第一篇：XXX醫(yī)院二甲復審獎懲辦法

XXX醫(yī)院

“二甲”復審工作獎懲辦法

全面完成二級甲等醫(yī)院等級復審工作，是我院2016年工作的重中之重，也是促進醫(yī)院上檔升級，加快醫(yī)院健康、快速、可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。為促使全院職工主動參與“二甲”復審工作，增強使命感，提高積極性，保障“二甲”復審各項工作落到實處，取得實效，根據(jù)我院《二級甲等醫(yī)院復審工作實施方案》和相關制度，制定本獎懲辦法。

一、適用范圍

本辦法適用于全院各科室、各級各類人員；適用于各科室自查自糾和整改過程；適用于“二甲”復審領導小組辦公室及各督導組日常督導檢查；適用于醫(yī)院聘請院外專家的督導檢查；適用于上級衛(wèi)生部門組織的專家組對醫(yī)院等級復審的檢查。

二、執(zhí)行程序

1、各復審工作組根據(jù)“二甲”評審標準，制定相關檢查計劃和檢查方案，負責組織相關檢查督導工作，并據(jù)此向“二甲”復審工作領導小組遞交檢查數(shù)據(jù)和結果。

2、“二甲”復審辦公室負責組織整理相關材料和數(shù)據(jù)，提出獎懲建議，報請院長辦公會研究后執(zhí)行。

3、由財務科將考核數(shù)據(jù)納入科室績效考核。

4、醫(yī)療質量與安全管理單項考核按照有關制度和規(guī)定直接納入科室考核。

三、獎金的來源與使用

1、財務科提取2萬元專項資金作為我院“二甲”復審獎勵專項基金，日常檢查過程中所處罰的資金累積入此項基金內(nèi)，?？顚Ｓ谩?/p>

2、等級復審專項基金用于對例行檢查活動中排名靠前的科室進行重點獎勵。

3、對復審活動中工作突出的個人實行專項獎勵。

4、等級復審活動其他重大獎懲由院長辦公會另行決定。

四、獎懲辦法

1、會議、學習獎懲辦法。醫(yī)院等級復審是需要全員參與的一項系統(tǒng)工作，時間長，任務重，醫(yī)院復審工作領導小組需要經(jīng)常組織各種學習和召開各種會議。對于無故不參加學習和會議的人員，發(fā)現(xiàn)一次扣罰100元，扣罰科室主任50元。兩次以上不參加會議和學習的，扣罰加倍。

2、科室自查自糾獎懲辦法。醫(yī)院統(tǒng)一組織的各階段自查自糾工作，對存在問題自查不明確，上報領導小組辦公室不及時的，一次扣罰責任人100元，扣罰科室主任50元，扣罰責任領導50 元。同一問題出現(xiàn)2次的，扣罰加倍。各階段自查工作排名前3的科室，獎勵責任人200元，獎勵科室主任及主管領導各100元。

3、科室整改獎懲辦法。各科室通過自查自糾發(fā)現(xiàn)的問題及督導小組督導檢查發(fā)現(xiàn)的問題，科室整改不到位、不徹底的，扣罰責任人100元，扣罰科室主任50元，扣罰責任領導50元。整改情況排名前3的科室，獎勵責任人100元，獎勵科室主任及主管領導各200元。

4、職能部門管理工作。各職能部門、各工作組應按規(guī)定完成既定工作任務和工作目標，對無正當理由未完成工作計劃和任務的負責人，一次處罰200元，并在院長辦公會上給予通報批評。

5、醫(yī)療質量與安全單項檢查。為進一步發(fā)揮醫(yī)療質量與安全管理在復審工作中重要作用，決定在原醫(yī)院有關規(guī)定的基礎上，加大對終末病歷檢查、處方書寫、法規(guī)、各種培訓等專項檢查考核力度。對出現(xiàn)一份丙級病歷實行科室醫(yī)療質量管理單項否決，并對當事人500元處罰，對出現(xiàn)一份乙級病歷給予當事人100元處罰；對出現(xiàn)一份不合理處方，給予當事人50元處罰。對在醫(yī)院組織的法律法規(guī)、規(guī)章制度、三基培訓等考試中成績不合格者，一次給予100元處罰。

6、“二甲”復審辦公室專項檢查?！岸住睆蛯忁k公室根據(jù)計劃和特定內(nèi)容，定期對全院復審工作進行專項檢查。對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋科室負責人，責令其限期整改，“二甲”復審辦公室負責跟蹤其整改結果。對整改不力或拒不整改的科室負責人及相關責任人給予全院通報批評。對專項檢查表現(xiàn)優(yōu)異的科室負責人、相關責任人給予一次性200元獎勵。

7、醫(yī)院系統(tǒng)性大型檢查。醫(yī)院根據(jù)“二甲”復審工作進展情況，擇機對全院進行系統(tǒng)性全面自查，對檢查結果排名前三位的科室，給予1000元獎勵，對主要負責人及相關責任人分別給予 500元獎勵；對檢查結果排名最后一名的科室全院通報批評，并給予科室負責人及相關責任人500元處罰，同時責令科室負責人寫出書面檢查，查找原因，限期整改。

8、醫(yī)院聘請院外專家檢查。醫(yī)院將根據(jù)工作進程安排聘請院外專家對“二甲”復審工作進行檢查。對任務指標完成C級標準數(shù)量前5位的科室，以及創(chuàng)造性地開展工作，被等級復審專家認定是我院工作亮點的科室，各給予1000元獎勵；對相關科室負責人及責任人各500元獎勵。對任務指標完成80%以下C級標準的科室和責任人，或院外專家查出不符合標準，存在重大隱患或重大問題的部門、科室，給予全院通報批評，并對部門、科室負責人、責任人各處罰500元，責令其寫出書面檢查，查找原因，限期整改。限期內(nèi)整改不達標的科室負責人予以誡勉談話。

9、對醫(yī)院“二甲”復審的初審檢查和終審檢查活動。對積極做好醫(yī)院“二甲”復審工作，組織有力，措施得當，本部門復審工作取得明顯成效，任務指標完成前5位的科室，醫(yī)院授予“二甲復審工作先進集體”榮譽稱號，對其中的個人授予“二甲復審工作先進個人”榮譽稱號，予以通報表彰。對“二甲復審工作先進集體”獎勵2000元，“二甲復審工作先進集體”主要負責人獎勵1000元，對“二甲復審工作先進個人”各獎勵500元。對其他在“二甲”復審工作中創(chuàng)造性地開展工作，被專家組認定是我院工作亮點的科室獎勵2000元。未能認真完成等級復審工作，態(tài)度消極，組織不力，在院內(nèi)、外專家組進行的等級復審檢查中，被評為不合格或不達標的科室，扣罰科室績效工資5000元，并全院通報批評；對其主要負責人給予免職處理并停發(fā)當月績效工資，對相關責任人待崗或降級使用，并停發(fā)當月績效工資，取消本科室及科室人員年終評優(yōu)選先資格。

五、有關要求

本獎懲辦法目的在于鼓勵先進，鞭策后進，促使我院“二甲”復審工作扎實有效地開展下去，順利達標。各部門、各科室應嚴格按照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》，扎扎實實地開展工作，不得弄虛作假、虛報瞞報。有關檢查考核部門應根據(jù)檢查內(nèi)容，制訂嚴密的檢查考核方式和方法，努力做到公開、公平、公正，嚴肅紀律，獎罰分明。一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，醫(yī)院有權取消其排名資格和獎金，并視情況給予行政和經(jīng)濟處罰。

六、本辦法自下發(fā)之日起施行。

第二篇：二甲復審獎懲方案

濟南市第三人民醫(yī)院“二甲”復審工作獎懲辦法

一、為推動和促進我院 “二甲”復審工作的質量和進度，并全面提升科室技術水平和管理水平，確保我院“二甲”復審能夠順利通過，特制訂本獎懲辦法。

二、本辦法適用于全院在職干部、職工、聘用人員（含臨時工）、退休返聘人員、來院進修、實習人員。

三、醫(yī)院將評審標準層層分解，逐條逐項落實到科室，各科室和個人應認真對照所分配的任務，逐條加以落實，在醫(yī)院復審過程中，未達到[C]級要求標準的，每項扣除科室500元、直接責任人100元（客觀因素上報醫(yī)院后確定無法達到的除外）。對因主觀原因導致扣分較多的個人按第五條規(guī)定進行處罰。

四、在醫(yī)院“二甲”復審工作中，凡存在下列情形之一者，實行責任追究：

1、發(fā)生負完全或主要責任的一級醫(yī)療事故，造成醫(yī)院評審一票否決的。

2、對醫(yī)院“二甲”復審工作不重視、思想認識不到位，不能認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院“二甲”復審工作方案和部署、落實“二甲”醫(yī)院評審標準指標的。

3、領導和安排本科室“二甲”復審工作不得力，對“二甲”復審工作任務敷衍塞責，沒有按照醫(yī)院復審辦公室要求保質保量完成工作任務的。

4、在“二甲”復審工作中，拒不執(zhí)行醫(yī)院決定或不接受醫(yī)院“二甲”復審工作任務或無正當理由拒絕、推諉需要協(xié)助的有關工作的。

5、在迎接“二甲”復審工作中不認真，責任心不強，不按內(nèi)容和時間要求報送評審資料或報送的資料和數(shù)據(jù)出現(xiàn)較大錯漏的。

6、醫(yī)院組織復審自查或模擬評審后，不按醫(yī)院評審要求及規(guī)定的時間和進度完成整改任務的。

7、醫(yī)院評審各管理領導小組成員對醫(yī)院“二甲”復審工作督察不力，指導不力，產(chǎn)生不良后果的。

8、在市局組織的醫(yī)院評審中，各類考試考核（如提問、技能操作等）出現(xiàn)不及格的、病歷評分出現(xiàn)乙級病歷的。

9、在市局組織的醫(yī)院評審中發(fā)現(xiàn)因主觀原因、人為造成考評扣分影響醫(yī)院考評達標的。

10、在市局組織的醫(yī)院評審中有其它違紀違規(guī)行為，按醫(yī)院有關規(guī)定進行處理。

11、其它不按要求完成醫(yī)院“二甲”復審工作任務的情形。

五、對被認為第四條情形之一的，根據(jù)不同情況，分別采取以下處罰措施：

1、誡勉性談話。

2、通報批評。

3、扣發(fā)1－3個月獎金。

4、待崗。待崗3個月至半年，按有關規(guī)定享受待崗期間待遇，待崗期滿，根據(jù)其表現(xiàn)和工作需要，經(jīng)醫(yī)院考核后安排適當崗位，待遇按新崗位確定。

5、延期晉升技術職稱、降聘技術職稱（高職低聘）直至解聘職務。

6、辭退或解聘。對聘用人員（含臨時工）、退休返聘人員予以辭退或解聘；對來院進修、實習人員取消進修實習資格，退回原單位或學校。

六、在“二甲”復審中工作不力的認定途徑：

1、醫(yī)院復審各工作領導小組、復審辦公室的意見、建議。

2、省衛(wèi)生廳醫(yī)院評審工作檢查結果。

七、責任追究處罰程序：

1、調查核實。醫(yī)院復審各工作小組根據(jù)自查或模擬評審的情況、市局醫(yī)院評審工作檢查的情況、醫(yī)院有關部門和科室反映的情況，進行全面深入的調查核實，并提出初步意見，報告醫(yī)院復審辦公室。

2、討論決定。醫(yī)院評審委員會聽取情況匯報后，按照規(guī)定程序，經(jīng)集體討論研究做出處理決定。

本辦法由醫(yī)院評審辦公室負責解釋。本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。

濟南市第三人民醫(yī)院二甲復審辦公室

二〇一三年六月四日

第三篇：二甲醫(yī)院門診部復審實施方案

門診部二甲復審實施方案和步驟

一、實施方案

（一）門診各科室成立二甲復審小組，明確復審中的工作任務，確保各項復審工作落到實處。

（二）醫(yī)院二甲復審，處處都是評審范圍，事事都是評審內(nèi)容，人人都是評審對象。門診各科室主任要積極多次召開科室會議，使本科職工認識到二甲復審工作的重要性，增強自覺性，從而為二甲復審奠定堅實的基礎。

（三）認真學習《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細則》中有關本科室的各類指標?？剖邑撠熑思岸讖蛯徯〗M成員首先深刻學習和領會標準，吃透精神，隨后組織科室成員逐條學習、逐條領會，各述已見，發(fā)揮群策群力，已達正確解讀細則標準。同時，組織科室人員進行學習講解，根據(jù)具體情況采取走出去或邀請有關專家來院進行講解，幫助大家理清思路，找準問題，明確重點和方向，有的放矢的做好各項準備工作。

（四）各科室按照《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細則》中要求逐條梳理認真理解，科室主任就是責任人,按照“誰主管、誰負責、講實效、重實績”的原則實行目標、責任追究制管理，要求各各科室主任切實肩負起“第一責任人”職責，限時組織實施，確保各自科室有計劃、有步驟的按期完成任務，整體推進醫(yī)院二甲復審工作。

（五）各科室根據(jù)評審細則，詳細制定出切實可行的階段性目標上報門診部和醫(yī)院，門診部加強督促檢查，隨時收集各方意見，及時向分管院長匯報。并不斷的進行自查，出現(xiàn)問題或不足及時整改，對于未能按期完成階段性目標任務的科室和個人將全院通報批評，并對責任人給予處罰。

二、實施步驟

（一）2月1-2月11日

科室成立二甲復審小組，學習《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細則》，分解任務，落實責任。

（二）2月11日-2月25日

召開科室會議，組織學習或專題講座，力爭達到人人掌握標準。

（三）2月25日-3月4日

各科室根據(jù)評審細則要求，整理出所需準備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），并制定出各自階段性目標上報門診部和醫(yī)院。

（四）3月3-3月18日 全面規(guī)范

1、建立健全科內(nèi)質量管理組織和質控小組

2、完善各項管理制度和崗位職責

3、制定各種規(guī)范操作規(guī)程

4、落實各項應急預案和危急值報告程序

5、上報門診部統(tǒng)一整理裝訂、印發(fā)。

（五）3月18日-4月29日 全面實施階段

1、各科室按照制度與規(guī)范要求，全面開展二甲復審準備

2、詳細作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

3、科室及時匯報，加強督導檢查、定期通報。

（六）4月29-5月12日 自查階段

1、門診部組織相應人員全面檢查

2、科室整理出檢查出現(xiàn)的問題，及時上報醫(yī)院

3、下發(fā)整改通知

（七）5月12日-6月31日整改階段

各科室根據(jù)整改通知全面整改，然后接受醫(yī)院初評，并根據(jù)初評結果再進行整改。

第四篇：醫(yī)院二甲復審核心制度

二甲復審核心制度1.1.2 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務。1.1.2.1 【C】主要承擔常見病、多發(fā) 1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與病、部分疑難病的診療工 處置能力。作。可提供 24 小時急診 a.有設施設備、技術梯隊及處置能力，詳詢醫(yī)務處診療服務。（★）2.急診部門獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。1Y a.急診部獨立設置 b.可以承擔本區(qū)域急危重癥的治療 3.預防、保健、康復獨立設置。a.沒有獨立設置

4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的重癥 醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2。a.成立的重癥醫(yī)學科病床數(shù)為10張 5.醫(yī)學影像可提供 24 小時急診診療服務。a.可以提供24小時急診診療服務 【B】符合“C”，并 1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的＞3。a.沒有達到 2.且符合重癥評估標準的患者≥30。a.沒有達到 3.醫(yī)學影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時急診診療服務。a.可以提供24小時急診診療服務 【A】符合“B”，并 1.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的≥5。a.沒有達到 2.且符合重癥評估標準的患者≥40。a.沒有達到1.4.3.2 【C】編制各類應急預案。（★）1.根據(jù)災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件2 的標準操作程序。a.已成立了應對不同突發(fā)公共事件的預案 b．對不同突發(fā)事件有相關標準操作程序 23.院發(fā)（2008）18號文件 2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個 部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。a.制定了處理各類事件的總體預案 b.對各類突發(fā)事件有相關領導組及人員職責、應急行動程序。3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。a.有相關預案（已下載）b．具有人員、應急物資、應急通訊工具 【B】符合“C”，并 編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門 和本崗位相關職責與流程。a.沒有醫(yī)院應急預案手冊 ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。a.沒有修訂預案1.6.4 根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責。

1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二級醫(yī)

1、受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院院，應將“達標工作”任務 工作計劃，有實施具體的方案。作為院長目標責任制與醫(yī) a.有實施的具體方案。（咨詢王園媛，省立醫(yī)院，對口支援）院工作計劃，有實施方

2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。案，專人負責。（★）a.有專人負責 詳詢醫(yī)務處3 Y

3、相關人員熟悉實施方案的相關內(nèi)容。a.有相關內(nèi)容。【B】符合“C”，并 用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。沒有（2）開展 24 小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服 務網(wǎng)絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。沒有 【A】符合“B”，并 1.有數(shù)據(jù)及相關案例證實受援方案取得預定目標。？？？？ 2.數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需 要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診 治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。？？？？2.3.4.2 【C】對急性創(chuàng)傷、急 農(nóng)藥中毒、1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性診分娩、急 急性心肌梗死、顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時性腦卒中、急性顱腦損傷、限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病 a.有對上述急癥的急診服務流程，技術、設施提供支持（已下載）見補充材料種的急診服務流程與服務 2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥時限有明文規(guī)定，能落實到 劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、位。（★）有效的救治。4 a.各相關部門責任明確，能夠確?；颊攉@得及時有效的救治 3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。a.有具體急診服務流程體系（已下載）【B】符合“C”，并 1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協(xié)調各個相關科室的服務。a.沒有關鍵質量指標與服務時限 2.有培訓與教育，措施落實到位。a.沒有培訓與教育 3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。a.沒有改進措施 【A】符合“B”，并 危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。a.有優(yōu)勢2.6.1.1 【C】患者及其近親屬、授權委托人 1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī) a.有相關制度。（有關尊重患者隱私權、民族習慣和宗教信仰的有關規(guī)定）療風險等具有知情選擇的權 b.落實。（病案中的知情同意書）利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務 2.醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)人員履行告知義務。（★）療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。5 Y a.能夠提供不同的診療方案。病案中體現(xiàn)（不同病種各異通知各科要有不用的診療方案記 錄）3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。a.完全了解。（07.六安市立醫(yī)院維護醫(yī)患雙方合法權益相關知識培訓綱要）【B】符合“C”，并 1.患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體 現(xiàn)。a.患者能充分理解。（在病案中充分體現(xiàn)）（知情同意書要有患者的意見不能僅有簽字。）

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。a.有監(jiān)督改進措施。（病案檢查中體現(xiàn)）【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。（01）2.7.1 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。2.7.1.1 【C】貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法 1.設立院領導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。（試行）》，實行“首訴負責 a.執(zhí)行院長接待日制度。（六安市立醫(yī)院行政管理制度——院長接待日制度）制”，設立或指定專門部門統(tǒng) b.意見箱。（電梯內(nèi)）一接受、處理患者和醫(yī)務人員 c.投訴電話。（24小時通暢2166）投訴，及時處理并答復投訴 2.設立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。人。（★）a.醫(yī)務處，吳忠鈺。6 Y 3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī)培訓 和考試，有獎罰措施 a.案例分析。（1.4月份）b.教育培訓考試。（院長培訓班）c．獎罰措施。4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。a.有制度和流程。（見醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。a.處理時限嚴格執(zhí)行。（見醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）【B】符合“C”，并 1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴 協(xié)調處置機制。a.科室、職能部門職責。b.處置機制。（見醫(yī)療糾紛投訴接待和處理程序）2.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。a.有。（醫(yī)務處對面會議室。）3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。a.有改進措施。【A】符合“B”，并 1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報 會。a.有參加。（1月份，4月份，少7月份）2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。a.沒有記錄3.1.2 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1 【C】在診療活動中，嚴格執(zhí)行 1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊，“查對制度” 至少同時使 飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓用姓名、年齡兩項等項目核 患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。對患者身份，確保對正確的 a.有患者身份確認制度、方法及核對程序。已下載 見補充材料（患者實施正確的操作。★）2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病7 歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。a.至少使用患者姓名、性別、床號3種方式識別。見以上制度。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。a.抽查各科室醫(yī)務人員

【B】符合“C”，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行 查對制度，識別“患者身份”。a.患者身份識別制度及程序 見補充材料 【A】符合“B”，并 1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。a.抽查各科室醫(yī)務人員 2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。a.護理部、醫(yī)務處進行督導、檢查、總結、反饋。b．沒有改進措施3.3.3 有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。3.3.3.1 【C】有手術安全核查與手術風 1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。險評估制度與流程。（★）a.有 《手術安全核查制度及流程》 《手術風險評估制度與流程》8 Y 2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：《手術安全核查制度》（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查 由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。a.具體體現(xiàn)在病案中《手術風險評估表》 4.手術安全核查項目填寫完整。a.查手術患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的內(nèi)科和牙科等部 門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。a.有相應實行措施（手術安全核查，風險評估制度發(fā)文含內(nèi)科、門診）2.手術核查手術風險評估執(zhí)行率≥95。a.查手術病案 已達標（具體體現(xiàn)在病案中院感調查表）【A】符合“B”，并 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。a.術前病案檢查及反饋（01.以及報送考評辦扣款材料）3.4.2 醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。

3.4.2.1 【C】醫(yī)護人員在臨床診療活動 1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關 a.有對洗手的規(guī)范程序的培訓，各醫(yī)務人員熟悉該洗手程序。要求。（★）2.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。9Y a.各科室洗手池有宣教、圖示。3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率 100。a．手術室外科洗手操作正確率100，抽查相關醫(yī)務人員 【B】符合“C”，并 1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。a.護理部進行督導、檢查、總結、反饋 b.有改進措施 已下載 見補充材料 2.洗手正確率≥90。a.達到90抽查醫(yī)務人員 【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95。a.不斷提高3.6.2 建立“危急值”評價制度。3.6.2.1 【C】嚴格執(zhí)行“危急值”報告制 1.醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認度與流程。（★）“危急值”。a.抽查醫(yī)技科相關人員（通知各科）10 Y 2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做 好記錄。a.查各科記錄（通知各科）3.醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。a.查科室病案（通知各科）【B】符合“C”，并 信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā) 出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。a.與檢驗科聯(lián)系確定，可以自動識別 【A】符合“B”，并 有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。a.各科有監(jiān)控、報告處理（詳見各科室報告流程）3.9.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。3.9.1.1 【C】有主動報告醫(yī)療安全（不 1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務人員報告。良）事件的制度與工作流 a.報告制度《醫(yī)療安全不良事件報告制度》文檔程。（★）b.報告流程（08，《醫(yī)療安全管理》、各臨床科室專門成立醫(yī)療安全管理小組，發(fā)11 Y 生醫(yī)療不良事件首先科室調處，醫(yī)院專家委員會每季度對醫(yī)療安全不良事件討論及 分析，有防患預案）2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。a.有培訓通知，課件，培訓，考核 3.每百張開放床位年報告≥10 件。

a.有 報告表下發(fā)各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。a.醫(yī)務處 b.不良事件收集、分析、處理、防范措施 2.有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。a.醫(yī)務處 3.每百張開放床位年報告≥15 件。a.有報告 但數(shù)量不足 4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95。a.有培訓、考試

【A】符合“B”，并 1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。a.無 2.每百張開放床位年報告≥20 件。a.無 3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。a.無3.9.2 有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。3.9.2.1 【C】有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員 1.建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。參加“醫(yī)療安全（不良）事 a.有主動報告激勵制度，08 《醫(yī)療安全不良事件報告制度》件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告 2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。

第五篇：二甲醫(yī)院麻醉科復審實施方案

麻醉科二甲復審實施方案和步驟

一、實施方案

（一）麻醉科成立二甲復審小組，明確復審中的工作任務，確保麻醉科各項復審工作落到實處。

（二）醫(yī)院二甲復審，處處都是評審范圍，事事都是評審內(nèi)容，人人都是評審對象。積極多次召開科室會議，使本科醫(yī)護人員認識到二甲復審工作的重要性，增強自覺性，從而為二甲復審奠定堅實的基礎。

（三）認真組織學習《海南省二級綜合醫(yī)院評審標準》中有關本科室的各類指標。科室負責人及二甲復審小組成員首先深刻學習和領會標準，吃透精神，隨后組織科室成員逐條學習、逐條領會，各述已見，發(fā)揮群策群力，已達正確解讀細則標準。同時，組織科室人員進行學習講解，根據(jù)具體情況采取走出去或邀請有關專家來院進行講解，幫助大家理清思路，找準問題，明確重點和方向，做好各項準備工作。

（四）按照《海南省二級綜合醫(yī)院評審標準》中要求逐條梳理認真理解，科主任切實肩負起“第一責任人”職責，限時組織實施，確?？剖矣杏媱?、有步驟的按期完成任務，整體推進醫(yī)院二甲復審工作。

二、實施步驟

（一）3月1日

科室成立二甲復審小組，學習《海南省二級綜合醫(yī)院評審標準》，分解任務，落實責任。曾釗任組長、桂茶華任副組長、組員為：符明君、蔡親東、鐘雅、林詩發(fā)。

（二）3月1日-3月2日

召開科室會議，組織學習或專題講座，力爭達到人人掌握標準。

（三）3月3日-3月5日

根據(jù)評審標準要求，整理出所需準備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），并制定出各自階段性目標上報醫(yī)院二甲復審辦公室。

（四）3月5－25日 全面規(guī)范

1、建立健全麻醉質量數(shù)據(jù)庫與安全管理組織和質控小組工作記錄

2、完善麻醉科各項管理制度和麻醉科醫(yī)師職責及權限制度

3、制定麻醉各種規(guī)范操作規(guī)程

4、與醫(yī)院二甲復審小組溝通，落實解決麻醉恢復室與疼痛門診相關問題。

5、完善及認真做好麻醉術前防視、術后隨防、麻醉記錄單、麻醉知情同意書等工作。

6、接受醫(yī)院二甲復審辦公室第二次大檢查及評分

（五）3月25日-4月1日 全面實施階段

1、按照制度與規(guī)范要求，全面開展二甲復審準備

2、詳細作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

3、及時定期給科主任匯報，科主任加強督導檢查。

（六）4月2-5日 自查階段

1、科室二甲復審小組人員全面檢查

2、科室整理出檢查出現(xiàn)的問題，及時上報醫(yī)院

3、出現(xiàn)的問題及時整改

（七）4月5日整改階段

接受醫(yī)院二甲復審辦公室第三次大檢查及評分，并根據(jù)初評結果再進行整改。