第一篇：二甲醫(yī)院評(píng)審資料

二甲醫(yī)院評(píng)審資料 一依法執(zhí)業(yè)管理 1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）3.科室人員排班表存檔：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 者不能單獨(dú)排班）。4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？ 5.臨床技術(shù)操作規(guī)范：統(tǒng)一購買、印刷？ 二．醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理 1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2.專項(xiàng)管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī) 章制度和崗位職責(zé)匯編》 3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料 4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各年度考核標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項(xiàng)政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等 5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度 三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1．科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范 3．科室手術(shù)分級(jí)管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度等 四.醫(yī)療安全管理 1．醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本 2）、科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級(jí)管理相關(guān)文件、科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動(dòng)記錄本 5.醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本 8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本 9．差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報(bào)告制度及登記本。五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范

2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 3.科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動(dòng)記錄 4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級(jí)管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本 8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本 六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料 3．成武縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料 4.科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料（風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）5.科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi)生廳衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目）(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法

第二篇：二甲醫(yī)院評(píng)審

二甲醫(yī)院評(píng)審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執(zhí)業(yè)管理

1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）

2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨(dú)排班）

4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？

5.臨床技術(shù)操作規(guī)范 ：統(tǒng)一購買、印刷？

二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

2.專項(xiàng)管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項(xiàng)政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等

5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1．科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3．科室手術(shù)分級(jí)管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度等

四.醫(yī)療安全管理1．醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級(jí)管理相關(guān)文件 3）、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動(dòng)記錄本 5.醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本

9．差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報(bào)告制度及登記本。

五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動(dòng)記錄4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級(jí)管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本

六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料3．縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料4.科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料（風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）

5.科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目）(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法

(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)材料：(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術(shù)前討論記錄本｛手術(shù)科室｝ 4會(huì)診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內(nèi)容｝ 6.科室醫(yī)師交接班記錄本八.科室繼續(xù)教育：進(jìn)修、培訓(xùn)等（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料）1．科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核 2．科室培訓(xùn)資料、課件3．科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度（5）****年抗菌藥物分級(jí)管理品種目錄（6）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號(hào)）（7）醫(yī)院關(guān)于抗菌藥

物合理應(yīng)用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷十.科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理1．院科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制：科室工作計(jì)劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如：2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告；科室目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果 2．科室報(bào)告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù) 3.科室人員及變動(dòng)情況登記本及科室組織機(jī)構(gòu)示意圖

4．科務(wù)會(huì)記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1.醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、三好一滿意等相關(guān)文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 4．便民服務(wù)措施十二.醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療管理通知

1．醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案2．二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 十三.院內(nèi)文件1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會(huì)文件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等十四.臨床教學(xué)管理1．臨床教學(xué)管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2．科室臨床教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核

3．實(shí)習(xí)生講座 4．教學(xué)總結(jié) 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項(xiàng)制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時(shí)可到醫(yī)務(wù)科咨詢。2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項(xiàng)制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時(shí)可到醫(yī)務(wù)科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動(dòng)員，分工明確，抓緊時(shí)間熟悉、背誦并運(yùn)用到日常工作中去！

第三篇：醫(yī)院二甲評(píng)審護(hù)理部必備資料小部分

醫(yī)院二甲評(píng)審 護(hù)理部 必備資料小部分

目錄

? 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中各科護(hù)士長必備資料 ? 護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)制度 ? 護(hù)理工作會(huì)議制度 ? 護(hù)理人員繼續(xù)教育制度 ? 護(hù)理人員考核制度 ? 護(hù)理安全管理制度 ? 護(hù)理會(huì)診制度 ? 護(hù)理病例討論制度 ? 導(dǎo)管脫落質(zhì)量管理制度 ? 皮膚壓傷登記報(bào)告制度

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中各科護(hù)士長必備資料

一、護(hù)士長必備資料

1.護(hù)士長制定本科室長期護(hù)理規(guī)劃，有科內(nèi)計(jì)劃及工作總結(jié)。

2.護(hù)士長定期有對(duì)科內(nèi)中長期護(hù)理規(guī)劃工作落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作的實(shí)例或數(shù)據(jù)證明。3.各科建立護(hù)士崗位責(zé)任制，有崗位責(zé)任和工作規(guī)范。

4.科室對(duì)責(zé)任制護(hù)理工作有自查、分析、整改記錄（每季度一次）。5.科護(hù)士長對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量有評(píng)價(jià)與分析。

6.護(hù)士長制定本科室《護(hù)理常規(guī)》，可操作、適用，有修訂。有病區(qū)護(hù)士培訓(xùn)包括《護(hù)理常規(guī)》、臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》、《基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)》、《護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案》、《護(hù)理核心制度》，對(duì)落實(shí)情況有檢查資料，有分析、反饋及整改。7.護(hù)士長定期調(diào)查病人滿意度并分析結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)有成效的資料。如不低等材料。8.科護(hù)士長制定的《護(hù)理常規(guī)》中有《專科護(hù)理》內(nèi)容，并對(duì)科室護(hù)理人員 9.科室有開展新項(xiàng)目、新技術(shù)相應(yīng)的專科護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)記錄。

10.科室對(duì)病區(qū)護(hù)士有培訓(xùn)考核記錄（包括修訂后的 護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士常規(guī)）。11.科護(hù)士長有對(duì)護(hù)理人員關(guān)于護(hù)理管理制度專項(xiàng)考核登記。12.科護(hù)士長有對(duì)護(hù)理人員關(guān)于《永昌縣二院護(hù)理人員管理制定》、崗位考核記錄，要與績效考核掛鉤，每月將考核表交護(hù)理部。

13.科護(hù)士長有對(duì)護(hù)理人員關(guān)于《護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度》培訓(xùn)考核記錄。14.《護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度》、《醫(yī)療銳器傷的防護(hù)》 15.科室設(shè)有個(gè)人防護(hù)用品配備。

16.護(hù)士長對(duì)護(hù)士工作中自身防護(hù)和自身保健情況有記錄。

17.護(hù)士長定期對(duì)護(hù)士嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，護(hù)理常規(guī)執(zhí)行情況有沒有嫉妒，可提供工作持續(xù)改進(jìn)的實(shí)例或數(shù)據(jù)說明。18.護(hù)士長實(shí)施彈性排班，病區(qū)有護(hù)理人員排班，分工做。19.護(hù)士長有緊急狀態(tài)下護(hù)士人力調(diào)配方案，有緊急調(diào)配護(hù)士記錄。20.責(zé)任護(hù)士選定必須符合護(hù)士能級(jí)水平。

21.護(hù)士長做好護(hù)理人員調(diào)配記錄，體現(xiàn)調(diào)配是由。如：工作量大，重大車禍等情況人員調(diào)配。22.護(hù)士長必須有護(hù)理人員科室間援助工作記錄。

23.護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容。24.科室有護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄。25.科室有各護(hù)理崗位說明書。26.科室有護(hù)理人員績效考核方案。27.科室有績效方案征求意見記錄。28.科室有病區(qū)績效分配明細(xì)表。

29.護(hù)理人員有外出進(jìn)修、會(huì)議、學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記、小結(jié)。30.患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符，并有相應(yīng)的級(jí)別標(biāo)示。31.科室對(duì)分級(jí)護(hù)理制度培訓(xùn)考試有記錄。

32.護(hù)士長對(duì)病區(qū)分級(jí)護(hù)理制度進(jìn)行定期檢查、對(duì)存在的問題及時(shí)改進(jìn)。33.病區(qū)護(hù)理質(zhì)控記錄（有關(guān)于分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)檢查）。34.科室每月上報(bào)優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展情況、醫(yī)院每月對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理 35.科室有優(yōu)質(zhì)護(hù)理專項(xiàng)考核記錄、體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。36.科室根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)、有細(xì)化、量化的實(shí)行整體責(zé)任 37.科室根據(jù)各專業(yè)符點(diǎn)制定落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作。38.科室有責(zé)任護(hù)理分配方案。

39.科室定期進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查（患者、醫(yī)院 40.科室制度責(zé)任護(hù)士一日工作流程、工作內(nèi)容。41.填寫患者健康教育護(hù)理記錄單、責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人 42.護(hù)士長對(duì)病區(qū)責(zé)任制整體護(hù)理的定期檢查情況。43.科室有培訓(xùn)、考試考核記錄（危重患者理論和技術(shù) 44.科室有護(hù)理人員技術(shù)檔案。

45.科室有《危重患者護(hù)理常規(guī)》、《護(hù)理工作制度、工作評(píng)估、安全護(hù)理制度、措施》、《病重（病危）患者評(píng)估

告與管理辦法》、《患者追床與跌倒防范、報(bào)告及傷情認(rèn)識(shí)。46.科室有考試考核記錄（危重患者護(hù)理及工作流程、47.危重患者有《病重（病危）患者評(píng)估與護(hù)理記錄單

48.手術(shù)室制定手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、《評(píng)估制度》、《圍手術(shù)期護(hù)理流程》。

50.對(duì)患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，《宣教記錄》、《手術(shù)后健康宣教記錄》。51.科室對(duì)手術(shù)患者執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。52.護(hù)士長有圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量檢查、督導(dǎo)記錄。53.科室有《醫(yī)囑查對(duì)本》。

54.護(hù)士長對(duì)護(hù)理人員臨床工作制度執(zhí)行情況有記錄、分析、改進(jìn)措施。55.科室有常用儀器、設(shè)備和搶救物品管理制、《急救車管理制度》。56.科室對(duì)護(hù)理人員儀器操作培訓(xùn)考核有記錄。57.科室有醫(yī)療設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案。58.科室有儀器設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案演練記錄。59.各病區(qū)有針對(duì)疾病的健康教育宣教材料，并及時(shí)更新內(nèi)容。

60.個(gè)性化健康教育講解、心里疏導(dǎo)、出院指導(dǎo)（落實(shí)整體護(hù)理計(jì)劃單）。61.科室開展為患者提供健康教育的方式有多種，（如健康課堂、多媒體）.62.科室走廊壁掛文字宣傳與圖片、健康教育宣傳卡片等。63.護(hù)士長對(duì)病區(qū)護(hù)理人員有關(guān)于健康宣教方面的培訓(xùn)、考核記錄。64.護(hù)士長有健康教育的督導(dǎo)檢查記錄。65.護(hù)士長負(fù)責(zé)病區(qū)護(hù)理文字培訓(xùn)與考核記錄。66.科室有護(hù)理查房、病例討論、護(hù)理會(huì)診記錄。

67.科室對(duì)不良事件及時(shí)上報(bào)。有針對(duì)護(hù)理不良事件案例成因分析、進(jìn)行制度修訂，流程完善。68.科室定期有對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育，有不良事件相關(guān)培訓(xùn)。69.科室有“不良事件病案成因分析”書面總結(jié)。

70.科室重點(diǎn)對(duì)口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種穿刺、鼻飼等常見技術(shù)操作處理流程進(jìn)行培訓(xùn)考核，有記錄。71.護(hù)士長定期有護(hù)理操作技術(shù)考核記錄。

72.科室有落實(shí)臨床護(hù)理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范，條例或數(shù)據(jù)。

73.科室有重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、應(yīng)急預(yù)案）培訓(xùn)、考核、演練記錄。74.相應(yīng)科室配有銳器盒、手套、隔離衣、防護(hù)鏡等防護(hù)用品。

二、手術(shù)室必備：

75.手術(shù)室有對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行手術(shù)室各工作區(qū)域功能及要求的培訓(xùn)，考試。

76.《手術(shù)室管理制度》、《手術(shù)室護(hù)理工作制度》、《手術(shù)室護(hù)士崗位職責(zé)》、《手術(shù)室配合常規(guī)+儀器使用常規(guī)》。77.手術(shù)室有對(duì)手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，有培訓(xùn)記錄及考核記錄。78.手術(shù)室有對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員分配表。

79.手術(shù)室有對(duì)手術(shù)室人員信息表《工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)17%，則2年一內(nèi)護(hù)士占總數(shù)的38.7% 80.手術(shù)室有新進(jìn)護(hù)士崗位培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)記錄。

81.手術(shù)室根據(jù)護(hù)士層次制定手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計(jì)劃。82.手術(shù)室護(hù)士長有手術(shù)室新聘護(hù)士培訓(xùn)考試資料。83.手術(shù)室護(hù)士長定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，有追蹤和評(píng)價(jià)。

84.手術(shù)室護(hù)士長制定《手術(shù)患者交接制度.》、《接手術(shù)患者入手術(shù)室流程》、《手術(shù)安全檢查制度》、《手術(shù)安全檢查表》、《術(shù)中安全用藥流程與規(guī)范》、《手術(shù)患者標(biāo)本管理制度》、《標(biāo)本存放送檢制度》、《手術(shù)室病理標(biāo)本交接本》。

85.手術(shù)室有（手術(shù)患者交接記錄本）、麻醉藥品，第一類精神藥品管理制度》、有毒麻藥品管理登記本、《高危藥品臨床使用管理辦法》、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、《手術(shù)室應(yīng)急預(yù)案》。86.手術(shù)室有手術(shù)室護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練記錄。87.手術(shù)室有手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)考核記錄。88.手術(shù)室護(hù)士長制定手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度、《手術(shù)室感染管理》、《手術(shù)室衛(wèi)生清潔制度》。89.護(hù)士長有手術(shù)室工作人員培訓(xùn)，考核記錄（制度、標(biāo)準(zhǔn)、履職要求）。

90.手術(shù)室有《消毒滅菌管理制度》、《醫(yī)院消毒藥械管理制度》、《一次性物品的管理制度》、《醫(yī)院感染管理與消毒隔離制度》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管管理制度》、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度》。91.手術(shù)室有個(gè)人防護(hù)用品清單。

92.手術(shù)室有護(hù)理質(zhì)量檢查分析記錄（制度執(zhí)行、手衛(wèi)生等）.三、消毒供應(yīng)必備：

93.供應(yīng)室有消毒無菌設(shè)備。

94.供應(yīng)室有個(gè)人防護(hù)用品配備清單。

95.供應(yīng)室有潔污區(qū)分開流程規(guī)定、履職要求，有護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄，做到熟練掌握等。96.供應(yīng)室制定供應(yīng)室職業(yè)防護(hù)要求。97.供應(yīng)室護(hù)理人員分布表。

98.護(hù)士長有供應(yīng)室護(hù)士業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)考核記錄。

99.供應(yīng)室有水電氣設(shè)備使用登記、行政科維修單、供應(yīng)室醫(yī)療設(shè)備工作狀態(tài)記錄。

100.供應(yīng)室制定《供應(yīng)室工作制度》、《供應(yīng)室工作流程》、《供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案》、《供應(yīng)室有關(guān)科室的聯(lián)系制度》。101.供應(yīng)室人員認(rèn)真落實(shí)《供應(yīng)室工作制度》、《供應(yīng)室工作流程》、《供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案》定期培訓(xùn)，熟練掌握。102.供應(yīng)室制定《供應(yīng)室服務(wù)質(zhì)量調(diào)查表》、并每月有調(diào)查，有改進(jìn)。

103.護(hù)士長對(duì)規(guī)章制度及工作流程的不同時(shí)間版本，修訂內(nèi)容和時(shí)間加注標(biāo)注。104.感染科及供應(yīng)室有《供應(yīng)中心清洗消毒滅菌效果監(jiān)測要求》文件。105.護(hù)士長提供醫(yī)院感染監(jiān)控小組名單及專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)控。106.供應(yīng)室有監(jiān)測追溯記錄。

107.供應(yīng)室護(hù)士長制定本供應(yīng)室工作人員在職繼續(xù)教育。108.供應(yīng)室護(hù)士長定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，并有考核記錄。109.供應(yīng)室護(hù)士長有培訓(xùn)疏導(dǎo)、質(zhì)量檢查及持續(xù)改進(jìn)方案。

四、新生兒科必備：

110.兒科制定《新生兒工作制度》、《新生兒崗位職責(zé)》、《新生兒護(hù)理常規(guī)》、《新生兒專科護(hù)理規(guī)范》、《新生兒應(yīng)急預(yù)案》。111.護(hù)士長對(duì)新生兒病室工作人員應(yīng)對(duì)突發(fā)事件能力有考核記錄。

112.護(hù)士長對(duì)新生兒病室工作制度、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)的不同時(shí)間版本，修訂內(nèi)容加注標(biāo)注。113.護(hù)士長定期開展護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練，并有記錄。

114.科內(nèi)有護(hù)士培訓(xùn)考核記錄（包括《新生兒工作制度》、《新生兒崗位職責(zé)》、《新生兒護(hù)理常規(guī)》、《新生兒專業(yè)技術(shù)規(guī)范》、《新生兒應(yīng)急預(yù)案》）。

115.護(hù)士長定期檢查新生兒室護(hù)理質(zhì)量（工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)，專業(yè)技術(shù)）有工作持續(xù)改進(jìn)的實(shí)例或數(shù)據(jù)證明。116.護(hù)士長對(duì)科室護(hù)士制定定期專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)、考核，并有記錄。117.護(hù)士長提供證明：1名護(hù)士負(fù)責(zé)≤6名普通患者或≤3名重癥患者。118.護(hù)士長定期按工作年限或職稱分層培訓(xùn)并有記錄。

119.護(hù)士長對(duì)新生兒病室護(hù)理人員能力實(shí)施督查與評(píng)價(jià)，有執(zhí)行記錄。

120.護(hù)士長提供責(zé)任護(hù)士管理新生兒和普通患兒的記錄證明：（如護(hù)士排班、分工表）等。121.兒科制定《重癥新生兒室護(hù)理常規(guī)》、新生兒室護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)、《新生兒制度》等。122.護(hù)士長制定科室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄（關(guān)于新生兒安全管理制度主要內(nèi)容與履職要求）。123.新生兒室建立溫濕度監(jiān)測登記薄。

124.護(hù)士長定期檢查新生兒室護(hù)理質(zhì)量，并有持續(xù)改進(jìn)記錄。125.護(hù)士長有新生兒護(hù)理質(zhì)量考核的數(shù)據(jù)與實(shí)例，并體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

126.制定有關(guān)新生兒暖箱、新生兒奶具規(guī)范的規(guī)定。（《新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范》、《藍(lán)光箱消毒規(guī)范》、《配奶間工作制度》）

127.護(hù)士長對(duì)病區(qū)護(hù)士培訓(xùn)，有考核記錄（手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履行）

護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)制度

1、護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)工作由護(hù)理部與護(hù)理質(zhì)量控制委員會(huì)成員共同負(fù)責(zé)。

2、護(hù)理部不定期到各病房和科室進(jìn)行隨機(jī)抽查，對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量每月進(jìn)行一次全面的檢查考評(píng)，按每月質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲，并與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛勾。

3、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制委員會(huì)成員每月聯(lián)查一次，每季度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)一次，對(duì)存在的問題進(jìn)行原因分析，并提出改進(jìn)意見。

4、護(hù)士長對(duì)每班進(jìn)行檢查，做好事先控制、環(huán)節(jié)控制和終末控制，科室的護(hù)理質(zhì)控小組成員每月活動(dòng)一次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，定期對(duì)本病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)

5、護(hù)理部定期召開護(hù)士長例會(huì)，總結(jié)本月質(zhì)量檢查情況找出不足，定出改進(jìn)措施。

護(hù)理工作會(huì)議制度

1、護(hù)理部主任參加院周會(huì)。

2、護(hù)士長例會(huì)每月1—2次，遇有特殊情況隨時(shí)召開，由護(hù)理部主任主持，各科護(hù)士長參加，總結(jié)布置護(hù)理工作。

3、護(hù)理專題會(huì)議每年召開1—2次。質(zhì)量控制研討會(huì)每月一次，護(hù)理差錯(cuò)總結(jié)會(huì)每季一次。

4、各科護(hù)理人員會(huì)每周一次，由護(hù)士長主持，傳達(dá)護(hù)士長例會(huì)精神，總結(jié)上周護(hù)理工作質(zhì)量，表揚(yáng)好人好事，根據(jù)護(hù)理部及科室工作安排，布置下周護(hù)理工作重點(diǎn)。

5、晨會(huì)：本病區(qū)全體醫(yī)護(hù)人員參加，夜班護(hù)士報(bào)告病人情況并進(jìn)行交接班。

6、公休座談會(huì)：由護(hù)士長召開，病人代表參加，每月一次，聽取并征求病人及陪屬意見，改進(jìn)工作。

護(hù)理人員繼續(xù)教育制度

（一）崗前教育

1．新分配、調(diào)入的護(hù)理人員，需經(jīng)過培訓(xùn)后方可上崗。培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、護(hù)士行為規(guī)范、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、基礎(chǔ)護(hù)理和中醫(yī)護(hù)理理論、基本技術(shù)操作、崗位責(zé)任制等。

2．新進(jìn)護(hù)士獨(dú)立上崗前由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師以上的人員帶教3－4周，經(jīng)考核能勝任本職工作后方可獨(dú)立值班。3．新任護(hù)士長上任前需經(jīng)過護(hù)理管理知識(shí)的學(xué)習(xí)后方可上任。

（二）繼續(xù)教育

1．各級(jí)護(hù)理人員的繼續(xù)教育在護(hù)理部的統(tǒng)一安排下進(jìn)行，培訓(xùn)后有考核、有鑒定、并記入技術(shù)檔案。

2．在崗護(hù)理人員必需進(jìn)行有計(jì)劃地在職培訓(xùn)，采取自學(xué)、統(tǒng)一組織學(xué)、送出進(jìn)修培訓(xùn)等多種方法進(jìn)行，以提高理論知識(shí)、技術(shù)水平、工作能力和工作技巧。

3．對(duì)各層次人員的培訓(xùn)

（1）對(duì)護(hù)士、護(hù)師的培訓(xùn)：

對(duì)護(hù)士、護(hù)師重點(diǎn)從抓三基入手，鞏固醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論及護(hù)理知識(shí)，熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理及護(hù)理技術(shù)操作，并能順利配合搶救。要達(dá)到學(xué)習(xí)中醫(yī)理論半年的時(shí)間，護(hù)士學(xué)習(xí)100學(xué)時(shí)以上。

（2）對(duì)主管護(hù)師的培訓(xùn)

①中醫(yī)理論的培訓(xùn)，凡在病房、急診科工作的主管護(hù)師，要達(dá)到學(xué)習(xí)中醫(yī)理論一年以上的時(shí)間。

②參加學(xué)術(shù)交流和各科專業(yè)學(xué)習(xí)班，有條件時(shí)，送到外院進(jìn)修學(xué)習(xí)。

③鼓勵(lì)參加各類外語學(xué)習(xí)班，達(dá)到借助字典閱讀專業(yè)外文資料。

④培養(yǎng)科學(xué)管理能力，提高臨床教學(xué)水平，并能總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和撰寫論文，每年交l—2篇與本專業(yè)有關(guān)的論文。

⑤參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房，不斷給予學(xué)習(xí)和帶教任務(wù)，每次講課內(nèi)容新穎豐富。

（3）對(duì)護(hù)士長的培訓(xùn)

①學(xué)習(xí)護(hù)士長應(yīng)具備的條件、素質(zhì)、業(yè)務(wù)水平、管理能力和怎樣處理好各個(gè)方面的關(guān)系。

②為了提高護(hù)士長的業(yè)務(wù)水平及管理能力，利用每周一次的護(hù)士長例會(huì)學(xué)習(xí)護(hù)理雜志及有關(guān)內(nèi)容，組織好護(hù)士長的業(yè)務(wù)查房，督促認(rèn)真讀書學(xué)習(xí)。

③舉辦護(hù)士長管理學(xué)習(xí)班，請(qǐng)知名的護(hù)理老前輩來授課，爭取達(dá)到科學(xué)化管理水平。

護(hù)理人員考核制度

1、護(hù)理部每年對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行理論考試1—2次，技術(shù)考核1—2次，成績納入技術(shù)檔案，對(duì)成績優(yōu)異者，給適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，差的適當(dāng)懲罰，并督促其學(xué)習(xí)，直到成績合格。

2、護(hù)理部定期對(duì)護(hù)士長、主管護(hù)師、護(hù)師、各班護(hù)士崗位職責(zé)進(jìn)行檢查考核，不定期對(duì)各科護(hù)理人員的技術(shù)操作進(jìn)行抽查考核，成績記入業(yè)務(wù)檔案，根據(jù)不同的成績分別給予表揚(yáng)、鼓勵(lì)或獎(jiǎng)勵(lì)、批評(píng)等措施。

3、護(hù)士長對(duì)本科護(hù)理人員每月進(jìn)行技術(shù)操作和業(yè)務(wù)理論知識(shí)的考核，根據(jù)情況制定業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃和內(nèi)容，并將考核成績進(jìn)行記載，采取獎(jiǎng)懲措施。

4、護(hù)理部對(duì)護(hù)士長每年進(jìn)行一次績效考核。

護(hù)理安全管理制度

一、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行法制和護(hù)理安全教育，增強(qiáng)護(hù)理安全意識(shí)，防止差錯(cuò)事故。

二、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，完善各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)各項(xiàng)各類人員崗位責(zé)任制，加強(qiáng)護(hù)理工作的事先控制。

三、護(hù)理部每月對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行一次檢查，討論分析護(hù)理工作中出現(xiàn)的差錯(cuò)事故，提出處理意見，及時(shí)糾正出現(xiàn)的問題。每季召開一次質(zhì)量管理會(huì)議。

四、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度。定期召開分析會(huì)，分析出現(xiàn)差錯(cuò)事故的原因，定出改進(jìn)措施并視情節(jié)輕重給予必要的處分，減少和杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。

五、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，做好消毒隔離工作。對(duì)手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、母嬰同室等重要部門，加強(qiáng)消毒隔離制度的落實(shí)，定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測。對(duì)傳染病人用過的衣、物、被、褥、房間等做相應(yīng)的終末消毒，防止院內(nèi)感染。

六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，值班護(hù)士要及時(shí)巡視病房，對(duì)小兒、躁動(dòng)的病人要給予適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)，確保病人安全。

七、加強(qiáng)各種物品、藥品、器械的保管，并隨時(shí)檢查及時(shí)補(bǔ)充。急救器械和藥品要定量、定位存放，定期清點(diǎn)，專人管理，禁止外借，以免影響搶救。毒、麻、劇、限藥應(yīng)專人專柜保管。

八、對(duì)易燃、易爆、易損、貴重物品加強(qiáng)管理，專人負(fù)責(zé)，做到防火、防盜。

九、對(duì)電源、水源、防火設(shè)備要按規(guī)定要求保管利用，嚴(yán)禁亂拆亂動(dòng)。定時(shí)檢查，及時(shí)維修，保證安全適用。

護(hù)理會(huì)診制度

一、對(duì)于本、專科不能解決的護(hù)理問題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者，首先由患者的責(zé)任護(hù)士提出會(huì)診，經(jīng)護(hù)士長同意后填寫會(huì)診單。

二、護(hù)理會(huì)診單按照要求填好后，經(jīng)護(hù)士長簽字，并通知護(hù)理部。

三、護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作，即：負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，會(huì)診時(shí)間確定后，通知申請(qǐng)科室

四、會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請(qǐng)科室。

五、根據(jù)急會(huì)診、普通會(huì)診等不同情況，在30分鐘至4小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診任務(wù)。

六、護(hù)理會(huì)診的意見由會(huì)診人員寫在護(hù)理會(huì)診單上。

七、參加護(hù)理會(huì)診的人員必須是經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長或具有主管護(hù)師及以上職稱的專業(yè)人員負(fù)責(zé)。

八、所填護(hù)理會(huì)診單由科室留檔。

護(hù)理病例討論制度

一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)以及死亡病例，均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論。

二、討論由護(hù)士長和主管護(hù)師主持，病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加。

三、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史，介紹病人病情，目前采取的護(hù)理措施，效果，并提出問題。

四、主管護(hù)師及與會(huì)的其它護(hù)理人員，根據(jù)病人的病情，并結(jié)合病人的護(hù)理情況，提出個(gè)人對(duì)護(hù)理病人的意見和建議。

五、外科大手術(shù)病例，要討論病人的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，預(yù)防術(shù)后病人可能出現(xiàn)的護(hù)理并發(fā)癥。

六、對(duì)死亡病例的護(hù)理討論，參加搶救的護(hù)士，要匯報(bào)搶救的經(jīng)過，護(hù)士長或主管護(hù)師就搶救配合，病情觀察，基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理記錄等方面進(jìn)行綜合分析，找出護(hù)理上存在的不足，并提出改進(jìn)措施。

七、討論情況分別記錄在護(hù)理病例討論記錄中。

導(dǎo)管脫落質(zhì)量管理制度

一、患者各種導(dǎo)管發(fā)生脫落時(shí)，立即通知當(dāng)班醫(yī)生、護(hù)士長，積極采取補(bǔ)救措施，安慰家屬，消除緊張，恐懼心理。

二、積極配合醫(yī)生做好各項(xiàng)處置工作。

三、認(rèn)真做好病情觀察。

四、做好脫落導(dǎo)管的處置和護(hù)理觀察記錄。

皮膚壓傷登記報(bào)告制度

一、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時(shí)登記上報(bào)。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控人員到科室核查，當(dāng)日護(hù)士交班報(bào)告要有記錄。

三、填寫皮膚壓傷觀察表

1、在“壓傷來源”欄中，注明發(fā)生科室。

2、在“轉(zhuǎn)歸”欄中，填寫出院、轉(zhuǎn)科、或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科室名稱；在“預(yù)后”欄中，認(rèn)真填寫皮膚狀況。

3、根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫。

四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

五、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表隨病歷一同交至所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、患者出院或死亡后，將此表及時(shí)上交護(hù)理部。

第四篇：醫(yī)院二甲評(píng)審藥劑科必備資料三(完整)

醫(yī)院二甲評(píng)審藥劑科必備資料三

目錄

第四部分 藥庫管理 54 藥庫工作制度 54 藥品購進(jìn)管理制度 55

首營企業(yè)和首營品種審核管理制度 55 藥品采購工作制度 56 藥品采購崗位責(zé)任 57 藥品驗(yàn)收和保管工作制度 57 藥品驗(yàn)收保管崗位責(zé)任 57 藥品檢查驗(yàn)收管理制度 58 藥品儲(chǔ)存保管管理制度 58 藥品擺放管理制度 59 藥品養(yǎng)護(hù)管理制度 59 藥品出庫復(fù)核制度 60 第五部分 調(diào)劑室管理 60 門診調(diào)劑室工作制度 60 中藥房工作制度 60 病房調(diào)劑室工作制度 61 處方調(diào)劑操作規(guī)程 61 藥劑科查對(duì)制度 63

藥品拆零管理制度 63 調(diào)劑崗位責(zé)任 63

第六部分 臨床藥學(xué)管理 64 臨床藥師工作制度 64 臨床藥師會(huì)診制度 64 臨床藥師職責(zé) 65 合理用藥咨詢制度 65 藥學(xué)情報(bào)管理制度 65 第四部分 藥庫管理

藥庫工作制度

一．藥庫是藥品供應(yīng)的中心，主要負(fù)責(zé)藥品的采購、保管和供應(yīng)；和化學(xué)試劑、消毒用 品的采購、供應(yīng)工作。

二．在藥品（庫）工作的人員，必須嚴(yán)格遵守有關(guān)的法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)禁收 受藥品回扣或其它變相回扣。

三．根據(jù)相關(guān)規(guī)定和要求，依據(jù)庫存和臨床用藥情況，制定藥品采購計(jì)劃，經(jīng)科主任審 批后，向藥品經(jīng)營企業(yè)采購藥品。

四．特殊藥品（包括：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等）的采購應(yīng)嚴(yán)格按照有 關(guān)規(guī)定，憑專用印鑒卡（證）和申購單，到指定的經(jīng)營單位采購。特殊藥品的保管、使用應(yīng) 嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定認(rèn)真執(zhí)行。在藥品保管上實(shí)行“五專”即：專人、專柜（庫）、專賬、專 冊、專用處方。

五．應(yīng)經(jīng)常保持藥品庫內(nèi)，干凈整潔，定期通風(fēng)，做到“五防”即：

防潮、防蟲、防火、防盜、防霉變；常溫庫、低溫庫、冷藏庫每日記錄溫度、濕度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

六．藥品分類碼放，垛位與地面的距離應(yīng)不小于10 厘米；與墻壁的距離應(yīng)不小于10 厘 米，并有明確的標(biāo)識(shí)。

七．藥品入庫時(shí)，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定認(rèn)真進(jìn)行驗(yàn)收核對(duì)。檢查包裝是否完整；有無藥品 批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)及有效期；有無生產(chǎn)合格證和產(chǎn)品（批）質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告。產(chǎn)品批質(zhì)量檢 驗(yàn)報(bào)告應(yīng)統(tǒng)一、分類保管，以備查。嚴(yán)禁不合格藥品、假藥劣藥進(jìn)入內(nèi)。

八．藥品庫房建立完整的藥品明細(xì)賬目（包括：手工賬目和計(jì)算機(jī)賬目），并做到賬賬 相符，賬物相符。應(yīng)定期盤點(diǎn)庫存，并將盤庫情況和結(jié)果詳細(xì)記錄。

九．管賬與管物、采購與庫房保管等工作分別由專人擔(dān)任。各種賬冊、入出庫單據(jù)、領(lǐng) 藥單據(jù)等應(yīng)分類妥善保管，保留三年以備查，超過保存期的賬冊、單據(jù)，經(jīng)報(bào)主管院長同意 后，統(tǒng)一銷毀并應(yīng)有記錄。十．藥品庫禁止非庫房工作人員入內(nèi)；嚴(yán)禁在庫房內(nèi)吸煙；嚴(yán)禁在庫房做與工作無關(guān)的 事。

十一．庫房內(nèi)外配備齊全的消防滅火和防爆器材，有良好的通風(fēng)設(shè)施。十二．藥品庫房劃有專門的藥品待檢區(qū)和不合格品區(qū)，分別存放質(zhì)量可疑藥品和不合格 待退藥品。

藥品購進(jìn)管理制度

一．為了保證購進(jìn)藥品的合法、合格，保證人民用藥安全，維護(hù)企業(yè)的質(zhì)量信譽(yù)。根據(jù) 《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品

經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》制定本制度。

二．購進(jìn)藥品按照可以保證藥品質(zhì)量的進(jìn)貨管理程序進(jìn)行，以質(zhì)量為前提，從合法的企 業(yè)進(jìn)貨。

三．購進(jìn)藥品前，采購員必須向供貨企業(yè)索取加蓋該企業(yè)原印章的《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件，并與供貨單位簽訂藥品質(zhì)量保證協(xié)議書，協(xié)議書須標(biāo)明有效期。

四．購進(jìn)藥品前，采購員必須對(duì)供貨企業(yè)的銷售人員進(jìn)行資格審查，審查的內(nèi)容包括： 企業(yè)法人簽署的推銷員委托書原件、推銷員身份證復(fù)印件，證件加蓋供貨企業(yè)原印章。

五．嚴(yán)格執(zhí)行《首營企業(yè)和首營品種審核管理制度》，未經(jīng)審核批準(zhǔn)不得購進(jìn)。

六．購進(jìn)進(jìn)口藥品，必須向供貨企業(yè)索取該品種的《進(jìn)口藥品注冊證》和該品種批號(hào)的 口岸藥檢所《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》復(fù)印件，并加蓋供貨方的質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)原印章。

七．購進(jìn)首營品種（含新規(guī)格、新劑型、新包裝等）必須對(duì)藥品的合法性和質(zhì)量基本情 況進(jìn)行審核，包括核實(shí)藥品的生產(chǎn)批件、批準(zhǔn)文號(hào)和取得質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，首次購進(jìn)藥品出具該批 號(hào)藥品質(zhì)量報(bào)告書并加蓋供貨企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)原印章，審核藥品的包裝、標(biāo)簽、說明書等 是否符合規(guī)定，了解藥品的性能、用途、儲(chǔ)存條件以及質(zhì)量信譽(yù)等內(nèi)容，審核合格后方可購 進(jìn)。

八．購進(jìn)藥品應(yīng)有合法票據(jù)，并按規(guī)定建立購進(jìn)記錄，做到票、帳、貨相符。購進(jìn)記錄 著明藥品的品種、劑型、規(guī)格、有效期、生產(chǎn)企

業(yè)、供貨單位、購進(jìn)數(shù)量、購進(jìn)日期等內(nèi)容。購進(jìn)票據(jù)和記錄應(yīng)保存至超過藥品有效期一年，但不得少于二年。

首營企業(yè)和首營品種審核管理制度

一．為了保證經(jīng)營藥品的質(zhì)量，嚴(yán)把進(jìn)貨質(zhì)量關(guān)，防止假劣藥品流入，維護(hù)醫(yī)院的信譽(yù)。根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》制定本制度。

二．首營企業(yè)是指與本醫(yī)院首次發(fā)生藥品供需關(guān)系的經(jīng)營企業(yè)；首營品種是指本醫(yī)院向 某一藥品生產(chǎn)企業(yè)首次購進(jìn)的藥品（含新規(guī)格、新劑型、新包裝）。

三．與首營企業(yè)發(fā)生業(yè)務(wù)關(guān)系時(shí)，采購員要索取加蓋供貨企業(yè)原印章的《藥品經(jīng)營許可 證》、《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件，質(zhì)量保證協(xié)議書。填寫“首營企業(yè)審核表”經(jīng)質(zhì)量管理組織審核，報(bào)藥品質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可發(fā)生業(yè)務(wù)往來。

四．購進(jìn)首營品種，必須要求生產(chǎn)廠家提供該品種的法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、生產(chǎn)批件、同一批 次該品種的藥品檢驗(yàn)報(bào)告單，價(jià)格批文、使用說明書原件、標(biāo)簽、商標(biāo)注冊證書、GMP 證書復(fù)印件等資料。以上資料加蓋供貨單位原印章外，檢驗(yàn)報(bào)告書加蓋供貨單位質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)原 印章。采購員填寫“首營品種審批表”，經(jīng)質(zhì)量管理組織審核，由藥品質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人批準(zhǔn) 后方可進(jìn)貨。

五．必要時(shí)醫(yī)院負(fù)責(zé)人會(huì)同質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人、采購員對(duì)藥品生產(chǎn)、藥品經(jīng)營企業(yè)進(jìn)行實(shí) 地考察，保證藥品質(zhì)量和經(jīng)營的合法性。六．建立“首營企業(yè)”“首營品種”的質(zhì)量檔案。將審核批準(zhǔn)的“首

營企業(yè)審批表”和 “首營品種審批表”及相關(guān)資料等一起作為藥品質(zhì)量檔案保存?zhèn)洳椤?/p>

藥品采購工作制度

一.根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用的藥品、醫(yī)療用消毒劑和所用的試劑 應(yīng)由藥劑科負(fù)責(zé)統(tǒng)一計(jì)劃、采購和供應(yīng)，其它科室不得擅自購銷藥品等。

二.藥劑科應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)采購工作，其他人員未經(jīng)允許一律不得購藥。采購人員任 職依據(jù)規(guī)定要求應(yīng)定期輪換，原則上任期為2 年，最多不應(yīng)超過3 年。

三.醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購工作要符合當(dāng)?shù)卣乃幤芳胁少徱蟆Ｋ幤凡少徲?jì)劃及品種，應(yīng) 依據(jù)國家、地方和本院的《基本用藥品種目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》和處方集目錄并 結(jié)合臨床需要制定。四.采購人員要嚴(yán)格自律，嚴(yán)禁以任何形式索取、收受各種形式的回扣，所收各種禮品 等應(yīng)及時(shí)登記上繳，不得私自留用。

五.藥品采購必須從有資質(zhì)的正規(guī)的藥品經(jīng)營企業(yè)購入，應(yīng)將有業(yè)務(wù)關(guān)系的經(jīng)營企業(yè)和 業(yè)務(wù)人員的資質(zhì)（如：企業(yè)三證等）備案，并應(yīng)相對(duì)固定。

六.凡臨床需要使用《基本用藥品種目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》和處方集目錄外 的藥品或新藥時(shí)，必須由臨床科室主任提出書面申請(qǐng)，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批 后方可采購，采購員不得自行決定。

七.特殊管理藥品的采購必須嚴(yán)格按照相關(guān)法規(guī)和規(guī)定執(zhí)行。

八.臨床特需或急救的一次性購入藥品，應(yīng)當(dāng)由臨床科室主任申請(qǐng)?zhí)顚懱匦枭暾?qǐng)表（格 式由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自擬），經(jīng)科主任簽字，藥劑科主任同意，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，經(jīng)主管院長批準(zhǔn)； 由采購員按照申請(qǐng)表中的申請(qǐng)量購買，如是短效期的，或購入量較多時(shí)，應(yīng)當(dāng)酌情分批次購 入，避免因患者病情變化，改變用藥時(shí)所造成的積壓和浪費(fèi)。

藥品采購崗位責(zé)任

一．在藥劑科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)藥品和醫(yī)療用消毒藥品和化學(xué)試劑的采購工作。

二．應(yīng)自覺遵守相關(guān)的法律法規(guī)，廉潔自律，嚴(yán)禁收受藥品回扣,收到的禮品應(yīng)及時(shí)上 繳。

三．加強(qiáng)資金的合理流動(dòng)，計(jì)劃采購，不準(zhǔn)采購“三無”藥品；必須從正規(guī)主渠道購進(jìn) 藥品。

四．建立短缺藥品登記薄，積極組織對(duì)搶救急需藥品的采購供應(yīng)，以保證急救搶救治療 的需要。

五．應(yīng)及時(shí)與藥庫保管員和各調(diào)劑室的負(fù)責(zé)人溝通，了解掌握藥品供應(yīng)、藥品質(zhì)量和供 應(yīng)質(zhì)量等情況。

藥品驗(yàn)收和保管工作制度

一．藥品入庫時(shí)，藥庫保管員應(yīng)對(duì)照藥品采購計(jì)劃、進(jìn)貨單和有效憑證，認(rèn)真核對(duì)貨品 包裝上的藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、有效期、供貨企業(yè)；內(nèi)外包裝有無 破損、外觀有無異常；有無產(chǎn)品合格證、產(chǎn)品批檢驗(yàn)報(bào)告。所有項(xiàng)目符合要求，方能放行入 庫。

二．驗(yàn)收合格后，及時(shí)將進(jìn)貨單據(jù)等，整理簽字，交采購員登記入賬，打印出藥品“入 庫單”后將“入庫單”和隨貨的“產(chǎn)品合格證”、“產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告”一起歸檔保存以備查。

三．藥品入庫后及時(shí)歸類入位。藥品擺放時(shí)將藥品標(biāo)簽或標(biāo)有藥品名稱的一面朝外。

四．藥庫保管員應(yīng)經(jīng)常檢查藥品質(zhì)量情況和藥品效期，調(diào)整近效期藥品，遵循近期藥品 先出原則。

五．每月底盤點(diǎn)庫存，核對(duì)藥品賬目，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)報(bào)告，查出原因。

藥品驗(yàn)收保管崗位責(zé)任

一．在藥劑科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)各級(jí)藥品庫藥品的保管供應(yīng)工作。二．嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)和操作規(guī)程，不斷提高專業(yè)技術(shù)和管理水平。

三．對(duì)藥品實(shí)行按藥品性質(zhì)、劑型分類管理，定位存放保管；特別是加強(qiáng)對(duì)特殊藥品的 管理。保持庫房內(nèi)通風(fēng)干燥，防止藥品變質(zhì)失效。四．根據(jù)藥品庫存和使用情況，制定藥品采購計(jì)劃。

五．建立藥品分類明細(xì)賬，定期對(duì)庫存藥品盤點(diǎn)，并做詳細(xì)登記。六．對(duì)入庫藥品應(yīng)認(rèn)真驗(yàn)收登記，填寫藥品驗(yàn)收及入庫單。對(duì)不符合要求的藥品應(yīng)拒絕 入庫。發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)查對(duì)。建立有效期藥品登記薄。藥品出庫單，藥品缺藥登記本。

七．危險(xiǎn)藥品應(yīng)入危險(xiǎn)品庫，不得與其它藥品同庫存，危險(xiǎn)品庫應(yīng)配備滅火器等消防器 材。

八．保持庫內(nèi)干凈整潔，不得在庫房內(nèi)做與保管工作無關(guān)的事情，不得將非庫房人員帶 入藥庫。

藥品檢查驗(yàn)收管理制度

一．從事質(zhì)量檢查驗(yàn)收人員，須具有藥師以上技術(shù)職稱，持證上崗。二．驗(yàn)收藥品必須在庫房內(nèi)劃定的“待驗(yàn)藥品區(qū)”進(jìn)行。三．驗(yàn)收內(nèi)容包括：核對(duì)憑證、內(nèi)外包裝及標(biāo)識(shí)檢查，藥品外觀質(zhì)量檢查。

1．核對(duì)憑證、供貨單位、品名、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)等。

2．外觀質(zhì)量檢查，根據(jù)藥品劑型、類別，參照《藥品質(zhì)量驗(yàn)收細(xì)則》進(jìn)行檢查。

3．檢查包裝是否牢固、標(biāo)識(shí)印字是否清晰、內(nèi)容是否齊全、證件包裝是否有產(chǎn)品合格 證。

4．檢查中小包裝是否牢固、標(biāo)識(shí)印字是否清晰、內(nèi)容是否齊全，標(biāo)簽或說明書上是否 有藥品通用名稱、規(guī)格、成分、生產(chǎn)企業(yè)、批準(zhǔn)文號(hào)、產(chǎn)品批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、適應(yīng) 癥或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及儲(chǔ)存條件等內(nèi)容。

5．檢查外用藥品包裝的標(biāo)簽說明書上有規(guī)定的標(biāo)識(shí)和警示說明；處方藥和非處方藥的 標(biāo)簽、說明書上有相應(yīng)的警示語和忠告語，非處方藥有國家規(guī)定的專有標(biāo)識(shí)。6．驗(yàn)收藥品必須在24小時(shí)內(nèi)完成。

四．驗(yàn)收首營品種，應(yīng)有該批藥品的質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告書。

五．進(jìn)口藥品驗(yàn)收時(shí)，應(yīng)憑蓋有供貨單位質(zhì)管機(jī)構(gòu)原印章的該品種《進(jìn)

口藥品注冊證》 和該品種批號(hào)《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》的復(fù)印件驗(yàn)收。并檢查其包裝的標(biāo)簽應(yīng)以中文注明藥 品的名稱、主要成分以及注冊證號(hào)，并有中文說明書。

六．凡驗(yàn)收合格入庫的藥品，由保管員入合格藥品庫。驗(yàn)收不合格的藥品，驗(yàn)收員拒收，通知采購員辦理退貨。

七．驗(yàn)收員做好購進(jìn)和退回“藥品驗(yàn)收記錄”，結(jié)論準(zhǔn)確、不缺項(xiàng)并簽字。藥品驗(yàn)收記 錄保存至超過藥品有效期后一年，但不得少于三年。

藥品儲(chǔ)存保管管理制度

一．保管員應(yīng)具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱持證上崗。

二．有適宜藥品分類管理和符合藥品儲(chǔ)存的庫房，具有符合規(guī)定要求的安全措施。

三．保管員憑隨貨同行票負(fù)責(zé)購進(jìn)藥品接貨，并將其放入待驗(yàn)區(qū)，核對(duì)品名、數(shù)量等內(nèi) 容，通知驗(yàn)收員驗(yàn)收。

四．驗(yàn)收合格后，保管員辦理入庫手續(xù)。對(duì)貨與單據(jù)不符、質(zhì)量異常、包裝不牢固或破 損、標(biāo)志模糊等情況，有權(quán)拒收并報(bào)告藥房質(zhì)量負(fù)責(zé)人。

五．保管員接到不合格藥品停售通知后，立即將外觀質(zhì)量不合格藥品、到效期的藥品存 放于不合格藥品庫，并單獨(dú)建卡；將包裝不合格的藥品存放在退貨區(qū)，并通知采購員辦理退 貨。

六．搬運(yùn)和碼放應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品外包裝圖示標(biāo)志的要求，規(guī)范操作，嚴(yán)禁倒置，怕壓藥 品應(yīng)控制碼放高度。

七．藥品碼放應(yīng)有一定距離。藥品與墻、屋頂（房梁）的間距不小于30 厘米，與散熱 器或供暖管道的間距不小于30 厘米，與地面的間距不小于10 厘米。

八．藥品按批號(hào)碼放，按批號(hào)發(fā)貨，先進(jìn)先出，近效期先出。九．儲(chǔ)存藥品實(shí)行色標(biāo)管理，待驗(yàn)藥品區(qū)、退貨區(qū)為黃色；合格品庫區(qū)為綠色；不合格 品庫區(qū)為紅色。

十．做好庫房溫濕度的檢測和管理。（每日檢測并記錄“溫濕度記錄表”，根據(jù)具體情 況和藥品的性質(zhì)及時(shí)調(diào)節(jié)溫濕度，確保藥品儲(chǔ)存安全。）

十一．保持倉庫的干凈整潔，做好防塵、防潮、防霉、防污染、防蟲、防鼠和放火工作，保證在庫藥品的安全。

藥品擺放管理制度

加強(qiáng)藥品陳列的管理，使藥品陳列規(guī)范化。根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條 例》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》制定本制度。一．貨架擺放的藥品必須是經(jīng)驗(yàn)收合格、質(zhì)量包裝符合規(guī)定的藥品。二．按藥品的品種、用途、分類擺放。擺放時(shí)要做到藥品與非藥品分開；內(nèi)服藥與外用 藥分開；性能相互影響或易串味藥品分開；標(biāo)簽放置準(zhǔn)確，字跡清晰。

三．凡質(zhì)量有疑問的藥品，一律不予擺放銷售。四．拆零藥品存放于拆零專柜，并保留原包裝的標(biāo)簽。五．到效期藥品及時(shí)下架。

六．藥品擺放做到整齊美觀、擺放儲(chǔ)存藥品的貨柜須保持清潔衛(wèi)生。

七．對(duì)所擺放的藥品不定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)下柜，并報(bào)藥房質(zhì)量負(fù)責(zé)人處理。

藥品養(yǎng)護(hù)管理制度

一．養(yǎng)護(hù)員應(yīng)具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱持證上崗。

二．養(yǎng)護(hù)員負(fù)責(zé)檢查庫存藥品的儲(chǔ)存條件，指導(dǎo)保管員對(duì)藥品進(jìn)行合理儲(chǔ)存。

三．對(duì)陳列藥品每三個(gè)月進(jìn)行養(yǎng)護(hù)檢查，重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種每月養(yǎng)護(hù)一次（終點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種目 錄后附），發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)藥房質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人。

四．養(yǎng)護(hù)員在檢查中發(fā)現(xiàn)由疑義的藥品，立即下架，放入專柜，掛暫停發(fā)貨黃牌，質(zhì)量 管理員進(jìn)行復(fù)檢，復(fù)檢合格后方可銷售。復(fù)檢確認(rèn)不合格的藥品，做退貨處理。

五．調(diào)劑室和庫房內(nèi)要設(shè)干濕溫度計(jì)，做好溫濕度的檢測和管理，每日上午9：00 下午 2：00 各一次定時(shí)對(duì)調(diào)劑室、庫房、溫濕度進(jìn)行記錄。如調(diào)劑室、庫房溫濕度超出規(guī)定范圍，應(yīng)即時(shí)通風(fēng)、防潮、避光、降溫等養(yǎng)護(hù)措施，做好養(yǎng)護(hù)記錄，確保藥品質(zhì)量。六．到效期藥品，養(yǎng)護(hù)員及時(shí)將藥品下架。

藥品出庫復(fù)核制度

為了加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，嚴(yán)把入庫質(zhì)量關(guān)，保證經(jīng)營藥品質(zhì)量。根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》制定本制度。

一．按照規(guī)定，出庫堅(jiān)持“按批號(hào)發(fā)貨”的原則。做到先進(jìn)先出。

二．出庫前檢查藥品包裝是否完整，是否符合先觀的質(zhì)量規(guī)定。三．效期在一個(gè)月內(nèi)的藥品不得出庫。

四．發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向藥房質(zhì)量負(fù)責(zé)人匯報(bào)，防止假劣藥品流入調(diào)劑室。第五部分 調(diào)劑室管理

門診調(diào)劑室工作制度

一．從事調(diào)劑工作的必須是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。

二．藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床 診斷。

三．遇有藥品用量用法不妥或有其他不適應(yīng)用藥情況時(shí)，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后 再行調(diào)配。

四．認(rèn)真做好效期藥品的管理，嚴(yán)禁過期失效藥品的發(fā)出 五．麻醉藥品、精神藥品按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定辦理，處方使用專用處方，處方量應(yīng)符合 處方管理辦法的相關(guān)規(guī)定。

六．處方調(diào)配應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格核對(duì)后方可發(fā)出，調(diào)劑室有二人以上工作時(shí)，處方配好應(yīng)經(jīng)另一 人核對(duì)，或由發(fā)藥人核對(duì)。處方調(diào)配人及核對(duì)檢查人，均須在處方上簽字。

七．藥品包裝要標(biāo)示清晰、結(jié)實(shí)、清潔、美觀。發(fā)出的藥品應(yīng)當(dāng)注明用法用量。發(fā)藥時(shí) 必須向患者或臨床醫(yī)護(hù)人員，講清藥品的服用劑量、方法和注意事項(xiàng)。八．急診處方應(yīng)優(yōu)先調(diào)配。

九．做好處方分類統(tǒng)計(jì)登記工作，各類處方應(yīng)分別存放，定期上報(bào)統(tǒng)一銷毀。

十．調(diào)劑臺(tái)、儲(chǔ)藥器具等設(shè)備設(shè)施等應(yīng)保持清潔完好，并按固定地點(diǎn)放置。用具使用后 立即洗刷干凈，放回原處。

十一．其他人員非公不得進(jìn)入調(diào)劑室。不得進(jìn)行與調(diào)劑工作無關(guān)的活動(dòng)。

中藥房工作制度

一．從事調(diào)劑工作的必須是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。

二．藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床 診斷。

三．遇有藥品用量用法不妥或有其他不適應(yīng)用藥情況時(shí)，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后 再行調(diào)配。

四．配方時(shí)應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和藥劑科所規(guī)定的操作規(guī)程，稱量準(zhǔn)確，不 得估計(jì)取藥。中藥方劑需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物，必須單包注明。

五．認(rèn)真做好效期藥品的管理，嚴(yán)禁過期失效藥品的發(fā)出 六．處方調(diào)配應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格核對(duì)后方可發(fā)出，調(diào)劑室有二人以上工作時(shí)，處方配好應(yīng)經(jīng)另一 人核對(duì)，或由發(fā)藥人核對(duì)。處方調(diào)配人及核對(duì)檢查人，均須在處方上簽字。

七．藥品包裝要標(biāo)示清晰、結(jié)實(shí)、清潔、美觀。發(fā)出的藥品應(yīng)當(dāng)注明用法用量。發(fā)藥時(shí) 必須向患者或臨床醫(yī)護(hù)人員，講清藥品的服用劑量、方法和注意事項(xiàng)。

八．做好處方分類統(tǒng)計(jì)登記工作，各類處方應(yīng)分別存放，定期上報(bào)統(tǒng)一銷毀。

九．調(diào)劑臺(tái)、儲(chǔ)藥器具等設(shè)備設(shè)施等應(yīng)保持清潔完好，并按固定地點(diǎn)放置。用具使用后 立即洗刷干凈，放回原處。

十．其他人員非公不得進(jìn)入調(diào)劑室。不得進(jìn)行與調(diào)劑工作無關(guān)的活動(dòng)。

病房調(diào)劑室工作制度

一．從事調(diào)劑工作的必須是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。

二．由高年資（四年以上）藥師對(duì)醫(yī)囑，審核后的醫(yī)囑方可進(jìn)行調(diào)劑，遇有用藥不適宜 情況是，由審方人員與醫(yī)師聯(lián)系，更正后再行調(diào)配，審方人員應(yīng)將用藥不適宜情況進(jìn)行登記。

三．審核后的擺藥單方可進(jìn)行調(diào)劑，調(diào)配完成后的由另一藥師進(jìn)行核對(duì)后方可發(fā)藥，擺 藥單由調(diào)劑人和核對(duì)人員雙簽字。

四．配方時(shí)應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和藥劑科所規(guī)定的操作規(guī)程，禁止用手直接 接觸藥物。

五．認(rèn)真做好效期藥品的管理，嚴(yán)禁過期失效藥品的發(fā)出。六．含有“麻醉藥品”、“精神藥品”、“醫(yī)療用毒性”藥的處方調(diào)配按“麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥管理制度”及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。

七．做好處方分類統(tǒng)計(jì)登記工作，各類處方應(yīng)分別存放，定期上報(bào)統(tǒng)一銷毀。

八．認(rèn)真做好藥學(xué)服務(wù)工作，及時(shí)與臨床科室及醫(yī)護(hù)人員溝通，通報(bào)藥品供應(yīng)情況和介 紹新藥。

九．調(diào)劑臺(tái)、儲(chǔ)藥器具等設(shè)備設(shè)施等應(yīng)保持清潔完好，并按固定地點(diǎn)放置。用具使用后 立即洗刷干凈，放回原處。

十． 其他人員非公不得進(jìn)入調(diào)劑室。不得進(jìn)行與調(diào)劑工作無關(guān)的活動(dòng)。

處方調(diào)劑操作規(guī)程

我院已于2010 年4 月全部完成了系統(tǒng)切換，安裝了合理用藥軟件，根據(jù)新系統(tǒng)程序并 結(jié)合合理用藥軟件的使用，現(xiàn)修訂處方調(diào)劑操作規(guī)程如下。一．門診處方的調(diào)劑

1．具有藥師以上專業(yè)技術(shù)資格人員負(fù)責(zé)處方審核、核對(duì)、發(fā)藥及安全用藥教育。

2．藥師應(yīng)當(dāng)結(jié)合合理用藥軟件對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：

（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)機(jī)結(jié)果的判定

（2）處方用藥與臨床診斷相符性（3）劑量、用法的正確性（4）選用劑型與給藥途徑的合理性（5）是否有重復(fù)用藥現(xiàn)行

（6）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌（7）其它給藥不適宜情況

3．調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”。查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；

查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。發(fā) 出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。

4．門診醫(yī)生開具的麻醉藥品和精神藥品處方應(yīng)當(dāng)符合處方管理辦法中對(duì)麻醉藥品和精 神藥品處方量的要求。

5．藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重 新開具處方。

6．藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并記 錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)送。

7．發(fā)出藥品應(yīng)按照說明書或者醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包 括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等并耐心解答患者提出的問題。

8．藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。二．急診處方的調(diào)劑

1．具有藥師以上專業(yè)技術(shù)資格人員負(fù)責(zé)急診處方審核、核對(duì)、發(fā)藥工作。

2．藥師應(yīng)當(dāng)按照門診處方審核制度中的要求對(duì)急診處方進(jìn)行審核。3．藥師應(yīng)對(duì)急診處方優(yōu)先進(jìn)行審核，并優(yōu)先發(fā)藥。

4．在搶救緊急情況下，藥師可在急診醫(yī)生未開具處方情況下先行給付搶救用藥，待搶 救結(jié)束后由急診醫(yī)師補(bǔ)開處方。

5．除搶救藥外，藥師對(duì)急診處方進(jìn)行審核后，認(rèn)為處方存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)電話通 知處方醫(yī)生，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。

6．藥師發(fā)現(xiàn)急診處方中存在嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)電話通知急診醫(yī)師 對(duì)處方進(jìn)行修改，必要情況下可先發(fā)藥后再由值班醫(yī)師對(duì)處方進(jìn)行修改。

7．發(fā)出藥品應(yīng)按照說明書或者醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包 括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等并耐心解答患者提出的問題。

8．急診醫(yī)師開具的麻醉藥品和精神藥品處方應(yīng)符合急診處方用量的要求。

9．藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。急診調(diào)劑的麻醉藥 品和一類精神藥品處方應(yīng)由麻醉藥品專職管理人員核對(duì)后在處方背面簽字確認(rèn)。三．住院擺藥單的調(diào)劑

1．由高年資藥師（4 年以上）負(fù)責(zé)住院用藥醫(yī)囑的審核。2．藥師根據(jù)合理用藥軟件的提示對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)合理用藥軟件中的提示進(jìn)行用藥合理性的分析，必要時(shí)應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況（如年齡、妊娠期、哺乳期、肝腎功能等）對(duì)患者的用藥盡心審核。3．麻醉藥品和精神藥品處方根據(jù)門診處方審核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。麻醉藥品和精神藥品用 量應(yīng)當(dāng)符合處方管理法的規(guī)定。

4．藥師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或 者重新開立醫(yī)囑。

5．藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng) 當(dāng)記錄，所有不合理用藥干預(yù)情況應(yīng)當(dāng)留有記錄。

6．藥師在完成醫(yī)囑審核調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑單上簽名或者加蓋專用簽章。

藥劑科查對(duì)制度

調(diào)劑藥品應(yīng)當(dāng)按照“四查十對(duì)”的要求，認(rèn)真查對(duì)。一．查處方，對(duì)科別、姓名、年齡； 二．查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量； 三．查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量； 四．查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

藥品拆零管理制度

一．為滿足臨床患者的藥品需求，根據(jù)《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施條例》、《藥 品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》制定本制度。

二．配備拆零工具，剪子、酒精棉球、瓷盤、拆零藥袋，保持拆零用具的清潔衛(wèi)生，并 有將拆零藥品集中專柜存放。

三．拆零前，對(duì)拆零藥品須檢查其外觀質(zhì)量，凡發(fā)現(xiàn)質(zhì)量可疑及外觀性狀不合格的藥品 不可拆零。

四．拆零藥品出售時(shí)必須使用潔具點(diǎn)數(shù)，裝入衛(wèi)生藥袋，并注明品名、用法、用量、有 效期。五．拆零后的剩余藥品，應(yīng)集中存放于專柜，保留原包裝說明書，直到售完為止。

調(diào)劑崗位責(zé)任

一．主要負(fù)責(zé)各藥房的處方調(diào)配和病房醫(yī)囑用藥的擺發(fā)工作。二．必須嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，做到“四查十對(duì)”。三．調(diào)配處方時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)處方內(nèi)容，尤其是藥品名稱、規(guī)格和劑

量。

四．對(duì)錯(cuò)誤的和不規(guī)范的處方，應(yīng)拒絕調(diào)配。應(yīng)及時(shí)與處方醫(yī)生聯(lián)系，說明錯(cuò)誤原因，進(jìn)行更改，處方醫(yī)師應(yīng)在更改處簽名。

五．藥品發(fā)出前應(yīng)經(jīng)過二人核對(duì)檢查調(diào)配品種、數(shù)量、藥品標(biāo)示、包裝質(zhì)量等，調(diào)配人 與核對(duì)人均須在處方上簽名后方可發(fā)藥。六．調(diào)配人員發(fā)藥時(shí)應(yīng)主動(dòng)向病人或其家屬交待藥品用法及注意事項(xiàng)。

第六部分 臨床藥學(xué)管理

臨床藥師工作制度

為了進(jìn)一步加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作的管理，促進(jìn)我院臨床藥師制度的發(fā)展，根據(jù)“河北省衛(wèi) 生廳關(guān)于開展臨床藥師制試點(diǎn)工作的通知”的要求，我院建立臨床藥師工作制度。

一．臨床藥師由高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)專業(yè)大學(xué)本科以上學(xué)歷，通過臨床藥 師專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)并經(jīng)考核合格者擔(dān)任。二．臨床藥師應(yīng)當(dāng)以服務(wù)患者為中心，遵循藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床治療指南和循 證醫(yī)學(xué)原則，積極參與臨床合理用藥工作。三．臨床藥師應(yīng)當(dāng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)、實(shí)施與監(jiān)測，重視臨床用藥的理論總結(jié) 和用藥實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的累積。

四．定期（每周至少三次）參加臨床查房、會(huì)診和病例討論，參與危重患者的救治和藥 物治療方案的擬定與實(shí)施，對(duì)藥物治療提出建議。五．深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案；負(fù)責(zé)收集、整理和核實(shí)ADR 報(bào)告并及時(shí)上報(bào)。

六．指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員合理使用藥品、管理好藥品；為臨床提供最新實(shí)用的藥品信息和 藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)。

七．協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息。

八．結(jié)合臨床用藥，開展藥物評(píng)價(jià)和藥物經(jīng)濟(jì)研究。

九．臨床藥師必須堅(jiān)持面向臨床，為患者和臨床服務(wù)的宗旨，虛心向臨床學(xué)習(xí)，經(jīng)常與 臨床醫(yī)護(hù)人員溝通和交流，使其真正成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員。

十．注意了解和收集國內(nèi)外藥學(xué)和臨床用藥最新發(fā)展動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)藥學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的理論 學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，提高自身業(yè)務(wù)水平。十一．定期向藥學(xué)部門領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)參與臨床用藥和臨床藥品使用管理情況；向藥學(xué)部門的 藥學(xué)技術(shù)人員通報(bào)臨床用藥情況和趨勢，以便于相關(guān)科（室）掌握臨床用藥動(dòng)態(tài)，保證臨床 安全合理的藥品供應(yīng)。十二．臨床藥師下臨床的各項(xiàng)工作，都應(yīng)有詳實(shí)的工作記錄和相關(guān)的工作報(bào)告，并分類 建檔保管。臨床藥師會(huì)診制度

為了加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作的規(guī)范化，明確臨床藥師會(huì)診中的指責(zé)、責(zé)任，特制定臨床藥師 會(huì)診制度。

1.臨床藥師接到醫(yī)務(wù)科或?qū)？铺岢龅臅?huì)診通知后，全院會(huì)診按時(shí)到位，急救會(huì)診10 分 鐘內(nèi)到位，一般會(huì)診當(dāng)日完成。

2.藥師參加會(huì)診時(shí)應(yīng)認(rèn)真閱讀病例，全面了解患者病史、用藥史概要以及問診情況等。

3.臨床藥師應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況針對(duì)患者的用藥問題提出意見。藥師承擔(dān)責(zé)任是提供 搶救治療用藥方案，經(jīng)會(huì)診組討論通過后方可執(zhí)行。會(huì)診結(jié)束后臨床藥師應(yīng)認(rèn)真填寫臨床藥 師臨床病例討論、會(huì)診紀(jì)律表。

4.如醫(yī)院現(xiàn)有品種不能滿足患者用藥需要時(shí)臨床藥師應(yīng)立即匯報(bào)藥劑科主任協(xié)調(diào)解決。

臨床藥師職責(zé)

一．在藥劑科領(lǐng)導(dǎo)下，以病人為中心，遵循藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床治療指南和循 證醫(yī)學(xué)原則，積極參與臨床合理用藥工作。二．定期參加臨床查房、會(huì)診和病歷討論，參與臨床藥物治療方案的擬定與實(shí)施，對(duì)藥 物治療提出建議。

三．深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案；重視臨床 用藥的理論總結(jié)和用藥實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的累積。四．認(rèn)真做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作和血藥濃度監(jiān)測工作，并有詳細(xì)的工作記錄和報(bào)告。

五．為醫(yī)生、護(hù)士和患者及其提供藥物咨詢服務(wù)，和正確給藥、用藥知識(shí)。當(dāng)前重點(diǎn)要 為臨床做好抗菌藥物、抗腫瘤藥物、腸外營養(yǎng)藥物等的合理用藥服務(wù)工作。

六．及時(shí)有效地收集和評(píng)估臨床醫(yī)生、護(hù)士和患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的效率、質(zhì)量評(píng)價(jià)、意見 的反饋,并組織持續(xù)改進(jìn)。

合理用藥咨詢制度

為促進(jìn)我院臨床合理用藥，保障人民群眾用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有

效性，避免和減少 藥物不良反應(yīng)，提高患者的合理用藥知識(shí)水平，現(xiàn)制定本制度。

一．藥劑科在門診藥房設(shè)立用藥咨詢窗口，由值班藥學(xué)人員負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行臨床用藥咨 詢，對(duì)患者提出的各種用藥問題進(jìn)行解答，并在發(fā)藥的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用法用量等的必要的 用藥指導(dǎo)。

二．藥劑科在臨床藥學(xué)室設(shè)立專門的用藥咨詢電話，解答患者、醫(yī)師以及護(hù)士等人員對(duì) 藥物使用等各個(gè)方面的問題，提供用藥指導(dǎo)。三．建立咨詢記錄(時(shí)間、問題、解答、解答時(shí)限、參考資料，盡量留患者的資料、電 話、需求等)。

四．藥劑科安裝專門的合理用藥軟件，資料室定期收集藥學(xué)人員藥物咨詢所需的資料，以便對(duì)咨詢者提供最完善的服務(wù)。

五．由臨床藥學(xué)室定期出版“藥訊”，及時(shí)通報(bào)有關(guān)藥物的知識(shí)。六．每對(duì)咨詢情況進(jìn)行匯總分析，找出咨詢者需求或藥學(xué)人員需注意的問題等。并 寫出文字材料或論文，報(bào)有關(guān)部、室。

藥學(xué)情報(bào)管理制度

一．醫(yī)院藥學(xué)情報(bào)工作，對(duì)開展臨床藥學(xué)、科研、藥物咨詢、情報(bào)反饋等工作起著重要 的作用。藥劑科應(yīng)配備藥師1~2人對(duì)藥學(xué)情報(bào)進(jìn)行收集和管理以及必要的設(shè)備和設(shè)施。

二．負(fù)責(zé)藥學(xué)情報(bào)的人員，負(fù)責(zé)藥學(xué)情報(bào)資料的管理、收集、篩選、分類資料等工作。

三．藥學(xué)情報(bào)室應(yīng)備有各種藥學(xué)圖書、各類藥學(xué)期刊雜志、藥政法規(guī)、藥品說明書等。

四．藥學(xué)情報(bào)室應(yīng)配備能夠上網(wǎng)的電腦，以便于從互聯(lián)網(wǎng)下載最新的資料。

五．隨時(shí)收集臨床的藥物使用情況，如各種藥品的療效評(píng)價(jià)、不良反應(yīng)、配伍禁忌及采 取相應(yīng)的措施等，作為臨床用藥的第一手資料。六．藥師對(duì)資料必須經(jīng)過篩選，以保證藥學(xué)情報(bào)的準(zhǔn)確性和可靠性。七．各類圖書、資料要有專人管理，詳細(xì)記錄，并嚴(yán)格借閱制度。在一般情況下，只限 室內(nèi)閱覽。

第五篇：二甲醫(yī)院評(píng)審體會(huì)

經(jīng)過幾個(gè)月的努力，二級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審工作終于結(jié)束了，經(jīng)過這次的評(píng)審，無論是診療護(hù)理質(zhì)量還是整體管理水平，都可以說是脫胎換骨地改變。

為了這次等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，我們認(rèn)真整理的相關(guān)資料，對(duì)以往工作再次梳理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)認(rèn)識(shí)了以往工作的不足，進(jìn)一步體會(huì)到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵，對(duì)今后的工作制度出相對(duì)完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項(xiàng)繁雜的工作，在實(shí)踐中，我們確實(shí)在規(guī)范管理方面進(jìn)行了積極探索，精讀了所涉及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼相互學(xué)習(xí)，注重內(nèi)涵建設(shè)和持續(xù)改進(jìn)，多措并舉，積極迎評(píng)，努力達(dá)到以評(píng)審促管理、以評(píng)審促改革、以評(píng)審促建設(shè)、以評(píng)審促發(fā)展的目的。

二甲評(píng)審是挑戰(zhàn)，是考驗(yàn)，也是機(jī)遇，我們借此次評(píng)審檢查為契機(jī)，查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染控制質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)一步提高。為了如期完成二甲評(píng)審的各項(xiàng)任務(wù)，提高工作效率，大家反復(fù)學(xué)習(xí)二甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，對(duì)照——整改——再對(duì)照——再整改。雖然給每個(gè)員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強(qiáng)機(jī)體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過二甲評(píng)審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個(gè)部門的各個(gè)崗位職責(zé)，協(xié)調(diào)各級(jí)各單元之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。

幾個(gè)月的“二甲評(píng)審”準(zhǔn)備工作給全院職工留下了深刻的印象，尤其是科主任和護(hù)士長，他們的付出更具有挑戰(zhàn)性。面對(duì)紛繁復(fù)雜的事務(wù)，怎么合理安排工作，怎么激發(fā)調(diào)動(dòng)全科室人員積極主動(dòng)的參與，既保證醫(yī)療護(hù)理工作的安全運(yùn)行，又能如期保證質(zhì)量做好檢查準(zhǔn)備，而且很多事情都要親歷親為，他們的付出與艱辛都將永遠(yuǎn)遺留在我們心中，讓我們?nèi)W(xué)習(xí)。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，將評(píng)審工作列為今年的頭等大事，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真研究，周密安排，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)，再次評(píng)價(jià)，研究部署評(píng)審準(zhǔn)備工作，全院上下掀起了迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審努力工作的熱潮。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審我們通過了！當(dāng)我們品嘗勝利的果實(shí)時(shí)，回首奮斗的足跡，往事歷歷在目，為迎接二甲醫(yī)院評(píng)審，有多少個(gè)不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個(gè)雙休日，我們在加班的時(shí)間表中爭分奪秒；多少條嚴(yán)苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數(shù)次；還有多少次模擬檢查、多少次應(yīng)知應(yīng)會(huì)的考核我們共同迎接著……有太多無法用語言表達(dá)的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅(jiān)持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點(diǎn)紛呈。

二甲評(píng)審結(jié)束了，但在創(chuàng)二甲的歷程中，我們獲得了很多，學(xué)到了很多……。“院興我榮，院衰我恥，我們堅(jiān)信：任何的收獲都會(huì)有代價(jià)，通過我們大家的努力，一定會(huì)創(chuàng)造實(shí)現(xiàn)我們的院景——二級(jí)甲等醫(yī)院！

婦科：范雪竹