第一篇：二甲醫院評審須知

醫院評審須知(包含但不限于）

醫院評審是對醫院管理、組織、質量、安全等工作的全面審核評價。醫院評審標準要求：圍繞“三個轉變”三個提高”進行策劃。“三個轉變”：⑴發展方式轉變：要由規模擴張型轉向質量效益型；⑵管理模式轉變：要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理；⑶投資方向轉變：公立醫院支出要從投資醫院發展建設轉向擴大分配、提高醫務人員收入水平。三個提高”：⑴提高效率；⑵提高質量；⑶提高待遇。醫院評審的方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵。評審依據：印發的《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012 版）》以下簡稱“評審標準”）。其內容分為七章，包括：醫院功能任務、醫院服務、患者安全、醫療質量安全管理與持續改進、護理管理與質量持續改進、醫院管理、日常統計學評價。創評目的：提高質量，保障安全，加強管理，改善服務。創評要求：全員參與、全程落實、全面提升。

創評意義：醫院建設和發展的需求，醫療質量提升的需求，以患者為中心的體現。醫院評審的中心內容：圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以患者為中心。評審標準的項目分類：標準條款、核心條款和可選條款。

學習及貫徹標準的要點：各崗位自學理解，各專業專題討論，各人員參與培訓。醫院管理常用方法：PDCA 循環、質量持續改進（CQI）、根本原因分析（RCA）、潛在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。

現代管理常用的工具：魚骨圖、帕累托圖、質控圖、雷達圖、甘特圖及各種統計圖表。評審工作是從書面評價、醫療信息統計評價、現場評價、社會評價四個維度進行檢查評價。常見縮略詞含義： ADR 藥品不良反應、CIS 臨床信息系統、DDD 限定日劑量、DRGs 疾病診斷相關分組、HIS 醫院信息系統、HMIS 管理信息系統、HQMS 醫院醫療質量監 測系統、ICD-10 疾病和有關健康問題的國際統計分類（第10 次修訂本）、QAP 質量保證體系、SOP 標準操作規程。

現場評價時采用的方法包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數據分析。追蹤檢查法有兩種：

1、“個案追蹤”體現以患者為中心的理念；

2、“系統追蹤”體現系統管理的思想。

現場檢查全面關注：人（人員：資質、執業、培訓證、上崗證、崗位能力）；機（設備：論證、準入、分類、建檔、編碼、檢測、維修）；料（物資：供應商的資質、經營范圍、產品的合格證書、有效期、入庫、出庫的手續、流程管理）；法（法規：管理的制度、崗位職責“可操作性、更新、知曉”、工作記錄）；環（環境：設施布局、危險物的標識、物品擺放是否合理、環境是否清潔、安全）；測（檢測）。18.創評六階段：學習、分工階段，自查梳理整改階段，建立模板學習階段，模擬檢查整改階段，迎評前準備階段，現場評審階段。2016年3月，成立了二甲醫院復審領導小組（下設二甲醫院復審辦公室）；制定了醫院評審標準任務分解表。

科主任為本科創評工作的第一責任人。創評工作將與科室和科室負責人績效考核、年終評先評優、醫務人員職

稱晉升相掛鉤。對創建工作不力、未能及時完成創建任務的，將實行責任倒查，嚴肅追究處理。

臨床、醫技科主任應當掌握的基本情況：本科室工作職責、負責人崗位職責、人員結構、科室建設情況、專業特色及發展情況、工作數量及工作質量指標、科室質量與安全管理小組開展活動及質量持續改進情況、科室遠景規劃、科研方向、本年度不良事件改進情況，臨床科室：前 5 位病種、前 5 位手術、臨床路徑開展情況、病種質量控制情況等。

評審遵循的原理：PDCA 循環原理：P（Plan）—計劃；D（Do）—執行；C（Check）—監管、檢查；A（Action）—行動、改進、成效。未解決的問題進入下一個 PDCA 循環。評審條款的等級、性質、含義： 評審等級

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

等級性質

優秀

良好

合格

不合格

等級含義

有持續改 進，成效良 好

有監管有 結果

有制度且能有效執行

僅有制度或規章或流程，未執行

PDCA 循環含義 ＰＤＣＡ

ＰＤＣ

ＰＤ

僅Ｐ或全無

現場評價達標標準 項目類別

一至六章基本標準條款

33項核心條款

C級

B級

A級

C級

B級

A級

二級甲等

≥90% ≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20%

33項核心條款（必須 100%達到 C 級，單項否決條款）：

1.1.2.1 主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服務。1.4.3.2 編制各類應急預案。

1.6.4.1 政府指令的受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。

2.3.4.2 對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規定，能落實到位。

2.6.1.1 患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇權力。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。2.7.1.1 貫徹落實《醫院投訴管理辦法》，實行“首診負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

3.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。

3.4.2.1 醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生要求。3.6.2.1 嚴格執行“危急值”報告制度與流程。

3.9.1.1 有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。

3.9.2.1 有激勵措施鼓勵醫務人員參加“醫療安全事件報告系統”網上自愿報告活動。4.3.5.1 對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員的授權制度。4.6.2.2 根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制定手術治療計劃或方案。4.6.8.3 有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。

4.8.2.1 有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。

4.8.4.1 有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行。4.14.5.1 抗菌藥物臨床應用管理責任制。

4.14.5.7 嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。4.16.4.1 病理診斷應按照相應的規范，有復查制度、科內會診制度。4.18.5.1 有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。4.18.5.2 對血庫領出血液進行檢查核對。

4.18.5.5 有輸血不良反映及其處理預案，記錄及時、規范。

4.19.3.2 有重點環節、重點人群與高危因素的監測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。4.23.5.1 采用衛生部發布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。

5.3.3.1 優質護理服務落實到位。

6.1.3.1 由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務。

6.2.1.2 公立醫院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。6.4.2.1 衛生專業技術（醫、護、技）人員資質的認定與聘用。

6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。6.8.4.3 醫療廢物處置和污水處理符合規定。6.8.7.1 消防安全管理。

6.9.6.2 用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。知曉率相關條款

開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。應急預案與流程的員工知曉率達到 95%。

有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。全院員工對不良事件報告制度的知曉率 95%。

根據《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率 100%。

有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件。手術醫師知曉率 100%。有定期手術醫師能力評價與再授權的機制。手術醫師知曉率 100%。

實行麻醉醫師資格分級授權管理，并有明確的制度。麻醉醫師知曉率 100%。有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。麻醉醫師對規范和流程的知曉率 100%。為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。【A】相關人員對職業防護和職業暴露處置知曉率 95%。

定期對全體醫務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。【A】醫務人員傳染病防治知識與技能考核合格率 95%，醫務人員傳染病處置流程知曉率 95%。實驗室建立化學危險品的管理制度。有化學危險品溢出與暴露的應急預案，相關人員對制度和預案的知曉率95%。

有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不出現差錯，有標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規定與程序。【A】標本交接制度與流程相關人員知曉率 95%，并有效執行。

有醫院感染暴發報告流程與處置預案。相關人員對醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率達 100%。

執行手衛生規范，實施依從性監管。醫務人員手衛生知識知曉率 100%。多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率≥80% 護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關的規章制度、崗位職責和履職要求。知曉率80,90%以上。

管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率100% 醫院的宗旨、愿景與目標及功能與任務員工知曉率≥80% 科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率≥80%。

有對員工醫院價值取向的培訓和教育，員工知曉率達到90% 有優質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率≥80%。護理人員知曉率 100%。醫院開展法律法規教育，有教育評價。員工對崗位相關的常用法律法規知曉率 90,95%。傳染病處置流程知曉率≥95%。

12.相關負責人對創建“平安醫院”主要內容的知曉率≥90%。二級綜合醫院指標參考值

對醫務人員手衛生進行培訓，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規范；有傳染病患兒隔離護理措施。有醫務人員手衛生規范的培訓。洗手正確率達 95%。

有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。護理人員對護理安全（不良）

95%。ＣＴ檢查陽性率≥60% 大型Ｘ光機檢查陽性率≥50% 重癥醫學科床位占醫院總床位的≥5%,符合重癥評估標準的患者≥40% 急診人員各種搶救設備操作與技能考核合格率大于70，85，95%。平均住院日≤10天

院內急會診到位時間≤10 分鐘

特需服務規模占全院服務規模≤5，3，1%。繼續醫學教育學分完成率90%以上

急救設備完好率100%，處于應急備用狀態，有應急調配機制 醫囑、處方合格率≥95%。

術前準備制度落實，執行率≥95%。

涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執行率≥95% 手術核查手術風險評估執行率≥95% 手衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。手衛生依從性≥60,70,95%。洗手正確率≥85，90，95%。甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。

Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。腫瘤手術切除組織送檢率100% B。手術離體組織送檢率100% 【A】。傳染病防治知識與技能考核合格率≥95%。不合理處方≤1%。

住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過50% B,30% 【A】

住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外）。標本采集、運送規范，標本合格率≥95%。

病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%。

患者出院后，住院病歷在7個工作日之內回歸病案科達≥90％。【B】 患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案科達≥９５％，在7個工作日內回歸病案科100%。【A】

臨檢常規項目≤30分鐘出報告。

明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。平均住院日≤10天。

評審前三年平均住院天數、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。如何應對評審專家的文件審查

1.科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。

3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。

4.在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時表示謝意。二甲迎檢準備中對全院職工的要求 1.牢記本人崗位職責。

2.牢記本人崗位相關制度。3.熟知本崗位質量標準和改進的方法。

4.知曉等級醫院檢查本崗位的主要內容和要求。

5.參加值班者（含醫院總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。6.接受對領導、醫院現狀的滿意度調查，保證滿意度≥95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規范、文明用語、準時上班。8.做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復蘇技術。

第二篇：二甲醫院評審

二甲醫院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執業管理

1.醫療衛生法律法規（醫院下發）

2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統一購買、印刷？

5.臨床技術操作規范 ：統一購買、印刷？

二.醫療質量持續改進管理

1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規章制度和崗位職責匯編》

3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料

4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等

四.醫療安全管理1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。

五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本

六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料3．縣人民醫院新技術、新項目管理資料4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）

5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛 生廳、衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內容｝ 6.科室醫師交接班記錄本八.科室繼續教育：進修、培訓等（含醫院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件3．科室業務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫療法律、法規學習、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、自治區抗菌藥物臨床應用管理規范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規定（4）醫院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政【2009】 38號）（7）醫院關于抗菌藥

物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷十.科室計劃、總結、目標管理1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發展規劃、總結資料如：2010年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫院、醫務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖

4．科務會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫療服務行為、醫德醫風1.醫院服務規范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫院滿意度調查情況 3科室優質醫療服務項目 4．便民服務措施十二.醫務科的醫療管理通知

1．醫師定期考核管理辦法及自治區醫師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫院評審標準3.***年醫療質量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內文件1.醫療質量管理行政文件｛包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統計數據管理：如科室各類醫療統計報表、臨床路徑管理病種統計數據等十四.臨床教學管理1．臨床教學管理制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核

3．實習生講座 4．教學總結 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！

第三篇：二甲醫院評審資料

二甲醫院評審資料 一依法執業管理 1.醫療衛生法律法規（醫院下發）2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）3.科室人員排班表存檔：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格 者不能單獨排班）。4.臨床診療指南：統一購買、印刷？ 5.臨床技術操作規范：統一購買、印刷？ 二．醫療質量持續改進管理 1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規 章制度和崗位職責匯編》 3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料 4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等 5.藥物不良反應登記本及相關制度 三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范 3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等 四.醫療安全管理 1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編 2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件、科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本 8.科室消防安全制度及培訓記錄本 9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科室2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范

2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄 4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本 8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本 六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料 3．成武縣人民醫院新技術、新項目管理資料 4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛生廳衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

第四篇：二甲醫院評審體會

經過幾個月的努力，二級甲等醫院的評審工作終于結束了，經過這次的評審，無論是診療護理質量還是整體管理水平，都可以說是脫胎換骨地改變。

為了這次等級醫院評審，我們認真整理的相關資料，對以往工作再次梳理總結，發現認識了以往工作的不足，進一步體會到了醫療質量與安全管理核心制度的內涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規范管理方面進行了積極探索，精讀了所涉及《二級綜合醫院評審標準實施細則》中涉及的章、節、條、款內容。著眼相互學習，注重內涵建設和持續改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設、以評審促發展的目的。

二甲評審是挑戰，是考驗，也是機遇，我們借此次評審檢查為契機，查漏補缺，不斷改進醫院感染管理，持續改進醫院感染控制質量，保障醫療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質量、安全、服務、管理、績效”，使科室工作效率及醫院感染管理質量進一步提高。為了如期完成二甲評審的各項任務，提高工作效率，大家反復學習二甲標準中的每一款、每一條，對照——整改——再對照——再整改。雖然給每個員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協調全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過二甲評審既能全面提高醫院的內涵質量，明確各個部門的各個崗位職責，協調各級各單元之間關系，又能全面提升醫院在整個醫療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。

幾個月的“二甲評審”準備工作給全院職工留下了深刻的印象，尤其是科主任和護士長，他們的付出更具有挑戰性。面對紛繁復雜的事務，怎么合理安排工作，怎么激發調動全科室人員積極主動的參與，既保證醫療護理工作的安全運行，又能如期保證質量做好檢查準備，而且很多事情都要親歷親為，他們的付出與艱辛都將永遠遺留在我們心中，讓我們去學習。

醫院領導班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領導認真研究，周密安排，對照標準，發現問題，持續改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了迎接等級醫院評審努力工作的熱潮。等級醫院評審我們通過了！當我們品嘗勝利的果實時，回首奮斗的足跡，往事歷歷在目，為迎接二甲醫院評審，有多少個不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個雙休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數次；還有多少次模擬檢查、多少次應知應會的考核我們共同迎接著……有太多無法用語言表達的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。

二甲評審結束了，但在創二甲的歷程中，我們獲得了很多，學到了很多……。“院興我榮，院衰我恥，我們堅信：任何的收獲都會有代價，通過我們大家的努力，一定會創造實現我們的院景——二級甲等醫院！

婦科：范雪竹

第五篇：二甲醫院評審匯報

二甲醫院評審匯報

第一部分

第三章：臨床科室建設

一、按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名規范。

根據國家中醫藥管理局的有關規定，我院已設置門診、急診、內科、外科、骨科、兒科、肛腸科、婦科、手術麻醉科、五官科、口腔科、針灸科、推拿康復科等十三個一級科室，基本能滿足臨床需要，并且科室均已按照要求合理命名。

二、按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。

我院臨床科室的建設均按照國家中醫藥管理局有關《中醫醫院臨床科室建設指南》要求來建制，除外科中醫專業技術人員比例未達到70%外，其他各科均已達標。

三、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫優勢病種診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對住院優勢病種的療效及中醫藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施。

我院已于2009年已頒布有關在各臨床科室制定常見病及優勢病種診療方案，并在臨床中已實行。經過近幾年的不斷總結分析、評估和改進優化，現已接近合理及成熟，并已2011年經醫院管理年的檢查通過。

四、實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。

我院于國家中醫藥管理局2010年10月頒布《臨床路徑管理指導原則（試行）》文件后，就成立“臨床路徑實施技術管理小組”，經過考察及醞釀，于2012年7月我院正式出臺《關于在我院開展臨床路徑管理實施細則的通知》，于2012年8月1日正式開始臨床路徑的工作。

五、嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》，中藥處方格式及書寫符合相關規定。

按照國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》的文件精神，我院嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》要求，每年醫務科及科教科在新員工培訓和實習生講座均把《中醫病歷書寫基本規范》列為必講的課程，通過反復的講解及處方點評，讓醫院所有臨床醫生、實習生均熟練掌握臨床病例的書寫，還不斷通過醫院質控委員會的檢查監督以提高病例、處方書寫質量。

六、嚴格執行《中成藥臨床運用指導原則》。

中成藥是臨床中較常用的制劑。中醫藥事委員會根據臨床需要的原則，嚴格把關挑選合格的中成藥。臨床中嚴格根據中醫辨證的原則合理使用各類中成藥，并在臨床中建立藥品信息反饋機制，及時將有關中成藥的不良反應總結匯報，也通過醫療質控委員會嚴格監督中成藥在臨床中合理安全地使用。

七、中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重病中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

作為一家較成熟的中醫院，我院歷來重視自身中醫理論的教育，八、按相關要求，合理配置、應用中醫診療設備。

九、開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。

十、研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。

第四章：重點專科建設

一、地市以上重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。

二、制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的 中醫藥特色優勢。

三、在國家中醫藥管理局印發的治療方案基礎上制定并實施本專科優勢病種和常見病種的中醫診療方案，定期對中醫治療方法的臨床療效進行評價。

四、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫學說經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。

五、開展專科治療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。

第二部分

第二章：患者安全

一、建立查對制度，識別患者身份。

二．確立手術安全查對制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。

四、防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡的發生。

第三章：醫療質量

一、醫療質量管理與制度

（一）建立醫院、科室的醫療質量管理體系，院長為醫療管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。

（二）合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程中，為院長決策提供支持。

（三）醫療、護理等職能部門負責全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。

二、醫療技術管理

（一）依據法律法規開展醫療技術服務，有指定部門負責醫療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、換領流程。

（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床運用管理辦法》規定，制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床運用新技術按規定報批。

（三）制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發現并采取相應的措施降低醫療風險。

三、醫技科室質量管理

（一）臨床檢驗質量管理

1.臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床質量需要，能提供24小時的急診檢驗服務。

2.有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

3.有具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動。

4.檢驗報告及時、準確、規范、嚴格審核制度。

5.成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和治療控制指標，開展治療管理工作，所有poct項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。

（二）醫學影像治療管理

1.醫學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時激戰影像服務。

2.建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

3.提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4.制定醫學影像設備定期檢查制度、環境保護、受檢者保護、及工作人員執業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質量管理

（一）手術治療管理

1.制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。

2.實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。

3.醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。

4.手術預防性抗生素應用的選擇與使用符合規范。有手術抗菌素應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。

手術的全過程和術后注意事項及時、準確的記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。

（二）麻醉治療管理

1.制定麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范。

2.實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、有點急其他可能的選擇）。

4.執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄與病歷、麻醉單中。

（三）感染性疾病管理

1.執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全吃軟飯并防治與應用感染組織架構，完善管理制度并組織實施。

2.感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，成立重點傳染病防治專家組。

3.根據標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處置廢物。

4.開展對傳染病的檢測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

5.定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。

（四）輸血管理與持續改進

1.具有為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

2.加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

3.開展血液質量管理監控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

4.開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

5.落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測質量管理，確保輸血安全。

（五）醫院感染管理

1.建立醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床貴重相匹配。

2.開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

3.按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。

4.執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進。

5.制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。

6.應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。

7.消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

8.醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。

五、病歷（案）治療管理

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《中醫病歷書寫疾病規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。

（二）按規定保存病歷資料，保證科獲得性。

（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立分類科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢功能。