第一篇:二甲醫(yī)院評審須知
醫(yī)院評審須知(包含但不限于)
醫(yī)院評審是對醫(yī)院管理、組織、質(zhì)量、安全等工作的全面審核評價。醫(yī)院評審標準要求:圍繞“三個轉(zhuǎn)變”三個提高”進行策劃。“三個轉(zhuǎn)變”:⑴發(fā)展方式轉(zhuǎn)變:要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型;⑵管理模式轉(zhuǎn)變:要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理;⑶投資方向轉(zhuǎn)變:公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個提高”:⑴提高效率;⑵提高質(zhì)量;⑶提高待遇。醫(yī)院評審的方針:以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。評審依據(jù):印發(fā)的《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012 版)》以下簡稱“評審標準”)。其內(nèi)容分為七章,包括:醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進、護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計學(xué)評價。創(chuàng)評目的:提高質(zhì)量,保障安全,加強管理,改善服務(wù)。創(chuàng)評要求:全員參與、全程落實、全面提升。
創(chuàng)評意義:醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的需求,醫(yī)療質(zhì)量提升的需求,以患者為中心的體現(xiàn)。醫(yī)院評審的中心內(nèi)容:圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效,體現(xiàn)以患者為中心。評審標準的項目分類:標準條款、核心條款和可選條款。
學(xué)習(xí)及貫徹標準的要點:各崗位自學(xué)理解,各專業(yè)專題討論,各人員參與培訓(xùn)。醫(yī)院管理常用方法:PDCA 循環(huán)、質(zhì)量持續(xù)改進(CQI)、根本原因分析(RCA)、潛在失效模式和后果分析(FMEA)脆弱性分析(HVA),品管圈(QCC)、5S 等。
現(xiàn)代管理常用的工具:魚骨圖、帕累托圖、質(zhì)控圖、雷達圖、甘特圖及各種統(tǒng)計圖表。評審工作是從書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價、社會評價四個維度進行檢查評價。常見縮略詞含義: ADR 藥品不良反應(yīng)、CIS 臨床信息系統(tǒng)、DDD 限定日劑量、DRGs 疾病診斷相關(guān)分組、HIS 醫(yī)院信息系統(tǒng)、HMIS 管理信息系統(tǒng)、HQMS 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān) 測系統(tǒng)、ICD-10 疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類(第10 次修訂本)、QAP 質(zhì)量保證體系、SOP 標準操作規(guī)程。
現(xiàn)場評價時采用的方法包括:追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數(shù)據(jù)分析。追蹤檢查法有兩種:
1、“個案追蹤”體現(xiàn)以患者為中心的理念;
2、“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想。
現(xiàn)場檢查全面關(guān)注:人(人員:資質(zhì)、執(zhí)業(yè)、培訓(xùn)證、上崗證、崗位能力);機(設(shè)備:論證、準入、分類、建檔、編碼、檢測、維修);料(物資:供應(yīng)商的資質(zhì)、經(jīng)營范圍、產(chǎn)品的合格證書、有效期、入庫、出庫的手續(xù)、流程管理);法(法規(guī):管理的制度、崗位職責(zé)“可操作性、更新、知曉”、工作記錄);環(huán)(環(huán)境:設(shè)施布局、危險物的標識、物品擺放是否合理、環(huán)境是否清潔、安全);測(檢測)。18.創(chuàng)評六階段:學(xué)習(xí)、分工階段,自查梳理整改階段,建立模板學(xué)習(xí)階段,模擬檢查整改階段,迎評前準備階段,現(xiàn)場評審階段。2016年3月,成立了二甲醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組(下設(shè)二甲醫(yī)院復(fù)審辦公室);制定了醫(yī)院評審標準任務(wù)分解表。
科主任為本科創(chuàng)評工作的第一責(zé)任人。創(chuàng)評工作將與科室和科室負責(zé)人績效考核、年終評先評優(yōu)、醫(yī)務(wù)人員職
稱晉升相掛鉤。對創(chuàng)建工作不力、未能及時完成創(chuàng)建任務(wù)的,將實行責(zé)任倒查,嚴肅追究處理。
臨床、醫(yī)技科主任應(yīng)當掌握的基本情況:本科室工作職責(zé)、負責(zé)人崗位職責(zé)、人員結(jié)構(gòu)、科室建設(shè)情況、專業(yè)特色及發(fā)展情況、工作數(shù)量及工作質(zhì)量指標、科室質(zhì)量與安全管理小組開展活動及質(zhì)量持續(xù)改進情況、科室遠景規(guī)劃、科研方向、本年度不良事件改進情況,臨床科室:前 5 位病種、前 5 位手術(shù)、臨床路徑開展情況、病種質(zhì)量控制情況等。
評審遵循的原理:PDCA 循環(huán)原理:P(Plan)—計劃;D(Do)—執(zhí)行;C(Check)—監(jiān)管、檢查;A(Action)—行動、改進、成效。未解決的問題進入下一個 PDCA 循環(huán)。評審條款的等級、性質(zhì)、含義: 評審等級
A
B
C
D
等級性質(zhì)
優(yōu)秀
良好
合格
不合格
等級含義
有持續(xù)改 進,成效良 好
有監(jiān)管有 結(jié)果
有制度且能有效執(zhí)行
僅有制度或規(guī)章或流程,未執(zhí)行
PDCA 循環(huán)含義 PDCA
PDC
PD
僅P或全無
現(xiàn)場評價達標標準 項目類別
一至六章基本標準條款
33項核心條款
C級
B級
A級
C級
B級
A級
二級甲等
≥90% ≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
33項核心條款(必須 100%達到 C 級,單項否決條款):
1.1.2.1 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服務(wù)。1.4.3.2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。
1.6.4.1 政府指令的受援的二級醫(yī)院,應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃,有實施方案,專人負責(zé)。
2.3.4.2 對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定,能落實到位。
2.6.1.1 患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇權(quán)力。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。2.7.1.1 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法》,實行“首診負責(zé)制”,設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴,及時處理并答復(fù)投訴人。3.1.2.1 在診療活動中,嚴格執(zhí)行“查對制度”,至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份,確保對正確的患者實施正確的操作。
3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。
3.4.2.1 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生要求。3.6.2.1 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。
3.9.1.1 有主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程。
3.9.2.1 有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。4.3.5.1 對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。4.6.2.2 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論,制定手術(shù)治療計劃或方案。4.6.8.3 有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。
4.8.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征,實行“危重程度評分”。
4.8.4.1 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定,對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標,并能切實執(zhí)行。4.14.5.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。
4.14.5.7 嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。4.16.4.1 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范,有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。4.18.5.2 對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。
4.18.5.5 有輸血不良反映及其處理預(yù)案,記錄及時、規(guī)范。
4.19.3.2 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。4.23.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3,對出院病案進行分類編碼。
5.3.3.1 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。
6.1.3.1 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。
6.2.1.2 公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項(三重一大)須經(jīng)集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示,由職工監(jiān)督。6.4.2.1 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)(醫(yī)、護、技)人員資質(zhì)的認定與聘用。
6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗,有具體可行的措施與控制指標。6.8.4.3 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。6.8.7.1 消防安全管理。
6.9.6.2 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。知曉率相關(guān)條款
開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練,提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達到 95%。
有主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程。全院員工對不良事件報告制度的知曉率 95%。
根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》,對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一,醫(yī)師知曉率 100%。
有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制。手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。
實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理,并有明確的制度。麻醉醫(yī)師知曉率 100%。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率 100%。為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品,根據(jù)標準預(yù)防的原則,采取標準防護措施。【A】相關(guān)人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率 95%。
定期對全體醫(yī)務(wù)人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。【A】醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識與技能考核合格率 95%,醫(yī)務(wù)人員傳染病處置流程知曉率 95%。實驗室建立化學(xué)危險品的管理制度。有化學(xué)危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案,相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率95%。
有制度保證從病理標本采集到標本運送到病理科不出現(xiàn)差錯,有標本采集、送達、固定時間記錄(時間精確到分鐘)及標本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。【A】標本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率 95%,并有效執(zhí)行。
有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達 100%。
執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,實施依從性監(jiān)管。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率 100%。多種渠道和方式公開“三重一大”信息,職工知曉率≥80% 護士對主動(免責(zé)、非懲罰性)報告安全(不良)事件的知曉率大于90%。各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。知曉率80,90%以上。
管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100% 醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務(wù)員工知曉率≥80% 科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率≥80%。
有對員工醫(yī)院價值取向的培訓(xùn)和教育,員工知曉率達到90% 有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵,相關(guān)管理人員知曉率≥80%。護理人員知曉率 100%。醫(yī)院開展法律法規(guī)教育,有教育評價。員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率 90,95%。傳染病處置流程知曉率≥95%。
12.相關(guān)負責(zé)人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。二級綜合醫(yī)院指標參考值
對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行培訓(xùn),提高依從性;新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范;有傳染病患兒隔離護理措施。有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。洗手正確率達 95%。
有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。護理人員對護理安全(不良)
95%。CT檢查陽性率≥60% 大型X光機檢查陽性率≥50% 重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%,符合重癥評估標準的患者≥40% 急診人員各種搶救設(shè)備操作與技能考核合格率大于70,85,95%。平均住院日≤10天
院內(nèi)急會診到位時間≤10 分鐘
特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模≤5,3,1%。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上
急救設(shè)備完好率100%,處于應(yīng)急備用狀態(tài),有應(yīng)急調(diào)配機制 醫(yī)囑、處方合格率≥95%。
術(shù)前準備制度落實,執(zhí)行率≥95%。
涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標記執(zhí)行率≥95% 手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95% 手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60,70,95%。洗手正確率≥85,90,95%。甲級病歷率≥90%,無丙級病歷。
Ⅰ類切口(手術(shù)時間≤2小時)手術(shù),預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100% B。手術(shù)離體組織送檢率100% 【A】。傳染病防治知識與技能考核合格率≥95%。不合理處方≤1%。
住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。
抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過50% B,30% 【A】
住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(剖宮產(chǎn)手術(shù)除外)。標本采集、運送規(guī)范,標本合格率≥95%。
病案首頁診斷填寫完整,主要診斷的正確率達到100%。“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%。
患者出院后,住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥90%。【B】 患者出院后,住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥95%,在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%。【A】
臨檢常規(guī)項目≤30分鐘出報告。
明確急診檢驗報告時間,臨檢項目≤30分鐘出報告,生化、免疫項目≤2小時出報告。平均住院日≤10天。
評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。如何應(yīng)對評審專家的文件審查
1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。
3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關(guān)文件,并通知文件資料的解釋人到場。
4.在文件審查時會有很多申辯的機會,當檢查人員遇到疑惑詢問你時,此時回答的方式很重要,回答要慎重,要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時,要虛心請教,并當面將其意見記錄表在筆記本上,同時表示謝意。二甲迎檢準備中對全院職工的要求 1.牢記本人崗位職責(zé)。
2.牢記本人崗位相關(guān)制度。3.熟知本崗位質(zhì)量標準和改進的方法。
4.知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。
5.參加值班者(含醫(yī)院總值班)做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準備。6.接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查,保證滿意度≥95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班。8.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。
第二篇:二甲醫(yī)院評審
二甲醫(yī)院評審
臨床科室必備資料目錄
一.依法執(zhí)業(yè)管理
1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)(醫(yī)院下發(fā))
2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料(醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件:醫(yī)務(wù)科)
3.科室人員排班表存檔 :2010年至目前的排班表(無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨排班)
4.臨床診療指南:統(tǒng)一購買、印刷?
5.臨床技術(shù)操作規(guī)范 :統(tǒng)一購買、印刷?
二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理
1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度:《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》
2.專項管理(醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等):《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》
3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料
4.科室質(zhì)控記錄本(醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本):含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等
5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度
三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度
1.科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度:《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》;其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2.科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3.科室手術(shù)分級管理制度(要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限)4.醫(yī)療技術(shù)分級管理制度等
四.醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編2.醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程(包括醫(yī)務(wù)科、護理部等科室下發(fā)的預(yù)案)3.科室醫(yī)療安全管理制度:如1)、危急值報告制度及危急值記錄本 2)、***科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3)、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 4)、手術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 5)、抗菌藥物分級管理相關(guān)文件 3)、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本
9.差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本:有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故,發(fā)生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。
五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2.職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件(制度、藥物及人員分級管理目錄等)5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料(資料、課件、考試等)9.科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本
六.科室醫(yī)療技術(shù)準入管理 1.科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料3.縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料4.科室臨床新技術(shù)新項目申報資料(風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料)
5.科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治(不需經(jīng)省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準的技術(shù)項目)(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法
(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報材料:(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料
七.各種病例討論記錄:制度見:《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術(shù)前討論記錄本{手術(shù)科室} 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本{必須有2010年至今內(nèi)容} 6.科室醫(yī)師交接班記錄本八.科室繼續(xù)教育:進修、培訓(xùn)等(含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料)1.科室在職教育培訓(xùn)計劃、要求、考核 2.科室培訓(xùn)資料、課件3.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本:含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學(xué)習(xí)計劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理
1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則
2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南
3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范
4、抗菌藥物合理使用記錄本(1)XXX科抗菌藥物合理使用管理小組
(2)抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)(3)XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定(4)醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度(5)****年抗菌藥物分級管理品種目錄(6)關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號)(7)醫(yī)院關(guān)于抗菌藥
物合理應(yīng)用的管理措施
5、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷十.科室計劃、總結(jié)、目標管理1.院科兩級目標責(zé)任制:科室工作計劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如:2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告;科室目標管理責(zé)任書及考核結(jié)果 2.科室報告:科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù) 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構(gòu)示意圖
4.科務(wù)會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1.醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、三好一滿意等相關(guān)文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目 4.便民服務(wù)措施十二.醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療管理通知
1.醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案2.二級醫(yī)院評審標準3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 十三.院內(nèi)文件1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件{包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件:如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3.黨支部文件4.統(tǒng)計數(shù)據(jù)管理:如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計數(shù)據(jù)等十四.臨床教學(xué)管理1.臨床教學(xué)管理制度:《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2.科室臨床教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核
3.實習(xí)生講座 4.教學(xué)總結(jié) 十五.傳染病管理 1.傳染病記錄本2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1.科室規(guī)
定病種臨床路徑 2.臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注:
一、此目錄內(nèi)容僅為一框架,內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減
二、各單項制度后又可衍生諸多相關(guān)制度,科室再自行建立,必要時可到醫(yī)務(wù)科咨詢。2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1.科室規(guī)定病種臨床路徑
2.臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注:
一、此目錄內(nèi)容僅為一框架,內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減
二、各單項制度后又可衍生諸多相關(guān)制度,科室再自行建立,必要時可到醫(yī)務(wù)科咨詢。
三、制度建立后,科室要全體動員,分工明確,抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去!
第三篇:二甲醫(yī)院評審資料
二甲醫(yī)院評審資料 一依法執(zhí)業(yè)管理 1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)(醫(yī)院下發(fā))2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料(醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件:醫(yī)務(wù)科)3.科室人員排班表存檔:2010年至目前的排班表(無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 者不能單獨排班)。4.臨床診療指南:統(tǒng)一購買、印刷? 5.臨床技術(shù)操作規(guī)范:統(tǒng)一購買、印刷? 二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理 1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度:《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2.專項管理(醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等):《規(guī) 章制度和崗位職責(zé)匯編》 3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料 4.科室質(zhì)控記錄本(醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本):含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等 5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度 三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度
1.科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度:《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》;其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2.科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范 3.科室手術(shù)分級管理制度(要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限)4.醫(yī)療技術(shù)分級管理制度等 四.醫(yī)療安全管理 1.醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 2.醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程(包括醫(yī)務(wù)科、護理部等科室下發(fā)的預(yù)案)3.科室醫(yī)療安全管理制度:如1)、危急值報告制度及危急值記錄本 2)、科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3)、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 4)、手術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 5)、抗菌藥物分級管理相關(guān)文件、科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本 8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本 9.差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本:有醫(yī)療糾紛防范的措施、科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故,發(fā)生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范
2.職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進情況記錄 3.科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動記錄 4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件(制度、藥物及人員分級管理目錄等)5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本 8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料(資料、課件、考試等)9.科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本 六.科室醫(yī)療技術(shù)準入管理 1.科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料 3.成武縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料 4.科室臨床新技術(shù)新項目申報資料(風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料)5.科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治(不需經(jīng)省衛(wèi)生廳衛(wèi)生部批準的技術(shù)項目)(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法
第四篇:二甲醫(yī)院評審體會
經(jīng)過幾個月的努力,二級甲等醫(yī)院的評審工作終于結(jié)束了,經(jīng)過這次的評審,無論是診療護理質(zhì)量還是整體管理水平,都可以說是脫胎換骨地改變。
為了這次等級醫(yī)院評審,我們認真整理的相關(guān)資料,對以往工作再次梳理總結(jié),發(fā)現(xiàn)認識了以往工作的不足,進一步體會到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵,對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作,在實踐中,我們確實在規(guī)范管理方面進行了積極探索,精讀了所涉及《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼相互學(xué)習(xí),注重內(nèi)涵建設(shè)和持續(xù)改進,多措并舉,積極迎評,努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設(shè)、以評審促發(fā)展的目的。
二甲評審是挑戰(zhàn),是考驗,也是機遇,我們借此次評審檢查為契機,查漏補缺,不斷改進醫(yī)院感染管理,持續(xù)改進醫(yī)院感染控制質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,圍繞著“以病人為中心”,圍繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”,使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進一步提高。為了如期完成二甲評審的各項任務(wù),提高工作效率,大家反復(fù)學(xué)習(xí)二甲標準中的每一款、每一條,對照——整改——再對照——再整改。雖然給每個員工增加了無法估算的工作量,但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反,它卻好像是一劑良藥,能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能,增強機體防病抗病的能力,可謂“味苦效大”。通過二甲評審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量,明確各個部門的各個崗位職責(zé),協(xié)調(diào)各級各單元之間關(guān)系,又能全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力,可謂一藥多用,一舉多得。
幾個月的“二甲評審”準備工作給全院職工留下了深刻的印象,尤其是科主任和護士長,他們的付出更具有挑戰(zhàn)性。面對紛繁復(fù)雜的事務(wù),怎么合理安排工作,怎么激發(fā)調(diào)動全科室人員積極主動的參與,既保證醫(yī)療護理工作的安全運行,又能如期保證質(zhì)量做好檢查準備,而且很多事情都要親歷親為,他們的付出與艱辛都將永遠遺留在我們心中,讓我們?nèi)W(xué)習(xí)。
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視,將評審工作列為今年的頭等大事,院級領(lǐng)導(dǎo)認真研究,周密安排,對照標準,發(fā)現(xiàn)問題,持續(xù)改進,再次評價,研究部署評審準備工作,全院上下掀起了迎接等級醫(yī)院評審努力工作的熱潮。等級醫(yī)院評審我們通過了!當我們品嘗勝利的果實時,回首奮斗的足跡,往事歷歷在目,為迎接二甲醫(yī)院評審,有多少個不眠不休的夜晚,我們共同度過;多少個雙休日,我們在加班的時間表中爭分奪秒;多少條嚴苛的條款,我們修改了一次、兩次、無數(shù)次;還有多少次模擬檢查、多少次應(yīng)知應(yīng)會的考核我們共同迎接著……有太多無法用語言表達的場景,仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作,并最終受到了專家組的肯定,檢查中亮點紛呈。
二甲評審結(jié)束了,但在創(chuàng)二甲的歷程中,我們獲得了很多,學(xué)到了很多……。“院興我榮,院衰我恥,我們堅信:任何的收獲都會有代價,通過我們大家的努力,一定會創(chuàng)造實現(xiàn)我們的院景——二級甲等醫(yī)院!
婦科:范雪竹
第五篇:二甲醫(yī)院評審匯報
二甲醫(yī)院評審匯報
第一部分
第三章:臨床科室建設(shè)
一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定,合理設(shè)置臨床科室,科室命名規(guī)范。
根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關(guān)規(guī)定,我院已設(shè)置門診、急診、內(nèi)科、外科、骨科、兒科、肛腸科、婦科、手術(shù)麻醉科、五官科、口腔科、針灸科、推拿康復(fù)科等十三個一級科室,基本能滿足臨床需要,并且科室均已按照要求合理命名。
二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。
我院臨床科室的建設(shè)均按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)指南》要求來建制,除外科中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員比例未達到70%外,其他各科均已達標。
三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上,制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估,優(yōu)化診療方案。對住院優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行分析、總結(jié)和評估,并制定改進措施。
我院已于2009年已頒布有關(guān)在各臨床科室制定常見病及優(yōu)勢病種診療方案,并在臨床中已實行。經(jīng)過近幾年的不斷總結(jié)分析、評估和改進優(yōu)化,現(xiàn)已接近合理及成熟,并已2011年經(jīng)醫(yī)院管理年的檢查通過。
四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析,不斷完善和改進。
我院于國家中醫(yī)藥管理局2010年10月頒布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》文件后,就成立“臨床路徑實施技術(shù)管理小組”,經(jīng)過考察及醞釀,于2012年7月我院正式出臺《關(guān)于在我院開展臨床路徑管理實施細則的通知》,于2012年8月1日正式開始臨床路徑的工作。
五、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》,中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。
按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的文件精神,我院嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求,每年醫(yī)務(wù)科及科教科在新員工培訓(xùn)和實習(xí)生講座均把《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》列為必講的課程,通過反復(fù)的講解及處方點評,讓醫(yī)院所有臨床醫(yī)生、實習(xí)生均熟練掌握臨床病例的書寫,還不斷通過醫(yī)院質(zhì)控委員會的檢查監(jiān)督以提高病例、處方書寫質(zhì)量。
六、嚴格執(zhí)行《中成藥臨床運用指導(dǎo)原則》。
中成藥是臨床中較常用的制劑。中醫(yī)藥事委員會根據(jù)臨床需要的原則,嚴格把關(guān)挑選合格的中成藥。臨床中嚴格根據(jù)中醫(yī)辨證的原則合理使用各類中成藥,并在臨床中建立藥品信息反饋機制,及時將有關(guān)中成藥的不良反應(yīng)總結(jié)匯報,也通過醫(yī)療質(zhì)控委員會嚴格監(jiān)督中成藥在臨床中合理安全地使用。
七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能,對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重病中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。
作為一家較成熟的中醫(yī)院,我院歷來重視自身中醫(yī)理論的教育,八、按相關(guān)要求,合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。
九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。
十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑;門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。
第四章:重點專科建設(shè)
一、地市以上重點專科(專病)達到一定數(shù)量,專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。
二、制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。
三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的治療方案基礎(chǔ)上制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案,定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。
四、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應(yīng)用,加強名老中醫(yī)學(xué)說經(jīng)驗繼承工作,培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。
五、開展專科治療技術(shù)及特色療法,研制和使用專科中藥制劑。
第二部分
第二章:患者安全
一、建立查對制度,識別患者身份。
二.確立手術(shù)安全查對制度,防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。
三、建立臨床“危急值”報告制度,妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件。
四、防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡的發(fā)生。
第三章:醫(yī)療質(zhì)量
一、醫(yī)療質(zhì)量管理與制度
(一)建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理體系,院長為醫(yī)療管理第一責(zé)任人,科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
(二)合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織,定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題,記錄質(zhì)量管理活動過程中,為院長決策提供支持。
(三)醫(yī)療、護理等職能部門負責(zé)全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案,承擔指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
二、醫(yī)療技術(shù)管理
(一)依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù),有指定部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作,有完整的管理資料,有統(tǒng)一的審批、換領(lǐng)流程。
(二)醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床運用管理辦法》規(guī)定,制定醫(yī)療技術(shù)管理制度,實行分級分類管理,監(jiān)督評價與檔案管理制度,臨床運用新技術(shù)按規(guī)定報批。
(三)制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,并組織實施。對新開醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價,及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施降低醫(yī)療風(fēng)險。
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理
(一)臨床檢驗質(zhì)量管理
1.臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》,服務(wù)項目滿足臨床質(zhì)量需要,能提供24小時的急診檢驗服務(wù)。
2.有實驗室安全程序,制度及相應(yīng)的標準操作流程,遵照實施并記錄。
3.有具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。
4.檢驗報告及時、準確、規(guī)范、嚴格審核制度。
5.成立質(zhì)量與安全管理小組,制定質(zhì)量與安全管理計劃和治療控制指標,開展治療管理工作,所有poct項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗,并參加室間質(zhì)評。
(二)醫(yī)學(xué)影像治療管理
1.醫(yī)學(xué)影像(放射、超聲、CT等)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》,服務(wù)項目滿足臨床診療需要,提供24小時激戰(zhàn)影像服務(wù)。
2.建立規(guī)章制度,落實崗位職責(zé),執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范,保護患者隱私;實行質(zhì)量控制,定期進行圖像質(zhì)量評價。
3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告,有審核制度,有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。
4.制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢查制度、環(huán)境保護、受檢者保護、及工作人員執(zhí)業(yè)健康防護等相關(guān)制度,遵照實施并記錄。
四、其他科室質(zhì)量管理
(一)手術(shù)治療管理
1.制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序,實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。
2.實行患者病情評估與術(shù)前討論制度,制定診療和手術(shù)方案,落實患者知情同意管理的相關(guān)制度,并記錄在病歷中。
3.醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度,有急診手術(shù)管理措施,保障急診手術(shù)及時安全。
4.手術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用的選擇與使用符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌素應(yīng)用管理制度,預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。
手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確的記錄在病歷中;手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查,明確術(shù)后診斷。
(二)麻醉治療管理
1.制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。
2.實行患者麻醉前病情評估制度,制定治療計劃、方案,風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。
3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治療風(fēng)險、有點急其他可能的選擇)。
4.執(zhí)行手術(shù)安全核查,實施麻醉操作的全過程記錄與病歷、麻醉單中。
(三)感染性疾病管理
1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范,健全吃軟飯并防治與應(yīng)用感染組織架構(gòu),完善管理制度并組織實施。
2.感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定,成立重點傳染病防治專家組。
3.根據(jù)標準預(yù)防的原則,采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品,并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處置廢物。
4.開展對傳染病的檢測和報告工作。有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作,并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。
5.定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。
(四)輸血管理與持續(xù)改進
1.具有為臨床提供24小時服務(wù)的能力,滿足臨床需要,無非法自采、自供血液行為。
2.加強臨床用血過程管理,嚴格掌握輸血適應(yīng)癥,促進臨床安全、有效、科學(xué)用血。
3.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控,制定并實施控制輸血嚴重危害(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效)的方案,嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
4.開展血液全程管理,落實臨床用血申請、審核制度,履行用血報批手續(xù),執(zhí)行輸血前核對制度,做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
5.落實輸血相容性檢測的管理制度,做好相容性檢測質(zhì)量管理,確保輸血安全。
(五)醫(yī)院感染管理
1.建立醫(yī)院感染管理組織,醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求,并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床貴重相匹配。
2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。
3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》,監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素,采用監(jiān)控指標管理,控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。
4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》,實施依從性監(jiān)管與改進。
5.制定多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序,實施監(jiān)管與改進。
6.應(yīng)用感染管理信息與指標,指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織,制定管理制度。
7.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求;隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求;醫(yī)務(wù)人員能獲得正確使用符合國家標準的消毒與防護用品;重點部門、重點部位的管理符合要求。
8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢;根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和(或)患病率及其變化趨勢改進診療流程;定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。
五、病歷(案)治療管理
(一)病歷(案)管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫疾病規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。
(二)按規(guī)定保存病歷資料,保證科獲得性。
(三)建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制,定期提供質(zhì)量評估報告。
(四)采用國際疾病分類與代碼(ICD-10)中醫(yī)病證分類與代碼(TCD)與手術(shù)操作分類(ICD-9-CM-3)對出院病案進行分類編碼,建立分類科學(xué)的病案庫管理體系,包括病案編號及示蹤系統(tǒng),出院病案信息的查詢功能。