第一篇：醫(yī)院質控科工作總結

醫(yī)院質控科工作總結

2015年在院領導的正確領導以及各科室的協(xié)同配合下，質控科加強病歷質量管理，強調通過病歷質量持續(xù)改進提高醫(yī)療質量，促進醫(yī)療安全。現(xiàn)將去年工作總結如下。

一、繼續(xù)完善病歷質量管理體系

1、在醫(yī)院支持下，完善了醫(yī)院病案管理委員會，建立了病案管理多科協(xié)作聯(lián)動機制。

2、根據(jù)工作需要，聘任了一批資深院級質控專家，分內科片、外科片協(xié)助醫(yī)院進行病歷質控管理。

二、加強病歷質量系統(tǒng)管理

1、內部細化管理。

明確質控科責任意識，每個人負責一定數(shù)量的科室病歷質控的全面管理；重新明確任務分工。

2、重新制定并實施新的質控管理辦法。

充分調研醫(yī)院質控管理需要，從今年5月份起，每月組織進行終末病歷質量點評一次，邀請院級質控專家、二級醫(yī)生共同參與點評。全年共組織8次病歷點評；每月組織全院環(huán)節(jié)病歷督查，全年共組織8次全院環(huán)節(jié)病歷督查，隨機抽取本部、南北院所有臨床科室環(huán)節(jié)病歷，全面檢查科室病歷環(huán)節(jié)質量。

3、加強對科室二級醫(yī)生質控能力的考核。

對二級醫(yī)生質控工作提出要求，每月完成一定數(shù)量的病歷復閱任務，并堅持定期考核，將每科室二級醫(yī)生質控工作考核情況及時公示，與個人考核、科室考核掛鉤。

4、強化病歷質量環(huán)節(jié)控制。

每月檢查病歷25—40份，發(fā)現(xiàn)存在的問題及時督促科室整改；通過電子病歷質控系統(tǒng)及時查閱環(huán)節(jié)質控中存在的問題并反饋給科室。

三、堅持定期考核，及時通報，注重反饋總結和提高

1、及時通報、公示。

每月堅持對科室病歷質控情況進行全面通報，通報內容包括各科室病歷質控情況、病歷單項檢查、IV級病歷通報、科室與個人缺陷排名、最差病歷、護理質控通報等情況通報，每季度進行優(yōu)秀病歷評選，以上均嚴格按照醫(yī)院規(guī)定給予獎罰。全年發(fā)布質控通報、通知共92例，獎罰28次。特別在甲級率考核中，經(jīng)過努力，全院甲級率由原來的81%上升至目前92%。

2、加強督查，注重持續(xù)改進。

積極參加醫(yī)院組織的各類督查，如院長查房、夜查房、核心制度督查、環(huán)控督查、處方點評等，將檢查結果及時通報公示，并檢查改進效果。醫(yī)院每月完善醫(yī)院質控管理工作并定期總結反饋。出臺院級質控專家管理的相關文件，并召開院級質控專家會議4次，召開全院二級醫(yī)生、質控員會議2次，明確質控管理要求，總結科室質控工作情況。

3、積極組織、參加各類病歷質控相關工作會議。

參加全院醫(yī)療質量與安全會議4次，對病歷質控工作進行全方位點評；組織并參加醫(yī)院病案管理委員會會議2次，對相關問題提出討論并明確病歷歸檔日期；積極參加2015年市質控中心組織的病歷質量控制培訓班學習；為新入職員工講授病歷質控知識。

4、加強病歷質控繼續(xù)教育。

全年對新入院醫(yī)生32人完成處方權申請的病歷質量把關考核；對晉升副高職稱的28名醫(yī)生完成病歷質控考核和培訓工作。

5、舉辦全院病歷競賽。

為慶祝院慶95周年，9月份舉行全院病歷競賽活動，內科片、外科片分別評選出一、二、三等獎6名。

雖然在即將過去的一年里，我們科室通過積極開展工作，完善制度、規(guī)范，加強管理，使病歷質控逐漸深入人心；但是我們深知，工作中仍存在不足之處，如病歷質控缺乏內涵，對部分常態(tài)化的督查工作沒有定期總結分析，效果對比不明顯，不利于病歷質量的持續(xù)改進等。我們將在明年的工作中繼續(xù)理順思路，再接再厲，深化病歷質控內涵建設，使病歷質控躍上一個新臺階。

第二篇：醫(yī)院質控科個人工作總結

2013年質控科工作總結

一年來，在院領導的正確領導下，在各相關科室的全力配合和協(xié)助下，質控科按照醫(yī)院的各項工作安排，根據(jù)自身工作職責和工作實際，較好的完成了各項工作任務，現(xiàn)總結如以下：

一、成立醫(yī)療質量管理委員會

定期召開醫(yī)院質量管理委員會議，對全院醫(yī)療質量進行全程監(jiān)控，根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內階段性質量整改建議、推動持續(xù)改進。

二、建立健全醫(yī)療質量管理規(guī)章制度。

對質量管理制度職責進行進步一的規(guī)范，制定相應的規(guī)劃、標準和主要措施，負責組織協(xié)調醫(yī)院質量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。

三、認真完成績效考核。

在業(yè)務院長帶領下，組織相關考核人員對全院行政管理、醫(yī)療質量進行全面考核，指出存在的問題和不足，將考核結果全院通報，并納入本季度科室的績效考核中。通過對各科室的考核進一步細化，使我院的醫(yī)療質量進一步提高，工作作風有了明顯改進。

四、加強病歷質量管理。

每月對各科運行病歷及終末病歷進行缺項、漏項、內涵質量等方面評審，落實全院cd型病歷的院控，對于不合格病歷及時反饋相關科室，令其及時修改，堅決杜絕丙級病歷出現(xiàn)。

三、落實錯層次質控。

1、院級質控，參與行政查房。

2、履行質控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣罰獎金。

3、聯(lián)合臨床醫(yī)技進行整改。依據(jù)藥劑科的處方點評、醫(yī)護人員對不合理用藥的反映，確定重點監(jiān)控的藥品目錄。

雖然做了以上工作，但還存在不足之處，如病歷內涵質量普遍不高，在今后的工作中我們要繼續(xù)努力，和各科室及時溝通，做好協(xié)作，使我院的質量管理不斷趨于正規(guī)，醫(yī)療質量進一步提高。

質控科

2013年12月篇二：醫(yī)院質控科工作總結

醫(yī)院質控科工作總結

醫(yī)院質控科工作總結

質控科成立于2003年，是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的部門之一。分管醫(yī)院醫(yī)療質量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。

一、工作職責：

1、質控科在院長、主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導下，對全院醫(yī)療質量進行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內階段性質控 重點目標、并為其制定考核標準;對醫(yī)療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續(xù)改進。

2、制定全院醫(yī)療質量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施，負責組織協(xié)調醫(yī)院質量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。

3、參與多層次質控：第一、院級質控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質控報告(含醫(yī)療運行數(shù)據(jù)、質控重點目標、醫(yī)療缺陷點評、醫(yī)療隱患警示);第二、履行質控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣發(fā)獎金、向科室或全院發(fā)<質疑通知單>、<整改通知>，并隨機復查;第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進行整改：依據(jù)藥劑科的處方點評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點評、醫(yī)護人員對不合理用藥的反映，確定重點監(jiān)控的藥品目錄。

4、構建多防線質控：第一道防線：對常見病和常見術種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質量的全

控制;對高風險環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預防干預方案，即醫(yī)療風險的環(huán)節(jié)控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預見、可預防疏失的個人，即終

5、持續(xù)改進高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預院感(外源性、內源性、抗菌素相關性院感)，預防嚴重并發(fā)癥、預警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監(jiān)控外科預防用抗菌素等。

6、質控人員的資質培訓：質控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認定的醫(yī)療缺陷(真性、假性、不確定性)會導致甄別盲區(qū)、結論多樣化。因此，依據(jù)循證證據(jù)(合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質疑證據(jù)、否定證據(jù))、警示信息(相互影響、醫(yī)學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結果)確定評審標準，逐步使質控趨向系統(tǒng)化、標準化、實效性。

末控制。

二、科室的組織結構

主任醫(yī)師1名，返聘副主任醫(yī)師2名，醫(yī)師2名，護師2名，工作人員1名。

質控科科長職責

在院長領導下，具體組織實施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護理等質量管理工作。負責擬定全院醫(yī)療質量管理實施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時總結匯報。深入各科室了解醫(yī)療質量情況，督促各科對照醫(yī)療質量標準自查，制定達標方案。

協(xié)同醫(yī)務科、護理部負責檢查全院醫(yī)務人員的業(yè)務訓練和技術考核工作，及有關醫(yī)療、護理、質量考核、考評工作。

督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質量和管理工作。

負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。

負責全院質控員培訓工作。

完成院領導交辦的相關其他工作。質控科質控員職責

在科長領導下，具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護理質控質量工作。

認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病歷質量關，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。

深入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護理考核并統(tǒng)計危重病人的搶救率的工作。

每月作好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質控報告。

做好并完成每天科長所交給的各種工作任務。篇三：醫(yī)院質控科2013工作總結

佳縣人民醫(yī)院質控科工作總結

我院質控科于2013年9月份剛剛成立，是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的部門之一。分管醫(yī)院醫(yī)療質量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。

一、工作職責：

1、質控科在院長、主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導下，對全院醫(yī)療質量進行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內階段性質控重點目標、并為其制定考核標準;對醫(yī)療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續(xù)改進。

2、制定全院醫(yī)療質量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施，負責組織協(xié)調醫(yī)院質量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。

3、參與多層次質控：第一、院級質控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質控報告(含醫(yī)療運行數(shù)據(jù)、質控重點目標、醫(yī)療缺陷點評、醫(yī)療隱患警示);第二、履行質控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣發(fā)獎金、向科室或全院發(fā)<質疑通知單>、<整改通知>，并隨機復查;第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進行整改：依據(jù)藥劑科的處方點評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點評、醫(yī)護人員對不合理用藥的反映，確定重點監(jiān)控的藥品目錄。

4、構建多防線質控：第一道防線：對常見病和常見術種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質量的全面控制;對高風險環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預防干預方案，即醫(yī)療風險的環(huán)節(jié)控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預見、可預 防疏失的個人。

5、持續(xù)改進高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預院感(外源性、內源性、抗菌素相關性院感)，預防嚴重并發(fā)癥、預警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監(jiān)控外科、骨科預防用抗菌素等。

6、質控人員的資質培訓：質控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認定的醫(yī)療缺陷(真性、假性、不確定性)會導致甄別盲區(qū)、結論多樣化。因此，依據(jù)循證證據(jù)(合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質疑證據(jù)、否定證據(jù))、警示信息(相互影響、醫(yī)學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結果)確定評審標準，逐步使質控趨向系統(tǒng)化、標準化、實效性。

二、科室的組織結構

本科室總共3人，其中主治醫(yī)師1名，新分配大學生2名。(一)科長職責

1、在院長領導下，具體組織實施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護理等質量管理工作。

2、負責擬定全院醫(yī)療質量管理實施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時總結匯報。

3、深入各科室了解醫(yī)療質量情況，督促各科對照醫(yī)療質量標準自查，制定達標方案。

4、協(xié)同醫(yī)務科、護理部負責檢查全院醫(yī)務人員的業(yè)務訓練和技術考核工作，及有關醫(yī)療、護理、質量考核、考評工作。

5、督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質量和管理工作。

6、負責組織病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。

7、負責全院質控員培訓工作。

8、完成院領導交辦的相關其他工作。(二)質控員職責

1、具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護理質控質量工作。

2、認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病歷質量關，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。

3、深入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護理考核并統(tǒng)計危重病人的搶救率的工作。

4、每月做好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質控報告。

5、做好并完成每天科長所交給的各種工作任務。

三、工作落到實處 1、9月份科室成立以來，我科首先把之前紙質版的的相關文件（如佳縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量控制方案、運行病歷考核表、終末病例考核表以及各科室醫(yī)療質量考核細則等）整理成電子版。

2、我科于9月份到各科室下發(fā)佳縣人民醫(yī)院質量控制考核細則。

3、我科下發(fā)通知各科室須成立質量控制小組并上報質量控制小組名單，以及制定質量控制方案，并與次月15日已將各科室質量控制方案整理歸檔。

4、每月給內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科以及骨科分發(fā)醫(yī)療質量考 核自查建議、臨床科室對醫(yī)技科室評分表、質量控制報表等相關表格，并與下月中旬整理歸檔。

5、每月將質量控制報表下發(fā)各科室，并與次月中旬整理歸檔

6、由于我科新進大學生對工作的不了解，所以我科每月中旬定期進行學習《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關知識，加強我科新進大學生在職教育，注重基礎知識培訓，提升整體素質。

四、為 “二甲”復審做好準備工作

明年我院將迎來 “二甲”復審，質控科應評審要求，逐步建立健全質控科應有的文字資料。

五、積極參與醫(yī)院精神文明建設，支持醫(yī)院工作

1、積極參加“我運動、我健康”的廣場舞比賽。

2、積極參與縣工會組織的“關愛女工廣場舞培訓”。

3、配合醫(yī)院領導做好醫(yī)院醫(yī)療質量安全控制。

4、積極配合績效考核相關工作的施展。

六、工作中存在的不足及改進措施

1、由于科室新成立，很多制度不完善，落實起來比較困難。

2、新進人員對本科室具體工作還不甚清楚，工作中阻力比較大。

七、改進措施 1、2014年我科室將制定更加完善的質量控制相關制度，同時希望各科室積極配合我科工作。

2、加強我科工作人員對本科室相關工作的熟悉度并清楚掌握本

科室職責。

3、我科2014年將制定月計劃，并嚴格執(zhí)行，同時積極響應院級領導做好本院醫(yī)療質量安全控制。篇四：醫(yī)院質控2013(1-10月)工作總結

醫(yī)院質控2013（1-10月）工作總結

院部各位領導：

質控科在這一年里質控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院和加強醫(yī)院質量管理”為工作為重點，著力持續(xù)提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全為核心開展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療質量管理和控制的文件、制度、方案、標準等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導、落實、督查工作。

編制了我院首部指導書籍4部，工作手冊1部，記錄冊3部，簡報1份，實施方案1部，評審任務分解書2部，組織框架圖1幅。以及本完成的重點工作總結如下：

（一）、提高醫(yī)療質量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質量管理的長效機制，結合醫(yī)院的實際情況，我科做了相關系列工作及編制書籍如下：

1、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁，39萬余字。包括內容，涵蓋了醫(yī)療、護理、感控各方面的質量管理組織制度20項，質量控制的計劃與方案15個，質量檢查標準66項，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支持指導和保障作用。

2、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生法律法規(guī)26部，包括了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、侵權責任法等法律法規(guī)，幫助醫(yī)院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據(jù)。

3、編制了《**人民醫(yī)院質量管理控制流程與流程圖“上冊、下

冊（護理分冊）”》兩部，該書共九章，526頁，500余幅圖，2萬5千余文字說明。此書涵蓋了醫(yī)院工作的各個方面，包括醫(yī)院管理控制體系、醫(yī)院行政醫(yī)療、護理、門診、院感染、中醫(yī)、后勤、設備質量管理控制流程與流程圖以及醫(yī)院應急預案流程與流程圖。用圖文結合的方式，簡明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制。

4、《**人民醫(yī)院科室質控與持續(xù)改進記錄手冊》，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，1-12月科室日常醫(yī)療（護理）質量管理控制與持續(xù)改進記錄和醫(yī)療控制的工作總結等方面，用于評估各科室全年工作情況，是科室主任的指導用書。

5、《**人民醫(yī)院醫(yī)技科室危急值報告登記本》和《**人民醫(yī)院臨床科室接危急值報告登記本》，能夠及時的報告和登記危急值。

6、《**人民醫(yī)院質控科醫(yī)療質量控制調查記錄本》

7、建立與編輯了《醫(yī)院醫(yī)療質控簡報》，對各業(yè)務部門工作進行總結分析，對工作中存在的不足的部門提出改進意見，對整改效果進行評價，同時在醫(yī)院相關部門進行公示。

8、編制醫(yī)院醫(yī)療質量管理組織體系框架圖。

9、完成其他系列質控文件材料等工作。

（二）在創(chuàng)建等級醫(yī)院方面，我科在《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則2012》的基礎上，編制了如下書籍： 1《、**人民醫(yī)院評審工作任務分解書》，此書將各章節(jié)的任務要點具體地分解到承擔部門、配合部門、負責領導，并列出了評審要素、評價要點、評審標準和相應的檢查方法。

2、《二級綜合醫(yī)院評審手冊2012與**人民醫(yī)院評審工作任務分解書》的合訂本，以便于指導醫(yī)院各部門與操作之用。

3、《**人民醫(yī)院“二級甲等綜合醫(yī)院”評審工作實施方案》，該書講述了我院各個階段的實施步驟、工作方法、具體措施和相應醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。

（三）、為能夠及時反映各科室存在的問題，督導醫(yī)療質量持續(xù)改進，我科每月月初向各職能科室搜集質量管理控制與持續(xù)改進工作總結報告，根據(jù)各科室上報的信息，結合我科抽查的情況進行全面總結，形成反饋意見，并與每月質控簡報一同發(fā)至全院各臨床、醫(yī)技、業(yè)務職能科室。

（四）、定期、不定期的對我院其他醫(yī)療質量方面等進行抽查和指導，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋至相關科室督促整改，對檢查結果進行分析、匯總。2013年10月篇五：醫(yī)院質控科2015年工作總結

醫(yī)院質控科2015年工作總結

醫(yī)院質控科2015年工作總結

質控科工作總結醫(yī)院醫(yī)療質量管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的核心工作。2015年質控科在醫(yī)院領導的正確領導下，緊緊圍繞醫(yī)院工作重點，對醫(yī)療質量進行了有效管理。

一、積極備戰(zhàn)二甲復審工作 1.為了以優(yōu)異的成績通過二甲復審目標，使醫(yī)院的醫(yī)療質量、服務能力得到進一步提升，我科認真學習標準細則，逐條梳理，積極開展自查工作，進一步完善各項工作，認真查漏補缺，抓好工作落實，并指導科室有計劃，有步驟的完成本科室復審達標計劃及相關資料準備工作。2.增加診療科目：根據(jù)《xx省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》和相關文件要求完成我院：心血管內科專業(yè)、腎病學專業(yè)、免疫學專業(yè)、胸外科專業(yè)、心臟大血管外科專業(yè)、燒傷外科專業(yè)、整形外科專業(yè)、重癥監(jiān)護、計劃生育專業(yè)、生殖健康與不孕癥專業(yè)；婦女保健科；新生兒專業(yè)、小兒普通外科專業(yè)、小兒骨科專業(yè)、小兒泌尿外科專業(yè)、小兒胸外科專業(yè)、小兒神經(jīng)外科專業(yè)；臨床心理專業(yè)、結核病專業(yè)、重癥醫(yī)學科、臨床體液、血液專業(yè)、臨床生化檢驗專業(yè)；臨床微生物學專業(yè)、臨床免疫、血清學專業(yè)；介入放射學專業(yè)、放射治療專業(yè)；中西醫(yī)結合科；等48二級診療科目申請、申報、審核工

作。3.根據(jù)《xx省衛(wèi)生計生委辦公室關于取消第三、二類醫(yī)療技術臨床應用準入審批有關工作的通知》x衛(wèi)辦醫(yī)（2015）x號文、《xx衛(wèi)生及省委辦公室關于加強第三、二類醫(yī)療技術臨床應用事中事后監(jiān)管的通知》x衛(wèi)辦醫(yī)政（2015）x號文規(guī)定要求，完成我院 血透技術、關節(jié)鏡、小兒外科、骨關節(jié)鏡、冠狀動脈介入技術等未開張的新技術和以開展的三級以下鼻科內鏡診療技術；三級及以下腹腔鏡子宮及附件診療技術、宮腔鏡診療技；三級及以下經(jīng)尿道、腹腔鏡診療技術；三級及以下腹腔鏡肝臟、膽道、胃腸診療技術、乳腺腔鏡診療技術；二級以下胃鏡、結核鏡診療技術的申請、備案工作。

二、加強醫(yī)療質量管理，保證醫(yī)療安全 1.推進“十四項核心制度”落實工作。要求各科室要相對集中時間，組織全體科室

人員認真學習14項醫(yī)療核心制度內容，做到人人知曉，自覺運行和嚴格執(zhí)行。在制度

學習的基礎上，各科室認真查找在日常臨床工作中落實核心醫(yī)療制度上存在的薄弱環(huán)

節(jié)，如體制機制、技術、理念問題逐一進行分析，查找原因，有針對性地制定出整改措

施。質控科對活動開展情況進行不定期檢查指導，督促各科室認真自查。2.環(huán)節(jié)質量檢查：每月不定期到醫(yī)、護、技各科室進行質量檢查，對各科室臨床危

急值實行動態(tài)監(jiān)管，開展綠色通道，細化會診轉診流程，增強科室之間合作意識。抽查

運行病歷書寫質量，如病歷完成的及時性、各項記錄內容的完整性、三級醫(yī)師查房等核

心制度的執(zhí)行情況、圍手術期醫(yī)療文書的書寫等，抽查醫(yī)技科室檢查報告書寫等、及時

反饋查出的問題，及時督導改正。3.終末質量檢查：按照《xx省病歷書寫基本規(guī)范》，每月對各科病歷質量進行檢查，至少抽取每個科室每位管床醫(yī)師一份病歷，對發(fā)現(xiàn)問題的病歷進行認真總結、分析、評

價，將結果及時反饋至相關科室督促整改。對臨床各科室除病歷外的醫(yī)療質量管理進行

檢查，如業(yè)務學習情況、疑難、危重、死亡病例討論、科室周質控工作記錄、危急值處

理等。

三、落實專項檢查、推廣臨床路徑

根據(jù)我院《臨床路徑管理制度、規(guī)范》、《臨床路徑實施計劃》及相關文件規(guī)定，每月對我院55個臨床路徑、單病種質量控制；一類切口抗菌藥物應用、手術前預防性應

用抗菌藥物進行專項檢查工作，檢查結果在科主任例會中進行通報并按照相關文件規(guī)定

進行獎懲。

四、組織學習、加強培訓

認真完成2015年所有申報的繼教項目，今年以來，對了我院所有繼續(xù)教育對象，醫(yī)、藥、護技人員546人，完成省級、市級繼續(xù)教育辦公室審批的15個繼續(xù)醫(yī)學教育

項目學習，并按照上級要求完成所有公共課和專業(yè)課的學分學習。為每一次院內學習、繼續(xù)醫(yī)學教育項目開展做好記錄并授予相應學分。積極配合醫(yī)學會完成本的繼續(xù)醫(yī)

學教育講座。我院廣大干部職工按照上級要求全部參加并完成了市衛(wèi)計委、市醫(yī)學會、縣衛(wèi)生局安排的各項繼續(xù)教育項目。完成2016年的繼續(xù)教育項目申報工作。

五、完成政府指令性工作 1.我院做為醫(yī)師定期考核委托單位，為了加強醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)師素質，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。根據(jù)《xx市醫(yī)師定期考核管理辦法實施細則

（試行）》，我院制定《2015年醫(yī)師定期考核實施方案》并安排部署醫(yī)師定期考核的具體

工作、組織協(xié)調及實施。2015年醫(yī)師定期考核工作共分為兩個階段完成。第一階段為本

機構醫(yī)務人員考核階段，第二階段為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、個體診所、計生醫(yī)院、鐵甲醫(yī)院、礦

區(qū)醫(yī)院等101個委托單位的醫(yī)務人員進行考核階段。全年共完成醫(yī)師定期考核共569人 次，對一般程序人員進行法律、法規(guī)及專業(yè)知識筆試、進行基本技能操作考核、醫(yī)學文

書書寫（按《xx省病歷書寫規(guī)范細則》），并將所有考核人員全部信息錄入醫(yī)師定期考核

聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，圓滿完成2015醫(yī)師定期考核工作。2.依據(jù)《2015年城鄉(xiāng)對口支援協(xié)議》，共派出思想覺悟高、責任心強、業(yè)務水平高 的醫(yī)療小組開展各項工作。派出內科、外科、婦科、兒科、眼、耳、口腔科、檢驗科、急救等共 12個專業(yè)的20名醫(yī)師駐守7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行幫扶工作，實行輪換制，每位

醫(yī)師連續(xù)下鄉(xiāng)最少6個月。并且免費接收幫扶的各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員進學習修、培訓。由于南佐鎮(zhèn)衛(wèi)生院內科、中醫(yī)科建設薄弱，我院針對其薄弱科室情況制定專家團幫

扶計劃。對南佐鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行團隊幫扶，首先了擬定團隊幫扶名單，并制定專家坐診、義診排班表，嚴格按照專家坐診、義診排班表定期對南佐鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行專家坐診及多種

形式的義診活動，派出專家、醫(yī)療小組到各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展義診活動，宣傳衛(wèi)生常識發(fā)放宣

傳資料2000余份，義診6000余人次。

通過對口支援工作，提高了受援衛(wèi)生院對常見病、多發(fā)病診治的能力和提供衛(wèi)生公

共服務的能力，提高了受援醫(yī)院的整體素質和管理水平，增強了自我發(fā)展能力。幫助各

個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展常見病診治，使基層衛(wèi)生院的轉院率明顯下降。

六、存在的問題

病歷質量管理仍然是醫(yī)療質量中的一個薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理質量中的難點，出

院醫(yī)囑、診斷依據(jù)、鑒別診斷、術前討論、術前小結等內容描述簡單，三級醫(yī)師查房流

于形式，缺乏內涵知識及臨床指導意義，運行病歷不能按時完成，會診記錄及檢驗申請

單字跡潦草，難以辨認，科室質控人員對科室的環(huán)節(jié)質量和終末質量不夠重視，檢查出的問題未及時跟蹤追責，致使有些問題出現(xiàn)屢查屢犯現(xiàn)象。在下一的醫(yī)療質量管理工作中，要吸取教訓，總結經(jīng)驗，以基礎質量、環(huán)節(jié)質

量檢查為重點，狠抓問題的改進與制度的落實，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。

第三篇：醫(yī)院質控科年終總結

醫(yī)院質控科年終總結

最近發(fā)表了一篇名為《醫(yī)院質控科年終總結》的范文，感覺很有用處，希望大家能有所收獲。

篇一：2014年質控科上半年工作總結

2014年質控科上半年工作總結

根據(jù)醫(yī)院政治部通知及部領導指示精神，現(xiàn)將質控科2014年上半年完成的工作總結如下：

一、基本情況

半年來，認真貫徹院黨委提出的“強化品質年”的總要求，圍繞質控科提出的2014年“1〃10”計劃，在提高“執(zhí)行力”和“落實力”上狠下功夫，基本上有效有果的完成任務，人人各司其職。不斷加強科室人員培訓和工作能力提升，認真學習先進的質量管理理念和辦法，其

中參加了2次全國相關學術會議，同時科室利用交班會、書刊雜志的相關論文等方式交流學習。接待友好單位參觀學習2次，互相交流學習，運用學習成果，結合醫(yī)院實際情況，改進質控方法，持續(xù)改進醫(yī)療質量。一是，繼續(xù)狠抓培訓教育，質控科先后進行2次新進醫(yī)師的崗前培訓教育，深入臨床一線授課，邀請著名專家教授全院授課等，打牢基礎，穩(wěn)固基石，逐步強化醫(yī)療品質。二是，常態(tài)化狠抓病歷質量控制。2014年一季度全院共計出院27306人次，范文寫作質控科通過下科室現(xiàn)場檢查、住院總醫(yī)師抽查等多種方式，共抽查運行病歷8270份，抽查率為%；發(fā)現(xiàn)問題13508條,平均每份病歷存在問題條。終末病歷質量控制中，質控科組織專家對2014年1-3月10日全部死亡病歷質量進行了全面檢查，共計檢查死亡病歷88份；同時，組織各個科室二線醫(yī)師及住院總醫(yī)師進行了出院病歷抽查，共計抽查560份。另外，協(xié)助各級醫(yī)師完善運行、出院病

歷1500余份。三是，參加科室疑難病例討論、死亡病例討論及全院會診42次，參與科室質量

與安全管理團隊活動5次等，充分體現(xiàn)“走動式管理”，適時深入科室進行個案質控、全程質控，與科室主任、專家教授及各級醫(yī)師交流如何提高醫(yī)療質量相關行為，提高執(zhí)行力。四是，認真落實院級持續(xù)改進項目，力推取得成效。

二、主要工作

（一）以“標準”強化醫(yī)療質量管理，保證醫(yī)療安全

1、為了規(guī)范和促進醫(yī)院醫(yī)療質量培訓教育工作持續(xù)性、最全面的范文參考寫作網(wǎng)站系統(tǒng)性、有效性的進行，在擬草《醫(yī)療質量缺陷培訓教育管理實施辦法（試行）》和《病案質量控制管理實

施辦法（試行）》、《科室首席質控專家管理辦法》等制度的基礎上，多次征求醫(yī)療質量管理委員會和病案質量管理委員會各委員及質控專家的意見及建議，反復進行修改完善，提高其合理性和可操

作性。

2、根據(jù)醫(yī)院質量考評辦法，質控科對《醫(yī)護質量考核辦法》中部分考評細則進行了修訂，完善考評項目，使考評工作更具有針對性，科學性，客觀性。

3、根據(jù)等級醫(yī)院評審要求，結合科室工作計劃，于4月10日召開病案管理委員會。會上，各委員針對《病案質量控制管理實施辦法（試行）》相關內容進行了熱烈的討論，并結合自身工作實際，提出了很多寶貴的意見及建議。同時，就我院目前的病案質控辦法、影響病歷質量的因素、提高病歷管理水平和質量控制PDCA循環(huán)步驟等進行了學習與討論，讓科室質控小組更好的開展科內病歷培訓及質控工作。

4、為進一步加強病歷內涵建設，提高病歷質量，質控科于5月14日

—22日舉行了優(yōu)秀病歷展評活動。展評活動共計展出本院優(yōu)秀病歷10份，外院優(yōu)秀病歷5份，參展醫(yī)師及學生達800余人，參展率大于93%。另外，參展人員還提出寶貴意見及建議，為質控科進一步做好病歷質控工作提供參考資料。

5、質控科邀請院內著名專家何作云教授于6月18日晚進行全院授課，針對科室各級醫(yī)師講解了 “入院記錄診斷的正確填寫”，同時對如何當好一名醫(yī)生進行了傳經(jīng)送寶，反響強烈。

6、更新質控醫(yī)師隊伍，持續(xù)發(fā)揮有效作用。改變以往醫(yī)院聘請模式，由科室自行推薦質控醫(yī)師，同時融入去年優(yōu)秀住院總醫(yī)師，共同強健質控隊伍力量，有效發(fā)揮質控作用，持續(xù)改進醫(yī)療質量。

（二）全程管控，常態(tài)化督查

一是，根據(jù)《醫(yī)護質量考核辦法》相關標準及要求，質控科每月進行定期考核，考核內容主要包括病歷書寫質量、滿頁打印、48小時病歷錯誤信息修改情況、科室每月自查運行（出院）病歷≥10%、科室甲級病案率、科室質量與安全管理團隊開展情況、培訓教育考核等，保證醫(yī)療質量安全落實到質控工作的每一個環(huán)節(jié)。同時匯總考核情況，及時上報至醫(yī)療科。二是，每季度定期組織臨床專家教授、住院總醫(yī)師及部分職能科室，全面檢查出院病歷、死亡病歷質量。三是，堅持通報講評制度，充分發(fā)揮“兩會”曝光效應，將發(fā)現(xiàn)的問題通過院周會、住院總醫(yī)師例會進行通報，范文TOP100反饋性的促進全面質量的持續(xù)提高。上半年共計周會通報3次，住院總醫(yī)師例會11次，每次形成紙質講評材料，不定期進行例會內容傳達情況的抽查。四是，根據(jù)住院總醫(yī)師管理規(guī)則，每月對住院總醫(yī)師進行了常態(tài)化

考評，包括會診情況、科室質量督查情況、參加住院總醫(yī)師例會情況等。五是，常態(tài)化深入科室督查核心制度落實情況，組織臨床質控醫(yī)師每月下科室進行一次現(xiàn)場督導病歷質量，發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場整改。

（三）落實專項檢查，認真整改

1、根據(jù)文件的相關要求，積極做

好迎檢準備，督促科室做好對標、自查及整改工作，同時配合迎檢辦公室做好醫(yī)院自評、總結分析等工作。

2、主動、積極、創(chuàng)新地做好“回頭看”及整改工作。根據(jù)“回頭看”檢查方案，質控科對臨床科室病歷質量進行對標抽查，形成總結分析報告，上報品質辦。同時做好本科迎檢準備，對存在的問題及時整改。對病歷質量對標檢查存在問題也及時反饋回臨床科室，督促科室整改。

3、積極配合醫(yī)保科做好迎接重慶市醫(yī)保專項檢查工作。協(xié)助醫(yī)保科工作人員對2013年1月以來的出院病歷及現(xiàn)行運行醫(yī)保病歷進行抽查，思想?yún)R報專題主要針對醫(yī)保危重患者、24小時重復入院患者及10日內重復入院患者情況等內容。

（四）以“牽牛鼻子式”管理，積極推動科學化持續(xù)改進醫(yī)療質量

1、為了更好的發(fā)揮科室質量與安全管理團隊作用，質控科選取試點科室，與聯(lián)絡員座談交流，共同探討團隊活動的項目選取及開展方式，為持續(xù)改進科室醫(yī)療質量打下基礎。

2、為加快醫(yī)院電子病歷信息化建設步伐，質控科積極配合信息科，協(xié)助組織臨床醫(yī)師到兄弟醫(yī)院進行參觀學習，做好電子病歷的功能收集，提供病歷質控需求，竭力完善新版電子病歷功能，為今后的信息化電子病歷質控提供高效、便捷的途徑。

三、存在的不足

1、對部分常態(tài)化督查工作沒有定期進行總結分析，效果對比不明顯，不利于醫(yī)療質量的持續(xù)改進。

2、每月質控科醫(yī)療質量考核方式較局限，考評數(shù)量值仍顯不足。

3、培訓教育工作開展不夠，存在怕得罪人的心理，培訓教育對象多局限于個人。

四、下一步工作打算

一是，繼續(xù)推動質控科的組織結構建設。繼續(xù)推動質控科組織結構建設，強化組織文化的形成，特別是在新制度的落實上下功夫，提高執(zhí)行力和落實力。二是，充分發(fā)揮質控培訓教育作用。切實執(zhí)行培訓管理辦法，積極對符合培訓的科室或個人進行培訓教育，建立起高效、有效、成本低的質控模式。三是，爭取在電子病歷信息化質控上有新的突破。繼續(xù)配合信息科完善電子病歷及質控軟件的完善，提高工作效率，增強質控效果。四是，繼續(xù)抓好科室質量與安全管理團隊的試點工作。與試點科室聯(lián)絡員緊密聯(lián)系，座談交流，積極、主動、創(chuàng)新的做好科室質量持續(xù)改進工作。五是，主動做好“回頭看”整改工作。按照工作計劃，科內自行進行“回頭看”對標檢查工作，做好總結分析工作，對科室及職能部門發(fā)現(xiàn)的問題及時溝通解決，督促整改措施；對本科的問題及時完善，力爭創(chuàng)新性地開展質量持續(xù)改進工作。六是，做好持續(xù)改進項目工作。做到點面結合，常態(tài)化、長效化地持續(xù)改進醫(yī)療質量。七是，爭取較好地完成領導及

機關交辦的其他任務。對重大、重要事項及時請示匯報，積極做好上傳下達工作。

篇二：醫(yī)院質控2013(1-10月)工作總結

醫(yī)院質控2013（1-10月）工作總結

院部各位領導：

質控科在這一年里質控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院和加強醫(yī)院質量管理”為工作為重點，著力持續(xù)提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全為核心開展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療質量管理和控制的文件、制度、方案、標準等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導、落實、督查工作。

編制了我院首部指導書籍4部，工作手冊1部，記錄冊3部，簡報1份，實施方案1部，評審任務分解書2部，組織框架圖1幅。以及本完成的重點工作總結如下：

（一）、提高醫(yī)療質量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質量管理的長效機制，結

合醫(yī)院的實際情況，我科做了相關系列工作及編制書籍如下：

1、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁，39萬余字。包括內容，涵蓋了醫(yī)療、護理、感控各方面的質量管理組織制度20項，質量控制的計劃與方案15個，質量檢查標準66項，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支持指導和保障作用。

2、編制了《**人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛(wèi)生部相關的衛(wèi)生法律法規(guī)26部，包括了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、侵權責任法等法律法規(guī)，幫助醫(yī)院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據(jù)。

3、編制了《**人民醫(yī)院質量管理控制流程與流程圖“上冊、下

冊（護理分冊）”》兩部，該書共九章，526頁，500余幅圖，2萬5千余文字說明。此書涵蓋了醫(yī)院工作的各個

方面，包括醫(yī)院管理控制體系、醫(yī)院行政醫(yī)療、護理、門診、院感染、中醫(yī)、后勤、設備質量管理控制流程與流程圖以及醫(yī)院應急預案流程與流程圖。用圖文結合的方式，簡明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制。

4、《**人民醫(yī)院科室質控與持續(xù)改進記錄手冊》，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，1-12月科室日常醫(yī)療（護理）質量管理控制與持續(xù)改進記錄和醫(yī)療控制的工作總結等方面，用于評估各科室全年工作情況，是科室主任的指導用書。

5、《**人民醫(yī)院醫(yī)技科室危急值報告登記本》和《**人民醫(yī)院臨床科室接危急值報告登記本》，能夠及時的報告和登記危急值。

6、《**人民醫(yī)院質控科醫(yī)療質量控制調查記錄本》

7、建立與編輯了《醫(yī)院醫(yī)療質控簡報》，對各業(yè)務部門工作進行總結分析，對工作中存在的不足的部門提出改

進意見，對整改效果進行評價，同時在醫(yī)院相關部門進行公示。

8、編制醫(yī)院醫(yī)療質量管理組織體系框架圖。

9、完成其他系列質控文件材料等工作。

（二）在創(chuàng)建等級醫(yī)院方面，我科在《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則2012》的基礎上，編制了如下書籍：

1、《**人民醫(yī)院評審工作任務分解書》，此書將各章節(jié)的任務要點具體地分解到承擔部門、配合部門、負責領導，并列出了評審要素、評價要點、評審標準和相應的檢查方法。

2、《二級綜合醫(yī)院評審手冊2012與**人民醫(yī)院評審工作任務分解書》的合訂本，以便于指導醫(yī)院各部門與操作之用。

3、《**人民醫(yī)院“二級甲等綜合醫(yī)院”評審工作實施方案》，該書講述了我院各個階段的實施步驟、工作方法、具

體措施和相應醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。

（三）、為能夠及時反映各科室存在的問題，督導醫(yī)療質量持續(xù)改進，我科每月月初向各職能科室搜集質量管理控制與持續(xù)改進工作總結報告，根據(jù)各科室上報的信息，結合我科抽查的情況進行全面總結，形成反饋意見，并與每月質控簡報一同發(fā)至全院各臨床、醫(yī)技、業(yè)務職能科室。

（四）、定期、不定期的對我院其他醫(yī)療質量方面等進行抽查和指導，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋至相關科室督促整改，對檢查結果進行分析、匯總。

2013年10月

篇三：質控科工作總結(2013年)

2013年質控科工作總結

2013年創(chuàng)建三級醫(yī)院，在這個過程中學習、摸索、不斷學習、改進管理的方法思路，分析、理解、應用三級醫(yī)院的條款標準，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據(jù)可循。通過

三級醫(yī)院的創(chuàng)建，全面提升了質控科對業(yè)務科室的檢查水平，實現(xiàn)PDCA，并取得可喜的成績。

2013年質控科在院長、主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導下，對全院醫(yī)療質量進行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的總2013年創(chuàng)建三級醫(yī)院，在這個過程中學習、摸索、不斷學習、改進管理的方法思路，分析、理解、應用三級醫(yī)院的條款標準，提升了管理技能；方向正確，思路清晰，管理有據(jù)可循。體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內階段性質控 重點目標、并為其制定考核標準;對醫(yī)療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續(xù)改進。

建立了一個由院長負責領導、職能科室參與全面監(jiān)控，科主任、護士長實施管理，全員個個參與的二級質量監(jiān)控體系。為使這一監(jiān)控體系發(fā)揮有效的作用，醫(yī)院調整了醫(yī)療質量管理委員會的成員，充實了業(yè)務骨干和管理專家；質控科按照三級醫(yī)院的評審標準，結合質

量考核方案，對被檢查科室的工作質量標準有針對性、有重點地進行檢查。如臨床科室重點查住院病歷、診療常規(guī)、危急值、臨床路徑、單病種等；醫(yī)技科室重點檢查技術工作質量，報告單書寫質量等，并將檢查結果及時反饋給科室。每月進行一次質量考評，考評結果每月匯報一次，把醫(yī)療考核質量與獎懲掛鉤。這樣，有了完善的質量管理體系對醫(yī)療質量管理起到了保證的作用。

現(xiàn)將2013年質控工作總結如下：

一、督查科室質控小組活動。每周一至周三根據(jù)院發(fā)2號文件要求，對全院臨床、醫(yī)技、藥械、麻醉科質控小組活動進行督導檢查。檢查科室質控小組活動記錄、對存在的問題分析、評估及整改情況。重點檢查科室根據(jù)質控方案自查的情況，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2013年全院各科每月都進行了質控活動，對本科室存在的一些缺陷能夠及時整改，隨著創(chuàng)建三級醫(yī)院工作的不斷深入，醫(yī)務人員思想理念發(fā)生著變化，不斷認識

科室內部質量管理的重要性，由被動向主動管理轉變。質控科采取工作形式多樣化（督導、檢查、面對面溝通、征求各級醫(yī)師意見），深入臨床，傾聽醫(yī)務人員建議、牢騷，把這些作為工作的著重點，進一步改進工作思路和方法，為臨床、醫(yī)技科室提供幫助與服務。隨著創(chuàng)建三級醫(yī)院工作的深入，科室質量

與安全小組增加了監(jiān)管項目，涵蓋24項內容：1）電子病歷規(guī)范書寫及內涵質量管理；2）臨床路徑管理；3）危急值管理；4）重點病人、重點病種管理；5）申請單、報告單檢查；6）醫(yī)療核心制度管理；7）各項記錄本規(guī)范書寫；8）住院超過30天患者管理；9）手術分級管理（手術權限動態(tài)管理、大手術上報、圍手術期管理）10）新技術、新項目管理；11）患者擬歸檔病歷管理；12）合理用藥及抗生素使用管控；13）重要醫(yī)囑更改、大型檢查適應癥異常輔助檢查結果分析記錄；14）輸血質量管理；15）護理管理；16）醫(yī)院感染管理；17）危

重病人管理；18）Ⅰ類切口抗菌藥物使用管控；19）手術病人安全管理（手術病情評估、手術治療計劃、方案、術后并發(fā)癥及預防措施）；20）手術質量評價（按《安徽省三級綜合醫(yī)院評審標準細則2012年版》進行評價）；21）醫(yī)療安全管理；

22）病情評估制度；23）分析評價大型設備檢查陽性率（CT、MRT、DR、DSA、CTA、ECT等）；24）醫(yī)師分級管理。

二、診療常規(guī)應用檢查。通過對首次病程錄、第一次上級醫(yī)師查房、大型檢查適應癥及結果分析、日常病程記錄的檢查，對診療常規(guī)進行分析。重點檢查疑難危重病歷、危急值管理、臨床路徑管理、手術病歷及新入院病歷，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場反饋，并責成被查科室制定出整改措施，限時整改。

三、醫(yī)技科室質量檢查。醫(yī)技科室質量管理由于專業(yè)性強，專業(yè)內容

多，管理比較棘手，院領導把醫(yī)技

科室管理納入2號文件綜合目標考核之中，那么職能科室跟進、加大檢查督導力度。質控科每月抽查報告單書寫、“危急值”管理等，抽查結果，現(xiàn)場反饋，并責成科室限時整改，醫(yī)技科室質量管理已見成效。

四、麻醉科術后病人巡視管理。麻醉科質量管理由于專業(yè)性強，又是

手術過程中的重要一環(huán)，非常重要。對于手術病人術后要重點巡視呼吸情況、循環(huán)穩(wěn)定、惡心嘔吐、聲音嘶啞、下肢肋力恢復、脊麻后頭痛、尿潴留等。每月對在院的術后病人進行隨機隨訪，考查麻醉科此項工作開展的情況。其檢查結果納入麻醉科綜合目標考核。

五、藥械科質控活動監(jiān)查：每周督查藥械科室對本科室的監(jiān)管項目及

內容，參與臨床抗生素規(guī)范化使用的檢查、管理、指導工作。

六、《臨床路徑》實施的管理。根據(jù)淮北市衛(wèi)生文件要求，我院自2010

年8月份到目前在部分臨床科室

開展部分病種臨床路經(jīng)實施工作。成立了組織，明確了職責，根據(jù)我院實際，本著先易后難，選擇診斷明確、手術或處置方式差異小，療效確切無并發(fā)癥的社區(qū)獲得性肺炎、終未期尿毒癥、急性ST段抬高性心肌梗死、特發(fā)性血小板減少性紫癲、房間隔缺損、腹股溝疝、甲狀腺腺瘤、自然分娩、計劃性剖宮產(chǎn)、母嬰ABO血型不合溶血病11個單病種的臨床路徑。十月份又根據(jù)省衛(wèi)生廳文件要求，增加了股骨頸骨折（股骨頭置換）的臨床路徑管理。此項工作分時間、階段逐步深入，目前開展情況良好。經(jīng)過近二年此項工作開展的過程中，存在著一些問題，醫(yī)務人員由于日常醫(yī)療工作較緊，而進行臨床路徑管理的病人按表單開醫(yī)囑填寫表單，要與患者多次溝通等，增加了工作量，還有部分患者對臨床路徑管理認識不夠瞧，認為限制他們使用藥品、限制檢查，可能會耽誤他們治病等，因此，造成入經(jīng)率偏低，入徑完成率偏低。

七、“危急值”管理。“危急值”是指該輔助檢查結果顯示患者正處于生命危險的邊緣狀態(tài)的指標；臨床檢驗“危急值”是2009年患者重大安全目標管理的其中之一，是醫(yī)療安全管理的關健點，我院5個醫(yī)技科室分別制定了“危急值”的項目及范圍。輔助科室發(fā)現(xiàn)“危急值”后，應首先核查檢驗標本的相關信息，檢查儀器性能有無異常，操作過程各環(huán)節(jié)是否規(guī)范，必要時重復測定檢查，排除上述可能的異常后，立即電話通知臨床醫(yī)護人員（住院病人通知病區(qū)護士，門急診病人通知經(jīng)治醫(yī)生或分診護士），有條件的囑咐其在網(wǎng)絡查看結果，并安排人員盡快送出書面報告（報告上加蓋“危急值”印章）。在《危急值報告登記本》上記錄下列內容：患者姓名、住院號、病區(qū)及床號、危急值項目及檢查結果、報告者姓名、接電話人員姓名、檢查日期時間、通知科室時間（時間均應記錄到時、分）、復檢情況等備查。病區(qū)護士接到檢查科室電話通知后，立即通知經(jīng)

治或值班醫(yī)生，同時在《危急值報告記錄本》中記錄。內容包括：患者姓名、住院號、床號、危急值項目及檢查結果、電話通知人姓名、時間、通知經(jīng)治或值班醫(yī)師的時間、接到檢查報告時間及送報告人員姓名等（時間均記錄到時、分）。記錄護士及經(jīng)治或值班醫(yī)師均應簽署全名備查。經(jīng)治或值班醫(yī)師接到通知后，及時對“危急值”予以相應處置，將處置情況記錄于病程記錄，并報告上級醫(yī)師。病程錄中應記錄上記錄上級醫(yī)師對危急值的分析處置意見，要進行追蹤觀察并記錄在病程錄中。危急值管理中存在的突出問題：醫(yī)技科室與急診科之間的矛盾，針對此現(xiàn)象，通過應知應會內容檢查提問，絕大多數(shù)醫(yī)務人員都能背誦，掌握危急值的管理制度與流程。

八、學習、解析三級醫(yī)院標準

通過三級醫(yī)院評審標準的學習及解析，心中更明了，思路更清晰。把

三級醫(yī)院的標準作為日常工作的尺度，通過督導檢查及全院醫(yī)務人員的

共

同努力，使我院的醫(yī)療質量躍上新臺階，為晉升三級醫(yī)院打下堅實的基礎。2012年9月11日院部召開動員大會，正式進入創(chuàng)建三級醫(yī)院階段，本部門條款解析，按照條款進行督導檢查，建立資料盒，針對條款準備資料，在創(chuàng)建的同時，提升質量管理，保障醫(yī)療質量，順利完成三級醫(yī)院評審檢查。質控科工作得到專家認同。

九、完善組織建設、建立醫(yī)療質量規(guī)范化管理體系

1、根據(jù)工作需要及時對質量監(jiān)控網(wǎng)絡進行調整，2、完善院科兩級質量管理責任制，3、制定全面醫(yī)療質量控制方案、考核標準及檢查流程，4、將醫(yī)療質量檢查納入醫(yī)院綜合目標考核中。使醫(yī)療質量管理縱橫交織，網(wǎng)絡覆蓋面廣，輻射到每個角落，進入規(guī)范化管理的軌道。

質控科是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的部門之一，分管醫(yī)院醫(yī)療質量控制。2013

年質控科完成了全年各項目標任務，并圍繞醫(yī)院等級評審，大力推進醫(yī)療質量水平的提高，為全院醫(yī)護人員創(chuàng)建了一個有序、規(guī)范的工作環(huán)境，為病人提供了一個更加溫馨、舒適的診療環(huán)境。為醫(yī)院的效益做出了貢獻。

質控科

二零一三年十二月十二日

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第四篇：醫(yī)院質控科工作制度

醫(yī)院質控科工作制度

醫(yī)院質控科工作制度1.根據(jù)醫(yī)院全面質量管理要求，醫(yī)療質量控制辦公室在主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導下，負責醫(yī)院醫(yī)療質量的監(jiān)督控制和管理工作，醫(yī)院質控科工作制度。

2.負責醫(yī)療質量管理體系的建立和完善。按照醫(yī)院相關制定，質控辦制訂質控工作的計劃與方案，制定醫(yī)療質量檢查標準、評價方法及獎懲措施，并將醫(yī)療質量考核指標納入醫(yī)院的目標考核。

3.協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾，促進各部門之間相互配合工作。監(jiān)督各科室質量自查情況，認真查對質量自查的有關記錄，實行跟蹤考核。定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，認真總結工作中的經(jīng)驗和缺陷，及時向院部領導反饋有關情況，并向有關部門通報質量控制結果，管理制度《醫(yī)院質控科工作制度》。

4.質控辦以定期和不定期的形式對全院醫(yī)療質量進行全面檢查，尤其是對病歷書寫規(guī)范性及時性、醫(yī)療核心制度的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療技術操作規(guī)程和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責的執(zhí)行情況、合理用藥以及臨床用血、知情告知等重點環(huán)節(jié)加大質量管理，控制醫(yī)療缺陷。對質量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。

5.按照上級行政部門及院部的相關規(guī)定，組織實施臨床路徑管理、單病種質量管理，并制定相關工作目標及計劃、實施方案、監(jiān)控措施等。

6.每季度召開一次醫(yī)療質量管理會議，對質量管理的經(jīng)驗進行交流總結，對醫(yī)療質量存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

7.臨床醫(yī)療科室開展的新業(yè)務、新技術的審核，組織院內外會診、協(xié)調重大急重危病人的搶救、疑難病人討論、重大手術、廢除性手術的討論和審批工作;

8.醫(yī)療質量的檢查結果上報院部，供領導作為評優(yōu)、獎懲的參考和依據(jù)。

9.對醫(yī)院醫(yī)療質量工作要進行總結分析，做好文字記錄，以醫(yī)務通訊的形式下發(fā)各科室。并負責做好質控工作中相關問題的答疑。

(www.tmdps.cn)

第五篇：醫(yī)院質控科工作制度

醫(yī)院質控科工作制度

一，在院長、分管院長和醫(yī)院質量管理委員會領導下，負責醫(yī)院醫(yī)療質量的監(jiān)督控制和管理工作。

二，建立健全醫(yī)院、部門、科室三級醫(yī)療質量管理控制體系，充分發(fā)揮科室質控小組的作用。

三，負責全院各個工作環(huán)節(jié)質量的總體監(jiān)控，特別是對醫(yī)療質量管理工作的組織和實施。

四，定期、不定期組織醫(yī)療質量檢查、考核和評價，判斷醫(yī)療質量指標的完成情況，提出改進措施。

五，負責每季度總結醫(yī)療質量綜合考評工作。

六，協(xié)同醫(yī)務科、護理部等發(fā)現(xiàn)并消除醫(yī)療安全隱患。七，會同院感科、藥劑科、醫(yī)務科，開展抗菌藥物臨床合理應用的指導、監(jiān)督和干預。

八，負責全員質量管理培訓。

九，會同績效管理部門制定醫(yī)療服務整體管理與質量控制獎懲規(guī)定并實施。