第一篇：功能科質(zhì)控方案

2016年功能科質(zhì)控方案

按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)建“三級(jí)精神病?？漆t(yī)院”、“優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”的工作要求，科室成立新的質(zhì)控小組，結(jié)合科室自身特點(diǎn)及發(fā)展要求特制訂以下方案：

一、質(zhì)控組織

為確保質(zhì)控工作完成，特成立本科質(zhì)控小組 組長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 組員： 業(yè)務(wù)質(zhì)控組： 報(bào)告質(zhì)控組： 危急值質(zhì)控組：

二、質(zhì)量控制目標(biāo)

嚴(yán)格按照《三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2011版）對(duì)功能科業(yè)務(wù)、專業(yè)各項(xiàng)指標(biāo)要求，狠抓落實(shí)，下大力氣，全面完成各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)及任務(wù)，確保輔助醫(yī)療質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

三、質(zhì)控任務(wù)

包括基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量三個(gè)方面。

1、基礎(chǔ)質(zhì)量方面：主要體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核方面制訂相應(yīng)的學(xué)習(xí)、考核計(jì)劃，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的基本功。

2、環(huán)節(jié)質(zhì)量方面：主要針對(duì)醫(yī)療日常運(yùn)行中方方面面的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括危急值制度建立及質(zhì)控、診療患者質(zhì)量等。

3、終末質(zhì)量方面：主要抓報(bào)告質(zhì)量把關(guān)，堅(jiān)決做到不合格報(bào)告不出科，并落實(shí)獎(jiǎng)罰。

四、具體措施：

1.由質(zhì)控組長(zhǎng)監(jiān)督并考核質(zhì)控小組的實(shí)施。

2.醫(yī)院每次下發(fā)的文件及每次會(huì)議精神科室要組織學(xué)習(xí)并有記錄，質(zhì)控方面由 負(fù)責(zé)記錄。

3.每周四是科室質(zhì)控日，科室質(zhì)控小組要開質(zhì)控小組擴(kuò)大會(huì)議，質(zhì)控小組及科室全部成員都要參加，要總結(jié)上周在基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量存在的問題，并落實(shí)獎(jiǎng)懲及提出整改意見，質(zhì)控醫(yī)師要做好記錄。

（一）各種登記本（檢查登記本，危急值登記本等）檢查由質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查匯報(bào)，質(zhì)控小組討論，并提出整改意見。

（二）對(duì)日常運(yùn)行中各個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)生的問題平時(shí)查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。

4.每月月中月末科室組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，就本專業(yè)相關(guān)知識(shí)組織大家學(xué)習(xí)，并有培訓(xùn)資料，留作科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)資料。5.每月召開一次質(zhì)控小組會(huì)議，分析本科質(zhì)量方面存在的問題，并在全科會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)點(diǎn)評(píng)，每季度進(jìn)行一次小結(jié)，每半年進(jìn)行一次總結(jié)，落實(shí)獎(jiǎng)罰，切實(shí)做好醫(yī)療差錯(cuò)糾紛事故防范，特別要注意各項(xiàng)醫(yī)療操作規(guī)程的檢查及時(shí)糾正缺陷及化解苗頭，防患于未然。

五、獎(jiǎng)罰制度

為保障科室正常運(yùn)行，切實(shí)將各種規(guī)章制度落實(shí)到位，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鼓勵(lì)先進(jìn)，鞭策后進(jìn)，科室采取一定的獎(jiǎng)罰措施是必要的，為此科室根據(jù)自身特點(diǎn)及醫(yī)院要求，制訂了功能科科獎(jiǎng)罰制度（附件一）。

功能科

2016-11-15

附件一：

功能科科室管理細(xì)則（修訂）

全科人員必須遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，愛院如家，維護(hù)醫(yī)院利益，服從醫(yī)院工作安排。加強(qiáng)科室組織紀(jì)律，工作質(zhì)量、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，特制定科室管理細(xì)則如下：

一、工作質(zhì)量

1．服務(wù)態(tài)度：具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，做到語言和氣、態(tài)度和藹。對(duì)于態(tài)度生硬者，發(fā)現(xiàn)一次扣考核分1分；無故和病人及家屬爭(zhēng)吵者，扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金的10%。

2.信息查對(duì)：檢查時(shí)查對(duì)患者姓名、性別、年齡是否與申請(qǐng)單一致，確定檢查部位。錯(cuò)檢病人扣考核分5分。

3．檢查準(zhǔn)確：檢查報(bào)告書寫規(guī)范，清晰，診斷明確，無漏診、誤診。檢查報(bào)告與圖不符者，一次扣考核分5分，造成嚴(yán)重后果，扣除當(dāng)獎(jiǎng)金的10%，并在科室做出書面檢查。

4.報(bào)告及時(shí)性：心電圖、超聲影像、腦電圖、經(jīng)顱多普勒等常規(guī)檢查項(xiàng)目出具結(jié)果≤10分鐘；急診檢查結(jié)果隨檢隨出。以上科室超時(shí)報(bào)告結(jié)果的扣考核分0.5分。

5．確保危急值處置得當(dāng)：功能科人員不熟悉相關(guān)危急值制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目扣考核分1分；功能科人員未按要求向臨床科室報(bào)告危急值結(jié)果，一次扣考核分1分；《危急值報(bào)告登記本》登記不及時(shí)、漏登或缺項(xiàng)過多，扣考核分0.5分。

6．不私自收費(fèi)：如有違犯，扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金，所收金額加倍退還。向病人及家屬賠情道謙，在科室做出書面檢查。性質(zhì)惡劣者，交院領(lǐng)導(dǎo)處理。

7．團(tuán)結(jié)協(xié)作、不推諉病人：工作中有意刁難、托延，不能很好團(tuán)結(jié)協(xié)作，無故推諉病人，發(fā)現(xiàn)一次扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金的30%。

二、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1．專業(yè)學(xué)習(xí)筆記每周檢查一次，（周五檢查）缺少一次扣考核分1分，并在2天內(nèi)補(bǔ)齊。

2． 科室講課聽課次數(shù)：按照每月安排組織學(xué)習(xí)，講完由主任及本部門人員評(píng)分，不合格的口0.5分。

3.學(xué)習(xí)內(nèi)容力求少而精，以實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)的問題（列專題）與基礎(chǔ)理論實(shí)踐操作專題相結(jié)合

三、綜合管理

1.擅離崗位：串崗時(shí)間超過20分鐘（含20分鐘）扣除考核分2分。

2．遲到早退：發(fā)現(xiàn)一次扣考核分1分。30分鐘以上，無特殊原因按半天曠工處理，扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金的10%。

3．上班干私活、吃早餐：科室發(fā)現(xiàn)一次扣考核分1分，院領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)一次，扣除當(dāng)月考核分5分。

4．私自外出：按擅離崗位條款處罰。嚴(yán)重者按曠工處罰。上班期間有事需外出者，必須向科主任請(qǐng)假，同意后方可離開。

5．節(jié)假日值班：堅(jiān)守崗位，不得脫崗、串崗、遲到、早退，如有脫崗串崗遲到早退現(xiàn)象按曠工、遲到條款處罰。6．病、事假、公休假，必須在前一天向科主任請(qǐng)假，在不影響本科室工作的情況下，方可休假，否則按曠工處罰（特殊情況除外）。

8．服從分配：對(duì)于醫(yī)院或科室主任安排的工作，無故不聽從分配者，扣除考核分5分。

9．違犯醫(yī)院及科室規(guī)章制度，影響到科室及科室負(fù)責(zé)人的經(jīng)濟(jì)利益，由其本人全部承擔(dān)。以上條款，所有罰款通知財(cái)務(wù)科，從工資中扣除，所扣金額做為科室獎(jiǎng)勵(lì)基金。

凡由于執(zhí)行本細(xì)則的扣罰與科主任發(fā)生無理取鬧、爭(zhēng)吵者，對(duì)于性質(zhì)嚴(yán)重者，本科予以解聘，交人事科處理。

注：曠工按醫(yī)院曠工處罰條款執(zhí)行。以上細(xì)則即日起執(zhí)行。

功能科

2016年11月16日

第二篇：醫(yī)務(wù)科質(zhì)控方案

南陽臥龍醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷提高。推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

二、目標(biāo)：

1、遵循“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的原則，在現(xiàn)有技術(shù)條件下，盡量滿足病人的基本需求，努力為病人提供流程規(guī)范、便捷安全、價(jià)格合理的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

2、以醫(yī)療安全為目標(biāo)，規(guī)范各種醫(yī)療行為，杜絕因個(gè)人（包括醫(yī)患雙方）不規(guī)范行為造成的醫(yī)療事故和差錯(cuò)。

3、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任和法律知識(shí)，盡量減少醫(yī)患雙方的診療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

4、建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，量化質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的全程控制。

5、努力提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理人員的素質(zhì)和管理水平，實(shí)現(xiàn)提高整體醫(yī)療水平和管理的目標(biāo)。

6、將質(zhì)量管理與效益直接聯(lián)系，在充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源的前提下，創(chuàng)造良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織。

1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，明確院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，各臨床、醫(yī)技主任是科室管理的直接責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)： 主 任：晏志保院長(zhǎng)

副主任：楊秀江副院長(zhǎng)

崔云杰副院長(zhǎng)

郝營(yíng)利副院長(zhǎng)

王麗閣副院長(zhǎng)

成 員： 劉陽

王東陽

崔磊

李萍

朱相華

劉國(guó)蘭

賈正珂 趙玲

張凱印

高攀登

王旭

龍遠(yuǎn)照

晏永靜

王同迅

王科弟

蔣玉霜

樊興海

魏少林

陳穎鎏

邢琦

胡曉慧

胡書超

董宏 曲高

各臨床、醫(yī)技等科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥等人員組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理。定期檢查登記和考核上報(bào)。

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)楊秀江、崔云杰、郝營(yíng)利、王麗閣分別擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科劉陽、護(hù)理部王東陽分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核網(wǎng)絡(luò)。

2、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、對(duì)十二項(xiàng)核心制度的執(zhí)行情況監(jiān)督檢查：定期考核、加強(qiáng)監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行院領(lǐng)導(dǎo)、職能科長(zhǎng)分駐臨床、醫(yī)技科室制度和行政、業(yè)務(wù)大查房制度，重點(diǎn)貫徹落實(shí)十二項(xiàng)核心制度。如危急重癥搶救制度、病歷書寫制度、術(shù)前討論制度、值班交接班制度等。每周一次帶領(lǐng)職能科室對(duì)臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，發(fā)現(xiàn)問題立即反饋并及時(shí)督促整改。

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、每年舉行全員質(zhì)量管理教育2次，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、進(jìn)行各類醫(yī)務(wù)人員 “三基三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)4次，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)，考核培訓(xùn)率達(dá)100%。要把“三基三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。

1、分級(jí)管理及考核：

（1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織按計(jì)劃每季度檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要每月組織科室交叉檢查、考核。對(duì)制度執(zhí)行、診斷治療、護(hù)理和質(zhì)量管理進(jìn)行全面考核，將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題用書面形式進(jìn)行反饋通報(bào)或通過各種會(huì)議將醫(yī)療質(zhì)量情況反饋通報(bào)。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑等科室的質(zhì)控小組要根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量控制方案制定科室的質(zhì)量控制方案，要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任會(huì)上通報(bào)。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

七、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤。

第三篇：質(zhì)控科工作規(guī)劃

2013年質(zhì)控科工作計(jì)劃

醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平，質(zhì)控科在院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作，現(xiàn)將2013年的工作安排如下：

一、加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)：

把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控。每月定期檢查全院運(yùn)行病歷書寫情況，今年重點(diǎn)從病歷書寫內(nèi)容質(zhì)量著手，提高運(yùn)行病歷的書寫質(zhì)量。高質(zhì)量的病歷要求醫(yī)師有縝密的醫(yī)學(xué)思路、規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語、豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)。這就要求臨床醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)、新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展，進(jìn)而不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。

計(jì)劃：

1、對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)控4次/月，其中分管院長(zhǎng)帶領(lǐng)質(zhì)控2次/月，做到月有小結(jié)、季有總結(jié)及年有分析總結(jié)。

2、所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。

3、各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。

二、健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：

為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：每季開展一次醫(yī)療質(zhì)量評(píng)議會(huì)。

2、病案管理委員會(huì)：每季開展一次病案管理工作會(huì)。

3、質(zhì)控科：每月一次全院病歷抽查，發(fā)現(xiàn)存在的病歷質(zhì)量問題，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患。形成質(zhì)控工作報(bào)告，將發(fā)現(xiàn)的不足之處反饋給臨床一線，為院領(lǐng)導(dǎo)提供醫(yī)療質(zhì)量的動(dòng)態(tài)變化。

4、科室質(zhì)控小組：進(jìn)行科室內(nèi)的質(zhì)控工作，檢查科室內(nèi)的全部病歷，做好病歷評(píng)分。

三、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及主要措施:

1、要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)，高年資醫(yī)生、護(hù)士等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對(duì)本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施。建立本專科診療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，年終有質(zhì)量控制總結(jié)。

2、協(xié)調(diào)醫(yī)院各質(zhì)控系統(tǒng)的質(zhì)量控制工作，每月定期召開醫(yī)療質(zhì)量控制例會(huì)，匯總各質(zhì)控系統(tǒng)的檢查總結(jié)結(jié)果。按醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)方案扣分，做到公平公正，責(zé)任到人。對(duì)存在疑問的提交院質(zhì)控例會(huì)討論，最后由院長(zhǎng)做出裁定，并對(duì)匯總結(jié)果按月予以公布。

3、與醫(yī)院各質(zhì)控系統(tǒng)檢查單病種限價(jià)管理工作。定期檢查臨床各科室相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況。

4、根據(jù)每月質(zhì)控考核結(jié)果，將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各科室，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平。

計(jì)劃：開展優(yōu)秀病歷評(píng)選活動(dòng)，每月或每季度對(duì)臨床醫(yī)師提 交的優(yōu)秀病歷進(jìn)行評(píng)選，評(píng)出當(dāng)月或當(dāng)季度的優(yōu)秀病歷進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，并在醫(yī)學(xué)平臺(tái)上予以公布。對(duì)書寫不合格的病歷，根據(jù)病歷書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)予以扣分，并對(duì)相關(guān)人員予以扣款處罰，以提高醫(yī)院病歷書寫的整體質(zhì)量。

5、突出中醫(yī)特色，增加中醫(yī)藥在臨床治療中的使用率。

6、全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%，甲級(jí)病案率≥90%，無丙級(jí)病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

7、住院病歷質(zhì)量由科室、質(zhì)控科、醫(yī)院病案管理委員會(huì)三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳第三版《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評(píng)，在達(dá)到甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評(píng)分、評(píng)比，對(duì)病歷存在的問題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級(jí)病案率≥90%，無丙級(jí)病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會(huì)也定期抽查部分病歷，對(duì)存在問題提出改進(jìn)意見。

8、門診處方由藥劑科及門診部進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對(duì)不合格的門診處方指出其錯(cuò)誤之處并退回修改，同時(shí)進(jìn)行登記，定期反饋到質(zhì)控科；門診部每周對(duì)門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對(duì)其進(jìn)行分析，將存在 的問題公布于每月的質(zhì)控匯總中，問題處方點(diǎn)評(píng)，以提醒臨床醫(yī)師注意；質(zhì)控科每月進(jìn)行檢查評(píng)分，將處方存在的問題反饋給個(gè)人并與科室質(zhì)控分掛鉤。

9、門診病歷由門診部進(jìn)行管理，每周由門診部對(duì)門診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門診部每月對(duì)所查門診病歷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，反饋給質(zhì)控科。

10、為建立新技術(shù)、新項(xiàng)目按要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。

11、收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見。

12、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

四、綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲：

質(zhì)控科將根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互動(dòng)追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。

市二院質(zhì)控科 2013年1月4日

第四篇：質(zhì)控科工作計(jì)劃

質(zhì)控科工作計(jì)劃

按照質(zhì)控辦工作制度及崗位職責(zé)，現(xiàn)制定質(zhì)控科工作計(jì)劃：

1、建立全院不良事件及意外事件管理監(jiān)測(cè)工作，進(jìn)行根源分析后反饋到相應(yīng)部門，指導(dǎo)下步質(zhì)量改進(jìn)工作。

2、每月收集、整合、查實(shí)、匯總、上報(bào)、編輯各層面質(zhì)控情況，根據(jù)考核情況編寫《信息通報(bào)》報(bào)送醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核后發(fā)送全院，每月一期，達(dá)到反饋各層面質(zhì)控信息、報(bào)道記錄醫(yī)院本月重大活動(dòng)、宣傳各科新項(xiàng)目新技術(shù)新理念的目的。

3、每季度召開一次質(zhì)量分析質(zhì)詢會(huì)，由二級(jí)質(zhì)控的各質(zhì)量考核組對(duì)所考核內(nèi)容、存在問題、整改落實(shí)情況向院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室進(jìn)行匯報(bào);對(duì)其中存在的主要問題、一些影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和不安全因素進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見，防患于未然;對(duì)本季度發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理糾紛、缺陷，進(jìn)行討論、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施。

4、每年組織 1--2 次質(zhì)量管理教育培訓(xùn)活動(dòng)，進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)和安全理念的職業(yè)化培訓(xùn)，從而引導(dǎo)全員的臨床警訊與風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)。

5、嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則(試行)》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范(試行)》的通知要求，每月對(duì)全院歸檔病歷進(jìn)行逐一審查，對(duì)病歷中的及時(shí)性、合理檢查、合理用藥、臨床用血、病情告知、醫(yī)囑規(guī)范及護(hù)理文書記錄，尤其是臨床路徑和抗菌藥物的合

理使用等重點(diǎn)環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，并將存在問題向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及相應(yīng)科室進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋和定期反饋。

6、每月收集、審核、計(jì)算各臨床科室及行政后勤財(cái)務(wù)人員的綜合目標(biāo)考核得分報(bào)院長(zhǎng)審定后送財(cái)務(wù)科，作為發(fā)放績(jī)效工資的依據(jù)。

7、完成醫(yī)院交辦的各項(xiàng)臨時(shí)工作任務(wù)，負(fù)責(zé)配合、協(xié)調(diào)職能部門對(duì)各科室的考評(píng)工作。

第五篇：2017質(zhì)控科工作計(jì)劃

2017質(zhì)控科工作計(jì)劃

患者安全是全球關(guān)注的重要問題，提高醫(yī)療安全必須關(guān)注系統(tǒng)改進(jìn)，為了最大可能地通過合格的員工利用正確的方法為合適的患者提供及時(shí)、安全、有效的服務(wù)，建立一個(gè)更安全的醫(yī)療系統(tǒng)，促使全院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，按照質(zhì)控辦三年規(guī)劃及質(zhì)控辦崗位職責(zé)，結(jié)合2016年質(zhì)控工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，現(xiàn)制定2017年工作計(jì)劃如下：

一、完善醫(yī)療質(zhì)量控制方案。

為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，首先要健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組、科室質(zhì)控小組。在原有科室的質(zhì)控成員中篩選出組長(zhǎng)，進(jìn)一步完善院內(nèi)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。

二、加強(qiáng)合理用藥，控制藥占比。

針對(duì)我院2016藥比超標(biāo)具體情況，根據(jù)各科2016年實(shí)際完成的藥比指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項(xiàng)藥比指標(biāo)。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，控制藥比在規(guī)定范圍內(nèi)，與超標(biāo)科室溝通藥比高的原因，制定切實(shí)可行的措施，力爭(zhēng)2017年能夠達(dá)標(biāo)。

三、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。

1、病歷文書書寫質(zhì)量（包括檢查申請(qǐng)單）。由于2016年7月我院更換信息系統(tǒng)軟件，需要一段時(shí)間的調(diào)試，期間各科室病歷文書書寫質(zhì)量明顯下降，特別是醫(yī)學(xué)檢查申請(qǐng)單書寫的不規(guī)范，導(dǎo)致放射科、檢驗(yàn)科等職能科室工作延后，但是我科在這幾個(gè)月努力收集各方面信息，找出醫(yī)學(xué)檢查申請(qǐng)單書寫不規(guī)范的原因，與各科室開會(huì)探討，已經(jīng)改善大部分不規(guī)范的地方，但仍存在不足之處，在接下來的一年，配合信息系統(tǒng)的完善，我科將會(huì)把該項(xiàng)工作做好，方便臨床工作流程。

2、病歷首頁填寫質(zhì)量與編碼錄入?？偨Y(jié)中提到該問題是醫(yī)療質(zhì)量管理一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，但在新的一年，質(zhì)控科將會(huì)定期召開科室主任會(huì)議，強(qiáng)調(diào)病歷質(zhì)量管理的重要性，更加認(rèn)真注重病歷首頁的檢查，發(fā)現(xiàn)問題將嚴(yán)厲批評(píng)甚至處罰當(dāng)事醫(yī)生，爭(zhēng)取該板塊工作有所進(jìn)步。

3、出院病歷歸檔。我科將在接下來的工作中設(shè)立科室質(zhì)控分，對(duì)未歸檔病歷的科室醫(yī)生扣分，最終會(huì)扣到相應(yīng)醫(yī)生的工資中，以此來促進(jìn)病歷及時(shí)歸檔。

四、加強(qiáng)手術(shù)及日間手術(shù)質(zhì)量控制。

聯(lián)合臨床藥學(xué)部門對(duì)運(yùn)行病歷中手術(shù)預(yù)防用藥的正確性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，防止抗生素濫用，針對(duì)我院實(shí)際情況，主要對(duì)婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥進(jìn)行監(jiān)督，力爭(zhēng)明年達(dá)到規(guī)范。查看手術(shù)記錄，對(duì)病歷上的不規(guī)范進(jìn)行整改，力求手術(shù)病歷質(zhì)量過關(guān)。

五、加強(qiáng)臨床路徑質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。

對(duì)于臨床路徑這塊工作，存在漏報(bào)、醫(yī)生不重視等現(xiàn)象，我科不定期與科主任舉行臨床路徑會(huì)議，強(qiáng)調(diào)臨床路徑的重要性和鼓動(dòng)醫(yī)生上報(bào)臨床路徑的積極性。逐漸在科室設(shè)立病案管理人員，即監(jiān)督臨床路徑人員，有臨床路徑的講課將積極派相關(guān)醫(yī)師參加，對(duì)于有外出學(xué)習(xí)進(jìn)修的人員，多注意大醫(yī)院臨床路徑的做法思路，多向大醫(yī)院學(xué)習(xí)交流

六、加強(qiáng)重癥病例質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。

爭(zhēng)取每天早上參與科室查房，聽取科室醫(yī)護(hù)人員心聲，對(duì)各科危急值有一定概念，通過信息系統(tǒng)知道每天醫(yī)院的重癥病人數(shù)及具體病情發(fā)展，多下臨床學(xué)習(xí)了解，參與科室重癥病人討論分析，掌握重癥病人重癥程度，出現(xiàn)問題及時(shí)解決，找出解決辦法再請(qǐng)示上級(jí)院長(zhǎng)。

七、加強(qiáng)傳染病報(bào)告質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。

加強(qiáng)住院部醫(yī)生診斷傳染病的意識(shí)，要結(jié)合臨床和醫(yī)技科室如檢驗(yàn)科、放射科等觀點(diǎn)看法，若醫(yī)生與醫(yī)技人員判斷不一致，應(yīng)展開討論，住院病人統(tǒng)一住院部醫(yī)生上報(bào)，醫(yī)技部門負(fù)責(zé)通知醫(yī)生是否檢查出傳染病，但最終診斷還是住院部醫(yī)生結(jié)合臨床定奪。加強(qiáng)醫(yī)生上報(bào)傳染病的意識(shí)，2016年上報(bào)工作基本圓滿完成，新一年希望能再接再厲，做到不漏報(bào)、誤報(bào)一例。

八、加強(qiáng)醫(yī)療不良事件監(jiān)測(cè)。

完善相關(guān)醫(yī)療不良事件監(jiān)測(cè)制度，對(duì)于上報(bào)的醫(yī)療不良事件及時(shí)及時(shí)組織討論，制動(dòng)應(yīng)對(duì)措施。加強(qiáng)醫(yī)療不良事件監(jiān)測(cè)管理的宣教工作，制定醫(yī)療不良事件應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)醫(yī)生上報(bào)意識(shí)。

九、定期組織開展質(zhì)量檢查、分析與反饋。

每月定期進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，找出臨床科室的需求，盡量簡(jiǎn)化臨床工作，減少臨床科室工作量、方便醫(yī)生工作。

十、進(jìn)一步完善質(zhì)控組織架構(gòu)，加強(qiáng)質(zhì)控工作人員的培訓(xùn)，提升質(zhì)控人員綜合能力。多關(guān)注大型質(zhì)控講座，聽取多方建議，思考總結(jié)出適合本院實(shí)際的質(zhì)控管理。

十一、不斷推進(jìn)質(zhì)控信息化管理。

信息系統(tǒng)正在逐漸完善，各部分工作也能通過信息系統(tǒng)落實(shí)，這極大方便了質(zhì)控部門工作。擴(kuò)大信息系統(tǒng)的覆蓋面，是我科必需繼續(xù)跟進(jìn)管理醫(yī)療質(zhì)量的重要渠道。

在新一年年的工作中，質(zhì)控辦全體成員將堅(jiān)持做艱苦的工作，有正確的方法，少說空話，做好數(shù)據(jù)的收集、分析、使用，提供在結(jié)構(gòu)、流程和結(jié)果方面的可比性資料，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)機(jī)會(huì)，為優(yōu)化醫(yī)院系統(tǒng)改進(jìn)，保障醫(yī)院醫(yī)療安全，提升醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)而不懈努力!