第一篇：醫(yī)院二甲評(píng)審(醫(yī)務(wù)科)

醫(yī)院二甲評(píng)審（醫(yī)務(wù)科）

醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)處相關(guān)工作內(nèi)容概要 1、1．2．3．1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時(shí)反饋，改進(jìn)。2、1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。有調(diào)研、有具體實(shí)施措施。3、1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。5、2．4．3．1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

6、有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。2．有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。7、2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。8、2．6．2．1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。9、2．6．3．1對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。10、2．6．5．1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。（精文辦）11、2．7．4．1對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及的專門培訓(xùn)，有記錄。有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。12、3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。13、3．2．3．1有危急值報(bào)告制度與處置流程。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。15、3．3．2．1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。16、3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。17、3.4執(zhí)行手衛(wèi)生。職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。18、3.5.1執(zhí)行特殊藥品管理，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。19、3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。20、3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立并更新“危急值”管理制度與工作流程。職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。21、3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）22、3．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）并建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫，有培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制，激勵(lì)措施有效執(zhí)行。24、3．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。25、3．10．1 針對(duì)患者疾病診療，患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理。尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施，有持續(xù)改進(jìn)。26、4．1．1．2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制訂并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評(píng)估。定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。27、4．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。28、4．1．2．2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)會(huì)議記錄。29、4．2．1．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。30、4．2．1．2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。31、4．2．2．1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。32、4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，有主管職能部門監(jiān)管。院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。33、4．2．2．3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。34、4．2．3．1有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。35、4．2．4．1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。36、4．2．4．2落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)，有培訓(xùn)，有考核，主管部門對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。37、4．2．4．3開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保患者安全的相關(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)，有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。有對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。38、4．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。39、4．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。40、4．2．7．1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。41、4.3醫(yī)療技術(shù)管理。42、4.4臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。43、4．5．1．1有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等，并有培訓(xùn)。44、4．5．2．1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)，有培訓(xùn)，主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”。45、4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。46、4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。47、4．5．2．4（5、6）規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。48、4．5．2．7開展單病種過程質(zhì)量管理，主管部門能用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。49、4．5．2．8對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計(jì)劃/方案。科室醫(yī)師分級(jí)管理，職責(zé)明確，診療規(guī)范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。2．有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。51、4．5．4．1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對(duì)會(huì)診相關(guān)科室間溝通、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。52、4．5．4．2有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程，主管部門對(duì)外派醫(yī)師會(huì)診制度落實(shí)情況監(jiān)督管理。53、4．5．5．1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范。54、4．5．5．2用新制定與更新后的臨床診療工作指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。55、4．5．6．1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。主管部門對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。56、4．5．6．2對(duì)特定患者采用多種形式定期隨訪。57、4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。主管部門對(duì)上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。58、4．5．7．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄，有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。59、4．5．7．2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。60、4．5．7．3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。61、4．5．7．4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。62、4．5．8對(duì)提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。63、4．6．1．1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。64、4．6．1．2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，并及時(shí)更新。65、4．6．2．1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，主管部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。66、4．6．2．2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。主管部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。67、4．6．3．1在患者手術(shù)前履行知情同意。有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序，包括手術(shù)方案利弊、使用耗材、用血、根據(jù)病理結(jié)果調(diào)整手術(shù)方案等，主管部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。68、4．6．4．1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程，相關(guān)人員培訓(xùn)，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。69、4．6．4．2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員培訓(xùn)，多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。70、4．6．5．1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。71、4．6．6 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。72、4．6．6．2手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。73、4．6．7．1制訂患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。74、4．6．7．2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。．對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。75、4．6．8 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。76、4．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。77、4．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）78、4.7麻醉、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病、中醫(yī)、康復(fù)治療、疼痛治療、藥事和藥物使用、臨床檢驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像、輸血、介入診療、血液凈化、臨床營養(yǎng)、醫(yī)用氧艙、放射治療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)。

79、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)。80、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)。81、6．1．2．1 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。（★）82、6．1．3．1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★）83、6．2．5．1 建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。84、6．4．2．2 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。

6．4．5．1 建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。

第二篇：二甲醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)項(xiàng)目(醫(yī)務(wù)科)

二甲醫(yī)務(wù)科部分培訓(xùn)項(xiàng)目

1.4.3.1 開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。【C】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。【B】有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。【A】定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。

1.4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體的急能力。【C】1.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。

2.1.4.1 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。【B】1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.3.1.3 急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”。【C】1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。培訓(xùn)考核記錄（急診醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士資質(zhì)培訓(xùn)）（急診科）

2.3.3.1 加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。【C】1.有急診檢診、分診制度并落實(shí)。3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。（急診科）

2.3.5.2 醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。【C】 2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。（急診科）

2.3.6.1 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。【B】3.對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。（急診科）

2.6.5.1 院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。【C】1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。

3.9.1.1 主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)記錄 4.2.2.2 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。核心制度培訓(xùn)。（醫(yī)院和科室）4.2.2.3 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。臨床診療指南培訓(xùn)。

4.2.3.1 堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。（三基培訓(xùn)考核）

4.2.4.2 落實(shí)患者安全目標(biāo)。組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。(十大目標(biāo))（培訓(xùn)考核記錄）

4.2.4.3 開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保患者安全的相關(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。1.有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于 70%。3.有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。

4.2.5.1 醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握 1～2 項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。

4.2.5.2 各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。

4.2.6.1 有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。C:1.根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。2.開展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。B: 定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。（培訓(xùn)考核記錄）4.5.1.1 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。4.5.2.1 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。C:3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。（同4.2.2.3）

4.5.6.3 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。C:2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4.將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)及考核。

4.6.1.1 有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)《手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序》

4.6.1.2 有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。2.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。《手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序》 培訓(xùn)

4.6.2.1 有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。4.對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)崗位人員（外科醫(yī)務(wù)人員）培訓(xùn)《患者病情評(píng)估制度》《術(shù)前討論制度》。

4.6.3.1 在患者手術(shù)前履行知情同意。4.對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。手術(shù)醫(yī)師知情同意管理制度培訓(xùn)

4.6.4.1 有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。臨床科室手術(shù)醫(yī)師重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程的培訓(xùn)。

4.6.4.2 有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。1.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。

4.6.8.1 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。

6.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育（科室內(nèi)培訓(xùn)記錄）

4.6.8.3 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）4.手術(shù)醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。4.7.1.3 麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。C： 1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。（麻醉醫(yī)師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)）（麻醉科）

4.7.5.1 全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測。【B】對(duì)麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。4.7.6.1 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。【C】1.有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。2.對(duì)參與疼痛評(píng)估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。（麻醉科）

4.7.8.2 開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。【C】1.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。2.相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。【B】符合“C”，并1.對(duì)質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進(jìn)行檢查落實(shí)2.對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。（麻醉科內(nèi)培訓(xùn)考核）

4.10.2.1 有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范。C：1.有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實(shí)。2.根據(jù)中醫(yī)特色，開展培訓(xùn)與教育活動(dòng)，并有相關(guān)記錄。（中醫(yī)科）

4.11.2.2 制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處臵預(yù)案。C:1.有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2.有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。3.對(duì)相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。

6.4.3.1

實(shí)行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度。有新員工崗前培訓(xùn)考核記錄

第三篇：二甲醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備材料目錄

醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備材料目錄

一、依法執(zhí)業(yè)管理：

（一）衛(wèi)生法律法規(guī)（見≤醫(yī)院管理手冊≥上冊，P105~152）

（二）臨床診療指南——XXX病學(xué)分冊，人衛(wèi)版，2009年

（三）臨床技術(shù)操作規(guī)范——XXX病學(xué)分冊，軍醫(yī)版，2008年

（四）XXX科臨床診療資料

1、XXX科前五位單病種診療常規(guī)

2、XXX系統(tǒng)疾病診療及護(hù)理規(guī)范

3、XXX科臨床路徑（衛(wèi)生部2009年版）

（五）各級(jí)人員崗位職責(zé)（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，上冊，P52~98；中冊，P44~111）

（六）工作制度（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P44~111）

（七）醫(yī)務(wù)人員檔案（證書）

（八）科室排班表

二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理：

（一）醫(yī)院醫(yī)療核心制度（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P14~43）

（二）醫(yī)療安全、輸血、病案書寫（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P14~108）

（三）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理文件匯總冊

（四）醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果及反饋資料

（五）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

2、主要醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

3、單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度

4、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

（六）藥物不良反應(yīng)登記本

三、醫(yī)療安全管理：

（一）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及法規(guī)（見《醫(yī)療法律法規(guī)手冊》）

（二）醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理（見《醫(yī)院管理資料匯編》，中冊）

（三）XXX科醫(yī)療安全管理制度

1、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本

2、XXX系統(tǒng)急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程

3、XXX科醫(yī)療知情同意書

4、醫(yī)患溝通技巧手冊

（四）醫(yī)療投訴登記表

（五）醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記表

（六）醫(yī)療安全管理小組活動(dòng)記錄本

（七）醫(yī)療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄（見護(hù)理部分）

四、醫(yī)院感染管理：

（一）醫(yī)院感染管理規(guī)范（見≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊，P112~203）

（二）院感管理文件及檢查結(jié)果匯總冊

（三）XXX科醫(yī)院感染管理文件

1、XXX科院感管理小組組成及分工職責(zé)

2、北京市XXX機(jī)清洗、消毒指南（試行）

3、醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（四）科室醫(yī)院感染管理手冊

1、科室院感管理知識(shí)培訓(xùn)記錄

2、抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表

3、院感管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本

（七）醫(yī)院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應(yīng)登記本

（九）院感考試試卷匯總冊（見科室培訓(xùn)資料、課件盒）

（十）醫(yī)院感染控制手冊

五、科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理：

（一）新技術(shù)、新項(xiàng)目相關(guān)管理制度

（二）科室新技術(shù)項(xiàng)目目錄

（三）臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)資料

（四）臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料

（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

（六）新技術(shù)不良反應(yīng)記錄本

六、各種病例討論記錄：

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會(huì)診記錄本

（四）死亡病例記錄本

七、科室培訓(xùn)教學(xué)及科研：

（一）科室在職教育培訓(xùn)（醫(yī)務(wù)人員學(xué)分登記表）

（二）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

（三）臨床教學(xué)管理制度（見《醫(yī)院管理資料匯編——教學(xué)與科研》，第一篇）

（四）XXX科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)文件

1、XXX科臨床實(shí)習(xí)大綱

2、臨床教學(xué)計(jì)劃、要求、考核

（五）醫(yī)療科研管理制度及科室項(xiàng)目資料

（六）實(shí)習(xí)生教學(xué)管理文件夾

八、科室管理：

（一）院、科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制

（二）科室管理文件匯編

1、XXX科十二五規(guī)劃

2、科室人員及變動(dòng)情況表及XXX科組織機(jī)構(gòu)示意圖 3、2011年XXX科工作總結(jié)及2011年科室發(fā)展計(jì)劃

4、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲細(xì)則

5、臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度實(shí)施方案

6、XXX科醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)講稿

7、行風(fēng)建設(shè)目標(biāo)責(zé)任書

8、公民道德建設(shè)實(shí)施綱要

9、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）政治理論、黨風(fēng)廉政、行風(fēng)建設(shè)、精神文明記錄本

（四）院領(lǐng)導(dǎo)行政及教學(xué)查房記錄本（含科室對(duì)院、醫(yī)務(wù)科報(bào)告及回復(fù)）

（五）規(guī)范用語

（六）病人滿意度調(diào)查情況（見護(hù)理部分）

（七）工休座談會(huì)記錄本（見護(hù)理部分）

（八）科室大型設(shè)備檔案管理，含保養(yǎng)維修記錄（見支氣管鏡室、肺功能室工作制度）

九、醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)文件：

（一）醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知

（二）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療管理文件、通知

（三）醫(yī)院工作及創(chuàng)“三甲”簡報(bào)

（四）院刊

十、技術(shù)水平：

（一）技術(shù)項(xiàng)目完成情況匯總表

（二）一般專科技術(shù)項(xiàng)目：病例登記表及病歷封面復(fù)印件

十一、臨床教學(xué)實(shí)習(xí)記錄：

（一）實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書寫考核記錄表

（二）胸部檢查考核記錄表

（三）胸膜腔穿刺術(shù)考核記錄表

（四）XXX科臨床實(shí)習(xí)小講座記錄表

（五）XXX科臨床實(shí)習(xí)小講座課件

十二、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

（二）抗感染藥物臨床應(yīng)用指南（王辰主編）

（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)

3、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

4、醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度 5、2011年抗菌藥物分級(jí)管理建議保留的50個(gè)品種（征求意見稿）

6、關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）

7、關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射劑臨床使用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕107號(hào)）

8、醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的管理措施（院發(fā)〔2009〕31號(hào)）

（五）抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷

十三、科室培訓(xùn)資料及課件

（一）三基培訓(xùn)課件

（二）三基培訓(xùn)記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總

第四篇：二甲醫(yī)院評(píng)審資料之醫(yī)務(wù)科工作

目錄

1.1醫(yī)院功能定位

1.1.1醫(yī)院有承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診療工作與兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能能力，可提供24小時(shí)急危癥診療服務(wù)

1、有相關(guān)功能任務(wù)開展的科室、人員與管理體系（1）科室（2）人員

（3）管理體系

2、能夠24小時(shí)提供危急重癥診療服務(wù)，必設(shè)急診內(nèi)、外科

（1）24小時(shí)提供急癥服務(wù)（2）必須設(shè)有內(nèi)、外科

1.1.2臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)、診療技術(shù)能力及醫(yī)技科室設(shè)臵達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1、臨床一、二級(jí)診療科目設(shè)臵與醫(yī)技科室設(shè)臵達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

（1）檢查臨床一、二級(jí)診療科目設(shè)臵（2）醫(yī)技科室設(shè)臵必須達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2、人員梯隊(duì)配臵與診療技術(shù)能力達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1）人員梯隊(duì)配臵必須達(dá)到二級(jí)水平

（2）臨床科室人員診療技術(shù)能力必須達(dá)到二級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 1.1.5承擔(dān)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援、培訓(xùn)、協(xié)作等任務(wù)并開展受援工作

1、將對(duì)口支援任務(wù)納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，有專人負(fù)責(zé)（1）納入院長目標(biāo)計(jì)劃（2）相關(guān)實(shí)施方案（3）專人負(fù)責(zé)

2、對(duì)政府安排的人才培訓(xùn)等指令性任務(wù)，有相關(guān)制度、培訓(xùn)方案和具體保障措施（1）相關(guān)制度（2）培訓(xùn)方案（3）保障措施

3、至少與1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立長期穩(wěn)定的協(xié)作機(jī)制，形成分級(jí)醫(yī)療

4、接受三甲醫(yī)院對(duì)口支援工作，利用受援進(jìn)一步提高管理與服務(wù)能力，制定長期受援計(jì)劃并組織落實(shí) 1.1.6實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度

1、有雙向轉(zhuǎn)診制度

（1）需要醫(yī)務(wù)科制定相關(guān)制度

2、有明確的雙向轉(zhuǎn)診流程并開展轉(zhuǎn)診服務(wù)

（1）需要醫(yī)務(wù)科制定相關(guān)轉(zhuǎn)診流程，由需要轉(zhuǎn)診科室根據(jù)相關(guān)規(guī)定開展轉(zhuǎn)診工作 1.3臨床醫(yī)學(xué)教育與科研

1.3.1教學(xué)部門和人員配臵滿足教學(xué)要求

1、有專門教學(xué)管理部門，有教學(xué)工作規(guī)章制度和工作規(guī)劃，有專職管理人員（1）教學(xué)管理部門

（2）教學(xué)工作規(guī)章制度和工作規(guī)劃（3）專職管理人員

1.3.2能夠承擔(dān)相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)

1、有承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)實(shí)習(xí)條件和能力（1）條件（2）能力

1.3.3實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

1、有系統(tǒng)、規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)劃、實(shí)施方案、培訓(xùn)條件和資金支持（1）培訓(xùn)規(guī)劃（2）實(shí)施方案（3）培訓(xùn)條件（4）資金支持

2、有專職人員負(fù)責(zé)方案組織落實(shí)和質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估（1）方案組織落實(shí)（2）質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估

1.3.4指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)

1、積極參與“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”、“城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目”等支援工作，并有計(jì)劃選派醫(yī)務(wù)人員

（1）參與農(nóng)村醫(yī)療支援工作（2）有計(jì)劃選派醫(yī)務(wù)人員

2、有相應(yīng)的培訓(xùn)規(guī)劃、實(shí)施方案、培訓(xùn)條件，接受下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)修，不少于10人/年（1）培訓(xùn)規(guī)劃（2）實(shí)施方案（3）培訓(xùn)條件

（4）下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修人員≥10人/年

1.3.5支持本院醫(yī)務(wù)人員開展常見病、多發(fā)病的調(diào)查研究

1、有制度、經(jīng)費(fèi)支持開展本區(qū)域常見病、多發(fā)病的調(diào)研，并取得成果（1）制度、經(jīng)費(fèi)

（2）開展本區(qū)域常見病、多發(fā)病的調(diào)研（3）取得成果

二、醫(yī)院服務(wù) 2.1優(yōu)化診療服務(wù)

2.1.5入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等流程合理、便捷

1、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性診療服務(wù)流程合理、便捷（1）入院與出院（2）診斷與治療

（3）轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院

2、有急危重癥患者優(yōu)先處臵的制度和程序（1）制度（2）程序

2.2保障患者合法權(quán)益

2.2.1能夠提供多層次醫(yī)療服務(wù)，滿足患者不同層次的需求

1、設(shè)有普通門診、專科門診和專家門診，住院部設(shè)有單人間、雙人間、多人間，設(shè)有特殊病房與普通病房（1）普通門診、專科門診和專家門診

（2）住院部：單人間、雙人間、多人間，設(shè)有特殊病房與普通病房

2、醫(yī)院無拒診情況（1）不能拒診

2.2.2尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，醫(yī)院有制度保障患者充分了解其權(quán)利

1、開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體模型試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者的書面同意

（1）遵守相關(guān)規(guī)定（2）審核管理程序（3）患者書面同意

2、在診療活動(dòng)中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以有效溝通方式交待病情、治療方式等診療相關(guān)信息，說明內(nèi)容有記錄，并履行書面同意手續(xù)；門診診療室有相對(duì)獨(dú)立的接診空間；醫(yī)學(xué)影像檢查中，為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施；查體、行心電圖、超聲等檢查時(shí)要保護(hù)患者穩(wěn)私；醫(yī)務(wù)人員檢查異性患者時(shí)，有患者家屬或其他醫(yī)務(wù)人員在場（1）醫(yī)患有效溝通、書面同意手續(xù)（2）門診獨(dú)立接診空間

（3）輔檢科室保護(hù)患者隱私（4）檢查異性有第三者在場

3、在不違反醫(yī)療原則的基礎(chǔ)上，患者有選擇診療方式的權(quán)利

（1）患者有選擇的權(quán)利

2.2.3建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度

1、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與患者的溝通交流

（1）醫(yī)患溝通制度（2）加強(qiáng)醫(yī)患交流

2、定期召開座談會(huì)及落實(shí)患者反饋意見（1）座談會(huì)

（2）患者反饋意見

3、組織開展維護(hù)合法權(quán)益的理念教育與技能培訓(xùn)（1）理念教育（2）技能培訓(xùn)

2.3醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)院文化

2.3.6嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

1、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，有責(zé)任追究制度（1）首診負(fù)責(zé)制（2）責(zé)任追究制

三、患者安全目標(biāo)

3.3嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查

3.3.2擇期手術(shù)術(shù)前管理及評(píng)估

1、有圍手術(shù)期管理制度與可執(zhí)行的工作流程（1）圍手術(shù)期管理制度（2）工作流程

2、術(shù)前檢查與評(píng)估工作

3、手術(shù)醫(yī)師均知曉，對(duì)其定期或不定期考核，并監(jiān)督執(zhí)行情況

3.3.3有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與可執(zhí)行的工作流程

1、有切實(shí)可行的手術(shù)核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（1）手術(shù)核查制度（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

2、嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》規(guī)定，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同實(shí)施麻醉，實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。（1）“三步安全核查”記錄

3、準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度相關(guān)規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)手術(shù)類型與口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，并正確記錄。（1）“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”流程（2）核對(duì)內(nèi)容的記錄 3.9醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告管理

3.9.1執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度

1、建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度（1）報(bào)告制度

2、有專門或指定部門、專職或兼職人員負(fù)責(zé)報(bào)告管理工作

（1）相關(guān)部門和人員（2）報(bào)告工作

3、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告及時(shí)，無瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)（1）事件報(bào)告

3.9.2制度醫(yī)療質(zhì)量安全事件改進(jìn)措施

1、建立醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評(píng)制度（1）評(píng)審制度

2、針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件查找本單位在醫(yī)療質(zhì)量安全管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，并有改進(jìn)措施（1）漏洞和薄弱環(huán)節(jié)（2）改進(jìn)措施

四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

4.1建立健全院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織

4.1.1建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織及工作制度

1、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)及臨床輸血管理委員會(huì)等，并制定相關(guān)制度和職責(zé)（1）相關(guān)委員會(huì)（2）相關(guān)制度（3）職責(zé)

2、各管理組織定期召開工作會(huì)議，研究和部署質(zhì)量和安全改進(jìn)工作（1）工作會(huì)議

4.1.2醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理、分工明細(xì)、協(xié)作機(jī)制健全

1、醫(yī)院設(shè)臵院、科二級(jí)質(zhì)控組織（1）質(zhì)控組織

2、醫(yī)療管理部門中設(shè)專職質(zhì)量控制人員；臨床科室、醫(yī)技科室等相關(guān)科室設(shè)兼職質(zhì)控人員，各級(jí)質(zhì)控人員有明確職責(zé)

（1）質(zhì)控人員（2）人員職責(zé)

3、院長應(yīng)是第一責(zé)任人

4、有參加質(zhì)量管理活動(dòng)及處理質(zhì)量問題記錄，每年至少做一次全院質(zhì)量管理報(bào)告（1）相關(guān)記錄（2）管理報(bào)告

4.1.3科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作

1、科室主任應(yīng)為第一責(zé)任人，定期研究本科室質(zhì)量管理

2、每季度至少總結(jié)一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理（1）總結(jié)內(nèi)容

4.1.4醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行駛指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能

1、有醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及獎(jiǎng)懲措施（1）評(píng)價(jià)、檢查標(biāo)準(zhǔn)（2）考核方案（3）獎(jiǎng)懲措施

2、有醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門的工作記錄，每季度至少對(duì)全院進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量考核，有考核和評(píng)價(jià)記錄（1）工作記錄

（2）考核和評(píng)價(jià)記錄

4.1.5醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制

1、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度（1）追究制度

2、有責(zé)任追究記錄（2）追究記錄

4.2實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

4.2.1制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施

1、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案（1）方案

2、有明確的管理目標(biāo)和分階段實(shí)施方案，各部門和各科室均由實(shí)施記錄（1）實(shí)施方案（2）實(shí)施記錄

4.2.2認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患

1、認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三基醫(yī)師查房質(zhì)量、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度、分級(jí)護(hù)理制度等核心制度（1）核心制度

2、有醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的檢查登記及整改記錄（1）記錄

3、科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)生應(yīng)熟悉核心制度（1）考核記錄

4.2.3建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力

1、有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案（1）預(yù)警機(jī)制（2）應(yīng)急預(yù)案

2、職能部門工作人員熟悉應(yīng)急預(yù)案（1）考核內(nèi)容

4.2.4加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門每月對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門和重要崗位進(jìn)行1次檢查監(jiān)控，并有記錄（1）監(jiān)控記錄

4.2.5嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”考核

1、醫(yī)院有供各科室使用的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并定期進(jìn)行修訂

（1）診療常規(guī)和操作規(guī)程

2、評(píng)審前1年對(duì)職工進(jìn)行質(zhì)量和安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)率應(yīng)≥95%（1）教育和培訓(xùn)內(nèi)容（2）培訓(xùn)人員

3、職工知曉質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)內(nèi)容（1）質(zhì)量管理（2）改進(jìn)內(nèi)容

4、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核（1）考核內(nèi)容

4.2.6通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量

1、統(tǒng)計(jì)信息科每月提供全院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告（1）統(tǒng)計(jì)信息科（2）分析報(bào)告

2、相關(guān)科室采取針對(duì)性的整改措施(1)整改措施 4.3醫(yī)療技術(shù)管理

4.3.1建立健全并落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制

1、認(rèn)真執(zhí)行《臨床醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理辦法》，對(duì)不同類型的技術(shù)實(shí)現(xiàn)分類管理（1）《臨床醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理辦法》（2）管理措施

2、依法開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的管理制度

（1）管理制度

3、有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療安全行、有效性和適宜性評(píng)價(jià)機(jī)制

（1）評(píng)價(jià)機(jī)制

4、有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處理預(yù)案（1）預(yù)警機(jī)制

（2）損害處理預(yù)案

4.3.2具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案

1、有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員（1）相關(guān)人員

2、有相應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施（1）設(shè)備與設(shè)施

3、有新技術(shù)開展中的評(píng)估機(jī)制、中止機(jī)制以及重新開展該技術(shù)的制度（1）評(píng)估機(jī)制（2）中止機(jī)制

（3）重新開展的制度

4.3.3對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全程追蹤管理

1、對(duì)管理措施定期評(píng)估，有評(píng)估指標(biāo)和定期評(píng)估記錄（安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用）（1）評(píng)估指標(biāo)（2）評(píng)估記錄

2、針對(duì)開展新技術(shù)過程中出現(xiàn)的問題，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施

（1）改進(jìn)措施

4.3.4不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或以及廢止和淘汰的技術(shù)。

1、新技術(shù)新業(yè)務(wù)建檔率達(dá)100%（1）建檔率

4.3.5臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)遵循倫理道德規(guī)范

1、開展醫(yī)療技術(shù)符合倫理道德規(guī)范（1）醫(yī)療技術(shù)

2、開展醫(yī)療技術(shù)科研過程中嚴(yán)格執(zhí)行受試者知情同意制（1）開展過程

4.3.6對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制

1、有手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的管理規(guī)定及分級(jí)授權(quán)

（1）管理規(guī)定（2）授權(quán)人員

2、有定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評(píng)價(jià)（1）評(píng)價(jià)內(nèi)容

4.4臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 4.4.1開展臨床路徑工作

1、醫(yī)院建立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)臨床路徑工作的開展（1）領(lǐng)導(dǎo)小組

2、各級(jí)人員責(zé)職明確，對(duì)部門與人員實(shí)施“目標(biāo)責(zé)任制”（1）人員責(zé)職

3、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)路徑實(shí)施過程

4.4.2制定醫(yī)院臨床路徑與單病種質(zhì)量管理方案

1、以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部臨床路徑和單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院臨床路徑文件

（1）臨床路徑文件

2、有明確的臨床路徑和單病種質(zhì)量管理文件制定、試行、修訂與批準(zhǔn)程序（1）相關(guān)程序

3、患者進(jìn)入路徑前應(yīng)知情同意（1）知情同意書

4、實(shí)施記錄

4.4.3建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度

1、定期對(duì)進(jìn)入路徑患者的平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等統(tǒng)計(jì)分析

（1）相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析內(nèi)容

2、有以針對(duì)路徑實(shí)施情況的分析和改進(jìn)措施（1）分析內(nèi)容（2）改進(jìn)措施

4.4.4醫(yī)院定期對(duì)臨床路徑調(diào)查、總結(jié)、分析、整改

1、醫(yī)院定期開展影響臨床路徑實(shí)施的因素分析（1）分析內(nèi)容

2、有完善和改進(jìn)臨床路徑的方案和具體措施（1）實(shí)施方案（2）具體措施

3、對(duì)進(jìn)入路徑的患者和實(shí)施路徑的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行滿意度調(diào)查，完善改進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（1）相關(guān)人員

（2）滿意度調(diào)查內(nèi)容（3）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)

4.4.5建立臨床路徑信息監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)控路徑應(yīng)用與變異

1、醫(yī)院定期與不定期對(duì)路徑的依從性進(jìn)行分析，對(duì)進(jìn)入路徑病種的質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估（1）依從性分析

（2）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

2、定期對(duì)臨床路徑入組病人的變異情況進(jìn)行分析（1）變異情況分析

4.4.6醫(yī)院對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技人員實(shí)施教育培訓(xùn)。

1、對(duì)相關(guān)臨床人員和醫(yī)技人員實(shí)施教育與培訓(xùn)

（1）教育培訓(xùn)內(nèi)容(如患者知情同意、提供服務(wù)的時(shí)效性要求等)4.5主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 4.5.1住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 4.5.1.1有適宜的診療組織機(jī)構(gòu)

1、病房診療活動(dòng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行

2、可根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成若干診療小組，實(shí)行分級(jí)管理（1）診療小組（2）管理措施

3、各級(jí)人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求（1）相關(guān)職責(zé)（2）技能要求

4、醫(yī)療小組組長負(fù)責(zé)本組收治患者的診療工作 4.5.1.2為住院患者提供適宜的診療措施

1、為住院患者制定具體、可行的診療計(jì)劃，并記錄在住院病歷中

(1)診療計(jì)劃 如：適宜的臨床檢查、正確的臨床診斷、規(guī)范的藥物使用，重點(diǎn)包括抗菌藥物、腸道外營養(yǎng)、激素類藥物、血液制劑和腫瘤化療等特殊藥物的使用

2、進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。（1）有創(chuàng)檢查（2）簽字同意書

3、根據(jù)病情及檢查結(jié)果調(diào)整診療計(jì)劃，并在病程記錄中記錄調(diào)整原因 4.5.1.3嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度

（1）按三級(jí)醫(yī)師查房制度要求按時(shí)查房

（2）手術(shù)醫(yī)師或第一助手手術(shù)前、術(shù)后至少各查房1次 4.5.1.4規(guī)范院內(nèi)、外會(huì)診管理，提高會(huì)診質(zhì)量

（1）嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)、外會(huì)診制度，明確會(huì)診醫(yī)師的資格與責(zé)任、會(huì)診的類型、完成會(huì)診時(shí)限等（院內(nèi)急會(huì)診≤10分鐘，普通會(huì)診不超過48小時(shí)）

（2）定期檢查會(huì)診及時(shí)性與會(huì)診記錄質(zhì)量 4.5.1.5出院健康指導(dǎo)與隨訪

（1）為出院患者提供出院后的健康指導(dǎo)

（2）對(duì)特定患者采取書面、復(fù)診、家訪等多種形式的隨訪

4.5.1.6加強(qiáng)住院病歷的質(zhì)量監(jiān)控與管理

（1）每位醫(yī)師均應(yīng)知曉《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》，定期培訓(xùn)并納入“三基”考核

（2）有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)記錄

4.5.2手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

4.5.2.1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理（1）有手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符（3）定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)與再授權(quán)

（4）職能部門定期評(píng)價(jià)授權(quán)流程與執(zhí)行記錄，并加以改進(jìn)

4.5.2.2為手術(shù)患者制定適宜的手術(shù)方案

（1）有對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，內(nèi)容包括病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等，中等以上手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討論

（2）根據(jù)病情評(píng)估結(jié)果制定手術(shù)方案并記錄在病歷中，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬實(shí)施的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等

4.5.2.3對(duì)患者、家屬進(jìn)行術(shù)前談話，簽署知情同意書（1）手術(shù)前應(yīng)向患者、家屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法、高值耗材的選擇與使用等

（2）調(diào)整或變更手術(shù)方式需征得患者及其法定代理人的書面同意

（3）手術(shù)知情同意談話需手術(shù)醫(yī)師或第一助手進(jìn)行，并記錄在病歷中，手術(shù)醫(yī)師必須簽字

4.5.2.4執(zhí)行重大疑難手術(shù)報(bào)告審批制度

（1）有重大疑難手術(shù)、致殘手術(shù)審批制度與程序

（2）制定急診手術(shù)管理規(guī)定，保障急診手術(shù)及時(shí)安全（3）管理部門有監(jiān)管的措施與記錄，有改進(jìn)意見 4.5.2.5規(guī)范手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用，制定患者手術(shù)后診療計(jì)劃

（1）有Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)制度（2）為手術(shù)患者制定診療計(jì)劃，并根據(jù)病情及時(shí)評(píng)估并調(diào)整，在病例中記錄

（3）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具

（4）病理檢查結(jié)果報(bào)告存病歷中，當(dāng)與術(shù)后診斷不一致時(shí)，應(yīng)進(jìn)行病例討論，其結(jié)果有記錄

（5）術(shù)后觀察病情及時(shí)、嚴(yán)密，預(yù)防并發(fā)癥的措施科學(xué)，能及時(shí)處理并發(fā)癥

4.5.2.6建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系

（1）醫(yī)院質(zhì)量管理方案中，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系（2）將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室的質(zhì)量評(píng)價(jià)及手術(shù)醫(yī)師的重要考核依據(jù)

4.5.14病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

4.5.14.1貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生法規(guī)

1、有貫徹《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生法規(guī)有關(guān)規(guī)定的具體考核辦法及持續(xù)改進(jìn)措施（1）考核辦法（2）持續(xù)改進(jìn)措施

2、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行《病歷書寫規(guī)范》和《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》的知識(shí)培訓(xùn)，有培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄（1）知識(shí)培訓(xùn)（2）培訓(xùn)計(jì)劃（3）培訓(xùn)記錄

4.5.14.2醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，提高甲級(jí)病歷率

1、病歷書寫符合規(guī)范

2、甲級(jí)病歷率≥90%，無丙級(jí)病歷

4.5.14.3建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度

1、建立院科二級(jí)質(zhì)量控制組織，有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及改進(jìn)措施

（1）控制組織（2）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（3）改進(jìn)措施

2、建立完善的病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量質(zhì)控制度（1）病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量（2）質(zhì)控制度

3、臨床科室有兼職質(zhì)控員

（1）質(zhì)控員

4、醫(yī)院定期每月對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，并及時(shí)反饋

（1）考核評(píng)價(jià)（2）反饋

4.5.14.6推進(jìn)“電子病歷”

1、“電子病歷”書寫規(guī)范，有醫(yī)師簽字，無拷貝現(xiàn)象（1）書寫規(guī)范（2）醫(yī)師簽字（3）無拷貝現(xiàn)象

2、保障電子病歷系統(tǒng)和信息安全（1）電子病歷安全

五、醫(yī)院管理 5.1依法執(zhí)業(yè)

5.1.1醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效，按時(shí)校驗(yàn)；法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項(xiàng)發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)變更（1）按時(shí)校驗(yàn)

（2）如有變化及時(shí)變更

2、未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自改變或加掛機(jī)構(gòu)名稱及對(duì)外宣傳的診療中心名稱

3、醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、有保證醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章實(shí)施的制度、措施，并嚴(yán)格執(zhí)行（1）制度、措施（2）嚴(yán)格執(zhí)行

4、醫(yī)院每年進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，不少于2次，并實(shí)行培訓(xùn)考核評(píng)估（1）培訓(xùn)≥2次/年（2）考核評(píng)估

5.1.3按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，衛(wèi)生技術(shù)人員有資格并按執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)

1、診療科目設(shè)臵與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目一致，在名稱使用上符合衛(wèi)生部《診療科目名錄》的規(guī)范要求，不得超范圍執(zhí)業(yè)

2、醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)與注冊范圍一致

5.1.4專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)技術(shù)崗位的任職資格，嚴(yán)格按照任職資格執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)院制定各專業(yè)技術(shù)崗位任職準(zhǔn)入規(guī)定 5.1.5建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制

1、醫(yī)院制定各項(xiàng)規(guī)章制度

2、實(shí)行崗位責(zé)任制

3、各級(jí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履行崗位職責(zé)

4、職能部門負(fù)責(zé)人知曉相關(guān)制度

第五篇：醫(yī)務(wù)科(二甲評(píng)審)心得體會(huì)_總結(jié)

迎“二甲”評(píng)審 提自身水平

近期，我院經(jīng)歷了“二甲”評(píng)審檢查，全院干部職工上下一心，緊張有序地忙碌著。我們醫(yī)務(wù)科雖然做了較充分的準(zhǔn)備工作，但檢查前大家心里難免有些緊張，唯恐哪里做得不夠好。面對(duì)紛繁復(fù)雜的事務(wù)，如何合理安排工作，既要保證日常工作的安全運(yùn)行，又要如期保質(zhì)保量做好檢查前準(zhǔn)備工作，這對(duì)于我們是一次嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。然而，挑戰(zhàn)帶來壓力，也帶來動(dòng)力。在院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一的布署下，我們首先要認(rèn)識(shí)到一個(gè)醫(yī)院，醫(yī)療水平的高低、服務(wù)質(zhì)量的好壞、治理體制的優(yōu)劣，必須接受上級(jí)主管部門的檢驗(yàn)、證實(shí)。醫(yī)院要生存，要發(fā)展，就必須抓住這次難得的機(jī)遇通過評(píng)審。“創(chuàng)二甲”雖然給每個(gè)職工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。通過“創(chuàng)二甲”既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確每個(gè)人崗位職責(zé)，協(xié)調(diào)科室之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療市場的競爭力。在這次檢查準(zhǔn)備過程中我們從思想上統(tǒng)一，認(rèn)識(shí)到檢查都是為了進(jìn)一步提高醫(yī)院管理水平，通過“二甲”評(píng)審能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，確保單位的事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，因此我們都以積極的、健康的和向上的心態(tài)來接受檢查。在檢查中我們充分發(fā)揮了團(tuán)隊(duì)的協(xié)作精神，相互支持，相互溝通，團(tuán)結(jié)協(xié)作。我們反復(fù)學(xué)習(xí)二甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，對(duì)照—整改—再對(duì)照—再整改。

我們認(rèn)識(shí)到在日常工作中對(duì)一些工作制度的細(xì)節(jié)落實(shí)得還不足。所以，我經(jīng)過仔細(xì)對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)理清思路，明確工作目標(biāo)，找到工作差距。從關(guān)注每一個(gè)細(xì)節(jié)開始，將細(xì)節(jié)滲透到每一項(xiàng)日常工作中去。平時(shí)還要執(zhí)行核心制度，落實(shí)好醫(yī)院、本科的各項(xiàng)流程。

“天下難事必作於易，天下大事必作於細(xì)”。成功的每一步，對(duì)于一個(gè)人來講，需要嚴(yán)謹(jǐn)、踏實(shí)、耐心的去走；對(duì)于一個(gè)集體來講，還需要大家一片熱忱的責(zé)任感和主人翁的精神。眾人拾柴火焰高，個(gè)人的力量是有限的，所以要靠全體員工的相互配合來共同維護(hù)集體利益和榮譽(yù)。堅(jiān)信院興我榮，院衰我恥。任何的收獲都會(huì)有代價(jià)，任何的代價(jià)都會(huì)有回報(bào)。通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會(huì)創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天！

醫(yī)務(wù)科2013年11月28日