第一篇：質控方案（大全）

手術室護理質量控制方案

組長：陳長春

負責手術室護理質量全面控制工作 組員：楊健

負責急救藥品及物品的管理，儀器、設

備的維護器械保養(yǎng)及無菌室的管理工作

高仰帥

負責手術室消毒隔離及護理文書書寫的質量控制，以及護理安全，醫(yī)療廢物的處理工作

小組職責：

1.全面負責手術室質量控制工作及醫(yī)院感染工作。

2.監(jiān)督、檢查手術室消毒隔離措施及手術人員的無菌技術操作，對違反操作規(guī)程或可疑污染環(huán)節(jié)及時糾正，并采取有效防范措施。3.定期對手術室空氣、手術人員的手、物品表面以及無菌物品進行細菌培養(yǎng)，對空氣塵埃粒子數(shù)、溫濕度進行檢測，對紫外線燈管強度進行檢測，合格率達到100%。

4.負責收集、整理、分析有關監(jiān)測結果，并將化驗報告單按時間順序粘貼在登記本上，保存5年。凡細菌培養(yǎng)不合格，應查明原因，采取有效措施，直至培養(yǎng)合格。

5.每周對手術室急救藥品、物品、無菌室及護理文書書寫進行檢查，對存在問題及時改進。

6.負責制定業(yè)務學習計劃、帶教計劃及專科培訓計劃，定期考核。7.定期檢查帶教質量，對有存在的問題及時改進，確保帶教質量和效果。

8.定期召開護理質控小組會議，對護理質量進行分析、評價，對存在問題提出整改措施，并持續(xù)改進。

手術室護理質量控制管理由護士長安排,組長領導,實施護士長—質控小組—質控成員三級管理。根據(jù)護理部統(tǒng)一制定的工作職責制度、程序及考核標準、工作目標,定期對科室的護理質量進行檢查,分析、總結、反饋、整改,體現(xiàn)持續(xù)改進。

護理質量檢查是以護理部及科室質量管理目標措施內容為檢查標準。質控人員每天檢查、記錄、反饋存在問題，護士長定期檢查、反饋、整改。每月進行一次匯總，提出整改措施，對無效或執(zhí)行困難措施重新提出改正措施，糾正偏差，持續(xù)改進。對存在問題重復出現(xiàn)或重點強調問題出現(xiàn)不改，給予相應處罰，確?？剖易o理質量，達到以下幾點：

護理工作病人滿意率≥99%； 護理工作人員滿意率≥95%、滿意度≥85分；

護理文件書寫合格率≥99%； 保證急救物品合格率100%；

手術病人術前宣教，術后訪視覆蓋率≥95% 手術病人電刀灼傷率0；年事故發(fā)生率0。

第二篇：護理質控方案

護理部護理質量控制方案

2013年護理質量管理工作將以二甲醫(yī)院質量持續(xù)改進，加強內涵建設為目標，繼續(xù)將質量端口前移，規(guī)范護理行為，提升護士素質，以患者安全為抓手。根據(jù)2012年護理管理委員會下設的護理質量與安全管理委員會及各專業(yè)小組的工作，緊緊圍繞等級醫(yī)院評審標準，將各小組的工作進行整合。實施三級管理、三級控制的質量督導，以達到護理質量的全面提升及持續(xù)改進。

（一）護理質量與安全管理、?？谱o理管理

1、整合成立護理質量與安全管理、?？谱o理管理10個小組：

1）護士長目標管理組；2）新生兒組、產(chǎn)房、血透、滿意度測評組； 3）病區(qū)管理與安全管理質量組、消毒隔離質量組、骨科組；4）特一級、基礎護理質量組、健康教育組5）重癥管理組；6）護理文書組；7）藥品管理組；8）護士在職培訓教學質量管理組；9）手供醫(yī)技護理質量管理組、職業(yè)安全、護士維權組

2、各小組在護理部的領導下，依據(jù)質量小組及專科小組的工作職責及工作計劃開展工作。

3、護理部將等級醫(yī)院評審的條款和各項護理質量標準進行整合，并對全院護理人員進行培訓。

4、各質控小組對本組護理工作質量進行全面抽查，每季完成全院全項檢查。采取各小組組長負責制，并負責督導資料的匯總。護理部組織各小組對檢查結果進行討論分析，制定改進方案，幫助科室進行整改。由護理部按照質控評分標準對各項指標進行綜合賦分。

5、為提高全院護士長的執(zhí)行力，督導各科護士長認真落實護士長目標管理，護理部成員每人分管幾個科室，每半年輪換一次。將分管科室督查重點傾向于護士長工作目標的落實，手把手的帶教所分管科室護士長的各項工作，按照護士長目標管理督查表進行檢查及賦分，達到提升護士長執(zhí)行力及質量持續(xù)改進的目的。

6、做好環(huán)節(jié)質控，護理部成員對所分管科室重點督導以下工作內容：

1）參加科室早交班，并抽查中班交接班。標準按護理部床頭交接班督查表落實。2）對所分管科室2012年總結、2013年計劃重點進行督導檢查，要求總結要與計劃相符，2013年計劃中要重點體現(xiàn)優(yōu)質護理服務措施及整體護理工作模式，與護理部計劃一致。并將計劃分解至每季度工作計劃中，避免回顧性記錄，督察

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組員：買地也提 質控小組職責：

1、各質控小組在護理部的領導下，負責修訂護理質量標準。

2、本著公平公正原則，依據(jù)各項質控標準，按照護理部制定的質控方案及護理質量持續(xù)改進計劃對全院護理單元進行質量監(jiān)控，監(jiān)督護理人員各項護理規(guī)章和常規(guī)的執(zhí)行情況，為臨床一線護理人員提供培訓、指導。做好日常監(jiān)控和隨機抽查、考核和評價工作，判定指標完成情況，促進護理質量的提高，持續(xù)改進質量。

3、每季完成各質控項目的督導，并對存在的問題進行匯總分析討論。提出有建設性的整改意見，使之見成效。并配合護理部做好科室及護士長的護理績效考核及各類先進的評選工作。

4、每月做全院護理質量評析和護理質量考核統(tǒng)計呈報信息科與質控科、經(jīng)管辦。

5、每月行護理質量資料匯總及書面小結，在全院護士長例會上進行質量信息反饋。匯總存在問題，進行原因分析并采取相應的對策。

6、負責對全院護理人員進行質量標準的培訓及質量安全教育。

7、加強防范壓瘡、跌倒及各種管道管理，協(xié)同護理部對全院不可避免的壓瘡進行評估，并提出預防措施。

8、參與護理部組織的護理不良事件討論會。?？菩〗M：

1、各?？菩〗M在護理部的領導下，按照?？菩〗M的職責，依據(jù)各小組工作計劃，積極促進?？谱o理的發(fā)展及質量的提升。

2、每半年完成書面小結，在全院護士長例會上進行反饋。匯總存在問題，進行原因分析并采取相應的對策，持續(xù)質量改進。獎懲辦法：

1、采取各小組組長負責制，組長每月補助500元。護理部參與人員協(xié)助組長負責對本組組員進行嚴格考勤。組員參加一次補助30-50元。無特殊原因一次未到者扣50元。

2、對質控組及專科小組工作卓有成效的護士長在護士節(jié)予以表彰。

第三篇：2014年質控方案

樂東黎族自治縣人民醫(yī)院

2014年護理質量管理與持續(xù)改進方案

護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質量。為了加強醫(yī)院護理質量管理，規(guī)范護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優(yōu)質護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，創(chuàng)建人民滿意醫(yī)院，特制訂本方案。

一、護理質量管理的原則

“患者第一”，“預防為主”，“事實和數(shù)據(jù)化”，“以人為本，全員參與”，“質量持續(xù)改進”。

二、護理質量管理的目的通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務行為、思想職業(yè)道德等方面均符合護理人員職業(yè)要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質服務的目的。

三、護理質量管理目標

1、護理管理質量合格率≥90%（合格分90分）。

2、基礎護理合格率≥90%（合格分90分）

3、危重癥護理合格率≥90%（合格分90分）。

4、優(yōu)質護理服務質量合格率≥90%（合格分90分）。

5、健康教育覆蓋率100%。

6、健康教育知曉率%≥80%（能復述）。

7、患者滿意率≥93%。

8、年壓瘡發(fā)生次數(shù)0（難免性壓瘡除外）。

9、事故發(fā)生例數(shù)0。

10、每百張病床每年護理嚴重差錯發(fā)生≤0.5%。

11、急救管理質量合格率95%（合格分95分，其中急救藥械完好率100%）。

12、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%（合格分100分）。

13、護理文件書寫合格率≥90%（合格分85分）。

14、護理人員專業(yè)理論考核合格率≥95%（合格分80分）。

15、護理人員專業(yè)技能考核合格率≥95%（合格分85分）。

四、護理質量監(jiān)控組織結構

醫(yī)院護理質量管理組織實行二級監(jiān)控管理模式，即醫(yī)院護理質量監(jiān)控小組和科室護理質量監(jiān)控小組。

（一）醫(yī)院護理質量管理委員會。

主任：關義瓊（副院長）

副主任：盧保戀（總護長）陳伯香（副總護長）

委員：徐 英（婦科護長）羅才立（產(chǎn)科護長）

邢春喜（兒科護長）吳祥和（ICU護長）

邢俏妹（外一科護長）張惠菊（外二科護長）

黃日麗（內一科護長）黃垂姣（內二科護長）

邢海梅（康復科護長）陳曉練（手術室護長）

王堂珍（門急診部護長）莫秋菊（供應室護長）

下設辦公室在護理部，由盧保戀總護長兼辦公室主任，陳伯香副總護長兼辦公室副主任。

（二）醫(yī)院護理質量監(jiān)控小組：下設3個小組。

1、病區(qū)護理管理及急救管理質量監(jiān)控小組

組 長：盧保戀副組長：邢春喜

成 員：張惠菊黃垂姣羅才立

負責項目：病區(qū)護理管理質量、急救管理質量、血液凈化護

理質量、優(yōu)質護理服務質量

2、病區(qū)臨床護理質量及消毒隔離質量監(jiān)控小組

組 長：陳伯香副組長：邢俏妹

成 員：徐 英黃日麗邢海梅吳祥和

負責項目：病區(qū)臨床護理質量、消毒隔離質量、護理文件書寫質量、新生兒病區(qū)護理質量

3、門、急診、手術室、供應室質量監(jiān)控小組

組 長：陳伯香副組長：王堂珍

成 員：莫秋菊陳曉練

分管項目：門、急診、手術室、供應室護理質量

（三）科室質量監(jiān)控小組

由護士長、質控護士、主管護師或業(yè)務骨干等組成五、職責

（一）醫(yī)院護理質量管理委員會職責

1、根據(jù)衛(wèi)生部的相關規(guī)范、標準和《海南省護理管理規(guī)范》等，結合我院實際，制訂我院護理質量考核評價標準，建立質量控制組織，確立質量控制方法，確保護理質量持續(xù)改進。

2、不斷完善臨床護理工作各項質量考核標準，建立科學、有效的護理質量評價體系。

3、定期對全院護理質量進行檢查、考評，嚴格掌握質量評價標準，正確評價護理工作，認真總結檢查結果，對存在的問題進行分析研究，提出有效整改措施，并對整改效果進行追綜評價，保證護理質量持續(xù)改進。

4、對臨床護理設施及設備的更新提出建議。

5、對護理不良事件進行分析、討論、鑒定，提交處理意見。每季度在護士長例會上進行護理不良事件分析，每半年組織全院

護士講評。

6、每月底向醫(yī)院質控科提交全程護理質量量化考核結果。

（二）醫(yī)院護理質量監(jiān)控小組職責

1、負責所分管的護理質量項目的檢查、考核工作。

2、依據(jù)護理質量考核標準每月定期進行護理質量檢查、考

評。

3、及時匯總檢查結果，上報護理部并及時反饋給相關科室，與科室共同提出改進措施。

（三）科室質量監(jiān)控小組職責

1、依據(jù)醫(yī)院《護理質量管理與持續(xù)改進方案》結合科室實

際，制訂相應的操作性強的科內質控方案。

2、定期組織科內護士學習護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理質量

標準等，強化質量意識和安全意識。

3、制定護理質控季、月、周重點，并完成。

4、按照護理質量考核標準每月有計劃地對科內護理質量進行檢查，對存在問題及時反饋，提出改進措施，并對整改效果進行追綜評價，保證護理質量持續(xù)改進。

5、每月匯總檢查結果，結合護理部質控結果分析科室護理工作中存在問題，結合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。

7、每月向護理部報告本科室護理質量檢查結果。

六、質量管理與持續(xù)改進辦法

1、護理部將日常督查與月、季檢查相結合，每周2-3次深

入病區(qū)督查各項護理工作落實情況，尤其加強對核心制度、重點部門及危重病人護理工作落實情況的監(jiān)督力度，對發(fā)現(xiàn)的各類隱患及時糾正，現(xiàn)場處理，提出有效、可行的防范措施。

2、每月有計劃重點檢查2—3項內容，重點內容主要為上一輪檢查中存在比較普遍的問題及一些重要的質量安全問題，每季度全面檢查一次。

3、每月組織全院護理質量交叉檢查一次，檢查結果與科室

績效工資掛鉤。

4、科室質控小組根據(jù)護理質量考核標準，對科內護理質量自查，主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周檢查1—2次。每周匯總自查結果，在護士晨會上反饋，及時改進。

5、各科護士長制定護理質控季、月、周重點，有重點、有

針對性地檢查，把好醫(yī)囑關、查對關、交接關、特殊檢查診療關、基礎護理、危重病人護理關、護理記錄關、健康教育關，對發(fā)現(xiàn)的問題進行登記，及時反饋當事人及時整改。

6、護理部每月召開質控委員會/護士長會議進行質控結果反饋，討論、分析原因，制定整改措施，限期整改，并追綜評價整改效果。

7、護理部每月將檢查結果進行分析匯總，量化評分，報送

質控科予以獎懲。

8、各項護理質量考核評價標準見附件。

2014年2月5日

第四篇：醫(yī)療質控方案

醫(yī)療質量控制方案

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質量而成立的質量控制小組。是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、質量控制小組的職責

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不 1

斷提高醫(yī)療護理質量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質量控制辦公室職責

（1）、醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的 領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫(yī)療質量職責

（1）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

（3）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）按專科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

三、考核內容

醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應：a.建議專科就診；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應：a.收住院；b.門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.收住院

b.患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。

（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時內

（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）、確診者按診療常規(guī)進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉歸：

（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。

第五篇：醫(yī)療質控方案

番禺東涌醫(yī)院醫(yī)療質量控制方案

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質量而成立的質量控制小組。院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。

其職責分述如下：

1、質量控制小組的職責

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質量控制辦公室職責

（1）、醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫(yī)療質量職責

（1）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。

（3）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下： 1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）按?？剖罩尾∪恕?/p>

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師

匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

三、考核內容

醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.收住院 b.患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。

（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫(yī)療： l、24小時內

（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內

（1）、確診者按診療常規(guī)進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉歸：

（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉——?？崎T診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。

四、質控結果評價及信息反饋

定期對醫(yī)療質量運行情況進行評價。根據(jù)每季度按《醫(yī)療質量考核評分標準》考核結果進行評價，每季度對醫(yī)療質量重點指標進行統(tǒng)計，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運行情況等方面進行綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出調整改進的方法，打到質量的動態(tài)控制持續(xù)改進。

環(huán)節(jié)質量及終末質量檢查結果通過醫(yī)療質量簡報反饋給各科室。

番禺區(qū)東涌醫(yī)院

二○一二年一月十二日