第一篇：2014年二甲醫院質控科工作計劃

2014年質控科工作計劃

醫院醫療質量管理是醫院生存和發展的生命線，是醫院管理核心工作。2013年質控科要在院領導及醫務科主任的領導下，按照二級甲等醫院評審細則要求，對醫療質量進行有效管理。

一建立、健全醫療質量控制體系

（一）建立醫療質量管理委員會：由院長負責，各科

室主任為管理委員會成員，負責制定全院醫療質量控制目標、任務，并建立和不斷完善關

于醫療質量控制，規章制度和醫療質量考核標準；組織、實施全院醫療質量檢查工作。

（二）由質量管理委員會牽頭：質控科，醫務科、護理部、門診、醫院感染科等對各科室質控情況

進行及時全面監督管理；定期進行醫療質量的檢查評比并提出獎懲意見；并對醫療質量中存

在的問題，提出改進要求及整改意見。

（三）各科室成立科室質控小組，由科主任、護士

長負責，由本科室資深醫師、護士或藥師、技師為成員。負責對本科室的工作進行指導、監

督。對醫療質量工作進行自查、總結、上報；督促落實各項醫療法規、規章制度，發現醫療

安全隱患及時糾正；完善科室質控工作的記錄及登記，對各種質量指標做好統計、分析、評

價；結合本專業特點及技術水平，制定及修訂本科室疾病診療常規、技術操作規范、急救預

案。二建立、健全各項規章制度建立、健全各項規章制度，特別是以保證醫療質量、醫療安全的“核心制度”落實，并根據質量管理要求完善其他相關制度。

（一）首診負責

制度。

（二）三級醫師査房制度。

（三）疑難病例討論制度。

（四）會診制度。

（五）危重患者搶救制度。

（六）手術分級管理制度。

（七）術前討論制度。

（八）死亡病例

討論制度。

（九）分級護理制度。

（十）查對制度。

（十一）病歷基本書寫規范與病案管理制度。

（十二）交接班制度。（十

三）臨床用血審核制度。

（十四）新技術準人及醫療事故責任追究制度。三建立、健

全考核體系根據醫院實際，醫院醫療質量管理委員會將對全院醫療質量負責；質控科對醫

療質量的環節質量和終末質量進行檢查、考核。考核將采取定期集中檢查、考核和不定期的抽査相結合。對考核結果和科室的績效工資掛鉤進行獎罰。質控科2013.3.26

第二篇：二甲復審相關知識(質控科)

《二甲復審相關知識》

之

《質量指標及管理》

第一部分： 主要質量指標要求

一、醫院功能任務 1.平均住院日≦10天。2.床位使用率≦93%。

3.重癥醫學科占醫院總床位的占比≧5%。且符合重癥評估標準的患者比例≧40%。

二、醫院服務

1.主管的職能部門熟悉急診科的人員配備要求； 急診科人員配備：

⑴．急診科固定1年以上的急診醫師≧70%； ⑵．急診科固定1年以上的急診護士≧80%； 2.診療專項要求：

⑴．急診會診患者30分鐘內獲得專科會診率不低于95%。⑵．嚴重外傷（顱腦、胸、腹腔大出血，其它威脅生命的需緊急手術者）手術在30分鐘內到達手術室的比率≧70%。

⑶．急救設備完好率100%，處于應急備用狀態，有應急調配機制。⑷．急診人員設備操作與技能考核合格率≧95%。⑸.相關負責人對創建“平安醫院”主要內容的知曉率≧90%。

三、患者安全

1.醫囑、處方合格率≧95%。

2.術前準備制度落實，執行率≧95%。手術核查、手術風險評估執行率≧95%。

3.高危藥品必須專柜、加鎖管理，有全院統一的“警示標識”，符合率≧95%。

4.高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≧95%。5.高危患者入院時壓瘡的風險評估率≧95%。

四、醫療質量安全管理與持續改進

1.在崗人員“三基三嚴” 培訓覆蓋率≧95%。考核合格率≧95%。2.管理人員和醫務人員知曉“醫療技術管理要求”。

3.管理人員和醫務人員知曉“醫療技術風險處置與損害處置預案和流程”。

4.上級醫師對住院患者診療方案核準率≧95%。5.醫師對病歷書寫基本規范知曉率達100%。6.病歷甲級率≧90%，無丙級病歷。

五、手術治療、麻醉管理與持續改進

1.手術、麻醉醫師分別對“手術、麻醉醫師資格分級授權管理制度與程序”知曉率100%。

2.知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100%。

3.Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗生素使用比例≤30%。4.手術記錄和病程記錄及時、準確、完整、規范，合格率100%。5.手術離體組織的送檢率100%。6.麻醉醫師繼續教育達標率≧95%。

7.患者麻醉前評估與討論的病歷記錄完整性100%。8.麻醉醫師參加手術安全核查并簽字率100%。

9.對麻醉過程中的意外與并發癥處理規范和流程，麻醉醫師知曉率必須達到100%。

10.全麻患者的監護和處置記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率≧95%。

六、重癥醫學管理與持續改進

重癥監護患者入住、出院符合指征≧90%。符合重癥評估標準≧40%。

七、中醫學科、康復治療管理與持續改進

1.中醫臨床科室病床使用率≧85%。，病房中醫治療率≧70%。，甲級病案率≧90%。

2.住院患者康復治療、訓練過程記錄真實、準確、完整、規范，符合率100%。3.康復治療有效率≧90%，技術差錯率≤1%，病歷及診療記錄書寫合格率≧90%、住院患者康復功能評定率＞90%、設備完好率＞90%、平均住院率≤30天。

八、藥事和藥物使用管理與持續改進 1.抗菌藥物品種≤35種。

2.藥房出科的藥品質量合格率100%。

3.靜脈用藥處方合格率＞99%，二級庫、帳、物符合率＞99.9%。4.處方藥品通用名使用率≧95%。5.住院患者抗菌藥物使用率≤60%。6.門診患者抗菌素使用率≤20%。7.急診患者抗菌藥物處方比例≤40%。8.抗菌藥物使用強度＜40DDD.9.隨機抽查處方與醫囑結果簽發醫師與授權管理名單符合率≧95%。10.臨床藥師按有關規定參與臨床藥物治療相關工作的時間≧80%。

九、臨床檢驗管理與持續改進

（一）檢驗報告時間規定 1.急診檢驗報告時間規定 ⑴臨檢項目：≤30分鐘

⑵生化、免疫常規項目：≤120分鐘 2.平診檢驗報告時間規定 ⑴臨檢項目：≤30分鐘

⑵生化、免疫常規項目：≤1個工作日 ⑶微生物常規項目：≤4個工作日 3.時限符合率≧90%。4.檢驗報告合格率≧95%。

（二）檢驗標本采集、運送規范，標本合格率≧95%。

（三）檢驗儀器設備規范操作的合格率≧95%。

（四）POCT項目比對≧95%。

（五）實驗室人員建立化學危險品的管理

1.化學危險品管理制度完整、規范；化學危險品溢出與暴露的應急預案完整、規范。

2.相關人員對制度和預案的知曉率≧95%。

十、病理管理與持續改進

1.病理專業繼續教育與技能培訓人員≧90%。

2.病理常規診斷報告準確率≧99%。，5個工作日內報告發出率≧95%。3.病理報告單簽字與授權文件符合率100%。4.病理標本交接制度與流程相關人員知曉率≧95%。5.病理常規切片的優良率≧98%。

6.術中快速冰凍病理診斷準確率≧95%。，石蠟切片診斷準確率≧95%。7.病理設備運行完好率≧95%。

十一、醫學影像管理與持續改進

1.醫學影像診斷報告及時、規范，審核制度與流程規范而建全，疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋率≧80%。

2.大型X線設備檢查陽性率≧50%，CT檢查陽性率≧60% 3.有醫學影像診斷與手術后診斷符合率的統計學的匯總及分析；診斷符合率≧90%。

十二、輸血管理與持續改進

1.輸血相關的法律、法規、規范、制度，輸血科與臨床醫護人員對輸血制度等相關知識知曉率100%。

2.血液的出入庫記錄完整率100%。受供血者血型復查率100%，血液有效期內使用率100%。

3.臨床輸血記錄合格率和保存完整率100%。4.受血者輸血前按照相關規定對經血液傳播病原體的檢查必須達100%。

5.職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價監管的反饋率必須達100%。

6.準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，執行率達100%。7.輸血治療同意書簽署率100%。成份輸血率≧90%。紅細胞使用率≧80%。

8.細菌培養陽性率≧30%。

十三、醫院感染管理與持續改進

1.傳染病防治知識與技能考核合格率≧95%。

2.隨機抽查醫務人員手衛生依從性≧95%。洗手方法正確率≧95%。3.醫院消毒供應物品、清洗消毒及滅菌符合規范與標準要求,合格率100%。

4.醫院相關人員對醫院感染爆發報告流程和處置預案知曉率100%。5.住院病例記錄的預防性抗生素使用醫囑符合規定≧95%。

十四、病歷（案）管理與持續改進 1.病案室非相關人員＜20%。

2.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率100%。

3.出院病歷在2個工作日內歸檔率≧95%，7個工作日內歸檔率100%。4.新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≧95%，病歷書寫考核合格率≧95%。

5.院科兩級落實整改措施，持續改進病歷質量，住院病歷總檢查數占總住院病歷數的≧70%，病歷甲級率≧90%，無丙級病歷。6.“住院病歷首頁”各項信息的正確率≧98%。

十五、護理管理與持續改進

1.護士對薪金和福利待遇的滿意程度較高，每年離職率≤5% 2.機動護士占護士總人數達16.6%。

3.臨床一線護士占全院護士總數的占比≧98%。4.全院病區護士與實際開發床位比，不低于0.4：1。5.ICU護士與床位數比達到2.5~3：1。6.手術室護士與手術床之比，不低于3：1。

7.母嬰同室、新生兒科護士與床位數之比，不低于1：0.6。8.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率≧80%。9.對優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≧80%，護士知曉率100%，每名責任護士平均負責患者數量不超過8位。優質護理服務病區覆蓋率100%。

10.對重點環節（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍手術期管理、安全管理）有應急預案。相關護士均知曉（知曉率100%）11.重點部門醫務人員（手術室、消毒供應中心、ICU）知曉各個工作區域功能及要求，并有效執行

12.擇期手術“手術安全核查制度”實際執行率100%.13.手衛生執行率達到100%.14.感染控制制度與措施的執行率100%.十六、醫院管理

1.管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率100%。

2.職能部門人員對本部門、本崗位管理責任目標知曉率≧80%。3.各部門管理人員、各科室負責人對醫院的規劃目標以及本部門、本科室的計劃任務知曉率≧90%。

4.醫院定期組織各級管理人員參加法律法規、管理知識教育與技能培訓，人數≧80%。每人每年不少于12學時。5.衛生技術人員與開放床位比不低于1.15：1 6.衛生技術人員占全院總人數≧70%。7.護士占衛生技術人員總人數≧50%。

8.病區護士與實際開放床位之比不低于0.4~0.6:1.9.參加規范化培訓的住院醫占應培訓人員≧70%。10.全院衛生技術人員繼續醫學教育達標率≧95%。

11.有水電氣等后勤保障及食品安全事件、安全保衛的應急預案，每年至少組織演練一次，有記錄、有總結和持續改進。12.有消防安全管理制度、教育制度和應急預案；每年至少進行一次全院的消防安全教育培訓；每月至少組織一次消防安全檢查；每年至少進行一次特殊部門的消防演練；以上均應有記錄、有總結和持續改進。全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互助、逃生，按照預案疏散患者。

13.醫院監控安全有效，監控設備完好率100%。

14.特殊設備年檢合格，并公示年檢標簽，定期進行培訓教育，有三級安全教育卡，完好率100%。

15.醫院使用的計量器具100%有計量檢測合格標志，100%在有效期內。第二部分：

醫療質量與安全管理的主要要求

一、醫院質量管理知識

1.科室質量與安全管理小組的職責：

⑴．科室質量與安全管理小組由科主任、護士長、質控醫師、質控護士組成，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人，負責科室科室質量與安全管理的持續改進工作。

⑵．在醫療質量管理委員會和職能部門領導下，負責本科室全面質量控制工作，定期召開會議，討論并組織落實質量與安全管理及持續改進。

⑶負責制定科室質量與安全管理工作計劃并實施；制定科室質量與安全管理工作制度（方案）并落實；制定本科質量與安全管理工作培訓計劃并實施。

⑷對本科質量與安全管理指標進行資料收集和分析，運用質量管理工具與方法進行持續質量改進。

⑸每月對科室質量與安全進行檢查，對相關質控指標進行分析，提出整改意見并在全科通報。

⑹科室質量與安全管理小組各項工作要做到記錄及時、規范，并定期向醫院反饋本科室質量控制工作。2.常見的質量管理方法：

PDCA,循環規律方法，計劃---實施---檢查---處理。3.常見的質量管理工具：

七種:魚骨圖，排列圖，檢查表，趨勢圖，柱狀圖，散點圖，餅狀圖。4.醫院的院、科兩級質量管理組織： ⑴院級：

醫院質量管理委員會、醫療質量與安全管理委員會、病案管理委員會、臨床路徑管理委員會、臨床輸血管理委員會、護理質量管理委員會、醫院感染管理委員會、藥事與藥物治療管理委員會、醫療器械臨床使用管理委員會、醫學倫理委員會。⑵科級：

科室質量與安全管理小組；

本科人員必須了解本科室質量與安全管理的相關內容，包括科室質量與安全管理小組的成員、職責、質量管理與患者安全計劃、質量標準與相關管理制度、質量檢查記錄、質量監控指標分析、質量改進與患者安全項目。

二、醫院醫療方面常規知識 1.臨床路徑：

⑴．臨床路徑的定義：由醫療機構的相關人員對特定的診斷和治療，做最適當的，有順序性和時間性的照顧計劃，以減少康復的延遲及其資源的浪費，使服務對象獲得最佳的照顧品質。

⑵．本科室的臨床路徑的管理和開展的病種？科室臨床路徑管理小組的各級的職責？

根據各科的具體情況回答。

2.醫療事故處理條例中醫療事故的等級：

依據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為四級： 一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；

三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的； 3.患者的權利主要有哪些？ ⑴．享有基本的醫療權。⑵．享有自主權和決定權。⑶．享有知情同意權。⑷．享有保密和隱私權。⑸．享有監督權。4.患者的主要義務和責任 ⑴．如實提供病情有關信息。⑵．積極配合檢查、治療。⑶．避免將疾病傳播給他人。⑷．尊重醫務工作者和他們的勞動。⑸．支持醫學科學的發展。5.醫生的權利

⑴．醫療權；包括診斷權，疾病調查權，醫學處置權（含處方權），出具相應的醫學證明文件權，選擇合理醫療、護理、預防、保健方案權。

⑵．醫學繼續教育權。

⑶．醫學研究權；患者自愿接受新的診療方式時，或流行病學、家族遺傳病史調查時，應當實事求是地積極配合醫務工作者。⑷．人格尊嚴權。⑸．合法的工資待遇權。6.醫生的義務

定義：是指醫生對患者、社會所負的道德職責； 具體來說：

⑴．醫生必須承擔診治的義務。⑵．解除痛苦的義務。⑶．解釋、說明的義務。⑷．保密的義務。

⑸．社會義務；如宣傳、普及醫學科學知識，發展醫學科學等。7．死亡病例討論何時進行？

凡住院患者死亡病例討論，一般應在患者死亡后一天內召開，最遲在患者死亡后一周內進行；

特殊及其意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都應該及時單獨討論（當日完成），并報/備醫務科和院級領導。8．院內病區間急會診必須多長時限內到達？ 10分鐘內。

9．交接班制度中所說的“三交接”是什么？ 床頭交接、口頭交接、書面交接。

10.根據風險性和難易程度的不同，手術分為哪四級？ 一級手術：是指風險較低，過程簡單，技術難度低的普通手術 二級手術：是指有一定風險，過程復雜程度一般，有一定技術難度的手術。

三級手術：是指風險較高，過程復雜，難度較大的手術。四級手術：是指風險高，過程復雜，難度較大的手術。11.簡述醫療技術分類 醫療技術分類分為三類，即：

第一類---是指安全性、有效性確切，臨床科室通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性和有效性的技術。第二類---是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題和/或風險較高，需要申報的醫療技術。

第三類---是指涉及重大倫理問題、高風險、安全性和有效性需要進一步驗證、需要使用稀缺資源的醫療技術。（克隆、干細胞移植、中樞系統手術戒毒、器官移植、變性手術、斷骨增高等）12.臨床用血審批制度

⑴．備血量在1600ml 及以上，必須科主任審核簽字，報醫務科審批后送輸血科備案。⑵．特殊成份，血小板、白細胞、洗滌紅細胞、新鮮紅細胞等，因其保存時間短，必須注明確切的輸注時間，不得隨意更改。

⑶．特殊成份一經制備，患者（患方）必須承擔相應的費用，經治醫師需告知患者（患方）并簽字同意后謹慎申請。13.常規的主要輸血質量管理知識 ⑴．嚴格掌握輸血適應癥。

⑵．完善輸血前檢查、基本的生命體征、血尿常規、出凝血功能、肝腎功、電解質、感染四項等，輸血前評估。

⑶．輸血知情同意書規范并歸入病歷。輸血記錄規范于病歷中。⑷．輸血治療后應檢測患者的血常規以明確療效，并檢測相關指標明確不良反應，在適合的時候檢測感染四項，輸血后效果評價規范于病歷中。

⑸1600ml 及以上輸血，要求有輸血科會診，并有書面會診記錄。⑹手術輸血時，手術記錄、麻醉記錄、護理記錄和術后記錄中出入量必須完全一致。

14.抗菌藥物臨床應用的基本原則

⑴．診斷為細菌感染者，方有指征應用抗菌藥物。

⑵．盡早查明感染病原，依據病原種類及其細菌藥敏試驗結果，選用抗菌藥物。

⑶．按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇應用。⑷．抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點等制定。15.藥物使用管理

⑴．具有執業資格的醫師下達醫囑，藥師統一擺藥。

麻醉藥品、第一類精神藥品及抗菌藥物的處方權、調劑權經考試合格，審批通過后獲得。

⑵．醫生開具處方需注意診斷與用藥相符。⑶．醫生、藥師在處方指定地方簽“留樣簽名”。

⑷．抗菌藥物實行分級管理，醫生應按授權級別使用抗菌藥物。⑸.超說明書使用藥物必須經審批同意并備案后，方可使用。16.簡述Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物的給藥方法 ⑴．在手術前0.5~2小時內給藥或在麻醉開始時給藥；

原因（機理）-----手術切口局部組織中已經達到足以殺死手術過程中侵入切口細菌的抗菌藥物的有效藥物濃度。

⑵．手術時間超過3小時或失血量大（＞1500ml），可于手術中給予第二劑。⑶.抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時。

⑷．總的預防用藥時間不超過24小時，要求醫院總的Ⅰ類切口預防性抗菌藥物的使用率≤30%。17.那些科室會出現“危急值”報告？

檢驗科、心電圖室、醫學影像科室（放射科、CT、MRI）、超聲科。18.我院的“危急值”報告制度與流程

⑴．各醫技檢查部門、門診、臨床科室均應建立“危急值”登記本，記錄規范、內容齊全。（內容：檢查日期、患者姓名、所在科室、床號、住院號、危急值項目及其數值、報告人、報告科室、報告時間、接收人、轉達醫生姓名、時間、處理時間及其措施、復查時間及結果等）⑵．各專業組對臨床患者出現的“危急值”，應本著“急中之急，重中之重”原則，核實后盡快發報告，并電話通知臨床科室。

⑶．臨床科室接到“危急值”報告后，應立即報告值班醫師，迅速給予有效的臨床干預措施或治療，及時與患者或家屬做好有效的溝通，使其對診療方案做出正確理解及選擇，并將“危急值”報告數值、采取的干預措施及與患者或家屬溝通內容等詳細記錄于病歷中，及時復查原“危急值”報告項目。

⑷．門診醫師接到“危急值”報告后，應做好記錄，立即通知患者或家屬取報告，確認檢查結果并迅速給予患者有效的干預措施或治療，及時與患者或家屬做好有效的溝通，使他們對診療方案做出正確理解及選擇。19.開展臨床新技術、新項目需要哪些部門審批？

需經醫院醫療質量與安全委員會下的醫療技術/學術委員會審批，同時需經醫院倫理委員會論證、審批通過后，方可開展。

20.開展臨床科研項目是否需要醫院倫理委員會論證、審批？臨床應用時是否征得患者同意？

⑴．凡我院開展臨床科研項目，所申報的項目均需經經醫院倫理委員會審查通過后，方可申請立項。

⑵．臨床科研新技術、新項目在臨床應用時必須征得患者或起委托人同意并簽名備案，充分尊重患者的知情權和選擇權。

宋衛東2016年8月初稿

第三篇：2016年醫院質控科工作計劃

2017年質控科工作計劃

醫院醫療質量管理是醫院管理的核心工作。2017年質控科要在院長領導下，按照二級甲等醫院評審細則要求，結合2016年質控工作的經驗對醫療質量進行有效管理，現制定2017年工作計劃如下：

一、健全醫療質量控制體系

醫院醫療質量控制體系為醫院醫療質量管理委員會、質量管理職能部門、科室質控小組和各級醫務人員自我管理的四級管理體系。

（一）醫療質量管理委員會：醫院建立健全醫療質量管理委員會，由楊院長負責，成員由質量控制科、醫務科、護理部、感染科、信息科、醫技、后勤等相關科室主任組成。

職責：主要是負責制定全院醫療質量控制目標、任務，并建立和不斷完善關于醫療質量控制的規章制度和醫療質量考核標準；組織、實施全院醫療質量檢查工作。

（二）質量管理職能部門：質控科牽頭，組織醫務科、護理部、信息科、感染科等對各科室質控情況進行及時全面監督管理；定期進行醫療質量的檢查評比并提出獎懲意見；并對醫療質量中存在的問題，提出改進要求及整改意見。質控科每周二參加科室早交班，每周三組織業務查房，發布質控報告，提出醫療質量改進的建議并追蹤落實;每周發放學習資料，每月一次“三基”考核。以上結果均與績效工資掛鉤。不定期聘請上級醫院高年資、高級職稱人員來我院講課，對我院新進人員進行培訓，組織我院業務學習，加強業務培訓 ,提高我院整體業務水平。

（三）科室質控小組：各臨床、醫技科室設立質控小組，由科主任、護士長、質控醫師、護士等人組成。科主任是科室醫療質量的第一責任人，負責對質控小組的工作進行指導、監督。

職責：制定切實可行的科室質量管理目標、任務、措施及評價方法，對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報；督促落實各項醫療法規、規章制度，發現醫療安全隱患及時糾正；完善科室質控工作的記錄及登記，對各種質量指標做好統計、分析、評價；結合本專業特點及技術水平，制定及修訂本科室疾病診療常規、技術操作規范、急救預案。

（四）個人質量管理：臨床醫生、護士、醫技人員等醫務人員是醫療行為的具體操作者，是質量管理的第一道關口，是質量管理的重要保證。職責：規范執行疾病診療常規和各項技術操作規范，認真規范填寫各種醫療文書，確保基礎質量，環節質量和終末質量，并為此負責。

二、明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度

讓各類人員了解自己的工作內容、范圍、義務、權利、權限。將工作職責分發給各類工作人員手中，并組織進行學習，使每個醫務人員明白在自己的崗位上必須盡什么樣的義務，工作權限是什么，什么時候該請示、匯報等，準確定位, 將責任明確到人。

三、建立、健全并落實各項規章制度

建立、健全各項規章制度，特別是以保證醫療質量、醫療安全的“核心制度”落實，并根據質量管理要求完善落實其他相關制度。

（一）首診負責制度。

（二）三級醫師査房制度。

（三）疑難病例討論制度。

（四）會診制度。

（五）危重患者搶救制度。

（六）手術分級管理制度。

（七）術前討論制度。

（八）死亡病例討論制度。

（九）分級護理制度。

（十）查對制度。

（十一）病歷基本書寫規范與病案管理制度。

（十二）交接班制度。

（十三）臨床用血審核制度。

（十四）新技術準入及醫療事故責任追究制度。

四、以病歷質量為抓手，加強環節質量控制

各級醫務人員要做好本職工作，科室質控小組成員要履行職責，切實負起責任，保證病歷質量和醫療安全。

五、加強我院醫務人員梯隊建設

為從根本上提高我院醫療質量，使我院醫療質量得到持續發展，按照我院制訂的相關制度，加強“三基三嚴”培訓，加強臨床導師制度的督察落實，加強我院醫務人員的繼續教育和規范化培訓。

六、建立、健全考核體系

根據醫院實際，醫院醫療質量管理委員會將對全院醫療質量負責；醫務科對醫療質量進行檢查、考核；質控科對醫療質量的環節質量和終末質量進行檢查、考核；對考核結果和科室的績效工資掛鉤進行獎罰。

以上任務艱巨，工作量大，不是通過某個人的努力所能完成，在新的一年里，質控科希望得到運營部領導的大力支持，得到臨床各科室主任及全體醫務人員的積極配合，通過醫務科、護理部及全體同仁的齊心協力，質控科工作更上一個新的臺階。

第四篇：2018年醫院質控科工作計劃

2018年醫院質控科工作計劃

?? 2018年醫院質控科工作?計劃

2018年醫?院質控科?工作計劃，醫院醫療質量管理是醫?院管理的?核心工作。2018年質控?科要在院?領導及醫務科的領導下?，按照三?級甲等醫院評審細則要求，?結合2018年質控工作的經驗對醫?療質量進?行有效管理，現制定2018年工作?計劃如下:

一、健?全醫療質?量控制體系 醫院醫療質量?控制體系?為醫院醫療質量管理委員會?、質量管?理職能部門、科室質控小組?和各級醫?務人員自我管理的四級管理?體系。?

(一)醫療?質量管理?委員會: 醫院建立?健全醫療?質量管理委員會，由院長負?責，成員?由業務副院長、質量控制科?、醫務科?、護理部、門診及臨床、醫?技、藥劑?科等相關科室主任組成。?

職責: ? 主要是負責?制定全院?醫療質量控制目標、任務，?并建立和?不斷完善關于醫療質量控制?的規章制?度和醫療質量考核標準;組?織、實施?全院醫療質量檢查工作。?

?(二)質量管理職能?部門: 質控科牽頭，組織醫??務科、護?理部、門診、醫院感染科等?對各科室?質控情況進行及時全面監督?管理;定?期進行醫療質量的檢查評比?并提出獎?懲意見;并對醫療質量中存?在的問題?，提出改進要求及整改意見?。質控科?每周二參加科室早交班，每?周三組織?業務查房，發布質控報告，?提出醫療?質量改進的建議并追蹤落實?;每周一?發放學習資料，每月一次“?三基”考?核。以上結果均與績效工資?掛鉤。不?定期聘請上級醫院高年資、?高級職稱?人員來我院講課，對我院新?進人員進?行培訓，組織我院業務學習?，加強業?務培訓 ,提高我院整體業?務水平。?

(三)科?室質控小?組: 各臨床、醫技?科室設立?質控小組，由科主任、護士?長、質控?醫師、護士、藥師等人組成?。科主任?是科室醫療質量的第一責任?人，負責?對質控小組的工作進行指導?、監督。?

職責: ?制定切實?可行的科室質量管理目標、?任務、措?施及評價方法，對本科室醫?療質量工?作進行自查、總結、上報;?督促落實?各項醫療法規、規章制度，?發現醫療?安全隱患及時糾正;完善科?室質控工?作的記錄及登記，對各種質?量指標做?好統計、分析、評價;結合?本專業特?點及技術水平，制定及修訂?本科室疾?病診療常規、技術操作規范?、急救預?案。

(四?)個人質?量管理: 臨床醫生?、護士、?醫技人員等醫務人員是醫療?行為的具?體操作者，是質量管理的第?一道關口?，是質量管理的重要保證。?

職責: ? 規范執行?疾病診療?常規和各項技術操作規范，?認真規范?填寫各種醫療文書，確保基?礎質量，?環節質量和終末質量，并為?此負責。?

二、明確?職責，切?實負責，履行崗位職責及工?作制度 ?讓各類人員了解自己的工作?內容、范?圍、義務、權利、權限。將?工作職責?分發給各類工作人員手中，?并組織進?行學習，使每個醫務人員明?白在自己?的崗位上必須盡什么樣的義?務，工作?權限是什么，什么時候該請?示、匯報?等，準確定位, 將責任明?確到人。?

三、建立?、健全并?落實各項規章制度 建立、?健全各項?規章制度，特別是以保證醫?療質量、?醫療安全的“核心制度”落?實，并根?據質量管理要求完善落實其?他相關制?度。

(一?)首診負?責制度。

(二)三??級醫師査房制度。

?(三)疑難病例討論制度。??

?(四)會診制度。?

?(五)危重患者搶?救制度。?

(六)手?術分級管?理制度。

(七)術??前討論制度。

(八??)死亡病例討論制度。

?(九)分級護理制度。??

(十)查對制度。?(十??一)病歷基本書寫規范與病?案管理制?度。(十二)交?接班制度?。(十三)臨床?用血審核?制度。

(十四)?新技術準?人及醫療事故責任追究制度?。

四、以?病歷質量為抓手，加強環節?質量控制? 各級醫務人員要做好本職?工作，科?室質控小組成員要履行職責?，切實負?起責任，保證病歷質量和醫?療安全。?

五、加強?我院醫務?人員梯隊建設 為從根本上?提高我院?醫療質量，使我院醫療質量?得到持續?發展，按照我院制訂的相關?制度，加?強“三基三嚴”培訓，加強?臨床導師?制度的督察落實，加強我院?醫務人員?的繼續教育和規范化培訓。?

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六、建立、健全考?核體系 ?根據醫院實際，醫院醫療質?量管理委?員會將對全院醫療質量負責?;醫務部?對醫療質量進行檢查、考核?;質控科?對醫療質量的環節質量和終?末質量進?行檢查、考核;對考核結果?和科室的?績效工資掛鉤進行獎罰。?

以上任務艱巨，工作量大，??不是通過?某個人的努力所能完成，在這一年?里，質控科希望得到院級領?導的大力?支持，得到臨床各科室主任?及全體醫?務人員的積極配合，通過醫?務科全體?同仁的齊心協力，質控科工?作更上一?個新的臺階。

一、修?訂: 住院病歷質量、護理文??書標準;?門急診病歷質量標準、醫技?科室醫療?質量標準(檢驗科、放射科?、功能科?、麻醉科、藥劑科);質控?方案及獎?懲條例。科學定?位質控;?根據質控標準、方案、條例?, 質控?科主要開展以下工作:

?(1)進行全院質量抽??查、評價?、督促、獎罰等，每月發布?質控通訊?。(2)? 加大?力度分階?段進行重點整治。

?(4)總結成績找差距-收??集建議及?意見，定期召開全院質量控?制工作分?析會。

(?5)開展?多種形式的質控活動，優秀病歷評選?等。

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?(二)質控管理部門(質量??管理科)?重點做好以下工作

1、圍繞??“以抓好病歷質量為中心”?，堅持每?月組織專家對各臨床科室架?上運行病?歷進行檢查，會同病案科對?歸檔病歷?進行抽查，對存在問題及時?書面反饋?回科室，并提出進行整改措?施。每個?月或每季度圍繞抗菌藥物使?用、圍手?術期病人、危重病人、新入?院病人、?臨床路徑病人等進行專題檢?查。

2、繼續落實缺陷?病歷點評?制度。堅持每半年進行一次?全院性缺?陷病歷點評，要求科室主任?或質控員?參加點評會議，促進病歷質?量的提高?。

3、加?強對急診?科和醫技科室的質管管理，?包括檢驗?科、輸血科、放射科、超聲?科、病理?科、心電圖室的納入質控管?理，并定?期檢查、反饋，持續改進醫?療質量。?

4、每月?組織對臨?床科室醫療質量與安全管理?的各種醫?療臺帳進行檢查，發現問題?及時要求?科室整改。

5、加??強門診處方質量的管理。認?真落實處?方點評制度，同時與門診辦?、藥學部?等部門加強對門診處方的檢?查力度，?發現問題及時整改。

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6、加強質量與安全培訓??工作。對?新開設的科室、重點科室或?新上崗的?醫療、醫技人員進行質量控?制方面培?訓或講課，培訓后進行抽考?，保證培?訓效果。

7、定期??或不定期組織科室主任或質?控員會議?，反饋醫療質量存在的問題?，協調、?解決各科室在質控過程中遇?到的問題?。

8、對?檢查過程?中存在的醫療質量問題，根?據科室質?量控制標準和按有關規定進?行扣分或?處罰，報財務科與科室績效?工資掛鉤?。

(三)?加強科室?質控管理工作

1、?各科室要?制訂質控計劃，每半年?和年底要?做好總結，保證質控工作落?到實處。?

2、各科?室主任、?質控員等質控小組成員要認?真履行職?責，經常檢查本科室的病歷?、醫囑、?處方、治療單以及規章制度?的落實情?況，持續提高醫療質量?和保障醫?療安全。存?在問題，及時整改。

3、各科??室每月要按時填寫醫療質量?控制記錄?本及相關臺賬記錄本，對存?在問題要?有明確的整改措施。

4、醫技??科室要建立質控臺賬，除每?月要按時?上報質控自查評分表外，要?對醫務部?(質控科)反饋的問題進行?整改和記?錄。

三、?抓好監督?、反饋和總結工作 質量管?理科每月?定期或不定期對各科室質量?與安全管?理工作進行監督檢查，可以?采取集中?檢查，分組檢查，抽查，交?叉檢查等?多種形式，對檢查情況及時?反饋回科?室，對存在問題要求科室限?時整改并?提出改進措施，各科室的醫?療質控小?組要經常性地開展自查自評?，制定改?進措施，每月做好醫療臺賬?的填報和?科室質控小結。同時，加強?與紀檢辦?、護理部、院感科、醫保科?、科教科?、審計科、財務科等部門的?聯系，將?檢查情況與科室質控分掛鉤?，科室問?題扣分到科室，個人問題扣?分到科室?后，由科室追究責任人。質?量管理科?等職能部門對每月檢查情況?進行分析?和小結，每季度對質量檢查?情況作總?結。

2018年05月04日鶴崗鶴礦醫院質控辦

附質量控制負責人：

主 任： 顔景望 院長

副主任： 潘曉文 副院長

王 軍 副院長

尤東輝 醫務科科長

科室組長：施威嚴 外科主任 組員：

兼燒傷整形手外科主任

韓松巖

宗義云

蔣英民

張統水

曹 莉

劉渤輝

薛 偉

陳士鶴

韓松濤

陸顯峰

聶國政

趙麗榮

張俊光

楊曉霞

孫英琦

解文英

劉 杰

赫玉峰

白樂君

杜雪萍

谷秀珍

內科主任兼心內科主任 腦外科主任

五官科主任兼眼科主任 胸心外科主任 手麻科主任 骨一科主任 骨二科主任 骨三科主任

普外一科主任 普外二科主任 泌尿外科主任 口腔科主任 耳鼻喉科主任

中醫科主任 老年病科主任 呼吸內科主任 消化內科主任 血液腫瘤科主任

重癥監護室主任 內分泌科主任

神經內科主任 史立軍王巍 許宏宇李艷

第五篇：2013年醫院質控科工作計劃

巴州華龍醫院（區紅十字醫院）

2013年質控科工作計劃

醫院醫療質量管理是醫院生存和發展的生命線，是醫院管理的核心工作。2013年質控科要在院領導及醫務部主任的領導下，按照二級乙等醫院評審細則要求，對醫療質量進行有效管理。

一、建立健全醫療質量控制體系

醫院醫療質量控制體系為醫院醫療質量管理委員會、質量管理職能部門、科室質控小組和各級醫務人員自我管理的四級管理體系。

（一）按照巴州紅醫發[2013]10號文件和巴州紅醫發[2013]11號文件精神，醫療質量管理委員會主要是負責制定全院醫療質量控制目標、任務，并建立和不斷完善關于醫療質量控制的規章制度和醫療質量考核標準；組織、實施全院醫療質量檢查工作。

（二）質量管理職能部門：質控科牽頭，組織醫務科、護理部、門診、醫院感染科等對各科室質控情況進行及時全面監督管理；定期進行醫療質量的檢查評比并提出獎懲意見；并對醫療質量中存在的問題，提出改進要求及整改意見。

（三）科室質控小組：各臨床、醫技科室設立質控小組，由科主任、護士長、質控醫師、護士、藥師等人組成。科主任是科室醫療質量的第一責任人，負責對質控小組的工作進行指導、監督。

職責：制定切實可行的科室質量管理目標、任務、措施及評價方法，對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報；督促落實各項醫療法規、規章制度，發現醫療安全隱患及時糾正；完善科室質控工作的記錄及登記，對各種質量指標做好統計、分析、評價；結合本專業特點及技術水平，制定及修訂本科室疾病診療常規、技術操作規范、急救預案。

（四）個人質量管理：臨床醫生、護士、醫技人員等醫務人員是醫療行為的具體操作者，是質量管理的第一道關口，是質量管理的重要保證。

職責：規范執行疾病診療常規和各項技術操作規范，認真規范填寫各種醫療文書，確保基礎質量，環節質量和終末質量，并為此負責。

二、明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度

讓各類人員了解自己的工作內容、范圍、義務、權利、權限。將工作職責分發給各類工作人員手中，并組織進行學習，使每個醫務人員明白在自己的崗位上必須盡什么樣的義務，工作權限是什么，什么時候該請示、匯報等，準確定位, 將責任明確到人。

三、健全、完善各項規章制度并認真實施

建立、健全各項規章制度，特別是以保證醫療質量、醫療安全的“核心制度”落實，并根據質量管理要求完善其他相關制度。

（一）首診負責制度。

（二）三級醫師査房制度。

（三）疑難病例討論制度。

（四）會診制度。

（五）危重患者搶救制度。

（六）手術分級管理制度。

（七）術前討論制度。

（八）死亡病例討論制度。

（九）分級護理制度。

（十）查對制度。

（十一）病歷基本書寫規范與病案管理制度。

（十二）交接班制度。

（十三）臨床用血審核制度。

（十四）新技術準人及醫療事故責任追究制度。

四、完善各種疾病診療常規技術操作規范及工作流程

將各種技術規范、工作流程整理成冊，發放給各個相關科室，診療活動都要按照具體規范進行，保證各個環節質量和效率，保證終末質量。

五、健全、完善考核體系

根據醫院實際，醫院醫療質量管理委員會將對全院醫療質量負責；醫務科對基礎質量進行檢查、考核；質控科對醫療質量的環節質量和終末質量進行檢查、考核；辦公室對服務質量進行檢查、考核。考核將采取定期集中檢查、考核和不定期的抽査相結合。對考核結果和科室的績效工資掛鉤進行獎罰。

2013年1月10日