第一篇：醫(yī)院二甲評(píng)審匯報(bào)文稿

XX縣中醫(yī)院

創(chuàng)建二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)材料

一、深刻分析院情，制訂醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃

（一）、醫(yī)院基本情況

我院始建于1986年，是由XX縣城關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展而來(lái)，2009年達(dá)到國(guó)家二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，是XX縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，承擔(dān)著全縣35萬(wàn)人民中醫(yī)醫(yī)療、急救、康復(fù)、教學(xué)和科研任務(wù)；醫(yī)院經(jīng)歷了幾代醫(yī)務(wù)人員的艱苦努力，現(xiàn)已成為技術(shù)人才密集、服務(wù)功能完備、臨床學(xué)科集全、儀器設(shè)備先進(jìn)的集醫(yī)療、急救、預(yù)防保健、教學(xué)、中醫(yī)藥科研開發(fā)為一體的綜合性二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院，是河南中醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院一附院協(xié)作醫(yī)院、河南科技大學(xué)一附院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、河南推拿職業(yè)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院，同時(shí)也是我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)等定點(diǎn)醫(yī)療單位。目前占地20000M，建筑面積19334M,業(yè)務(wù)用房10272.5M，固定資產(chǎn)1755萬(wàn)元，醫(yī)院現(xiàn)編制床位400張，實(shí)際開放床位260張。

現(xiàn)有在崗職工260余人，專業(yè)技術(shù)人員190余人，高級(jí)職稱8人，碩士研究生10人。占74%，行政后勤人員占15%，高級(jí)職稱10人，占衛(wèi)生技術(shù)人員6%，中級(jí)職稱67人，占衛(wèi)生技術(shù)人員的37%，初級(jí)職稱82人；大學(xué)本科29人，大學(xué)專科104人。

22現(xiàn)設(shè)10多個(gè)行政職能科室，30多個(gè)門診及輔助檢查科室，7個(gè)臨床病區(qū)，現(xiàn)有螺旋CT、核磁共振、數(shù)字化X線成像系統(tǒng)（DR機(jī)）、彩超、全自動(dòng)生化分析儀、多功能血液流變儀、血球計(jì)數(shù)儀、中藥煎藥機(jī)、微波理療儀、多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀、三維腰椎牽引治療機(jī)、多功能臭氧治療儀、胃鏡、腦電圖、除顫儀、監(jiān)護(hù)、等大中型診療設(shè)備40余件，為臨床診斷提供了科學(xué)的檢查依據(jù)和保障。醫(yī)院全面啟動(dòng)了信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、LIS（檢驗(yàn)室信息系統(tǒng)）和電子病歷系統(tǒng)的數(shù)字化管理。

多年來(lái)我院堅(jiān)持中醫(yī)辦院方向，重視中醫(yī)特色專科建設(shè)，打造出的中醫(yī)特色專科品牌——康復(fù)理療科，已走上了良性發(fā)展軌道。目前我院主要中醫(yī)專科有康復(fù)理療科、腦病科、心病科、中醫(yī)婦科、外科、骨科等，主要中醫(yī)及非中藥診療項(xiàng)目達(dá)80多種，非中藥技術(shù)應(yīng)用率達(dá)40%以上，這些專科在提高中醫(yī)藥及非中藥中醫(yī)診療技術(shù)在臨床中的應(yīng)用逐漸擴(kuò)大，充分突出中醫(yī)特色，其中心病科被河南省中醫(yī)藥管理局定為河南省首批中醫(yī)特色專科重點(diǎn)建設(shè)單位。

近年來(lái)，XX縣中醫(yī)院在縣委、縣政府及衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，各建設(shè)項(xiàng)目得到了快速發(fā)展，先后被省、市、縣相關(guān)部門授予“中醫(yī)管理先進(jìn)單位”、“綜合管理先進(jìn)單位”、“行風(fēng)建設(shè)先進(jìn)單位”、“物價(jià)信得過(guò)單位”、“抽檢無(wú)假藥單位”、“質(zhì)量信得過(guò)單位”、“藥品和醫(yī)療器械管理先進(jìn)單位”、“社 會(huì)保險(xiǎn)工作先進(jìn)單位”、心病科被市文明辦授予“巾幗文明崗”、院團(tuán)總支被團(tuán)市委授予“五好團(tuán)支部”、“市級(jí)青年文明號(hào)”、被市文明委授予“洛陽(yáng)市優(yōu)秀青年志愿者組織”等榮譽(yù)稱號(hào)。

2015年截止9月，我院共接門診病人186540人次、收治住院病人5461人次，業(yè)務(wù)總收入3205萬(wàn)元，藥品總收入1356萬(wàn)元，占業(yè)務(wù)收入的42.3%。其中，中藥收入占藥品收入57.4%，中藥飲片收入占中藥收入的63%。較去年同期相比，業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)了19.4%，門診人次增長(zhǎng)了19.7%，住院人次增長(zhǎng)了20％，中藥飲片收入較去年同期增長(zhǎng)了31%。我院人均住院日為10.93天，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)為21.8次，床位使用率達(dá)87.2%。連續(xù)5年實(shí)現(xiàn)大幅增長(zhǎng)，圓滿完成社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)。

（二）醫(yī)院基本定位

XX縣中醫(yī)院是XX縣唯一一家二級(jí)綜合中醫(yī)醫(yī)院，也是XX縣唯一一家民政優(yōu)撫醫(yī)院，還是XX縣兩家綜合性二級(jí)醫(yī)院之一，必須承擔(dān)起XX縣35萬(wàn)人民對(duì)中醫(yī)藥需求的重任，也必須承擔(dān)起本縣域人民健康的重任，滿足全縣人民健康需求，為XX經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展服好務(wù)就是我們的基本定位。

（三）制訂發(fā)展規(guī)劃

基于上述院情和定位，經(jīng)過(guò)院務(wù)會(huì)、職代會(huì)討論通過(guò)，研究制訂了《XX縣中醫(yī)院5年發(fā)展規(guī)劃（2011-2015）》，明確了總體目標(biāo)和具體工作目標(biāo)，制訂了工作措施和組織保 障。確立了富有中醫(yī)藥文化內(nèi)涵的辦院宗旨和辦院方針。提出了以“大力發(fā)展民族中醫(yī)藥與傳統(tǒng)非中藥診療技術(shù)”為目的，“以人為本，澤及蒼生”的經(jīng)營(yíng)理念規(guī)范醫(yī)院管理，整肅行業(yè)作風(fēng)，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，突出中醫(yī)特色，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)質(zhì)量，提升醫(yī)院形象，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，竭力打好“豫西地區(qū)特色典范中醫(yī)院”。

二、明確創(chuàng)建目的，營(yíng)造濃厚創(chuàng)建氛圍

2009年經(jīng)過(guò)全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開展創(chuàng)建活動(dòng)，我院被評(píng)為“河南省二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院”。為使我院進(jìn)入同級(jí)醫(yī)院的先進(jìn)行列，成為中醫(yī)特色突出，綜合實(shí)力強(qiáng)大，醫(yī)護(hù)質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)，醫(yī)院管理規(guī)范，行業(yè)作風(fēng)優(yōu)良的中醫(yī)醫(yī)院，院黨總支號(hào)召全院干部職工要再接再勵(lì)，總結(jié)成績(jī)，找出差距，鞏固二優(yōu)成果，開展創(chuàng)建二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院。

（一）是領(lǐng)導(dǎo)重視，責(zé)任明確，組織落實(shí)。1、2015年1月醫(yī)院成立了等級(jí)評(píng)審創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組和督查考評(píng)組，分設(shè)醫(yī)院管理組、醫(yī)療組、護(hù)理組、院感質(zhì)控組、醫(yī)技檢查組、中藥藥事管理組、后勤保障組七個(gè)工作組。由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，領(lǐng)導(dǎo)班子其它成員擔(dān)任副組長(zhǎng)，并指定一名副院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，制定了工作實(shí)施方案、責(zé)任狀、獎(jiǎng)懲規(guī)定等。形成“多管齊下、統(tǒng)籌兼顧、分級(jí)負(fù)責(zé)”一級(jí)抓一級(jí)，層層抓落實(shí)的組織保障體系與創(chuàng)建工作總格局。2、2015年1月8日，召開了醫(yī)院創(chuàng)“二甲”工作動(dòng)員大會(huì)。院長(zhǎng)在動(dòng)員報(bào)告中指出全院職工要明確創(chuàng)“二甲”的 各項(xiàng)要求，對(duì)照自身情況，查缺補(bǔ)漏，縮短與標(biāo)準(zhǔn)的距離。2015年4月16日，針對(duì)創(chuàng)建活動(dòng)開展情況，為營(yíng)造更加濃厚的氛圍，再一次召開全院性的總結(jié)布置再動(dòng)員大會(huì)。

3、為積極有效推進(jìn)創(chuàng)“二甲”工作順利進(jìn)行，在創(chuàng)“二甲”動(dòng)員大會(huì)上，各創(chuàng)建工作組組長(zhǎng)向院長(zhǎng)遞交了責(zé)任狀，責(zé)任狀明確了各組的創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)，對(duì)創(chuàng)二甲工作統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實(shí)施、將各項(xiàng)工作細(xì)分，落實(shí)到人。

4、自確定我院開展二甲創(chuàng)建工作后，為了解我院與“二甲中醫(yī)院”存在的差距，院長(zhǎng)張建偉同志帶領(lǐng)醫(yī)院二甲創(chuàng)建工作組多次到省市級(jí)示范中醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)他們的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，并多次邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院到我院現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)創(chuàng)建工作，確保創(chuàng)建工作不走形式達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

5、為調(diào)動(dòng)全院職工的積極性和主動(dòng)性，醫(yī)院制定了《XX縣中醫(yī)院二甲評(píng)審創(chuàng)建工作獎(jiǎng)懲規(guī)定》，明確對(duì)積極工作、業(yè)績(jī)突出的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)工作中推諉、拖拉、導(dǎo)致工作不能完成的科室和個(gè)人進(jìn)行處罰。統(tǒng)一了全院干部職工的思想，同時(shí)采取院刊、橫幅、黑板報(bào)、電視臺(tái)、電子顯示屏、網(wǎng)絡(luò)等多種形式進(jìn)行宣傳，擴(kuò)大影響，形成了全院上下人人關(guān)心，個(gè)個(gè)參與的濃厚氛圍，確保創(chuàng)建工作有序開展。

（二）是制定方案，學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，分解責(zé)任。

1、為了保證這項(xiàng)工作有計(jì)劃、有步驟地落實(shí)，制定了《XX縣中醫(yī)院創(chuàng)建二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院實(shí)施方案》，將創(chuàng)建“二甲”主題、內(nèi)容、工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟進(jìn)行細(xì)化。

2、多次召開由院長(zhǎng)主持的創(chuàng)建小組專題會(huì)，組織全體學(xué)習(xí)討論二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；各個(gè)科室分別針對(duì)自己科室的特點(diǎn)，多次組織討論，深刻理解標(biāo)準(zhǔn)要求，根據(jù)自己不足進(jìn)行改進(jìn)和提高。

（三）是正視問(wèn)題，糾建并舉，全面整改。

為了保證評(píng)審工作扎實(shí)有序開展，我們采取了邊對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)查找問(wèn)題，邊研究制定整改方案，組織自查，找出差距，提出整改措施，要求限期整改，不斷完善直至達(dá)標(biāo)。我們將日常督導(dǎo)和持續(xù)改進(jìn)作為創(chuàng)建工作的重要手段并貫穿于始終，不斷創(chuàng)新工作方法，努力提高創(chuàng)建工作效率。采取多種方式對(duì)專業(yè)學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、病歷處方書寫質(zhì)量、院感流程改造、中醫(yī)藥文化建設(shè)、創(chuàng)建資料等進(jìn)行全程跟蹤督導(dǎo)，不定期召開創(chuàng)建評(píng)析會(huì)議，提出具體措施與要求，確保創(chuàng)建工作有計(jì)劃、有步驟、不走過(guò)場(chǎng)并達(dá)到預(yù)期效果。

三、理解標(biāo)準(zhǔn)精髓，狠抓各項(xiàng)措施落實(shí)

中醫(yī)醫(yī)院，首先體現(xiàn)一個(gè)“中”字，醫(yī)院各項(xiàng)工作的開展都要圍繞這個(gè)根本，這不僅是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的要求，也是社會(huì)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的需求，更是中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)、快速發(fā)展、經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益快速提升的必由之路。我們認(rèn)為本次中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)是：突出中醫(yī)特色，提高中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)，增強(qiáng)中醫(yī)服務(wù)功能，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急能力和綜合服務(wù)能力建設(shè)。根據(jù)二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)及要求，尋找重點(diǎn)、特點(diǎn)和難點(diǎn)，讓每個(gè)科室工作有重點(diǎn)、有思路、有特色、有效果，我們力求突出重點(diǎn)，立足實(shí)際，強(qiáng)力推進(jìn)中醫(yī)服務(wù)能力建設(shè)。

（一）優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，抓好中醫(yī)人員隊(duì)伍建設(shè)

1、是把好人員入口環(huán)節(jié)，吸納優(yōu)秀中醫(yī)人才

每年從高等中醫(yī)藥院校引進(jìn)人才，使中醫(yī)人員配備趨于合理，近3年來(lái)自主招錄高校碩士研究生10名、本科生13名。20人全部為中醫(yī)專業(yè)人員，大大提升了我院的中醫(yī)人員比例。同時(shí)經(jīng)縣政府、編辦、縣衛(wèi)生局等同意，為我院招錄的大多數(shù)中醫(yī)臨床專業(yè)研究生、本科生解決了編制問(wèn)題，穩(wěn)定了人員隊(duì)伍。

2、是優(yōu)化人力資源結(jié)構(gòu)，保障中醫(yī)后繼有人

嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例達(dá)到57.6%。自2013年起達(dá)到了每年遞增 6%以上，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例達(dá)到77%。護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例為100%。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子3人，均按要求接受了省級(jí)“西學(xué)中”繼續(xù)教育培訓(xùn)。

3、是注重開展繼續(xù)教育，保證知識(shí)不斷更新

重視衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)，每年舉辦西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)班。聯(lián)合洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院對(duì)我院全體西人員進(jìn) 行了為期2年的“西學(xué)中”培訓(xùn)教育，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核并由洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院授予“西學(xué)中”培訓(xùn)合格證書，使我院西醫(yī)人員“西學(xué)中”繼續(xù)教育達(dá)到了100%，3年來(lái)先后邀請(qǐng)專家教授來(lái)院授課20余次，每月舉辦院內(nèi)醫(yī)療護(hù)理學(xué)術(shù)講座不少于2次，組織開展了中醫(yī)藥文化、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療護(hù)理核心制度、中醫(yī)護(hù)理操作技能培訓(xùn)，參學(xué)率100%。近3年來(lái)共委派46名醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，86人次參加學(xué)術(shù)活動(dòng)。

4、是實(shí)行名老中醫(yī)帶徒，傳承中醫(yī)學(xué)術(shù)成果

積極開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，我院于2013下發(fā)了《XX縣中醫(yī)院重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人及繼承人選聘管理制度》，聘請(qǐng)我縣知名老中醫(yī)為為我院心病科、腦病科、康復(fù)科學(xué)科帶頭人，并制定了《XX縣中醫(yī)院中醫(yī)師承教育繼承人教學(xué)計(jì)劃》為名老中醫(yī)配備助手，傳承名醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

5、是鼓勵(lì)開展臨床科研，提高技術(shù)創(chuàng)新能力

建立良好的人才激勵(lì)機(jī)制，加快人才的成長(zhǎng)，增強(qiáng)人才隊(duì)伍的創(chuàng)新性和凝聚力，對(duì)獲得科研成果、推廣應(yīng)用新技術(shù)、新項(xiàng)目、在專業(yè)雜志發(fā)表論文的員工都給予了一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

6、扎實(shí)開展臨床實(shí)習(xí)帶教工作

近年來(lái)，醫(yī)院加強(qiáng)了臨床實(shí)習(xí)帶教工作，在2014年申請(qǐng)正式成為河南中醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)院。目前我院共接收河南中醫(yī)學(xué)院、南陽(yáng)醫(yī)專、漯河醫(yī)專、洛陽(yáng)市中醫(yī)藥學(xué) 校等醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)同學(xué)6批共105人次，醫(yī)院制定了《XX縣中醫(yī)院臨床進(jìn)修、實(shí)習(xí)管理帶教辦法》，要求各臨床科室認(rèn)真落實(shí)帶教計(jì)劃，對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)進(jìn)行一對(duì)一的帶教，使實(shí)習(xí)同學(xué)在我院真正學(xué)有所得，圓滿完成實(shí)習(xí)任務(wù)。

（二）注重醫(yī)院文化，抓好中醫(yī)優(yōu)秀文化傳播

（1）認(rèn)真貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》，制定了《XX縣中醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)規(guī)劃》，確定醫(yī)院文化建設(shè)的方針政策，不斷健全物質(zhì)文化、行為文化、制度文化、精神文化等醫(yī)院文化建設(shè)體系。

（2）積極倡導(dǎo)“厚德博學(xué)，傳承創(chuàng)新”的醫(yī)院院訓(xùn)；堅(jiān)持“以人為本，澤及蒼生”、“中西醫(yī)并重，打造成就豫西地區(qū)特色典范中醫(yī)院”經(jīng)營(yíng)理念。

（3）我院從建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝飾、醫(yī)院標(biāo)識(shí)、庭院建設(shè)、診療環(huán)境、形象識(shí)別等醫(yī)院環(huán)境方面加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)，在院區(qū)安裝有中華名醫(yī)、中醫(yī)名言警句、中醫(yī)藥文化知識(shí)、中醫(yī)養(yǎng)生保健等體現(xiàn)中醫(yī)文化特色的牌匾近200塊。同時(shí)，在門診大廳及電梯口配備多媒體設(shè)備，播放中醫(yī)診療相關(guān)欄目及中醫(yī)科普知識(shí)，從而形成了統(tǒng)一的、突出中醫(yī)特色的環(huán)境氛圍，加大了中醫(yī)元素影響力。展示了中醫(yī)天人相應(yīng)的整體觀念，未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)的“治未病”理念。

（4）聯(lián)合XX電視臺(tái)開展“中醫(yī)有約”電視講座、通過(guò) 現(xiàn)場(chǎng)觀眾參與，互動(dòng)提問(wèn)解答的形式，對(duì)多發(fā)病、常見(jiàn)病的預(yù)防及中醫(yī)特色診療手段的講解，弘揚(yáng)中醫(yī)文化，普及中醫(yī)健康、養(yǎng)生知識(shí)。繼續(xù)以公眾微信平臺(tái)為依托，針對(duì)各節(jié)氣的更替、及日常生活保健，定期推送中醫(yī)健康養(yǎng)生知識(shí)，推廣中醫(yī)文化。營(yíng)造了濃厚的中醫(yī)藥文化氛圍，增強(qiáng)了對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)識(shí)、理解、信任和熱愛(ài)。

（5）確定了具有自身特色、富含中醫(yī)藥文化的“院徽”、“院標(biāo)”和“院歌”，確定了醫(yī)院宗旨、醫(yī)院愿景、醫(yī)院精神、核心價(jià)值觀、員工誓言、服務(wù)行為準(zhǔn)則，編印了《員工手冊(cè)》；要求全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握，時(shí)刻牢記傳承中醫(yī)藥文化。

（6）醫(yī)院建立了綜合目標(biāo)考核體系，定期開展相關(guān)考核，逐步形成了富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

（7）建立了醫(yī)院網(wǎng)站及微信賬號(hào)宣傳醫(yī)院中醫(yī)藥文化知識(shí)，組織全體醫(yī)師開展方歌竟賽活動(dòng)、開展拔河比賽、羽毛球比賽、護(hù)士禮儀表演、春節(jié)聯(lián)歡晚會(huì)等文體活動(dòng)，豐富職工生活。

（三）依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，規(guī)范開展各種診療行為

認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《河南省中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章制度，修訂、健全、完善了醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和工作人員 崗位職責(zé)。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定診療科目依法執(zhí)業(yè)，并按期效驗(yàn)。臨床科室按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院及臨床科室名稱的通知》要求，重新規(guī)范全院科室名稱，制作更換了具有中醫(yī)特色的導(dǎo)向標(biāo)識(shí)標(biāo)牌。醫(yī)院嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士均已按規(guī)定注冊(cè)，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。在崗人員均有執(zhí)業(yè)資格嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門、國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實(shí)行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項(xiàng)目。醫(yī)院無(wú)對(duì)外出租、承包科室,無(wú)虛假、違法廣告。

（四）強(qiáng)化重點(diǎn)專科，堅(jiān)持名醫(yī)名科名院戰(zhàn)略

按照二甲評(píng)審的具體要求，醫(yī)院制定并實(shí)施了專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，實(shí)施以質(zhì)量求生存，以專科求發(fā)展的經(jīng)營(yíng)策略。目前我院有省級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)特色專科建設(shè)單位1個(gè)，院級(jí)重點(diǎn)專科2個(gè)，醫(yī)院從人、財(cái)、物方面向重點(diǎn)中醫(yī)專科傾斜，強(qiáng)化中醫(yī)重點(diǎn)專科人才培養(yǎng)，建立了學(xué)科帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機(jī)制，促進(jìn)重點(diǎn)專科帶頭人盡早成才，學(xué)科帶頭人及人才梯隊(duì)滿足中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到相關(guān)要求。各專科均制定并實(shí)施了3個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，每年進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)和方案優(yōu)化。努力提高重點(diǎn)病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率達(dá)到90%以上。通過(guò)建設(shè)，各重點(diǎn)專科中醫(yī)藥特色更加突出，臨床療效更加 顯著。

（五）完善診療手段，豐富中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目

按有關(guān)要求，合理配置中醫(yī)診療設(shè)備13類、36種、261件，保證了各科室對(duì)中醫(yī)診療設(shè)備的需求，各科室積極開展中醫(yī)診療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目9類53種，既發(fā)揮了中醫(yī)治療特色，滿足臨床使用，又豐富了臨床治療手段，提高了各種常見(jiàn)病、多發(fā)病的臨床治療效果。截止至2015年第三季度，全院采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療患者23486余人次，占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚?2.6%。

（六）狠抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)，細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量管理措施

1、健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織

院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理，不斷加強(qiáng)自身管理知識(shí)學(xué)習(xí)，參加醫(yī)院管理知識(shí)學(xué)習(xí)班或短期培訓(xùn)提高班，不斷接受新思想、新理念、新方法，新知識(shí)，以全面提高醫(yī)院管理水平，適應(yīng)新時(shí)期對(duì)醫(yī)院干部多元化的要求。根據(jù)二甲醫(yī)院評(píng)審要求，醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，各科室負(fù)責(zé)人為委員的 “醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)”、“藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)”、“醫(yī)院感染管理委員會(huì)”、“病案管理委員會(huì)”、“輸血管理委員會(huì)”和“護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)”等醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期每季度召開各質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議，及時(shí)收集和解決工作中存在的實(shí)際問(wèn)題。研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，充分發(fā)揮院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織的作用，強(qiáng)化科級(jí) 質(zhì)量管理組織的職責(zé)，落實(shí)質(zhì)量控制的各項(xiàng)措施，切實(shí)解決工作中有章不循、工作中梗阻的問(wèn)題，保證各項(xiàng)工作計(jì)劃及工作措施扎實(shí)落實(shí)。

2、完善醫(yī)療管理相關(guān)制度

加強(qiáng)制度建設(shè)，強(qiáng)化監(jiān)管力度，推進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，保障質(zhì)量安全。制定了涵蓋醫(yī)、護(hù)、藥、院感以及行政、后勤、財(cái)務(wù)等一系列管理制度和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)方案，不斷健全考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法，不斷完善及時(shí)更新質(zhì)量管理制度。形成了工作目標(biāo)明確，崗位責(zé)任到位，環(huán)節(jié)控制精細(xì)化，質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化，監(jiān)督檢查常態(tài)化的運(yùn)作機(jī)制，定期進(jìn)行檢查考評(píng)，并對(duì)查出的問(wèn)題及時(shí)整改落實(shí)，充分發(fā)揮了兩級(jí)質(zhì)控組織對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的作用。

3、醫(yī)院重點(diǎn)環(huán)節(jié)安全管理

在全院開展以患者安全為目標(biāo)，以醫(yī)療安全為主線的安全教育，對(duì)重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群實(shí)施重點(diǎn)管理；制定了重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療糾紛防范處理預(yù)案和處理程序,按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)，重點(diǎn)病人每日逐級(jí)報(bào)告、分級(jí)督查制度，實(shí)行總值班交班；

認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，質(zhì)量檢查每月通報(bào)制度，醫(yī)患溝通制度，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制，不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制，強(qiáng)化重點(diǎn)部門和重要崗位的管理和質(zhì)量控制。醫(yī)院為規(guī)范手術(shù)科室管理，切實(shí)保障患者安全，制訂了《手術(shù)科室相關(guān)制度》對(duì)全院手術(shù)科室進(jìn)行規(guī)范管理，切實(shí)實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，手術(shù)報(bào)告、審批制度。有創(chuàng)診療操作按手術(shù)診療管理。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理和控制，強(qiáng)化各類圍手術(shù)期管理制度，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理。

麻醉工作程序規(guī)范，人員結(jié)構(gòu)較為合理，定期開展培訓(xùn)，制定并認(rèn)真實(shí)施麻醉師訪視制度、麻醉操作規(guī)范。術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

要求臨床科室主任每天查房、副主任醫(yī)師每周查房1—2次，主治醫(yī)師每天查房2次。住院醫(yī)師每天查房3次以上。健全完善了總值班制度，由各職能科室負(fù)責(zé)人輪流值班，協(xié)助院長(zhǎng)加大對(duì)全院夜間、節(jié)假日等盲點(diǎn)時(shí)間、重點(diǎn)部位、危重病人醫(yī)療安全的管理，在全院開展醫(yī)療安全隱患排查，避免醫(yī)療糾紛。

加強(qiáng)對(duì)放射科、檢查科、氧氣供應(yīng)室、配電室、電梯等重要部門的安全管理，醫(yī)院建立有醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度，防護(hù)措施完備并定期進(jìn)行檢查。

4、強(qiáng)化各類病案質(zhì)量管理

認(rèn)真貫徹《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，成立了病案管理委員會(huì)，院科兩級(jí)病歷質(zhì)控體系健全，健全病歷書寫制度，每周通過(guò)醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)控小組對(duì)全院病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，嚴(yán)把病歷書寫質(zhì)量關(guān)。醫(yī)院定期或不定期開展病歷書寫、質(zhì)量培訓(xùn)工作，病歷書寫納入醫(yī)院綜合目標(biāo)考核，努力提高病歷甲級(jí)率，對(duì)歸檔病歷，院醫(yī)務(wù)科檢查評(píng)分，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)予以通報(bào)并處罰。實(shí)行按規(guī)定借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，切實(shí)保護(hù)患者隱私。

5、開展門急診工作質(zhì)量管理

加強(qiáng)門診急診急救能力建設(shè)。建立完善了規(guī)范化管理制度、建立了危重病人搶救制度、上報(bào)制度，制定了應(yīng)急預(yù)案，多次對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行急診急救知識(shí)培訓(xùn)，并積極開展全體醫(yī)務(wù)人員急救技能演練及點(diǎn)評(píng)，努力提高搶救成功率；通過(guò)這些措施的實(shí)施，全院醫(yī)務(wù)人員的急救技能得到了長(zhǎng)足的提高。

（七）更新服務(wù)理念，提供中醫(yī)特色服務(wù)措施

1、提供便捷服務(wù)

醫(yī)院門診設(shè)有就診咨詢、導(dǎo)診、醫(yī)院就診指南、醫(yī)院建筑平面圖示，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目、易懂。根據(jù)門診工作流量?jī)?yōu)化流程、簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)。為方便群眾就醫(yī)在門診設(shè)置 電子叫號(hào)系統(tǒng)及微信、電話預(yù)約診療，合理規(guī)劃掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。

2、推行規(guī)范化服務(wù)

是繼續(xù)深入開展規(guī)范化服務(wù)培訓(xùn)工作，在對(duì)新進(jìn)的醫(yī)護(hù)人員及服務(wù)窗口人員和物業(yè)、保潔、保安等后勤服務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院各項(xiàng)制度培訓(xùn)的同時(shí)，還邀請(qǐng)北京禮儀培訓(xùn)專家對(duì)全院職工做了為期三天的“行業(yè)職業(yè)規(guī)范化禮儀”系統(tǒng)性培訓(xùn)。

3、持續(xù)豐富優(yōu)質(zhì)服務(wù)內(nèi)涵。

除繼續(xù)開展《優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)》等活動(dòng)外，開展了從抓藥、煎藥，到送藥到床頭的“中草藥使用一條龍服務(wù)”，并改造建設(shè)營(yíng)養(yǎng)食堂，為就醫(yī)群眾及職工提供就餐保障。

4、深入推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)工作。

為切實(shí)改進(jìn)工作作風(fēng)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，我院認(rèn)真推行電話回訪工作，對(duì)在電話回訪中收集到的優(yōu)秀醫(yī)護(hù)工作者進(jìn)行表彰，并推出“服務(wù)之星”先進(jìn)事跡宣傳活動(dòng)，健全優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作機(jī)制，不斷延伸、改進(jìn)、完善服務(wù)功能。醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)投訴接待辦公室、定期召開由人大代表、政協(xié)委員、患者家屬參加的行風(fēng)評(píng)議會(huì)、社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)，發(fā)放征求意見(jiàn)表、制作意見(jiàn)箱、調(diào)查問(wèn)卷等形式征求患者意見(jiàn)、建議，全方位接受社會(huì)各界、群眾、病人及其家屬的監(jiān)督，持續(xù)改進(jìn)工作；同時(shí)，建立健康宣教室，每月由病區(qū)組織對(duì)病人及 其家屬進(jìn)行健康宣教，每季度召開一次醫(yī)患座談會(huì)，征求患者及家屬對(duì)醫(yī)院意見(jiàn)和建議，加強(qiáng)對(duì)病人健康生活知識(shí)的宣教工作。從而贏得了社會(huì)各界的充分信賴和好評(píng)，群眾、患者滿意度達(dá)98%以上。

5、提供溫馨服務(wù)

醫(yī)院倡導(dǎo)“人性化”服務(wù)，大力推行開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)病區(qū)建設(shè)活動(dòng)各病區(qū)服務(wù)環(huán)境和設(shè)施舒適、溫馨、干凈、整潔，提供候診椅、輪椅、階梯扶手、輪椅坡道、手機(jī)充電器、便民服務(wù)袋、中藥免煎、微波爐免費(fèi)使用等便民服務(wù)措施；以人為本，尊重患者、主動(dòng)熱情、周到文明為患者服務(wù)。執(zhí)行《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》在醫(yī)務(wù)人員中全面禁煙，勸導(dǎo)病人和家屬禁煙；實(shí)施節(jié)假日不停診和24小時(shí)急診綠色通道；開展“一站式”門診導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，陪同老、弱、殘病人就診；設(shè)立了醫(yī)院職工和病員食堂，為員工和病員提供餐飲服務(wù)；為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全；門診大廳設(shè)置了大型電子屏幕滾動(dòng)播放醫(yī)院醫(yī)療信息和健康教育信息，并提供健康教育資料等。

6、是提供信賴服務(wù)

尊重和維護(hù)患者的知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)等。按照法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療時(shí)取得患者書面知情同意，認(rèn)真履行告知義務(wù)，增 進(jìn)醫(yī)患溝通。

（八）開展治未病服務(wù)，滿足社會(huì)對(duì)中醫(yī)新需求

醫(yī)院在中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中明確了“治未病”工作的發(fā)展目標(biāo)，制定了“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃和實(shí)施措施。自醫(yī)院搬遷至新院區(qū)以來(lái)成立了“治未病”服務(wù)中心，專門招聘相關(guān)專業(yè)中醫(yī)研究生開展了體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)體檢、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等工作。配備專職醫(yī)護(hù)人員9人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師達(dá)70%。配置設(shè)備、建立工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。按照要求積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，包括針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等10項(xiàng)。自2014年5月以來(lái)，完成各類體檢2000余人次，開展中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、健康狀況評(píng)估660余人次，建立了2000余份健康檔案，舉辦中醫(yī)保健知識(shí)講座5次，實(shí)施健康干預(yù)500余人次。

（九）推行辯證施護(hù)，彰顯中醫(yī)特色護(hù)理優(yōu)勢(shì)

1、常規(guī)護(hù)理體現(xiàn)人文服務(wù)理念

強(qiáng)化護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，完善準(zhǔn)入機(jī)制，實(shí)行持證上崗，依法執(zhí)業(yè)。鼓勵(lì)護(hù)士自修大專、本科學(xué)歷。近三年陸續(xù)招聘大專院校畢業(yè)生30余名充實(shí)護(hù)理隊(duì)伍，使床護(hù)比達(dá)到1:0.4。制定護(hù)理人員中醫(yī)理論及技能分期培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展培訓(xùn)和考核。3年來(lái)舉辦中醫(yī)護(hù)理知識(shí)（技能）培訓(xùn)100余次。

開展了住院病人安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，增補(bǔ)了病人轉(zhuǎn)科流程、手術(shù)核查制度和查對(duì)記錄、實(shí)行了危急值登記、規(guī)范了臨床護(hù)理標(biāo)識(shí)如：氧氣四防、防壓瘡、防管道滑脫等，規(guī)范急救藥械的管理，切實(shí)落實(shí)“患者安全十大目標(biāo)”。

各病區(qū)對(duì)每日新入、危重、搶救、手術(shù)病人等均實(shí)行嚴(yán)格的床頭交接班制度，加強(qiáng)晨晚間護(hù)理工作；加大護(hù)理查房和督導(dǎo)、檢查的力度，堅(jiān)持每周召開護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，對(duì)督導(dǎo)、檢查出的問(wèn)題及時(shí)提出并整改；定期組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行相互學(xué)習(xí)、相互交流、相互檢查以達(dá)到共同提高的目的。醫(yī)院完善了護(hù)理管理制度、職責(zé)，優(yōu)化了工作流程，建立與實(shí)施了護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度，主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；能夠運(yùn)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度，保障患者安全，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

手術(shù)室和消毒供應(yīng)室工作流程較為合理，制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求，能基本滿足臨床工作的需要。

積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2013年1月我院?jiǎn)?dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作，制定了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案。按優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)完善管理制度、管理標(biāo)準(zhǔn)，在全院進(jìn)行宣傳發(fā)動(dòng)，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，讓全體職工都明白優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵、目標(biāo)，得到廣大病人、全院職工的一致好評(píng)。

2、中醫(yī)護(hù)理體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)

護(hù)理部用三年時(shí)間對(duì)護(hù)士進(jìn)行了中醫(yī)知識(shí)培訓(xùn)，完成了 西醫(yī)院校畢業(yè)護(hù)士的中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)（100學(xué)時(shí)）。全院確定16個(gè)優(yōu)勢(shì)病種開展辯證施護(hù)；病區(qū)設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室，科室、護(hù)理部組織了中醫(yī)護(hù)理操作培訓(xùn)、考核，正確實(shí)施12余項(xiàng)中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)。2013以來(lái)每年輪流選派各科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干到洛陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院、洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院相應(yīng)科室進(jìn)修，學(xué)習(xí)上級(jí)醫(yī)院的管理模式，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的方式方法，熟悉、掌握傳統(tǒng)的中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)。學(xué)成歸來(lái)，她們將新理念、新方法應(yīng)用于實(shí)際工作，融入到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中去，傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)遍地開花，充分利用中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，提高療效、縮短患者住院天數(shù)，得到了病人的認(rèn)可和好評(píng)，并創(chuàng)造了可觀的經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程的實(shí)施，轉(zhuǎn)變了護(hù)理模式，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理模式，在新排班模式下，劃分責(zé)任小組，實(shí)行24小時(shí)全程、全效、連續(xù)為病人服務(wù)；優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房，落實(shí)了分級(jí)護(hù)理制度護(hù)理部要求護(hù)士長(zhǎng)和小組長(zhǎng)每天對(duì)特、一級(jí)護(hù)理的病人進(jìn)行評(píng)估，檢查督導(dǎo)責(zé)任護(hù)士落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理并加大基礎(chǔ)護(hù)理檢查力度，做到了健康教育個(gè)性化、病情觀察細(xì)致化，全面的專業(yè)照顧涵蓋護(hù)理工作的各個(gè)方面。

推廣成效顯著，病人滿意度節(jié)節(jié)攀升。積極開展中醫(yī)藥健康宣教，在病區(qū)開設(shè)中醫(yī)保健知識(shí)宣教欄，免費(fèi)發(fā)放中醫(yī)健康手冊(cè)和健康教育處方。

（十）加強(qiáng)藥事管理，保障中藥質(zhì)優(yōu)安全一流

1、藥事管理規(guī)范，確保臨床用藥安全

（1）認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《醫(yī)院中藥飲片管理辦法（試行）》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。成立了藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，規(guī)范醫(yī)院各項(xiàng)藥事活動(dòng)。制定印發(fā)基本用藥目錄，定期召開醫(yī)院藥事委員會(huì)會(huì)議，隨時(shí)聽(tīng)取臨床醫(yī)師用藥信息，介紹醫(yī)院用藥目錄，制訂《處方集》指導(dǎo)臨床合理用藥。

（2）藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，建立了相應(yīng)的工作制度和工作職責(zé)。能為患者提供安全、及時(shí)、有效的包含中藥飲片、中成藥、西藥的藥學(xué)服務(wù)。堅(jiān)持“以病人為中心”的藥事管理工作模式，堅(jiān)持合理用藥，藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立了突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。

（3）嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，制定了相應(yīng)的管理制度和崗位職責(zé)，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)管理制度。多年以來(lái)，醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制，西藥、中成藥、耗材、植入性材料100%招標(biāo)采購(gòu)，根據(jù)臨床應(yīng)用情況及市場(chǎng)信息，我院對(duì)部分價(jià)位較高的藥品、植入性材料進(jìn)行降價(jià)購(gòu)進(jìn)，讓利給患者，得到了患者和社會(huì)各界的一致好評(píng)和贊譽(yù)。自2009年起，醫(yī)院實(shí)行藥品網(wǎng)絡(luò)管理，定期對(duì)藥庫(kù)和藥房進(jìn)行盤點(diǎn)，做到賬賬相符、賬物相符。

2、中藥縣域內(nèi)領(lǐng)先，質(zhì)量種類品種一流

（1）合理配置藥事部門的人員。全院藥學(xué)人員共計(jì)13人，中藥人員到達(dá)10人，占77%。

（2）建立了標(biāo)準(zhǔn)化中藥房，中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。中藥飲片調(diào)劑室面積79平方米；滿足醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求。

（3）提出了“中藥一流”的口號(hào)，就是質(zhì)量要最好，品種要最多，炮制要最佳，普通飲片、小包裝飲片、中藥配方顆粒、中成藥全部配備，滿足不同群體對(duì)中醫(yī)藥的需求，現(xiàn)有中藥飲片452種、小包裝飲片433種、配方顆粒405種、中成藥167種。

（4）中藥飲片采購(gòu)制度健全，采購(gòu)程序符合規(guī)定。中藥飲片驗(yàn)收管理制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。對(duì)毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)，實(shí)行雙人雙鎖管理。

（5）嚴(yán)格中藥飲片調(diào)劑、煎煮、臨方炮制的質(zhì)量控制，確保中藥飲片質(zhì)量。嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，普通飲片每劑重量誤差在±5%以內(nèi)。建立了中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。

（6）每月開展藥師下病房開展處方點(diǎn)評(píng)工作，規(guī)范處方開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，促進(jìn)合理用藥。

（7）醫(yī)院配備有負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。通過(guò)宣傳欄、宣傳單、當(dāng)面咨詢等方式對(duì)患者開展臨床合理使用中、西藥知識(shí)宣傳與教育。

（十一）利用績(jī)效考核，使用經(jīng)濟(jì)杠桿助推中醫(yī) 在醫(yī)院管理體系中建立了引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲制度，各科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。獎(jiǎng)金分配實(shí)行按質(zhì)量績(jī)進(jìn)行分配，將中醫(yī)藥參與治療率、中醫(yī)診療技術(shù)率、中藥飲片和配方顆粒使用率納入科室（個(gè)人）醫(yī)療質(zhì)量與績(jī)效考核范疇。

（十二）采取上聯(lián)下幫，構(gòu)建中醫(yī)藥服務(wù)新體系 積極開展中醫(yī)對(duì)口支援工作。醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂《中醫(yī)對(duì)口支援協(xié)議》，將醫(yī)務(wù)人員職稱晉升與下鄉(xiāng)對(duì)口支援工作掛鉤。凡晉升中級(jí)、高級(jí)職稱人員必須到規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院相關(guān)科室對(duì)口支援3-6個(gè)月。每年安排臨床中醫(yī)藥業(yè)務(wù)骨干力量30余人次到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)、技術(shù)交流、中醫(yī)藥知識(shí)、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)等工作，規(guī)范化培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員60余人次，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生150余人次，發(fā)放中醫(yī)藥適宜技術(shù)資料500余冊(cè)。

積極爭(zhēng)取外援支持。與河南中醫(yī)學(xué)院、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院、洛陽(yáng)市第二中醫(yī)院、河科大一附院達(dá)成幫扶協(xié)議，在技術(shù)支持與指導(dǎo)、人員進(jìn)修培訓(xùn)、臨床帶教等方面給予幫扶。

（十三）爭(zhēng)取部門支持，促進(jìn)中醫(yī)更快更好發(fā)展

積極協(xié)調(diào)縣農(nóng)合辦落實(shí)了中醫(yī)藥及其診療服務(wù)項(xiàng)目提高10%報(bào)銷比例政策，住院報(bào)銷起伏線下降100元，鼓勵(lì)患者使用中醫(yī)藥診療技術(shù)，保障患者接受中醫(yī)藥診療更廉價(jià)、更實(shí)惠，切實(shí)解決人民群眾“看病貴”問(wèn)題。用政策引導(dǎo)了患者就醫(yī)，促進(jìn)了中醫(yī)事業(yè)更快更好發(fā)展。

（十四）運(yùn)用信息技術(shù)，構(gòu)筑中醫(yī)現(xiàn)代化標(biāo)準(zhǔn)化

按照《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）》要求。制定信息化建設(shè)規(guī)劃和年度計(jì)劃，落實(shí)資金260萬(wàn)元，更新了醫(yī)院HIS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)，全面開展臨床路徑管理和優(yōu)勢(shì)病種管理。信息系統(tǒng)覆蓋了醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、門診、病房、財(cái)務(wù)等科室和部門，人員配備能滿足信息維護(hù)需要。2014下半年，著手實(shí)施LIS和PAKS系統(tǒng)的建設(shè)，建立遠(yuǎn)程會(huì)診等系統(tǒng)，進(jìn)一步完善醫(yī)院信息化建設(shè)。

信息科嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，認(rèn)真實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保護(hù)病人隱私工作制度，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。

（十五）強(qiáng)化公益性質(zhì)，主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)公益責(zé)任 在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院在加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)、提高競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力的同時(shí)，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，主動(dòng)承擔(dān)起社會(huì)責(zé)任而贏得了病人和社會(huì)的贊譽(yù)。一是以嚴(yán)格的制度和措施遏制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快上漲，大力倡導(dǎo)合理用藥、合理檢查，減輕群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解“看病貴”。嚴(yán)格控制全院西藥品比例在35%以內(nèi)。二是認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。積極參與社會(huì)慈善活動(dòng)，對(duì)困難病人進(jìn)行救助。我院是XX縣唯一一家民政優(yōu)撫醫(yī)院，我們嚴(yán)格落實(shí)市政府制定的惠民政策，醫(yī)院積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，率先在全縣實(shí)施了先住院后付費(fèi)政策，爭(zhēng)取民政部門支持為五保、低保等困難病人實(shí)施優(yōu)撫政策為他們減免住院治療費(fèi)用；扎實(shí)很好實(shí)施了基本藥物零差率銷售、臨床路徑管理、按病種付費(fèi)等惠民措施，受到了廣大患者的一致好評(píng)。三是認(rèn)真履行公共衛(wèi)生職能，積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，不斷提高公民健康意識(shí)，承擔(dān)重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。五是大力開展“送醫(yī)下鄉(xiāng)”義診活動(dòng)，由院團(tuán)委、外聯(lián)部牽頭組織的“送醫(yī)下鄉(xiāng)志愿活 動(dòng)”，多次組織醫(yī)院科主任及骨干醫(yī)師到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)偏遠(yuǎn)地區(qū)為數(shù)千名群眾進(jìn)行了免費(fèi)體檢及義診活動(dòng)，免費(fèi)發(fā)放各種健康教育宣教材料1萬(wàn)余份，為偏遠(yuǎn)山區(qū)人民群眾舉辦健康知識(shí)講座十余場(chǎng)。六是開展“義務(wù)獻(xiàn)血、奉獻(xiàn)愛(ài)心”志愿活動(dòng)。先后組織義務(wù)獻(xiàn)血活動(dòng)多次，計(jì)40余人1萬(wàn)余毫升。超額完成了上級(jí)交給的任務(wù)。七是多次組織志愿者醫(yī)療隊(duì)參加我縣旅游黃金周的景區(qū)內(nèi)醫(yī)療志愿活動(dòng)，并得到了社會(huì)的廣泛好評(píng)。

四、加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提升綜合服務(wù)能力

（一）加大硬件投入

針對(duì)中醫(yī)院“先天不足、后天失養(yǎng)、特色不明、綜合實(shí)力不強(qiáng)”的實(shí)際，醫(yī)院成立了設(shè)備管理委員會(huì)，建立健全了論證、招標(biāo)、采購(gòu)、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度，規(guī)范設(shè)備管理。按照“功能實(shí)用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保、避免閑置”的原則，先后投入2000余萬(wàn)元添置必備醫(yī)療設(shè)備、中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施，更新配置了磁共振、CT、彩超、DR等大型醫(yī)療設(shè)備。配置了骨折治療儀、電針治療儀、熏蒸治療儀，中藥熏蒸治療床、TDP、頸椎牽引椅、電動(dòng)牽引床、中頻治療儀、紅外線偏振光治療儀、肛腸病治療儀等中醫(yī)診療設(shè)備。

借助國(guó)家縣級(jí)中醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目，新建病房樓項(xiàng)目規(guī)劃設(shè)計(jì)已基本完成，2015年底前爭(zhēng)取動(dòng)工修建5000M新住院大樓，改善診療環(huán)境。新建住院大樓外設(shè)有綠化區(qū)和供病員休閑散步及車輛往來(lái)的區(qū)域。大樓內(nèi)布局合理，各部門之間聯(lián)

2系配合方便，設(shè)電梯、中央吸引、中心供氧、消防報(bào)警、雙路電源等系統(tǒng)。

（二）后勤保障到位

醫(yī)院建筑布局，體現(xiàn)“以病人為中心”服務(wù)理念，基本滿足醫(yī)療服務(wù)工作的需要。醫(yī)院配備了相應(yīng)的人員、設(shè)備、設(shè)施,完善了有關(guān)工作制度和工作人員職責(zé)，保障安全工作。消防通道暢通，消防設(shè)備齊全，有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案并開展培訓(xùn)、演練。具有自備發(fā)電配送能力，供電系統(tǒng)能保證醫(yī)院各科室的用電需要。防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。積極推行保潔、保安、園林綠化等后勤服務(wù)社會(huì)化管理模式，并收到了明顯成效；

（三）提升應(yīng)急能力

1、公共衛(wèi)生能力進(jìn)一步提升

認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。明確主要突發(fā)事件策略，提高快速反應(yīng)能力。開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

2、急診急救管理持續(xù)提升

（1）我院急診科獨(dú)立設(shè)置，布局較為合理。能夠提供 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)療服務(wù)。建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，努力提高急診中醫(yī)藥使用率。

（2）急診專業(yè)人員相對(duì)固定，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作；有熟練掌握中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)與技能的人員指導(dǎo)急診工作。

（3）急診設(shè)備按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行配備，急救設(shè)備、藥品100%處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。

（4）加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。

（四）醫(yī)技科室管理

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，各科室均成立了質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。制定技術(shù)操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責(zé)。提供24小時(shí)急診服務(wù)項(xiàng)目，能基本滿足臨床需要。

2、臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。并參加室間質(zhì)評(píng)。

3、醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。

（五）輸血質(zhì)量管理

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，建立了輸血管理委員會(huì)，制定了相應(yīng)工作制度和人員崗位職責(zé)，并認(rèn)真實(shí)施。嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，依法開展輸血工作。

2、醫(yī)院與中心血站縣庫(kù)簽訂臨床用血協(xié)議，具備24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。開展血液全程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好臨床用血管理。開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，確保輸血安全。

（六）完善院感管理。

1、成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，制定了明確的工作制度、工作職責(zé)與工作流程。

2、院感辦制定感染防控知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，開展臨床醫(yī)、藥、護(hù)、技人員消毒隔離、手衛(wèi)生、多重耐藥菌感染防控、職業(yè)暴露與防護(hù)、抗生素合理使用等知識(shí)的培訓(xùn)。印發(fā)并組織學(xué)習(xí)了《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》，醫(yī)院感染管理、監(jiān)測(cè)、控制標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療廢物管理等內(nèi)容，要求各科室嚴(yán)格執(zhí)行。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)一次性醫(yī)療用品的使用管理，制定《廢棄塑料輸液瓶管理規(guī)定》、《一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度》等醫(yī)療廢物管理文件，按要求消毒、毀形、回收處理，做到分類收集，標(biāo)識(shí)清楚，交接記錄完整。污水管理按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、定期對(duì)院內(nèi)重點(diǎn)科室進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，把院內(nèi)感染控制在最低限度。每周醫(yī)院感染辦由專人對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、胃鏡室、急診科等部位的科室管理、消毒隔離、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生等進(jìn)行監(jiān)督檢查，有效降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。

5、按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，組織相關(guān)人員到洛陽(yáng)市中心醫(yī)院、市一中醫(yī)等醫(yī)院等學(xué)習(xí)供應(yīng)室管理，在房屋、設(shè)施等方面進(jìn)行了較規(guī)范化的改進(jìn)。開展全院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)高壓滅菌壓力鍋開展生物監(jiān)測(cè)。

6、醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)手衛(wèi)生設(shè)施，將全院重點(diǎn)科室、各治 療室、換藥室、發(fā)熱門診等科室的水籠頭換為長(zhǎng)柄開關(guān)水籠頭，配備洗手液、免洗手消、干手紙等。給胃鏡室新添了內(nèi)窺鏡儲(chǔ)存柜，并在現(xiàn)有的房屋條件下盡可能做到清洗消毒與操作間的分區(qū)劃分。醫(yī)院無(wú)感染責(zé)任事件及感染暴發(fā)事件發(fā)生。

7、加強(qiáng)抗生素的使用管理。聯(lián)合藥劑科制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》等，明確規(guī)定了抗生素的使用原則、適應(yīng)癥、禁忌癥及使用方法等，每月對(duì)抗生素類藥品使用情況進(jìn)行監(jiān)控評(píng)價(jià)，定期分析、通報(bào)，要求各科室在使用二線抗生素時(shí)做到科主任同意、患者知情同意，有效解決了抗生素濫用問(wèn)題，確保臨床合理用藥。同時(shí)成立了藥械不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組，確立不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，認(rèn)真開展藥品不良反應(yīng)檢測(cè)報(bào)告工作。各住院病區(qū)抗菌藥物使用率平均下降11%，門診下降3%，不合理使用抗生素的現(xiàn)象明顯改進(jìn)。

（七）感染性疾病管理

嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律法規(guī)，建立了相應(yīng)的規(guī)章制度。按規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立感染性疾病科，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度，傳染病登記上報(bào)等制度。有專人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。定期或不定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。

（八）財(cái)務(wù)管理規(guī)范

1、認(rèn)真貫徹落實(shí)《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)定》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等法律、法規(guī)和部門規(guī)章，財(cái)務(wù)科統(tǒng)一進(jìn)行財(cái)務(wù)管理，配備具備上崗資格的財(cái)務(wù)人員，加強(qiáng)預(yù)算管理和內(nèi)部審計(jì)，規(guī)范費(fèi)用報(bào)銷和審批程序，制定了財(cái)務(wù)人員崗位責(zé)任制，建立了財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，醫(yī)院、部門、科室無(wú)帳外帳和“小金庫(kù)”。

2、認(rèn)真加強(qiáng)中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)籌集、管理工作，并規(guī)范化使用。

3、醫(yī)院建立了較為規(guī)范的財(cái)務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)和責(zé)任追究制。

4、實(shí)行醫(yī)院成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低運(yùn)行成本，控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國(guó)有資產(chǎn)安全、保值、增值。突出服務(wù)質(zhì)量，建立科學(xué)的激勵(lì)約束機(jī)制，完善收入分配辦法，無(wú)醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。

5、嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)國(guó)家規(guī)定之外的收費(fèi)項(xiàng)目，無(wú)分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象。實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，采取費(fèi)用清單等措施，提高收費(fèi)透明度。及時(shí)答復(fù)患者的費(fèi)用查詢，認(rèn)真處理價(jià)格投訴。費(fèi)用結(jié)算方式便捷。

（九）院務(wù)公開管理

1、不斷完善職代會(huì)制度，成立院務(wù)委員會(huì)，使廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開工作。及時(shí)作好來(lái)信、來(lái)訪、來(lái)電的處理。

2、堅(jiān)持院務(wù)公開，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部公示欄，院科負(fù)責(zé)人會(huì)議，醫(yī)院局域網(wǎng)，醫(yī)院文件，意見(jiàn)箱和投訴電話，開展院務(wù)公開工作，對(duì)人事任免、藥品采購(gòu)、大型設(shè)備購(gòu)置、大額度資金使用等群眾關(guān)心的熱點(diǎn)和敏感問(wèn)題實(shí)行集體研究、集體決定制度并公示。

五、創(chuàng)建成效顯著，醫(yī)院檔次全面提升

近年來(lái)，醫(yī)院緊緊圍繞二甲醫(yī)院創(chuàng)建工作，強(qiáng)化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，努力發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)作用，提升服務(wù)能力和水平，全面持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展。職工士氣振奮，行業(yè)作風(fēng)健康，醫(yī)患關(guān)系和諧，醫(yī)療業(yè)務(wù)大幅攀升，醫(yī)院形象顯著提升，取得了社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：醫(yī)院創(chuàng)建工作是一項(xiàng)全面系統(tǒng)的工程，指標(biāo)體系完整，標(biāo)準(zhǔn)要求嚴(yán)格。我們雖然通過(guò)艱苦努力取得了一定的成績(jī)，但我們深知?jiǎng)?chuàng)建只是一種手段，醫(yī)院發(fā)展才是目的。對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，我們也清醒的認(rèn)識(shí)到，仍然存在一些不足和差距。主要表現(xiàn)在：醫(yī)院的硬件還需要更大的資金投入，醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)有待加強(qiáng)；醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平與

綜合服務(wù)能力有待提高；醫(yī)院的科研能力薄弱；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)與中醫(yī)藥品牌有待進(jìn)一步加強(qiáng)等。不管此次評(píng)審是否達(dá)標(biāo)，都希望各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家毫不保留的指出存在的問(wèn)題和改進(jìn)意見(jiàn)，我們一定會(huì)虛心接受，并以此為新的起點(diǎn)，我們將堅(jiān)持不斷改進(jìn)、持續(xù)提高，進(jìn)一步鞏固和深化創(chuàng)建成果，努力把醫(yī)院打造成環(huán)境舒適優(yōu)美、設(shè)備設(shè)施齊全、技術(shù)區(qū)域領(lǐng)先、人才結(jié)構(gòu)合理、管理科學(xué)規(guī)范、行業(yè)作風(fēng)端正、服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效、中醫(yī)特色突顯的豫西地區(qū)示范中醫(yī)醫(yī)院。！最后，XX縣中醫(yī)院全體職工衷心祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康、工作順利！

第二篇：中醫(yī)院二甲評(píng)審匯報(bào)文稿

欒川縣中醫(yī)院

創(chuàng)建二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)材料

一、醫(yī)院基本情況

醫(yī)院始建于1986年，2009年達(dá)到國(guó)家二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，目前總建筑面積20000M,固定資產(chǎn)6528.7萬(wàn)元，醫(yī)院編制床位400張，實(shí)際開放床位200張。

現(xiàn)有在崗職工280余人，專業(yè)技術(shù)人員190余人，占全院職工總數(shù)75%，其中高級(jí)職稱8人，大專及本科以上學(xué)歷256人。

目前醫(yī)院現(xiàn)設(shè)10多個(gè)行政職能科室，30多個(gè)門診及輔助檢查科室，8個(gè)臨床病區(qū)，主要開展中醫(yī)及非中藥診療項(xiàng)目達(dá)9類53項(xiàng)，非中藥技術(shù)應(yīng)用率達(dá)40%以上。

2015年我院業(yè)務(wù)總收入達(dá)4263余萬(wàn)元，全年總接診門診病人15.8萬(wàn)余人次，住院患者7373人次，人均住院11.04天，其中西藥及中成藥占總收入29.3%，其中中藥收入占藥品收入的57.3%，中藥飲片收入占中藥藥品收入的62.4%。

二、領(lǐng)導(dǎo)重視，全院動(dòng)員，重在落實(shí)

醫(yī)院自確定創(chuàng)建工作以來(lái)，先后召開了醫(yī)院創(chuàng)“二甲”工作動(dòng)員大會(huì)及安排布置會(huì)議。成立了等級(jí)評(píng)審創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組和督查考評(píng)組，分設(shè)醫(yī)院管理組、醫(yī)療組、護(hù)理組、院感質(zhì)控組、醫(yī)技檢查組、中藥藥事管理組、后勤保障組七個(gè)工作組。由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，制定了工作實(shí)施方案、獎(jiǎng)懲規(guī)定等，不定期召開創(chuàng)建評(píng)析會(huì)議，提出具體措施與要求，確保創(chuàng)建工作有計(jì)劃、有步驟、不

2走過(guò)場(chǎng)并達(dá)到預(yù)期效果。

三、理解標(biāo)準(zhǔn)精髓，狠抓各項(xiàng)措施落實(shí)

（一）優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，抓好中醫(yī)人員隊(duì)伍建設(shè)

自2013年以來(lái)每年從高等中醫(yī)藥院校引進(jìn)人才，使中醫(yī)人員配備逐步趨于合理，近3年來(lái)自主招錄中醫(yī)類高校碩士研究生10名、本科生13名，目前醫(yī)院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例達(dá)到63.8%。醫(yī)院全體西醫(yī)醫(yī)師均接受了為期2年的“西學(xué)中”教育，護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例為100%。

（二）依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，規(guī)范開展各種診療行為

醫(yī)院臨床科室按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院及臨床科室名稱的通知》規(guī)范全院科室名稱。對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，在崗人員嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門、國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實(shí)行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項(xiàng)目。

（三）強(qiáng)化重點(diǎn)專科建設(shè)

目前我院心病科為省級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)特色專科建設(shè)單位，腦病科、康復(fù)科為院級(jí)重點(diǎn)專科，重點(diǎn)專科人才梯隊(duì)滿足中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。醫(yī)院從人、財(cái)、物方面向重點(diǎn)中醫(yī)專科傾斜，各專科均制定并實(shí)施了符合本科室的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案，努力提高重點(diǎn)病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率達(dá)到90%以上。

（四）完善診療手段，豐富中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目

按相關(guān)要求，合理配置中醫(yī)診療設(shè)備8類、26種、126件，各科室積極開展中醫(yī)診療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目9類53種，截止至2015年全年，全院門診采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療患者30634余人次，占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚?9.3%。

（五）狠抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)，細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量管理措施

1、健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織

根據(jù)二甲醫(yī)院評(píng)審要求，醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的 “醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)”、“病案管理委員會(huì)”、“輸血管理委員會(huì)”等醫(yī)療質(zhì)量管理組織，每季度召開會(huì)議，及時(shí)收集和解決工作中存在的實(shí)際問(wèn)題，充分發(fā)揮院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織的作用，強(qiáng)化落實(shí)質(zhì)量控制的各項(xiàng)措施，保證各項(xiàng)工作計(jì)劃及工作措施扎實(shí)落實(shí)。

2、加強(qiáng)門急診工作質(zhì)量管理

加強(qiáng)門診急診急救能力建設(shè)。實(shí)施節(jié)假日不停診和24小時(shí)急診綠色通道；制定了應(yīng)急預(yù)案，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行急診急救知識(shí)培訓(xùn)，并積極開展全體醫(yī)務(wù)人員急救技能演練，全院醫(yī)務(wù)人員的急救技能得到了長(zhǎng)足的提高。

（六）更新服務(wù)理念，提供中醫(yī)特色服務(wù)措施

醫(yī)院門診服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目、易懂。設(shè)置電子叫號(hào)系統(tǒng)及微信、電話預(yù)約診療，大力推行開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)病區(qū)建設(shè)活動(dòng)，為患者提供候手機(jī)充電器、便民服務(wù)袋、中藥免煎、微波爐 免費(fèi)使用等便民服務(wù)措施；開展了從抓藥、煎藥，到送藥到床頭的“中草藥使用一條龍服務(wù)”，并改造建設(shè)營(yíng)養(yǎng)食堂，為就醫(yī)群眾及職工提供就餐保障。

（七）開展治未病服務(wù)，滿足社會(huì)對(duì)中醫(yī)新需求

醫(yī)院設(shè)立了“治未病”服務(wù)中心，配備專職醫(yī)護(hù)人員9人，按照要求積極開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)技術(shù)10項(xiàng)。自2014年5月以來(lái)，完成各類體檢2000余人次，開展中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、健康狀況評(píng)估660余人次，建立了2000余份健康檔案，舉辦中醫(yī)保健知識(shí)講座5次，實(shí)施健康干預(yù)500余人次。

（八）推行辯證施護(hù)，彰顯中醫(yī)特色護(hù)理優(yōu)勢(shì)

護(hù)理部在全院確定16個(gè)優(yōu)勢(shì)病種開展辯證施護(hù)；病區(qū)設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室，定期組織進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理操作培訓(xùn)、考核，能夠正確實(shí)施20余項(xiàng)中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)。傳統(tǒng)中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)遍地開花，充分利用中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，提高療效、縮短患者住院天數(shù)，得到了病人的認(rèn)可和好評(píng)。

（九）加強(qiáng)藥事管理，保障中藥用藥安全

1、合理配置藥事部門的人員。全院藥學(xué)人員共計(jì)28人，中藥人員到達(dá)17人，占60.8%。

2、成立了藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)管理制度，規(guī)范醫(yī)院各項(xiàng)藥事活動(dòng)。制訂《處方集》指導(dǎo)臨床合理用藥。

3、建立了標(biāo)準(zhǔn)化中藥房，目前醫(yī)院普通飲片、小包裝飲片、中 藥配方顆粒、中成藥全部配備，現(xiàn)有中藥飲片423種、小包裝飲片320種、配方顆粒330種、中成藥210種。

（十）完善院感管理

成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，制定了明確的工作制度與流程。制定感染防控知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，開展全院臨床醫(yī)、藥、護(hù)、技人員控感知識(shí)的培訓(xùn)。組織相關(guān)人員到上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)供應(yīng)室管理，按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的要求開展工作。

（十一）形式多樣，突出特色，推動(dòng)醫(yī)院文化建設(shè)

聯(lián)合欒川電視臺(tái)開展“中醫(yī)有約”電視節(jié)目，大力宣傳中醫(yī)藥文化，營(yíng)造濃厚的中醫(yī)文化氛圍。以微信公眾平臺(tái)為依托，定期推送中醫(yī)健康養(yǎng)生知識(shí)，推廣中醫(yī)文化。確定了具有自身特色、富含中醫(yī)藥文化的“院徽”、“院標(biāo)”和“院歌”，確定了醫(yī)院宗旨、醫(yī)院愿景、醫(yī)院精神、核心價(jià)值觀、員工誓言、服務(wù)行為準(zhǔn)則，編印了《員工手冊(cè)》，時(shí)刻牢記傳承中醫(yī)藥文化。

（十二）采取上聯(lián)下幫，構(gòu)建中醫(yī)藥服務(wù)新體系

積極開展中醫(yī)對(duì)口支援工作。醫(yī)院安排臨床中醫(yī)藥業(yè)務(wù)骨干到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)工作；積極爭(zhēng)取外援支持，與上級(jí)醫(yī)院達(dá)成幫扶協(xié)議，在技術(shù)支持與指導(dǎo)、人員進(jìn)修培訓(xùn)、臨床帶教等方面給予幫扶。

（十三）運(yùn)用信息技術(shù)，構(gòu)筑中醫(yī)現(xiàn)代化標(biāo)準(zhǔn)化

制定信息化建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，落實(shí)資金200萬(wàn)余元，更新了醫(yī)院HIS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)。2015下半年，著手實(shí)施LIS 和PAKS系統(tǒng)的建設(shè)，建立遠(yuǎn)程會(huì)診等系統(tǒng)，進(jìn)一步完善醫(yī)院信息化建設(shè)。

四、加大內(nèi)涵建設(shè)，提升綜合服務(wù)能力

（一）院務(wù)管理內(nèi)涵提升

醫(yī)院認(rèn)真貫徹衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》，制定了《欒川縣中醫(yī)院制度匯編》；實(shí)行院務(wù)公開制，向社會(huì)公開醫(yī)院的基本情況，接受群眾咨詢或監(jiān)督。為住院患者提供每日清單，及時(shí)向醫(yī)院職工公布醫(yī)院重大決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目安排和大額度資金使用情況、財(cái)務(wù)預(yù)算、決算情況。

（二）加大硬件投入

醫(yī)院成立了設(shè)備管理委員會(huì)，健全了制度，規(guī)范設(shè)備管理。先后投入2000余萬(wàn)元添置大中型醫(yī)療設(shè)備40余件，借助國(guó)家縣級(jí)中醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目，新建病房樓項(xiàng)目將（于2015年底前）動(dòng)工修建，極大的改善了診療環(huán)境。

（三）醫(yī)療技術(shù)服務(wù)內(nèi)涵提升

繼續(xù)采取“送出去，請(qǐng)進(jìn)來(lái)”的人才培養(yǎng)策略，不斷提升醫(yī)院為患者服務(wù)的醫(yī)療技術(shù)內(nèi)涵，3年來(lái)，醫(yī)院共選派業(yè)務(wù)骨干到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)30余人次。更新或開展醫(yī)療新技術(shù)10余項(xiàng)，盡可能的滿足了縣域內(nèi)人民群眾的醫(yī)療需求。

（四）醫(yī)院便民服務(wù)內(nèi)涵提升

醫(yī)院大力繼續(xù)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)建設(shè)，在鞏固原有工作的基礎(chǔ)上，6 繼續(xù)優(yōu)質(zhì)服務(wù)之星評(píng)選活動(dòng)、文明用語(yǔ)使用，進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范化服務(wù)培訓(xùn)及后勤、物業(yè)、保潔和新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)，加大優(yōu)質(zhì)服務(wù)制度的落實(shí)力度；認(rèn)真開展出院病人電話回訪工作，每月完成回訪人數(shù)均占全院總住院人數(shù)80%以上。

（五）切實(shí)緩解群眾看病負(fù)擔(dān)

繼續(xù)推進(jìn)新農(nóng)合總額付費(fèi)和按病種付費(fèi)、按病種定額補(bǔ)助及“先治病后付費(fèi)”政策的落實(shí)，不斷提高新農(nóng)合保障水平，切實(shí)減輕人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者使用中醫(yī)藥診療技術(shù)，保障患者接受中醫(yī)藥診療更廉價(jià)、更實(shí)惠，切實(shí)解決人民群眾“看病貴”問(wèn)題。目前醫(yī)院的農(nóng)合住院病人次均費(fèi)用為縣內(nèi)同級(jí)醫(yī)院最低，報(bào)銷比例同級(jí)醫(yī)院最高。

五、創(chuàng)建成效顯著，醫(yī)院檔次全面提升

近年來(lái)，醫(yī)院緊緊圍繞二甲醫(yī)院創(chuàng)建工作，強(qiáng)化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，努力發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)作用，提升服務(wù)能力和水平，取得了社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。我們將以此次評(píng)審為新起點(diǎn)，不斷持續(xù)改進(jìn)，努力把醫(yī)院打造成環(huán)境優(yōu)美、設(shè)施齊全、人才結(jié)構(gòu)合理、管理科學(xué)規(guī)范、行業(yè)作風(fēng)端正、服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效、中醫(yī)特色突顯的豫西特色典范中醫(yī)院。！

第三篇：二甲醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)

二甲醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)

第一部分

第三章：臨床科室建設(shè)

一、按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局的有關(guān)規(guī)定，我院已設(shè)置門診、急診、內(nèi)科、外科、骨科、兒科、肛腸科、婦科、手術(shù)麻醉科、五官科、口腔科、針灸科、推拿康復(fù)科等十三個(gè)一級(jí)科室，基本能滿足臨床需要，并且科室均已按照要求合理命名。

二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。

我院臨床科室的建設(shè)均按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)指南》要求來(lái)建制，除外科中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員比例未達(dá)到70%外，其他各科均已達(dá)標(biāo)。

三、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)住院優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。

我院已于2009年已頒布有關(guān)在各臨床科室制定常見(jiàn)病及優(yōu)勢(shì)病種診療方案，并在臨床中已實(shí)行。經(jīng)過(guò)近幾年的不斷總結(jié)分析、評(píng)估和改進(jìn)優(yōu)化，現(xiàn)已接近合理及成熟，并已2011年經(jīng)醫(yī)院管理年的檢查通過(guò)。

四、實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。

我院于國(guó)家中醫(yī)藥管理局2010年10月頒布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》文件后，就成立“臨床路徑實(shí)施技術(shù)管理小組”，經(jīng)過(guò)考察及醞釀，于2012年7月我院正式出臺(tái)《關(guān)于在我院開展臨床路徑管理實(shí)施細(xì)則的通知》，于2012年8月1日正式開始臨床路徑的工作。

五、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。

按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的文件精神，我院嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，每年醫(yī)務(wù)科及科教科在新員工培訓(xùn)和實(shí)習(xí)生講座均把《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》列為必講的課程，通過(guò)反復(fù)的講解及處方點(diǎn)評(píng)，讓醫(yī)院所有臨床醫(yī)生、實(shí)習(xí)生均熟練掌握臨床病例的書寫，還不斷通過(guò)醫(yī)院質(zhì)控委員會(huì)的檢查監(jiān)督以提高病例、處方書寫質(zhì)量。

六、嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則》。

中成藥是臨床中較常用的制劑。中醫(yī)藥事委員會(huì)根據(jù)臨床需要的原則，嚴(yán)格把關(guān)挑選合格的中成藥。臨床中嚴(yán)格根據(jù)中醫(yī)辨證的原則合理使用各類中成藥，并在臨床中建立藥品信息反饋機(jī)制，及時(shí)將有關(guān)中成藥的不良反應(yīng)總結(jié)匯報(bào)，也通過(guò)醫(yī)療質(zhì)控委員會(huì)嚴(yán)格監(jiān)督中成藥在臨床中合理安全地使用。

七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重病中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。

作為一家較成熟的中醫(yī)院，我院歷來(lái)重視自身中醫(yī)理論的教育，八、按相關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。

九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。

第四章：重點(diǎn)專科建設(shè)

一、地市以上重點(diǎn)專科（專病）達(dá)到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。

二、制定并實(shí)施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。

三、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的治療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本專科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種的中醫(yī)診療方案，定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

四、開展本專科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)說(shuō)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。

五、開展專科治療技術(shù)及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。

第二部分

第二章：患者安全

一、建立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。

二．確立手術(shù)安全查對(duì)制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

三、建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

四、防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡的發(fā)生。

第三章：醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理與制度

（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程中，為院長(zhǎng)決策提供支持。

（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、換領(lǐng)流程。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床運(yùn)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床運(yùn)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。

（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

1.臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床質(zhì)量需要，能提供24小時(shí)的急診檢驗(yàn)服務(wù)。

2.有實(shí)驗(yàn)室安全程序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。

3.有具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。

4.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、嚴(yán)格審核制度。

5.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和治療控制指標(biāo)，開展治療管理工作，所有poct項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。

（二）醫(yī)學(xué)影像治療管理

1.醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)激戰(zhàn)影像服務(wù)。

2.建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。

3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

4.制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢查制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者保護(hù)、及工作人員執(zhí)業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術(shù)治療管理

1.制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。

2.實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。

3.醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。

4.手術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用的選擇與使用符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌素應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。

手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（二）麻醉治療管理

1.制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范。

2.實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、有點(diǎn)急其他可能的選擇）。

4.執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄與病歷、麻醉單中。

（三）感染性疾病管理

1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全吃軟飯并防治與應(yīng)用感染組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。

2.感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。

3.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處置廢物。

4.開展對(duì)傳染病的檢測(cè)和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

5.定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。

（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1.具有為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。

2.加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。

3.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

4.開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。

5.落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，確保輸血安全。

（五）醫(yī)院感染管理

1.建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床貴重相匹配。

2.開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)。

5.制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。

6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。

7.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。

8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。

五、病歷（案）治療管理

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中醫(yī)病歷書寫疾病規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證科獲得性。

（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。

（四）采用國(guó)際疾病分類與代碼（ICD-10）中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立分類科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

第四篇：二甲醫(yī)院評(píng)審

二甲醫(yī)院評(píng)審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執(zhí)業(yè)管理

1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）

2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨(dú)排班）

4.臨床診療指南：統(tǒng)一購(gòu)買、印刷？

5.臨床技術(shù)操作規(guī)范 ：統(tǒng)一購(gòu)買、印刷？

二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

2.專項(xiàng)管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項(xiàng)政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等

5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1．科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3．科室手術(shù)分級(jí)管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度等

四.醫(yī)療安全管理1．醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級(jí)管理相關(guān)文件 3）、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動(dòng)記錄本 5.醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本

9．差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來(lái)發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報(bào)告制度及登記本。

五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動(dòng)記錄4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級(jí)管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本

六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料3．縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料4.科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料（風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）

5.科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目）(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法

(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)材料：(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

七.各種病例討論記錄：制度見(jiàn)：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術(shù)前討論記錄本｛手術(shù)科室｝ 4會(huì)診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內(nèi)容｝ 6.科室醫(yī)師交接班記錄本八.科室繼續(xù)教育：進(jìn)修、培訓(xùn)等（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料）1．科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核 2．科室培訓(xùn)資料、課件3．科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度（5）****年抗菌藥物分級(jí)管理品種目錄（6）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號(hào)）（7）醫(yī)院關(guān)于抗菌藥

物合理應(yīng)用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷十.科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理1．院科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制：科室工作計(jì)劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如：2010年以來(lái)科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告；科室目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果 2．科室報(bào)告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù) 3.科室人員及變動(dòng)情況登記本及科室組織機(jī)構(gòu)示意圖

4．科務(wù)會(huì)記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1.醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、三好一滿意等相關(guān)文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 4．便民服務(wù)措施十二.醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療管理通知

1．醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案2．二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行實(shí)施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 十三.院內(nèi)文件1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會(huì)文件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等十四.臨床教學(xué)管理1．臨床教學(xué)管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2．科室臨床教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核

3．實(shí)習(xí)生講座 4．教學(xué)總結(jié) 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項(xiàng)制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時(shí)可到醫(yī)務(wù)科咨詢。2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項(xiàng)制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時(shí)可到醫(yī)務(wù)科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動(dòng)員，分工明確，抓緊時(shí)間熟悉、背誦并運(yùn)用到日常工作中去！

第五篇：二甲評(píng)審匯報(bào)

四川省武勝縣中醫(yī)醫(yī)院 二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告

受四川省中醫(yī)藥管理局的委派,于2013年8月14日——16日，專家組一行13人，嚴(yán)格遵照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》以及法律法規(guī)，對(duì)武勝縣中醫(yī)醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審工作進(jìn)行認(rèn)真、客觀的評(píng)審。評(píng)審專家組分為中醫(yī)藥服務(wù)功能組（包括管理組、臨床組、重點(diǎn)專科組、護(hù)理組、藥劑組）和綜合服務(wù)功能組（包括管理組、醫(yī)療組、其它組）兩個(gè)部分。評(píng)審組專家采用聽(tīng)取匯報(bào)、查閱文獻(xiàn)資料和現(xiàn)場(chǎng)了解訪談、考試考核、數(shù)據(jù)分析等方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，現(xiàn)將評(píng)審情況報(bào)告如下：

一、醫(yī)院基本情況

武勝縣中醫(yī)醫(yī)院始建于1979年，1998年創(chuàng)建為國(guó)家“二級(jí)乙等”中醫(yī)醫(yī)院，2002年成功創(chuàng)建為國(guó)家“二級(jí)甲等”中醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院先后獲得省“文明單位”、省“醫(yī)療質(zhì)量先進(jìn)集體”、廣安市“十佳醫(yī)院”、廣安市“消費(fèi)者滿意單位”、廣安市“民主評(píng)議行風(fēng)工作先進(jìn)集體”、“抗擊非典先進(jìn)基層黨組織”、“擁軍優(yōu)屬先進(jìn)集體”等殊榮。

經(jīng)過(guò)多年建設(shè)，醫(yī)院現(xiàn)有固定資產(chǎn)8100萬(wàn)元，編制床位260張，實(shí)際開放病床280張，占地23畝，建筑總面積33043平方米。其中，業(yè)務(wù)用房26425平方米，每開放床位建筑面積118平方米，凈使用面積12平方米。開設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、針灸推拿科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、急診科、麻醉科等臨床一級(jí)科室。開設(shè)有檢驗(yàn)科、放射科、功能檢查科、藥劑科、手術(shù)室等醫(yī)技科室。

醫(yī)院現(xiàn)有職工302人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員274人，占全院職工總數(shù)的90.72%，床位與衛(wèi)生技術(shù)人員之比為1：0.34，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占醫(yī)師比例為59.43%，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員的比例為60%。

二、工作成效

（一）領(lǐng)導(dǎo)重視，成效顯著。醫(yī)院高度重視醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，積極創(chuàng)建二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)兼辦公室主任，嚴(yán)格按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》的要求，認(rèn)真學(xué)習(xí)，精心組織，召開了“二甲”達(dá)標(biāo)工作動(dòng)員大會(huì)，進(jìn)行了任務(wù)分解，資料收集，開展自查整改20余次。同時(shí)，制定了職能部門、重點(diǎn)專科、臨床科室達(dá)標(biāo)進(jìn)度考核表，并納入績(jī)效考核。建立健全了各項(xiàng)管理體系和規(guī)章制度。并將“二甲”創(chuàng)建與公立醫(yī)院改革、“三好一滿意”活動(dòng)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程、抗菌藥物專項(xiàng)整治等活動(dòng)緊密結(jié)合，堅(jiān)持每月院科兩級(jí)“考核評(píng)價(jià)、追蹤整改”機(jī)制，確保了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平提升。

縣中醫(yī)院充分發(fā)揮龍頭帶動(dòng)作用，積極開展中醫(yī)對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，并納入院長(zhǎng)長(zhǎng)期目標(biāo)責(zé)任制，實(shí)行工作計(jì)劃，同時(shí)制定了相關(guān)激勵(lì)措施，積極開展學(xué)術(shù)交流和人才培養(yǎng)。一是成立了對(duì)口支援領(lǐng)導(dǎo)小組，二是積極爭(zhēng)取項(xiàng)目，三是加強(qiáng)了對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站的指導(dǎo)，不斷提升區(qū)域中醫(yī)藥服務(wù)能力。至2010年以來(lái)，支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成了各項(xiàng)政府指令性、公益性任務(wù)，獲得較高評(píng)價(jià)。

（二）發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，落實(shí)指標(biāo)。醫(yī)院制定了中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃，將發(fā)揮中醫(yī)藥特色納入“十二五”規(guī)劃，制定了發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的激勵(lì)措施、獎(jiǎng)懲考核制度，同時(shí)下達(dá)了中醫(yī)藥服務(wù)能力考核指標(biāo)。加快中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)，突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)20余次，把提升中醫(yī)藥臨床療效作為全院工作的重點(diǎn)，努力提高中醫(yī)臨床診療水平和專科學(xué)術(shù)水平，建立了發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的鼓勵(lì)和考核制度。科室的綜合目標(biāo)考核中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為主要指標(biāo)。如：開展了中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目10大類48種，門診處方中，中藥（飲片、中成藥）處方比例達(dá)到62.5%，中藥飲片處方數(shù)占門診人次的31.6%，非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占門診總?cè)舜蔚?7.17%。

（三）以“二甲評(píng)審”為契機(jī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。醫(yī)院重視中醫(yī)重點(diǎn)專科專病建設(shè)，建立有中醫(yī)重點(diǎn)專科、中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮、臨床療效等方面的考核評(píng)價(jià)管理體系，中醫(yī)專科建設(shè)成績(jī)顯著。目前醫(yī)院擁有針灸推拿科、骨傷科為市級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)專科，針灸推拿科已列為省級(jí)重點(diǎn)專科建設(shè)單位，皮膚科屬在建的市級(jí)重點(diǎn)專科。這些科室均能充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，臨床療效滿意，在本地區(qū)有較大的影響力。臨床各科均制定和實(shí)施了常見(jiàn)病中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的診療方案和臨床路徑，并定期進(jìn)行分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)和優(yōu)化。積極開展師承教育，制定了師承教育計(jì)劃與激勵(lì)措施，并確定市級(jí)重點(diǎn)專科4名中青年主治醫(yī)師跟師學(xué)習(xí)。同時(shí)，邀請(qǐng)重醫(yī)附院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院等專家來(lái)院講課共計(jì)12次，提高了業(yè)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)，也夯實(shí)了中醫(yī)基礎(chǔ)。2010年以來(lái)，獲市級(jí)科研成果三等獎(jiǎng)一項(xiàng)，省級(jí)科研在研項(xiàng)目?jī)身?xiàng)。在省級(jí)以上發(fā)表各類學(xué)術(shù)論文32篇。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，成立了醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織健全，制度落實(shí)，建立了醫(yī)療安全防御機(jī)制，保障患者醫(yī)療安全。臨床科室應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。健全了重大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)安全評(píng)估制度，對(duì)各種高風(fēng)險(xiǎn)及新技術(shù)實(shí)行分級(jí)分類授權(quán)管理，較好的開展了臨床危急值報(bào)告制度、腕帶識(shí)別患者身份等各類管理制度。醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案健全。強(qiáng)化醫(yī)技科室質(zhì)量管理。臨床檢驗(yàn)、輸血、功能檢查、影像檢查等醫(yī)技科室質(zhì)量管理規(guī)范，為臨床工作提供了有力支持。對(duì)實(shí)施手術(shù)的患者加強(qiáng)病情評(píng)估和討論，對(duì)麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)制，定期進(jìn)行技術(shù)能力考評(píng)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療核心制度和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的督導(dǎo)檢查工作，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。認(rèn)真落實(shí)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南》，嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，臨床科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)均在2項(xiàng)以上，全院開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)12項(xiàng)，并能為患者提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。重視護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理質(zhì)量控制措施到位。積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率達(dá)到57.14%。醫(yī)院設(shè)置有感染管理科，醫(yī)院感染管理符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群與高危因素的院感監(jiān)測(cè)，做到功能齊全、任務(wù)明確、管理規(guī)范，相關(guān)措施執(zhí)行到位，不斷提高了臨床的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（四）加強(qiáng)管理，完善制度，確保用藥安全。能認(rèn)真按照《藥品管理法》、《處方管理辦法》等有關(guān)藥事法律法規(guī)，制定醫(yī)院藥事管理的各項(xiàng)規(guī)章、制度。藥房的布局基本合理，能滿足臨床工作的需要。能開展臨床藥學(xué)工作，建立合理用藥處方評(píng)價(jià)制度，充分發(fā)揮中藥的臨床優(yōu)勢(shì)，積極使用小包裝飲片，強(qiáng)化合理用藥管理，并與“抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)”相結(jié)合，加強(qiáng)抗菌藥物的管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用；實(shí)行了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，按規(guī)定及時(shí)上報(bào)藥品不良反應(yīng)，并定期在全院進(jìn)行通報(bào)。

（五）加強(qiáng)中醫(yī)藥文化建設(shè)，開展未病先防，提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。嚴(yán)格按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》文件，緊密結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，建設(shè)了中醫(yī)藥特色鮮明的醫(yī)院文化，一是將中醫(yī)藥文化融入到各項(xiàng)工作制度；二是加強(qiáng)環(huán)境與內(nèi)涵建設(shè)，營(yíng)造中醫(yī)藥文化氛圍；三是強(qiáng)化對(duì)外宣傳，提升醫(yī)院的知名度、信譽(yù)度和美譽(yù)度。深入挖掘中醫(yī)藥文化，確立了“中醫(yī)為本、厚德載物、關(guān)愛(ài)生命、博愛(ài)和諧”的醫(yī)院精神，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化內(nèi)涵。醫(yī)院十分重視環(huán)境形象體系建設(shè)，利用門診候診區(qū)、宣傳櫥窗、病區(qū)走廊等進(jìn)行中醫(yī)藥知識(shí)宣傳，增強(qiáng)了患者對(duì)中醫(yī)的信任度，提升了醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

堅(jiān)持公立醫(yī)院開展公益性活動(dòng)，把維護(hù)人民群眾健康放在首位。開展健康干預(yù)，未病先防，成立了“治未病”科，“治未病”工作納入醫(yī)院的中長(zhǎng)期規(guī)劃和工作計(jì)劃。配備專職醫(yī)護(hù)人員，添置了中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)軟件，開展了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，健康咨詢與指導(dǎo)，健康干預(yù)和中醫(yī)適宜技術(shù)等服務(wù)，特別是對(duì)慢性病、老年病人開展中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，受到了患者好評(píng)。

三、存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)院的部分醫(yī)療區(qū)域分布和科室設(shè)置不合理、不規(guī)范。如：發(fā)熱門診、胃鏡室布局不合理。

（二）人才結(jié)構(gòu)欠合理，部分科室中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不達(dá)標(biāo)。中醫(yī)藥人才不足，西學(xué)中培訓(xùn)效果欠佳。

（三）病歷書寫質(zhì)量欠佳，中醫(yī)藥內(nèi)容不足。未定期進(jìn)行優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案優(yōu)化。

（四）護(hù)理人員配置未達(dá)到相關(guān)要求；醫(yī)院常見(jiàn)病、優(yōu)勢(shì)病種護(hù)理常規(guī)制定欠規(guī)范；責(zé)任護(hù)士健康教育及中醫(yī)特色康復(fù)指導(dǎo)落實(shí)不足。

（五）血透室、手術(shù)室、發(fā)熱門診等重點(diǎn)部門洗手設(shè)施不符合院感要求；部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)掌握不足；醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)動(dòng)流程不合理。

（六）無(wú)臨床藥師。抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物均未達(dá)標(biāo)。

（七）微生物室流程及分區(qū)欠合理，部分記錄表格欠完善；分析評(píng)價(jià)欠到位。

四、意見(jiàn)和建議

（一）加快基礎(chǔ)設(shè)施改造，規(guī)范醫(yī)院科室布局及服務(wù)流程。要注重供應(yīng)室、胃鏡子室、發(fā)熱門診等重點(diǎn)部門的布局，做到分區(qū)明確，流程合理。

（二）進(jìn)一步加大對(duì)中醫(yī)藥人才的引進(jìn)和培養(yǎng)。強(qiáng)化西醫(yī)人員的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)和技能的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

（三）加強(qiáng)科學(xué)管理，深化醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化中醫(yī)診療方案。突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理，注重細(xì)節(jié)，持續(xù)改進(jìn)，確保患者安全。

（四）加強(qiáng)護(hù)理人力資源配置，逐步達(dá)到衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院常見(jiàn)病、優(yōu)勢(shì)病種護(hù)理常規(guī)。加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，落實(shí)健康教育及中醫(yī)特色康復(fù)指導(dǎo)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，不斷提高患者滿意度。

（五）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；重點(diǎn)部門配置符合院感要求的洗手設(shè)施；規(guī)范醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)流程。

（六）要強(qiáng)化臨床抗菌藥物的合理使用，尤其要規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用。配備專職臨床藥師，完善臨床藥師制度，提高藥事管理水平。

（七）盡快建立流程合理及分區(qū)合理的微生物室，同時(shí)投入更新微生物室相關(guān)檢測(cè)設(shè)備，加強(qiáng)微生物室的質(zhì)量管理；進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢測(cè)及質(zhì)量控制記錄。