第一篇：二甲評審科室需準備材料

科室需準備材料

一、第一部分第三章臨床科室建設，第四章 重點專科建設，全部由科室準備，對照各項標準整理13--15年三年資料，科室所整理材料有科主任把關，把關通過后電子版上交醫務科。

二、涉及到抽查病歷的條目，由科室提供需要抽查的病歷號，上報病案室，病案管理員找齊病歷通知科室取回自行整理。

三、第二部分

第三章 醫療質量3.1.1需要有科室每月的醫療質量監控記錄，表格模板上傳到醫務科郵箱，各科自行下載整理材料。

四、第二部分

第三章 醫療質量 四

（一）手術治療管理

3.4.1.2抽查3份手術病例（不同科室）3.4.1.3.1抽查近1年3份重大手術病例

3.4.1.4 手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范，抽查近1年3份手術病例（不同科室）

3.4.1.5.1 術后首次病程記錄于術后即時完成，抽查近1年3分手術病例（不同科室）

3.4.1.5.2 手術后標本的病理學檢查，腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。抽查近1年3分手術病例。以上需提供病歷由外科、骨科、婦產科負責提供并整理。

四

（二）麻醉治療管理部分抽查的手術病例由麻醉科提供整理。

《二級中醫院評審標準實施細則》電子版科室可從醫務科郵箱自行下載，對照整理。

以上部分希望各科室認真整理，于6月1日前完成任務，電子版上交醫務科，逾期未完成任務者，后果自負。

第二篇：二甲評審各科室需準備材料（精選）

二甲評審各科室需準備材料

1.4.3.2各科室需要根據護理部制定的預案，人人牢記。

1.5.2關于實習生的管理制度、考勤、試卷、實習內容、要求達到什么目標、時間安排。

1.6.1準備護理論文

急診科管理

2.3.1.2

1、急診科排班（無三年以下獨立執業）、護士長需要主管護師。護士有崗前質量與安全工作培訓與教育的記錄。獨立值班前必須有理論和操作考核成績與準入申請表。

2.3.2.1 各科轉送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接（病情記錄與交接登記本），保障患者得到連貫搶救。2.3.2．2

1、重大突發事件要有演練記錄

2、重大突發事件醫療搶救記錄（建立本）2.3．3.1檢診、分診人員經過培訓，掌握履職要求。2.3.3.2有急診留觀患者的管理制度和流程 2.3.5.1急救設備有專人保養維護、藥品專人管理。住院、轉診、轉科服務流程管理

2.4.5.1臨床科室對出院患者的隨訪工作有登記、檢查、總結、反饋，有改進措施。加強對出院患者的健康教育制度與落實。2.7.1.1護理建立護理投訴登記本，14年開始。第三章

患者安全

3.1.2.1各科室對查對制度執行情況自查、總結，(PDCA)3.1.3.1科室轉科病人要有登記本，并要有督查記錄（質控總結中反映對轉科病人工作的監管）。

3.2.2.1各科室對本科室醫囑執行制度的執行情況有監管和評價 3.2.3.1各科室建立危急值登記本，并且與檢驗科各項登記數據符合（處理醫囑時間）。定期自查。

3.3.1.1手術室建立手術患者術前準備、手術安全核查制度的監管與評價（質控會議記錄中有體現）2 3.3.2.1手術部位標識：由醫生標識、手術室護士核對。（每月護士長總結標識的正確率，質控會議記錄中有體現）

3.7.1.1

1、病區對跌倒、墜床制度有培訓考核總結記錄，人員知曉；

2、落實安全制度；

3、隨時上報，不隱瞞不良事件；

3.7.2.1

1、護士知曉跌倒、墜床制度制度內容并有考核總結記錄； 3.10.1護理宣教對患者要告知：患者的權利和義務有哪些 4.2.3各科室對護理核心制度、三基的培訓、考核、總結、分析、整改。

4.2.4.2護士牢記患者十大安全目標

4.6.7.2護士熟知各種術后的常見并發癥及護理并發癥的預防，預防措施落實到位。

4.7.4.1手術安全核查，相關科室質控人員定期檢查、反饋有痕跡可尋。

4.7.8.1手術室質量控制小組要有工作職責、計劃和記錄。包括麻藥的管理。

4.7.8.2手術室護理質控：對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核，制定計劃并實施。（PDCA）

4.11．2.2 中醫康復科有中醫培訓資料和考核。對落實情況有自查、評估、分析、反饋、整改。

4.14.2.5所有急救物品及藥品設專人管理，統一標識。（統一安排）4.14.3.4護士轉抄醫囑嚴格執行查對制度、落實好雙簽名。加藥簽字、時間字跡清晰、規范。保持治療卡整潔。護士長執行好查對制度，并簽名。

第五章護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織體系

5.1.1.1各科室管理者熟悉崗位職責并履行職責； 5.1.1.2護士長有近三年的工作計劃，護理人員知曉。

5.1.2.2科室查看各項制度是否完善：1.換藥室工作制度；2.治療室工作制度；3.執行醫囑制度；4.病房物品保管制度；5.病房藥品管理制度；6.護理文件書寫管理制度；7.患者出院、入院、轉院、轉科護理工作制度；8.住院陪護探視制度；9.重要操作前后告知制度；10.3 危重病人護理安全措施；11.護理風險評估制度；12.誤用風險藥品管理制度；13.護士意外傷害管理制度；14.患者外出檢查的安全管理制度；15.圍手術期護理質量管理制度；16.預防輸血反應與輸血錯誤管理制度；17.急、危、重癥病人報告制度；18.健康教育制度；19.實習生管理制度；20.急診科工作制度；21.手術室工作制度。5.1.2.2

1、護士執業證書是否完善；

2、護士業務學習筆記本；

3、獨立上班申請表。

5.1.3.1

1、護理人員熟悉掌握整體護理工作方案的內容。

2、護理人員知曉護理人員崗位職責。

3、科室執行護士分層級管理方案。

4、分層級排班，落實崗位責任制。

5、科室每月對責任制護理工作有自查、分析、整改記錄。

5.1．4.1

1、科室護理管理目標完成指標；

2、護理人員知曉科室護理管理目標內容及落實標準；

3、護士長知曉工作職責；

4、制定科室工作計劃；5.護士長對護理管理目標及護理質量有評價與分析。5.1.4.2

1、落實好護理常規及操作規程，護士知曉，并且有培訓考核記錄。

2、科室有自查、分析、反饋、整改。

5.1.4.3

1、護士掌握本專業的專科護理常規并執行。（普外、骨、五官、婦科、內、兒、康復）；

2、制定本專業的專科護理質控措施；

3、護士有培訓考核記錄；

4、護士知曉本專業護理常規。

5.1.4.4

1、護士知曉修訂的相關制度，護士長要知曉制度修訂程序（試行－修改－批準－培訓－執行的程序）

2、科室要有培訓、考核記錄。

5.1.4.5

1、護士知曉相關護理管理制度

2、科室準備專項培訓、考核記錄。

二、護理人力資源管理

5.2.1關于護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

5.2.1.1

1、對護士工作的考核記錄；

2、護理人員工作考核標準；

3、科室上報績效考核結果；

5.2.1.2

1、護士準入（含獨立值班）時的培訓考核記錄。5.2.1.3 護士知曉本崗位資質與履職要求（各護理崗位資質要求）4 5.2.1．5 科室準備個人防護用品配置清單

5.2.2 關于護理人力資源配置，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案

5.2.2.1

1、排班本、責任制分工表。

2、每位護理人員平均負責病人數≤8人。

5.2.2.2 護士長知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容和流程。

5.2.3.2 要彈性排班，如需護理人力支援時要上報申請表。5.2.4.1

1、護理人員績效考核方案；

2、考核方案征求意見記錄；

3、績效分配明細表。

三、臨床護理質量管理與改進

5.3.1根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制

5.3.1.1

1、護士掌握分級護理制度及內容；

2、有分級護理的培訓、考核；

3、護理分級標識掛床尾

4、有護理分級專項檢查記錄。

5.3.2.1 護士掌握相關制度和實施方案（指《護士條例》、《臨床護理實踐指南》）。5.3.3 優質護理工作*

5.3.3.1 優質護理服務

1、有優質護理的培訓、考核記錄，體現持續改進；

2、相關人員知曉優質護理服務目標和內涵；

3、各科室根據專科特點細化實現整體責任制的護理模式；

4、科室責任護理分配方案

5、優質護理滿意度調查（針對患者）及回訪，并且匯總。5.3.4 實施責任制整體護理，為患者提供連續、全程、優質的護理服務

5.3.4.1

1、制定整體護理計劃單，并填寫；

2、實施包床到戶；

3、為患者提供健康教育；

4、護士對分管病人的全面了解；

5、病區責任制整體護理的定期檢查記錄總結分析（PDCA）。

5.3.5 有危重患者護理常規，密切觀察患者生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

5.3.5.1

1、護士要掌握危重患者護理常規及搶救技能、緊急處置 5 能力等；

2、危重患者護理培訓和考核記錄 ；

3、危重患者評估和護理記錄單；

4、壓瘡風險評估表；

5、患者跌倒、墜床防范報告及傷情認定制度；

6、科室護理人員技術檔案表。

5.3.5.2 科室對危重患者護理常規有考核記錄、工作流程、應急預案。

5.3.6 圍手術期管理

5.3.6.1

1、科室對圍手術期管理有檢查記錄總結分析；

2、有手術前的健康教育、術后健康教育記錄。5.3.7 查對制度、安全用藥

5.3.7.1

1、科室建立《醫囑查對本》，2、護士知曉查對、給藥、執行醫囑等相關制度與流程；

3、執行口頭醫囑工作流程。5.3.8

輸血管理

5.3.8.1

1、護士知曉臨床輸血相關制度內容與流程；

2、科室對輸血質量有考核總結分析。

5.3.9 搶救儀器、設備和物品的管理使用

5.3.9.1

1、護士知曉使用制度和操作流程的主要內容

2、有培訓考核記錄

3、有醫療設備故障應急預案并熟知。5.3.10

健康指導與出院指導

5.3.10.1

1、科室有針對疾病的健康教育宣傳資料；

2、集體講解，照片；

3、科室走廊壁掛文字宣傳與圖片等；

4、有健康教育的護士培訓、考核，并知曉。5.3.12

護理文書書寫

5.3.12.1

1、護士知曉《護理文書書寫基本標準》、《護理文書質量考核標準》，護士長定期組織培訓與考核、督查有總結分析（PDCA）。5.3.13 護理查房、會診、病例討論

5.3.13.1

1、護士知曉護理查房、病例討論、會診制度；

2、有護理查房、病例討論、會診記錄。

四、護理安全管理

5.4.1 護理質量與安全管理組織，職責明確

5.4.1.1 護理質量與安全考核記錄、總結分析，體現持續改進。5.4.2 不良事件 6 5.4.2.1 科室有針對護理不良事件的培訓、考核。

5.4.3.1

1、科室針對上報的不良事件有分析；

2、有不良事件相關培訓；

3、科室應有“不良事件案例成因”的分析報告。5.4.5 臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范

5.4.5.1

1、科室有護士理論及操作培訓計劃、考核；

2、熟練掌握并發癥的預防和處理規范；

5.4.6 重點環節應急管理、應急預案和處理流程

5.4.6.1 護理部制定意外事件防范與應急預案、意外事件應急管理制度，護士知曉；

2、科室有銳器盒；

3、相關科室配備生物安全柜、手套、護目鏡、隔離衣。

五、特殊護理單元

5.5.1手術室護理質量管理與監測

5.5.1.1

1、手術室嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，分區明確，護士知曉各區域功能并嚴格執行；

2、手術室工作流程圖；

3、護理部督導反饋表。5.5.1.2

1、手術室護理進行分層培訓計劃及落實記錄（分兩類：新進和三年內、三年上）；

2、對于手術室工作制度和崗位職責，要有考試記錄，護士并知曉制度和職責內容；

3、有手術室護士準入考試資料（理論、操作兩種），獨立值班人員要填寫申請表。

5.5.1.3

1、科室應有應急預案培訓和演練記錄；

2、護士知曉手術安全管理方面的主要內容和履職要求。重癥醫學科管理

4.8.5.2 護士知曉防范意外傷害事件的措施與處置突發事件應急預案，科室應有演練記錄。4.10.2 中醫科

4.10.2 中醫科有中醫護理常規、操作規程培訓資料和考核，護士知曉。

注：凡是涉及到培訓，都要有考試試卷，總結，分析，整改。執行PDCA循環。

第三篇：二甲評審期間科室準備內容

二甲評審期間科室準備內容

一、病區環境及護士禮儀：

1、每個科室在檢查期間全部用醫院的被褥，病人的被褥及其他多余用物一律不準待會病房。保持每個病床單元的整潔清潔，床單被褥的折疊要按標準要求執行。未住病人的空床要鋪成備用床；床頭柜內、外無污跡，保持清潔、整齊，無雜物堆放；床頭牌齊全，姓名、診斷正確無誤；病人臥位舒適，無任何并發癥，每床只留一個陪員；病房內地面清潔干凈，無垃圾堆放，窗臺清潔干凈，無雜物堆放，窗簾清潔無污跡。

2、病區走廊清潔無垃圾堆放，垃圾桶清潔并套有黑色塑料袋，垃圾滿后隨時清潔；廁所、水房保持清潔無尿騷等臭味，無雜物擺放，便池內無糞便堆積；病區內所有玻璃擦的窗明幾凈，各死角地方無塵土；檢查期間清潔工不得離開病區，隨時清掃病房、走廊、廁所。

二、治療室、換藥室、房產要求：

1、治療室無菌區、清潔區、半污染區、污染區標志醒目；醫療垃圾、生活垃圾分別用黃色和黑色塑料袋裝置；一次性用品用后立即毀行、消毒，具體毀形方法和消毒按照護理部以前下發的文件執行；器械消毒灌、棉簽缸、鑷子、剪刀等清潔無污垢、無銹跡，消毒液濃度的配置和液面的高度符合標準要求。其他日常用品（體溫表、濕化瓶、霧化口含嘴、螺紋管、掃床套、抹布等）的消毒按照護理部以前的要求執行；所有浸泡桶內消毒液農濃度符合要求，病人靜脈和肌肉所用藥物要現用現配，不得提前配置，配置藥物時一定要按正規操作 配置（瓶蓋、安瓿消毒，鑷子取放，無菌棉簽夾取，藥物抽吸等要按標準要求操作），使用一次性針管，配置皮試等所用的溶酶在啟封后不能超過24小時；所用棉簽放置在棉簽缸中，桌面或其他地方絕對不能放置剪開或剪開的棉簽袋，取用棉簽時一定要按正規操作程序執行；配置藥物后的針管立即毀形，不能亂放在桌面上。十項操作用物提前準備好放置在治療室相應柜中，以便隨即抽查。治療室柜子中絕對不能放置其他無用之物；搶救藥品數量、質量、批號、生產日期符合標準要求，盒內外包裝一致，如有批號不一致的要特意注明，絕對不能有過期、變質藥品存放。保證搶救藥品的種類齊全。搶救柜中清潔無塵土，藥品擺放有序。全科護理人員必須掌握每一種搶救藥品的確切劑量、作用和副作用；每科各種搶救器械要求每位護理人員能熟練操作使用。

2、住院病人一覽表中等級護理標志醒目。所有護理人員對本病區病人總數、危重病人數、一級護理病人數、二級護理病人數都要了如指掌，對每個病人要七知道（七知道：床號姓名、診斷、病情、治療原則、護理問題護理措施、飲食、心理狀態），尤其護士長、責任護士長更要熟練掌握每個病人的七知道；檢查期間責任護士負責所保管住院病人的健康教育（教育內容：疾病相關知識、飲食、活動、常見并發癥的預防、功能鍛煉、目前所用藥物的作用和服作用等，要求病人或家屬通過復述和演示基本能掌握以上內容）、常規護理和生活護理（保持病人的六潔三短四無）：六潔指：頭發、口腔、手、足、會陰、皮膚清潔。三短指：頭發、指甲、胡須短，四無指：無壓瘡、無燙傷、無墜床、無跌腳);未值班護士檢查期間全天上班，負責巡視病房和保持病區的清潔整齊，具體事務有科護士長安排。

3、在科病歷按照標準要求做好準備，尤其臨時醫囑的處理、輸液卡、危重護理記錄的書寫，護士長、辦公護士要嚴格把關、科室中如有危重病人必須保持無并發癥。交班報告書寫不規范的科室及時更換新本按照標準要求書寫，各科要有醫囑提示本，沒有的科室要及時補上。

4、換藥室：無菌區、清潔區的劃分、衛生、器械消毒與治療室相同；敷料、凡士林紗布等在檢查當日必須重更新換或消毒。換藥室的污桶必須套有黃色塑料袋，桌面或污桶中不能有使用過的一次性用品擺放或儲存，一次性用品使用后必須按規定立即毀形消毒處理。有換藥室管理制度；產房、婦查室的管理基本與治療室、換藥室相同。

5、護士禮儀服務：護理人員在檢查期間衣帽必須整潔，不穿高跟鞋，不戴首飾、耳環、項鏈、頭發前不過眉、后不過肩、遇到檢查人員彬彬有禮。檢查領導到科室檢查時要問好，不能躲，提問時要積極回答問題。一個人不回答時，會答的人員積極補充、在崗護士要掌握崗位職責及工作流程。

三、操作、理論：

1、護理人員年齡在45歲以上的不在參加護理500題及“三基”知識的考試，但十項護理操作必須掌握。年齡≦45歲的護理人員必須熟練掌握護理500題和“三基”知識及十項護理操作。理論和操作在全員準備的基礎上每科重點抽出相應護理人員準備500題和“三 基”知識及十項操作的考試，護士長必須在內，理論考試﹥80分算及格。十項操作按照護理部下發的標準練習，在練習過程中要注意掌握好速度。科室重點抽出的考試人員，一定要認真準備，不能馬虎。考試時抽到誰不能退托，準時參加考試。

2、登記本及各項制度：

各項記錄本內容齊全，按護理部和二甲評審要求做好準備，例如：教學查房和業務查房的次數要按二甲評審的要求準備，差錯事故登記本必須按照護理部要求的內容去登記。各科把護理部下發的各項制度等統一歸類放置好，保持不能損壞，對醫院下發的各種文件整理歸類不能亂放，以備檢查隨要隨取，各種記錄歸類放置，檢查時要求拿出時再拿出來。各記錄本必須書寫工整無涂改，封面清潔無破損，記錄次數符合要求，歸類放置好，手術室、供應室、急診科根據二甲評審文件中的內容和護理質量考核細則中的制定的手術室考核細則、供應室考核細則、急診科考核細則內容認真做好準備工作、護理部不再另行安排工作，若出現問題科室負全部責任。

四、各科必須高度重視此次二甲評審問題，按照醫院要求做好以上準備工作。若果由于思想麻痹，馬虎大意，未認真準備造成失分過多，影響我院二甲評審的，將負責人或科室進行嚴肅的處罰，并且2——3年內不得晉升高一級職稱。在評審期間科室護士長要根據本科室人員素質安排相應的工作：哪些人適合擔任責任護士工作，哪些人適合擔任操作項目，哪些人適合理論考試，分工明確。評審期間具體扣分責任到科室，科室再到個人，每扣1分，將處罰100.00—— 200.00,(理論考試80分以上合格，80分以下每下降1分扣0.2分)。希望各科認真做好準備工作。

第四篇：各科室需準備院感二甲材料

各科室需準備院感二甲材料

4.19.1.1：

1、科室醫院感染組織（每季度召開會議1次，重點部門2次）。

2、有院感小組工作制度與職責（相關人員需知曉）

3、科室有自查記錄及持續改進記錄

4.19.1.2：

1、有院、科兩級核心制度（全體員工熟知）

2、有院感工作流程和SOP（全體員工熟知）

4.19.2：

有院感培訓計劃、培訓教材并有考核記錄（每年至少兩次），培訓及考核成績納入個人績效考核評價中

4.19.3：

1、科室能按照制度和流程要求，監測《醫院感染監測規范》要求的全部項目，并有記錄，有失控原因，處理方法及影響程度分析，提出預防及改進措施。

2、有針對重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃。

3、有科室感染危險因素清單，風險評估，并制定針對性的控制措施。

4、手術部位感染按手術風險分類。

5、有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織主要部位感染的預防控制的相關制度與措施。

4.19.3.3：

1、有醫院感染暴發報告流程與處置預案

2、有醫院感染暴發的報告和處置預案控制的有效措施。

3、相關人員知曉率達100%

4.19.4：

1、有手衛生管理相關制度和實施規范。

2、定期開展手衛生知識與技能的培訓，并有記錄（知曉率100%）。

3、手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生用品符合《醫務人員手衛生規范》要求。

4、科室對手衛生規范執行情況有監督檢查，有整改措施。

4.19.5：

1、有多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。

2、有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌的控制措施。

3、有對醫務人員進行多重耐藥菌感染的培訓。

4.19.6：

1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。

2、有抗菌藥物分級管理制度及具體措施（相關人員知曉）

3、了解本科室前五位醫院感染病原體微生物名稱及耐藥率。

4、有圍手術期抗菌藥物的預防性使用規定并落實（相關人員知曉）。

5、有Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規范明示（相關人員知曉）。

6、住院病歷記錄的預防性抗生素使用醫囑符合規定≥85%。

7、科室要對落實情況存在問題與缺陷有改進措施。

4.19.7：

1、有本科室消毒與隔離工作制度。

2、有對醫務人員進行相關知識，消毒與隔離技術的培訓，有培訓考核記錄（相關人員知曉）。

3、有防護用品。

4、有對消毒劑的濃度，有效性進行監測。

第五篇：二甲評審科室需要準備資料目錄

平南同安骨傷醫院科室建設資料目錄

第一部分 中醫藥服務功能

第一章 發揮中醫藥特色優勢措施 1．2 發展戰略規劃

1．2．1 發揮中醫藥特色優勢的實施措施

①2011、2012、2013、2014年科室建設工作計劃 發揮中西醫結合特色優勢具體措施

②各科室中醫特色治療實施方案 1．3發揮中醫藥特色優勢制度 1．3．1 鼓勵和考核制度 ①關于印發《平南同安骨傷醫院關于發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度》的通知

②平南同安骨傷醫院關于發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度

③平南同安骨傷醫院關于促進我院中藥飲片處方使用量的決定 ④發揮中醫藥特色優勢鼓勵和考核制度

第二章 隊伍建設

2．2隊伍建設規劃及實施 2．2．1 隊伍建設規劃

①各科室中醫隊伍建設培養規劃（2010-2015年）②各科室中長期發展規劃（2011-2015年）2．2．2 隊伍建設工作計劃

①各科室2011、2012、2013、2014年工作計劃 2．3醫師定期考核及中醫藥繼續教育與培訓 2．3．3“三基”培訓

①各科室2011、2012、2013、2014年三基記錄本 ②2013年中醫培訓記錄本

第三章 臨床科室建設 3．1科室設置與命名

3．1．1 醫院科室設置情況 ①關于科室設置的通知

②關于重新調整各科室床位編制的通知 3.1.2 科室命名情況 實地考察

3.1.3榮譽稱號張掛情況 實地考察

3．2科室建設與管理 3.2.1區域設置與設施 實地考察

3．2科室建設與管理 3．2．2 科室人員結構 ①臨床醫技科室設置和各科室負責人調整情況表 ②各科室人員花名冊

③臨床科室主任、護士長及臨床醫師畢業證職稱證復印件 3．2．3 中醫特色項目開展情況 ①開展中醫特色服務項目 3．2．4 三級醫師查房

①2013年三級醫師查房記錄本目錄 ②見2013年歸檔病歷

③2014年三級醫師查房記錄本目錄 ④見2014年歸檔病歷 3．2．5 中醫病例討論

①2013年疑難危重病例討論記錄本目錄 ②見2013年討論病歷

③2014年疑難危重病例討論記錄本目錄 ④見2014年討論病歷

3．2．6 三級醫師繼續教育

①各科室2011、2012、2013、2014年科室業務學習計劃 ②各科室2011、2012、2013、2014年院內業務學習內容 ③各科室2011、2012、2013、2014年科室業務學習內容 ④各科室2011、2012、2013、2014年人員外出學習情況 3．3中醫診療方案制定與實施 3．3．1 診療方案制定情況

①各科室2011、2012、2013、2014年優勢病種診療方案 3．3．2 診療方案掌握情況 現場考核

3．3．3 診療方案臨床應用 抽查病歷

3．3．4 療效分析及優化情況

①各科室2011、2012、2013年優勢病種療效總結、治療難點分析與評估 3.3.5 圍手術期中醫診療方案 3．4臨床路徑實施及分析

3．4．1 常見病種臨床路徑制定 ①各科室中醫臨床路徑工作實施方案 ②優勢病種中醫臨床路徑實施方案

3．4．2 中醫優勢病種臨床路徑掌握情況 現場考核

3．4．3 臨床路徑診療方案臨床應用 抽查病歷

3．4．4 臨床路徑評估及改進情況

①2013優勢病種中醫臨床路徑實施情況評價分析及改進措施 3.5 病歷書寫規范 抽查病歷

3.6中成藥臨床應用指導原則 抽查病歷和門診處方 3.7 中醫醫師三基理論掌握情況 現場考核

3．8中醫診療設備配置情況 ①內科中醫診療設備清單

3．9中醫診療技術及綜合診療 3．9．1 中醫診療技術項目

①2013年各科室開展中醫醫療技術目錄 3.9.2 醫務科 3.9.3 醫務科

3.10門診使用醫院中藥制劑、中藥及中藥飲片情況 3．10．1 院內制劑

（1）平南縣同安骨傷醫院中藥制劑品種（2）醫院中藥制劑入出庫單

（3）平南縣同安骨傷醫院中藥制劑注冊證 3.10.2-3.10.3 門診中藥處方構成

2011年門診中藥相關處方使用率統計表 3.11 住院患者非手術比例 3.11.1 醫務科

第二部分 綜合服務功能 第一章 基本要求和醫院服務 1．3 應急管理

1．3．1 傳染病管理

①突發公共衛生事件和傳染病報告制度 1．3．2 突發公共衛生事件管理

1．3．2．2應急救治處理流程及應急預案 ①重大、緊急、意外事件應急救治處理流程

②各科室2011、2012、2013、2014年危重病例搶救應急預案 第二章 患者安全

2．3 “危急值”報告制度目錄 2．3．1“危急值”管理制度 ①臨床“危急值”管理制度 ②危急值報告項目

③危急值報告及處理流程

2．3．2“危急值”報告登記本 ①見科室

2．3．3醫療安全（不良）事件報告制度及工作流程 ①各科室醫療安全（不良）事件上報制度 ②醫療過失行為和醫療事故管理制度

③內科醫療安全（不良）事件報告及處理流程

第三章 醫療質量

3．1 醫療質量管理組織與制度 3．1．1 醫療質量管理責任體系 ①內科醫療質量管理小組

②各科室2011、2012、2013、2014年醫療質量管理實施方案

各科室質控小組：

1.2011、2012、2013、2014年科室質量管理工作計劃

2.2011、2012、2013、2014年科室“三基三嚴”培訓計劃

3.2011、2012、2013、2014年1—12月份科室質量檢查結果及會議記錄 4.2011、2012、2013、2014年科室季度質控講評

5.新入職員工手寫病歷一份（暫時不要填寫記錄日期）

4．1重點專科建設

4．1．1 重點專科數量及構成

①關于公布《自治區重點中醫專科（專病）項目建設名單》的通知

②關于印發《國家中醫藥管理局辦公室關于確定“十二五”國家中醫重點專科協作成員單位》的通知

4．1．2 重點專科病床數 ①關于成立重點專科的通知

②平南同安骨傷醫院關于《重新調整各科室設置和負責人》 ③平南同安骨傷醫院關于《重新確定我院病區床位數》的通知 4．1．3 重點專科設備配置 ①專科中醫診療設備清單

②平南同安骨傷醫院中醫診療設備 4．1．4 醫師隊伍及學術團體任職 ①科室人員花名冊

②科室中醫人才梯隊及比例 ③專科人員構成名冊

④專科工作人員基本情況一覽表 ⑤學術帶頭人材料

⑥西學中人員結業證復印件 4．1．5 中醫辨證論治準確率 ①中醫辨證論治準確率統計表 ②抽查10 份運行病歷 4．1．6 中醫治療率 ①中醫治療率統計表

②醫療質量管理簡報（2013中醫治療率）4．1．7 年門診量及出院人數

①門診量、出院病人增長率統計表（2011-2013）

②優勢病種門診量、出院病人增長率統計表（2011-2013）4．2 重點專科發展規劃及措施 4．2．1 專科建設發展規劃

①“十一五”專科建設發展規劃（2008-2010）②“十二五”專科建設發展規劃（2011-2015）4．2．2 重點專科工作計劃 ①2011 2012 2013年工作計劃及工作總結 ②2014 年工作計劃

4．2．3 發揮中醫藥特色優勢的具體措施

①2011 2012 2013發揮中醫藥特色優勢的具體措施 4．2．4 優勢病種收治情況 各優勢病種年收治例數、排位

4．3 重點專科診療方案的制定、實施及評估 4．3．1 診療方案制定情況

①2011 2012 2013 2014年臨床診療方案 4．3．2 診療方案醫師掌握情況 此項檢查為臨床訪談

4．3．3 診療方案臨床應用情況 此項為抽查2份運行病歷

4．3．4 診療方案臨床療效評估

①2011 2012 2013年優勢病種診療方案療效評估 4．4重點專科中醫臨床路徑

4．4．1 中醫臨床路徑及實施方案

①中醫臨床路徑實施方案（2011-2013）②中醫臨床路徑標準住院流程 ③中醫臨床路徑住院表單

4．4．2 臨床路徑醫師掌握情況 此項檢查為臨床訪談

4．4．3 臨床路徑應用情況 此項查臨床病歷

4．4．4 臨床路徑療效分析與改進 中醫臨床路徑實施情況分析及總結 4.5 名老中醫學術經驗繼承

4．6 重點專科診療技術、特色療法及中藥制劑使用情況 4．6．1 專科技術及特色療法開展情況 ①各專科中醫診療技術開展操作規范 ② 專科診療技術與特色療法登記表 4．6．2 專科技術及特色療法掌握情況 此項現場訪談與考核臨床醫師

4．6．3 專科中藥制劑研究計劃 及實施