第一篇：二甲醫院評審相關材料準備

各科室：

創建等級醫院評審活動現已啟動，為了更好地做好這項工作，依據二級甲等醫院評審標準，結合我院實際，現將4月份工作安排如下：

一、各科室必須盡快成立以“創立二甲醫院為中心”的學習工作小組，科室主任為第一責任人，仔細學習和領悟評審標準，為評審工作打下堅實的基礎。“二甲”醫院創建是一項長期而艱巨的工作，而作為醫院等級評審重要指標之一的二甲評審材料，是醫院各項工作是否符合標準要求的基礎性工作。為此，準備二甲評審材料在創建二甲中顯得尤為重要，要求全院職工必須反復深入學習等級醫院評審標準和要求，領會有關評審文件精神，查閱網上相關的資料。各科室每天下午組織兩小時學習時間，學習要有記錄，包括時間、地點、人員、主要內容和考勤等。要有考勤制度，對無故不參加學習者，與獎懲掛鉤。達標辦將不定期進行抽查各科室工作進展情況，并記入年度科室綜合考核中。四個工作小組成員必須參加所在科室學習，帶頭學習深刻領會實質精神，指導各科室開展工作。

二、各科室要將2009年至今的院內所有文件全部找出，并對照文件目錄，將缺失文件日期和文號上報達標辦，以便統一補充。

三、各科室將2009年以來的科務會記錄，健康教育，學習培訓等原始記錄歸納整理，沒有的必須補全。

四、4月25日前，各科室對照評審標準進行自查，形成詳實材料，以電子版和書面材料上報達標辦。

五、為方便各科室與達標辦及時有效的聯系交流，科室選派一名工作認真負責、責任心強、文字組織能力好，熟悉各種聯系方式，如收發郵件，QQ等的聯絡員，并于4月9日（周一）前將科主任、護士長及聯絡員的姓名、手機號、郵箱QQ等相關信息上報達標辦。

六、為迎接醫院等級評審工作，達標辦設專門聯系電話，并建立QQ群和郵箱，方便大家交流學習。

第二篇：二甲醫院評審準備階段

二甲醫院評審準備階段，科內護理方面需要做哪些工作?

1、首先組織全科人員認真學習二級醫院評審細則，一定要全員培

訓，將標準傳達到每一位護理人員，學習階段要人人學習標準，把握標準，掌握標準，強化記憶，反復培訓，科室學習與自學相結合。

2、按照標準，結合科室情況，體現以患為中心，關注質量、安全

質量、管理、績效。

3、持續改進理念，深入人心，保證人人都是質管員，通過學習培

訓，提升專業管理化標準。

4、要有健全的應急預案，定期演練，全員參與。

5、科室質控是一個持續改進的過程，科室內要保證全面質控，發

現問題、分析原因、整改措施、效果評價。注意突出重點，脆弱分析、制定計劃、樹立標準、建立模板，標準只伸不降，只增不減。

6、加強督導，制度規范全員掌握，分工細化，有可行性，迎接評

審科室到底做什么，護士長是關鍵，扎扎實實、認認真真做好抓好落實，以評促建、應評促改、評建并舉、重在內涵，不能為了評審檢查而工作，要把工作常態化。

7、進步完善各種材料，前后統一，不可造假，把標準變成規范，把規范變成習慣，目標明確、責任明確、整體推進、確保有效。

8、在科室內進行自查，采取追蹤檢查方法，發現問題，一追到底，追蹤到每一位護理患者，追蹤到每一個護理環節，追蹤每一項

工作到整個流程，樹立百分百的理念，不給自己找理由。

9、深入開展優質服務，嚴格落實規章制度，加強學習溝通技巧，樹立責任護士“我的病人我負責”的意識。

10、要學會換位思考，科室的每一項工作都要從患者的角度出發，以“病人為中心”方便患者，服務于患者，為患者的最大利益考慮。

第三篇：二甲醫院評審相關材料準備通知

各科室：

為了更好地做好二甲中醫院復評活動工作，依據《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》，結合我院實際，現將6月份工作安排如下：

一、各科室必須盡快成立二甲中醫院復評活動工作小組，科室主任為第一責任人，仔細學習和領悟評審標準，為評審工作打下堅實的基礎。

二、準備二甲評審材料在創建二甲中顯得尤為重要，要求必須反復深入學習《二級中醫醫院評審標準實施細則（2013年版）》，領會有關評審文件精神，查閱網上相關的資料。

三、評審辦將不定期進行抽查各科室工作進展情況，并記入科室綜合考核中。

四、各科室要將2010年至今的院內所有文件全部找出，并對照文件目錄，將缺失文件日期和文號上報評審辦，以便統一補充。

五、各科室將2010年以來的科務會記錄，健康教育，學習培訓等原始記錄歸納整理，沒有的必須補全。

六、6月25日前，各科室對照評審標準進行自查，形成詳實材料，以電子版和書面材料上報評審辦。

七、為方便各科室與評審辦及時有效的聯系交流，科室選派一名工作認真負責、責任心強、文字組織能力好，熟悉各種聯系方式，如收發郵件，QQ等的聯絡員，并于6月7日前將科主任、護士長及聯絡員的姓名、手機號、郵箱QQ號等相關信息上報評審辦。

八、為迎接醫院等級評審工作，評審辦設專門聯系電話xxxxxxx，并建立QQ群xxxxxxxxx和郵箱xxxxxxxxxx，方便大家交流學習。科主任、護士長及聯絡員必須實名申請加入QQ群xxxxxxxxx。今后評審工作相關材料和工作安排將使用該群發布。

迎二甲評審辦公室

第四篇：醫院二甲評審材料準備內容目錄

內容目錄

1.科室質量與安全管理小組.2.科室質量與安全管理小組成員及分工。3.麻醉科質量與安全管理制度。4.麻醉科規章制度。5.麻醉科人員崗位職責。6.麻醉科診療規范。7.麻醉科技術操作常規。8.氣管插管全身麻醉操作流程。9.腰硬聯合神經阻滯麻醉操作流程。10.科室質量與安全管理小組崗位職責。11.麻醉科每月質量檢查一覽表。12.術后訪視制度。13.不良事件報告表。

14.手術安全核查與手術風險評估制度。（執行情況檢查與持續改進措施 手術安全核查與術前訪視，麻醉前評估執行率，麻醉單記錄完整率持續改進成效統計表，柱狀圖）15.麻醉藥品與精神藥品管理條例。16.麻醉藥品與精神藥品處方管理規定。17.麻醉科麻醉藥品管理質度。18.麻醉科醫療質量管理培訓。

（麻醉科醫療質量考核標準 麻醉科醫生日常工作流程 麻醉科交班流程 核心制度 出一份試卷）19.麻醉科醫生診療操作規范檢查記錄表。20.麻醉科臨床技術操作規范培訓考試。21.診療規范考試卷。22.麻醉科核心制度考試卷。23.麻醉科質量與安全培訓考試。24.培訓情況及效果評價。25.術后鎮痛規范管理與程序。

26.病人術后鎮痛效果評價，并發癥及處理統計表。27.麻醉與鎮痛評價量表。28.術后鎮痛評分標準與評分方法。29.術后鎮痛效果評價表，柱狀圖。30.術鎮痛效果及及并發癥登記本。31.術后鎮痛效果分析與持續改進記錄表。

32.麻醉意外與并發癥統計分析，控制指標，整改措施。33.術后鎮痛持續改進效果表，柱狀圖。34.質量數據統計。35.數據分析。36.質量安全報告。37.提高麻醉質量持續改進措施。

38.2017年四季度麻醉質量改進效果表，柱狀圖。39.2017年工作量統計表柱狀圖。40.2017年麻醉方式，鎮痛，心肺復蘇等統計表柱狀圖。41.醫療機構臨床用血管理辦法。42.麻醉科手術用血管理制度。43.輸血治療同意書。44.臨床用血申請單。45.麻醉科手術用血流程。46.麻醉科手術用血指征。47.麻醉科用血與輸血科溝通流程。48.臨床用血評估及效果評價制度。49.手術用血評估及用血后療效評估表。50.麻醉科臨床用輸血培訓試題。

51.麻醉科與輸血科輸血安全與質量管理流程圖。52.手術用血情況分析，評價，整改，與持續改進記錄。53.麻醉恢復室管理制度。54.麻醉恢復室目的及職能。55.麻醉恢復室工作制度。56.麻醉恢復室入室標準。

57.手術間入恢復室轉運，交接流程及流程圖。58.麻醉恢復室出室標準。

59.病人回病房轉運及交接流程及流程圖。60.恢復室及ICU交接流程。61.氣管導管拔出指征與方法。62.恢復室記錄單的書寫。63.恢復室整體工作流程。64.恢復室常見并發癥及處理。65.麻醉復蘇知識培訓試題。66.全麻病人術后訪視表。67.全身麻醉病人離室標準。68.Steward評分表。

69.麻醉復蘇室病人病情及處理記錄單。70.麻醉復蘇室病人登記本。71.自查，分析，整改表。72.麻醉知情同意制度。73.有創診療操作管理制度。74.自費藥品材料知情同意制度。75.麻醉知情同意書。76.輸血治療同意書。77.手術安全核查制度。

78.手術安全核查表。手術安全核查培訓試卷。79.麻醉記錄單書寫標準。

80.手術安全核查，麻醉記錄單等表格質量檢查整改，持續改進記錄。81.麻醉意外與并發癥處理規范與流程。82.麻醉意外并發癥上報流程。

83.麻醉意外并發癥處理上級醫師指導流程。84.培訓考核記錄。

85.麻醉意外，并發癥預防措施。86.圍麻醉期突發事件應急預案。87.麻醉意外與并發癥處理關聯圖。88.麻醉意外并發癥統計分析，整改措施。89.麻醉意外并發癥持續改進效果圖。90.麻醉效果評定規范與流程。

91.麻醉效果分析，評價，整改措施與持續改進記錄。92.麻醉效果持續改進效果圖，統計表，柱狀圖。93.麻醉科麻醉前病情評估制度。94.評估內容與流程。95.手術風險評估表。96.手術麻醉前準備程序。97.術前訪視記錄表。98.術后訪視記錄表。99.術前，術后訪視討論制度。100.新技術，新項目準入制度。101.麻醉前疑難病例討論制度。102.手術風險評估制度。103.麻醉知情同意書。

104.病人術中更改麻醉方式統計分析，改進表。105.執業醫師法。106.麻醉科醫師分級授權管理制度與程序。107.麻醉醫師申請授權表。108.麻醉醫師資格準入申請表。109.麻醉醫師執業權限。110.分級授權培訓試題。

111.麻醉醫師全身麻醉資格授權表。

112.麻醉醫師執業能力評價與再授權制度程序。113.麻醉科醫師資格授權評審專家小組與職責。114.麻醉醫生畢業證書。

115.麻醉科臨床醫師培訓，學習計劃與安排。116.三基三嚴培訓與考核制度。117.科級培訓試題。118.心肺復蘇培訓與試題。

第五篇：二甲醫院評審

二甲醫院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執業管理

1.醫療衛生法律法規（醫院下發）

2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統一購買、印刷？

5.臨床技術操作規范 ：統一購買、印刷？

二.醫療質量持續改進管理

1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規章制度和崗位職責匯編》

3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料

4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等

四.醫療安全管理1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。

五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本

六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料3．縣人民醫院新技術、新項目管理資料4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）

5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛 生廳、衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內容｝ 6.科室醫師交接班記錄本八.科室繼續教育：進修、培訓等（含醫院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件3．科室業務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫療法律、法規學習、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、自治區抗菌藥物臨床應用管理規范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規定（4）醫院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政【2009】 38號）（7）醫院關于抗菌藥

物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷十.科室計劃、總結、目標管理1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發展規劃、總結資料如：2010年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫院、醫務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖

4．科務會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫療服務行為、醫德醫風1.醫院服務規范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫院滿意度調查情況 3科室優質醫療服務項目 4．便民服務措施十二.醫務科的醫療管理通知

1．醫師定期考核管理辦法及自治區醫師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫院評審標準3.***年醫療質量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內文件1.醫療質量管理行政文件｛包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統計數據管理：如科室各類醫療統計報表、臨床路徑管理病種統計數據等十四.臨床教學管理1．臨床教學管理制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核

3．實習生講座 4．教學總結 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！