第一篇：二甲醫院評審必備委員會解讀

二甲醫院評審委員會目錄

醫療質量控制與安全管理委員會 由院部籌建

4.1.1.1有健全的質量管理體系，院長是第一責任人。

【C】1.醫院質量管理組織主要包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。2.有醫院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫院質量管理組織結構，體現院長是第一責任人。3.院長負責制定醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全指標。4.院長負責確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責。5.院領導、各部門負責人應知曉履職的要求。

【B】符合“C”，并院領導分工負責督、監管導各職能部門、醫護技各科室實施醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。【A】符合“B”，并1.院領導按分工對落實改進的意見的成效給予評價。2.院長從人力資源、財力 管理技能培訓方面對各相關委員會開展質量與安全管理活動提供支持。

4.1.2.1有醫院質量與安全管理委員會及各質量相關組織，人員構成合理，職責明確。

【C】1.院長作為醫院質量與安全管理第一責任人，統一領導醫院質量與安全管理委員會和協調各相關組織工作。2.各相關組織包括：醫療質量管理、藥事管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理、護理管理等。3.各相關組織有明確的職責與人員組成要求。【B】符合“C”，并各相關組織人員構成合理，能履行職責，確保發揮管理組織功能，成員兼任不超過三項。【A】符合“B”，并用案例表明醫院質量與安全管理委員會揮發統領作用。

4.1.2.2醫院質量與安全管理各組織能在質量與安全管理中發揮各自作用。

【C】1.定期召開相關質量與安全組織會議，每年不少于1次，有記錄。2.各相關組織定期向院長做工作匯報，為醫院制定年度質量與安全管理目標及計劃，能提供決策的支持。【B】符合“C”，并依據醫院總體質量與安全管理目標，研討本領域內質量相關問題，提出改進方案，推動與督導全院或相關領域的質量與安全工作。【A】符合“B”，并1.各相關質量與安全組織會議，每年不少于2次，有記錄。2.各相關質量與安全組織分工協作，共同推進醫院質量與安全管理及持續改進，效果明顯。

醫療技術管理委員會

主管部門：醫務科，建議組長為院長，副組長為醫教科科長，秘書為醫教科成員，組員為副高級別以上成員和各科主任。相關制度和組織架構由醫教科負責初訂。條款參考《二甲評審實施細則》 醫學倫理管理委員會（可選，經省衛生廳批準特許開展“第三類醫療技術臨床應用資格”的醫院，則本項為“必選”）由院部決定籌建與否

4.3.1.2醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作。（可選，經省衛生廳批準特許開展“第三類醫療技術臨床應用資格”的醫院，則本項為“必選”）

【C】1.由醫學倫理委員會（或醫師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔醫療技術倫理審核工作，重點是器官移植、第三類醫療技術臨床應用資格的審核。2.有醫學倫理審核的回避程序。3.倫理委員會討論“結論”記載入相關病歷。【B】符合“C”，并職能部門和倫理委員會對醫療技術實施，履行全程監管。【A】符合“B”，并醫院開展的醫療技術經過倫理委員會討論通過，無違規擅自開展醫療技術案例。

圍手術期管理委員會 此正由院部籌建中

手術和麻醉醫師資質準入制管理委員會

主管部門：醫務科和麻醉科，建議組長為院長，副組長為醫教科科長和麻醉科主任，秘書為醫教科干事和麻醉科干事，組員為副高級別以上成員和各術科主任。相關制度和組織架構由醫教科和麻醉科負責初訂。

4.6.1.1有手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件。

【C】1.醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序。（1）手術分級授權管理落實到每一位手術醫師。（2）手術醫師的手術權限與其資格、能力相符。（3）手術醫師知曉率100%。2.本醫院重點開展的二、三級手術有明確目錄。【B】符合“C”，并職能部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理。【A】符合“B”，并手術醫師資格分級授權管理執行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。

4.6.1.2有定期手術醫師能力評價與再授權的機制。

【C】1.醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。2.手術醫師知曉率100%。【B】符合“C”，并有手術醫師定期每二年一次的業務能力評價與再授權的檔案資料。【A】符合“B”，并公開手術醫師權限，及時更新相關信息。

4.7.1.1實行麻醉醫師資格分級授權管理，并有明確的制度。

【C】1.有麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序。2.麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫師，權限設置與其資格、能力相符。3.獨立實施麻醉的醫師須具備中級以上專業技術職務任職資格。4.麻醉醫師知曉率100%。【B】符合“C”，并1.獨立實施全身麻醉的醫師須具備高級專業技術職務任職（或中級四年以上）資格。2.職能部門對授權情況實施動態管理。有監督檢查、反饋、處理。【A】符合“B”，并麻醉醫師資格分級授權管理執行良好，無超權限操作情況。

4.7.1.2對麻醉醫師有定期執業能力評價和再授權制度。

【C】1.有定期對麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度，并落實。2.麻醉醫師均能知曉。【B】符合“C”，并有麻醉醫師定期執業能力評價與再授權的檔案資料。【A】符合“B”，并1.每二年一次的能力與質量安全再評價、再授權的工作制度與程序。2.公開麻醉醫師權限，及時更新相關信息。

護理與安全管理委員會

主管部門：護理部，建議組長為院長，副組長為護理部主任，秘書為護理部干事，成員為各科護士長。相關制度和組織架構由護理部負責初訂。

5.1.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。

【C】1.有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。【B】符合“C”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。【A】符合“B”，并護理管理體系慣性有效運行。

病案管理委員會

主管部門：病案室，建議組長為分管院長，副組長為醫教科科長和護理部主任，秘書為病案室專員和護理部干事，組員臨床科室具有資質的醫師和護士長。相關制度和組織架構由病案室負責初訂。

4.23.4.2有病歷質量控制與評價組織。

【C】1.有病歷質量控制與評價組織，由具備主治醫師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷的人員主持。2.有病歷質量監控評價標準，相關醫師均知曉標準內容。3.臨床各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫師考核內容。4.職能部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容。5.院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫師，對存在問題與缺陷及時改進。【B】符合“C”，并1.醫院有專職的質控醫師，科室有兼職的質控醫師。2.醫院至少每季度對病歷質量進行總結、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質量。【A】符合“B”，并院科落實整改措施，持續改進病歷質量，年度住院病案總檢查數占總住院病案數≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。

醫院感染管理委員會

主管部門：院感科，建議組長為分管院長，副組長為院感直屬領導，秘書為院感科干事，組員臨床科室具有資質的醫師和護士長、醫教科科長、檢驗科主任、醫療廢棄物專員。相關制度和組織架構由院感科負責初訂。

4.9.1.1健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

【C】1.有健全的傳染病防治與醫院感染管理組織架構且職責明確。（1）有傳染病防治與醫院感染管理職能部門。（2）有感染性疾病科。（3）有醫院感染管理組織。（4）有傳染病防治工作領導組織。2.依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》及相關法律、法規、規章和規范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規范等。3.承擔本單位和責任區域內的傳染病預防與控制工作。4.承擔本單位醫院感染管理工作。5.開展相關制度、規范的培訓。

【B】符合“C”,并傳染病防治與醫院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關制度，履行崗位職責。

【A】符合“B”,并有職能部門間協調機制和協調流程，共同支持傳染病防治與醫院感染管理工作。

藥事管理委員會

主管部門：藥劑科，建議組長為分管院長，副組長為藥劑科主任，秘書為藥劑科干事和院感科干事，組員為具有資質的臨床科室醫師。相關制度和組織架構由藥劑科負責初訂。4.14.1.1醫院設立藥事管理與藥物治療學管理組織。

【C】

1.按照《醫療機構藥事管理規定》的要求，設立藥事與藥物治療管理組織，職責明確，有相應工作制度，日常工作由藥劑科門負責。2.藥劑科門負責藥品管理、藥學專業技術服務和藥事管理以及臨床藥學工作。3.醫務部門指定專人負責藥物治療相關的行政事務管理工作。【B】符合“C”，并1.定期召開專題會議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關資料。2.醫務部門與藥劑科門職責明確，有協調機制。【A】符合“B”，并1.有藥事管理工作計劃和年度工作總結。2.能夠體現藥事與藥物治療管理的持續改進。

抗菌藥物管理委員會

主管部門：院感科，建議組長為院長，副組長為院感直屬領導，秘書為院感科干事，組員臨床科室具有資質的醫師、醫教科科長、藥劑科科長。相關制度和組織架構由院感專員負責初訂。

4.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）

【C】1.院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。（3）根據各臨床科室不同專業特點，設定抗菌藥物應用控制指標。2.臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要內容，并納入醫師能力評價。（2）設定本科抗菌藥物應用控制執行指標，落實到人。

【B】符合“C”,并1.建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。2.與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀。

【A】符合“B”,并1.按衛生行政部門規定向本轄區監測網報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測的信息。2.上報信息準確與可追蹤溯源。

4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。

【C】1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3.有職能部門與相關部門共同監管的協作機制，各部門職責分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。5.相關人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。【B】符合“C”，并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。2.職能部門對改進情況進行監督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導。【A】符合“B”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續改進，效果明顯。

輸血管理委員會

主管部門：輸血科，建議組長為分管院長，副組長為醫教科科長、護理部主任，秘書為輸血科成員，組員為具有資質的臨床科室醫師和護士長、檢驗科主任、醫教科干事。相關制度和組織架構由輸血科負責初訂。

4.18.1.1依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件。

【C】1.依據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，制定相關管理制度，設輸血科或血庫。2.有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監管指導工作職能并有活動記錄。3.有組織全院性輸血相關的法律、法規、規范、制度的培訓記錄。4.有“臨床輸血管理實施細則”和考核辦法。

【B】符合“C”，并1.科室按照輸血工作的相關管理要求，開展質量管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。2.職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。

【A】符合“B”，并1.輸血科和臨床醫護人員對輸血相關制度知曉率≥95%，并嚴格履職。2.有全院輸血管理工作的定期總結、分析、反饋和持續改進輸血工作的機制。

傳染病防控管理委員會

主管部門：醫教科（傳染病專員），建議組長為分管院長，副組長為醫教科科長、護理部主任，秘書為傳染病專員，組員為具有資質的臨床科室醫師和護士長、檢驗科主任、門診部主任、院感科干事。相關制度和組織架構由傳染病專員負責初訂。

4.9.1.1健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。

【C】1.有健全的傳染病防治與醫院感染管理組織架構且職責明確。（1）有傳染病防治與醫院感染管理職能部門。（2）有感染性疾病科。（3）有醫院感染管理組織。（4）有傳染病防治工作領導組織。2.依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》及相關法律、法規、規章和規范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規范等。3.承擔本單位和責任區域內的傳染病預防與控制工作。4.承擔本單位醫院感染管理工作。5.開展相關制度、規范的培訓。

【B】符合“C”,并傳染病防治與醫院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關制度，履行崗位職責。

【A】符合“B”,并有職能部門間協調機制和協調流程，共同支持傳染病防治與醫院感染管理工作。

臨床路徑及單病種管理委員會

主管部門：醫務科，建議組長為分管院長，副組長為醫教科科長和護理部主任，秘書為醫教科干事、護理部干事，組員為開展臨床路徑科室的科主任和護理部主任。相關制度和組織架構由醫教科負責初訂。

4.4.1.1按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，有工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質量管理”工作納入規范臨床診療行為的重要內容之一，有協調機制。

【C】1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。2.按照衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序明示。3.將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為、成為質量管理的重要內容。4.指定部門負責上述工作。【B】符合“C”，并明確醫療、護理、醫技、藥學等相關科室職責與分工，有多部門間和科室間的協調機制。【A】符合“B”，并有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質量管理工作”是由院長或業務副院長主持下實施的。

繼續醫學教育管理委員會

主管部門：科教科，建議組長為分管院長，副組長為醫教科科長和護理部主任，秘書為醫教科干事、護理部干事，組員為開展臨床路徑科室的科主任和護理部主任。相關制度和組織架構由科教科負責初訂。

1.5.3.1開展繼續醫學教育工作。

【C】1.有繼續醫學教育管理組織，管理制度和繼續教醫學育規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。2.有專門部門和專人對全院繼續教育項目實施統一管理、質量監督。3.每年承擔本縣域的繼續醫學教育項目五個以上，有可追溯的記錄。【B】符合“C”，并1.有完善的繼續醫學教育學分管理檔案。2.有繼續醫學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續醫學教育學分完成率90%以上。4.評審前二年，每年承擔本縣域的繼續醫學教育項目十個以上，有可追溯的記錄。【A】符合“B”，并評審前三年，每年承擔本縣域的繼續醫學教育項目十個以上，有可追溯的記錄。

愛國衛生運動委員會 主管部門：后勤保障科，建議組長為分管院長，副組長為后勤保障科主任，秘書為后勤保障科干事，組員為？（網上查需要院感科和醫療廢棄物專職人員加入）。相關制度和組織架構由后勤保障科負責初訂。

6.8.9.1環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，環境美化、綠化，道路硬化，做到優美、整潔、舒適。

【C】1.有愛國衛生運動委員會，有指定的部門和人員負責醫院環境衛生工作，制訂環境衛生工作計劃并組織實施。2.醫院環境優美、整潔、舒適，符合愛國衛生運動委員會和無煙醫院相關要求。【B】符合“C”，并有上述工作的監管，制訂并落實改進環境衛生工作的計劃和措施。【A】符合“B”，并醫院獲得政府有關部門關于環境衛生或綠化工作或無煙醫院稱號或表彰。

信息管理委員會

主管部門：信息科，建議組長為分管院長，副組長為信息科主任，秘書為信息科干事，組員為？（網上查需要管圖書館的科教科和管病案的病案科人員加入）。相關制度和組織架構由信息科負責初訂。

6.5.1.1建立以院長為核心的信息化管理組織及負責信息管理的專職機構。

【C】1.有院級信息化領導機構，有明確的職責并定期召開專題會議。2.依據醫院規模，設置信息管理專職機構和人員。【B】符合“C”，并1.院信息化領導機構定期召開多部門的信息化建設專題會議，每年至少1次，有記錄。2.建立信息使用與信息管理部門溝通協調機制。【A】符合“B”，并不斷完善信息使用和管理工作，運行良好，各部門對信息工作滿意。

醫德醫風考評委員會

主管部門：辦公室，建議組長為院長，副組長為分管副院長，秘書為辦公室干事，組員為醫教科科長、護理部主任、門診部主任及其他有資質的人員。相關制度和組織架構由辦公室負責初訂。

6.7.1.1醫院有負責醫德醫風管理的組織體系，有明確的職能部門負責醫德醫風管理與考核。

【C】1.有醫德醫風管理組織體系，有職能部門負責管理與考評。2.有職能部門與其他職能部門的協調機制。3.有醫德醫風考評方案和量化標準。4.定期對醫務人員進行考評。【B】符合“C”，并有完整規范的醫德考評檔案。【A】符合“B”，并通過考評推動醫德醫風建設，改善服務質量。

醫學裝備管理委員會

主管部門：設備科，建議組長為分管院長，副組長為設備科主管，秘書為設備科干事，組員為？（網上查需要信息科和后勤保障科人員加入）。相關制度和組織架構由設備科負責初訂。6.9.1.1建立醫學裝備管理部門。

【C】根據“統一領導、歸口管理、分級負責、責權一致”原則建立院領導、醫學裝備管理部門和使用部門三級管理制度。【B】符合“C”，并職能管理部門和相關人員了解相關法律法規和部門規章，知曉、履行相關制度和崗位職責職責。【A】符合“B”，并有監管和考核機制，有監管和考核記錄。

第二篇：二甲醫院評審

二甲醫院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執業管理

1.醫療衛生法律法規（醫院下發）

2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統一購買、印刷？

5.臨床技術操作規范 ：統一購買、印刷？

二.醫療質量持續改進管理

1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規章制度和崗位職責匯編》

3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料

4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等

四.醫療安全管理1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。

五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本

六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料3．縣人民醫院新技術、新項目管理資料4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）

5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛 生廳、衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內容｝ 6.科室醫師交接班記錄本八.科室繼續教育：進修、培訓等（含醫院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件3．科室業務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫療法律、法規學習、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、自治區抗菌藥物臨床應用管理規范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規定（4）醫院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政【2009】 38號）（7）醫院關于抗菌藥

物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷十.科室計劃、總結、目標管理1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發展規劃、總結資料如：2010年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫院、醫務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖

4．科務會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫療服務行為、醫德醫風1.醫院服務規范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫院滿意度調查情況 3科室優質醫療服務項目 4．便民服務措施十二.醫務科的醫療管理通知

1．醫師定期考核管理辦法及自治區醫師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫院評審標準3.***年醫療質量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內文件1.醫療質量管理行政文件｛包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統計數據管理：如科室各類醫療統計報表、臨床路徑管理病種統計數據等十四.臨床教學管理1．臨床教學管理制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核

3．實習生講座 4．教學總結 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！

第三篇：二甲醫院評審資料

二甲醫院評審資料 一依法執業管理 1.醫療衛生法律法規（醫院下發）2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）3.科室人員排班表存檔：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格 者不能單獨排班）。4.臨床診療指南：統一購買、印刷？ 5.臨床技術操作規范：統一購買、印刷？ 二．醫療質量持續改進管理 1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規 章制度和崗位職責匯編》 3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料 4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等 5.藥物不良反應登記本及相關制度 三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范 3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等 四.醫療安全管理 1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編 2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件、科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本 8.科室消防安全制度及培訓記錄本 9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科室2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范

2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄 4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本 8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本 六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料 3．成武縣人民醫院新技術、新項目管理資料 4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛生廳衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

第四篇：二甲醫院評審體會

經過幾個月的努力，二級甲等醫院的評審工作終于結束了，經過這次的評審，無論是診療護理質量還是整體管理水平，都可以說是脫胎換骨地改變。

為了這次等級醫院評審，我們認真整理的相關資料，對以往工作再次梳理總結，發現認識了以往工作的不足，進一步體會到了醫療質量與安全管理核心制度的內涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規范管理方面進行了積極探索，精讀了所涉及《二級綜合醫院評審標準實施細則》中涉及的章、節、條、款內容。著眼相互學習，注重內涵建設和持續改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設、以評審促發展的目的。

二甲評審是挑戰，是考驗，也是機遇，我們借此次評審檢查為契機，查漏補缺，不斷改進醫院感染管理，持續改進醫院感染控制質量，保障醫療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質量、安全、服務、管理、績效”，使科室工作效率及醫院感染管理質量進一步提高。為了如期完成二甲評審的各項任務，提高工作效率，大家反復學習二甲標準中的每一款、每一條，對照——整改——再對照——再整改。雖然給每個員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協調全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過二甲評審既能全面提高醫院的內涵質量，明確各個部門的各個崗位職責，協調各級各單元之間關系，又能全面提升醫院在整個醫療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。

幾個月的“二甲評審”準備工作給全院職工留下了深刻的印象，尤其是科主任和護士長，他們的付出更具有挑戰性。面對紛繁復雜的事務，怎么合理安排工作，怎么激發調動全科室人員積極主動的參與，既保證醫療護理工作的安全運行，又能如期保證質量做好檢查準備，而且很多事情都要親歷親為，他們的付出與艱辛都將永遠遺留在我們心中，讓我們去學習。

醫院領導班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領導認真研究，周密安排，對照標準，發現問題，持續改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了迎接等級醫院評審努力工作的熱潮。等級醫院評審我們通過了！當我們品嘗勝利的果實時，回首奮斗的足跡，往事歷歷在目，為迎接二甲醫院評審，有多少個不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個雙休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數次；還有多少次模擬檢查、多少次應知應會的考核我們共同迎接著……有太多無法用語言表達的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。

二甲評審結束了，但在創二甲的歷程中，我們獲得了很多，學到了很多……。“院興我榮，院衰我恥，我們堅信：任何的收獲都會有代價，通過我們大家的努力，一定會創造實現我們的院景——二級甲等醫院！

婦科：范雪竹

第五篇：二甲醫院評審匯報

二甲醫院評審匯報

第一部分

第三章：臨床科室建設

一、按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名規范。

根據國家中醫藥管理局的有關規定，我院已設置門診、急診、內科、外科、骨科、兒科、肛腸科、婦科、手術麻醉科、五官科、口腔科、針灸科、推拿康復科等十三個一級科室，基本能滿足臨床需要，并且科室均已按照要求合理命名。

二、按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。

我院臨床科室的建設均按照國家中醫藥管理局有關《中醫醫院臨床科室建設指南》要求來建制，除外科中醫專業技術人員比例未達到70%外，其他各科均已達標。

三、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫優勢病種診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對住院優勢病種的療效及中醫藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施。

我院已于2009年已頒布有關在各臨床科室制定常見病及優勢病種診療方案，并在臨床中已實行。經過近幾年的不斷總結分析、評估和改進優化，現已接近合理及成熟，并已2011年經醫院管理年的檢查通過。

四、實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。

我院于國家中醫藥管理局2010年10月頒布《臨床路徑管理指導原則（試行）》文件后，就成立“臨床路徑實施技術管理小組”，經過考察及醞釀，于2012年7月我院正式出臺《關于在我院開展臨床路徑管理實施細則的通知》，于2012年8月1日正式開始臨床路徑的工作。

五、嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》，中藥處方格式及書寫符合相關規定。

按照國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》的文件精神，我院嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》要求，每年醫務科及科教科在新員工培訓和實習生講座均把《中醫病歷書寫基本規范》列為必講的課程，通過反復的講解及處方點評，讓醫院所有臨床醫生、實習生均熟練掌握臨床病例的書寫，還不斷通過醫院質控委員會的檢查監督以提高病例、處方書寫質量。

六、嚴格執行《中成藥臨床運用指導原則》。

中成藥是臨床中較常用的制劑。中醫藥事委員會根據臨床需要的原則，嚴格把關挑選合格的中成藥。臨床中嚴格根據中醫辨證的原則合理使用各類中成藥，并在臨床中建立藥品信息反饋機制，及時將有關中成藥的不良反應總結匯報，也通過醫療質控委員會嚴格監督中成藥在臨床中合理安全地使用。

七、中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重病中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

作為一家較成熟的中醫院，我院歷來重視自身中醫理論的教育，八、按相關要求，合理配置、應用中醫診療設備。

九、開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。

十、研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。

第四章：重點專科建設

一、地市以上重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。

二、制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的 中醫藥特色優勢。

三、在國家中醫藥管理局印發的治療方案基礎上制定并實施本專科優勢病種和常見病種的中醫診療方案，定期對中醫治療方法的臨床療效進行評價。

四、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫學說經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。

五、開展專科治療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。

第二部分

第二章：患者安全

一、建立查對制度，識別患者身份。

二．確立手術安全查對制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。

四、防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡的發生。

第三章：醫療質量

一、醫療質量管理與制度

（一）建立醫院、科室的醫療質量管理體系，院長為醫療管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。

（二）合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程中，為院長決策提供支持。

（三）醫療、護理等職能部門負責全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。

二、醫療技術管理

（一）依據法律法規開展醫療技術服務，有指定部門負責醫療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、換領流程。

（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床運用管理辦法》規定，制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床運用新技術按規定報批。

（三）制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行管理和評價，及時發現并采取相應的措施降低醫療風險。

三、醫技科室質量管理

（一）臨床檢驗質量管理

1.臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床質量需要，能提供24小時的急診檢驗服務。

2.有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

3.有具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動。

4.檢驗報告及時、準確、規范、嚴格審核制度。

5.成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和治療控制指標，開展治療管理工作，所有poct項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。

（二）醫學影像治療管理

1.醫學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時激戰影像服務。

2.建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

3.提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4.制定醫學影像設備定期檢查制度、環境保護、受檢者保護、及工作人員執業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質量管理

（一）手術治療管理

1.制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。

2.實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。

3.醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。

4.手術預防性抗生素應用的選擇與使用符合規范。有手術抗菌素應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。

手術的全過程和術后注意事項及時、準確的記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。

（二）麻醉治療管理

1.制定麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范。

2.實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、有點急其他可能的選擇）。

4.執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄與病歷、麻醉單中。

（三）感染性疾病管理

1.執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全吃軟飯并防治與應用感染組織架構，完善管理制度并組織實施。

2.感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，成立重點傳染病防治專家組。

3.根據標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處置廢物。

4.開展對傳染病的檢測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

5.定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。

（四）輸血管理與持續改進

1.具有為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

2.加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

3.開展血液質量管理監控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

4.開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

5.落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測質量管理，確保輸血安全。

（五）醫院感染管理

1.建立醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床貴重相匹配。

2.開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

3.按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。

4.執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進。

5.制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。

6.應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。

7.消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

8.醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。

五、病歷（案）治療管理

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《中醫病歷書寫疾病規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。

（二）按規定保存病歷資料，保證科獲得性。

（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立分類科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢功能。