第一篇：護理質控小組會議記錄

2014年4月份十五病區護理質控小組會議記錄

時間：2014-04-09 地點：十五病區 主持人：邵春燕 記錄者：徐曉美

參加人員：邵春燕 徐曉美 徐興榮 張永紅

一、反饋2014年一季度護理部、大科、本科室質控組、護士長日現場管理存在問題及質量持續改進情況（詳見護理質量控制臺賬）

二、反饋護理部、大科、本科室滿意度調查結果（詳見滿意度臺賬）

三、討論內容：

（1）下一階段護理質控重點督查項目

（2）針對質控存在問題，結合科室當前工作展開討論，有無工作流 程等修訂。

二、反饋護理部、大科、本科室滿意度調查結果（詳見滿意度臺賬）

三、討論摘要：

徐興榮：現階段需重視藥物管理規范：自備藥物有床號、姓名,各管路標識、安全標識管理：各種引流管標識齊全、黏貼規范；減少絕對臥床患者下床活動發生率；在防跌倒/墜床管理方面仍然存在缺陷，作為總責任護師，我要從自身做起，對新入院患者應認真評估，實事求是，總結各項目評分，對高危人群加強宣教，落實各項護理措施，并加強督察。

徐曉美：防跌倒/墜床護理質量有所下滑，夜班臨時醫囑未上醫囑本以及不及時查對，健康宣教需加強，作為質控老師，責任組長我既要對自己嚴格要求，又要對本組帶班及夜班的年輕護士進行質量跟蹤。防止質量下滑。注重安全隱患的梳理排查，將安全質控與安全排查有機結合，防微杜漸，防止差錯事故發生。

張永紅：作為高年資質控老師我們要培養養護理人員發散性、評判性思維。對重點內容反復強調，并跟蹤檢查，強化效果。督促主班加強口服藥品質量、有效期、數量的檢查，清點清楚，并每日打印口服藥核對單，夜班進行交接班應加強患者皮膚、管道、危重患者、輸液管道交接，對特殊患者病情做到心中有數，加強巡視；要將質控融入日常工作中。

邵春燕：我們作為質控組成員，在完成質控計劃的同時，更需注重的是如何把病區的護理質量提升上去。

（1）平時要加強督促年輕護士應急預案的學習，重在平時。

（2）新入院患者評估，責任老師，責任組長要親力親為，不要以實習生記錄為主，要做到放手不放眼，使用利尿劑、降壓藥的患者及時動態評估墜床、跌倒評分并做好安全宣教；年輕護士帶班或夜班時要加強檢查。

（3）按照護理文件書寫要求進行護理文件書寫，你們質控老師要帶好頭，并做好檢查工作。

（4）由于我們最近在檢查中發現防跌倒/墜床評分改進較好，動態評分不能很好執行，健康宣教需加強，病人對責任護士，腕帶，吸氧知曉有所提高，但在個體化宣教如負壓引流，絕對臥床內容知曉較低。所以作為2014年二季度護理質控持續質量改進查項目。另外，本科室年輕護士基礎不強，請三位質控老師加強培訓和考核。

第二篇：護理質控小組會議記錄2016.3.18

護理質控小組會議記錄

時間：2016-03-18 地點：護士長辦公室

主持人：王莉 記錄人：張芳芳 審核人：王莉 參加人：王莉、張芳芳、張惠、左瓊華、陳晶 內容：01-03月護理質量分析會

一、前期工作整改情況：

成效：

1、科室基礎護理措施能夠及時落實到位。

2、靜脈采血標本各班能夠及時送檢，簽字及時。

3、輸液卡上簽字及時。

4、出院病歷能夠及時移交。

5、護理文書刮涂現象已改善，個人因書寫問題造成 錯誤基本能自行改正。

6、每日夜班護士能及時進行三氧消毒，并能自覺、及時登記。

二、本期質控工作取得的成績如下：

1、病人入院時積極主動起身迎接。作好入院宣教。

2、護士工作責任心加強了，能夠主動巡視病房。

3、護理文件的書寫質量提高了，粘、涂、刮現象明顯減少了。

4、醫囑及時查對，完善好各類簽字。

5、病房管理方面，護士主動參與性增強了。

6、護理操作時查對制度落實得好。不足之處:

1、病人住院期間未按要求佩戴身份識別帶，有隨意摘除放置及丟棄現象。

2、護理記錄單未體現疾病的專科特點。

3、院感知識欠缺，護理操作時職業防護做得不到位。

4、長期和臨時輸液計劃單液體分組不清晰，呈在安全隱患。

5、病房交班時交接班護士缺乏主動性。

6、外科換藥室無菌物品存放不達標。不符合院感要求。

三、整改措施：

1、病房護士要反復給病人及家屬宣傳佩戴身份識別帶的重要性，它是病人住院期間保證治療和用藥安全的重要措施。這是患者安全目標的要求。

2、加強護士的業務學習，提升專科理論水平。

3、平時要加強院感知識的培訓。護理操作時用過的醫療廢物妥善分類放置，避免針刺傷。

4、科主任、護士長多與主管醫生溝通，下醫囑按正規途徑，輸液分組明晰，便于護士方便、快捷執行，保證用藥安全。

5、病房交接班時，要求交班和接班護士積極主動，交班者交病人的診斷，簡要的治療、護理、輔助檢查陽性結果、精神和睡眠情況，接班者熱情詢問病人的基本情況和專科情況，并做好自我介紹。

6、建議無菌敷料和換藥碗可采用一次性用品，符合院感達標要求。

第三篇：質控小組會議記錄

10月11日院領導參加骨科質控會議

情況通報

2017年10月11日下午17：30分，院領導班子成員及部分職能科室主任參加了骨科質控小組活動會議，現將情況通報如下：

一、骨科質控會議內容（科內全員參加）：

1.科主任通報9月科室整體運行情況(出入院人次、平均住院日、工作量、藥占比、人次均費用）。2.對骨科9月收住病種、手術級別匯總分析。

3.通報科內醫療質量、核心制度執行情況；對運行、終末病歷問題進行分類匯總分析；對9月病歷書寫優秀的楊克勇醫師，提議獎勵200元。

4.對9月抗菌藥物使用情況進行匯總。

5.護士長通報科內護理質量、院感管理、三必“6S”管理等情況。6.臨床路徑管理員對9月臨床路徑管理情況進行匯總分析，并提出改進措施。

二、院領導點評：

1.為建立健全科內質量管理體系，不讓科室質控小組活動流于形式，要求質控科牽頭，指導全院各科質控小組，根據本科實際情況制定質量控制方案，方案應包括：控制目標、監測指標、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等內容，科室每月召開一次質控小組會議，對上月質控活動進行科內反饋。各項質控工作及質控流程要形成長效機制。

2.科室每月質控小組會議應對本科醫療、護理、院感、藥事、臨床路徑、繼續教育、勞動紀律、設備管理、“三必6S”管理、安全管理等整體運行情況進行全方位點評，內容涵蓋要全面、綜合性要強。3.科室質控小組會議反饋問題必須具體到人，包括存在問題的當事人有無整改？有無對其整改后的追蹤記錄？具體處罰措施、有無與個人績效掛鉤？都要詳細、真實記錄并反饋給科內所有人員。科室管理不能“失之于寬、失之于軟”，科主任及護士長一定要嚴把質量關。4.對于運行及終末病歷的質控檢查結果，要有明確的獎懲措施，質控小組會議不僅要點評存在缺陷的病歷，對于優秀病歷也要進行科內公示學習。

5.對醫療質量、醫療安全、醫德醫風、醫療護理核心制度管理，應設科內一級質量控制的“高壓線”，對于過線的醫護人員進行從嚴從重處罰，并有記錄。

6.對科內存在的共性問題要進行縱向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果評價。整改措施不能泛泛而談、要有具體的整改方案及整改時限，不能避重就輕、淺嘗輒止。

7.要求科內醫護人員的一級質控檢查結果必須與當月績效掛鉤，并有記錄。實現各科室一級質控結果院級共享，人事科、醫務科、護理部、監察室對全院醫護人員職稱晉升、干部提拔、年終評先時，要對上述結果進行應用。

8.科室主任不僅是科室學術帶頭人，更是科室醫療質量安全第一責任人，肩負著領導科室發展的重任，要解放思想、拓展思路正確處理科內日常工作與二甲創建之間的關系。

質控科

2017年10月12日

第四篇：8月質控小組會議記錄

神經外科質控記錄

時間 2016年08月28日 地點 神經外科辦公室 參加人員:神經外科全體醫護人員

本月科室質控活動情況： 譚金龍醫師匯報:

（一）醫療運行指標分析：

1、主要質量與安全指標現狀：

1）病歷甲級率93.5%，按時歸檔率90.69% 2）核心制度落實率95% 3）三級醫師查房率100% 4）平均住院日15天

5）輸血患者經血傳播病原體檢查達100%，輸血治療知情同意書簽屬率100%、輸血申請單合格率100%，輸血適應癥合格率100% 6）住院患者抗菌藥物使用率14% 7）高危患者跌倒、墜床分析按評估率95% 8）健康知識教育知曉率80% 9）醫務人員手衛生依從性90%

2、存在的問題：

1）住院病歷歸檔率低，未達100%。

2）健康知識教育知曉率低，未達100% 3）醫務人員手衛生依從性差，未達95%

3、原因分析：

1）病人多，大夫少，工作忙，病歷不能按時完成。2）認識不足，缺乏對病歷按時歸檔重要性的認識。3）對手衛生重要性認識不足，檢查力度不夠。4）護士少，健康知識不足。5）醫院獎懲措施落實不到位

4、整改措施：

1）加強教育，提高質量意識。2）提高工作效率，保證病歷按時歸檔。3）加強手衛生重要性教育，提高手衛生依從性。4）加強健康知識學習，提高健康知識教育知曉率。5)落實獎懲措施，獎勤罰懶。李剛醫師匯報：

(二）病歷質量（包括運行病歷和終末病歷）

1、終末病歷質量：

檢查方法：根據山西省住院病歷書寫規范進行檢查，存在的問題：1）病歷首頁漏填藥物過敏史。

2）出院醫囑不具體，（藥物用法，用量，療程）

3）存在錯別字，存在拷貝現象，原因分析：1）書寫不認真，責任心不強。

2）質控醫師檢查力度不夠。

3）獎懲制度執行不到位。

整改措施：1）加強教育，認真書寫病歷，提高病歷質量。

2）質控醫師加強檢查力度，及時發現問題解決問題。

3）落實獎懲，每份問題病歷罰款30元。

2、運行病歷質量：

1）檢查方法：隨機抽取每位醫師運行病歷一份，結果如下： 2）存在的問題：1）醫囑和病程記錄打印不及時；

2）醫師及上級醫師簽字不及時；

3）檢驗回報單粘貼不及時，異常結果不分析；

4）病情評估不及時。

3）原因分析：1）病人多，工作忙，不及時書寫病歷。

2）主治醫師和科主任未盡責任。

3）質量與安全意識不強。

4）獎懲措施不到位。

4）改進措施：1）堅強質量與安全教育，提高質量與安全意識；

2）加強主治醫師責任，提高檢查看力度；

3）提高工作效率。趙孟晉匯報：

（三）護理質量督查：

本月檢查護理質量，具體情況匯總如下：

1、存在的問題：

1）、一級護理的患者護理不夠到位。2）、護理記錄應用醫學術語不當。3）、醫護人員進出治療室不戴口罩。4）工作人員有在室內聚堆現象。5）交班報告書寫不夠規范。6）、療室物品放置不合理。7）、對重危患者交班重點不突出。

2、分析原因：

1、護士責任心不強，各項制度落實不到位。

2、治療室管理制度落實不到位。

3、護理交班書寫觀念不清，重點不夠突出。

3、改進措施：

1、護士長應該嚴格落實各項規章制度，分工明確。

2.加強護士責任心。

3、對新聘護士進行護理文書書寫培訓。4.定期檢查護理交班報告，重點突出。

5、加強入院安全教育。

6、嚴格無菌技術規范要求，進行打包操作衣帽整潔，進無菌更換專用鞋。

7、加強搶救藥品管理，近期及時更換。

科主任總結：

1、終末病歷甲級率93.5%，但歸檔不及時，應歸檔43份，按時歸檔39份，按時歸檔率90.69%，未達100%。運行病歷檢查每個大夫2份，運行病歷仍存在書寫不及時、打印不及時、化驗單粘貼不及時等

現象，首次病程和住院記錄書寫較前好轉，能在規定時間內完成。

2、對存在跌倒、墜床和壓瘡風險的患者進行檢查，均有病情評估和風險警示標志并履行了告知，醫護人員對該項患者安全指標知曉率達90%，較上個月有較大進步。

3、重點檢查了醫生交班本和護士交班本。交班本眉欄填寫齊全，內容完整，重點突出。個別未使用醫學術語。總體較上個月有改進。

4、檢查了會診登記本、會診申請書、和會診病歷。未發現問題。

第五篇：護理質控小組職責[定稿]

護理質量控制小組職責與制度

1、病房管理質量檢查小組

1)參照醫院病房管理質量檢查標準。2)檢查項目包括：病房環境、服務質量。

3)每月對病房管理質量進行全面的檢查，并針對上月檢查的結果突出重點。

4)對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

2、護理文書質量檢查小組

1)參照醫院護理文書質量檢查標準。

2)檢查項目包括：護士交班報告、體溫單、醫囑單、護理記錄單的書寫質量。

3)每月對護理文書書寫質量進行一次全面的檢查，并對上月檢查的結果突出重點。

4)對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析、總結，提出改進措施，記錄時間、內容，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

3、基礎護理質量檢查小組 1)參照基礎護理質量檢查標準。2)檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規定標準，病床單位的質量，晨晚間護理的質量，患者體位是否舒適、有無發生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理情況。3)每月對基礎護理質量進行一次全面的檢查，并根據上月檢查的結果突出重點。

4）對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

4、健康教育管理標準小組

1）參照醫院健康教育考核質量標準。

2）每兩周檢查健康教育落實效果，進行分析，評價及反饋。3）對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析、總結，提出改進措施，記錄時間、內容，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

5、急救物品和藥品管理

1)參照醫院急救藥品器械質量檢查標準。

2)檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰器、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序的熟練程度。3）根據標準每月對急救藥品、器械質量進行一次全面的檢查，并根據上月檢查的結果，有針對性地突出重點。4)對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

6、消毒隔離質量小組

1）護理質量管理小組根據消毒隔離制度制定消毒隔離質量檢查標準。

2)病房的檢查項目包括：無菌技術操作、治療室、病房單位，根據科室的特點制定相應的檢查內容。

3)根據標準每周對消毒隔離質量進行一次全面檢查，并根據上月檢查的結果，有針對性地突出重點。

4)對檢查、監測中存在的感染因素、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

7、護士素質管理小組

1）參照醫院護士素質考核標準。

2）檢查項目包括：心理素質、專業技術方面的素質、職業道德方面的素質、身體素質、文化儀表方面的素質。3）每月檢查至少5名護士，發現問題及時記錄，提出整改措施。

4）對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

8、患者滿意度調查小組 1）每月發放滿意度調查表。

2）每周下病房了解患者及家屬的評價。

3）通過每月召開公休座談會形式，了解患者及家屬對醫療、護理是否滿意，及時記錄。

4）患者滿意度調查中的薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

9、分級護理質量管理小組

1）參照醫院分級護理質量考核標準。

2）檢查項目包括：特級護理是否做到專人護理并有護理計劃，對病情了 解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質量及患者的頭發、口腔 及皮膚護理質量，是否發生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種 導管、引流管、輸液的觀察、記錄、護理、生活護理情況。

3）每月對患者護理質量進行一次全面的檢查，并根據上月檢查的結果突出重點。

4)檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。

護理安全管理小組成員職責 1)每兩周檢查病人識別及查對情況，對出現的問題給予記錄并提出整改措施。

2)加強對護士執業資格和新技術、新業務準入管理，為患者安全護理服務提供保障。

3)對開展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員能夠遵照執行。

4）對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出整改措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋給大家。

病區藥品管理小組成員職責

1)每天根據急救藥品、常規藥品管理標準及評價細則的要求對治療室藥品及急救藥品進行檢查，將問題記錄并提出改進措施。

2)每月對藥品質量進行一次全面的檢查，并根據上個月檢查的結果，有針對性地突出重點。

3)對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出整改措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋給大家。

病區物品管理小組成員職責

1)檢查項目包括常用儀器、設備管理及搶救器材、設備管理。2）每兩周對器械質量進行一次全面的檢查，并根據上月檢查的結果，有針對性地突出重點。

3）對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出整改措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋給大家。

培訓、考核小組成員職責

1)每末商討、制定下一的培訓、考核計劃，并按計劃實施。

2)根據醫院或科室的實際情況對各級人員組織針對性培訓。3)每月在業務學習中組織護士學習崗位職責，規章制度，工作流程及應急預案，每月不定期抽查3-5名護士對核心制度的知曉情況，記錄結果。

4)隨時查看護士技術操作，每季度對護士進行技能考核，并將查看及考核記錄及時記錄。

5）考核小組應對考核中存在的問題、薄弱環節進行指正，并進行分析、總結，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋給大家。

醫囑執行、用藥安全、輸血安全質量管理小組成員職責 1）協助護士長做好安全質量管理。2）監督護士認真執行各項規章制度和技術操作規程，保障病人的治療護理安全。

3）督查護士能否嚴格正確執行醫囑及密切觀察藥物不良反應，保證用藥安全發現問題及時記錄。

4）查看護士能否嚴格執行安全輸血制度，發現問題及時記錄。

5）每周查看各類藥品放置是否有序。

6）對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出整改措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋給大家。