第一篇：二甲醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備通知

各科室：

為了更好地做好二甲中醫(yī)院復(fù)評(píng)活動(dòng)工作，依據(jù)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》，結(jié)合我院實(shí)際，現(xiàn)將6月份工作安排如下：

一、各科室必須盡快成立二甲中醫(yī)院復(fù)評(píng)活動(dòng)工作小組，科室主任為第一責(zé)任人，仔細(xì)學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，為評(píng)審工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

二、準(zhǔn)備二甲評(píng)審材料在創(chuàng)建二甲中顯得尤為重要，要求必須反復(fù)深入學(xué)習(xí)《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）》，領(lǐng)會(huì)有關(guān)評(píng)審文件精神，查閱網(wǎng)上相關(guān)的資料。

三、評(píng)審辦將不定期進(jìn)行抽查各科室工作進(jìn)展情況，并記入年度科室綜合考核中。

四、各科室要將2010年至今的院內(nèi)所有文件全部找出，并對(duì)照文件目錄，將缺失文件日期和文號(hào)上報(bào)評(píng)審辦，以便統(tǒng)一補(bǔ)充。

五、各科室將2010年以來(lái)的科務(wù)會(huì)記錄，健康教育，學(xué)習(xí)培訓(xùn)等原始記錄歸納整理，沒(méi)有的必須補(bǔ)全。

六、6月25日前，各科室對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，形成詳實(shí)材料，以電子版和書面材料上報(bào)評(píng)審辦。

七、為方便各科室與評(píng)審辦及時(shí)有效的聯(lián)系交流，科室選派一名工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、責(zé)任心強(qiáng)、文字組織能力好，熟悉各種聯(lián)系方式，如收發(fā)郵件，QQ等的聯(lián)絡(luò)員，并于6月7日前將科主任、護(hù)士長(zhǎng)及聯(lián)絡(luò)員的姓名、手機(jī)號(hào)、郵箱QQ號(hào)等相關(guān)信息上報(bào)評(píng)審辦。

八、為迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，評(píng)審辦設(shè)專門聯(lián)系電話xxxxxxx，并建立QQ群xxxxxxxxx和郵箱xxxxxxxxxx，方便大家交流學(xué)習(xí)。科主任、護(hù)士長(zhǎng)及聯(lián)絡(luò)員必須實(shí)名申請(qǐng)加入QQ群xxxxxxxxx。今后評(píng)審工作相關(guān)材料和工作安排將使用該群發(fā)布。

迎二甲評(píng)審辦公室

第二篇：二甲醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備階段

二甲醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備階段，科內(nèi)護(hù)理方面需要做哪些工作?

1、首先組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則，一定要全員培

訓(xùn)，將標(biāo)準(zhǔn)傳達(dá)到每一位護(hù)理人員，學(xué)習(xí)階段要人人學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，把握標(biāo)準(zhǔn)，掌握標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化記憶，反復(fù)培訓(xùn)，科室學(xué)習(xí)與自學(xué)相結(jié)合。

2、按照標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室情況，體現(xiàn)以患為中心，關(guān)注質(zhì)量、安全

質(zhì)量、管理、績(jī)效。

3、持續(xù)改進(jìn)理念，深入人心，保證人人都是質(zhì)管員，通過(guò)學(xué)習(xí)培

訓(xùn)，提升專業(yè)管理化標(biāo)準(zhǔn)。

4、要有健全的應(yīng)急預(yù)案，定期演練，全員參與。

5、科室質(zhì)控是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，科室內(nèi)要保證全面質(zhì)控，發(fā)

現(xiàn)問(wèn)題、分析原因、整改措施、效果評(píng)價(jià)。注意突出重點(diǎn)，脆弱分析、制定計(jì)劃、樹(shù)立標(biāo)準(zhǔn)、建立模板，標(biāo)準(zhǔn)只伸不降，只增不減。

6、加強(qiáng)督導(dǎo)，制度規(guī)范全員掌握，分工細(xì)化，有可行性，迎接評(píng)

審科室到底做什么，護(hù)士長(zhǎng)是關(guān)鍵，扎扎實(shí)實(shí)、認(rèn)認(rèn)真真做好抓好落實(shí)，以評(píng)促建、應(yīng)評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵，不能為了評(píng)審檢查而工作，要把工作常態(tài)化。

7、進(jìn)步完善各種材料，前后統(tǒng)一，不可造假，把標(biāo)準(zhǔn)變成規(guī)范，把規(guī)范變成習(xí)慣，目標(biāo)明確、責(zé)任明確、整體推進(jìn)、確保有效。

8、在科室內(nèi)進(jìn)行自查，采取追蹤檢查方法，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，一追到底，追蹤到每一位護(hù)理患者，追蹤到每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)，追蹤每一項(xiàng)

工作到整個(gè)流程，樹(shù)立百分百的理念，不給自己找理由。

9、深入開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度，加強(qiáng)學(xué)習(xí)溝通技巧，樹(shù)立責(zé)任護(hù)士“我的病人我負(fù)責(zé)”的意識(shí)。

10、要學(xué)會(huì)換位思考，科室的每一項(xiàng)工作都要從患者的角度出發(fā)，以“病人為中心”方便患者，服務(wù)于患者，為患者的最大利益考慮。

第三篇：二甲醫(yī)院評(píng)審相關(guān)材料準(zhǔn)備

各科室：

創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院評(píng)審活動(dòng)現(xiàn)已啟動(dòng)，為了更好地做好這項(xiàng)工作，依據(jù)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，現(xiàn)將4月份工作安排如下：

一、各科室必須盡快成立以“創(chuàng)立二甲醫(yī)院為中心”的學(xué)習(xí)工作小組，科室主任為第一責(zé)任人，仔細(xì)學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，為評(píng)審工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。“二甲”醫(yī)院創(chuàng)建是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作，而作為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審重要指標(biāo)之一的二甲評(píng)審材料，是醫(yī)院各項(xiàng)工作是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求的基礎(chǔ)性工作。為此，準(zhǔn)備二甲評(píng)審材料在創(chuàng)建二甲中顯得尤為重要，要求全院職工必須反復(fù)深入學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求，領(lǐng)會(huì)有關(guān)評(píng)審文件精神，查閱網(wǎng)上相關(guān)的資料。各科室每天下午組織兩小時(shí)學(xué)習(xí)時(shí)間，學(xué)習(xí)要有記錄，包括時(shí)間、地點(diǎn)、人員、主要內(nèi)容和考勤等。要有考勤制度，對(duì)無(wú)故不參加學(xué)習(xí)者，與獎(jiǎng)懲掛鉤。達(dá)標(biāo)辦將不定期進(jìn)行抽查各科室工作進(jìn)展情況，并記入科室綜合考核中。四個(gè)工作小組成員必須參加所在科室學(xué)習(xí)，帶頭學(xué)習(xí)深刻領(lǐng)會(huì)實(shí)質(zhì)精神，指導(dǎo)各科室開(kāi)展工作。

二、各科室要將2009年至今的院內(nèi)所有文件全部找出，并對(duì)照文件目錄，將缺失文件日期和文號(hào)上報(bào)達(dá)標(biāo)辦，以便統(tǒng)一補(bǔ)充。

三、各科室將2009年以來(lái)的科務(wù)會(huì)記錄，健康教育，學(xué)習(xí)培訓(xùn)等原始記錄歸納整理，沒(méi)有的必須補(bǔ)全。

四、4月25日前，各科室對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，形成詳實(shí)材料，以電子版和書面材料上報(bào)達(dá)標(biāo)辦。

五、為方便各科室與達(dá)標(biāo)辦及時(shí)有效的聯(lián)系交流，科室選派一名工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、責(zé)任心強(qiáng)、文字組織能力好，熟悉各種聯(lián)系方式，如收發(fā)郵件，QQ等的聯(lián)絡(luò)員，并于4月9日（周一）前將科主任、護(hù)士長(zhǎng)及聯(lián)絡(luò)員的姓名、手機(jī)號(hào)、郵箱QQ等相關(guān)信息上報(bào)達(dá)標(biāo)辦。

六、為迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，達(dá)標(biāo)辦設(shè)專門聯(lián)系電話，并建立QQ群和郵箱，方便大家交流學(xué)習(xí)。

第四篇：二甲醫(yī)院評(píng)審

二甲醫(yī)院評(píng)審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執(zhí)業(yè)管理

1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）

2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨(dú)排班）

4.臨床診療指南：統(tǒng)一購(gòu)買、印刷？

5.臨床技術(shù)操作規(guī)范 ：統(tǒng)一購(gòu)買、印刷？

二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

2.專項(xiàng)管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項(xiàng)政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等

5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1．科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3．科室手術(shù)分級(jí)管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度等

四.醫(yī)療安全管理1．醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級(jí)管理相關(guān)文件 3）、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動(dòng)記錄本 5.醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本

9．差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來(lái)發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報(bào)告制度及登記本。

五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動(dòng)記錄4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級(jí)管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本

六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料3．縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料4.科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料（風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）

5.科室開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開(kāi)展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目）(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法

(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)材料：(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

七.各種病例討論記錄：制度見(jiàn)：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術(shù)前討論記錄本｛手術(shù)科室｝ 4會(huì)診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內(nèi)容｝ 6.科室醫(yī)師交接班記錄本八.科室繼續(xù)教育：進(jìn)修、培訓(xùn)等（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料）1．科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核 2．科室培訓(xùn)資料、課件3．科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度（5）****年抗菌藥物分級(jí)管理品種目錄（6）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號(hào)）（7）醫(yī)院關(guān)于抗菌藥

物合理應(yīng)用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷十.科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理1．院科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制：科室工作計(jì)劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如：2010年以來(lái)科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告；科室目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果 2．科室報(bào)告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報(bào)告及回復(fù) 3.科室人員及變動(dòng)情況登記本及科室組織機(jī)構(gòu)示意圖

4．科務(wù)會(huì)記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1.醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、三好一滿意等相關(guān)文件及科室開(kāi)展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 4．便民服務(wù)措施十二.醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療管理通知

1．醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案2．二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行實(shí)施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 十三.院內(nèi)文件1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會(huì)文件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等十四.臨床教學(xué)管理1．臨床教學(xué)管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2．科室臨床教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核

3．實(shí)習(xí)生講座 4．教學(xué)總結(jié) 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項(xiàng)制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時(shí)可到醫(yī)務(wù)科咨詢。2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項(xiàng)制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時(shí)可到醫(yī)務(wù)科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動(dòng)員，分工明確，抓緊時(shí)間熟悉、背誦并運(yùn)用到日常工作中去！

第五篇：二甲醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備材料目錄

醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備材料目錄

一、依法執(zhí)業(yè)管理：

（一）衛(wèi)生法律法規(guī)（見(jiàn)≤醫(yī)院管理手冊(cè)≥上冊(cè)，P105~152）

（二）臨床診療指南——XXX病學(xué)分冊(cè)，人衛(wèi)版，2009年

（三）臨床技術(shù)操作規(guī)范——XXX病學(xué)分冊(cè)，軍醫(yī)版，2008年

（四）XXX科臨床診療資料

1、XXX科前五位單病種診療常規(guī)

2、XXX系統(tǒng)疾病診療及護(hù)理規(guī)范

3、XXX科臨床路徑（衛(wèi)生部2009年版）

（五）各級(jí)人員崗位職責(zé)（見(jiàn)≤醫(yī)院管理資料匯編≥，上冊(cè)，P52~98；中冊(cè)，P44~111）

（六）工作制度（見(jiàn)≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊(cè)，P44~111）

（七）醫(yī)務(wù)人員檔案（證書）

（八）科室排班表

二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理：

（一）醫(yī)院醫(yī)療核心制度（見(jiàn)≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊(cè)，P14~43）

（二）醫(yī)療安全、輸血、病案書寫（見(jiàn)≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊(cè)，P14~108）

（三）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理文件匯總冊(cè)

（四）醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果及反饋資料

（五）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

2、主要醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

3、單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度

4、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

（六）藥物不良反應(yīng)登記本

三、醫(yī)療安全管理：

（一）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及法規(guī)（見(jiàn)《醫(yī)療法律法規(guī)手冊(cè)》）

（二）醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理（見(jiàn)《醫(yī)院管理資料匯編》，中冊(cè)）

（三）XXX科醫(yī)療安全管理制度

1、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本

2、XXX系統(tǒng)急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程

3、XXX科醫(yī)療知情同意書

4、醫(yī)患溝通技巧手冊(cè)

（四）醫(yī)療投訴登記表

（五）醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記表

（六）醫(yī)療安全管理小組活動(dòng)記錄本

（七）醫(yī)療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄（見(jiàn)護(hù)理部分）

四、醫(yī)院感染管理：

（一）醫(yī)院感染管理規(guī)范（見(jiàn)≤醫(yī)院管理資料匯編≥，中冊(cè)，P112~203）

（二）院感管理文件及檢查結(jié)果匯總冊(cè)

（三）XXX科醫(yī)院感染管理文件

1、XXX科院感管理小組組成及分工職責(zé)

2、北京市XXX機(jī)清洗、消毒指南（試行）

3、醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

（四）科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)

1、科室院感管理知識(shí)培訓(xùn)記錄

2、抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表

3、院感管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本

（七）醫(yī)院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應(yīng)登記本

（九）院感考試試卷匯總冊(cè)（見(jiàn)科室培訓(xùn)資料、課件盒）

（十）醫(yī)院感染控制手冊(cè)

五、科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理：

（一）新技術(shù)、新項(xiàng)目相關(guān)管理制度

（二）科室新技術(shù)項(xiàng)目目錄

（三）臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)資料

（四）臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料

（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本

（六）新技術(shù)不良反應(yīng)記錄本

六、各種病例討論記錄：

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會(huì)診記錄本

（四）死亡病例記錄本

七、科室培訓(xùn)教學(xué)及科研：

（一）科室在職教育培訓(xùn)（醫(yī)務(wù)人員學(xué)分登記表）

（二）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本

（三）臨床教學(xué)管理制度（見(jiàn)《醫(yī)院管理資料匯編——教學(xué)與科研》，第一篇）

（四）XXX科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)文件

1、XXX科臨床實(shí)習(xí)大綱

2、臨床教學(xué)計(jì)劃、要求、考核

（五）醫(yī)療科研管理制度及科室項(xiàng)目資料

（六）實(shí)習(xí)生教學(xué)管理文件夾

八、科室管理：

（一）院、科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制

（二）科室管理文件匯編

1、XXX科十二五規(guī)劃

2、科室人員及變動(dòng)情況表及XXX科組織機(jī)構(gòu)示意圖 3、2011年XXX科工作總結(jié)及2011年科室發(fā)展計(jì)劃

4、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲細(xì)則

5、臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度實(shí)施方案

6、XXX科醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)講稿

7、行風(fēng)建設(shè)目標(biāo)責(zé)任書

8、公民道德建設(shè)實(shí)施綱要

9、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）政治理論、黨風(fēng)廉政、行風(fēng)建設(shè)、精神文明記錄本

（四）院領(lǐng)導(dǎo)行政及教學(xué)查房記錄本（含科室對(duì)院、醫(yī)務(wù)科報(bào)告及回復(fù)）

（五）規(guī)范用語(yǔ)

（六）病人滿意度調(diào)查情況（見(jiàn)護(hù)理部分）

（七）工休座談會(huì)記錄本（見(jiàn)護(hù)理部分）

（八）科室大型設(shè)備檔案管理，含保養(yǎng)維修記錄（見(jiàn)支氣管鏡室、肺功能室工作制度）

九、醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)文件：

（一）醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知

（二）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療管理文件、通知

（三）醫(yī)院工作及創(chuàng)“三甲”簡(jiǎn)報(bào)

（四）院刊

十、技術(shù)水平：

（一）技術(shù)項(xiàng)目完成情況匯總表

（二）一般專科技術(shù)項(xiàng)目：病例登記表及病歷封面復(fù)印件

十一、臨床教學(xué)實(shí)習(xí)記錄：

（一）實(shí)習(xí)醫(yī)生病歷書寫考核記錄表

（二）胸部檢查考核記錄表

（三）胸膜腔穿刺術(shù)考核記錄表

（四）XXX科臨床實(shí)習(xí)小講座記錄表

（五）XXX科臨床實(shí)習(xí)小講座課件

十二、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

（二）抗感染藥物臨床應(yīng)用指南（王辰主編）

（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)

3、XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

4、醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度 5、2011年抗菌藥物分級(jí)管理建議保留的50個(gè)品種（征求意見(jiàn)稿）

6、關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）

7、關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射劑臨床使用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕107號(hào)）

8、醫(yī)院關(guān)于抗菌藥物合理應(yīng)用的管理措施（院發(fā)〔2009〕31號(hào)）

（五）抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷

十三、科室培訓(xùn)資料及課件

（一）三基培訓(xùn)課件

（二）三基培訓(xùn)記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫(kù)

（五）院感考核試卷匯總