)范要求，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部供應(yīng)中心“兩規(guī)一標(biāo)”。采用集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。完善了植入物的管理。按成都市醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心管理細(xì)則進(jìn)行落實(shí)與管理。

（三）開(kāi)展有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。

1、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)：

前瞻性醫(yī)院感染抽樣調(diào)查1～12月525例，出院病歷5580份，調(diào)查率大于90%。其中發(fā)生感染病例41例，感染率為0.73%。進(jìn)行了院感漏報(bào)率調(diào)查，漏報(bào)3例，漏報(bào)率7.3%。感染部位分別是上呼吸道感染7例，下呼吸道感染4例，留置尿管所致泌尿道感染14例，切口感染9例，胃腸道感染4例，皮膚軟組織感染3例；完善了病原微生物、耐藥菌監(jiān)測(cè)，抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)。1-12月病原菌送檢768例次，檢出152例，培養(yǎng)檢出19.79率%，其中送檢率前4位的科室是內(nèi)科、骨傷科、婦科、外科、針灸科。抗菌藥物使用率調(diào)查，住院病人抗生素使用率66.2%；繼續(xù)進(jìn)行了手術(shù)部位感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)，留置尿管所致泌尿道感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》。根據(jù)2010年衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行檢查活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了醫(yī)院感染管理自查自糾，整改與完善工作。

2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查：按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求，我院繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，2011年醫(yī)院感染現(xiàn)患率0.61%，實(shí)查率97.58%。進(jìn)行了醫(yī)院感染病例的調(diào)查、分析、反饋。

3、多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：近一年檢測(cè)出的耐藥菌37株，其中鮑曼不動(dòng)桿菌3株，銅綠假單胞菌5例。大腸埃希菌12株，其它腸桿菌6株，對(duì)每一例多重耐藥菌均高度重視，嚴(yán)格督促科室按照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)程》執(zhí)行相應(yīng)的消毒隔離措施，即檢驗(yàn)科蓋紅章，填《金堂縣中醫(yī)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告、反饋處置表》，院感科按此表到科室督查措施的落實(shí)并請(qǐng)科室對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改。每季度對(duì)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總分析，并將分析結(jié)果向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、臨床科室反饋。

4、手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：從2009年起開(kāi)展手術(shù)部位目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，留置導(dǎo)尿所致泌尿道感染的目標(biāo)監(jiān)測(cè)。2011年手術(shù)732例，清潔手術(shù)264例，切口甲級(jí)愈合率98.54%，清潔手術(shù)切口感染率0.4%。置尿管所致泌尿道感染的監(jiān)測(cè) 277 例，感染率4.33%。每季度對(duì)手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總分析。

（四）有針對(duì)性地開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

制定環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)計(jì)劃，按計(jì)劃定期對(duì)醫(yī)院各科室，特別是重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、胃鏡室、檢驗(yàn)科等進(jìn)行空氣細(xì)菌學(xué)、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)資料每季度進(jìn)行分析、評(píng)估，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋，協(xié)助科室積極查找原因，制定控制措施，并促進(jìn)科室持續(xù)改進(jìn)。

（五）加強(qiáng)滅菌效果監(jiān)測(cè)

1、加強(qiáng)使用中消毒劑、滅菌劑監(jiān)測(cè)：全院科室進(jìn)行了環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，共采樣468份，合格率為100%。其中空氣合格率為100%；物體表面100%；醫(yī)務(wù)人員手100%；使用中消毒液100%；使用中的滅菌劑100%，壓力蒸汽滅菌器100.0%，并接受了縣監(jiān)控的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。合格率100％。進(jìn)行了紫外線燈的強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，不合格及時(shí)更換。

2、按照衛(wèi)生部消毒供應(yīng)中心監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，加強(qiáng)了對(duì)滅菌器的監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)每周一次，對(duì)植入性器械每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，共監(jiān)測(cè)46份，合格率100％，確保消毒滅菌質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全。

（六）加強(qiáng)手衛(wèi)生制度的落實(shí)

今年在年初時(shí)進(jìn)行了手衛(wèi)生宣傳月活動(dòng)。進(jìn)行了全院人人參與的宣傳片觀看（洗手舞、正確洗手的方法），手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，考試，現(xiàn)場(chǎng)洗手人人過(guò)關(guān)，將科主任、護(hù)士長(zhǎng)的考試、考核與科室手衛(wèi)生依從性調(diào)查，洗手液、速干手消毒液的使用量等進(jìn)行評(píng)比，評(píng)選出先進(jìn)科室一、二、三等獎(jiǎng)進(jìn)行表彰。取得了良好的效果。取消肥皂塊洗手。每月通報(bào)手衛(wèi)生督查情況。

三、將應(yīng)急工作納入常態(tài)化管理

（一）應(yīng)對(duì)新突發(fā)傳染病的日常準(zhǔn)備工作

1、與相關(guān)職能科室一起制定、修訂了各種傳染病應(yīng)急預(yù)案，細(xì)化了院感控制工作流程、個(gè)人防護(hù)流程、消毒隔離措施，為醫(yī)院應(yīng)急工作做好了充分準(zhǔn)備。

2、針對(duì)傳染病的不同傳播途徑，制定了預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。包括消毒隔離規(guī)程、個(gè)人防護(hù)規(guī)程、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)、終末處置、醫(yī)療廢物處置等。

（二）開(kāi)展培訓(xùn)演練，做好應(yīng)急人員儲(chǔ)備。

1、參與對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展各種傳染病的防治知識(shí)培訓(xùn)，開(kāi)展個(gè)人防護(hù)培訓(xùn)考核，在醫(yī)院組織下，舉行2號(hào)病應(yīng)急演練，醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置的培訓(xùn)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改與培訓(xùn)，培養(yǎng)了一支技術(shù)過(guò)硬的應(yīng)急隊(duì)伍，提高了醫(yī)院的應(yīng)急反應(yīng)能力。

四、參與抗菌藥物合理使用的管理

（一）手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

對(duì)手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，對(duì)合理使用抗菌藥物存在的問(wèn)題及時(shí)反饋與職能科室與臨床。并督促整改。

（二）參與醫(yī)院抗菌藥物使用合理性的評(píng)價(jià)

每月隨機(jī)抽查30份出院病例，填寫(xiě)抗菌藥物使用合理性的評(píng)價(jià)表，參與醫(yī)院抗菌藥物使用合理性的評(píng)價(jià)。

（三）做好微生物監(jiān)測(cè)與分析

每周不定期到細(xì)菌室，掌握我院病原微生物送檢及耐藥情況，每季度對(duì)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行匯總分析，藥事管理委員會(huì)、臨床科室反饋。

五、醫(yī)療廢物及污水處置管理工作

（一）醫(yī)療廢物規(guī)范處置

加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改，多次對(duì)醫(yī)務(wù)人員、工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范有序，對(duì)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范化管理，所有的醫(yī)療廢物均交成都市醫(yī)療廢物處置中心集中處置，共處理醫(yī)療廢物8164公斤。做到了醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清,集中處置率100%，完整保存登記資料。制定了醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散意外事故處置的應(yīng)急預(yù)案。提高了意外事故的應(yīng)急處置能力。

（二）確保污水達(dá)標(biāo)排放

設(shè)專職人員負(fù)責(zé)污水處置工作，維持污水處理設(shè)備正常運(yùn)行，做好污水的消毒處理，做好污水的日常監(jiān)測(cè)，定期對(duì)污水進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)，并接受縣環(huán)保局、縣控中心督查和監(jiān)測(cè)，污水排放均符合醫(yī)院污水排放的標(biāo)準(zhǔn)要求。

六、醫(yī)院感染培訓(xùn)工作

制定醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃，按計(jì)劃分層次進(jìn)行醫(yī)院感染培訓(xùn)，每年對(duì)醫(yī)院感染培訓(xùn)工作進(jìn)行總結(jié)分析。

（一）全院培訓(xùn)

開(kāi)展了醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、多重耐藥菌管理、清潔與消毒新進(jìn)展、職業(yè)暴露與防護(hù)等內(nèi)容的全院培訓(xùn)。進(jìn)行了手衛(wèi)生宣傳月活動(dòng)。各科室根據(jù)其自身特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

（二）崗前培訓(xùn)

對(duì)新聘職工、實(shí)習(xí)生、見(jiàn)習(xí)生進(jìn)行職業(yè)防護(hù)與職業(yè)暴露應(yīng)急處置、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、傳染病報(bào)告、常見(jiàn)傳染病的預(yù)防與控制等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核，合格后上崗。

（三）工勤人員培訓(xùn)

重視工勤人員的醫(yī)院感染培訓(xùn)工作，對(duì)工勤人員重點(diǎn)加強(qiáng)消毒隔離、職業(yè)防護(hù)、職業(yè)暴露、醫(yī)療廢物知識(shí)培訓(xùn)，并在日常工作中對(duì)工勤人員知識(shí)掌握情況、執(zhí)行情況進(jìn)行檢查與指導(dǎo)，對(duì)掌握不到位的進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)。

全年共培訓(xùn)19次，971人次，理論2次考試，合格率91.43%，技能培訓(xùn)與考核2次，245人次，合格率99.2%。參與率90%。

（四）重視職業(yè)暴露的培訓(xùn)與管理

進(jìn)行了職業(yè)暴露的預(yù)防與處置的培訓(xùn)，各科室添置了防護(hù)用品，完善了職業(yè)暴露追蹤管理。

七、落實(shí)對(duì)消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的審核與監(jiān)管

為加強(qiáng)消毒藥械及一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的管理，對(duì)消毒藥械、消毒劑及一次性使用的無(wú)菌醫(yī)療用品的購(gòu)進(jìn)進(jìn)行審核。院感科對(duì)設(shè)備科及科室使用進(jìn)行常規(guī)督查及定期抽查。

八、存在不足及改進(jìn)措施

1、醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)工作已具規(guī)模，但通過(guò)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防控制工作方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)。在下一步工作中，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，充分發(fā)揮目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的作用，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果用于感染預(yù)防與控制措施的制定，做到醫(yī)院感染預(yù)防控制工作持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全。

2、醫(yī)院遷建項(xiàng)目未完成，現(xiàn)使用的醫(yī)院不管是建筑布局，使用面積、設(shè)施等方面均不能滿足臨床的需要。

3、未充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫(yī)院感染科學(xué)管理方面的作用。在今后工作中，應(yīng)充分利用醫(yī)院感染管理委員會(huì)、科室感控小組的作用，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)我院醫(yī)院感染管理從經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理邁進(jìn)，提升管理水平。

4、培訓(xùn)形式以講課、多媒體課件為主，形式相對(duì)單一。今后工作中應(yīng)組織開(kāi)展形式多樣、針對(duì)性強(qiáng)的醫(yī)院感染培訓(xùn)，如講課、主題活動(dòng)、技能比賽等，充分調(diào)動(dòng)職工積極性，提高整體醫(yī)院感染水平，提升全院職工醫(yī)院感染意識(shí)。

5、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，在醫(yī)院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動(dòng)地位，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作執(zhí)行力不夠。在今后工作中，要以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為推手、通過(guò)形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，以改變醫(yī)務(wù)人員觀念，力爭(zhēng)達(dá)到“我要做！”讓觀念變?yōu)樾袆?dòng)，提高自覺(jué)性，提升執(zhí)行力。從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。

醫(yī)院感染管理科 二Ｏ一一年十二月三十日

2011年中醫(yī)院感管理染委員會(huì)工作總結(jié)

在院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和關(guān)心下，在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下，我院院感管理委員會(huì)根據(jù)《四川省中醫(yī)醫(yī)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、創(chuàng)建國(guó)家中醫(yī)先進(jìn)單位、醫(yī)院管理年活動(dòng)》的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真履行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理職能，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的目標(biāo)化、制度化、操作規(guī)程化、設(shè)施規(guī)范化的管理要求。在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一部署下，從組織落實(shí)、到嚴(yán)格管理制度、開(kāi)展必要的臨床監(jiān)測(cè)等，采取多種措施，使我院的醫(yī)院感染管理逐步規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，將醫(yī)院內(nèi)感染率控制在較低水平。現(xiàn)將我院一年醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開(kāi)展

我院的感染管理組織由三級(jí)體系構(gòu)成：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室感染管理監(jiān)控小組。感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染控制工作，并對(duì)科室進(jìn)行督查與指導(dǎo)。院感科在院感管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對(duì)各科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)，并每月向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。各臨床科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，及時(shí)時(shí)向院感科匯報(bào)有關(guān)情況。院感管理委員會(huì)對(duì)存在的問(wèn)題，進(jìn)行質(zhì)量檢查通報(bào)。每季度進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)分析報(bào)告，抗菌藥物使用分析通報(bào)，手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、留置尿管所致泌尿系感染通報(bào)，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)通報(bào)。由于工作層層落實(shí)，保證了我院感染管理工作的順利開(kāi)展。

二、學(xué)習(xí)法律法規(guī)、規(guī)范，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)

認(rèn)真組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理?xiàng)l例，消毒技術(shù)規(guī)范，輸血管理，消毒供應(yīng)中心二規(guī)一標(biāo)，手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，手術(shù)部管理規(guī)范等有關(guān)法規(guī)。建立了規(guī)范的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。每月對(duì)重點(diǎn)科室、一般科室的物體表面、空氣、工作人員手、使用中的消毒液、胃鏡、滅菌劑進(jìn)行菌落數(shù)檢測(cè)。高壓消毒滅菌生物監(jiān)測(cè)等。加強(qiáng)落實(shí)，降低了醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。按照衛(wèi)生部的相關(guān)要求，醫(yī)院感染管理委員會(huì)和院感科制定和完善一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，每年進(jìn)行更新，規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)生，使我院的醫(yī)院感染率一直處于低水平。

四、提高醫(yī)院感染控制知識(shí)的在職教育

對(duì)全院?jiǎn)T工進(jìn)行分批、分層次的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)工勤人員進(jìn)行了消毒、個(gè)人防護(hù)、消毒液的配置等知識(shí)的培訓(xùn)。對(duì)護(hù)士進(jìn)行了手衛(wèi)生、消毒隔離技術(shù)，職業(yè)暴露防護(hù)等知識(shí)的培訓(xùn)。對(duì)醫(yī)生進(jìn)行了職業(yè)暴露防護(hù)、合理用血、抗菌藥物合理運(yùn)用等知識(shí)的培訓(xùn)。并分別對(duì)新進(jìn)人員、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的培訓(xùn)。對(duì)工勤人員進(jìn)行了手衛(wèi)生、清潔與消毒等知識(shí)的培訓(xùn)，提高了全院職工的醫(yī)院感染防控意識(shí)。

五、醫(yī)院感染控制質(zhì)量納入醫(yī)院總體質(zhì)量考核

制定了院感科工作手冊(cè)，科室醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)，細(xì)化了醫(yī)院感染控制措施，每個(gè)科室針對(duì)性的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。院感質(zhì)量控制納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量總體考核，直接與績(jī)效掛鉤，使整個(gè)醫(yī)院感染控制管理工作進(jìn)入了規(guī)范化軌道。

六、存在不足及改進(jìn)措施

我院的院感管理工作雖然取得了一些成績(jī)，但我們也清醒地認(rèn)識(shí)到，由于我們醫(yī)院發(fā)展很快，基礎(chǔ)設(shè)施與快速的業(yè)務(wù)發(fā)展不相適應(yīng)，職工對(duì)院感的預(yù)防與控制意識(shí)還需進(jìn)一步提高，醫(yī)院感染的隱患還很多。隨著國(guó)家把科學(xué)發(fā)展觀作為基本國(guó)策，有關(guān)醫(yī)院感染的法律、法規(guī)、規(guī)范、規(guī)章及相關(guān)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不斷出臺(tái)，醫(yī)院感染預(yù)防控制己經(jīng)進(jìn)入法制化管理軌道。醫(yī)院感染事件，特別群發(fā)感染事件，頻繁被社會(huì)暴光，有的釀成惡性醫(yī)療事故。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾分，己經(jīng)是勢(shì)在必行。就我們醫(yī)院的實(shí)際情況看來(lái)，目前醫(yī)院感染管理方面應(yīng)著重抓好以下工作：

1、醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作已具規(guī)模，但通過(guò)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防控制工作方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)。在下一步工作中，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，充分發(fā)揮目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的作用，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果用于感染預(yù)防與控制措施的制定，做到醫(yī)院感染預(yù)防控制工作持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全。

2、醫(yī)院遷建項(xiàng)目未完成，現(xiàn)使用的醫(yī)院不管是建筑布局，使用面積、設(shè)施等方面均不能滿足臨床的需要。

3、未充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理科室感控小組的作用，尤其在醫(yī)院感染科學(xué)管理方面的作用。在今后工作中，應(yīng)充分利用醫(yī)院感染管理委員會(huì)、科室感控小組的作用，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)我院醫(yī)院感染管理從經(jīng)驗(yàn)管理向科學(xué)管理邁進(jìn)，提升管理水平。

4、培訓(xùn)形式以講課、多媒體課件為主，形式相對(duì)單一。今后工作中應(yīng)組織開(kāi)展形式多樣、針對(duì)性強(qiáng)的醫(yī)院感染培訓(xùn)，如講課、主題活動(dòng)、技能比賽等，充分調(diào)動(dòng)職工積極性，提高整體醫(yī)院感染水平，提升全院職工醫(yī)院感染意識(shí)。

5、部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，在醫(yī)院感染防控工作中還處于“你要我做”的被動(dòng)地位，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作執(zhí)行力不夠。在今后工作中，要以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、以醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)為推手、通過(guò)形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，以改變醫(yī)務(wù)人員觀念，力爭(zhēng)達(dá)到“我要做！”讓觀念變?yōu)樾袆?dòng)，提高自覺(jué)性，提升執(zhí)行力。從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

二〇一一年十二月三十一日