第一篇：質控工作制度

云巖區人民醫院質控工作制度

一、質控人員職責

一）按月參加醫院的質控會議及質控培訓

內容：病歷書寫規范、處方書寫規范、合理用藥、核心制度解讀、患者安全、病歷首頁填寫規范、醫保政策、院感控制

二）負責科室質控自查，協助組長組織科室質控會，對發現的問題進行分析，制定整改措施并督促落實，監督整改效果

內容：病歷質量問題、核心制度落實問題、患者安全制度落實問題、重點病例的分析、會診落實情況、參加外出會診情況、目標化管理指標情況、醫保管理制度落實、服務半徑和疾病順位、醫療（安全）不良事件

三）參與醫院的質控交叉檢查工作

內容：病歷書寫質量、核心制度落實、合理用藥情況、處方書寫質量、患者安全情況、院感控制情況、醫保政策落實、其他

四）接受質量反饋信息，協助組長組織科室人員進行分析、整改工作

五）每月抽查本科室運行病歷至少10份，針對問題指導主管醫師完善病歷相關內容

六）每月按時填寫《科室醫療質量控制工作記錄表》，并以書面形式向質管辦匯報整體工作情況，如：病歷質量、核心制度落實檢查情況，科室醫療質量管理小組的活動情況，對發現問題的總結、分析、處理情況，整改措施有哪些，效果如何等等

七）每月按時填寫《醫療安全（不良）事件報告記錄單》，以書面形式上報質控科，以促進醫院改進整體工作

二、質控工作重點 一）病歷書寫：

1、病歷書寫的及時性 入院記錄：24小時內 首次病程記錄：8小時內

病程記錄：1次/天，1次/2天，1次/3天，隨時 上級醫師查房：主治首次24小時內，主任首次48小時內 交班記錄：交班前

接班記錄：接班后24小時內 轉出記錄：轉出前

轉入記錄：轉入后24小時內 階段小結：每月一次

術后首次病程記錄：術后即刻完成 手術記錄：術后24小時內

手術安全核查記錄：麻醉實施前、手術開始前和病人離開手術室前

手術清點記錄：手術結束后即刻完成 麻醉術后訪視記錄：患者手術實施后完成 出院記錄：患者出院后24小時內 死亡記錄：患者死亡后24小時內 死亡病例討論記錄：患者死亡一周內

各種溝通記錄單：按照不同類型，在入院時、住院期間病情或診療方案變化時、手術后、出院前等及時進行溝通

入院須知：患者入院時

病案首頁：入院時及時填寫相關內容

2、藥物的合理使用

重點是抗菌藥物的合理使用。

按照國家抗菌藥物臨床應用管理規定、醫院的抗菌藥物分級管理規定執行。重點在藥物種類的選擇依據、劑量、使用時間、給藥途徑等。

檢查病程記錄中標本的細菌學檢查情況、對藥物使用的記錄，使用的理由、療效、不良反應等。

3、各種檢查的合理應用

1）診斷、鑒別診斷需要進行的檢查是否全面 2）對患者病情評估、全身評估需要的檢查是否全面 3）對結果異常的檢查是否定期進行復查 4）是否存在明顯的過度檢查

4、各種溝通和病情告知情況是否客觀、全面、充分、科學

5、醫囑、病程、檢查結果及收費是否前后一致

6、術前安全核查及風險評估情況如何

7、病危（病重）通知書的下達是否及時、準確

8、病歷各部分的內容是否按照《病歷書寫基本規范》來書寫，內容是否完善：

1）入院病歷中，主訴、現病史與第一診斷是否一致

2）現病史中的內容，是否包含了5部分內容：

發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病以來診治經過及結果、發病以來一般情況

3）初步診斷為多項時，是否主次分明；對待查病例是否列出可能性較大的診斷

4）首次病程記錄中

病例特點是否重點突出、準確，對陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征記錄是否全面

擬診討論診斷依據是否充分，鑒別診斷及下一步診治措施的分析是否全面、科學、合理

診療計劃有無提出具體的檢查及治療措施安排，有無“請上級醫師查看病人”的內容

5）會診記錄中

申請會診的理由、目的是否明確

會診意見是否客觀、具體，有較強的針對性和可操作性（堅決杜絕僅寫一句“轉科治療”等類似的會診意見）

6）術前小結中 有無記錄手術者術前查看患者相關情況 7）手術知情同意書 有無手術者的親筆簽名 8）病危（重）通知書

有無明確患者家屬的意見并簽名，上級醫師是否簽名 9）授權委托書

在患者關系人簽署知情同意書的病歷中，有無患者的《授權委托書》

二）核心制度

1、三級醫師查房制度

1）是否按時進行了查房并作了記錄

2）查房病程記錄中，是否體現了各級醫師查房的必須內容 3）醫囑中是否體現了上級醫師查房內容的執行情況 4）隨后的病程記錄中是否詳細地記錄了上級醫師診療方案的療效及相關問題

2、會診制度

1）是否及時確定了需要會診的病例

2）會診的結果及建議是否及時向上級醫師進行了匯報，執行情況如何

3）來會診的醫師資格是否符合醫院的規定

4）會診醫師的會診意見是否具體，尤其對病情的分析是否到位，對患者的診療是否有建設性的建議

3、各種討論制度

尤其是疑難病例討論、術前病例討論、死亡病例討論、出院病例討論等

4、醫患溝通制度

5、圍手術期的處理情況 三）患者安全制度

1、手術前患者身份識別、安全核查等

2、“危急值”的管理 1）登記本是否記錄完整

2）醫師是否及時進行了處理和記錄 3）處理后，醫師觀察患者情況是否到位

3、醫療（安全）不良事件的發現及上報情況 1）醫療（安全）不良事件的發現是否及時 2）上報相關職能部門是否及時 3）相關職能部門處理是否及時、到位 4）整改后效果如何

三、質控方法措施

1、各科室要根據醫院的總體制度，結合本科室的特點，制定本科室的考核標準。

2、每個月選擇當前比較嚴重的一兩個問題進行重點檢查和考核，爭取在短時間內取得良好的效果。

3、在每個月的科室質量管理與控制記錄表中詳細記錄，并上交質控科。

4、要求質控員工作必須有原則性，對于觸碰最基本底線的行為（比如病歷書寫的問題、合理用藥的問題等），一定要嚴肅處理，并提出批評和處罰措施。

5、更重要的是要在全科范圍內進行分析、評價、總結，制定整改措施，取得良好整改效果。

四、質控獎懲到位

1、質控管理工作中，對于發現的好的行為和現象，一定要及時提出表揚，并按照科室或醫院考核標準進行獎勵。

2、對于嚴重違反規定的行為和現象，也一定要及時提出批評，并按照科室或醫院考核標準進行處罰。

給大家一個正確、明晰的導向。

第二篇：質控科工作制度

質控科工作制度

平度市人民醫院質控科

1、在院長的領導下，負責全院各個工作環節質量的總體監控。

2．根據醫院質量管理規劃、質量管理規章制度、質量控制標準對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控，實施全量管

理。

3．定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針和質量目標的實現情況，保證醫院質量管理體系有效運行。4．隨時協調醫院各部門、科室質量管理體系運行，督查科室質量管理小組活動。

5．參與醫院質量行政督導查房，組織全院性醫療、后勤保障質量檢查，監督各個質量管理環節具體工作的落實。

6.定期深入臨床、醫技、后勤各部門、科室、班組檢查環節質量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗報告單書寫和醫療儀器使用維護記錄，以及后勤保障工作程序及工作記錄等。

7．檢查醫務人員醫療技術操作規范執行情況，規范醫療行為。8．針對醫院發生的醫療缺陷、后勤保障缺陷和問題，進行跟蹤檢查分析，制訂改進和控制措施，控制醫療風險。

9．檢查完善醫院質量評價標準以及配套的實施方案或措施，結合目前醫院的現狀，提出階段性的質控重點工作。

10．建立各個工作環節的快捷、有效、規范，建立系統的質量評價信息反饋系統通過反饋與各部門科室有效溝通，持續改進醫療質量。

11．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的監督、管理。

12．定期組織醫院質量教育、培訓和考核，確保全院人員能夠貫徹執行醫院質量控制管理制度。

．

醫療質量控制管理制度

1．醫院應健全質量保證體系，即建立院、部、科三級質量控制管理組織，配備專職人員，負責醫院質量管理工作。

2．醫院醫療質量控制管理必須以規章制度為準則，把醫療質量控制管理納入到醫院的各項醫療工作中，全面落實。

3．根據技術操作規范和醫療崗位人員的職業資格準入制度，嚴格技術準入管理、醫療技術人員準人管理。

4．院、部、科三級質量控制管理組織應根據有關規定、要求和本院醫療工作的實際，制訂切實可行的質量監控方案，主要包括醫、技、醫療、護理質量控制管理目標、指標、計劃、措施等。

5．全院醫務人員必須熟練掌握本專業有關的診療護理常規和相關操作規程，嚴格按照規章制度開展醫療工作，規范醫療行為。

6．根據醫療質量形成的規律、特點以及影響醫療質量的因素和薄弱環節，采取預防性管理，對患者從入院到出院的整個醫療過程，實行不問斷地質量控制。

7．采購藥品必須校驗供貨商的有效《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》、《產品合格證》，進口藥品須有《進口藥品注冊證》。

8．全院醫務人員必須參加醫療質量控制管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”的觀念。

9．醫院質量控制部監督、檢查全面醫療質量管理，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控。定期檢測，分析各項醫療質量指標，根據效果評價，針對醫療缺陷，制訂整改方案，改進工作。

10．全面醫療質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成文件。

定期通報醫療、護理質量管理情況，并由質量控制部按規定上報。

11．醫療質量控制管理的檢查結果納入科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內容。

后勤服務保障質量控制管理制度

1．醫院后勤服務保障質量控制管理必須以規章制度為準則，把質量控制管理納入到醫院的各項后勤服務保障工作中，全面落實。

2．院、科二級質量控制管理組織應根據有關規定、要求和本院后勤服務保障工作的實際，制訂切實可行的質量監控方案，主要包括總務、器械、設備、動力、等部門質量管理目標、指標、計劃、措施等。

3．醫院采購醫療器材必須校驗供貨商的有效《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》、《醫療器械經營企業許可證》、《產品合格證》，消毒藥械還應有《衛生許可證》，購進合格產品。

4．采購大型設備、辦公用品等實行生產許可證管理的產品，必須校驗供貨商的有效《工業產品生產許可證》、《經營企業許可證》、《產品合格證》等。

5．各后勤服務保障部門人員，必須準確執行本部門的規章制度、工作操作規范，特殊崗位需上崗證者，應持證上崗。

6．醫院質量控制部監督、檢查全面后勤服務保障質量控制，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控。定期檢測，分析各項質量指標，根據效果評價，針對工作缺陷，制訂整改方案，改進工作。

7．全面質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成文件。定期通報后勤服務保障質量控制管理情況，并由質量控制部按規定上報。

8、后勤服務保障質量控制管理的檢查結果納入科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內容。

9．全體后勤服務保障人員必須參加質量控制管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”的觀念。

10．后勤保障服務必須滿足臨床工作需要。

病歷質量控制制度

1．質量控制部定期進行在院病歷查房，隨機抽查病歷或圖片及報告單，重點檢查病歷書寫質量，病歷首頁填寫質量，病歷完成及時性，醫技檢查報告質量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。

2．質量控制科設專人(主任或副主任醫師)，每日負責病歷的終末質量檢查，重點在病歷書寫的內涵質量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點監控病歷。

3．科室質控員由主治醫師以上的人員擔任，定期接受培訓，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質量監控標準，對本科室病歷進行全面的質量控制。

4．病案室收回出院歸檔病歷，負責病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，并通知責任人及時予以修正。

5．明確各級醫師病案質量負責制，對自己負責的病歷進行自查，加大對病案形成過程中各個環節的質量控制力度，發現問題及時解決、糾正。

6.對病歷檢查中發現的病歷缺陷及問題，及時登記、反饋給有關科室和責任人，重大或多次出現的問題要填寫病歷質量檢查反饋表送達該科室主任。

7．病歷質量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷者，責成接受專家當面指導，并做為重點監控對象，實行追蹤監查。

8．質量控制部對病歷質量存在缺陷較多的科室和個人，下達《質量控制整改督辦單》，限時糾正，同時與科室質控員共同檢查落實情況。

9．病歷的修改應保持在病歷原記錄不變的基礎上，對有可能進行補充或修改的問題，限時進行修正；修改時應注明修改的原因、時間以及修改人的簽名。

10．質量控制科定期與醫務科和護理部等部門溝通，反饋病歷質量問題、重大問題，由相關職能部門按醫院病歷管理有關制度處理。

11．每月質量控制會對本月病歷質量檢查中所存在的問題進行講評、分析，匯總后上報醫院質量控制委員會，通報醫務科、護理部。

12．醫院定期組織醫療質量檢查，對各科室病歷進行抽查和評比，納入醫院對科室的績效考評中。

質量控制分析評價制度

1．按照質量控制標準，實事求是地評價各部門、各科室工作質量。

2．質量控制部根據日常檢查、抽查、追蹤監查資料，及時分析、評價醫院各部門、科室、班組工作質量，有記錄。

3．按月收集、登錄、匯總各部門、科室的醫療、后勤服務信息報表，并對月度匯總表進行初步評估，對信息報表中反映出的問題及時向部主任報告。

4．質量控制科主任定期召開質量控制科全體成員會議，根據檢查記錄，月、季度報表，評價各醫療科室、后勤班組工作質量，分析存在的工作質量缺陷、隱患，提出整改建議，形成書面材料。

5．醫療、后勤保障質量分析評價結果按時上報醫院質量控制委員會。

6．質量控制部應做出全年的醫療、后勤保障質量現狀的綜合分析報告，針對全院存在的問題，提出質量控制對策。

7．醫院質量控制委員會定期召開質量檢查例會，分析評價醫院工作質量。

8．對已出現的有爭議的醫療、后勤保障問題進行分析和定性。

質量控制檢查追蹤制度

1．質量科應不定期地對醫療、后勤保障工作中的基礎質量、環節質量、終末質量進行全面檢查和抽查，發現工作質量缺陷、隱患，隨時提出。

2．對醫院各科室、班組報告的有明顯隱患的信息報表，組織現場調查，分析異常原因，寫出調查報告。調查報告應及時向上級報告和向各科氫班組反饋。

3．各科室、班組質控員按要求參加質量控制部組織的醫療科室、醫技科室、后勤各工種班組的工作質量檢查。

4．加強重點科室、重要崗位的質量控制檢查。

5．對存在重大質量缺陷、隱患的科室、班組、工作環節和多次出現工作缺陷或重大缺陷的個人做為重點監控對象，實行追蹤監查，有詳細記錄。

6．在檢查過程中，發現問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規范醫療、后勤服務行為，控制醫療風險。

7．院長通過行政查房對全院醫療、后勤工作質量進行監控。

質量控制反饋督辦制度

1、質量控制部對全院各部門、科室質量達標、制度落實、服務效果等檢查情況，每月、每季度進行反饋，重大問題隨時反饋。

2．每月召開質量控制會議，定期評講，要求各部門科室主任、質控員認真參與并提出意見和建議。

3．重視患者對醫療、護理、后勤服務質量評價，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作做為反饋重點。

4．定期向全院公布質量控制檢查結果。

5．對存在醫療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時地提出整改措施，追蹤監查整改措施落實情況，監督執行。

6．對出現問題較多的科室、班組、個人實施重點培訓，根據下一次的質量檢查情況估評培訓的效果。

7．各部門科室應認真對待質量問題的督辦處理，切實落實整改措施。

質量控制科交流溝通制度

1．質量控制科成員應利用各種形式向全院各部門、科室、班組、個人，宣傳、介紹質量控制標準、要求和質量控制工作方法和措施。

2．定期召開醫院質量控制座談會，學習有關質量控制資料，交流各部門、科室質量控制工作情況、經驗和存在的問題。

3．組織各科室、班組的專題會議，交流溝通在質量控制工作中檢查和執行之間不協調處，按照質量控制標準，理順工作程序，提高工作質量。

4．在日常檢查中隨時和科室、班組工作人員溝通，聽取一線人員對質量控制工作的意見，解答疑問，幫助其熟悉質量控制標準，規范工作行為。

5．深入科室、班組了解基層質控員在質量控制工作中的困難和需求，認真聽取他們的意見和建議，指導和幫助他們分析形勢和原因，協商解決問題的辦法。

6．搞好意見反饋和處理。將科室提出的問題，特別是重大和普遍性問題，及時歸納、分析，提出解答方案，在最短時間內以書面形式予以反饋。

質量控制資料保管制度

1．質量控制科應指定專人負責資料管理工作。

2．收集、整理、保管醫院質量控制科的工作資料，包括：上級部門正式文件，醫院工作規劃、質量控制科計劃、工作總結、會議紀要、醫療信息月報表、季度匯總表、醫療質量信息分析評價報告、調查報告等。

3．各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應立即設法補齊。

4．醫療質量信息和分析評價情況，未經領導批準，不得擅自對外公布。

病歷管理制度

1．為了進一步加強和規范醫院病歷管理，保證病歷資料的客觀、真實、完整，依據衛生部和國家中醫藥管理局下發的《醫療機構病歷管理規定》的要求，制定醫院病歷管理制度。

2。在醫院門(急)診就診必須建立門(急)診病歷，門(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時，主管醫師應在出院小結上寫清住院期間及出院時情況和出院后注意事項，副寫聯交患者保存。

3．在醫院就診患者的各種檢驗報告單、醫學影像檢查結果，按規定粘貼在病歷中。

4．在醫院就診建立的門(急)診病歷，僅限于患者本人，不得轉借他人使用，并妥善保管，嚴禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。

5．患者住院，由醫院醫師按照《病歷書寫基本規范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫院規定給予嚴肅處理。

6．公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規定的相關證件，在醫務科辦理審批手續后，到病案室調閱及復印病歷。

7．醫院醫師因科研、教學需要查閱病歷，經醫務科審批后，在病案室查閱，查閱后立即歸還，不得帶出病案室。

8．按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供給申請人復印或復制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查

(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

9．凡由醫院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷書寫制度

1．病歷書寫的一般要求：

(1)病歷記錄須用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫生應簽署全名，并按規定順序排列整齊；

(2)病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無無恰當譯名的，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫；

(3)各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語；(4)如有藥物過敏，須用紅筆標明；

(5)病歷的每頁均應填寫患者姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

2．門診病歷書寫要求：

(1)要簡明扼要寫清患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫并簽署全名；

(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者，一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷；

(3)重要檢查化驗結果應記入病歷；

(4)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字；

(5)根據病情給患者形診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書；

(6)請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚；(7)被邀請會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字；

(8)門診患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡；

(9)門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。3．急診病歷書寫要求：

急診病歷原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

(1)應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分；(2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征；

(3)危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容；

(4)對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

4．住院病歷的書寫要求：

(1)新人院患者必須填寫一份完整的住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史(女患者月經史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、初步診斷治療處理意見等，由醫師書寫并簽全名；

(2)入院記錄書應在24小時內完成，急診患者應即刻檢查填寫。人院記錄要求書寫詳細、準確，表達清楚，內容應包括診斷依據；鑒別診斷和治療計劃；

(3)入院記錄書對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備；

(4)因舊病復發而再次住院的患者，應寫再次入院病歷、再次人院記錄。因新發的疾病而再次住院，不能寫再次人院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中；

(5)病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征)變化，上級醫師對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據；

(6)病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時間。一般患者每三天記錄一次病程記錄，慢性患者可三至五天記錄一次，重危患者和驟然惡化患者應隨時記錄；

(7)病程記錄由經治醫師負責，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字；

(8)手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。

(9)更換經治醫師時，由交班醫師在病程記錄中書寫交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內；

(10)凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準；

(11)各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上；

(12)出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間病情轉變及治療過程、效果，出院時情況，出院后處理方針

和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽全名。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄；

(13)中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

醫囑制度

1．凡用于患者的各類藥品和檢查、操作項目均應下達醫囑，并記入醫囑記錄。

2．醫囑一般在患者入院后兩小時內開出，要求層次分明，內容清楚，轉抄和整理必須準確，一般不得涂改，如需要更改或撤銷時，應當用紅筆填“取消”二字并簽名。臨時醫囑應向護士交待清楚，醫囑要按時開寫。

3．醫師下達醫囑要認真負責，每項醫囑一般只能包含一個內容，不允許不見患者就下醫囑。

4．手術后和分娩后患者要停止術前或產前醫囑，要重新開醫囑，并轉抄于醫囑記錄單。

5．對長期住院的患者，每月應對醫囑整理一次。

第三篇：醫院質控科工作制度

醫院質控科工作制度

一，在院長、分管院長和醫院質量管理委員會領導下，負責醫院醫療質量的監督控制和管理工作。

二，建立健全醫院、部門、科室三級醫療質量管理控制體系，充分發揮科室質控小組的作用。

三，負責全院各個工作環節質量的總體監控，特別是對醫療質量管理工作的組織和實施。

四，定期、不定期組織醫療質量檢查、考核和評價，判斷醫療質量指標的完成情況，提出改進措施。

五，負責每季度總結醫療質量綜合考評工作。

六，協同醫務科、護理部等發現并消除醫療安全隱患。七，會同院感科、藥劑科、醫務科，開展抗菌藥物臨床合理應用的指導、監督和干預。

八，負責全員質量管理培訓。

九，會同績效管理部門制定醫療服務整體管理與質量控制獎懲規定并實施。

第四篇：醫院質控科工作制度

一、質量控制辦公室工作范圍：

質量控制辦公室負責協調全院性質量改進和醫院質量評審準備工作，組織全院性制度和跨部門工作流程的制定，檢查醫院各項制度落實情況，意外事件和質量監控指標的收集、分析、反饋和匯報，組織跨部門持續質量改進項目。

二、質量控制辦公室工作職責：

1.在院長和分管副院長的領導下，負責起草、制定醫院質量改進計劃，并督促醫院各部門的實施。

2.掌握和熟悉醫院評審標準和各科室質控要求。

3.負責醫院評審標準的解讀，根據醫院發展規劃和評審周期，制定每一階段評審工作行動計劃，并做好階段性工作總結。

4.組織全院性制度的制定和修訂，并提交相應的委員會討論，每三年或在必要時修改。

5.組織和協調相關科室和員工修訂醫院突發緊急事件預案。

6.根據醫院評審標準、醫院制度，制定和修改醫療、護理、后勤相關的質量保證(QA)檢查表。

7.建立全院性質量監測指標，根據指標收集和分析結果的趨勢，提出改進措施，并上報相關的質量改進委員會。8.組織相關人員對意外事件進行根本原因分析（RCA）和提出改進措施。

9.負責收集、上報衛計委、省衛計委質量控制和評價監控指標。10.參與醫院各級質量改進委員會會議，并監督委員會提出的改進措施的落實情況。

11.聯系和安排評審咨詢、模擬檢查和正式檢查等具體事項。

12.負責持續質量改進工具和方法、安全管理的培訓。13.協同信息科進行質量數據信息統計評價、分析工作。14.完成上級部門交辦的其他工作任務。

第五篇：醫院質控小組工作制度

醫院質控小組工作制度

一、負責全院各個工作環節質量的總體監控，建立患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療、部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系，明確管控內容并將其納入醫療管理的日常工作，實施動態監控，保證質控措施的落實。

二、根據上級有關規定和要求，以醫療工作的核心，制定醫療質量管理方案，如目標、指標、計劃、措施、效果評價、信息反饋等。

三、制定質控工作制度和計劃，定期進行工作總結、分析和反饋。

四、研究提高醫療服務質量、加強日常質量監控的工作方法，建立醫療質量監控指標體系和評價方法。

五、定期組織醫療質量檢查、考核和評價，判斷醫療質量指標的完成情況，提出改進措施。

1、負責基礎質量的監控

（1）負責協助完善有關的醫療規章制度，以醫療常規為依據，不斷修訂完善。對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研、討論，制定全面的干預措施。

（2）對全院醫務人員強化醫院核心制度，提高全員的質量意識，將醫務人員個人醫療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

2、負責環節質量的監控

（1）醫院質控小組要每月組織一次環節質量檢查，包括運行病歷、當日處方、護理操作、藥房、醫技、院感、醫患溝通、病房管理、病員管理等進行檢查，對檢查結果進行匯總、分析和獎罰。

（2）負責檢查有關規章制度的落實，通過對住院病歷和工作記錄、查房記錄、現場考核等的檢查來了解醫院核心制度、醫院管理制度等的落實情況。

3、負責終末質量的監控，定期匯總質控檢查工作中發現的問題，報經院長，執行獎罰。

（1）對門診及住院病人的抗菌藥物使用指標進行監控，對超常使用、不合理使用抗菌藥物的案例和相關醫師要進行通報。

（2）對住院病人平均住院日、術前住院日、平均住院費用、搶救成功率、出入院診斷符合率等指標進行監控。

（3）對住院病歷的終末質量進行監控。（4）對門診平均診療費用進行監控。

六、每季度召開醫療質量匯總分析評議會，并對各科室的醫療質量情況、存在的問題進行通報。

七、定期采集各部門或科室提出的合理化建設，不斷促進醫療質量的提高。