第一篇：科質控會議記錄

質控會議記錄

時間

地點

主持人 參加人員（簽名）：

主持人發言（總結上一階段質控問題）：

參加人員發言：

主持人總結： 1·整改措施：

2·下一階段的工作重點

第二篇：質控小組會議記錄

10月11日院領導參加骨科質控會議

情況通報

2017年10月11日下午17：30分，院領導班子成員及部分職能科室主任參加了骨科質控小組活動會議，現將情況通報如下：

一、骨科質控會議內容（科內全員參加）：

1.科主任通報9月科室整體運行情況(出入院人次、平均住院日、工作量、藥占比、人次均費用）。2.對骨科9月收住病種、手術級別匯總分析。

3.通報科內醫療質量、核心制度執行情況；對運行、終末病歷問題進行分類匯總分析；對9月病歷書寫優秀的楊克勇醫師，提議獎勵200元。

4.對9月抗菌藥物使用情況進行匯總。

5.護士長通報科內護理質量、院感管理、三必“6S”管理等情況。6.臨床路徑管理員對9月臨床路徑管理情況進行匯總分析，并提出改進措施。

二、院領導點評：

1.為建立健全科內質量管理體系，不讓科室質控小組活動流于形式，要求質控科牽頭，指導全院各科質控小組，根據本科實際情況制定質量控制方案，方案應包括：控制目標、監測指標、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等內容，科室每月召開一次質控小組會議，對上月質控活動進行科內反饋。各項質控工作及質控流程要形成長效機制。

2.科室每月質控小組會議應對本科醫療、護理、院感、藥事、臨床路徑、繼續教育、勞動紀律、設備管理、“三必6S”管理、安全管理等整體運行情況進行全方位點評，內容涵蓋要全面、綜合性要強。3.科室質控小組會議反饋問題必須具體到人，包括存在問題的當事人有無整改？有無對其整改后的追蹤記錄？具體處罰措施、有無與個人績效掛鉤？都要詳細、真實記錄并反饋給科內所有人員。科室管理不能“失之于寬、失之于軟”，科主任及護士長一定要嚴把質量關。4.對于運行及終末病歷的質控檢查結果，要有明確的獎懲措施，質控小組會議不僅要點評存在缺陷的病歷，對于優秀病歷也要進行科內公示學習。

5.對醫療質量、醫療安全、醫德醫風、醫療護理核心制度管理，應設科內一級質量控制的“高壓線”，對于過線的醫護人員進行從嚴從重處罰，并有記錄。

6.對科內存在的共性問題要進行縱向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果評價。整改措施不能泛泛而談、要有具體的整改方案及整改時限，不能避重就輕、淺嘗輒止。

7.要求科內醫護人員的一級質控檢查結果必須與當月績效掛鉤，并有記錄。實現各科室一級質控結果院級共享，人事科、醫務科、護理部、監察室對全院醫護人員職稱晉升、干部提拔、年終評先時，要對上述結果進行應用。

8.科室主任不僅是科室學術帶頭人，更是科室醫療質量安全第一責任人，肩負著領導科室發展的重任，要解放思想、拓展思路正確處理科內日常工作與二甲創建之間的關系。

質控科

2017年10月12日

第三篇：醫院質控會議記錄

2012年4月12日下午，醫院管理質量管理委員會在行政樓六樓會議室召開了2012年第一季度會議。包括院部、門診辦、總務科、院感科、質控科、醫務科、信息科及各臨床科室主任在內的醫院質量管理會員會14名委員參加了會議。會議由吳銘副院長主持。

吳銘副院長指出，醫療質量是醫院賴以生存的根本，是評價醫院整體水平最重要的標準，是醫院管理工作的核心。2012年醫院將迎來二級中醫院管理年活動復查驗收、二甲等級醫院復審工作，全院上下要高度認真重視并以此評審為契機，全面規范提高醫院的管理和技術，把評審作為促進、提高、規范醫院工作的有力手段，通過評審促進醫院各項工作的規范化、制度化，促進醫院管理，促進各級醫務人員整體素質的提高，提高質量、提升服務。吳銘副院長希望醫院質量管理會員會的各位委員要帶好頭，積極投入到迎接醫院檢查的工作中去，切切實實提高我院的質量管理水平。

質控科首先匯報了2012年第一季度醫療質量檢查情況，檢查中檢查結果與去年同期相比，醫療質量總體有所提高，醫療質量意識增強；醫院感染意識明顯增強，各科室制定了相關的制度，并進行了很好的落實。同時也發現一些不足：核心制度落實滑坡；病歷拷貝現象嚴重；住院病案首頁漏填項目；診斷書寫不規范或漏診；大病歷及首程未及時打印或書寫；中醫術語少或簡單；查房中上級醫師中醫查房記錄過簡或無上級醫師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，或對上級醫師查房意見未執行;病程記錄不及時；中藥處方大部分書寫不合格；缺少診斷與鑒別診斷、治療措施、療效的評價與分

析；同個患者有多個病案號或性別相反等。總體感覺內科系統質量控制做得比較好，特別是內二科值得表揚推廣，外科系統要加強、努力。要求科室及個人填寫整改意見；要求各科室對歸檔病歷及運行病歷加強督查，減少病歷缺陷的發生；并將根據獎懲條例進行獎懲；醫院質控科也將繼續堅持運行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對本季度檢查中發現的重點問題進行重點督察，以不斷提高病歷質量。

實施臨床路徑有利于規范診療操作，提高醫療質量；通過對臨床路徑各項指標的觀察，發現治療過程中存在的瓶頸問題，能提高醫院的工作效率，提升醫院的服務質量，提高患者對醫療服務的滿意度；通過規范的操作，同時通過引導患者參與到臨床路徑中來，加強了醫 患溝通，可降低醫療安全隱患；降低大部分疾病的平均住院日，減少住院平均費用。2012年我院總計納入臨床路徑管理的病種數為29種、路徑數達95條，共計納入臨床路徑管理病例數6000人。但在實際操作中發現，臨床路徑中仍然存在跳出路徑數偏多和變異率高的問題，分析主要與納入及跳出出路徑的標準有待完善、醫生、護士的操作不規范、路徑的階段設置有待改進、軟件需要進一步的完善等相關。2011年醫務部將根據等級醫院檢查要求，認真做好各項制度的完善工作，加強宣傳教育、加強監管、制定合理的獎懲條例、及時總結；認真做好“急性闌尾炎、鎖骨骨折、腦出血、腦梗塞、肺結核”五個試點病種臨床路徑軟件與醫囑系統的整合工作，提高操作的簡便性，減少臨床醫護人員的工作量，提高臨床醫務人員將合適的病例納入路徑管理的積極性。

吳副院長：此季度醫療質量檢查組認真細致、高度負責，找問題準，檢查結果明顯；醫療質量總體有所提高，各科室醫療質量意識增強。強調：一是牢記醫療質量是醫院生命線，必須常抓不懈、努力提高；二是加強細節和環節管理，降低醫療缺陷；三是加強醫療文件書寫質量，不斷提高病歷質量；四是因病施治，提高用藥水平；五要認真學習國家中醫藥管理局制定的《中藥處方格式及書寫規范》，中藥處方格式及書寫要符合本要求，六是要提高認識，按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理，發揮中醫特色。

第四篇：質控會議記錄

質控會議

一、3月份歸檔病歷評比情況

參加病歷評比的病歷共150份，其中18份丙級病歷，丙級率12%。存在的主要問題是：1.醫師書寫病歷不認真，病歷前后矛盾，造成原則性粘貼錯誤；2.各種知情同意書簽署不全，如胃腸鏡檢查、靜點白蛋白、多次輸血及血液透析等無知情同意書；3.手術科室的知情同意書未上傳，造成病歷不完整。

二、下發3月份醫療質量檢查結果反饋，希望各科室主任分析科室病歷存在的問題，及時整改。

二、制定科室醫療質量控制方案

1.下發科室醫療質量控制方案模板，根據本科室的特點及實際情況制定本科室的質量控制方案。

2.重新制定科室質控小組名單，質控醫師要求副主任或主任助理，以后質控辦下發文件或檢查結果反饋等，均與質控醫師聯系。

第五篇：8月質控小組會議記錄

神經外科質控記錄

時間 2016年08月28日 地點 神經外科辦公室 參加人員:神經外科全體醫護人員

本月科室質控活動情況： 譚金龍醫師匯報:

（一）醫療運行指標分析：

1、主要質量與安全指標現狀：

1）病歷甲級率93.5%，按時歸檔率90.69% 2）核心制度落實率95% 3）三級醫師查房率100% 4）平均住院日15天

5）輸血患者經血傳播病原體檢查達100%，輸血治療知情同意書簽屬率100%、輸血申請單合格率100%，輸血適應癥合格率100% 6）住院患者抗菌藥物使用率14% 7）高危患者跌倒、墜床分析按評估率95% 8）健康知識教育知曉率80% 9）醫務人員手衛生依從性90%

2、存在的問題：

1）住院病歷歸檔率低，未達100%。

2）健康知識教育知曉率低，未達100% 3）醫務人員手衛生依從性差，未達95%

3、原因分析：

1）病人多，大夫少，工作忙，病歷不能按時完成。2）認識不足，缺乏對病歷按時歸檔重要性的認識。3）對手衛生重要性認識不足，檢查力度不夠。4）護士少，健康知識不足。5）醫院獎懲措施落實不到位

4、整改措施：

1）加強教育，提高質量意識。2）提高工作效率，保證病歷按時歸檔。3）加強手衛生重要性教育，提高手衛生依從性。4）加強健康知識學習，提高健康知識教育知曉率。5)落實獎懲措施，獎勤罰懶。李剛醫師匯報：

(二）病歷質量（包括運行病歷和終末病歷）

1、終末病歷質量：

檢查方法：根據山西省住院病歷書寫規范進行檢查，存在的問題：1）病歷首頁漏填藥物過敏史。

2）出院醫囑不具體，（藥物用法，用量，療程）

3）存在錯別字，存在拷貝現象，原因分析：1）書寫不認真，責任心不強。

2）質控醫師檢查力度不夠。

3）獎懲制度執行不到位。

整改措施：1）加強教育，認真書寫病歷，提高病歷質量。

2）質控醫師加強檢查力度，及時發現問題解決問題。

3）落實獎懲，每份問題病歷罰款30元。

2、運行病歷質量：

1）檢查方法：隨機抽取每位醫師運行病歷一份，結果如下： 2）存在的問題：1）醫囑和病程記錄打印不及時；

2）醫師及上級醫師簽字不及時；

3）檢驗回報單粘貼不及時，異常結果不分析；

4）病情評估不及時。

3）原因分析：1）病人多，工作忙，不及時書寫病歷。

2）主治醫師和科主任未盡責任。

3）質量與安全意識不強。

4）獎懲措施不到位。

4）改進措施：1）堅強質量與安全教育，提高質量與安全意識；

2）加強主治醫師責任，提高檢查看力度；

3）提高工作效率。趙孟晉匯報：

（三）護理質量督查：

本月檢查護理質量，具體情況匯總如下：

1、存在的問題：

1）、一級護理的患者護理不夠到位。2）、護理記錄應用醫學術語不當。3）、醫護人員進出治療室不戴口罩。4）工作人員有在室內聚堆現象。5）交班報告書寫不夠規范。6）、療室物品放置不合理。7）、對重危患者交班重點不突出。

2、分析原因：

1、護士責任心不強，各項制度落實不到位。

2、治療室管理制度落實不到位。

3、護理交班書寫觀念不清，重點不夠突出。

3、改進措施：

1、護士長應該嚴格落實各項規章制度，分工明確。

2.加強護士責任心。

3、對新聘護士進行護理文書書寫培訓。4.定期檢查護理交班報告，重點突出。

5、加強入院安全教育。

6、嚴格無菌技術規范要求，進行打包操作衣帽整潔，進無菌更換專用鞋。

7、加強搶救藥品管理，近期及時更換。

科主任總結：

1、終末病歷甲級率93.5%，但歸檔不及時，應歸檔43份，按時歸檔39份，按時歸檔率90.69%，未達100%。運行病歷檢查每個大夫2份，運行病歷仍存在書寫不及時、打印不及時、化驗單粘貼不及時等

現象，首次病程和住院記錄書寫較前好轉，能在規定時間內完成。

2、對存在跌倒、墜床和壓瘡風險的患者進行檢查，均有病情評估和風險警示標志并履行了告知，醫護人員對該項患者安全指標知曉率達90%，較上個月有較大進步。

3、重點檢查了醫生交班本和護士交班本。交班本眉欄填寫齊全，內容完整，重點突出。個別未使用醫學術語。總體較上個月有改進。

4、檢查了會診登記本、會診申請書、和會診病歷。未發現問題。