第一篇：院感科質控督查方案

醫院感染管理督查考核制度

（一）重點科室每月督查內容：

1、供應室：

督查依據：衛生部醫院消毒供應中心3個最新強制性規范，結合我院供應室制度。主要督查內容：①工作流程及操作規范，②個人職業安全防護，③器械設備清洗質量（包括手術器械、胸腔鏡、呼吸機管路等），④滅菌效果監測及結果記錄（包括高壓滅菌和低溫滅菌的物理、化學、生物監測）⑤手衛生⑥環境和物品、器械采樣監測。

2、手術室：

督查依據：衛生部?手術室管理規范?相關章節，我院?手術室院感管理制度?、?污染手術管理制度?、?手術室著裝制度??外來手術器械管理制度?等規定。主要內容：①層流手術室空氣、環境清潔消毒（包括每日手術前、連臺手術間及每日手術結束后）和采樣監測結果②進、出手術室人員著裝③無菌操作規范④污染手術管理⑤外科手消毒⑥快速壓力滅菌器的監測（物理、化學、生物監測）⑦醫療廢物⑧外來手術器械管理。

3、內鏡室：

督查依據：衛生部?內鏡清洗消毒技術操作規范?（2004年版）、?消毒技術規范? 主要內容：①清潔消毒流程規范（包括清洗酶洗消毒時間、浸泡時整根氣管鏡完全浸沒、清洗刷一用一消毒等）和書面記錄；②手術操作人員、內鏡洗消人員的隔離防護措施；③各類采樣監測：空氣、氣管鏡、戊二醛、手部等④醫療廢物管理

4、ICU：

督查依據：上海市院感質控中心專項檢查要求、我院?ICU院感管理制度? 主要內容：①環境和醫療設備（主要為呼吸機）的清潔和定期消毒；②前瞻性監測的完整性和正確性，尤其是VAP的專項監測；③三根導管（氣管插管、導尿管、深靜脈導管）相關性院內感染的預防措施；④多重耐藥菌病例的隔離；④床旁氣管鏡的規范清洗消毒；⑤ICU院感病例的診斷和及時上報，要求發生院感病例及時診斷上報、及時發現上報院感暴發事件并配合調查；⑥手衛生；

5、檢驗科： 督查依據：衛生部?醫療廢物管理條例??醫療衛生機構醫療廢物管理辦法??自體輸血室院感管理制度?

主要內容：①個人防護和生物安全；②醫療廢物管理；③手衛生

6、導管室：

督查依據：上海市院感質控中心專項檢查要求、我院?導管室院感管理制度? 主要內容：①工作流程；②無菌操作規范；③一次性、無菌物品管理；④手衛生；⑤環境清潔消毒監測；⑥醫療廢物管理

7、發熱門診：

督查依據：衛生部?甲型H1N1流感醫院感染控制技術指南?、?隔離技術規范?、我院?發熱門診醫務人員個人防護用品（PPE）使用的SOP ?

主要內容：①三區劃分和流程；②個人職業安全防護用品的正確應用；③疑似和確診甲流病例的隔離；④環境清潔消毒；⑤傳染病例上報（除結核外）；⑥醫療廢物管理

（二）消毒液和物體采樣監測： 督查依據：衛生部?消毒技術規范?

督查內容：環境物品采樣每月監測指定病區，每季度達到全院各科室和病區均有監測和記錄。

（三）手衛生：

督查依據：衛生部?醫務人員手衛生規范?

督查內容：手衛生知識、依從性和手部采樣。重點科室月月查，其他科室在抽查的基礎上，每月一個科室對全體醫護人員采樣，每季度所有科室均有督查。

（四）醫療廢物：

督查依據：衛生部?醫療廢物管理條例??醫療衛生機構醫療廢物管理辦法? 督查內容：①各病區分類收集、暫存規范②轉運規范③醫療廢物貯存點

（五）圍手術期抗菌藥物預防性應用：

督查依據：衛生部?關于抗菌藥物臨床管理有關問題的通知（衛辦醫政發〔2009〕38號）?《抗菌藥物臨床應用指導原則》、上海市院感質控中心專項檢查要求、我院?胸外科圍手術期抗菌藥物預防性使用規范?

督查內容：①是否帶入手術室；②用藥天數；③用藥合理性（病歷記錄）④Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物用藥率<30%,用藥天數<24h。

（六）督查結果反饋和改進：

1、督查中發現問題向相關科室發書面整改通知，提出整改要求，院感科對督查結果公示考核，并對整改結果進行復查，同時對于近期督查存在的主要問題進行重點督查。

2、督查結果會綜合分析定期向分管領導匯報，在院周會上作反饋。

2009年11月制定 2011年5月修訂

第二篇：功能科質控方案

2016年功能科質控方案

按照醫院醫療質量、安全管理的有關規定，結合醫院創建“三級精神病專科醫院”、“優質醫院”的工作要求，科室成立新的質控小組，結合科室自身特點及發展要求特制訂以下方案：

一、質控組織

為確保質控工作完成，特成立本科質控小組 組長： 副組長： 組員： 業務質控組： 報告質控組： 危急值質控組：

二、質量控制目標

嚴格按照《三級精神病醫院評審標準實施細則》（2011版）對功能科業務、專業各項指標要求，狠抓落實，下大力氣，全面完成各項質量控制指標及任務，確保輔助醫療質量達標。

三、質控任務

包括基礎質量、環節質量、終末質量三個方面。

1、基礎質量方面：主要體現在對醫護人員業務培訓考核方面制訂相應的學習、考核計劃，強化醫護人員的基本功。

2、環節質量方面：主要針對醫療日常運行中方方面面的各個環節，包括危急值制度建立及質控、診療患者質量等。

3、終末質量方面：主要抓報告質量把關，堅決做到不合格報告不出科，并落實獎罰。

四、具體措施：

1.由質控組長監督并考核質控小組的實施。

2.醫院每次下發的文件及每次會議精神科室要組織學習并有記錄，質控方面由 負責記錄。

3.每周四是科室質控日，科室質控小組要開質控小組擴大會議，質控小組及科室全部成員都要參加，要總結上周在基礎質量、環節質量及終末質量存在的問題，并落實獎懲及提出整改意見，質控醫師要做好記錄。

（一）各種登記本（檢查登記本，危急值登記本等）檢查由質控醫師負責檢查匯報，質控小組討論，并提出整改意見。

（二）對日常運行中各個環節中發生的問題平時查，發現問題及時改正。

4.每月月中月末科室組織業務學習，就本專業相關知識組織大家學習，并有培訓資料，留作科室業務學習資料。5.每月召開一次質控小組會議，分析本科質量方面存在的問題，并在全科會議上進行通報點評，每季度進行一次小結，每半年進行一次總結，落實獎罰，切實做好醫療差錯糾紛事故防范，特別要注意各項醫療操作規程的檢查及時糾正缺陷及化解苗頭，防患于未然。

五、獎罰制度

為保障科室正常運行，切實將各種規章制度落實到位，保證醫療質量，保障醫療安全，鼓勵先進，鞭策后進，科室采取一定的獎罰措施是必要的，為此科室根據自身特點及醫院要求，制訂了功能科科獎罰制度（附件一）。

功能科

2016-11-15

附件一：

功能科科室管理細則（修訂）

全科人員必須遵守醫院的各項規章制度，愛院如家，維護醫院利益，服從醫院工作安排。加強科室組織紀律，工作質量、業務學習及醫德醫風教育，特制定科室管理細則如下：

一、工作質量

1．服務態度：具有良好的醫德醫風，做到語言和氣、態度和藹。對于態度生硬者，發現一次扣考核分1分；無故和病人及家屬爭吵者，扣除當月獎金的10%。

2.信息查對：檢查時查對患者姓名、性別、年齡是否與申請單一致，確定檢查部位。錯檢病人扣考核分5分。

3．檢查準確：檢查報告書寫規范，清晰，診斷明確，無漏診、誤診。檢查報告與圖不符者，一次扣考核分5分，造成嚴重后果，扣除當獎金的10%，并在科室做出書面檢查。

4.報告及時性：心電圖、超聲影像、腦電圖、經顱多普勒等常規檢查項目出具結果≤10分鐘；急診檢查結果隨檢隨出。以上科室超時報告結果的扣考核分0.5分。

5．確保危急值處置得當：功能科人員不熟悉相關危急值制度和工作流程，不知曉項目扣考核分1分；功能科人員未按要求向臨床科室報告危急值結果，一次扣考核分1分；《危急值報告登記本》登記不及時、漏登或缺項過多，扣考核分0.5分。

6．不私自收費：如有違犯，扣除當月獎金，所收金額加倍退還。向病人及家屬賠情道謙，在科室做出書面檢查。性質惡劣者，交院領導處理。

7．團結協作、不推諉病人：工作中有意刁難、托延，不能很好團結協作，無故推諉病人，發現一次扣除當月獎金的30%。

二、業務學習

1．專業學習筆記每周檢查一次，（周五檢查）缺少一次扣考核分1分，并在2天內補齊。

2． 科室講課聽課次數：按照每月安排組織學習，講完由主任及本部門人員評分，不合格的口0.5分。

3.學習內容力求少而精，以實際工作中發現的問題（列專題）與基礎理論實踐操作專題相結合

三、綜合管理

1.擅離崗位：串崗時間超過20分鐘（含20分鐘）扣除考核分2分。

2．遲到早退：發現一次扣考核分1分。30分鐘以上，無特殊原因按半天曠工處理，扣除當月獎金的10%。

3．上班干私活、吃早餐：科室發現一次扣考核分1分，院領導發現一次，扣除當月考核分5分。

4．私自外出：按擅離崗位條款處罰。嚴重者按曠工處罰。上班期間有事需外出者，必須向科主任請假，同意后方可離開。

5．節假日值班：堅守崗位，不得脫崗、串崗、遲到、早退，如有脫崗串崗遲到早退現象按曠工、遲到條款處罰。6．病、事假、公休假，必須在前一天向科主任請假，在不影響本科室工作的情況下，方可休假，否則按曠工處罰（特殊情況除外）。

8．服從分配：對于醫院或科室主任安排的工作，無故不聽從分配者，扣除考核分5分。

9．違犯醫院及科室規章制度，影響到科室及科室負責人的經濟利益，由其本人全部承擔。以上條款，所有罰款通知財務科，從工資中扣除，所扣金額做為科室獎勵基金。

凡由于執行本細則的扣罰與科主任發生無理取鬧、爭吵者，對于性質嚴重者，本科予以解聘，交人事科處理。

注：曠工按醫院曠工處罰條款執行。以上細則即日起執行。

功能科

2016年11月16日

第三篇：醫院院感科質控小組成員及職責

醫院院感科質控小組成員及職責

質控小組職責：

1、醫院感染管理科在醫療資源部部長的領導下，負責全院醫院感染管理的日常工作。

2、負責全院醫院感染監測、院內感染預防和控制工作。

3、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染控制委員會報告。

4、對醫院感染及相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

5、收集、整理、總結醫院感染監控信息，并及時向全院各部門、各科室反饋。

6、對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調組織有關部門進行落實。

7、對預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。

8、監督考核醫療廢物分類管理、轉運環節中質量控制。

9、監督考核消毒隔離制度的落實情況。

10、對各級各類人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作。

11、對消毒、滅菌物品進行抽樣監測。

12、對醫院環境空氣、物表、使用中的消毒劑、醫務人員手等進行監測。

13、對醫務人員職業衛生安全防護工作提供指導。

14、參與消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。

15、對科室設備、設施進行安全檢查，防止隱患的發生。

質量管理員的職責：

1、負責科室設備、設施進行安全檢查，防止隱患的發生。

2、收集、整理、總結醫院感染微生物檢測的資料的登記、統計和分析工作，并及時向全院各科室反饋。

3、發現特殊微生物感染或流行傾向時，及時報告醫院感染管理委員會，制定有效防控措施。

4、院內感染暴發時，配合醫院感染醫師立即深入現場，采集標本細菌 培養，調查分析發病原因。

5、負責醫院感染管理工作中有關質控資料的總結。定期公布醫院感染主 要致病菌分離結果。

6、對醫院感染及相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。負責對多重耐藥菌隔離措施的督導工作。

7、監督考核醫療廢物分類管理、轉運環節中質量控制。

8、監督考核消毒隔離制度的落實情況。

9、對各級各類人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；

10、對消毒、滅菌物品、環境空氣、物表、使用中的消毒劑、醫務人員手等進行監測、總結，并反饋。

11、參與消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。

第四篇：醫務科質控方案

南陽臥龍醫院

醫務科醫療質量控制方案

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷提高。推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到標準化，規范化，努力提高工作質量及效率。

二、目標：

1、遵循“以病人為中心，以質量為核心”的原則，在現有技術條件下，盡量滿足病人的基本需求，努力為病人提供流程規范、便捷安全、價格合理的優質醫療服務。

2、以醫療安全為目標，規范各種醫療行為，杜絕因個人（包括醫患雙方）不規范行為造成的醫療事故和差錯。

3、強化醫療質量責任和法律知識，盡量減少醫患雙方的診療風險，保障患者的醫療安全和醫患雙方的合法權益。

4、建立完善的醫療服務質量監督機制，量化質量管理標準，實施醫療服務質量的全程控制。

5、努力提高醫療技術水平和醫療服務質量，提高管理人員的素質和管理水平，實現提高整體醫療水平和管理的目標。

6、將質量管理與效益直接聯系，在充分利用現有衛生資源的前提下，創造良好的社會效益和經濟效益。

三、健全質量管理及考核組織。

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，明確院長是醫療質量管理的第一責任人，各臨床、醫技主任是科室管理的直接責任人。醫療質量管理委員會負責制定醫院的醫療質量管理目標及質量考核標準，按照醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫院的醫療、護理、教學、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

醫院醫療質量管理委員會： 主 任：晏志保院長

副主任：楊秀江副院長

崔云杰副院長

郝營利副院長

王麗閣副院長

成 員： 劉陽

王東陽

崔磊

李萍

朱相華

劉國蘭

賈正珂 趙玲

張凱印

高攀登

王旭

龍遠照

晏永靜

王同迅

王科弟

蔣玉霜

樊興海

魏少林

陳穎鎏

邢琦

胡曉慧

胡書超

董宏 曲高

各臨床、醫技等科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥等人員組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規程。對科室的醫療質量進行管理。定期檢查登記和考核上報。

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長楊秀江、崔云杰、郝營利、王麗閣分別擔任組長，醫務科劉陽、護理部王東陽分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核網絡。

2、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫療設備管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會和醫學倫理委員會，分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度：

1、認真貫徹執行各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、對十二項核心制度的執行情況監督檢查：定期考核、加強監管。嚴格執行院領導、職能科長分駐臨床、醫技科室制度和行政、業務大查房制度，重點貫徹落實十二項核心制度。如危急重癥搶救制度、病歷書寫制度、術前討論制度、值班交接班制度等。每周一次帶領職能科室對臨床、醫技科室醫療質量進行檢查考核，發現問題立即反饋并及時督促整改。

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、每年舉行全員質量管理教育2次，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、進行各類醫務人員 “三基三嚴”強化培訓4次，達到人人參與，人人過關，考核培訓率達100%。要把“三基三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：

（1）各級醫療質量管理組織按計劃每季度檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）院醫療質量檢查小組要每月組織科室交叉檢查、考核。對制度執行、診斷治療、護理和質量管理進行全面考核，將檢查中發現的問題用書面形式進行反饋通報或通過各種會議將醫療質量情況反饋通報。（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑等科室的質控小組要根據醫院質量控制方案制定科室的質量控制方案，要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施。

（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任會上通報。（3）醫務科、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋，科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（4）醫療質量管理委員會每季度召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤。

第五篇：醫院院感科質控小組成員及職責

醫院院感科質控人員職責

1、在醫院感染管理科的領導下，負責全院醫院感染管理工作的日常工作。

2、負責全院院感感染監測、院內感染預防和控制工作。

3、對醫院感染及發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染控制小組報告。

4、對醫院感染及發生及相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

5、對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調組織有關部門進行落實。

6、對預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。

7、監督考核醫療廢物分類管理、轉運環節中的質量控制。

8、監督考核消毒隔離制度的落實情況。

9、對各級各類人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作。

10、對消毒、滅菌物品進行抽樣監測。

11、對醫院環境空氣、物表、使用中的消毒液、醫務人員的手等進行生物監測。

12、對醫務人員職業衛生安全防護工作提供指導。