第一篇：二甲醫院復審自評工作總結材料

二甲復審自評總結材料

為了迎接蚌埠市二級等級醫院復審工作，我院近期開展了二甲復審自評活動，檢查了心內、內

一、內

二、兒科等病區，總結出一些問題，現羅列如下： 心內病區：

1、交班本總體記錄較好，仍存在缺少記錄的情況；

2、危急值、醫療安全（不良）事件登記、上報不完善；

3、病歷討論本的討論時間有差錯，另討論要登記匯總；

4、應知應會知識（四本小冊子）學習效果不佳，需加強培訓學習；

5、臨床路徑入住率不足；

6、醫療質量管理與持續改進記錄本不完善；

7、病歷：622床，住院號（2500），史德之，手術記錄無上級醫師簽字；PCI術后原則上不用抗生素，如果醫囑上體現加用抗生素，需說明原因，并要有文字記錄；

8、首次病程錄中病情評估體現不足；

9、病情告知缺乏（一般藥物的不良反應、病情變化、進展等）告知家屬不足，未在病程中體現；

10、病歷中病程缺少上級醫師查房記錄、簽字不及時，院感調查表填寫不及時等；

11、病歷中化驗單抬頭標識、日期等填寫不規范。

內二病區：

1、應知應會知識（四本小冊子）學習效果不佳，需加強培訓學習；

2、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

3、首次病程錄中病情評估體現不足；

4、危急值報告登記本登記不足、未上報醫務科、未及時處理（在醫囑、病程中體現）；

5、內二病區羅井書同志醫師資格不確定，涉嫌非法行醫；

6、病歷：①信吉蘭，住院號（2696）②蔣登云，住院號（2730），2月19日入院，28日檢查時，入院9天，病程中無上級醫師查房及簽字；

7、科室工作人員個人檔案資料不完善；

8、不良事件登記簿未完善；

9、轉科記錄本未完善（全院性）。

內一病區：

1、應知應會知識（四本小冊子）學習效果不佳，需加強培訓學習；

2、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

3、科室內培訓材料不完善，應有人員簽到本及考核內容等；

4、科室工作人員個人檔案資料不完善；

5、病歷書寫不規范，缺少上級醫師查房及簽字（上級醫師查房應有病情評估、下一步的診療方案等）；

6、不良事件登記簿未完善；

7、首次病程錄中病情評估體現不足；

8、病歷中院感調查表未及時填寫。兒科病區：

1、科室人員緊急替代方案的制定未完善；

2、應知應會知識（四本小冊子）學習效果不佳，需加強培訓學習；

3、首次病程錄中病情評估體現不足；

4、病歷書寫不規范，缺少上級醫師查房及簽字（上級醫師查房應有病情評估、下一步的診療方案等）；

5、病歷中院感調查表未及時填寫。

針對上述問題和不足，院職能科室加強監督檢查。

第二篇：二甲醫院復審護理自評報告1

二甲醫院復審護理自評報告

一、確立護理管理組織體系

5.1.1.1 【C】

1、《德慶縣人民醫院關于調整德慶縣人民醫院護理管理委員會組織機構及其成員的通知》

2、護理質量管理委員會會議記錄，有分管院長參加的專題會議記錄。

3、護理管理崗位結構圖

4、護理管理人員職責（護理部主任、護理部干事、護士長）【B】

無護理部人員、護士長考核記錄。（未達標）5.1.1.2 【C】

1、《“十二五”護理發展規劃》

2、護理部2015工作計劃

落實：護理人員知曉規劃與計劃主要內容。（知曉率未100%）【B】

1、護理質量與安全委員會護理工作進程會議記錄

2、護理部對2014護理工作總結 【A】

無護理質量與安全管理委員會護理工作會議記錄（會議主題、匯報工作情況、工作中的問題、討論解決方案、下階段工作重點）（未達標）

5.1.2.1 【C】

建立護理垂直管理體系的工作方案。【B】

二級護理管理圖 【A】

工作聯席會會議記錄 5.1.2.2 【C】

1、《護理人員執業準入制度》。

2、《護理人員崗前培訓制度》。

3、《護理人員繼續教育制度》。

4、《護理人員業務學習制度》。

5、無（護士分層級管理制度）（未達標）

6、《特殊崗位護理人員準入管理辦法》。

9、科室護理人員執業證書、準入證書齊全。

10、護理人員準入審批表（進行中）

11、《護士條例》。5.1.3.1 【C】

1.建立護士崗位責任制整體護理的工作方案與具體措施（進行中）

2.護理人員崗位職責

3.護理人員分級管理檔案（護士N0、N1、N2、N3、N4）（未達標）

落實：

1、護理人員知曉本崗位的職責要求。

2、科室執行護士分層級管理方案。

3、科室按護士層級排班。

【B】

1.科室自查、分析、整改記錄

2.護理部督導檢查的結果反饋和整改意見。3.責任制整體護理工作（未達標）5.1.4.1 【C】

1、《護理管理目標》。

2、各項護理質量控制標準。

落實：護理人員知曉上述內容并落實質量標準 【B】

1、《科護士長職責》。—見“護理管理人員職責”

2、護理部對護理管理目標及護理質量的評價與分析。5.1.4.2 【C】

1、《護理常規》（未達標）。

2、《臨床護理技術操作規范》（未達標）。

3、《護理工作制度、流程及應急預案》

4、病區護士培訓考核記錄。

5、護理部培訓考核記錄.落實：護理人員知曉上述內容并落實核心制度、護理常規 【B】

1、病區《護理培訓手冊》及考試試卷（待完善）

2、科室、護理部督導檢查及整改。（待完善）【A】

1、病人滿意度調查結果及分析

2、不良事件匯總分析 5.1.4.3 【C】

1、《護理常規》中《專科護理》（未達標）

2、科室護理人員培訓考核記錄（待完善）落實：護理人員知曉上述內容并落實護理常規.5.1.4.4 【C】

1、關于醫院規章制度、崗位職責、操作常規變更審批規定（未達標）。

2、關于修訂護理規章制度、護理常規、操作規范的批準決定（未達標）。

3、相關制度手冊有實施、修訂標識（未達標）。

4、護理人員知曉制度與規定。5.1.4.5 【C】定期護理管理制度培訓

1、護理人員培訓計劃

2、全院護理人員培訓考核記錄。落實：護理人員知曉相關制度 【B】

護理部檢查記錄 【A】

護理部抽查總結

二、護理人力資源管理 5.2.1.1 【C】

1、《護理人員管理規定》（人事科提供）。

2、《護理崗位說明書》。5.2.1.2.【C】

1、《護理人員執業準入制度》。

2、《護理崗位資質準入審批表》。

3、病區護理人員培訓考核記錄。【B】

1、《護理崗位資質準入人員名單》。

2、《護理崗位資質準入審批表》。

3、護理部考核記錄（待完善）。5.2.1.3 【C】聘用制人員（人事科）

1、《護理人員崗位說明書》。

落實實施：護理人員知曉本崗位資質與履職要求 5.2.1.4 【C】

1、《職工福利待遇制度》（人事科）

2、護理人員獎金發放、福利發放、加班費發放明細表（財務科）

3、護理人員離職率統計表 5.2.1.5 【C】

1、《醫務人員職業安全防護制度》（待修訂，達標辦)

2、《醫務人員職業暴露管理的有關規定》（達標辦）落實實施：護士知曉上述規定內容 【B】

1、職業健康監護查體結果報告書（保健科）

2、科室個人防護用品配置清單

3、醫院護理人員查體名單（保健科）【A】

1、監測報告（保健科）

2、體檢報告書（保健科）5.2.2.1 【C】

1.全院護理人員分布表、床護比（1：0.35）（未達標）。

2.病區護理人員排班表。【B】

病區護理人員排班表，每位護理人員平均負責病人數≤8人。5.2.2.2 【C】

科室、護理部有《護理人力資源調配制度》

落實：護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程。

【B】

1.機動護士名單（進行中）2.機動護士培訓計劃 3.機動護士培訓目錄 4.機動護士考核成績 5.2.3.1 【C】

1、《全院護理人員配置表》。

2、《護理崗位說明書》 【B】

1.護理人員配置表 病房床護比（未達標）5.2.3.2 【C】

《護理人員彈性調配方法》 【B】

病區排班表 5.2.4.1 【C】

1、護理人員績效考核方案（財務科）。

2、科室績效方案征求意見記錄（財務科）。

3、病區績效分配表。【B】

1.病區績效分配表

2.績效考核結果與評優，晉升，薪酬掛鉤 【A】

1、醫院績效考核方案（財務科）

2、病區績效分配明細表 5.2.5.1 【C】

1、《護理人員繼續教育制度》

2、《護理人員外出培訓、進修制度》 3、2015年全院護理人員培訓計劃 4、2015年醫院護理人員培訓落實記錄

5、護理部人員分工表 【B】

外出人員培訓經費（財務科）。

【A】

1、護理人員外出進修、會議、學習培訓登記 5.2.5.2 【C】

1、醫院專科護士培養方案（完善中）。

2、專科護士培訓計劃。

3、開展專科護士日常訓練所需的師資，設備設施。

4、醫院專科護理學術小組培訓計劃。5.3.1.（風下）

第三篇：二甲復審全院自評報告修改后

自評報告

第一章、醫院功能任務

第一節、醫院設臵、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設臵規劃的定位和要求

醫院按照衛生行政部門設臵的“二級綜合醫院基本標準”開展醫療服務，醫院保持適度規模發展。

醫院設立單獨的重癥醫學科，承擔了縣內及周邊地區的急危重癥和疑難疾病的診療任務。重癥醫學科床位占全院總床位的3%，單獨設臵急診科、預防保健科、康復科，醫技部門可以為急診患者提供24小時診療服務。

醫院所有診療科目均符合衛生行政部門規定的二級醫院設臵標準并獲得執業許可登記，一二級診療科目設臵、人員梯隊與診療技術能力符合上級衛生行政部門設定的標準，有衛生行政部門批準的臨床重點科室2個。

醫技科室人員、設施、技術等符合上級衛生行政部門標準。主要問題：由于工程技術專業人員缺乏，我院目前還沒有此類專業技術人員。

第二節、科學規范的內部管理機制

醫院發展一直堅持公益性，始終將維護人民群眾健康權益作為發展中心，積極參加各級衛生行政部門指定的公益項目。我院未設特需門診，無特需病床。

醫院評選出臨床住院醫師培訓師資，按照培訓要求完成住院醫師培訓各項工作，定期總結評估并征求住院醫師意見，力求持續改進。

醫院制訂了《圍場滿族蒙古族自治縣醫院臨床路徑工作實施方案》，我院為提高工作效率、降低平均住院日等采取多次系統調

研，采取大量切實可行措施降低等候時間和住院時間，取得明顯成效。醫院按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》規范醫師處方行為。

主要問題：仍需進一步采取措施保障基本藥物優先合理使用。第三節、承擔政府指令性任務

醫院將對口支援納入院長目標責任制及醫院計劃中，由醫務科專人負責方案實施，針對受援醫院的需求制定扶持計劃并組織實施。

醫院按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公開衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務。

設立院前急救與院內急救綠色通道，有連貫的服務流程。復合傷，多發傷等疑難病例設立多部門多科室協調機制，確保患者及時得到搶救。

醫院針對本地區人群健康狀況開展健康教育與健康促進、健康咨詢等公益性社會活動，接受各級行政部門指令，開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處均設有醒目統一的禁煙標志，基本達到無煙醫院標準。

醫院在國家醫療保險制度，新型農村合作醫療制度框架內建立和實施雙向轉診制度和服務流程。定期和轉診單位溝通，共同改進雙向轉診工作。

根據《統計法》與衛生行政部門規定向衛生行政部門報送各類數據，信息真實可靠。在近三年內未發生任何信息錯誤或者虛報瞞報數據現象。

主要問題：職能部門對對口支援工作有待進一步加強 第四節、應急管理

遵守國家的法律法規，嚴格執行《中華人民共和國突發事件

應對法》《突發公共衛生事件應急條例》《國家衛生應急隊伍管理辦法（試行）》以及《河北省突發公共衛生事件應急預案》《河北省突發公共衛生事件醫療衛生救援應急預案》，并結合醫院工作實際，制定《圍場縣醫院緊急醫學救援類衛生應急隊伍管理辦法》，成立了院長為組長各臨床及職能部門負責人為組員的指揮組，成立了緊急醫學救援類衛生應急隊。下設四個工作組分別負責醫療、護理、信息、感染管理、協調督導及后勤保障等方應急領導小組辦公室設在醫務科。

制定并不斷完善各種應急預案如《圍場縣醫院醫療應急預案》《護理部風險預案與處理流程》《后勤職責與制度及安全應急預案匯編》等。

醫院制定了突發公共衛生事件應急培訓制度，應急培訓項目列入醫院繼續教育項目，可以授予院內繼續教育學分。總務科制定了關于醫院停電事件的應急預案，第五節、臨床醫學教育及科研及成果推廣

（一）我院為二級綜合甲等醫院，醫務科負責住院醫師規范化培訓工作，每月初對住院醫師及轉科人員進行培訓，月末進行考核總結。近三年參加臨床住院醫師規范化培訓人數共計2772人。

（二）我院95%以上實現了市繼續醫學教育要求，醫務科負責院內職工進修學習，負責院內繼續醫學教育學分的管理，將繼續醫學教育與專業技術職務晉升掛鉤。

（三）指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。每年接納進修人員進百余人次，統籌安排進修生，確保進修醫師的質量。

（四）成立對口支援工作領導小組，每年應受援醫院要求分別派數個專科的醫生進行支援，共同研究制定了支援方案。主要問題：院內職工的各類繼續教育學分的統計尚未形成一個

完善的系統。第二章、醫院服務 第一節、預約診療服務

2014年7月份起我院實施現場預約和電話預約兩種形式的預約診療服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約，對所有專家門診和普通門診提供預約服務,并專設預約電話和專門預約窗口。

有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。醫院成立門診部負責統一協調管理預約掛號工作。在院領導的領導與支持下，門診部于2014年7月形成《預約掛號制度》，對預約掛號工作人員的行為進行了規范。對爽號、退號也做出了相應規范。

主要問題：出院病人復診預約有待進一步完善。第二節、門診流程管理

優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，有急危重癥患者優先處臵的制度與程序。為滿足患者需求，開展了專家門診及普通門診預約服務。門診大廳設臵簡易門診，簡化就醫流程。

以“三好一滿意”活動為目標，提升自身的服務理念，加強醫患溝通，主動為患者提供優質服務。完善一站式服務中心建設，方便患者就醫。公開競聘了院長代表，及時為患者解決投訴、糾紛、不滿意的問題等等。為患者就診提供便利，同時開展了窗口及門診科室患者滿意度調查，大大提高了門診服務質量。

公開出診信息，保障醫務人員按時出診。提前一周安排下一周門診專家出診，對緊急停診的專家，需向門診部報告，門診部負責停診并出緊急公示。如有預約掛號掛出，專人負責處理后續事宜。根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科

室之間協調配合，合理分流病人。制定改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，醫院門診實行一周七天工作制。

制訂了《門診部突發事件應急預案》、《門診醫療突發事件應急處理規定》，及時協調突發事件保障發生緊急情況時，能夠從容處臵。便于門診部工作制度化、規范化。第三節、急診綠色通道管理

急診科醫療區按區域功能分級分區，每區標識清晰、功能明確，責任到人，每區分管護士職責明確。有“急救綠色通道”管理制度，急診病人實施分診分級分區就診，嚴格保證危急病人優先就診，保證特殊人群、特殊病種、群體性病人及時救治。

加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。醫院建立《首診負責制度》，接診醫師為首診醫師，首診醫師及時對患者進行必要的檢查，做出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。醫院建立《搶救病人綠色通道管理制度》，接診醫師可根據病情啟動“綠色通道”，為病人提供更有效快捷的醫療服務。建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭高危妊娠孕產婦、高危新生兒等重點病種的急診服務流程與規范。科內對急救流程和職責制度有培訓學習及考核記錄并進行效果分析改進。實施急診搶救登記，定期總結、分析、反饋及持續改進。

根據重大突發事件應急醫療救援預案，制定大規模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。醫院應急管理組織健全。根據突發事件的不同類型合理調配人力資源，保證搶救工作的順利完成。主要問題：急診急救水平還需不斷加強 第四節、住院、轉診、轉科服務流程管理

完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。醫院建立《患者入院、出院、轉科/轉院制度》醫務科對患者入院評估、轉科等工作定期進行檢查、督導。

為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與流程。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續。急診科對入院患者有經過培訓的專職人員護送，有嚴格轉科交接制度，并在“交接記錄本”上雙方簽字。加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。轉院患者做好相關專科指示健康指導，并與轉往醫院做好交接制度，協助轉運。

加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。主要問題：出院患者健康教育和隨訪還需進一步加強 第五節、基本醫療保障服務管理

（一）有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫。成立了圍場縣醫院醫保（新農合）醫療領導小組，有專人負責基本醫療保障管理工作，制定了基本醫療保障管理制度，人員職責，相關人員熟悉并遵守各項制度，提供快捷的基本醫療保障預付服務。對醫務人員進行了醫保、新農合相關知識培訓，職能部門對醫保、新農合患者醫保服務工作進行了督導檢查和總結反饋。

（二）、公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目，在大廳、走廊公開公示了醫療價格收費標準、基本醫療保障支付項目。對住院患者實行費用“一日清單”制度，出院時提供總費用清單。醫保辦、新農合窗口為患者提供基本醫療保障相關制度的咨詢服務。要求臨床科室嚴格執行醫保制度和政策，在尊重醫療原則的前提下，向患者介紹基本醫療保障支付項目供患者選擇，優先推薦基本醫療、基本藥物和適宜技術。職能部門對醫保、新農合患者醫保服務工作進行了督導檢查和總結反饋。

（三）、保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。

（四）、要求各級醫務人員嚴格執行相關制度和規定，堅持依法行醫，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。醫保辦對保障參保患者知情同意權利工作進行督導檢查和總結反饋。因病情需要使用超出目錄的自費藥物，及實施特殊診療項目、特殊服務設施、應當告知病人或家屬，并經其簽字同意。存在問題：先診療后結算做不到。第六節、患者的合法權益

醫院建立《患者知情同意告知制度》。患者知情同意是患者對病情、診療方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下，有選擇、接受、拒絕的權利。對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓。我院未開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）。醫院建立《新業務、新技術管理制度》，保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。醫院建立《保護患者隱私制度》，來完善保障患者合法權益、保護患者隱私，尊重患者民族習慣和宗教信仰。切實保障患者權益。制定了醫患溝通制度，嚴格落實患者授權委托。同時，舉行各種形式的教育及培訓活動，讓所有醫院職工了解執行上述各種規定，醫務處等職能部門對上述制度的落實進行定期檢查，及時整改出現的問題，以不斷改進。第七節、投訴管理

圍場滿族蒙古族自治縣醫院有院領導接待室，并執行院長接待日制度、意見箱、投訴電話；院長代表和醫患關系辦公室專職接待醫療糾紛投訴；實行“首訴負責制”，接待的部門配有完善的錄音錄像設備。醫患關系辦公室制定醫療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫療糾紛；有法律顧問、律師提供相關法律支持；相關人員熟悉流程并履行相應職責；職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施；有持續改進有

成效記錄。建立健全投訴檔案，書面、音像檔案資料；定期對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進建議提供給相關管理部門和科室。建立患者及員工投訴渠道，提高患者和員工對醫療服務和醫院管理的滿意率。將投訴與績效考核、醫師考核和職能部門工作評價相結合；醫院每年不定期對全員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，提高全員醫護人員的質量及安全意識，促進醫療質第八節、就診環境管理

在門診大廳設立一站式服務中心，為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。門診建立了《門診導醫、導診人員工作職責》文件來規范工作。醫院在門診一樓大廳設立咨詢服務臺，由院長代表常年工作，有導醫負責分診和答復患者咨詢任務，導診主動引領，熱情服務。在醫院各交通要道設立醫院樓棟指引標示標牌。

大廳一站式服務中心設有殘疾人輔助用輪椅設備，竭誠為患者提供各種便民措施：設立飲水處、提供一次性紙杯、針線、健康宣傳單、“綠色通道牌”（優先排隊，方便危重病人繳費和取藥）。

醫院衛生設施齊全，各衛生間有專供殘疾人使用的衛生設施。有專職保潔人員定期清洗衛生間，保證醫院建筑和衛生間清潔、衛生。在對地面進行清潔時，放臵防滑警示牌。醫院建立規范停車場和停車位，方便就診患者停車。救護車通道完整暢通。有專職電梯員負責手術專梯運行。醫院工作人員佩戴工作牌，臨床及醫技人員穿白大褂，方便患者識別。

客服部對上述內容定期進行檢查與分析，以便提高改進。第三章、患者安全

第一節、確立查對制度，識別患者身份

在診療活動中，醫院嚴格執行“查對制度”，護理部制訂醫囑查對制度，服藥、注射、輸液查對制度和輸血查對制度等。有標 量及安全持續改進。

本采集，給藥，輸血或血制品等制度。核對患者身份時使用住院號，姓名，床號，年齡等多種患者身份識別方式，相關人員熟悉上述各項制度。各科室嚴格執行查對制度，醫務科和護理部定期對上述工作進行督導，檢查，定期總結并要求相關科室進行改進。重點科室有完善的患者識別措施，有健全的轉科交接登記制度。醫院各科室有轉科交接登記，醫務科和護理部對上述工作進行督導，檢查，總結，提出問題并督促各臨床科室落實改進措施并反饋。

主要問題：進一步加強和完善對轉科病人交接流程和制度的落實，尤其是轉科病人身份識別的管理。

第二節、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

藥師對醫生開具的處方執行查對制度，有《藥物處方點評制度》來防范處方書寫不規范及錯誤。在發藥時進行藥物清單的詳細核對，避免出現差錯。建立醫囑查對制度及服藥、注射、輸液查對制度，避免用藥錯誤。護理人員對新醫囑、更改醫囑每天查對。由1人口誦醫囑內容，1-2人核對，并有記錄，核對者簽名。所有醫囑每周大查對二次。執行醫囑應嚴格“三查七對”，查對無誤方可執行。發現問題及時補救。醫院有開具醫囑相關制度與規范。一般情況下，護士不執行口頭醫囑，如遇特殊搶救情況執行口頭醫囑時，需口誦醫囑2次，并保留安瓿至搶救結束，做好記錄。搶救結束6小時內督促醫生據實補齊醫囑并簽字。醫院在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護理人員應對口頭臨時醫囑完整重述確認。在執行時雙人核查，事后及時補記，有緊急搶救情況下使用口頭醫囑的相關制度與流程，有危急值報告制度和流程，各科室有記錄。對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施

主要問題：需要完善信息系統自動識別、提示危急值等功能，檢

查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發出危急值報告，并有醒目的提示。

第三節、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

建立《手術安全核查表》，將手術安全核查制度各項內容細化，落實未執行到位的制度。

根據手術安全核查制度的內容建立了手術病人信息及手術部位確認制度、手術病人核對制度，并將上述制度落實到臨床工作中。根據手術安全核查制度的內容，定期對制度的執行情況進行督導和質控檢查

主要問題：手術風險評估制度落實有待進一步加強。第四節、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

加強手衛生管理，定期培訓、考核。手衛生設施完善，每季度統計各科室手消毒劑消耗量，包括每床日使用量，修訂了醫院感染管理標準，明確普通科室、ICU的使用量分別達到3ml/床日及6ml/床日的要求。

主要問題：手衛生依從性尚未達到80% 第五節、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全

為保證藥物使用安全，醫院建立了相關制度及操作規程。有《麻醉藥品管理制度》規范麻醉類藥品合理安全使用。特別強調注射藥、口服藥、外用藥分開存放，標志醒目，符合率達到100%；高危藥品應專柜存放，并上鎖。

藥劑師對醫生開具的處方實行查對制度，發現不合理的藥物配臵立即予以反饋。有《藥物處方點評制度》來防范處方書寫不規范及錯誤。在發藥時進行藥物清單的詳細核對，避免出現差錯。改進藥劑科工作流程，敦促各科室改進藥物使用規范，減少藥物不良事件的發生，并強化職工培訓。

護理部建立定期清點、檢查、登記制度，記錄時間、班次、數量及清點人。使用高危藥品專用盒，一般藥品實行定量存放，憑醫囑補充，及時清理過期、變質藥品。護理部將藥品清點落實情況納入到護理管理中，每月檢查一次，對有庫存不足、過期藥品等，與科室的護理質量分掛鉤。減少藥物不良事件的發生。主要問題：尚未建立醫院藥品質量監測網絡(平臺)、藥品不良事件報告網絡信息平臺。

第六節、臨床“危急值”報告制度

醫院制定了完善的危急值管理制度。各臨床科室有危急值登記本，科室人員了解危急值報告流程。醫技科室發現危急值后由工作人員電話聯系臨床科室醫護人員，報告危急值，接獲危急值報告的醫護人員完整準確的記錄相關信息，并進行登記，及時向主管醫師報告。主管醫師在接獲報告之后采取相應處臵措施后在病程記錄中詳細記錄；醫院將危急值報告制度的執行情況納入科室醫療質量考核指標，定期對醫技科室及臨床科室危急值報告制度的執行情況進行督查，有效的促進醫療質量持續改進。第七節、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

護理部制定了《護理不良事件及安全隱患報告制度》以及《患者意外傷害預防及報告制度》、《預防病人墜床跌倒的管理制度》等系列制度，護理部規定對有跌倒、墜床、壓瘡、走失、自殺等高危患者，需采用相應的風險評估表進行評估，并主動向護理部報告跌倒、墜床、壓瘡、走失、自殺等危險，采取有效措施防止意外事件的發生，一旦發生護理不良事件或安全隱患，要求口頭或書面24小時內呈報至護理部，并做好相關登記工作。護理安全委員會每季度對護理不良事件及安全隱患進行討論和分析，制訂改進措施，并反饋給科室。護理部制訂有患者跌倒，墜床等意外事件報告制度，處臵預案與工作流程。患者跌倒，墜床等意外事

件報告，處臵流程知曉率超過95%。護理部定期對患者跌倒，墜床等護理不良事件進行討論和分析，制訂改進措施，并反饋給科室 第八節、防范與減少患者壓瘡發生

醫院護理部制定有壓瘡風險評估與報告制度以及工作流程。有壓瘡診療與護理規范。責任護士采用病人需求評估表評估患者的需求，并給予針對性的護理。采用跌倒風險評估表、壓瘡風險評估表等，評估患者的風險并給予上報，采取防范措施。護理部規定對有壓瘡患者，需采用相應的風險評估表進行評估，并主動向護理部報告。

醫院有預防壓瘡的護理規范及措施，要求全院護理人員掌握壓瘡診療操作規范，護理部將其納入護理質量考評體系，護理部每季度對壓瘡等護理不良事件及安全隱患進行討論和分析，制訂改進措施，并反饋給科室。護理無非預期壓瘡事件發生。第九節、妥善處理醫療安全（不良）事件

臨床醫療、醫技科室有兼職報告人，由科主任直接負責，負責收集、報告及處理醫療不良事件。建立有完善的醫療安全事件報告制度及流程，并持續改進。鼓勵而非處懲罰性要求員工積極上報各種不良事件，并進行收集整理，分析。對于各種醫療安全不良事件，定期進行分析、處理、反饋。做到醫療質量和醫療安全的持續改進。發現臨床出現ADR，相關監測人員應及時了解情況，分析ADR發生的原因、進行因果關系評估。對臨床出現的ADR提出處理意見。對于臨床出現的嚴重ADR和群體性藥品不良事件，應及時向藥學部報告。監測人員對ADR應及時填報《醫療機構藥品不良反應/不良事件報告表》。

主要問題：護理不良事件不能網上上報，利用信息資源加強管理，第十節、患者參與醫療安全

建立各項操作告知制度，通過各種方式鼓勵、告知患者參與

醫療安全，包括用藥、有創檢查等診療活動。每年進行各種不同形式的宣傳，為患者及其家屬提供相關健康知識教育，協助患者做出正確的理解與選擇。主動邀請患者參與醫療安全活動，如在診療操作時，要求病人或家屬陳述病人姓名等進行身份識別；手術前進行手術部位的確定等等。

主要問題：醫務科對患者參加醫療安全活動有監管有待進一步加強。

第四章、醫療質量安全管理與持續改進 第一節、質量與安全管理組織

質量一直是醫院發展的重中之重，始終倡導“以病人為中心，持續質量改進”的服務理念，制定醫院全年總體規劃和目標。

醫院質量管理與安全管理委員會統一領導和協調全院各相關委員會工作，醫務科、門診部辦公室、護理部、院感辦等職能部門負責日常醫療質量與安全監督管理，定期進行醫療質量督查活動，發現問題并及時整改，考核結果納入每月科室績效考核中。

醫院實行科主任負責制，各科有質量控制登記本，明確科室質量管理小組每月必須完成的工作內容。第二節、醫療質量管理與持續改進

醫院制定了《縣醫院醫療質量管理及持續改進方案》每月根據方案對全院所有臨床醫技科室進行監督檢查，結果納入科室績效考核。

醫院建立了完善的醫療管理制度，編制了《圍場縣醫院醫療管理制度及醫務人員崗位職責匯編》、《圍場縣醫院病歷書寫質量要求及相關規章制度匯編》 特別是核心醫療制度的落實情況作為重點內容，嚴格規范臨床醫務人員的執業行為，合理檢查、合理用藥。

醫院將醫療規章制度、規范等培訓納入住院醫師規范化培訓

和臨床技能培訓及考核中。醫院不定期舉辦各種醫療質量與安全培訓。

為加強醫療風險管理，提高醫療質量，保障醫療安全，堅持重點科室、重點人員和重點環節的防范；同時通過醫院信息化系統實現電子病歷。第三節、醫療技術管理

按照相關法律、法規、部門規章和行業規范的要求，醫院對醫療技術嚴格管理，醫療技術服務項目符合醫院執業許可證中診療科目范圍要求；醫學倫理管理委員會承擔醫療技術倫理審核工作，醫務科落實一、二、三類醫療技術的管理，同時為規范醫師執業行為，保障醫療質量和醫療安全，對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“授權”制等。主要問題：醫療技術分級分類管理監管有待進一步加強；對技術分級、準入、中止實施動態管理。

第四節、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進

臨床路徑開展10個科室，13個病種,全部是紙質表單填寫。未在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。

主要問題：臨床路徑入組率偏低，沒有信息臺帳。單病種上報病例數不全，指標填寫不完整，未有定期分析單病種質量指標信息。費用指標也不符合要求。

第五節、住院診療管理與持續改進

醫院制定了《患者病情評估制度》，積極開展臨床路徑管理和單病種質量控制，目前共開展臨床路徑管理13個病種，嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和衛生部抗菌藥物專項整治活動的有關要求，切實規范抗菌藥物臨床使用行為，切實進行監管。嚴格三級醫師查房制度，對上級醫師查房時限、次數及查房內容

有嚴格要求，醫院制定了會診制度，有院內院外會診管理制度與流程。病歷書寫規范對出院小結書寫有明確要求。

醫院各專科均建立了科室質量管理小組，工作職責明確，要求每月必須完成相應工作，完成情況納入每月醫療質量考核。建立住院超過30天的患者管理制度。

新生兒病房床位數能滿足患兒救治需要，且做到一床一患且各種設備齊全。所有設備均定期保養檢修，專人管理登記，保持在性能良好狀態。

第六節、手術治療管理與持續改進

為了確保臨床醫療安全，防止差錯、事故發生，規范臨床手術科室的診療、手術規范，在工作中建立和完善了各項制度與工作流程。確立了手術醫生資格分級授權管理及手術醫師分級管理制度，對臨床手術醫師的手術級別有了明確的規定，建立完善了患者術前準備制度、病情評估、術前討論制度、重大手術的報告與審批制度、急診手術登記與管理制度、病歷書寫制度、術前抗菌藥物的臨床應用制度以及非計劃的再次手術的登記管理制度，非計劃再次手術的登記與管理制度。

主要問題：手術后并發癥的風險評估未落實；對手術后并發癥數據的監測和管理不足。第七節、麻醉管理與持續改進

醫院麻醉科有先進的管理理念，健全的管理制度。全科8名醫師全部取得本科以上學歷，學科人員梯隊完整。

麻醉科依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規范麻醉醫師的級別。所有麻醉醫師均應依法取得執業醫師資格。分為：住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師。各年資住院醫師須在上級醫師指導下，根據ASA分級開展麻醉。

麻醉科制定了麻醉術前訪視和評估制度，麻醉醫生須術前一天到病房對病人做麻醉風險的評估和履行麻醉知情同意手續，使患者充分了解麻醉方案、相關操作及風險。為每一位手術患者制訂麻醉計劃，每天晨會交班隨時抽查術前訪視情況，對疑難和高風險的麻醉開展全科討論，保障病人的手術安全。

醫院現擁有手術臺7張，麻醉科由科主任負責，由2名副主任醫師，4名住院醫師組成疼痛服務專門小組，根據科室制定的操作流程和相關指南進行圍術期急性疼痛管理。對術后患者的疼痛治療有專門的記錄單，并術后及時隨訪跟蹤鎮痛質量，質控小組對疼痛治療效果定期分析結果，總結經驗，逐步降低鎮痛副作用，不斷提高鎮痛效率。

主要問題：

1、麻醉數據庫還未建立。

2、麻醉恢復室未已建立未運行。第八節、重癥醫學管理與持續改進

圍場縣醫院重癥醫學科2007年開始籌備建設，2008年選派優秀醫護人員到“承德醫學院附屬醫院、華北煤醫附屬醫院”進修學習，2009年1月正式開放接診。

我科嚴格按照衛生部《ICU規范化管理指南指導意見》、《二級綜合醫院評審標準實施細則》等規定落實ICU各項工作和管理。逐步完善各項制度、流程、規范指導臨床醫療護理工作。

由科主任、護士長、主治醫師組成質量與安全管理團隊，制定了符合本學科特點的核心管理制度、崗位職責、診療規范、應急預案、質量與安全指標，督查落實，確保重癥患者的醫療和護理安全。日常診療活動遵循三級醫師查房制度。對入住患者實行APACHEII評分，評估病情的嚴重程度和預后。實行重癥醫學科與專科醫師聯合查房，為重癥患者提供專科診療支持。對疑難危重患者，實行多學科會診，為患者制訂最佳的診療方案。使用“腕

帶”作為識別患者身份的標識，對傳染病、藥物過敏等特殊患者設有床頭識別卡。嚴格執行“危急值”報告制度與流程，對危急情況及時發現，及早干預。遵照手衛生規范，減少醫源性交叉感染。把呼吸機相關性肺炎、導管相關性血流感染、導管相關性尿路感染、多重耐藥菌感染等院感防控工作作為一項長期任務執行，不懈怠、不放松。

主要問題：部分醫務人員手衛生的依從性仍需加強；院內感染控制工作需進一步加強。

第九節、感染性疾病管理與持續改進

按照《傳染病防治法》和《醫院感染管理辦法》，設立感染性疾病科。感染性疾病科。有健全的組織構架和規章制度，人員結構合理。近幾年無傳染病的流行和醫源性感染的責任事件發生。

感染性疾病科的工作人員均按照培訓計劃進行崗前培訓，考核合格后方可上崗。

感染性疾病科嚴格預檢分診制度，根據傳染病防治法的有關規定和診療規范，執行“首診負責制”，按照傳染病報告時限及時報告傳染病疫情。新發傳染病和監測病例及時通知縣疾控中心，對監測病例進行流行病學調查、采樣，有處理流程。對高發傳染病按上級部門的要求落實控制傳染病傳播。醫院有符合國家標準的消毒和防護用品及預防措施；有職業暴露的應急預案、處理流程和職業暴露費用的報銷。

根據《醫療廢物管理條例》制度醫療廢物處理規范，醫院感染管理科定期監督檢查，醫療廢物和污水處理，有完整的監測資料，并通過環保部門評估檢查。

院感科根據《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》制定了醫院突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告的制定和流程，按照傳染病報告時限，實行網絡直報。定期

對臨床醫生進行傳染病知識和技能及有關傳染病疫情監測信息報告工作的培訓，對傳染病疫情的報告、登記完整，有獎懲制度，將傳染病漏報列入醫療質量考核之中。

采用健康教育大課堂和疾病宣傳日如世界艾滋病日、結核病日、瘧疾日等，開展多種形式的傳染病預防知識的健康教育和咨詢活動。

主要問題：進一步加強職業暴露的應急演練和傳染病處臵的演練。第十節、中醫管理與持續改進

圍場縣醫院中醫科開設中醫門診、針灸室、中醫按摩室，建立起較為嚴格的員工工作制度、較為詳細的崗位責任制度和較為系統的中醫臨床診療規范，科室通過對規章制度執行情況的定期自查、評估、分析和整改，使得醫療和學術水平不斷提高。中醫科成立了以科主任、護士長、門診組長為核心人員的醫療質量控制小組，定期檢查各項醫療制度的落實情況；建立了安全控制指標和評價考核制度，使各項醫療工作得以持續改進。主要問題：

1、無中藥煎藥室。

2、中醫科未開展疑難危急癥的病情評估。第十一節、康復治療管理與持續改進

我科依據評審細則認真研究，按照規范的康復治療指南，對不同患者實施康復評定、治療，制定明確的目標。我科成立了以醫生和物理治療師為主的專門小組對神經內科、骨科、ICU和其他需要早期處理的患者進行早期床邊康復治療。對于每位住院康復治療的患者我們就治療方法、目標和可能出現的風險均等告知患者和家屬并希望其積極參入配合康復治療，對患者可能出現的意外醫、護和治療部門都有相應的緊急預案,以確保患者在康復醫學科住院治療期間安全。科室從事康復治療的各級人員均從正規

康復醫院進修學習，同時定期或者不定期參加專業范圍的繼續教育學習和提高,康復治療技術和素養在臨床實踐中得到不斷完善。康復治療質量控制體系健全，涉及治療與評定的方法、技術、療效、質量和服務等方面，對各項治療記錄、各項評定和康復計劃的制定、治療所提供的服務、患者的滿意度及其他醫療指標每月有檢查,發現問題并督促改進。

主要存在問題：

1、我科康復治療師人員不足。

2、我科平均住院日達不到醫院要求。

十四節、藥事和藥物使用管理與持續改進

我院設有健全的藥事管理體系，對醫院的藥事工作進行監督管理。藥事管理委員會定期組織召開藥事管理工作會。藥劑科下設門診中西藥房、中西藥庫、住院藥房，部門崗位職責明確，嚴格執行藥品調劑制度，遵守調劑標準操作規程；對患者進行用藥指導，提供用藥咨詢服務。同時設有專門的質量與安全管理小組，開展質量與安全管理工作；建立了有效的藥品質量監控體系，落實相關合理用藥質量安全指標；制定了特殊藥品管理規范及特殊藥品應急預案，保障患者用藥安全。藥劑科建立有多項規章制度并不斷完善，持續改進。科室定期組織業務學習，不斷提升人員專業技術水平。

臨床藥學室配備專職臨床藥師，參與臨床藥物治療，定期開展處方點評，并對不合理處方進行干預。醫院重視抗菌藥物的合理使用，建章立制，形成監控管理的長效運行機制；對微生物送檢率、抗菌藥物使用率、外科圍手術期抗菌藥物使用率進行常規監控。

主要問題：

1、尚未建立醫院藥品質量監測網絡(平臺)，無全院集中的靜脈藥物配制中心(室)。

2、合理用藥監控軟件系統不完善，3、藥師查房工作有待完善。

第十五、臨床檢驗管理與持續改進

檢驗科開設盡可能全面的檢驗項目，提供24小時急診服務，并盡量縮短急診檢驗報告時間。建立了完善的危急值報告制度；項目、設備和試劑的管理程序并規范執行。在開設新項目方面，嚴格審批及實施流程，充分征求臨床科室專家的意見。建立了完善的《實驗室安全》手冊。在實驗室安全管理方面做了大量工作，取得了良好效果，有效地杜絕了安全事故的發生。

檢驗科對實驗室內各級各類人員制定了明確的資質要求，并規范執行。檢驗科質控小組每月都會進行檢驗質量控制活動，取得良好效果。

制定了嚴格的控制目標，充分保證每一項檢驗結果的準確性。規范了檢驗報告單的格式，包括雙簽的要求。

建立了完善的試劑和校準品的管理程序，并規范執行。對使用的各環節環節進行控制，確保檢驗結果的準確。

檢驗科在科主任的領導下，組建了科室管理層，在科室管理、質量和安全等方面進行了全面有效的管理。

主要問題：由于急診標本較多，在上午高峰期無法做到門診30分鐘出報告；對于標本的采集運輸缺乏多科合作的監管；醫院建立了POCT管理制度，有待進一步完善。第十六、病理科管理與持續改進

臨床病理實際占地面積約120平方米，科室內部布局基本合理，配備各類專業技術設備, 開展各項輔助檢測項目，能較全面地滿足日常病理診斷和臨床治療的需求。近年來，每年完成HE切片病理診斷2千800余例、細胞學診斷2千200余例，術中冷凍切片檢查與診斷180余例，免疫組化284項、各類分子病理檢測約12例。

病理科長期從事病理學臨床病理診斷正高職1人，臨床病理

診斷經驗豐富、技術水平較高，市級名醫、承德市病理副主任委員。在崗醫師1名具有大學本科學歷。

在醫院的關心和支持下，正在進行取材室改造，改造后將進一步改善取材室空氣質量，加強人員職業安全保護。

科主任及其領導的病理科質控小組，根據醫院核心制度，以臨床為中心，病理報告診斷規范、疑難病例科內討論會診制度、臨床病理聯系制度、病理檔案管理制度等，并不斷加以修訂完善。使各級醫技人員和管理人員的崗位職責更加明確。每月定期抽查各項制度履行情況，定期抽查病理報告、HE切片、冰凍切片、特染切片和免疫組化切片質量，并進行評估，定期檢查儀器運行、試劑保存情況及質控記錄。

主要問題：病理標本質量管理有待進一步加強

十七、醫學影像管理與持續改進

（一）醫學影像服務項目與醫院功能任務一致，提供24小時×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務。所有項目明確且有時限規定，及時完成檢查。各類檢查統一編碼。PACS系統運行良好，具備3年以上離線存儲功能。工作站具備3年在線查詢。醫、技人員配備符合規范，科室內人員均具有相應的資質和執業資格。專業組齊全、設臵合理，人員梯度結構合理。各檢查病區均配備有齊全的搶救用的藥品及器材，科室有緊急意外搶救預案，科室人員具備緊急搶救能力，熟悉搶救流程，發生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救并對搶救過程有記錄和討論。

（二）建立各項規章制度和技術操作規范。

（三）科室設備設有專人管理并記錄每天設備運行情況，定期對放射設備進行檢測和維護。設備完好運行率達95%以上。

（四）科室有專門的質量與安全管理小組，每天對圖像質量和報告質量進行評價。

（五）科室有診斷報告書寫規范，審核制度和流程。有重點病例隨訪和反饋制度。

（六）對放射設備和場所定期檢測。影像檢查室門口設臵電離輻射警告標志，影像科通過環境評估。

（七）有完整的放射防護器材。放射工作人員佩戴放射劑量計，定期體檢。無放射安全不良事件。有放射安全事件應急預案，處臵流程。

（八）有科室質量和安全管理小組。有醫療安全不良事件事件報告。

（九）開展質量和安全管理，落實相關措施。大型X線設備陽性率≧50%，CT陽性率≧60% 主要存在問題：質量和安全管理考核結果沒有應用于個人考核。第十八、輸血管理與持續改進

依據《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》，我院成立了臨床輸血管理委員會，負責貫徹臨床用血管理相關法律、法規、規章、技術規范和標準，制訂本機構臨床用血管理的規章制度并監督實施；評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環節和流程；定期監測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質量評價工作，提高臨床合理用血水平；分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施。

臨床輸血管理委員會下設輸血質量管理小組。負責臨床輸血質量管理及具體考核評價工作；制定專業技術人員培訓計劃，組織開展院內臨床輸血知識的教育與培訓；監督、指導臨床輸血科學，推廣臨床輸血新技術、新材料、新業務，促進臨床安全、合理用血；積極參與醫院疑難、大量輸血的指導與協調；積極協調相關科室用血，調劑血源，減少因血液及其制品過期造成的浪費；健全協調機制，應對臨床緊急用血、特殊用血。

并且我院按照二級綜合醫院評審有關輸血管理的要求，制定和完善了一系列相關流程、規范、預案、方案，實施并持續改進。第十九、醫院感染管理與持續改進

醫院感染管理組織健全。圍場縣醫院一直成立有醫院副院長任主任委員的醫院感染管理委員會，院感染科主任每月參加績效考核會議，能及時發現、溝通協助解決醫院感染管理中存在的問題。院感染科共有專職人員3人，近幾年無重大感染責任事故。

醫院感染管理制度健全。醫院感染管理科于2013年將“圍場縣醫院感染管理制度”重新修訂與更新，重點科室制定有科學的SOP,院科兩級醫院感染管理組織每月進行臨床科室醫院管理考核，并通過內網及《醫院感染簡訊》及時反饋各科室負責人員，促進了質量的持續改進。

醫院感染管理培訓有計劃，考核、相關資料完整。規范開展醫院感染管理監測，每年開展一次現患率調查，根據醫院感染管理監測規范要求，開展目標性監測。多重耐藥菌多部門合作管理，有管理制度、培訓、監測、干預。多部門合作機制，每季召開多部門聯席會議，強化了多重耐藥菌的管理。參與抗菌藥物臨床使用管理。嚴格落實醫院消毒隔離工作，醫院消毒隔離工作制度健全，設備設施齊全。防護用品合格。發現問題及時整改。消毒供應中心流程合理，滅菌合格率100%。

主要存在問題：微生物室尚無開展同源性分析；，醫院感染信息系統達不到標準要求。

二十、血液凈化管理與持續改進

血液透析室人員配備合理。擁有天創雙級反滲直供式水處理設備一臺，可提供高標準的透析專用反滲水。給透析病人提供優質的一體化治療和護理。

血液透析室作為醫院的重點感染控制科室，直接在醫院感

染管理辦公室的垂直管理下成立血液透析室感染控制組，接受院感專職人員的感染監測。各項感染管理制度齊全，建有血液透析室醫院感染管理小組工作職責；血液透析室感染控制組工作計劃；血液透析感染控制制度；血液透析質量控制管理規范；醫護人員職業暴露后處理及上報流程；醫院醫療廢物管理規定；醫務人員職業暴露后管理制度。醫務人員嚴格執行。嚴格執行《血液凈化sop》規范，做好水機，透析機，透析液的監測工作。

科主任的領導下全體醫護人員學習演練緊急處理預案常見并發癥的處理，并進行考核。能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，保障血液透析患者的安全，定期對血液透析常見并發癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續改進。

主要問題：信息化工作較落后，導致透析病人管理數據統計分析工作落實不好。

第二十三節、病歷（案）管理與持續改進

為每一位急診和住院患者建立符合書寫規定的病案記錄。病歷及時歸檔，按《病歷復印管理規定》查詢復印。采用了衛生部發布的疾病分類ICD-10進行分類編碼。建立了出院病人的病案查詢系統。

主要問題：病例歸檔還需進一步加強管理 第五章、護理管理與質量持續改進

一、確立護理管理組織體系

院領導高度重視護理工作，確立了在分管護理的副院長領導下的二級護理組織管理體系，即護理部總護士長→病區護士長二級垂體護理組織管理體系。在護理副院長的領導下，設護理部設護理質量與安全委員會、對護理工作實施目標管理。各層級護理

管理崗位為：總護士長 1人，護士長組長5人，病區護士長18人，人員職責明確，護理管理體系運行良好。配合醫院“創建二甲醫院”的目標和總體發展規劃，護理制定了“三年護理發展規劃”，護理工作計劃等，將具體開展的工作落實到月計劃中執行并有總結。各種計劃和總結內容以文字材料、會議培訓等形式向全院護士進行傳達，各項措施由各護理委員會落實，追蹤分析，持續改進護理工作。

按照《護士條例》的規定，制定本院《護理人力資源管理制度》等相關制度。并根據醫院相關制度實施護理人員分層級管理、培訓與考核，建立完善的護士技術檔案。

病房按照《責任制整體護理管理制度》，實施責任制整體護理工作模式，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。病房和護理部定期自查、分析、整改，持續改進護理工作。

護理部制定了《護理質量管理制度》，構建了以病人為中心的優質護理服務組、以管理為核心的護理管理及文件書寫督導組、以護士行為規范為重心的分級護理及病房管理組、以藥品及設備運行為重點的安全生產考核組。科室按照質量標準及實施細則開展工作，護理部定期對科室的各項護理質量進行檢查、評價、分析，每月召開全院護理質量總結分析會議，反饋各專科護理質量及存在問題，制定護理措施，改進護理工作。

護理部制定了《臨床護理常規》、《護理技術操作規程》、《危重患者搶救常規及危重患者搶救流程》等以及《查對制度》、《交接班制度》、《安全輸血管理制度》、《分級護理》等各項核心制度，護理部及科室組織護士對上述內容進行培訓，護士知曉并落實在工作中，全面落實護士職責。

主要問題：《護士條例》落實情況成效評價還需加強。

二、護理人力資源管理

按照《護士條例》有關規定，制定了聘用護理人員相關管理制度及執行方案，并落實同工同酬，護理人員每年離職率≤10%。護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務，按職稱、經驗、學歷、技術水平和能力對護士進行分層使用，并充分體現工作性質、工作任務、責任輕重、技術難度等要素，每位責任護士分管病人數≤10人，體現護理人員能力與病人危重程度相符的原則。責任護士對所分管病人進行有針對性的個性化服務，護理服務細節措施到位。科學調配護理人力資源，將資源護士人數擴充至32人，在護理部的直接領導下，為臨床提供充足的護理人力資源，有效解決臨床短期缺編情況。

科學績效考評，以護理單元為單位進行二次分配，實行按勞分配，多勞多得，優勞優得，同工同酬 的工效掛鉤原則。確定績效考核指標，包括：護理專業的崗位職稱、工作年資、學歷、工作量、工作效果、病人滿意度等。根據《護理人員培訓制度》及《護理人員考核制度》，每年對護理人員在職繼續教育培訓制定了詳細的培訓考核計劃，醫院對護理人員培訓培訓模具及設備給予大力支持，考核結果與評優、晉升等掛鉤。

主要問題 緊急情況下護理人力資源調配演練不夠。

三、臨床護理質量管理與改進

護理部依據《綜合醫院分級護理指導原則》制定了符合醫院實際情況的《分級護理制度》，各科室進一步結合專科情況細化的分級護理內容、護理措施及標準，并進行公示。

依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規范》與《常用臨床護理技術服務規范》，護理部及科室分別制定了優質護理服務規劃、目標及實施細則，規范護理行為，優質護理服務落實到位。全院優質護理服務病房覆蓋率達85%。

有《責任制整體護理管理制度》，臨床護理人員實施“以病人為中心”的整體護理，并充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素，責任護士每天從病情、生活自理能力、治療、特殊檢查、基礎護理、健康教育、心理需求等方面全面評估病人，為患者制定個性化護理服務需求計劃，科室及護理部對責任制整體護理工作進行定期檢查，評價和分析，對存在的問題及時反饋并進行改進。根據《危重病人搶救工作管理制度》、《危重病人安全管理制度》等，護理部制定了危重患者護理理論及技術培訓計劃，不斷提高危重病人的護理水平。

根據衛生部2011版《臨床護理實踐指南》，制訂了符合我院的圍手術期護理常規、評估制度和處臵流程，手術科室按制度執行并落實圍手術期病人的護理，護理部定期進行圍手術期護理評價，不斷改進圍手術期患者的護理質量。

護理部制定了《執行醫囑制度》、《護理查對制度》、《輸血查對制度》、《輸血安全管理制度》、《輸血反應預防、應急處理及報告制度》及《輸血技術操作規范》等相關制度和流程，護理人員知曉并嚴格執行。并對各種相關制度及操作規范等進行培訓，護士掌握輸血技術操作規范，在輸血時嚴格執行雙人查對制度，并按要求進行記錄。護理部定期檢查、督促和改進。

護理人員知曉儀器使用制度與操作規程，并能熟練應用。護理部定期對儀器設備管理的督查及儀器設備使用規范的督導。

根據《病歷書寫基本規范》，制定護理文件書寫標準及質量考評標準，護理人員知曉并按照相關規定書寫護理文件；建立了《疑難重癥護理查房、討論制度》、《護理會診》制度，對會診人員的資質有明確要求，按照相關制度開展工作，解決病人實際問題。護理部定期檢查、分析和改進。主要問題：護理會診開展有待加強。

第四節、護理安全管理

護理部制定了《護理不良事件防范管理制度》及《護理不良事件報告及管理制度》，實施非懲罰性護理不良事件報告制度，并對跌倒/墜床、管路滑脫、壓瘡、給藥錯誤等制定了一系列的安全管理制度及保障護理安全的細節管理措施。對發生的護理不良事件進行成因分析及制定改進措施，為了進一步提高病人安全護理質量，護理部制定了《臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處理規范》，并對護理人員進行培訓，護理部定期對護理人員進行臨床常見護理技術操作的考核。根據《護理質量重點環節管理制度》，護理部還整理了臨床工作中緊急意外情況的應急預案和處理流程，匯編成冊，下發到各科室，由護士長組織學習和演練，不斷提高護理人員應急管理能力。

主要問題：雖然重視護理安全，有相關制度、流程、預案等，并對上述內容進行了培訓、考核，但是仍需要進一步完善。第五節、特殊護理單元質量管理與監測

一、手術室

手術室建筑布局合理，分區明確，潔污區域分開，工作流程符合要求。護理人員知曉各工作區域功能及要求并有效執行。護理部定期檢查落實情況，并有反饋及整改措施。

按手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規進行手術室的管理工作，有手術室各級各類人員的相關培訓和考核，對新入職手術室護士有規范化培訓、考核。手術室護士長具備主管護師及以上專業技術職務任職資格。有手術室護士培養計劃。有《手術病人安全核查表》，有手術病人接送制度，按《手術患者查對交接單》進行手術患者的交接，手術病人進入手術室前做好手術標記。有手術標本管理制度，嚴格按手術標本的管理、送檢流程進行標本的管理及送檢。嚴格執行輸血及用藥核對制度，按《手術

用物清點記錄單》的要求規范清點手術器械和物品。有手術室應急預案的培訓及演練記錄。

手術室設臵質量活動小組，每月不定期按照《手術室感染預防質控評價表》進行檢查，發現問題，提出整改措施。有空氣質量、環境監測以及手衛生監測記錄。有職業防護用物。嚴格執行醫療廢棄物的管理和交接。

主要問題：加強職業防護措施的落實。

二、消毒供應中心

消毒供應中心設施、設備完善，符合相關規范要求。設專職護士長1名，質控員1名，符合消毒供應中心管理規范的要求。（1）根據我院實際工作情況建立了健全各項規章制度，完善了工作職責與流程，并定期進行修訂，制定了特殊事件及有專科特色的應急預案。

（2）定期征求臨床科室意見發放滿意度調查表，對臨床科室提出的意見制定改進措施并及時反饋給科室。

（3）建立消毒供應中心護理質量追溯信息系統，有清洗、消毒、滅菌效果監測制度并有監測記錄，各區組長負責監測工作,質檢員負責全面質量檢查工作。

1、清洗效果（物品清洗質量2～3天隨機抽查一次，待滅菌包內全部器械清洗質量每月定期抽查一次），均有記錄。

2、消毒效果（濕熱消毒：記錄每次消毒的溫度、時間或A0值；化學消毒：定期監測消毒劑濃度）。

3、滅菌效果（物理監測每次滅菌運行監測并記錄；生物監測壓力蒸汽滅菌器滅周監測一次）；

4、滅菌器新安裝、移位和大修后要進行物理、化學監測，生物監測空載連續監測三次；脈動預真空壓力蒸汽滅菌器重復3次BD測試。

（4）建立了完善的基礎及專科培訓計劃，并有考核及效果評價，有記錄。

主要問題：進一步加大消毒供應中心各項制度和措施落實的監督、評價及成效分析。

三、新生兒科

新生兒室有工作制度、工作流程、崗位職責、護理常規、專科技術規范、專科特色的應急預案，并有演練及持續改進。有護理專項質量考核標準、培訓及記錄，護理人員資源配備經過專科理論及技術培訓考核。有新生兒暖箱、奶瓶及奶嘴的消毒規范，監測合格。有傳染病患兒的隔離護理制度。新生兒病室遵循醫院感染預防與控制的原則，對醫護人員有手衛生的培訓，并知曉手衛生的重要性。

主要問題：

1、護理人員配備不足

2、新生兒病室布局欠合理 第六章醫院管理 第一節、依法執業

醫院依法登記取得《醫療機構執業許可證》，定期校驗并及時完成變更登記，所提供的服務與執業許可證上核準的項目相符并將診療科目、時間、收費標準等在門診登記，接受社會和公眾監督檢查，從無對外出租，承包科室及院中院現象。

醫院根據規定按時進行校驗，所有發布的醫療信息均證

實可靠，設有宣教科對發布醫療廣告、醫療信息進行監督管理并及時更新，從未發布虛假醫療信息和醫療廣告。

組織全院梳理并更新出版了醫院《職責與制度》，定期開展培訓全員教育培訓，提高員工對規章制度的依從性，各部門對相關規章制度知曉率高。

主要問題：員工對崗位相關的常用法律法規知曉率有待進一步加強。

第二節、明確管理職責與執行機制，實行管理問責制

醫院實行院長負責制，院領導和職能部門管理職責和責任明確。院領導班子及職能部門負責人共同參與研究、討論、決策醫院發展相關問題。院長充分授權，尊重職能部門意見，鼓勵全體員工參與管理，積極提出建議和意見。院領導帶動相關職能科室，定期開展行政查房。

醫院重大事項充分論證并在征求員工意見后集體討論決定。實施前獲得職代會通過，并在決議中進行記載，“三重一大”事項按慣例權限和規定報批，按信息公開規定予以公示。

醫院有清晰的組織架構圖，在院內進行公示并及時調整更新，醫院運行狀況與組織架構圖完全符合。

醫院職責與制度收錄了全院性和各部門的工作制度和流程，《職責與制度》在內網公布并出版分發各科室。各崗位管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責完全知曉并自覺執行，成效良好。

醫院實行目標管理責任制，有績效考核科針對全院各科室實行績效考核辦法，針對目標落實及發現問題整改情況進行獎懲，取得良好成效。

定期召開周會，并由職能科室根據工作需要，牽頭召開聯席會議，達到全院溝通協調無障礙，院領導定期召開院長辦公會及

擴大會議，就重大問題進行貫徹落實及協調等工作。會議重要決定及時傳達到各相關部門和員工，由辦公室負責對每次會議決議進行監督檢查、追蹤落實。

醫院定期組織各級管理部門參加管理知識和技能培訓，并做到及時更新修訂，保持現行制度與衛生行政部門新發布規章制度一致性。

第三節、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和長期發展規劃

醫院的愿景是“樹人文醫療，創區域品牌”，員工對醫院愿景充分知曉。醫院宗旨、院景、目標及功能任務等符合區域衛生發展規劃。各項工作均圍繞醫院功能任務開展，取得確實成效。

根據醫院的愿景和目標，醫院制定了長期發展規劃以及計劃，并根據醫院計劃制定工作要點及各科室計劃。規劃的制定充分征求了職工意見并經過職工代表大會討論通過，各科室對科室的計劃任務知曉充分。第四節、人力資源管理

人力資源科現有工作人員2人，承擔人員招聘、崗前培訓、聘用期滿人員考核、職稱考試、職稱申報及崗位聘任、薪酬、各項社會保險繳納、獎懲考核等方面的工作。人力資源科目前有較為齊全的規章制度，并且能根據實際工作需要和各科室的需求，不斷補充和完善人事管理制度，同時將辦事流程、規章制度、職能職責等內容通過文件匯編、院內網絡平臺等多種渠道公布，方便職工查詢，提高了工作效率。

在人力資源發展規劃、人才梯隊建設計劃和人力資源配臵方面，人力資源科根據醫院工作要點要求，制訂圍場縣醫院人力資源發展規劃、人才梯隊建設計劃、人力資源配臵和調整方案，作為醫院人力資源工作參考。目前人才梯隊建設、人力資源配臵滿

足醫院發展與醫療工作需求，符合相關標準要求，衛生專業技術人員配臵及其結構適應醫院規模任務的需要。

在院執業的衛生技術人員全部具備相應崗位的任職資格，執業注冊地點在本院。主要臨床、醫技科室均配有高級衛生技術人員，配備副主任醫師的科室達94.4%。醫師、護理人員有較為完善的緊急替代機制和靈活的調配方案，能夠滿足醫療工作的正常開展。

醫院制定了各崗位人員職責，明確了各類衛生專業技術人員資質、能力及工作內容，建有衛生專業技術人員技術檔案，對進修生、實習生、研究生等外來短期工作人員的技術資質管理有較為規范的管理程序，并與國家的法律法規和衛生行政部門現行規定相符。

第五節、信息與圖書管理

醫院2007年成立了由醫院一把手為組長的“圍場縣醫院信息化建設領導小組”，領導小組成員為醫務科、護理部、院感科、財務科、人力資源科、藥劑科、設備科、總務科及信息化部門負責人組成，負責討論和制定醫院信息化建設規劃及預算。醫院設信息科，專門負責醫院信息化建設的管理和技術保障工作。醫院信息化建設領導小組每年召開一次會議，討論和確立當年的信息化建設規劃和預算。每個信息化項目在不同的建設階段都會召開相關部門的協調會，有會議記錄。信息科在每的考核結果均為合格。

2009年制訂了第一個信息化建設中長期規劃（2009-2011），2011年底又制訂了第二個信息化建設中長期規劃（2012-2014），并每年根據建設進展調整下計劃任務。

醫院目前正在使用的主信息系統達40多個，主要分為兩大部分：建立以電子病歷為核心的臨床業務平臺及醫院管理為核心的

各職能科室管理平臺。HIS統計查詢、電子病歷、病案管理等系統中均可實時調閱醫院管理數據和醫療質量控制資料,及時自動生成各項相關的統計報表。為了更好的讓醫院使用完善的信息系統支持臨床及醫院的管理工作，醫院準備在2014年年底到2015年上半年，升級醫院的信息化管理系統，用更好的信息化手段管理醫院。

醫院于2008年實現與醫保、新農合數據對接。醫院已建立遠程醫療系統，目前可與河北省4家三級醫院實現醫療信息共享，并已與301醫院遠程會診中心達成協議，進行與301醫院的全院級遠程醫療會診合作。

對數據安全、網絡安全、信息保密有嚴格的管理規范。電子病歷中對患者信息訪問有嚴格控制。有系統及網絡故障應急預案。信息化項目的預算和執行嚴格按照醫院相關規定進行。

圖書館在制度建設上較為完善，有著完備的工作制度、管理制度和服務制度，圖書館現有紙本館藏總量近1萬冊，2014年初上線了電子期刊及電子圖書系統，并將電子圖書及電子期刊系統安裝至各科室工作站中。第六節、財務與價格管理

圍場縣醫院實行“統一領導，集中管理”的財務管理體制，人員配臵到位，有內部監督制度和經濟責任制.有月度、季度、財務報告并由季度及財務分析報告.相關人員知曉本部門、本崗位的制度要求.做到日常監督與專項檢查相結合并接受有關部門監督。

醫院依據新的會計、財務制度重新制定了《圍場縣醫院財務管理規定》、《固定資產管理制度》、《物資采購制度》、《醫院門診預約診療管理制度》等，并以醫院紅頭文件的形式頒發，進一步規范固定資產管理，確保醫院資產安全、高效運轉。

負債管理制度，嚴格控制醫院債務規模。從近三年財務決算及分析報告中反映醫院的資產負債率、流動比率、速動比率均控制在合理范圍內。近3年的資產負債率分別為：2013年是37.98%；2012年是37.64%；2010年是33.40%；近3年的流動比率為2013年是1.12，2012年是0.90，2011年是0.75；近3年的速動比率為2013年是0.92,2012年是0.674,2011年是0.56。由此可見，醫院變現能力強，且處于較低償債風險水平，具備一定的償債能力。

縣醫院物價管理部門在“財務科”，由財務副科長擔任兼職物價員，并制定了《縣醫院物價管理制度》和《物價管理員工作職責》。并負責及時傳達相關的信息.每個科室均配臵一名物價管理員，負責本科室日常的物價管理工作和與職能管理部門的溝通。主要問題：在2012年實施的新醫院財會制度中要求醫院財務報告需經過注冊會計師審計，但衛生部尚未做硬性要求，且聘請注冊會計師事務所進行審計成本不菲，因此醫院目前尚未實施，有縣審計局的審計報告。具體的預算考核制度還待健全。醫院預算考核結果尚未實現與年終內部收入分配掛鉤。第七節、醫德醫風管理

醫院高度重視醫德醫風建設，成立了由院長任組長、院領導班子成員、所有中層干部為成員的醫德醫風領導小組和由院黨總支書記書記任組長、副書記任副組長、相關職能科室負責人為成員的考評小組，建立了完整的醫德醫風管理體系，建立了全院醫務人員醫德檔案，明確了行風建設辦公室掛靠黨辦，規定醫德醫風考評方案并每年考評，醫德考評與考評同時進行，進入個人考評檔案。

在醫院編印的《職責與制度》、《圍場縣醫院醫院精神文明及行風建設實施方案》、《圍場縣醫院醫務人員醫德醫風考評細則》、35

《糾正不正之風責任書》以及《行風建設承諾書》等職責與考評制度中，均明確提出有關醫德醫風要求；黨辦、客服部、辦公室通過邀請專家來院授課、崗前培訓、觀看廉政教育錄像、以科室為單位集中學習、印發學習手冊等形式進行教育培訓。

醫務人員熟悉相關核心制度與規范要求，能嚴格按照相關要求執行首診負責制、危重病人搶救制度和轉診轉院等核心制度，文明行醫，無推諉、拒診病人現象；醫務管理部門、紀委監察部門定期組織檢查并納入醫德考評。

醫院印發《圍場縣醫院醫務人員醫德醫風考評細則》，將醫德考評與評先評優掛鉤并實行一票否決。黨辦負責定期收集匯總醫務人員拒收紅包、回扣，收到表揚信、感謝信、錦旗等情況，結合《積分制管理實施方案》，進行表揚和獎勵。評選先進個人、先進科室，年初在全院大會上表彰。

醫院印發《糾正不正之風實施方案》，實行三級責任承諾，積極進行重點科室、崗位的廉潔風險點自查、排查和確定工作，監督重點崗位和重點人員的權力使用行為。第八節、總務后勤管理

機構健全，制度較完善，崗位職責明確，各班組工作滿足醫療服務流程。后勤人員知曉崗位職責，督促落實，提供培訓質量和提高制度知曉率；定期開展與各部門的協調會，定期進行滿意度測評改進工作實效，針對患者的滿意度調查工作來擴大范圍實施。

水、電、氣等后勤保障操作規程均上墻，人員結構合理，實行24小時值班制，各種記錄完善，后勤保障安全無事故。

節能降耗工作穩步開展，采取一系列手段與措施努力達到醫院下達的節能降耗的目標如更換老舊閥門杜絕自來水的跑冒滴漏；全院使用快開水嘴、快開沖洗閥達到節水目的；將全院3000

多只老舊燈更換為LED等達到節電目的；將所有電機改為變頻控制；路燈、樓梯緩步處燈改為時控、光控，避免長明燈。

污水處理系統專人專管，有《污水處理工作人員職責》，所采取的污水處理工藝符合要求，排放水質達標。

主要問題：

1、對外包食堂的管理不能有效實施。

2、污水處理系統規模現已無法滿足處理全院污水的能力 第九節、醫學裝備管理

醫院成立了醫療器械管理委員會，設備科負責具體工作.設備科設臵有專門的設備維修室，里面有專業技術人員從事維護維修工作。醫院有醫學裝備管理制度、人員崗位職責。有醫學裝備論證、決策、購臵、驗收、使用、保養、維修、應用分析和更新、處臵等相關制度與工作流程。有相應的醫學裝備管理制度及崗位職責的監管與考核機制（崗位責任制和定期輪崗制），有醫學裝備使用評價相關制度。有醫學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關工作制度與流程。已經初步建立醫療器械臨床使用安全監測和安全事件報告分析、評估、反饋機制。

特殊裝備均具有生產、安裝合格證明以及根據規定必備的許可證明。特殊裝備操作人員經過培訓，具有相應的上崗資格。有特殊裝備定期自查和監測。有計量設備監測管理的相關制度，計量設備每年進行強制檢測，有相應的檢測資料，均有計量檢測合格標志。有保障醫學裝備使用管理相關制度和規范，有較為完善的醫療設備保障情況登記。設備科同廠家工程師協助各科室使急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態。器材科有設備應用及調配機制的應急預案。醫用耗材的相關記錄較為詳實，有相關醫療器械不良事件監測與報告制度。第十節、院務公開管理

我院嚴格按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》

規定進行院務公開工作，及時公開相關信息。

根據規定向社會公開醫院資質、醫療質量、服務價格和收費信息、便民措施、集中采購招標、行風建設等，所有公開的資料均真實有效并及時更新。患者可憑掛號票、住院號自主查詢醫療服務中所有費用清單。通過電子屏、公示牌、廣播、信息公開欄等媒體發布公開信息、熱線電話等。醫院在各科室和門診均設有宣傳欄、資料索取點，門診設有電子屏幕等供公眾自主查詢信息。

院內活動也及時向職工公開，重大決策事項、運營管理、人事管理、領導班子、黨風廉政建設等信息在內網及信息公告欄發布。醫院鼓勵職工監督院務公開工作，通過院長值班、職代會、民主生活會、職工座談會等多種途徑聽取職工意見。醫院將征求和收集到的員工意見和建議及時匯總報告并盡可能應用到醫院管理工作中。

第十一節、醫院社會評價

我院于2013年6.24日成立客服部，對住院患者及門診患者發放滿意度調查表，對出院患者進行滿意度回訪。并由院方聘請社會監督員一名，站在患者的角度上廣泛征求意見和建議，客服部對所有意見和建議每月進行排名、匯總、分析，改進工作。主要問題：沒有醫院就診指南，沒有說明患者權利的圖文介紹資料.38

第四篇：二甲醫院門診部復審實施方案

門診部二甲復審實施方案和步驟

一、實施方案

（一）門診各科室成立二甲復審小組，明確復審中的工作任務，確保各項復審工作落到實處。

（二）醫院二甲復審，處處都是評審范圍，事事都是評審內容，人人都是評審對象。門診各科室主任要積極多次召開科室會議，使本科職工認識到二甲復審工作的重要性，增強自覺性，從而為二甲復審奠定堅實的基礎。

（三）認真學習《聊城市二級綜合醫院評審細則》中有關本科室的各類指標。科室負責人及二甲復審小組成員首先深刻學習和領會標準，吃透精神，隨后組織科室成員逐條學習、逐條領會，各述已見，發揮群策群力，已達正確解讀細則標準。同時，組織科室人員進行學習講解，根據具體情況采取走出去或邀請有關專家來院進行講解，幫助大家理清思路，找準問題，明確重點和方向，有的放矢的做好各項準備工作。

（四）各科室按照《聊城市二級綜合醫院評審細則》中要求逐條梳理認真理解，科室主任就是責任人,按照“誰主管、誰負責、講實效、重實績”的原則實行目標、責任追究制管理，要求各各科室主任切實肩負起“第一責任人”職責，限時組織實施，確保各自科室有計劃、有步驟的按期完成任務，整體推進醫院二甲復審工作。

（五）各科室根據評審細則，詳細制定出切實可行的階段性目標上報門診部和醫院，門診部加強督促檢查，隨時收集各方意見，及時向分管院長匯報。并不斷的進行自查，出現問題或不足及時整改，對于未能按期完成階段性目標任務的科室和個人將全院通報批評，并對責任人給予處罰。

二、實施步驟

（一）2月1-2月11日

科室成立二甲復審小組，學習《聊城市二級綜合醫院評審細則》，分解任務，落實責任。

（二）2月11日-2月25日

召開科室會議，組織學習或專題講座，力爭達到人人掌握標準。

（三）2月25日-3月4日

各科室根據評審細則要求，整理出所需準備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），并制定出各自階段性目標上報門診部和醫院。

（四）3月3-3月18日 全面規范

1、建立健全科內質量管理組織和質控小組

2、完善各項管理制度和崗位職責

3、制定各種規范操作規程

4、落實各項應急預案和危急值報告程序

5、上報門診部統一整理裝訂、印發。

（五）3月18日-4月29日 全面實施階段

1、各科室按照制度與規范要求，全面開展二甲復審準備

2、詳細作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

3、科室及時匯報，加強督導檢查、定期通報。

（六）4月29-5月12日 自查階段

1、門診部組織相應人員全面檢查

2、科室整理出檢查出現的問題，及時上報醫院

3、下發整改通知

（七）5月12日-6月31日整改階段

各科室根據整改通知全面整改，然后接受醫院初評，并根據初評結果再進行整改。

第五篇：醫院二甲復審核心制度

二甲復審核心制度1.1.2 主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務。1.1.2.1 【C】主要承擔常見病、多發 1.有承擔本轄區常見病、多發病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與病、部分疑難病的診療工 處置能力。作。可提供 24 小時急診 a.有設施設備、技術梯隊及處置能力，詳詢醫務處診療服務。（★）2.急診部門獨立設置，承擔本區域急危重癥的診療。1Y a.急診部獨立設置 b.可以承擔本區域急危重癥的治療 3.預防、保健、康復獨立設置。a.沒有獨立設置

4.根據病源，與三級綜合醫院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫院的重癥 醫學床位數可占醫院總床位的 2。a.成立的重癥醫學科病床數為10張 5.醫學影像可提供 24 小時急診診療服務。a.可以提供24小時急診診療服務 【B】符合“C”，并 1.重癥醫學床位占醫院總床位的＞3。a.沒有達到 2.且符合重癥評估標準的患者≥30。a.沒有達到 3.醫學影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時急診診療服務。a.可以提供24小時急診診療服務 【A】符合“B”，并 1.重癥醫學科床位占醫院總床位的≥5。a.沒有達到 2.且符合重癥評估標準的患者≥40。a.沒有達到1.4.3.2 【C】編制各類應急預案。（★）1.根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件2 的標準操作程序。a.已成立了應對不同突發公共事件的預案 b．對不同突發事件有相關標準操作程序 23.院發（2008）18號文件 2.制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個 部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。a.制定了處理各類事件的總體預案 b.對各類突發事件有相關領導組及人員職責、應急行動程序。3.有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。a.有相關預案（已下載）b．具有人員、應急物資、應急通訊工具 【B】符合“C”，并 編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門 和本崗位相關職責與流程。a.沒有醫院應急預案手冊 ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續完善。a.沒有修訂預案1.6.4 根據政府指令，接受城市三級醫院對口支援的醫院，達到二級醫院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二級醫

1、受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院院，應將“達標工作”任務 工作計劃，有實施具體的方案。作為院長目標責任制與醫 a.有實施的具體方案。（咨詢王園媛，省立醫院，對口支援）院工作計劃，有實施方

2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。案，專人負責。（★）a.有專人負責 詳詢醫務處3 Y

3、相關人員熟悉實施方案的相關內容。a.有相關內容。【B】符合“C”，并 用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內居民的常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。沒有（2）開展 24 小時連續性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫療急救服 務網絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。沒有 【A】符合“B”，并 1.有數據及相關案例證實受援方案取得預定目標。？？？？ 2.數據指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需 要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診 治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區域具有明顯優勢。？？？？2.3.4.2 【C】對急性創傷、急 農藥中毒、1.醫院對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性診分娩、急 急性心肌梗死、顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時性腦卒中、急性顱腦損傷、限有明文規定，并且在技術、設施方面提供支持。高危妊娠孕產婦等重點病 a.有對上述急癥的急診服務流程，技術、設施提供支持（已下載）見補充材料種的急診服務流程與服務 2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業科室、各醫技檢查科室、藥時限有明文規定，能落實到 劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、位。（★）有效的救治。4 a.各相關部門責任明確，能夠確保患者獲得及時有效的救治 3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。a.有具體急診服務流程體系（已下載）【B】符合“C”，并 1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個相關科室的服務。a.沒有關鍵質量指標與服務時限 2.有培訓與教育，措施落實到位。a.沒有培訓與教育 3.職能部門知曉與履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。a.沒有改進措施 【A】符合“B”，并 危重癥患者來源與救治能力在本區域具有優勢明顯。a.有優勢2.6.1.1 【C】患者及其近親屬、授權委托人 1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。對病情、診斷、醫療措施和醫 a.有相關制度。（有關尊重患者隱私權、民族習慣和宗教信仰的有關規定）療風險等具有知情選擇的權 b.落實。（病案中的知情同意書）利。醫院有相關制度保證醫務 2.醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫人員履行告知義務。（★）療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。5 Y a.能夠提供不同的診療方案。病案中體現（不同病種各異通知各科要有不用的診療方案記 錄）3.醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。a.完全了解。（07.六安市立醫院維護醫患雙方合法權益相關知識培訓綱要）【B】符合“C”，并 1.患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體 現。a.患者能充分理解。（在病案中充分體現）（知情同意書要有患者的意見不能僅有簽字。）

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。a.有監督改進措施。（病案檢查中體現）【A】符合“B”，并 持續改進有成效。（01）2.7.1 貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。2.7.1.1 【C】貫徹落實《醫院投訴管理辦法 1.設立院領導接待室并執行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。（試行）》，實行“首訴負責 a.執行院長接待日制度。（六安市立醫院行政管理制度——院長接待日制度）制”，設立或指定專門部門統 b.意見箱。（電梯內）一接受、處理患者和醫務人員 c.投訴電話。（24小時通暢2166）投訴，及時處理并答復投訴 2.設立專門科室、專職人員接待醫療糾紛投訴，并有登記記錄。人。（★）a.醫務處，吳忠鈺。6 Y 3.定期對員工進行醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相關法律法規培訓 和考試，有獎罰措施 a.案例分析。（1.4月份）b.教育培訓考試。（院長培訓班）c．獎罰措施。4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。a.有制度和流程。（見醫療糾紛投訴接待與處理程序）5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。a.處理時限嚴格執行。（見醫療糾紛投訴接待與處理程序）【B】符合“C”，并 1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴 協調處置機制。a.科室、職能部門職責。b.處置機制。（見醫療糾紛投訴接待和處理程序）2.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。a.有。（醫務處對面會議室。）3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。a.有改進措施。【A】符合“B”，并 1.每季召開一次專題醫療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報 會。a.有參加。（1月份，4月份，少7月份）2.職能部門對提出持續改進措施有成效評價的記錄。a.沒有記錄3.1.2 在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1 【C】在診療活動中，嚴格執行 1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊，“查對制度” 至少同時使 飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓用姓名、年齡兩項等項目核 患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。對患者身份，確保對正確的 a.有患者身份確認制度、方法及核對程序。已下載 見補充材料（患者實施正確的操作。★）2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病7 歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。a.至少使用患者姓名、性別、床號3種方式識別。見以上制度。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。a.抽查各科室醫務人員

【B】符合“C”，并 有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點下都必須持續地履行 查對制度，識別“患者身份”。a.患者身份識別制度及程序 見補充材料 【A】符合“B”，并 1.各科室對本科執行查對制度有監管。a.抽查各科室醫務人員 2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。a.護理部、醫務處進行督導、檢查、總結、反饋。b．沒有改進措施3.3.3 有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。3.3.3.1 【C】有手術安全核查與手術風 1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。險評估制度與流程。（★）a.有 《手術安全核查制度及流程》 《手術風險評估制度與流程》8 Y 2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：《手術安全核查制度》（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查 由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。a.具體體現在病案中《手術風險評估表》 4.手術安全核查項目填寫完整。a.查手術患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定規章制度和工作步驟來統一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部 門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。a.有相應實行措施（手術安全核查，風險評估制度發文含內科、門診）2.手術核查手術風險評估執行率≥95。a.查手術病案 已達標（具體體現在病案中院感調查表）【A】符合“B”，并 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。a.術前病案檢查及反饋（01.以及報送考評辦扣款材料）3.4.2 醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。

3.4.2.1 【C】醫護人員在臨床診療活動 1.對員工提供手衛生培訓。中應嚴格遵循手衛生相關 a.有對洗手的規范程序的培訓，各醫務人員熟悉該洗手程序。要求。（★）2.有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。9Y a.各科室洗手池有宣教、圖示。3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率 100。a．手術室外科洗手操作正確率100，抽查相關醫務人員 【B】符合“C”，并 1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。a.護理部進行督導、檢查、總結、反饋 b.有改進措施 已下載 見補充材料 2.洗手正確率≥90。a.達到90抽查醫務人員 【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95。a.不斷提高3.6.2 建立“危急值”評價制度。3.6.2.1 【C】嚴格執行“危急值”報告制 1.醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認度與流程。（★）“危急值”。a.抽查醫技科相關人員（通知各科）10 Y 2.接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做 好記錄。a.查各科記錄（通知各科）3.醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。a.查科室病案（通知各科）【B】符合“C”，并 信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發 出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。a.與檢驗科聯系確定，可以自動識別 【A】符合“B”，并 有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。a.各科有監控、報告處理（詳見各科室報告流程）3.9.1 有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分知曉。3.9.1.1 【C】有主動報告醫療安全（不 1.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫務人員報告。良）事件的制度與工作流 a.報告制度《醫療安全不良事件報告制度》文檔程。（★）b.報告流程（08，《醫療安全管理》、各臨床科室專門成立醫療安全管理小組，發11 Y 生醫療不良事件首先科室調處，醫院專家委員會每季度對醫療安全不良事件討論及 分析，有防患預案）2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。a.有培訓通知，課件，培訓，考核 3.每百張開放床位年報告≥10 件。

a.有 報告表下發各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部門統一收集、核查、分析醫療安全（不良）事件，采取防范措施。a.醫務處 b.不良事件收集、分析、處理、防范措施 2.有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。a.醫務處 3.每百張開放床位年報告≥15 件。a.有報告 但數量不足 4.醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95。a.有培訓、考試

【A】符合“B”，并 1.建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。a.無 2.每百張開放床位年報告≥20 件。a.無 3.改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。a.無3.9.2 有激勵措施，鼓勵醫務人員通過“醫療安全（不良）事件報告系統”開展網上報告工作。3.9.2.1 【C】有激勵措施鼓勵醫務人員 1.建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。參加“醫療安全（不良）事 a.有主動報告激勵制度，08 《醫療安全不良事件報告制度》件報告系統”網上自愿報告 2.嚴格執行衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》的規定。