第一篇：二甲評審內(nèi)科科室自評

2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。

2.6.1.1 患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。

【C】 1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！綛】符合“C”，并 1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

本科室符合【A】。

2.6.2主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。

2.6.2.1 向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄?！綜】 1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求?！綛】符合“C”，并 職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。

本科室符合【B】。

2.6.4保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2.6.4.1 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

【C】 1.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2.有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。4.醫(yī)護(hù)人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。【B】符合“C”，并 1.能盡量滿足患者特殊合理的需求。2.有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處處置機(jī)制。3.有主管職能部門監(jiān)督檢查。【A】符合“B”，并 有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。

本科室符合【B】。

二、患者安全

3.1.1對就診患者施行唯一標(biāo)識（如醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3.1.1.1 對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

【C】 對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施?！綛】符合“C”，并 對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等?！続】符合“B”，并 1.對提高患者身份識別的正確性有改進(jìn)方法。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。

本科室符合【B】。

3.1.2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。

3.1.2.1 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。

【C】 1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。【B】符合“C”，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”?！続】符合“B”，并 1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

本科室符合【A】。

3.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。

3.1.4.1 使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。

【C】 1.對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份?！綛】符合“C”，并 1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并 1.正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點(diǎn)（意識不清、語言交流障礙等）患者可使用條碼管理。

本科室符合【B】。

3.4.1 按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

3.4.1.1 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。【C】 1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配臵有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。

【B】符合“C”，并 1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.手衛(wèi)生依從性≥70%?！続】符合“B”，并 手衛(wèi)生依從性≥95%。

本科室符合【A】。

3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。

【C】 1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%?！綛】符合“C”，并 1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率≥90%。【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

本科室符合【A】。

3.7.1評估有跌倒、墜床風(fēng)險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。3.7.1.1 對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷埂嫶诧L(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

【C】 1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2.對住院患者跌倒、墜床風(fēng)險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.主動告知患者跌倒、墜床風(fēng)險及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處臵及報告程序?！綛】符合“C”，并 1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥90%?！続】符合“B”，并 高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥95%。

本科室符合【B】。

3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。

【C】 1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。2.有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報告≥10件。【B】符合“C”，并 1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告≥15件。4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%?！続】符合“B”，并 1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告≥20件。3.改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。

本科室符合【B】。

第二篇：二甲評審期間科室準(zhǔn)備內(nèi)容

二甲評審期間科室準(zhǔn)備內(nèi)容

一、病區(qū)環(huán)境及護(hù)士禮儀：

1、每個科室在檢查期間全部用醫(yī)院的被褥，病人的被褥及其他多余用物一律不準(zhǔn)待會病房。保持每個病床單元的整潔清潔，床單被褥的折疊要按標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行。未住病人的空床要鋪成備用床；床頭柜內(nèi)、外無污跡，保持清潔、整齊，無雜物堆放；床頭牌齊全，姓名、診斷正確無誤；病人臥位舒適，無任何并發(fā)癥，每床只留一個陪員；病房內(nèi)地面清潔干凈，無垃圾堆放，窗臺清潔干凈，無雜物堆放，窗簾清潔無污跡。

2、病區(qū)走廊清潔無垃圾堆放，垃圾桶清潔并套有黑色塑料袋，垃圾滿后隨時清潔；廁所、水房保持清潔無尿騷等臭味，無雜物擺放，便池內(nèi)無糞便堆積；病區(qū)內(nèi)所有玻璃擦的窗明幾凈，各死角地方無塵土；檢查期間清潔工不得離開病區(qū)，隨時清掃病房、走廊、廁所。

二、治療室、換藥室、房產(chǎn)要求：

1、治療室無菌區(qū)、清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)標(biāo)志醒目；醫(yī)療垃圾、生活垃圾分別用黃色和黑色塑料袋裝置；一次性用品用后立即毀行、消毒，具體毀形方法和消毒按照護(hù)理部以前下發(fā)的文件執(zhí)行；器械消毒灌、棉簽缸、鑷子、剪刀等清潔無污垢、無銹跡，消毒液濃度的配置和液面的高度符合標(biāo)準(zhǔn)要求。其他日常用品（體溫表、濕化瓶、霧化口含嘴、螺紋管、掃床套、抹布等）的消毒按照護(hù)理部以前的要求執(zhí)行；所有浸泡桶內(nèi)消毒液農(nóng)濃度符合要求，病人靜脈和肌肉所用藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，不得提前配置，配置藥物時一定要按正規(guī)操作 配置（瓶蓋、安瓿消毒，鑷子取放，無菌棉簽夾取，藥物抽吸等要按標(biāo)準(zhǔn)要求操作），使用一次性針管，配置皮試等所用的溶酶在啟封后不能超過24小時；所用棉簽放置在棉簽缸中，桌面或其他地方絕對不能放置剪開或剪開的棉簽袋，取用棉簽時一定要按正規(guī)操作程序執(zhí)行；配置藥物后的針管立即毀形，不能亂放在桌面上。十項(xiàng)操作用物提前準(zhǔn)備好放置在治療室相應(yīng)柜中，以便隨即抽查。治療室柜子中絕對不能放置其他無用之物；搶救藥品數(shù)量、質(zhì)量、批號、生產(chǎn)日期符合標(biāo)準(zhǔn)要求，盒內(nèi)外包裝一致，如有批號不一致的要特意注明，絕對不能有過期、變質(zhì)藥品存放。保證搶救藥品的種類齊全。搶救柜中清潔無塵土，藥品擺放有序。全科護(hù)理人員必須掌握每一種搶救藥品的確切劑量、作用和副作用；每科各種搶救器械要求每位護(hù)理人員能熟練操作使用。

2、住院病人一覽表中等級護(hù)理標(biāo)志醒目。所有護(hù)理人員對本病區(qū)病人總數(shù)、危重病人數(shù)、一級護(hù)理病人數(shù)、二級護(hù)理病人數(shù)都要了如指掌，對每個病人要七知道（七知道：床號姓名、診斷、病情、治療原則、護(hù)理問題護(hù)理措施、飲食、心理狀態(tài)），尤其護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士長更要熟練掌握每個病人的七知道；檢查期間責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)所保管住院病人的健康教育（教育內(nèi)容：疾病相關(guān)知識、飲食、活動、常見并發(fā)癥的預(yù)防、功能鍛煉、目前所用藥物的作用和服作用等，要求病人或家屬通過復(fù)述和演示基本能掌握以上內(nèi)容）、常規(guī)護(hù)理和生活護(hù)理（保持病人的六潔三短四無）：六潔指：頭發(fā)、口腔、手、足、會陰、皮膚清潔。三短指：頭發(fā)、指甲、胡須短，四無指：無壓瘡、無燙傷、無墜床、無跌腳);未值班護(hù)士檢查期間全天上班，負(fù)責(zé)巡視病房和保持病區(qū)的清潔整齊，具體事務(wù)有科護(hù)士長安排。

3、在科病歷按照標(biāo)準(zhǔn)要求做好準(zhǔn)備，尤其臨時醫(yī)囑的處理、輸液卡、危重護(hù)理記錄的書寫，護(hù)士長、辦公護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)、科室中如有危重病人必須保持無并發(fā)癥。交班報告書寫不規(guī)范的科室及時更換新本按照標(biāo)準(zhǔn)要求書寫，各科要有醫(yī)囑提示本，沒有的科室要及時補(bǔ)上。

4、換藥室：無菌區(qū)、清潔區(qū)的劃分、衛(wèi)生、器械消毒與治療室相同；敷料、凡士林紗布等在檢查當(dāng)日必須重更新?lián)Q或消毒。換藥室的污桶必須套有黃色塑料袋，桌面或污桶中不能有使用過的一次性用品擺放或儲存，一次性用品使用后必須按規(guī)定立即毀形消毒處理。有換藥室管理制度；產(chǎn)房、婦查室的管理基本與治療室、換藥室相同。

5、護(hù)士禮儀服務(wù)：護(hù)理人員在檢查期間衣帽必須整潔，不穿高跟鞋，不戴首飾、耳環(huán)、項(xiàng)鏈、頭發(fā)前不過眉、后不過肩、遇到檢查人員彬彬有禮。檢查領(lǐng)導(dǎo)到科室檢查時要問好，不能躲，提問時要積極回答問題。一個人不回答時，會答的人員積極補(bǔ)充、在崗護(hù)士要掌握崗位職責(zé)及工作流程。

三、操作、理論：

1、護(hù)理人員年齡在45歲以上的不在參加護(hù)理500題及“三基”知識的考試，但十項(xiàng)護(hù)理操作必須掌握。年齡≦45歲的護(hù)理人員必須熟練掌握護(hù)理500題和“三基”知識及十項(xiàng)護(hù)理操作。理論和操作在全員準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上每科重點(diǎn)抽出相應(yīng)護(hù)理人員準(zhǔn)備500題和“三 基”知識及十項(xiàng)操作的考試，護(hù)士長必須在內(nèi)，理論考試﹥80分算及格。十項(xiàng)操作按照護(hù)理部下發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)練習(xí)，在練習(xí)過程中要注意掌握好速度?？剖抑攸c(diǎn)抽出的考試人員，一定要認(rèn)真準(zhǔn)備，不能馬虎?？荚嚂r抽到誰不能退托，準(zhǔn)時參加考試。

2、登記本及各項(xiàng)制度：

各項(xiàng)記錄本內(nèi)容齊全，按護(hù)理部和二甲評審要求做好準(zhǔn)備，例如：教學(xué)查房和業(yè)務(wù)查房的次數(shù)要按二甲評審的要求準(zhǔn)備，差錯事故登記本必須按照護(hù)理部要求的內(nèi)容去登記。各科把護(hù)理部下發(fā)的各項(xiàng)制度等統(tǒng)一歸類放置好，保持不能損壞，對醫(yī)院下發(fā)的各種文件整理歸類不能亂放，以備檢查隨要隨取，各種記錄歸類放置，檢查時要求拿出時再拿出來。各記錄本必須書寫工整無涂改，封面清潔無破損，記錄次數(shù)符合要求，歸類放置好，手術(shù)室、供應(yīng)室、急診科根據(jù)二甲評審文件中的內(nèi)容和護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則中的制定的手術(shù)室考核細(xì)則、供應(yīng)室考核細(xì)則、急診科考核細(xì)則內(nèi)容認(rèn)真做好準(zhǔn)備工作、護(hù)理部不再另行安排工作，若出現(xiàn)問題科室負(fù)全部責(zé)任。

四、各科必須高度重視此次二甲評審問題，按照醫(yī)院要求做好以上準(zhǔn)備工作。若果由于思想麻痹，馬虎大意，未認(rèn)真準(zhǔn)備造成失分過多，影響我院二甲評審的，將負(fù)責(zé)人或科室進(jìn)行嚴(yán)肅的處罰，并且2——3年內(nèi)不得晉升高一級職稱。在評審期間科室護(hù)士長要根據(jù)本科室人員素質(zhì)安排相應(yīng)的工作：哪些人適合擔(dān)任責(zé)任護(hù)士工作，哪些人適合擔(dān)任操作項(xiàng)目，哪些人適合理論考試，分工明確。評審期間具體扣分責(zé)任到科室，科室再到個人，每扣1分，將處罰100.00—— 200.00,(理論考試80分以上合格，80分以下每下降1分扣0.2分)。希望各科認(rèn)真做好準(zhǔn)備工作。

第三篇：二甲評審科室需準(zhǔn)備材料

科室需準(zhǔn)備材料

一、第一部分第三章臨床科室建設(shè)，第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，全部由科室準(zhǔn)備，對照各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)整理13--15年三年資料，科室所整理材料有科主任把關(guān)，把關(guān)通過后電子版上交醫(yī)務(wù)科。

二、涉及到抽查病歷的條目，由科室提供需要抽查的病歷號，上報病案室，病案管理員找齊病歷通知科室取回自行整理。

三、第二部分

第三章 醫(yī)療質(zhì)量3.1.1需要有科室每月的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控記錄，表格模板上傳到醫(yī)務(wù)科郵箱，各科自行下載整理材料。

四、第二部分

第三章 醫(yī)療質(zhì)量 四

（一）手術(shù)治療管理

3.4.1.2抽查3份手術(shù)病例（不同科室）3.4.1.3.1抽查近1年3份重大手術(shù)病例

3.4.1.4 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范，抽查近1年3份手術(shù)病例（不同科室）

3.4.1.5.1 術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，抽查近1年3分手術(shù)病例（不同科室）

3.4.1.5.2 手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查，腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。抽查近1年3分手術(shù)病例。以上需提供病歷由外科、骨科、婦產(chǎn)科負(fù)責(zé)提供并整理。

四

（二）麻醉治療管理部分抽查的手術(shù)病例由麻醉科提供整理。

《二級中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》電子版科室可從醫(yī)務(wù)科郵箱自行下載，對照整理。

以上部分希望各科室認(rèn)真整理，于6月1日前完成任務(wù)，電子版上交醫(yī)務(wù)科，逾期未完成任務(wù)者，后果自負(fù)。

第四篇：二甲評審 醫(yī)技科室 基本資料(醫(yī)技部分)

醫(yī)院等級評審基本資料（醫(yī)技部分）

一、藥劑科

1．《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法規(guī)資料本。

2．藥事管理委員會組成、活動、工作制度及會議記錄本。

3．藥品管理制度記錄本：包括藥品質(zhì)量管理制度、藥品采購制度、藥品貯存管理規(guī)定等。4．藥學(xué)人員三基訓(xùn)練及繼續(xù)教育記錄本。5．藥品引入及退出制度，《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》。6．處方點(diǎn)評記錄，干預(yù)措施與落實(shí)情況記錄本。

7．藥物安全性監(jiān)測記錄（藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物）

8．抗菌素管理記錄（抗菌藥物分級管理、定期監(jiān)測和調(diào)查評價記錄、對抗菌藥物過度使用干預(yù)和改進(jìn)）9．執(zhí)行《處方管理辦法》情況和培訓(xùn)資料、登記并通報不合理處方情況記錄。10．臨床藥師工作與管理制度，查房，會診記錄，典型病例分析報告。11．特殊藥品應(yīng)用的管理程序與制度。

12．藥事應(yīng)急管理制度和預(yù)案，藥品質(zhì)量監(jiān)控工作記錄與檢驗(yàn)記錄。13．完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。

二、醫(yī)學(xué)影像科

1．《放射診療管理規(guī)定》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》等相關(guān)法律法規(guī)。2．放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、醫(yī)技人員上崗合格證。3．臨床隨訪、定期質(zhì)量評價、持續(xù)改進(jìn)記錄。

4．副高以上職稱醫(yī)師參加臨床科室閱片和討論記錄。

5．放射診療和放射安全管理（放射廢物處理）制度與程序。6．放射事件的應(yīng)急預(yù)案。

7．環(huán)境防護(hù)達(dá)標(biāo)情況、輻射安全許可證。8．上級管理部門對環(huán)境與設(shè)備檢測報告。9．放射防護(hù)培訓(xùn)記錄。

10．操作人員定期健康檢查體檢記錄。

11．設(shè)備專人定期保養(yǎng)、維護(hù)、檢測記錄（開、關(guān)記錄，故障記錄，檢修記錄）。

三、檢驗(yàn)科

1．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等法規(guī)資料。2．對床旁檢驗(yàn)與臨床實(shí)驗(yàn)室相關(guān)項(xiàng)目常規(guī)檢驗(yàn)方法定期對比記錄。3．病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度、規(guī)程。4．實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理消毒制度、規(guī)程。

5．工作人員安全防護(hù)知識培訓(xùn)記錄（內(nèi)容、參加人員簽名、考核等記錄）6．防止意外事故應(yīng)急預(yù)案。

7．對腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專人保管使用制度。8．檢測系統(tǒng)（儀器設(shè)備、試劑、標(biāo)準(zhǔn)品）校準(zhǔn)程序及記錄。9．強(qiáng)制性年檢儀器設(shè)備的年檢記錄。

10．對檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期校準(zhǔn)記錄。11．標(biāo)本接受SOP文件及記錄。

12．不合格標(biāo)本接收SOP文件及記錄（包括申請單、標(biāo)本量、時間）。13．門診標(biāo)本采集宣傳資料。

14．生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學(xué)等室內(nèi)質(zhì)控SOP文件及質(zhì)控記錄。15．項(xiàng)目失控分析、處理記錄。16．科室負(fù)責(zé)人檢查記錄。

17．質(zhì)控數(shù)據(jù)、圖表、原始記錄分析、處理記錄（保存3年）。

18．室間質(zhì)控不合格項(xiàng)目分析、處理程序、改進(jìn)措施（合格率及證明文件）。19．實(shí)施“危急值報告”制度的執(zhí)行情況、報告審核記錄

四、病理科

1.、《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)資料。

2、開展病理診斷服務(wù)項(xiàng)目的目錄。

3、對不具備項(xiàng)目開展條件而臨床有需求的部分項(xiàng)目，有外送定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)及相關(guān)記錄。

4、病理質(zhì)量管理制度及記錄。

5、病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范及記錄。

6、標(biāo)本保存管理的規(guī)范、標(biāo)本核對制度及執(zhí)行情況及記錄。

7、檢查申請單相關(guān)的記錄及資料。

8、病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，具有嚴(yán)格審核制度及記錄。

9、病理科是否具備相應(yīng)的保存條件。保存期限是否達(dá)標(biāo)及記錄。

10、標(biāo)本的處理、環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)相關(guān)規(guī)定及記錄。

五、輸血科

1、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范等資料。

2、輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目。（24小時用血的服務(wù)、成分輸血服務(wù)、治療性血液成分去除、血漿置換等服務(wù)）

3、檢查輸血管理委員會會議記錄。

4、輸血質(zhì)量監(jiān)測督改職責(zé)、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況記錄。

5、開展成分輸血情況情況。

6、輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批、核對流程規(guī)范及記錄。

7、急診用輸血的規(guī)定和程度及記錄。

8、控制輸血感染的方案。

9、血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)出庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記。

10、血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細(xì)菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。

11、臨床用血申請、登記制度及記錄。

12、履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對制度及記錄。

13、完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度及記錄。

六、手術(shù)室

1、《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部2010年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》和建設(shè)部GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范及資料。

2、手術(shù)室的保潔工作規(guī)定及記錄。

3、接臺手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生規(guī)定及記錄。

4、潔凈手術(shù)部空氣消毒設(shè)備的維護(hù)、環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測記錄。

5、醫(yī)療廢物及特殊感染手術(shù)術(shù)后處理規(guī)定及記錄。

6、各專業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)情況及記錄。

7、針對不同患者開展多形式的術(shù)前訪視項(xiàng)目及記錄。

8、手術(shù)部位識別標(biāo)志制度，手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。

9、維護(hù)手術(shù)間無菌環(huán)境有關(guān)規(guī)定及記錄。

10、各類儀器設(shè)備的操作流程及指引。

12、各類手術(shù)配合流程及指引。

13、手術(shù)室工作人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則及職業(yè)安全防護(hù)制度及執(zhí)行情況記錄。

七、供應(yīng)室

1、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：管理規(guī)范.清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評價指南》等相關(guān)法規(guī)資料。

2、消毒供應(yīng)室統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)及記錄。

3、對工作效率進(jìn)行定期統(tǒng)計與分析記錄。

4、消毒供應(yīng)中心的管理組織和主管部門，人員培訓(xùn)及配備情況記錄。

5、消毒供應(yīng)中心建立設(shè)備的質(zhì)量管理.維護(hù)和監(jiān)測制度及相關(guān)記錄。

6、消毒供應(yīng)中心建立工作計劃與總結(jié)。

7、消毒供應(yīng)中心崗位職責(zé)、操作規(guī)程。

8、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、質(zhì)量追溯，并定期分析效果及記錄。

9、消毒供應(yīng)中心設(shè)備管理、器械管理規(guī)定。

10、突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護(hù)等相關(guān)制度。

11、建立非懲罰性不良事件主動報告制度。

12、去污區(qū)質(zhì)量管理落實(shí)。污染物品能及時回收。污染物品回收保持密閉。

13、包裝區(qū)實(shí)行組合/包裝檢查雙人復(fù)核制及記錄。各種手術(shù)器械包裝指引和質(zhì)量要求，各類器械包裝質(zhì)量管理的制度。

14、無菌物品發(fā)放記錄；（無菌物品存放情況）。

15、洗消毒監(jiān)測資料，監(jiān)測方法及結(jié)果記錄。

16、滅菌監(jiān)測記錄；不合格滅菌物品記錄情況記錄。

17、滅菌物品追溯與召回的制度。

八、營養(yǎng)科（總務(wù)后勤科）

1《食品安全法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)資料。

2、專職營養(yǎng)師及相關(guān)的專業(yè)人員情況記錄。

3、開展住院患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療工作情況記錄。

4、指導(dǎo)并開展腸內(nèi)營養(yǎng)液配制情況及記錄。

5、參與腸外營養(yǎng)支持治療方案的設(shè)計情況及記錄。

6、開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定工作情況及記錄。

7、營養(yǎng)科的工作制度和工作人員崗位職責(zé)。

8、制定“住院病人的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”及執(zhí)行情況記錄。

9、營養(yǎng)醫(yī)師參與⑴醫(yī)療工作：查房、會診、門診；⑵教學(xué)工作：完成本專業(yè)學(xué)生授課及實(shí)習(xí)帶教工作、承擔(dān)進(jìn)修帶教工作；⑶科研工作：開展臨床營養(yǎng)科研工作；⑷科普工作：開展?fàn)I養(yǎng)學(xué)、臨床營養(yǎng)學(xué)宣傳工作；⑸繼教工作：參加國家級、省市級學(xué)術(shù)活動記錄。

10、營養(yǎng)師參與會診記錄。

11、住院病人就餐率、治療膳食就餐率，患者滿意率等問卷調(diào)查記錄。

九、血透室

1、查閱排班記錄本，人員配備符合要求。

2、培訓(xùn)登記本。（在三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷）。

3、設(shè)備配置齊全，運(yùn)行情況登記本。

4、制定相關(guān)規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、護(hù)理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓(xùn)制度、水處理間制度、設(shè)備維護(hù)制度、感控制度、應(yīng)急預(yù)案制度、透析液配制室制度、復(fù)用室制度、庫房制度等。

5、對于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者，必須進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄并登記。

6、工作人員定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物檢測記錄。

7、每月對透析室空氣、物品表面和工作人員手病原微生物監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。

8、每日進(jìn)行有效的空氣消毒記錄本；

9、按設(shè)備要求每1～3個月對水處理機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，并檢測殘余濃度記錄；

10、每次透析結(jié)束后，對透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備消毒，對透析單元地面進(jìn)行清潔等記錄；

11、透析用水定期監(jiān)測記錄。

12、每月一次反滲水及透析液細(xì)菌培養(yǎng)，每季度一次反滲水及透析液內(nèi)毒素監(jiān)測記錄。

13、透析液質(zhì)量定期監(jiān)測記錄。

14、《透析器（濾器）復(fù)用知情同意書》；

15、透析器復(fù)用前經(jīng)過總血室容積測定、破膜實(shí)驗(yàn)記錄。

16、復(fù)用透析器標(biāo)識內(nèi)容齊全（姓名、性別、年齡、住院或門診號、透析器型號、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員或編號）。

17、復(fù)用透析器使用前常規(guī)進(jìn)行消毒劑殘余量檢測記錄。

十、高壓氧艙室

1、《醫(yī)用氧艙使用證》，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等資料。

2、氧艙設(shè)備使用證，配套壓力容器有效的檢測證等資料。

3、一年及三年期氧艙定期檢驗(yàn)是否實(shí)施，定期檢驗(yàn)報告記錄。

4、制定高壓氧治療的各種規(guī)章制度和操作規(guī)程以及治療登記記錄；

5、每半年實(shí)施一次消防及應(yīng)急搶救演練并詳細(xì)記錄。

6、制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理制度，落實(shí)《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和各類人員崗位職責(zé)等制度。

7、嚴(yán)格掌握高壓氧治療的適應(yīng)證，禁忌證，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

以上資料盒準(zhǔn)備內(nèi)容供參考，各科室可根據(jù)實(shí)際情況增加資料和內(nèi)容（只增不減）。

第五篇：二甲評審目標(biāo)責(zé)任書(科室版)

商南縣醫(yī)院

“二甲”復(fù)審沖刺迎檢階段目標(biāo)責(zé)任書

根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)實(shí)施細(xì)則》要求及市衛(wèi)計局2017年1月12日督查反饋意見，針對我院“二甲”復(fù)審工作的薄弱環(huán)節(jié)，全院各部門認(rèn)真查漏補(bǔ)缺，全力完善資料準(zhǔn)備，確保醫(yī)院順利通過評審驗(yàn)收?，F(xiàn)就“二甲”復(fù)審沖刺階段工作制訂本目標(biāo)責(zé)任書，具體內(nèi)容如下：

一、目標(biāo)任務(wù)

2017年

月完成并通過二甲復(fù)審工作。

二、工作要求

1、各科室主任是科室“二甲”復(fù)審工作第一責(zé)任人，應(yīng)盡全力完成各項(xiàng)“二甲”任務(wù)，保證本科室順利通過復(fù)審工作。

2、醫(yī)院各職能部門主任為本專業(yè)評審工作第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本部門的評審工作。

3、各部門、各科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則》，逐條解讀，逐條對比，逐條完成，由各牽頭部門負(fù)責(zé)，每一項(xiàng)條款制作出一個資料盒，其他涉及的部門或科室無條件配合，提供各自職責(zé)范圍內(nèi)相應(yīng)的資料。

4、每一款資料完成標(biāo)準(zhǔn)不得低于“二甲”辦擬定的評建目標(biāo),完成后由“二甲”辦提出督查意見，評定是否達(dá)標(biāo)。

5、“二甲”資料準(zhǔn)備工作必須在4周內(nèi)完成。