第一篇:二甲醫(yī)院評(píng)審必備委員會(huì)解讀
二甲醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)目錄
醫(yī)療質(zhì)量控制與安全管理委員會(huì) 由院部籌建
4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系,院長是第一責(zé)任人。
【C】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括:醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖,能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu),體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。3.院長負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》,確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.院長負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。
【B】符合“C”,并院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的目標(biāo)與要求,并能從制度與程序提供必要的保障,有改進(jìn)的意見。【A】符合“B”,并1.院領(lǐng)導(dǎo)按分工對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見的成效給予評(píng)價(jià)。2.院長從人力資源、財(cái)力 管理技能培訓(xùn)方面對(duì)各相關(guān)委員會(huì)開展質(zhì)量與安全管理活動(dòng)提供支持。
4.1.2.1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)組織,人員構(gòu)成合理,職責(zé)明確。
【C】1.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人,統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。2.各相關(guān)組織包括:醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等。3.各相關(guān)組織有明確的職責(zé)與人員組成要求。【B】符合“C”,并各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理,能履行職責(zé),確保發(fā)揮管理組織功能,成員兼任不超過三項(xiàng)。【A】符合“B”,并用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。
4.1.2.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。
【C】1.定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議,每年不少于1次,有記錄。2.各相關(guān)組織定期向院長做工作匯報(bào),為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃,能提供決策的支持。【B】符合“C”,并依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo),研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題,提出改進(jìn)方案,推動(dòng)與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。【A】符合“B”,并1.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議,每年不少于2次,有記錄。2.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作,共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn),效果明顯。
醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)
主管部門:醫(yī)務(wù)科,建議組長為院長,副組長為醫(yī)教科科長,秘書為醫(yī)教科成員,組員為副高級(jí)別以上成員和各科主任。相關(guān)制度和組織架構(gòu)由醫(yī)教科負(fù)責(zé)初訂。條款參考《二甲評(píng)審實(shí)施細(xì)則》 醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)(可選,經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院,則本項(xiàng)為“必選”)由院部決定籌建與否
4.3.1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。(可選,經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院,則本項(xiàng)為“必選”)
【C】1.由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)(或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作,重點(diǎn)是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格的審核。2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。3.倫理委員會(huì)討論“結(jié)論”記載入相關(guān)病歷。【B】符合“C”,并職能部門和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施,履行全程監(jiān)管。【A】符合“B”,并醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會(huì)討論通過,無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。
圍手術(shù)期管理委員會(huì) 此正由院部籌建中
手術(shù)和麻醉醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制管理委員會(huì)
主管部門:醫(yī)務(wù)科和麻醉科,建議組長為院長,副組長為醫(yī)教科科長和麻醉科主任,秘書為醫(yī)教科干事和麻醉科干事,組員為副高級(jí)別以上成員和各術(shù)科主任。相關(guān)制度和組織架構(gòu)由醫(yī)教科和麻醉科負(fù)責(zé)初訂。
4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。
【C】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。(1)手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。(2)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。(3)手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。2.本醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三級(jí)手術(shù)有明確目錄。【B】符合“C”,并職能部門履行監(jiān)管職責(zé),根據(jù)監(jiān)管情況,對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。【A】符合“B”,并手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好,無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。
4.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。
【C】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序,并落實(shí)。2.手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。【B】符合“C”,并有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。【A】符合“B”,并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限,及時(shí)更新相關(guān)信息。
4.7.1.1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理,并有明確的制度。
【C】1.有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。2.麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師,權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。3.獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4.麻醉醫(yī)師知曉率100%。【B】符合“C”,并1.獨(dú)立實(shí)施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職(或中級(jí)四年以上)資格。2.職能部門對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。【A】符合“B”,并麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好,無超權(quán)限操作情況。
4.7.1.2對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度。
【C】1.有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度,并落實(shí)。2.麻醉醫(yī)師均能知曉。【B】符合“C”,并有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。【A】符合“B”,并1.每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作制度與程序。2.公開麻醉醫(yī)師權(quán)限,及時(shí)更新相關(guān)信息。
護(hù)理與安全管理委員會(huì)
主管部門:護(hù)理部,建議組長為院長,副組長為護(hù)理部主任,秘書為護(hù)理部干事,成員為各科護(hù)士長。相關(guān)制度和組織架構(gòu)由護(hù)理部負(fù)責(zé)初訂。
5.1.1.1有在院長(或副院長)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系,對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。
【C】1.有在院長(或副院長)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系,定期專題研究護(hù)理管理工作,實(shí)施目標(biāo)管理。2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員,崗位職責(zé)明確。【B】符合“C”,并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo),對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。【A】符合“B”,并護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行。
病案管理委員會(huì)
主管部門:病案室,建議組長為分管院長,副組長為醫(yī)教科科長和護(hù)理部主任,秘書為病案室專員和護(hù)理部干事,組員臨床科室具有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士長。相關(guān)制度和組織架構(gòu)由病案室負(fù)責(zé)初訂。
4.23.4.2有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。
【C】1.有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織,由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2.有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。3.臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià),作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4.職能部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查,作為科室考核內(nèi)容。5.院科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況,反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師,對(duì)存在問題與缺陷及時(shí)改進(jìn)。【B】符合“C”,并1.醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師,科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。2.醫(yī)院至少每季度對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià),提出整改措施,改進(jìn)病歷質(zhì)量。【A】符合“B”,并院科落實(shí)整改措施,持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量,年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%,病歷甲級(jí)率≥90%,無丙級(jí)病歷。
醫(yī)院感染管理委員會(huì)
主管部門:院感科,建議組長為分管院長,副組長為院感直屬領(lǐng)導(dǎo),秘書為院感科干事,組員臨床科室具有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士長、醫(yī)教科科長、檢驗(yàn)科主任、醫(yī)療廢棄物專員。相關(guān)制度和組織架構(gòu)由院感科負(fù)責(zé)初訂。
4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu),完善管理制度并組織實(shí)施。
【C】1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。(1)有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。(2)有感染性疾病科。(3)有醫(yī)院感染管理組織。(4)有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。2.依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范,完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。3.承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。4.承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作。5.開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。
【B】符合“C”,并傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度,履行崗位職責(zé)。
【A】符合“B”,并有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程,共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。
藥事管理委員會(huì)
主管部門:藥劑科,建議組長為分管院長,副組長為藥劑科主任,秘書為藥劑科干事和院感科干事,組員為具有資質(zhì)的臨床科室醫(yī)師。相關(guān)制度和組織架構(gòu)由藥劑科負(fù)責(zé)初訂。4.14.1.1醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)管理組織。
【C】
1.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求,設(shè)立藥事與藥物治療管理組織,職責(zé)明確,有相應(yīng)工作制度,日常工作由藥劑科門負(fù)責(zé)。2.藥劑科門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。3.醫(yī)務(wù)部門指定專人負(fù)責(zé)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。【B】符合“C”,并1.定期召開專題會(huì)議,研究藥事管理工作,每年不少于4次,有完整的相關(guān)資料。2.醫(yī)務(wù)部門與藥劑科門職責(zé)明確,有協(xié)調(diào)機(jī)制。【A】符合“B”,并1.有藥事管理工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)。2.能夠體現(xiàn)藥事與藥物治療管理的持續(xù)改進(jìn)。
抗菌藥物管理委員會(huì)
主管部門:院感科,建議組長為院長,副組長為院感直屬領(lǐng)導(dǎo),秘書為院感科干事,組員臨床科室具有資質(zhì)的醫(yī)師、醫(yī)教科科長、藥劑科科長。相關(guān)制度和組織架構(gòu)由院感專員負(fù)責(zé)初訂。
4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。(★)
【C】1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人:(1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。(2)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu),以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工,層層落實(shí)責(zé)任制。(3)根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn),設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人:(1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。(2)設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo),落實(shí)到人。
【B】符合“C”,并1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。
【A】符合“B”,并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。
4.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織,有管理制度。
【C】1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施。3.有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制,各部門職責(zé)分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核,有記錄。5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)。【B】符合“C”,并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。2.職能部門對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,并落實(shí),對(duì)科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。【A】符合“B”,并1.有信息化管理措施,提高管理效率和成效。2.抗菌藥物合理使用管理組織,對(duì)抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn),效果明顯。
輸血管理委員會(huì)
主管部門:輸血科,建議組長為分管院長,副組長為醫(yī)教科科長、護(hù)理部主任,秘書為輸血科成員,組員為具有資質(zhì)的臨床科室醫(yī)師和護(hù)士長、檢驗(yàn)科主任、醫(yī)教科干事。相關(guān)制度和組織架構(gòu)由輸血科負(fù)責(zé)初訂。
4.18.1.1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。
【C】1.依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范,制定相關(guān)管理制度,設(shè)輸血科或血庫。2.有臨床輸血管理組織和職能管理部門,履行對(duì)全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動(dòng)記錄。3.有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。4.有“臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法。
【B】符合“C”,并1.科室按照輸血工作的相關(guān)管理要求,開展質(zhì)量管理工作,對(duì)存在問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。2.職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查,對(duì)存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià),有記錄。
【A】符合“B”,并1.輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率≥95%,并嚴(yán)格履職。2.有全院輸血管理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)輸血工作的機(jī)制。
傳染病防控管理委員會(huì)
主管部門:醫(yī)教科(傳染病專員),建議組長為分管院長,副組長為醫(yī)教科科長、護(hù)理部主任,秘書為傳染病專員,組員為具有資質(zhì)的臨床科室醫(yī)師和護(hù)士長、檢驗(yàn)科主任、門診部主任、院感科干事。相關(guān)制度和組織架構(gòu)由傳染病專員負(fù)責(zé)初訂。
4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu),完善管理制度并組織實(shí)施。
【C】1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。(1)有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。(2)有感染性疾病科。(3)有醫(yī)院感染管理組織。(4)有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。2.依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范,完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。3.承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。4.承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作。5.開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。
【B】符合“C”,并傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度,履行崗位職責(zé)。
【A】符合“B”,并有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程,共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。
臨床路徑及單病種管理委員會(huì)
主管部門:醫(yī)務(wù)科,建議組長為分管院長,副組長為醫(yī)教科科長和護(hù)理部主任,秘書為醫(yī)教科干事、護(hù)理部干事,組員為開展臨床路徑科室的科主任和護(hù)理部主任。相關(guān)制度和組織架構(gòu)由醫(yī)教科負(fù)責(zé)初訂。
4.4.1.1按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理,有工作組織體系,將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一,有協(xié)調(diào)機(jī)制。
【C】1.有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2.按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求,有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.指定部門負(fù)責(zé)上述工作。【B】符合“C”,并明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工,有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。【A】符合“B”,并有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實(shí)施的。
繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理委員會(huì)
主管部門:科教科,建議組長為分管院長,副組長為醫(yī)教科科長和護(hù)理部主任,秘書為醫(yī)教科干事、護(hù)理部干事,組員為開展臨床路徑科室的科主任和護(hù)理部主任。相關(guān)制度和組織架構(gòu)由科教科負(fù)責(zé)初訂。
1.5.3.1開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。
【C】1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織,管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案,提供培訓(xùn)條件及資金支持。2.有專門部門和專人對(duì)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。3.每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)以上,有可追溯的記錄。【B】符合“C”,并1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上。4.評(píng)審前二年,每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上,有可追溯的記錄。【A】符合“B”,并評(píng)審前三年,每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目十個(gè)以上,有可追溯的記錄。
愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì) 主管部門:后勤保障科,建議組長為分管院長,副組長為后勤保障科主任,秘書為后勤保障科干事,組員為?(網(wǎng)上查需要院感科和醫(yī)療廢棄物專職人員加入)。相關(guān)制度和組織架構(gòu)由后勤保障科負(fù)責(zé)初訂。
6.8.9.1環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求,環(huán)境美化、綠化,道路硬化,做到優(yōu)美、整潔、舒適。
【C】1.有愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì),有指定的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作,制訂環(huán)境衛(wèi)生工作計(jì)劃并組織實(shí)施。2.醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適,符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)和無煙醫(yī)院相關(guān)要求。【B】符合“C”,并有上述工作的監(jiān)管,制訂并落實(shí)改進(jìn)環(huán)境衛(wèi)生工作的計(jì)劃和措施。【A】符合“B”,并醫(yī)院獲得政府有關(guān)部門關(guān)于環(huán)境衛(wèi)生或綠化工作或無煙醫(yī)院稱號(hào)或表彰。
信息管理委員會(huì)
主管部門:信息科,建議組長為分管院長,副組長為信息科主任,秘書為信息科干事,組員為?(網(wǎng)上查需要管圖書館的科教科和管病案的病案科人員加入)。相關(guān)制度和組織架構(gòu)由信息科負(fù)責(zé)初訂。
6.5.1.1建立以院長為核心的信息化管理組織及負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)。
【C】1.有院級(jí)信息化領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu),有明確的職責(zé)并定期召開專題會(huì)議。2.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模,設(shè)置信息管理專職機(jī)構(gòu)和人員。【B】符合“C”,并1.院信息化領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)定期召開多部門的信息化建設(shè)專題會(huì)議,每年至少1次,有記錄。2.建立信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。【A】符合“B”,并不斷完善信息使用和管理工作,運(yùn)行良好,各部門對(duì)信息工作滿意。
醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)委員會(huì)
主管部門:辦公室,建議組長為院長,副組長為分管副院長,秘書為辦公室干事,組員為醫(yī)教科科長、護(hù)理部主任、門診部主任及其他有資質(zhì)的人員。相關(guān)制度和組織架構(gòu)由辦公室負(fù)責(zé)初訂。
6.7.1.1醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系,有明確的職能部門負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與考核。
【C】1.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系,有職能部門負(fù)責(zé)管理與考評(píng)。2.有職能部門與其他職能部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。3.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)方案和量化標(biāo)準(zhǔn)。4.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考評(píng)。【B】符合“C”,并有完整規(guī)范的醫(yī)德考評(píng)檔案。【A】符合“B”,并通過考評(píng)推動(dòng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),改善服務(wù)質(zhì)量。
醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)
主管部門:設(shè)備科,建議組長為分管院長,副組長為設(shè)備科主管,秘書為設(shè)備科干事,組員為?(網(wǎng)上查需要信息科和后勤保障科人員加入)。相關(guān)制度和組織架構(gòu)由設(shè)備科負(fù)責(zé)初訂。6.9.1.1建立醫(yī)學(xué)裝備管理部門。
【C】根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、責(zé)權(quán)一致”原則建立院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理部門和使用部門三級(jí)管理制度。【B】符合“C”,并職能管理部門和相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章,知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)職責(zé)。【A】符合“B”,并有監(jiān)管和考核機(jī)制,有監(jiān)管和考核記錄。
第二篇:二甲醫(yī)院評(píng)審
二甲醫(yī)院評(píng)審
臨床科室必備資料目錄
一.依法執(zhí)業(yè)管理
1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)(醫(yī)院下發(fā))
2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料(醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件:醫(yī)務(wù)科)
3.科室人員排班表存檔 :2010年至目前的排班表(無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨(dú)排班)
4.臨床診療指南:統(tǒng)一購買、印刷?
5.臨床技術(shù)操作規(guī)范 :統(tǒng)一購買、印刷?
二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理
1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度:《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》
2.專項(xiàng)管理(醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等):《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》
3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料
4.科室質(zhì)控記錄本(醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本):含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項(xiàng)政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等
5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度
三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度
1.科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度:《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》;其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2.科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3.科室手術(shù)分級(jí)管理制度(要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限)4.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度等
四.醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編2.醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程(包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案)3.科室醫(yī)療安全管理制度:如1)、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本 2)、***科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3)、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 4)、手術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 5)、抗菌藥物分級(jí)管理相關(guān)文件 3)、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動(dòng)記錄本 5.醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本
9.差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本:有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故,發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報(bào)告制度及登記本。
五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2.職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動(dòng)記錄4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件(制度、藥物及人員分級(jí)管理目錄等)5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料(資料、課件、考試等)9.科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本
六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1.科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料3.縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料4.科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料(風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料)
5.科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治(不需經(jīng)省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目)(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法
(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)材料:(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料
七.各種病例討論記錄:制度見:《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術(shù)前討論記錄本{手術(shù)科室} 4會(huì)診記錄本5死亡病例討論記錄本{必須有2010年至今內(nèi)容} 6.科室醫(yī)師交接班記錄本八.科室繼續(xù)教育:進(jìn)修、培訓(xùn)等(含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料)1.科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核 2.科室培訓(xùn)資料、課件3.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本:含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理
1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則
2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南
3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范
4、抗菌藥物合理使用記錄本(1)XXX科抗菌藥物合理使用管理小組
(2)抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)(3)XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定(4)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度(5)****年抗菌藥物分級(jí)管理品種目錄(6)關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號(hào))(7)醫(yī)院關(guān)于抗菌藥
物合理應(yīng)用的管理措施
5、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷十.科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理1.院科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制:科室工作計(jì)劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如:2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告;科室目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果 2.科室報(bào)告:科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù) 3.科室人員及變動(dòng)情況登記本及科室組織機(jī)構(gòu)示意圖
4.科務(wù)會(huì)記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1.醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、三好一滿意等相關(guān)文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 4.便民服務(wù)措施十二.醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療管理通知
1.醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案2.二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 十三.院內(nèi)文件1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件{包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件:如質(zhì)量管理委員會(huì)文件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3.黨支部文件4.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)管理:如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等十四.臨床教學(xué)管理1.臨床教學(xué)管理制度:《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2.科室臨床教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核
3.實(shí)習(xí)生講座 4.教學(xué)總結(jié) 十五.傳染病管理 1.傳染病記錄本2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1.科室規(guī)
定病種臨床路徑 2.臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注:
一、此目錄內(nèi)容僅為一框架,內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減
二、各單項(xiàng)制度后又可衍生諸多相關(guān)制度,科室再自行建立,必要時(shí)可到醫(yī)務(wù)科咨詢。2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1.科室規(guī)定病種臨床路徑
2.臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注:
一、此目錄內(nèi)容僅為一框架,內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減
二、各單項(xiàng)制度后又可衍生諸多相關(guān)制度,科室再自行建立,必要時(shí)可到醫(yī)務(wù)科咨詢。
三、制度建立后,科室要全體動(dòng)員,分工明確,抓緊時(shí)間熟悉、背誦并運(yùn)用到日常工作中去!
第三篇:二甲醫(yī)院評(píng)審資料
二甲醫(yī)院評(píng)審資料 一依法執(zhí)業(yè)管理 1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)(醫(yī)院下發(fā))2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料(醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件:醫(yī)務(wù)科)3.科室人員排班表存檔:2010年至目前的排班表(無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 者不能單獨(dú)排班)。4.臨床診療指南:統(tǒng)一購買、印刷? 5.臨床技術(shù)操作規(guī)范:統(tǒng)一購買、印刷? 二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理 1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度:《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2.專項(xiàng)管理(醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等):《規(guī) 章制度和崗位職責(zé)匯編》 3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料 4.科室質(zhì)控記錄本(醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本):含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項(xiàng)政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等 5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度 三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度
1.科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度:《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》;其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2.科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范 3.科室手術(shù)分級(jí)管理制度(要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限)4.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度等 四.醫(yī)療安全管理 1.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 2.醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程(包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案)3.科室醫(yī)療安全管理制度:如1)、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本 2)、科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3)、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 4)、手術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 5)、抗菌藥物分級(jí)管理相關(guān)文件、科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動(dòng)記錄本 5.醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本 8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本 9.差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本:有醫(yī)療糾紛防范的措施、科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故,發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報(bào)告制度及登記本。五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范
2.職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 3.科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動(dòng)記錄 4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件(制度、藥物及人員分級(jí)管理目錄等)5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本 8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料(資料、課件、考試等)9.科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本 六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1.科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料 3.成武縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料 4.科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料(風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料)5.科室開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治(不需經(jīng)省衛(wèi)生廳衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目)(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法
第四篇:二甲醫(yī)院評(píng)審體會(huì)
經(jīng)過幾個(gè)月的努力,二級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審工作終于結(jié)束了,經(jīng)過這次的評(píng)審,無論是診療護(hù)理質(zhì)量還是整體管理水平,都可以說是脫胎換骨地改變。
為了這次等級(jí)醫(yī)院評(píng)審,我們認(rèn)真整理的相關(guān)資料,對(duì)以往工作再次梳理總結(jié),發(fā)現(xiàn)認(rèn)識(shí)了以往工作的不足,進(jìn)一步體會(huì)到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵,對(duì)今后的工作制度出相對(duì)完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項(xiàng)繁雜的工作,在實(shí)踐中,我們確實(shí)在規(guī)范管理方面進(jìn)行了積極探索,精讀了所涉及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼相互學(xué)習(xí),注重內(nèi)涵建設(shè)和持續(xù)改進(jìn),多措并舉,積極迎評(píng),努力達(dá)到以評(píng)審促管理、以評(píng)審促改革、以評(píng)審促建設(shè)、以評(píng)審促發(fā)展的目的。
二甲評(píng)審是挑戰(zhàn),是考驗(yàn),也是機(jī)遇,我們借此次評(píng)審檢查為契機(jī),查漏補(bǔ)缺,不斷改進(jìn)醫(yī)院感染管理,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染控制質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,圍繞著“以病人為中心”,圍繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”,使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)一步提高。為了如期完成二甲評(píng)審的各項(xiàng)任務(wù),提高工作效率,大家反復(fù)學(xué)習(xí)二甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條,對(duì)照——整改——再對(duì)照——再整改。雖然給每個(gè)員工增加了無法估算的工作量,但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反,它卻好像是一劑良藥,能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能,增強(qiáng)機(jī)體防病抗病的能力,可謂“味苦效大”。通過二甲評(píng)審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量,明確各個(gè)部門的各個(gè)崗位職責(zé),協(xié)調(diào)各級(jí)各單元之間關(guān)系,又能全面提升醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力,可謂一藥多用,一舉多得。
幾個(gè)月的“二甲評(píng)審”準(zhǔn)備工作給全院職工留下了深刻的印象,尤其是科主任和護(hù)士長,他們的付出更具有挑戰(zhàn)性。面對(duì)紛繁復(fù)雜的事務(wù),怎么合理安排工作,怎么激發(fā)調(diào)動(dòng)全科室人員積極主動(dòng)的參與,既保證醫(yī)療護(hù)理工作的安全運(yùn)行,又能如期保證質(zhì)量做好檢查準(zhǔn)備,而且很多事情都要親歷親為,他們的付出與艱辛都將永遠(yuǎn)遺留在我們心中,讓我們?nèi)W(xué)習(xí)。
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視,將評(píng)審工作列為今年的頭等大事,院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真研究,周密安排,對(duì)照標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)問題,持續(xù)改進(jìn),再次評(píng)價(jià),研究部署評(píng)審準(zhǔn)備工作,全院上下掀起了迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審努力工作的熱潮。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審我們通過了!當(dāng)我們品嘗勝利的果實(shí)時(shí),回首奮斗的足跡,往事歷歷在目,為迎接二甲醫(yī)院評(píng)審,有多少個(gè)不眠不休的夜晚,我們共同度過;多少個(gè)雙休日,我們?cè)诩影嗟臅r(shí)間表中爭(zhēng)分奪秒;多少條嚴(yán)苛的條款,我們修改了一次、兩次、無數(shù)次;還有多少次模擬檢查、多少次應(yīng)知應(yīng)會(huì)的考核我們共同迎接著……有太多無法用語言表達(dá)的場(chǎng)景,仍然歷歷在目。但最終我們用堅(jiān)持、用努力、用汗水證明了我們的工作,并最終受到了專家組的肯定,檢查中亮點(diǎn)紛呈。
二甲評(píng)審結(jié)束了,但在創(chuàng)二甲的歷程中,我們獲得了很多,學(xué)到了很多……。“院興我榮,院衰我恥,我們堅(jiān)信:任何的收獲都會(huì)有代價(jià),通過我們大家的努力,一定會(huì)創(chuàng)造實(shí)現(xiàn)我們的院景——二級(jí)甲等醫(yī)院!
婦科:范雪竹
第五篇:二甲醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)
二甲醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)
第一部分
第三章:臨床科室建設(shè)
一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定,合理設(shè)置臨床科室,科室命名規(guī)范。
根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關(guān)規(guī)定,我院已設(shè)置門診、急診、內(nèi)科、外科、骨科、兒科、肛腸科、婦科、手術(shù)麻醉科、五官科、口腔科、針灸科、推拿康復(fù)科等十三個(gè)一級(jí)科室,基本能滿足臨床需要,并且科室均已按照要求合理命名。
二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。
我院臨床科室的建設(shè)均按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)指南》要求來建制,除外科中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員比例未達(dá)到70%外,其他各科均已達(dá)標(biāo)。
三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上,制定并實(shí)施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估,優(yōu)化診療方案。對(duì)住院優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)估,并制定改進(jìn)措施。
我院已于2009年已頒布有關(guān)在各臨床科室制定常見病及優(yōu)勢(shì)病種診療方案,并在臨床中已實(shí)行。經(jīng)過近幾年的不斷總結(jié)分析、評(píng)估和改進(jìn)優(yōu)化,現(xiàn)已接近合理及成熟,并已2011年經(jīng)醫(yī)院管理年的檢查通過。
四、實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,不斷完善和改進(jìn)。
我院于國家中醫(yī)藥管理局2010年10月頒布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》文件后,就成立“臨床路徑實(shí)施技術(shù)管理小組”,經(jīng)過考察及醞釀,于2012年7月我院正式出臺(tái)《關(guān)于在我院開展臨床路徑管理實(shí)施細(xì)則的通知》,于2012年8月1日正式開始臨床路徑的工作。
五、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》,中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。
按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的文件精神,我院嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求,每年醫(yī)務(wù)科及科教科在新員工培訓(xùn)和實(shí)習(xí)生講座均把《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》列為必講的課程,通過反復(fù)的講解及處方點(diǎn)評(píng),讓醫(yī)院所有臨床醫(yī)生、實(shí)習(xí)生均熟練掌握臨床病例的書寫,還不斷通過醫(yī)院質(zhì)控委員會(huì)的檢查監(jiān)督以提高病例、處方書寫質(zhì)量。
六、嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則》。
中成藥是臨床中較常用的制劑。中醫(yī)藥事委員會(huì)根據(jù)臨床需要的原則,嚴(yán)格把關(guān)挑選合格的中成藥。臨床中嚴(yán)格根據(jù)中醫(yī)辨證的原則合理使用各類中成藥,并在臨床中建立藥品信息反饋機(jī)制,及時(shí)將有關(guān)中成藥的不良反應(yīng)總結(jié)匯報(bào),也通過醫(yī)療質(zhì)控委員會(huì)嚴(yán)格監(jiān)督中成藥在臨床中合理安全地使用。
七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能,對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重病中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。
作為一家較成熟的中醫(yī)院,我院歷來重視自身中醫(yī)理論的教育,八、按相關(guān)要求,合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。
九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。
十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑;門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。
第四章:重點(diǎn)專科建設(shè)
一、地市以上重點(diǎn)專科(專病)達(dá)到一定數(shù)量,專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。
二、制定并實(shí)施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。
三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的治療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本專科優(yōu)勢(shì)病種和常見病種的中醫(yī)診療方案,定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。
四、開展本專科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用,加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)說經(jīng)驗(yàn)繼承工作,培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。
五、開展專科治療技術(shù)及特色療法,研制和使用專科中藥制劑。
第二部分
第二章:患者安全
一、建立查對(duì)制度,識(shí)別患者身份。
二.確立手術(shù)安全查對(duì)制度,防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。
三、建立臨床“危急值”報(bào)告制度,妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件。
四、防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡的發(fā)生。
第三章:醫(yī)療質(zhì)量
一、醫(yī)療質(zhì)量管理與制度
(一)建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理體系,院長為醫(yī)療管理第一責(zé)任人,科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
(二)合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織,定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題,記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程中,為院長決策提供支持。
(三)醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案,承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
二、醫(yī)療技術(shù)管理
(一)依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù),有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作,有完整的管理資料,有統(tǒng)一的審批、換領(lǐng)流程。
(二)醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床運(yùn)用管理辦法》規(guī)定,制定醫(yī)療技術(shù)管理制度,實(shí)行分級(jí)分類管理,監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度,臨床運(yùn)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。
(三)制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案,并組織實(shí)施。對(duì)新開醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理
(一)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理
1.臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》,服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床質(zhì)量需要,能提供24小時(shí)的急診檢驗(yàn)服務(wù)。
2.有實(shí)驗(yàn)室安全程序,制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程,遵照實(shí)施并記錄。
3.有具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。
4.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、嚴(yán)格審核制度。
5.成立質(zhì)量與安全管理小組,制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和治療控制指標(biāo),開展治療管理工作,所有poct項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn),并參加室間質(zhì)評(píng)。
(二)醫(yī)學(xué)影像治療管理
1.醫(yī)學(xué)影像(放射、超聲、CT等)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》,服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要,提供24小時(shí)激戰(zhàn)影像服務(wù)。
2.建立規(guī)章制度,落實(shí)崗位職責(zé),執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范,保護(hù)患者隱私;實(shí)行質(zhì)量控制,定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。
3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告,有審核制度,有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。
4.制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢查制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者保護(hù)、及工作人員執(zhí)業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度,遵照實(shí)施并記錄。
四、其他科室質(zhì)量管理
(一)手術(shù)治療管理
1.制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序,實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。
2.實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度,制定診療和手術(shù)方案,落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度,并記錄在病歷中。
3.醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度,有急診手術(shù)管理措施,保障急診手術(shù)及時(shí)安全。
4.手術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用的選擇與使用符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌素應(yīng)用管理制度,預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。
手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄在病歷中;手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查,明確術(shù)后診斷。
(二)麻醉治療管理
1.制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范。
2.實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度,制定治療計(jì)劃、方案,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。
3.履行患者麻醉前的知情同意(包括治療風(fēng)險(xiǎn)、有點(diǎn)急其他可能的選擇)。
4.執(zhí)行手術(shù)安全核查,實(shí)施麻醉操作的全過程記錄與病歷、麻醉單中。
(三)感染性疾病管理
1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范,健全吃軟飯并防治與應(yīng)用感染組織架構(gòu),完善管理制度并組織實(shí)施。
2.感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定,成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。
3.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處置廢物。
4.開展對(duì)傳染病的檢測(cè)和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作,并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
5.定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。
(四)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)
1.具有為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力,滿足臨床需要,無非法自采、自供血液行為。
2.加強(qiáng)臨床用血過程管理,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。
3.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控,制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效)的方案,嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
4.開展血液全程管理,落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度,履行用血報(bào)批手續(xù),執(zhí)行輸血前核對(duì)制度,做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
5.落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度,做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理,確保輸血安全。
(五)醫(yī)院感染管理
1.建立醫(yī)院感染管理組織,醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求,并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床貴重相匹配。
2.開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。
3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》,監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素,采用監(jiān)控指標(biāo)管理,控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。
4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》,實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)。
5.制定多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序,實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。
6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo),指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織,制定管理制度。
7.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求;隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求;醫(yī)務(wù)人員能獲得正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品;重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。
8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì);根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和(或)患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程;定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。
五、病歷(案)治療管理
(一)病歷(案)管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中醫(yī)病歷書寫疾病規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。
(二)按規(guī)定保存病歷資料,保證科獲得性。
(三)建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制,定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。
(四)采用國際疾病分類與代碼(ICD-10)中醫(yī)病證分類與代碼(TCD)與手術(shù)操作分類(ICD-9-CM-3)對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼,建立分類科學(xué)的病案庫管理體系,包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng),出院病案信息的查詢功能。