第一篇：質控科工作制度20161114

質控科工作制度

1、按照“醫院綜合目標管理責任制考核標準”和要求，制定醫院質量考核實施細則，編制各類考核表單,并定期督促實施。

2、根據醫院實際情況，在各部門負責人協助下，確定質量考核范圍、考核內容和考核方法。

3、對全院考核情況進行匯總，及時根據醫院具體情況修改考核內容。

4、對于醫院各項工作質量和考核中發現的問題，要分析原因，指出差距，提出改進意見，經院長同意后，下發整改通知。檢查措施落實情況，重大問題要及時向院長匯報,積極督促相關部門、科室及個人采取整改措施，并監督措施落實情況。

5、妥善保存各類考核實施表單及整改措施落實情況記錄，保存期限為三年。

質量控制反饋督辦制度

1、質量控制辦公室對全院各部門、科室質量達標、制度落實、服務效果等檢查情況，每月進行反饋，重大問題隨時反饋。

2、每季度召開質量控制會議，定期評講，要求各部門科室主任、質控員認真參與并提出意見和建議。

3、重視患者對醫療、護理、后勤服務質量評價，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作做為反饋重點。

4、定期向全院公布質量控制檢查結果。

5、對存在醫療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、部門及時地提出整改措施，追蹤監查整改措施落實情況，監督執行。

6、對出現問題較多的科室、部門、個人實施重點培訓，根據下一次的質量檢查情況，估評培訓的效果。

7、各部門科室應認真對待質量問題的督辦處理，切實落實整改措施。

質量控制分析評價制度

1、按照質量控制標準，實事求是地評價各部門、各科室工作質量。

2、質量控制辦公室根據日常檢查、抽查、追蹤監查資料，及時分析、評價醫院各部門、科室、部門工作質量，有記錄。

3、按月收集、匯總各部門、科室的醫療、信息報表，并對月度匯總表進行初步評估，對信息報表中反映出的問題及時向科主任報告。

4、質量控制辦主任定期召開質量控制部門全體成員會議，根據檢查記錄，月、季度報表，評價各醫療科室、工作質量，分析存在的工作質量缺陷、隱患、提出整改建議，形成書面材料。

5、醫療、后勤保障質量分析評價結果按時上報醫院質量控制委員會。

6、質量控制辦公室應作出全年的質量現狀的綜合分析報告，針對全院存在的問題，提出質量控制對策。

7、醫院質量控制委員會定期召開質量檢查例會，分析評價醫院工作質量。

質量控制檢查追蹤制度

1、質量控制辦公室應不定期地對醫療、后勤保障工作中的基礎質量、環節質量、終末質量進行全面檢查和抽查，發現工作質量缺陷、隱患，隨時提出。

2、對醫院各科室、部門報告的有明顯隱患的信息報表，組織現場調查，分析異常原因，寫出調查報告。調查報告應及時向上級報告和向各科室、部門反饋。

3、各科室、部門質控員按要求參加質量控制辦公室組織的醫療科室、醫技科室、后勤各工種部門的工作質量檢查。

4、加強重點科室、重要崗位的質量控制檢查。

5、對存在重大質量缺陷、隱患的科室、部門、工作環節和多次出現工作缺陷或重大缺陷的個人做為重點監控對象，實行追蹤監查，有詳細記錄。

6、在檢查過程中，發現問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規范醫療、后勤服務行為，控制醫療風險。

7、院長通過行政查房對全院醫療、后勤工作質量進行監控。

1、質量控制辦公室應指定專人負責資料管理工作。

2、收集、整理、保管醫院質量控制辦公室的工作資料，包括上級部門正式文件，醫院工作規劃、質量控制辦公室年度計劃、工作總結、會議紀要、醫療信息月報表、季度匯總表、醫療質量信息分析評價報告、調查報告等。

3、各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應立即設法補齊。

4、醫療質量信息和分析評價情況，未經領導批準，不得擅自對外公布。

5、資料不得隨意帶出醫院質量控制辦公室，如因工作需要，須經主任同意辦理借閱手續。對歸還的資料必須逐項檢查，若發現丟失或有問題，立即追查。

1、負責醫院工作制度和各級各類人員崗位職責的修訂與匯編工作確定工作量化考核范圍、考核內容和考核方法。

2、根據醫院綜合目標管理責任制考核標準要求，建立“以病人為中心，以提高醫療服務質量為重點”的臨床、醫技等科室的綜合目標考核、分配辦法，建立按崗、按工作量、按工作業績取酬的獎金分配機制。

3、做到工作有計劃、有措施、有落實，年有總結，按時完成，按時上報。

4、每季度將醫院各部門的工作質量考核情況進行匯總，對考核中發現的問題，要分析原因，找出差距，提出改進意見，經院長同意后，下發整改通知。

5、監督檢查考核結果和打分情況，并做好每月考核匯總，按時上報一級考核組。

6、按照考核標準要求，加強平時考核，每周下科室不少于一次，按時完成月終考核。

7、認真學習醫療衛生相關法律知識，加強自身責任感，增強工作信心，要以身作則，秉公辦事，保持監督檢查的嚴肅性，以保證科室高標準、高質量的完成工作任務。

1、在院長領導下，根據醫院綜合目標管理責任制考核標準和要求，有效的進行工作質量督促與檢查。

2、深入各科室了解考核工作進展情況，及時總結和推廣先進經驗，推動質控工作順利進行。

3、根據醫院各項工作的質控標準和有關政策規定，制定本科室工作計劃，并組織實施，按時總結匯報。

4、及時收集、整理、分析和反饋有關醫院工作質量信息，將各科室建議、意見反饋醫院，保證上下聯系渠道暢通。

5、每月復核各考核部門進行工作量化考核平分、扣分是否準確、合理。

6、組織本科室人員業務學習，不斷提高業務水平，提高辦事效率。

7、積極完成領導交辦的臨時性任務及兼職工作。

質控辦干事職責

1、在質控辦主任的領導下，承擔本科室的日常事務性工作。

2、協助科主任草擬本科室工作計劃、總結報告及其它有關文稿。

3、深入各科室，了解考核情況，收集、整理、分析和反饋有關醫院工作質量信息，征求科室意見，將各科室建議、意見反饋醫院，4、收集、整理和管理好各類資料和信息，負責請領辦公用品。

5、按照醫院考核標準，按時完成平時考核與月終考核，每月對全院各科室工作量化考核結果進行匯總，按時上報一級考核組。每季度對各科室工作檢查與考核過程中發現存在的問題進行匯總，并反饋科室，以便進一步提高工作質量。

6、對會議決定的事項，要督促各有關科室認真落實。

7、及時完成領導交辦的臨時性任務。

科室質控小組職責

1、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任和其他相關人員3-5人組成。

2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

4、參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

第二篇：質控科工作制度

質控科工作制度

平度市人民醫院質控科

1、在院長的領導下，負責全院各個工作環節質量的總體監控。

2．根據醫院質量管理規劃、質量管理規章制度、質量控制標準對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控，實施全量管

理。

3．定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針和質量目標的實現情況，保證醫院質量管理體系有效運行。4．隨時協調醫院各部門、科室質量管理體系運行，督查科室質量管理小組活動。

5．參與醫院質量行政督導查房，組織全院性醫療、后勤保障質量檢查，監督各個質量管理環節具體工作的落實。

6.定期深入臨床、醫技、后勤各部門、科室、班組檢查環節質量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗報告單書寫和醫療儀器使用維護記錄，以及后勤保障工作程序及工作記錄等。

7．檢查醫務人員醫療技術操作規范執行情況，規范醫療行為。8．針對醫院發生的醫療缺陷、后勤保障缺陷和問題，進行跟蹤檢查分析，制訂改進和控制措施，控制醫療風險。

9．檢查完善醫院質量評價標準以及配套的實施方案或措施，結合目前醫院的現狀，提出階段性的質控重點工作。

10．建立各個工作環節的快捷、有效、規范，建立系統的質量評價信息反饋系統通過反饋與各部門科室有效溝通，持續改進醫療質量。

11．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的監督、管理。

12．定期組織醫院質量教育、培訓和考核，確保全院人員能夠貫徹執行醫院質量控制管理制度。

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醫療質量控制管理制度

1．醫院應健全質量保證體系，即建立院、部、科三級質量控制管理組織，配備專職人員，負責醫院質量管理工作。

2．醫院醫療質量控制管理必須以規章制度為準則，把醫療質量控制管理納入到醫院的各項醫療工作中，全面落實。

3．根據技術操作規范和醫療崗位人員的職業資格準入制度，嚴格技術準入管理、醫療技術人員準人管理。

4．院、部、科三級質量控制管理組織應根據有關規定、要求和本院醫療工作的實際，制訂切實可行的質量監控方案，主要包括醫、技、醫療、護理質量控制管理目標、指標、計劃、措施等。

5．全院醫務人員必須熟練掌握本專業有關的診療護理常規和相關操作規程，嚴格按照規章制度開展醫療工作，規范醫療行為。

6．根據醫療質量形成的規律、特點以及影響醫療質量的因素和薄弱環節，采取預防性管理，對患者從入院到出院的整個醫療過程，實行不問斷地質量控制。

7．采購藥品必須校驗供貨商的有效《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》、《產品合格證》，進口藥品須有《進口藥品注冊證》。

8．全院醫務人員必須參加醫療質量控制管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”的觀念。

9．醫院質量控制部監督、檢查全面醫療質量管理，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控。定期檢測，分析各項醫療質量指標，根據效果評價，針對醫療缺陷，制訂整改方案，改進工作。

10．全面醫療質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成文件。

定期通報醫療、護理質量管理情況，并由質量控制部按規定上報。

11．醫療質量控制管理的檢查結果納入科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內容。

后勤服務保障質量控制管理制度

1．醫院后勤服務保障質量控制管理必須以規章制度為準則，把質量控制管理納入到醫院的各項后勤服務保障工作中，全面落實。

2．院、科二級質量控制管理組織應根據有關規定、要求和本院后勤服務保障工作的實際，制訂切實可行的質量監控方案，主要包括總務、器械、設備、動力、等部門質量管理目標、指標、計劃、措施等。

3．醫院采購醫療器材必須校驗供貨商的有效《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》、《醫療器械經營企業許可證》、《產品合格證》，消毒藥械還應有《衛生許可證》，購進合格產品。

4．采購大型設備、辦公用品等實行生產許可證管理的產品，必須校驗供貨商的有效《工業產品生產許可證》、《經營企業許可證》、《產品合格證》等。

5．各后勤服務保障部門人員，必須準確執行本部門的規章制度、工作操作規范，特殊崗位需上崗證者，應持證上崗。

6．醫院質量控制部監督、檢查全面后勤服務保障質量控制，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控。定期檢測，分析各項質量指標，根據效果評價，針對工作缺陷，制訂整改方案，改進工作。

7．全面質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成文件。定期通報后勤服務保障質量控制管理情況，并由質量控制部按規定上報。

8、后勤服務保障質量控制管理的檢查結果納入科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內容。

9．全體后勤服務保障人員必須參加質量控制管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”的觀念。

10．后勤保障服務必須滿足臨床工作需要。

病歷質量控制制度

1．質量控制部定期進行在院病歷查房，隨機抽查病歷或圖片及報告單，重點檢查病歷書寫質量，病歷首頁填寫質量，病歷完成及時性，醫技檢查報告質量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。

2．質量控制科設專人(主任或副主任醫師)，每日負責病歷的終末質量檢查，重點在病歷書寫的內涵質量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點監控病歷。

3．科室質控員由主治醫師以上的人員擔任，定期接受培訓，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質量監控標準，對本科室病歷進行全面的質量控制。

4．病案室收回出院歸檔病歷，負責病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，并通知責任人及時予以修正。

5．明確各級醫師病案質量負責制，對自己負責的病歷進行自查，加大對病案形成過程中各個環節的質量控制力度，發現問題及時解決、糾正。

6.對病歷檢查中發現的病歷缺陷及問題，及時登記、反饋給有關科室和責任人，重大或多次出現的問題要填寫病歷質量檢查反饋表送達該科室主任。

7．病歷質量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷者，責成接受專家當面指導，并做為重點監控對象，實行追蹤監查。

8．質量控制部對病歷質量存在缺陷較多的科室和個人，下達《質量控制整改督辦單》，限時糾正，同時與科室質控員共同檢查落實情況。

9．病歷的修改應保持在病歷原記錄不變的基礎上，對有可能進行補充或修改的問題，限時進行修正；修改時應注明修改的原因、時間以及修改人的簽名。

10．質量控制科定期與醫務科和護理部等部門溝通，反饋病歷質量問題、重大問題，由相關職能部門按醫院病歷管理有關制度處理。

11．每月質量控制會對本月病歷質量檢查中所存在的問題進行講評、分析，匯總后上報醫院質量控制委員會，通報醫務科、護理部。

12．醫院定期組織醫療質量檢查，對各科室病歷進行抽查和評比，納入醫院對科室的績效考評中。

質量控制分析評價制度

1．按照質量控制標準，實事求是地評價各部門、各科室工作質量。

2．質量控制部根據日常檢查、抽查、追蹤監查資料，及時分析、評價醫院各部門、科室、班組工作質量，有記錄。

3．按月收集、登錄、匯總各部門、科室的醫療、后勤服務信息報表，并對月度匯總表進行初步評估，對信息報表中反映出的問題及時向部主任報告。

4．質量控制科主任定期召開質量控制科全體成員會議，根據檢查記錄，月、季度報表，評價各醫療科室、后勤班組工作質量，分析存在的工作質量缺陷、隱患，提出整改建議，形成書面材料。

5．醫療、后勤保障質量分析評價結果按時上報醫院質量控制委員會。

6．質量控制部應做出全年的醫療、后勤保障質量現狀的綜合分析報告，針對全院存在的問題，提出質量控制對策。

7．醫院質量控制委員會定期召開質量檢查例會，分析評價醫院工作質量。

8．對已出現的有爭議的醫療、后勤保障問題進行分析和定性。

質量控制檢查追蹤制度

1．質量科應不定期地對醫療、后勤保障工作中的基礎質量、環節質量、終末質量進行全面檢查和抽查，發現工作質量缺陷、隱患，隨時提出。

2．對醫院各科室、班組報告的有明顯隱患的信息報表，組織現場調查，分析異常原因，寫出調查報告。調查報告應及時向上級報告和向各科氫班組反饋。

3．各科室、班組質控員按要求參加質量控制部組織的醫療科室、醫技科室、后勤各工種班組的工作質量檢查。

4．加強重點科室、重要崗位的質量控制檢查。

5．對存在重大質量缺陷、隱患的科室、班組、工作環節和多次出現工作缺陷或重大缺陷的個人做為重點監控對象，實行追蹤監查，有詳細記錄。

6．在檢查過程中，發現問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規范醫療、后勤服務行為，控制醫療風險。

7．院長通過行政查房對全院醫療、后勤工作質量進行監控。

質量控制反饋督辦制度

1、質量控制部對全院各部門、科室質量達標、制度落實、服務效果等檢查情況，每月、每季度進行反饋，重大問題隨時反饋。

2．每月召開質量控制會議，定期評講，要求各部門科室主任、質控員認真參與并提出意見和建議。

3．重視患者對醫療、護理、后勤服務質量評價，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作做為反饋重點。

4．定期向全院公布質量控制檢查結果。

5．對存在醫療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時地提出整改措施，追蹤監查整改措施落實情況，監督執行。

6．對出現問題較多的科室、班組、個人實施重點培訓，根據下一次的質量檢查情況估評培訓的效果。

7．各部門科室應認真對待質量問題的督辦處理，切實落實整改措施。

質量控制科交流溝通制度

1．質量控制科成員應利用各種形式向全院各部門、科室、班組、個人，宣傳、介紹質量控制標準、要求和質量控制工作方法和措施。

2．定期召開醫院質量控制座談會，學習有關質量控制資料，交流各部門、科室質量控制工作情況、經驗和存在的問題。

3．組織各科室、班組的專題會議，交流溝通在質量控制工作中檢查和執行之間不協調處，按照質量控制標準，理順工作程序，提高工作質量。

4．在日常檢查中隨時和科室、班組工作人員溝通，聽取一線人員對質量控制工作的意見，解答疑問，幫助其熟悉質量控制標準，規范工作行為。

5．深入科室、班組了解基層質控員在質量控制工作中的困難和需求，認真聽取他們的意見和建議，指導和幫助他們分析形勢和原因，協商解決問題的辦法。

6．搞好意見反饋和處理。將科室提出的問題，特別是重大和普遍性問題，及時歸納、分析，提出解答方案，在最短時間內以書面形式予以反饋。

質量控制資料保管制度

1．質量控制科應指定專人負責資料管理工作。

2．收集、整理、保管醫院質量控制科的工作資料，包括：上級部門正式文件，醫院工作規劃、質量控制科計劃、工作總結、會議紀要、醫療信息月報表、季度匯總表、醫療質量信息分析評價報告、調查報告等。

3．各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應立即設法補齊。

4．醫療質量信息和分析評價情況，未經領導批準，不得擅自對外公布。

病歷管理制度

1．為了進一步加強和規范醫院病歷管理，保證病歷資料的客觀、真實、完整，依據衛生部和國家中醫藥管理局下發的《醫療機構病歷管理規定》的要求，制定醫院病歷管理制度。

2。在醫院門(急)診就診必須建立門(急)診病歷，門(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時，主管醫師應在出院小結上寫清住院期間及出院時情況和出院后注意事項，副寫聯交患者保存。

3．在醫院就診患者的各種檢驗報告單、醫學影像檢查結果，按規定粘貼在病歷中。

4．在醫院就診建立的門(急)診病歷，僅限于患者本人，不得轉借他人使用，并妥善保管，嚴禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。

5．患者住院，由醫院醫師按照《病歷書寫基本規范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫院規定給予嚴肅處理。

6．公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規定的相關證件，在醫務科辦理審批手續后，到病案室調閱及復印病歷。

7．醫院醫師因科研、教學需要查閱病歷，經醫務科審批后，在病案室查閱，查閱后立即歸還，不得帶出病案室。

8．按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供給申請人復印或復制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查

(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

9．凡由醫院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷書寫制度

1．病歷書寫的一般要求：

(1)病歷記錄須用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫生應簽署全名，并按規定順序排列整齊；

(2)病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無無恰當譯名的，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫；

(3)各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語；(4)如有藥物過敏，須用紅筆標明；

(5)病歷的每頁均應填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

2．門診病歷書寫要求：

(1)要簡明扼要寫清患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫并簽署全名；

(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者，一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷；

(3)重要檢查化驗結果應記入病歷；

(4)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字；

(5)根據病情給患者形診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書；

(6)請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚；(7)被邀請會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字；

(8)門診患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡；

(9)門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。3．急診病歷書寫要求：

急診病歷原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

(1)應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分；(2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征；

(3)危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容；

(4)對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

4．住院病歷的書寫要求：

(1)新人院患者必須填寫一份完整的住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史(女患者月經史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、初步診斷治療處理意見等，由醫師書寫并簽全名；

(2)入院記錄書應在24小時內完成，急診患者應即刻檢查填寫。人院記錄要求書寫詳細、準確，表達清楚，內容應包括診斷依據；鑒別診斷和治療計劃；

(3)入院記錄書對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備；

(4)因舊病復發而再次住院的患者，應寫再次入院病歷、再次人院記錄。因新發的疾病而再次住院，不能寫再次人院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中；

(5)病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征)變化，上級醫師對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據；

(6)病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時間。一般患者每三天記錄一次病程記錄，慢性患者可三至五天記錄一次，重?；颊吆腕E然惡化患者應隨時記錄；

(7)病程記錄由經治醫師負責，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字；

(8)手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。

(9)更換經治醫師時，由交班醫師在病程記錄中書寫交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內；

(10)凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準；

(11)各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上；

(12)出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間病情轉變及治療過程、效果，出院時情況，出院后處理方針

和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽全名。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄；

(13)中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

醫囑制度

1．凡用于患者的各類藥品和檢查、操作項目均應下達醫囑，并記入醫囑記錄。

2．醫囑一般在患者入院后兩小時內開出，要求層次分明，內容清楚，轉抄和整理必須準確，一般不得涂改，如需要更改或撤銷時，應當用紅筆填“取消”二字并簽名。臨時醫囑應向護士交待清楚，醫囑要按時開寫。

3．醫師下達醫囑要認真負責，每項醫囑一般只能包含一個內容，不允許不見患者就下醫囑。

4．手術后和分娩后患者要停止術前或產前醫囑，要重新開醫囑，并轉抄于醫囑記錄單。

5．對長期住院的患者，每月應對醫囑整理一次。

第三篇：醫院質控科工作制度

醫院質控科工作制度

一，在院長、分管院長和醫院質量管理委員會領導下，負責醫院醫療質量的監督控制和管理工作。

二，建立健全醫院、部門、科室三級醫療質量管理控制體系，充分發揮科室質控小組的作用。

三，負責全院各個工作環節質量的總體監控，特別是對醫療質量管理工作的組織和實施。

四，定期、不定期組織醫療質量檢查、考核和評價，判斷醫療質量指標的完成情況，提出改進措施。

五，負責每季度總結醫療質量綜合考評工作。

六，協同醫務科、護理部等發現并消除醫療安全隱患。七，會同院感科、藥劑科、醫務科，開展抗菌藥物臨床合理應用的指導、監督和干預。

八，負責全員質量管理培訓。

九，會同績效管理部門制定醫療服務整體管理與質量控制獎懲規定并實施。

第四篇：醫院質控科工作制度

一、質量控制辦公室工作范圍：

質量控制辦公室負責協調全院性質量改進和醫院質量評審準備工作，組織全院性制度和跨部門工作流程的制定，檢查醫院各項制度落實情況，意外事件和質量監控指標的收集、分析、反饋和匯報，組織跨部門持續質量改進項目。

二、質量控制辦公室工作職責：

1.在院長和分管副院長的領導下，負責起草、制定醫院質量改進計劃，并督促醫院各部門的實施。

2.掌握和熟悉醫院評審標準和各科室質控要求。

3.負責醫院評審標準的解讀，根據醫院發展規劃和評審周期，制定每一階段評審工作行動計劃，并做好階段性工作總結。

4.組織全院性制度的制定和修訂，并提交相應的委員會討論，每三年或在必要時修改。

5.組織和協調相關科室和員工修訂醫院突發緊急事件預案。

6.根據醫院評審標準、醫院制度，制定和修改醫療、護理、后勤相關的質量保證(QA)檢查表。

7.建立全院性質量監測指標，根據指標收集和分析結果的趨勢，提出改進措施，并上報相關的質量改進委員會。8.組織相關人員對意外事件進行根本原因分析（RCA）和提出改進措施。

9.負責收集、上報衛計委、省衛計委質量控制和評價監控指標。10.參與醫院各級質量改進委員會會議，并監督委員會提出的改進措施的落實情況。

11.聯系和安排評審咨詢、模擬檢查和正式檢查等具體事項。

12.負責持續質量改進工具和方法、安全管理的培訓。13.協同信息科進行質量數據信息統計評價、分析工作。14.完成上級部門交辦的其他工作任務。

第五篇：醫院質控科工作制度

醫院質控科工作制度

醫院質控科工作制度1.根據醫院全面質量管理要求，醫療質量控制辦公室在主管院長和醫療質量管理委員會的領導下，負責醫院醫療質量的監督控制和管理工作，醫院質控科工作制度。

2.負責醫療質量管理體系的建立和完善。按照醫院相關制定，質控辦制訂質控工作的計劃與方案，制定醫療質量檢查標準、評價方法及獎懲措施，并將醫療質量考核指標納入醫院的目標考核。

3.協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾，促進各部門之間相互配合工作。監督各科室質量自查情況，認真查對質量自查的有關記錄，實行跟蹤考核。定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，認真總結工作中的經驗和缺陷，及時向院部領導反饋有關情況，并向有關部門通報質量控制結果，管理制度《醫院質控科工作制度》。

4.質控辦以定期和不定期的形式對全院醫療質量進行全面檢查，尤其是對病歷書寫規范性及時性、醫療核心制度的貫徹執行、醫療技術操作規程和醫療、醫技人員工作職責的執行情況、合理用藥以及臨床用血、知情告知等重點環節加大質量管理，控制醫療缺陷。對質量檢查中發現的問題要進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。

5.按照上級行政部門及院部的相關規定，組織實施臨床路徑管理、單病種質量管理，并制定相關工作目標及計劃、實施方案、監控措施等。

6.每季度召開一次醫療質量管理會議，對質量管理的經驗進行交流總結，對醫療質量存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

7.臨床醫療科室開展的新業務、新技術的審核，組織院內外會診、協調重大急重危病人的搶救、疑難病人討論、重大手術、廢除性手術的討論和審批工作;

8.醫療質量的檢查結果上報院部，供領導作為評優、獎懲的參考和依據。

9.對醫院醫療質量工作要進行總結分析，做好文字記錄，以醫務通訊的形式下發各科室。并負責做好質控工作中相關問題的答疑。

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