第一篇：二甲醫院復審考核細則目錄

目 錄

第一章 醫院功能任務............................................................1

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求............1

（院辦室牽頭，醫教科、護理部參與）

二、科學規范的內部管理機制........................................................4（院辦室牽頭，醫教科、藥劑科、總務科參與）

三、承擔政府指令性任務............................................................7（院辦室牽頭，醫教科、院感辦、市場部參與）

四、應急管理......................................................................9（醫教科牽頭，總務科、藥劑科、設備科參與）

五、臨床醫學教育及科研...........................................................12（醫教科牽頭，護理部、臨床各科室、醫技科室參與）

六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源..............................14(醫教科牽頭，院辦室參與)第二章 醫院服務...............................................................17

一、預約診療服務..............................................................17(市場部牽頭，醫教科、護理部、門診部、客戶服務中心、信息科參與)

二、門診流程管理.................................................................19(門診部牽頭，醫教科參與)

三、急診綠色通道管理.............................................................21(醫教科牽頭，急診科、各醫技科室、藥劑科、設備科、總務科、信息科參與)

四、住院、轉診、轉科服務流程管理..................................................27(醫教科牽頭，各臨床科室、護理部參與)

五、基本醫療保障服務管理.........................................................29(醫保辦牽頭，信息科參與)

六、保障患者合法權益............................................................30(醫教科牽頭，門診部、各臨床科室參與)

七、投訴管理...................................................................32(客戶服務中心牽頭，醫教科參與)

八、就診環境管理.................................................................34(市場部牽頭,門診部、總務科、院辦室參與)第三章 患者安全...............................................................36

一、確立查對制度，識別患者身份....................................................36(門診部、急診科及各臨床科室牽頭)

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟..............................38(急診科、各臨床科室牽頭，醫教科、護理部參與)

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤.....................40(各手術科室及手術室牽頭,醫教科、護理部參與)

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求...................................42(院感辦牽頭,護理部、醫教科參與)

五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全.............................................43 1(藥劑科牽頭，各臨床科室參與)

六、臨床“危急值”報告制度.......................................................45(各醫技科室牽頭，醫教科、信息科參與)

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生.......................................46(護理部牽頭，各臨床科室參與)

八、防范與減少患者壓瘡發生.......................................................47(護理部牽頭，各臨床科室參與)

九、妥善處理醫療安全（不良）事件...................................................48(醫教科、護理部、客戶服務中心牽頭，急診科、門診部、各臨床科室參與)

十、患者參與醫療安全.............................................................50(門診部、各臨床科室牽頭，醫教科參與)第四章 醫療質量安全管理與持續改進............................................51

一、醫療質量管理組織.............................................................51(醫教科牽頭，門診部、護理部、各臨床科室參與)

二、醫療質量管理與持續改進.......................................................54(醫教科牽頭，門診部、各臨床科室、信息科參與)

三、醫療技術管理.................................................................58(醫教科牽頭，各臨床科室、病案室參與)

四、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進...........................................61(醫教科牽頭，醫保辦、各臨床科室、醫技科室、藥劑科、信息科參與)

五、住院診療管理與持續改進......................................................64(各臨床科室牽頭，醫教科、護理部、藥劑科、院感辦、信息科參與)

六、手術治療管理與持續改進.......................................................71(各相關手術科室牽頭，醫教科參與)

七、麻醉管理與持續改進...........................................................76(麻醉科牽頭，醫教科、血庫參與)

八、重癥醫學管理與持續改進......................................................82(醫教科牽頭，ICU參與)

九、感染性疾病管理與持續改進.....................................................86(醫教科牽頭，院感辦、感染科參與)

十、中醫管理與持續改進...........................................................90(中醫科牽頭，藥劑科，中藥房參與)

十一、康復治療管理與持續改進.....................................................92(康復科牽頭，醫教科、護理部、設備科、總務科參與)

十二、疼痛治療管理與持續改進....................................................95(各臨床科室牽頭，醫教科參與)

十三、精神科疾病的管理與持續改進.................................................97(內二科牽頭，總務科、財務科、醫教科參與)

十四、藥事和藥物使用管理與持續改進..............................................101(藥劑科牽頭，護理部、醫教科、院感辦、總務科、信息科、藥房、藥庫參與)

十五、臨床檢驗管理與持續改進.....................................................113(檢驗科、細菌室牽頭，醫教科、護理部、院感辦、設備科、信息科參與)

十六、病理管理與持續改進........................................................122(病理科牽頭，院感辦、設備科、信息科參與)2

十七、醫學影像管理與持續改進....................................................131(放射科、B超室、CT室牽頭，醫教科、藥劑科、設備科參與)

十八、輸血管理與持續改進......................................................135(血庫牽頭，總務科、醫教科、藥劑科、設備科、院感辦、各用血科室參與)

十九、醫院感染管理與持續改進....................................................143(院感辦牽頭，設備科、總務科、藥劑科、醫教科、信息科參與)

二十、血液凈化管理與持續改進....................................................150(血透室牽頭，醫教科、護理部、院感辦、設備科、總務科參與)二

十一、醫用氧艙管理與持續改進................................................157(設備科牽頭)二

十二、其他特殊診療管理與持續改進............................................161(門診部牽頭，門診各科室、護理部、藥劑科、設備科參與)二

十三、病歷（案）管理與持續改進.................................................165(病案室牽頭，醫教科、護理部、門診部、臨床各科室、信息科參與)第五章 護理管理與質量持續改進...............................................171

一、確立護理管理組織體系........................................................171（護理部牽頭）

二、護理人力資源管理............................................................174(護理部牽頭，院辦室、各臨床科室參與)

三、臨床護理質量管理與改進......................................................178（護理部牽頭，各臨床科室參與）

四、護理安全管理................................................................183（護理部牽頭，各臨床科室參與）

五、特殊護理單元質量管理與監測..................................................185(護理部牽頭，院感辦、手術室、消毒供應中心、設備科、總務科參與)第六章 醫院管理..............................................................190

一、依法執業....................................................................190(院辦室牽頭，醫教科、總務科、設備科、財務科、病案室、信息科參與)

二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制...................................193(院辦室牽頭，各職能科室參與)

三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃......................196(院辦室牽頭，各職能科室參與)

四、人力資源管理................................................................198(院辦室牽頭，醫教科、護理部、客戶服務中心參與)

五、信息與圖書管理..............................................................202(信息科、圖書室牽頭，院辦室、醫教科、財務科參與)

六、財務與價格管理..............................................................206(財務科牽頭，信息科、藥劑科、設備科參與)

七、醫德醫風管理................................................................211(紀檢辦牽頭，醫教科、護理部參與)

八、后勤保障管理................................................................213(總務科牽頭，保衛科參與)

九、醫學裝備管理................................................................219(設備科牽頭，醫教科、臨床醫技各科室參與)3

十、院務公開管理................................................................224(院辦室、市場部牽頭)

十一、醫院社會評價..............................................................226(市場部牽頭)第七章 日常統計學評價.......................................................227

一、醫院運行基本監測指標.......................................................228(財務科牽頭，信息科參與)

二、住院患者病種監測指標.......................................................230(病案室牽頭)

三、單病種質量指標.............................................................245（醫教科、護理部牽頭）

四、重癥醫學（ICU）質量監測指標..................................................252(醫教科牽頭)

五、合理用藥監測指標...........................................................257(藥劑科牽頭，醫教科、信息科參與)

六、醫院感染控制質量監測指標.................................................261(院感辦牽頭)

附件1 二級綜合醫院臨床科室基本診療技術標準....................................266 附件2 二級綜合醫院醫技科室基本技術項目.........................................276 附件3 “住院患者”的體驗與感受調查表.........................................279

第二篇：二甲復審制度目錄

1.2.2.1 住院醫師規范化培訓制度、臨床住院醫師規范化培訓實施

方案

1.3.2.1 傳染病報告管理流程預檢分診流程 1.3.4.1 1.4.2.1 1.4.3.2 1.4.5.1 1.5.3.1 2.1.2.1 2.2.1.1 2.2.3.1 2.2.4.1 2.3.2.1 2.3.2.2 2.3.3.1 2.3.3.2 2.3.4.3 2.3.5.2 醫院信息報送前審核程序及問責制 醫院新聞發言人制度 醫院應急預案手冊

應急物資和設備的管理制度，審批程序

繼續醫學教育管理組織_管理制度和繼續醫學教育規劃、實施方案

預約診療工作制度和規范流程

門診管理制度 急危重癥患者有限處置制度 門診醫療資源調配方案 人力資源應急調配制度 急診首診負責制度

急診工作在緊急情況下，各科室、各部門協調機制與協作流程

急診預檢、分診制度

急診留觀制度與流程 急診留觀病人分級查房制度 急診搶救與會診制度 急診醫護人員培訓與考核制度

2.4.1.1 患者入院、出院、轉科、轉院制度及相應服務流程 2.4.2.1 急診患者入院制度及流程 2.4.3.1 雙向轉診制度及流程

2.4.4.1 轉診、轉科患者病情、病歷等資料交接班制度（無）2.4.5.1 住院病人出院指導及隨訪工作制度及流程 2.5.1.1 基本醫療保障管理制度 2.6.1.1 保障患者合法權益的相關制度

2.6.3.1 實驗性臨床醫療管理制度及審核程序、2.6.4.1 保護患者隱私權的制度及具體措施 尊重民族習慣和宗教信仰制度及具體措施

2.7.1.1 執行院長接待日制度及投訴處理制度、處理流程 首訴負責制 醫療糾紛界定范圍、處理制度及流程

2.7.1.2 醫療糾紛發言人制度 2.8.1.1 首問負責制

3.1.2.1 患者身份識別制度和程序

3.1.3.1 住院患者關鍵科室間轉科身份識別及轉接流程 3.1.4.1 使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度

3.2.1.1 開具醫囑相關制度與規范

3.2.2.1 緊急情況下口頭醫囑的制度與執行流程

3.2.3.1 臨床危急值報告制度及流程 3.3.1.1 手術患者術前準備相關管理制度 3.3.2.1 手術部位標識識別標識相關制度與流程 3.3.3.1 手術安全核查與手術風險評估制度與流程 3.4.1.1 手衛生管理制度實施規范 3.5.1.1 特殊藥品使用管理制度及程序

3.5.2.1 藥師審核處方或用藥醫囑制度

藥品安全性監測制度 3.6.1.1 臨床危急值報告制度制度與工作流程 3.7.1.1 防范患者跌倒、墜床的相關制度

3.7.2.1 患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程

3.9.1.1 醫療安全（不良）事件報告制度及流程 3.9.2.1 不良事件呈報實行非懲罰制度

4.1.1.1 醫院質量管理組織 醫院質量管理組織架構圖 醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案 4.1.1.2 科室醫療質量與安全管理制度 4.1.3.1 多部門質量安全管理協調制度

4.2.1.1 醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標

醫療質量管理實施方案、考核體系及管理流程

4.2.1.2 醫療質量關鍵環節管理標準與措施 重點部門管理標準與措施

4.2.2.2 醫療核心制度

4.2.3.1 各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度 4.2.4.1 醫療風險管理方案 醫療風險管理制度 4.2.4.3 醫療風險防范工作制度、流程及預案 4.3.2.1 醫療技術分級管理制度

4.3.3.1 醫療技術風險處置與損害處置預案

4.3.3.2 新技術、新項目準入管理制度及風險處置預案 4.3.4.1 臨床科研項目中使用醫療技術的相關管理制度 臨床科研項目中使用醫療技術保障患者安全的措施和風險處置預案 4.3.5.1 有創操作規章制度及有創技術操作衛生技術人員授權管理制度

4.4.1.1 臨床路徑管理制度及實施流程 4.4.2.1 臨床路徑知情同意告知管理制度

4.4.4.1 對執行“臨床路徑”病例有關指標列入監測范圍的規定與程序

4.5.1.1 患者病情評估管理制度

4.5.2.3 抗菌藥物使用規范及管理制度

抗菌藥物處方點評制度

4.5.4.1 院內會診管理制度及流程 醫師外出會診相關制度與流程

4.5.5.1 住院病人出院指導及隨訪工作制度與流程

4.5.6.4 出院患者平均住院日的要求及醫院縮短患者平均住院日具體措施

4.5.6.5 住院時間超過30天的患者管理與評價制度 4.5.7.3 新生兒科醫院感染預防與控制

4.5.9.1 住院患者各類膳食適應癥和膳食應用原則手冊 4.6.1.1 手術醫師資格分級授權管理制度與程序 4.6.1.2 手術醫師能力評價與再授權制度及程序 4.6.2.1 4.6.4.1 4.6.4.2 4.6.5.1 4.6.6.2 4.6.7.1 4.6.8.3 4.7.1.1 4.7.1.2 4.7.2.1 4.7.3.1 4.7.4.2 4.7.4.3 4.7.7.1 4.8.2.1 操作規程

4.8.3.1 患者病情評估制度與術前討論制度 重大手術報告審批管理制度 急診手術管理制度及工作流程 手術預防性抗菌藥物應用管理制度 手術病理標本檢查管理制度 術后患者管理制度

非計劃再次手術管理制度與流程及監管措施 麻醉醫師資格分級授權管理制度與程序 麻醉醫師能力評價與再授權制度及程序 麻醉前病情評估制度 麻醉前知情同意制度

麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程 麻醉效果評定的規范與流程 手術中用血制度與輸血流程

重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、重癥醫學科醫護人員技術能力準入及授權制度、程序

4.8.3.2 重癥患者分級查房及多科聯合查房制度 4.8.5.2 醫療安全(不良)事件的無責上報制度 4.9.2.1 感染性疾病科各項規章制度與流程（無）4.9.3.2 醫院污水感染垃圾污物處理管理制度

4.9.4.1 突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告的制度與流程

傳染病報告責任獎懲制度 4.10.2.1 有中醫科的工作制度

4.10.2.2

中醫與西醫臨床科室的會診、轉診制度 4.10.3.1 中藥質量管理制度

4.11.2.2 康復意外緊急處置預案與流程

4.11.2.3 康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程 4.11.3.1 對患者病情及所能承受能力確認規定 4.11.4.2 住院患者醫療安全管理制度和措施 4.12.1.1 疼痛科制度

4.12.3.1 疼痛科醫療風險防范及應急預案

4.14.2.1 藥品遴選制度 藥品采購供應管理制度與流程 4.14.2.2 藥品質量管理相關制度

藥品質量報告途徑與流程

4.14.2.3 藥品儲存管理制度 藥品有效期管理相關制度與處理流程

4.14.2.4 特殊藥品管理制度 “麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序

4.14.2.5 急救、備用藥品管理和使用及領用、補充管理制度及

流程

4.14.2.6 藥品的調劑制度與操作規程 4.14.2.9 藥品召回管理制度與處置流程 4.14.3.1 處方點評管理制度

4.14.3.2 用藥交待的制度與程序 超說明書用藥規定 4.14.3.3 醫院處方管理辦法實施細則 4.14.3.4 患者自帶藥品管理制度

4.14.3.6 發(用)藥差錯登記、報告的制度與程序 差錯分析制度與改進措施

4.14.5.1 抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制 4.14.5.3 抗菌藥物分級管理制度 抗菌藥物分級管理制度實施方案及措施

4.14.5.7 醫師抗菌藥物處方權限制度與程序 藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序

4.14.6.1 藥品不良反應監測與藥害事件監測報告制度 4.14.6.2 突發事件藥事管理應急預案 4.15.2.1 實驗室安全管理制度和流程 4.15.2.4 易燃、易爆物品的儲存使用制度 4.15.2.9 化學危險品管理制度

4.15.4.2 檢驗報告雙簽字制度（急診除外）

檢驗科復檢制度 4.15.4.4 檢驗報告單書寫制度

4.15.4.5 檢驗科與臨床科室定期溝通制度

4.15.5.1 檢驗科試劑與校準品管理制度 4.16.2.2 病理醫生專業水平定期考核制度

4.16.3.1 工作中產生的廢棄有害液體統一回收的制度與程序（無）

4.16.4.1 病理診斷的相關制度與流程 上級醫師會診制度（無）

4.16.4.3 病理診斷報告補充、更改、遲發管理制度

4.16.4.4 細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程（無）4.16.5.1 病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程 4.16.6.1 醫療廢物、危險化學品和生物安全管理制度（無）

新增病理診斷技術應用的審批與管理制度

4.16.6.3

病理科不合格標本處理制度與程序

4.16.6.4 病理醫師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程 4.16.6.9 試劑與儀器設備管理制度

4.17.3.1 放射科診斷報告書寫規范、審核制度及流程 4.17.3.2 影像科重點病例隨訪與反饋制度 4.17.4.1 放射安全管理相關制度與落實措施（無）4.18.1.2 臨床輸血管理制度

4.18.4.1 用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度（無）4.18.4.2 輸血前檢驗和核對制度

4.18.5.1 血液貯存質量監測、信息反饋制度 血液出入庫的核

對、領發登記制度

4.18.5.1 輸血前和輸血期間的血液管理制度 4.18.5.4 控制輸血感染方案

4.18.5.5 輸血不良反應處理預案及制度 4.18.6.1 輸血相容性監測實驗質量管理制度 4.19.1.2 醫院重點科室醫院感染預防與控制制度

4.19.3.2 手術部位、導尿管尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染具體預防控制措施 4.19.3.3 醫院感染暴發報告與處置預案

4.19.6.1 抗菌藥物合理應用管理制度及獎懲辦法 抗菌藥物分級管理制度及措施方案與措施 4.19.7.1 重點部門消毒隔離制度 4.20.2.2 血液透析室接診制度

4.20.3.1 醫院感染管理各項有關制度完整版 4.20.3.2 血液透析室接診制度 4.20.6.1 透析器復用的管理制度和流程 4.23.3.1 病案室病歷管理工作制度 4.23.6.1 病案服務管理制度與程序

第三篇：二甲醫院復審護理需備材料目錄

二甲醫院復審護理需備材料目錄

一、確立護理管理組織體系 5.1.1.1 【C】醫院準備：

1、建立院長領導下的護理管理組織

2、至少一年兩次專題研究護理工作，并有記錄。

3、建立各層次管理人員的職責。①護理質量管理小組的職責 ②護理部主任的職責 ③護理部主任的職責 ④護理部干事的職責 ⑤護士長的職責

科室準備：涉及人員熟悉并履行職責

【B】醫院準備：有對護理部人員及護士長考核記錄 5、1、1、2 【C】醫院準備：

1、“十二五”護理發展規劃

2、護理部2011～2013工作計劃

科室準備：

1、護士長有2011～2013工作計劃。

2、護理人員知曉規劃與計劃的主要內容。

【B】醫院準備：

1、有保障落實護理工作長期規劃和計劃的措施

2、護理質量安全管理委員會護理工作進程會議記錄

3、護理部對每季度或半年有工作總結報告

【A】醫院準備：2011～2013年的護理工作會議記錄（會議的主題、匯報工作情況、工作中存在的問題、討論解決方案、下階段工作的重點）5、1、2、1 【C】醫院準備：

1、建立護理垂直管理體系的工作方案

2、護理部主任、病區護士長二級管理（聘任文件）

【B】醫院準備：

1、二級護理管理體系圖

2、護理管理人員工作考勤表

【A】醫院準備：

1、《關于成立護理日常工作協調組的通知》

2、半年一次護理工作協調組工作聯席會會議記錄（成員、工作匯報）

5.1.2.2 【C】醫院準備：

1、《護理人員執業準入制度》。

2、《護理人員崗前培訓制度》。

3、《護理人員繼續教育制度》。

4、《護理人員業務學習制度》。

5、《護士分層級管理制度》

6、《護理人員職業暴露防護管理制度》

7、《護理人員獨立值班準入管理辦法》

8、《特殊崗位護理人員準入管理辦法》

9、護士執業證書管理規定

10、護理會議制度

11、《護士條例》

12、護士管理辦法

13、病房管理制度

14、分級護理制度

15、查對制度

16、護士交接班制度

17、危重患者搶救制度

18、護理不良事件上報制度

19、護理工作管理制度 20、在崗護士培訓制度

21、消毒隔離制度

22、護理人員上崗著裝規范

23、護理查房制度

24、特殊科室護士配備標準及資質要求

25、家屬座談會制度

26、護理會診、疑難病例討論制度

27、護理質量安全管理和持續改進制度

28、護理人員考核制度 科室準備：

1、換藥室管理制度

2、治療室管理制度

3、執行醫囑制度

4、病房物品保管制度

5、病房藥品管理制度

6、護理文件書寫管理制度

7、患者出院、入院、轉院、轉科護理工作制度

8、住院陪護探視管理制度

9、重要操作前后告知制度

10、靜脈留置針準入制度

11、PICC穿刺準入制度

12、電除顫技術準入制度

13、造口護理準入制度

14、輸液／微量注射泵使用技術培訓準入制度

15、呼吸機使用準入制度

16、三腔管使用準入制度

17、危重病人護理安全措施

18、護理風險評估制度

19、誤用風險藥品管理制度 20、護士意外傷害管理制度

21、患者外出檢查的安全管理制度

22、圍手術期護理質量管理制度

23、預防輸血反應與輸血錯誤管理制度

24、急、危、重癥病人報告制度

25、健康教育制度

26、實習、進修生管理規定

27、急診科工作制度

28、重癥醫學科工作制度

29、手術室工作制度

30、消毒供應室工作制度

31、血液凈化室工作制度

32、產房嬰兒沐浴室工作制度 【B】

醫院準備：

1、《護理崗位資質準入人員名單》及執業證書復印件。

2、獨立值班護士考試考核材料：申請表、理論和技能考試成績、證書復印件。

3、特殊崗位護理人員準入材料：申請表、專科理論和技能考試成績、?？婆嘤栕C書復印件 3、2011、2012、2013年醫院護理人員培訓計劃 4、2011、2012、2013年全院護理大講座目錄

5、護理部培訓督導記錄

科室準備：

1、執業證書，填寫申請表，專科培訓證書

2、有護理講座業務學習筆記

5.1.3.1 【C】醫院準備：

1、建立護士崗位責任制整體護理的工作方案與具體措施

2、護理人員分級管理檔案（護士N1、N2、N3、）

科室準備：

1、護理人員熟悉掌握整體護理工作方案的內容

2、按各科室護理工作特點制定護理人員崗位職責，護理人員知曉本崗位職責的要求

3、科室執行護士分層級管理方案。

4、科室按護士層級排班，落實崗位責任制。

【B】醫院準備：護理部督導檢查的結果反饋和整改意見（每季度一次）。

科室準備：

1、科室自查、分析、整改記錄（每季度一次）。

2、責任制整體護理工作規范明示上墻

【A】

醫院準備：

1、責任制整體護理工作開展前后患者滿意度調查匯總表

2、護理部督導檢查的結果分析記錄 5.1.4.1 【C】

醫院準備：

1、《護理管理目標》。

2、各項護理質量控制標準。科室準備：

1、科室護理管理目標完成指標。

2、護理人員知曉上述內容并落實質量標準 【B】

醫院準備：護理部對護理管理目標及護理質量的評價與分析?？剖覝蕚洌?/p>

1、護士長知曉工作職責

2、各科制定科室工作計劃

3、各科護士長對護理管理目標及護理質量的評價與分析?！続】

醫院準備：

1、護理部抽查科室管理記錄 5.1.4.2 【C】

醫院準備：

1、《護理常規》。

2、《臨床護理技術操作規范》。

3、《基礎護理操作技術》DVD光盤

4、《護理工作制度、流程及應急預案》。

5、護理部培訓考核記錄。科室準備：

1、病區護士培訓考核記錄

2、護理人員知曉上述內容并落實核心制度、護理常規等 【B】

醫院準備：

1、病區《護理培訓手冊》及考試試卷

2、全院護士定期考核并存檔

3、科室、護理部督導檢查及整改。【A】

醫院準備：

1、病人滿意度調查結果及分析（滿意度提高）

2、不良事件發生率降低（詳見不良事件匯總分析表）5.1.4.3 【C】

醫院準備：

《護理常規》中有《?？谱o理》 科室準備：

1、科室護理人員培訓考核記錄

2、護理人員知曉上述內容并落實護理常規.【B】

醫院準備：《護理常規》（2011年修訂）【A】

醫院準備：

1、護理部督導檢查記錄（待完善）。

2、護理新項目護理常規

3、?？谱o理常規考核培訓記錄 5.1.4.4 【C】

醫院準備：

1、關于醫院規章制度、崗位職責、操作常規變更審批規定（紅頭文件）。

2、關于修訂護理規章制度、護理常規、操作規范的批準決定（紅頭文件）。

3、相關制度手冊有實施、修訂標識?！綛】

醫院準備：

1、護理部培訓考核記錄

2、落實實施 科室準備：

1、病區培訓考核記錄

2、護理人員知曉制度與規定?！続】

醫院準備：護理部抽查記錄 科室準備：科室落實規章制度 5.1.4.5 【C】

醫院準備：

定期護理管理制度培訓

1、護理人員培訓計劃

2、全院護理人員培訓考核記錄。科室準備：

1、病區專項考核登記

2、護理人員知曉相關制度 【B】

醫院準備：護理部檢查記錄 【A】

醫院準備：護理部抽查總結

二、護理人力資源管理 5.2.1.1 【C】

醫院準備：

1、《護理人員管理規定》。

2、《護理崗位說明書》。

3、護理部考核記錄?？剖覝蕚洌?/p>

1、病區考核記錄。

2、護理崗位工作標準 【B】

醫院準備：

1、全院護理人員信息表

2、護理部考試記錄

科室準備：科室上報績效考核結果 【A】

醫院準備：

1、考核優秀人員名單。

2、護士考核情況匯總 5.2.1.2.【C】 醫院準備：

1、《護理人員執業準入制度》

2、《護理崗位資質準入審批表》

科室準備：病區護理人員培訓考核記錄 【B】

醫院準備：

1、《護理崗位資質準入人員名單》

2、《護理崗位資質準入審批表》

3、護理部考核記錄 【A】

醫院準備：

護理崗位資質準入管理持續改進記錄 5.2.1.3 【C】

醫院準備：

1、《護理人員崗位說明書》

2、《人事代理人員工資福利待遇》。3、2011～2013年聘用制職工工資明細。

科室準備：護理人員知曉本崗位資質與履職要求 【B】醫院準備：聘用制人員合同期滿考核表

【A】醫院準備：聘用護理人員薪酬滿意度調查結果及分析 5.2.1.4 【C】醫院準備：

1、《職工福利待遇制度》

2、護理人員獎金發放、福利發放、加班費發放明細表

3、護理人員離職率統計表

【B】醫院準備：財務部門各種薪酬、福利待遇、社會保險發放表 【A】醫院準備：

1、醫院對薪酬和福利做過滿意度調查

2、護理人員離職率統計表 5.2.1.5 【C】醫院準備：

1、《醫務人員職業安全防護制度》（醫務部、感染辦、護理部聯合)

2、《醫務人員職業暴露管理的有關規定》

3、《關于對本院職工醫療費用照顧的暫行規定》 科室準備：護士知曉上述規定內容 【B】醫院準備：

1、職業健康監護查體結果報告書

2、醫院護理人員查體名單（院感辦準備）科室準備：科室個人防護用品配置清單 【A】醫院準備：

1、監測報告

2、體檢報告書

5.2.2.1 【C】醫院準備：

1、全院護理人員分布表、床護比。

2、護理部制定護理人員調配方案

科室準備：病區護理人員排班、分工表?！綛】科室準備：

1、病區護理人員排班表

2、每位護理人員平均負責病人數≤8人，體現能級對應。

【A】科室準備：每位護理人員平均負責病人數≤6人，體現能級對應。5.2.2.2 【C】醫院準備：

1、科室、護理部有《護理人力資源調配制度》

2、護理人員調配記錄，體現調配事由，如：群體燒傷，重大車禍等情況人員調配。

科室準備：護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程。【B】醫院準備：

1、機動護士名單

2、機動護士培訓計劃

3、機動護士培訓目錄

4、機動護士考核成績

【A】醫院準備：

1、科室、護理部有《護理應急預案演練記錄》

2、機動護士與護士總數比例表

3、機動護士占護士總數達到16.6% 5.2.3.1 【C】醫院準備：

1、《全院護理人員配置與分析表》。

2、《護理崗位說明書》

3、《專業技術職務評審、聘任管理辦法》

科室準備：科室人員知曉相關內容 【B】醫院準備：

1、護理人員配置與分析表

2、病房床護比

【A】醫院準備：護理人力資源配備符合各科專業特點 5.2.3.2 【C】醫院準備：

1、《護理人員彈性調配方案》

2、機動護士名單

3、護理人員調配記錄，體現調配事由，如：工作量增加、護士休假等情況時的人員調配。

科室準備：需彈性調配人員上報申請 【B】醫院準備：護理人員調配記錄

科室準備：病區排班表

【A】醫院準備：

1、護理人員調配匯總

2、護理人員科室間援助工作記錄

5.2.4.1 【C】醫院準備：

1、護理部護理人員績效分配指導方案。

科室準備：

1、科室護理人員績效考核方案。

2、科室績效方案征求意見記錄。

3、病區績效分配明細表。

【B】科室準備：

1、病區績效分配明細表

2、績效考核結果與評優，晉升，薪酬掛鉤

【A】醫院準備：醫院績效考核方案

科室準備：病區績效分配明細表 5.2.5.1 【C】醫院準備：

1、《護理人員繼續教育制度》

2、《護理人員外出培訓、進修制度》 3、2011～2013年全院護理人員培訓計劃 4、2011～2013年醫院護理人員培訓落實記錄

5、護理部人員分工表

6、《護理人員外出進修、學習、參加學術會經費匯總》

【B】醫院準備：

1、《2011～2013年醫院護理人員培訓計劃》。

2、《關于開展2011～2013評先樹優工作的通知》。

3、《專業技術崗位競爭聘任實施辦法》（關于進修的規定）。

4、培訓經費。

【A】醫院準備：護理人員外出進修、會議、學習培訓登記 5.2.5.2 【C】醫院準備：

1、醫院專科護士培養方案。

2、?？谱o士培訓計劃。

3、開展?？谱o士日常訓練所需的師資，設備設施。

4、醫院?？谱o理學術小組培訓計劃。

5、?？谱o士培養師資名單。

【B】醫院準備：

1、?？谱o士培訓證書

2、有市級以上衛生行政部門批準的專科培訓基地

【A】醫院準備：有省級衛生行政部門批準的?？婆嘤柣?/p>

三、臨床護理質量管理與改進 5、3、1、1 【C】醫院準備：分級護理制度

科室準備：

1、落實規章制度

2、科室對制度流程培訓考試有記錄

3、護士知曉分級護理制度及內容

4、護理級別標識掛于床尾 【B】醫院準備：護理部分級護理督導記錄

科室準備：病區分級護理專項檢查記錄 【A】醫院準備：護理部分級護理督導記錄 5.3.2.1 【C】醫院準備：

1、制度各種制度和方案并開展相關培訓

2、護士護理行為培訓和教育考核記錄

科室準備：熟悉掌握相關制度和實施方案 【B】醫院準備：護理部定期檢查開展情況并記錄 【A】醫院準備：修訂醫院護理行為規范 5.3.3.1 【C】醫院準備：

1、醫院成立由“一把手”任組長的優質護理服務領導小組，醫院部門分工明確，有具體的工作職責和可操作性的工作方案。（紅頭文件）2、2013年深入開展優質護理活動方案

3、優質護理服務考核標準

4、推進開展優質護理的保障制度和措施及考評激勵機制（護理部、科室）

5、護理部專項考核、考試記錄，體現持續改進

科室準備：

1、科室專項考核、考試記錄，體現持續改進

2、落實相關人員知曉護理服務目標和內涵 【B】醫院準備：

1、優質護理病房覆蓋率≥50%

2、績效考核分配方案

3、優質護理滿意度調查（患者、醫護）

科室準備：

1、科室根據各專業特點細化量化實現整體責任制的護理模式

2、科室根據專業特點制定《分級護理標準》

3、科室責任護理分配方案

4、優質護理滿意度調查（患者）

5、科室績效分配明細單

【A】醫院準備：

1、優質護理服務督查記錄

2、滿意度調查結果匯總

科室準備：滿意度調查結果匯總 5.3.4.1 【C】醫院準備：優質護理實施方案

科室準備：

1、制定整體護理計劃單

2、實施包床到護，每名護士分管床位≤8位患者 【B】醫院準備：護理部責任制整體護理專項督導檢查記錄

科室準備：

1、填寫患者整體護理計劃單

2、患者健康教育制度

3、護士對分管病人全面了解

4、病區責任制整體護理的定期檢查記錄

【A】醫院準備：整體護理檢查督導記錄

科室準備：健康教育材料 5.3.5.1 【C】醫院準備：危重癥患者護理的培訓和考核記錄

科室準備：

1、危重癥患者護理的培訓和考核記錄

2、危重癥患者評估與護理記錄單

3、有壓瘡危險評估表

4、有患者墜床、跌倒防范報告及傷情認定制度

5、科室護理人員技術檔案 【B】醫院準備：護理部有培訓考試考核記錄

科室準備：

1、重癥醫學科和急診科對準入獨立值班護士的培訓計劃及落實記錄

2、重癥醫學科對護理人員的培訓計劃和落實記錄

3、重癥醫學科專業護士準入名單 【A】醫院準備：護理部督導記錄 5.3.5.2 【C】醫院準備：

1、危重病人護理常規

2、護理技術操作規范

3、工作流程和應急預案

4、危重患者風險評估、安全護理制度、措施

5、壓瘡、墜床、跌倒的風險評估、報告與管理辦法

科室準備：科室有考核記錄，有危重患者護理常規及技術規范、工作流程、應急預案。

【B】醫院準備：

1、ICU護理質量管理考核表

2、壓瘡危險評估表

3、跌倒、墜床危險性評估及預防措施表

4、護理部督導反饋表

【A】醫院準備：危重患者護理合格率統計分析表

科室準備：認真填寫并上報各種表格 3.7.1.1 【C】醫院準備：

1、《病人墜床與跌倒防范措施制度》

2、《患者墜床、跌倒報告與傷情認定制度》

3、《患者意外跌倒防范與應急預案》

4、《患者意外墜床防范與應急預案》

5、《壓瘡登記報告制度》

6、《醫療不良事件報告制度》

科室準備：

1、住院患者預防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示

2、病室溫馨提示（預防跌倒、墜床）、走廊有防滑宣傳牌

3、病區對制度有培訓考核記錄、人員知曉

4、落實安全制度

5、隨時上報，不隱匿事實 【B】醫院準備：

1、墜床、跌倒不良事件分析

2、醫院內跌倒、墜床發生率及傷害嚴重程度

3、護理部督導記錄

科室準備：

1、落實安全制度

2、隨時上報，不隱匿事實 【A】醫院準備：護理部督導記錄 3.7.2.1 【C】醫院準備：

1、《患者墜床、跌倒報告與傷情認定制度》

2、《醫療不良事件報告制度》

3、《患者跌倒、墜床主動報告及處理流程》

科室準備：護理人員知曉制度內容 【B】醫院準備：

1、護理部督導記錄

2、《住院患者跌倒、墜床危險性評估及防范記錄》

科室準備：病區培訓考核記錄，人員知曉制度內容 【A】醫院準備：護理部督導記錄 5.3.6.1 【C】醫院準備：

1、圍手術期護理常規

2、圍手術期護理流程

3、圍手術期護理評估制度

科室準備：

1、科室檢查記錄

2、手術前健康教育記錄、手術后健康教育記錄

【B】醫院準備：護理部圍手術期督導記錄 科室準備：圍手術期整體護理記錄單 【A】醫院準備：護理部圍手術期督導記錄 5.3.7.1 【C】醫院準備：

1、《醫囑制度》

2、《執行醫囑制度》

3、《查對制度》

4、《執行醫囑工作流程》

5、《執行口頭醫囑工作流程》

6、治療護理項目執行單（護士患者雙簽字）。

7、科室有《醫囑查對本》。

8、《給藥制度》。

9、《可疑藥品不良反應與藥害事件監測報告管理制度》。

科室準備：護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內容?！綛】醫院準備：護理部專項督導記錄

科室準備：執行口頭醫囑工作流程 【A】醫院準備：護理部專項督導記錄

科室準備：執行口頭醫囑工作流程 5.3.8.1 【C】醫院準備：

1、《安全輸血制度》

2、《輸血記錄單》

3、《輸血技術操作標準》

4、《患者發生輸血反應防范與應急預案》

5、《輸血反應報告、處理制度及流程》

科室準備：護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內容。【B】醫院準備：

1、《臨床輸血管理制度》

2、《臨床輸血管理流程》

科室準備：護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內容?！続】醫院準備：護理部有輸血專項檢查督導記錄 5.3.9.1 【C】醫院準備：

1、常用儀器、設備和搶救物品管理制度。

2、《急救車管理制度》

3、《常用儀器、設備操作流程》

科室準備：護理人員知曉使用制度與操作規程的主要內容?！綛】醫院準備：護理部對護理人員儀器操作培訓考核記錄。

科室準備：

1、科室對護理人員儀器操作培訓考核記錄。

2、科室有醫療設備故障應急預案。

【A】醫院準備：護理部技術操作督導記錄

科室準備：科室儀器設備故障應急預案演練記錄 5.3.10.1 【C】科室準備：

1、各病區有針對疾病的健康教育宣教材料，置于每個病人床尾及病室宣傳盒內。

2、個性化健康教育講解、心理疏導、出院指導（落實整體護理計劃單）。

3、集體講解（健康課堂、多媒體宣教、影視資料）。

4、科室走廊壁掛文字宣傳與圖片、健康教育宣傳卡片等。

5、病區護理人員培訓、考核記錄，護理人員知曉主要內容。

【B】醫院準備：護理部健康教育專項督導記錄

科室準備：

1、科室健康教育材料。

2、科室護士為患者提供健康教育的方式有幾種？有材料體現。

3、科室健康教育專項檢查及持續改進記錄（科室護理質控記錄本）。【A】醫院準備：

1、實地查看患者健康教育效果。

2、患者滿意度調查資料。

3、護理部督導檢查記錄

科室準備：護士長督導檢查記錄

5.3.12.1

【C】醫院準備：

1、《護理文書書寫基本標準》

2、《護理文書質量考核標準》

科室準備：

1、護理人員知曉并掌握以上內容。

2、病區護理文書培訓與考核記錄

【B】醫院準備：護理部護理文書檢查記錄

【A】醫院準備：

1、護理部護理文件書寫檢查結果

2、病案室護理病案質量匯總（病案室）

5.3.13.1 【C】醫院準備：

1、《護理查房制度》

2、《護理病例討論制度》

3、《護理會診制度》

科室準備：科室人員知曉以上制度 【B】醫院準備：

1、《護理會診人員資質要求》

2、護理會診人員名單

科室準備：科室護理查房、病例討論、護理會診記錄

【A】醫院準備：護理部護理查房、病例討論、護理會診記錄及督導 5.4.1.1 【C】醫院準備：

1、有護理質量控制小組、及人員結構圖 2、2011～2013年護理質量控制計劃

3、護理質量控制小組職責

【B】醫院準備：護理質量與安全管理委員會議記錄

科室準備：護理質量檢查考核記錄

【A】醫院準備：護理部對各科室落實成效有評價記錄及改進措施 5.4.2.1 【C】醫院準備：

1、《護理不良事件上報制度》

2、護理不良事件上報流程、不良事件上報表

科室準備：病區培訓記錄

【B】醫院準備：

1、醫院有不良事件報告網絡，統一管理

2、護理部考核記錄

科室準備：科室及時上報不良事件 【A】醫院準備：

1、不良事件上報率為100%

2、護理部督導檢查記錄

5.4.3.1 【C】醫院準備：

1、護理部有不良事件分析

2、護理部有不良事件相關培訓記錄

3、護理部有“不良事件案例成因分析”報告表

科室準備：

1、科室有不良事件分析

2、科室有不良事件相關培訓記錄

【B】醫院準備：應用不良事件案例成因分析結果修定制度、流程并培訓

科室準備：科室有“不良事件案例成因”書面總結 【A】醫院準備：護理部有專項檢查記錄 5.4.5.1 【C】醫院準備：

1、《臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范》

2、護理部有護士理論及操作培訓計劃

科室準備：

1、科室有護士理論及操作培訓計劃

2、科室護理人員培訓考核記錄

【B】醫院準備：

1、《臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范》

2、護理部技術考核記錄

科室準備：護理人員熟練掌握并發癥的預防與處理規范 【A】醫院準備：護理部督導記錄 5.4.6.1 【C】醫院準備：

1、意外事件防范與應急預案

2、意外事件應急管理制度

科室準備：護理人員知曉

【B】醫院準備：

1、護理部培訓或應急預案演練記錄

2、護理部督導記錄

科室準備：

1、科室有銳器盒

2、相關科室配備生物安全柜、手套、護目鏡、隔離衣等

【A】醫院準備：護理應急預案演練記錄，對存在問題有追蹤和成效評價 5.5.1.1 【C】醫院準備：

1、嚴格劃分限制區（無菌區）、半限制區（清潔區）、非限制區（污染區），區間有明顯標志。

2、嚴格遵守三通道原則，手術間按無菌、非無菌、污染手術分室。

科室準備：醫務人員知曉各區域功能并嚴格執行 【B】醫院準備：

1、手術室建筑布局合理、分區明確，標識清楚、符合功能流程和潔污分開的基本原則。

2、護理部督導記錄 科室準備：

1、手術室工作流程圖

2、護理部督導反饋表

【A】醫院準備：手術室護理質量持續改進記錄 5.5.1.2 【C】醫院準備：

1、手術室管理制度、手術室工作制度

2、手術室護士崗位職責

3、手術室護士培訓方案和培養記錄

4、護理操作常規

5、手術室新進護士崗前培訓計劃及落實記錄

6、手術室護理人員分布表

科室準備：

1、手術室護理人員培訓計劃及落實記錄

2、手術室考試記錄（工作制度和崗位職責）護士知曉

【B】醫院準備：

1、手術室護士準入考試資料

2、手術室護士培訓計劃

3、護理部督導記錄

科室準備：手術室護士準入考試資料

【A】醫院準備：

1、有地市級以上的衛生行政部門批準的手術室護士培訓基地

2、護理部督導記錄

5.5.1.3 【C】醫院準備：

科室準備：

1、手術患者交接制度

2、手術患者交接記錄單

3、送手術患者回病區流程

4、手術安全核查制度

5、手術安全核查記錄表

6、術中安全用藥制度

7、標本存放送檢制度與標本存放送檢流程、病理標本登記本8、9、麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度

10、精神藥品管理制度

11、毒麻藥品管理登記本

12、高危藥品臨床使用管理辦法及登記本

13、手術患者病理標本管理制度

14、手術室物品清點制度、手術清點記錄單

15、手術室護理應急預案

16、手術室護理培訓考核記錄

【B】醫院準備：護理部手術安全檢查情況專項檢查

科室準備：

1、手術室護理應急預案培訓和演練記錄

2、《手術安全核查表》

3、手術清點記錄

【A】醫院準備：護理部手術安全檢查情況匯總 5.5.2.1 【C】醫院準備：

科室準備：

1、供應室消毒無菌設備清單

2、供應室個人防護用品配置清單

3、供應室布局圖

4、供應室護理人員潔污區分開流程規定與履職要求培訓考核記錄

【B】醫院準備：護理部督導反饋記錄

科室準備：

1、供應室布局圖、無菌區與非無菌區布局圖

2、清洗消毒設備及配套設施設備清單 【A】醫院準備：護理部督導反饋記錄 5.5.2.2 【C】醫院準備：護理部對供應室有人員配備記錄

科室準備：

1、護理人員分布表

2、供應室診療器械、器具和物品回收清洗消毒滅菌供應集中管理方案。

3、供應室護士業務技能培訓考核記錄

4、總務部維修保養記錄單

【B】醫院準備：護理部督導反饋記錄 【A】醫院準備：護理部督導反饋記錄 5.5.2.3 【C】科室準備：

1、供應室工作制度

2、供應室工作流程

3、供應室應急預案

4、供應室與相關科室的聯系制度

【B】醫院準備：供應室服務質量調查表

科室準備：

1、供應室工作制度

2、供應室工作流程

3、供應室應急預案

【A】醫院準備：護理部督導反饋記錄 5.5.2.4 【C】科室準備：

1、《供應中心清洗消毒滅菌效果監測制度》

2、監測記錄

3、醫院感染監控小組名單及專人負責質量監測工作。

【B】醫院準備：護理部督導反饋記錄 【A】醫院準備：護理部督導反饋記錄 5.5.2.5 【C】醫院準備：2011～2013年供應室護士培訓計劃 【B】醫院準備：供應室護士培訓考核記錄及效果評價

科室準備：供應室護士培訓考核記錄 【A】醫院準備：護理部督導反饋記錄

第四篇：二甲醫院門診部復審實施方案

門診部二甲復審實施方案和步驟

一、實施方案

（一）門診各科室成立二甲復審小組，明確復審中的工作任務，確保各項復審工作落到實處。

（二）醫院二甲復審，處處都是評審范圍，事事都是評審內容，人人都是評審對象。門診各科室主任要積極多次召開科室會議，使本科職工認識到二甲復審工作的重要性，增強自覺性，從而為二甲復審奠定堅實的基礎。

（三）認真學習《聊城市二級綜合醫院評審細則》中有關本科室的各類指標?？剖邑撠熑思岸讖蛯徯〗M成員首先深刻學習和領會標準，吃透精神，隨后組織科室成員逐條學習、逐條領會，各述已見，發揮群策群力，已達正確解讀細則標準。同時，組織科室人員進行學習講解，根據具體情況采取走出去或邀請有關專家來院進行講解，幫助大家理清思路，找準問題，明確重點和方向，有的放矢的做好各項準備工作。

（四）各科室按照《聊城市二級綜合醫院評審細則》中要求逐條梳理認真理解，科室主任就是責任人,按照“誰主管、誰負責、講實效、重實績”的原則實行目標、責任追究制管理，要求各各科室主任切實肩負起“第一責任人”職責，限時組織實施，確保各自科室有計劃、有步驟的按期完成任務，整體推進醫院二甲復審工作。

（五）各科室根據評審細則，詳細制定出切實可行的階段性目標上報門診部和醫院，門診部加強督促檢查，隨時收集各方意見，及時向分管院長匯報。并不斷的進行自查，出現問題或不足及時整改，對于未能按期完成階段性目標任務的科室和個人將全院通報批評，并對責任人給予處罰。

二、實施步驟

（一）2月1-2月11日

科室成立二甲復審小組，學習《聊城市二級綜合醫院評審細則》，分解任務，落實責任。

（二）2月11日-2月25日

召開科室會議，組織學習或專題講座，力爭達到人人掌握標準。

（三）2月25日-3月4日

各科室根據評審細則要求，整理出所需準備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），并制定出各自階段性目標上報門診部和醫院。

（四）3月3-3月18日 全面規范

1、建立健全科內質量管理組織和質控小組

2、完善各項管理制度和崗位職責

3、制定各種規范操作規程

4、落實各項應急預案和危急值報告程序

5、上報門診部統一整理裝訂、印發。

（五）3月18日-4月29日 全面實施階段

1、各科室按照制度與規范要求，全面開展二甲復審準備

2、詳細作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

3、科室及時匯報，加強督導檢查、定期通報。

（六）4月29-5月12日 自查階段

1、門診部組織相應人員全面檢查

2、科室整理出檢查出現的問題，及時上報醫院

3、下發整改通知

（七）5月12日-6月31日整改階段

各科室根據整改通知全面整改，然后接受醫院初評，并根據初評結果再進行整改。

第五篇：醫院二甲復審核心制度

二甲復審核心制度1.1.2 主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務。1.1.2.1 【C】主要承擔常見病、多發 1.有承擔本轄區常見病、多發病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與病、部分疑難病的診療工 處置能力。作?？商峁?24 小時急診 a.有設施設備、技術梯隊及處置能力，詳詢醫務處診療服務。（★）2.急診部門獨立設置，承擔本區域急危重癥的診療。1Y a.急診部獨立設置 b.可以承擔本區域急危重癥的治療 3.預防、保健、康復獨立設置。a.沒有獨立設置

4.根據病源，與三級綜合醫院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫院的重癥 醫學床位數可占醫院總床位的 2。a.成立的重癥醫學科病床數為10張 5.醫學影像可提供 24 小時急診診療服務。a.可以提供24小時急診診療服務 【B】符合“C”，并 1.重癥醫學床位占醫院總床位的＞3。a.沒有達到 2.且符合重癥評估標準的患者≥30。a.沒有達到 3.醫學影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時急診診療服務。a.可以提供24小時急診診療服務 【A】符合“B”，并 1.重癥醫學科床位占醫院總床位的≥5。a.沒有達到 2.且符合重癥評估標準的患者≥40。a.沒有達到1.4.3.2 【C】編制各類應急預案。（★）1.根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件2 的標準操作程序。a.已成立了應對不同突發公共事件的預案 b．對不同突發事件有相關標準操作程序 23.院發（2008）18號文件 2.制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個 部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。a.制定了處理各類事件的總體預案 b.對各類突發事件有相關領導組及人員職責、應急行動程序。3.有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。a.有相關預案（已下載）b．具有人員、應急物資、應急通訊工具 【B】符合“C”，并 編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門 和本崗位相關職責與流程。a.沒有醫院應急預案手冊 ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續完善。a.沒有修訂預案1.6.4 根據政府指令，接受城市三級醫院對口支援的醫院，達到二級醫院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二級醫

1、受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院院，應將“達標工作”任務 工作計劃，有實施具體的方案。作為院長目標責任制與醫 a.有實施的具體方案。（咨詢王園媛，省立醫院，對口支援）院工作計劃，有實施方

2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。案，專人負責。（★）a.有專人負責 詳詢醫務處3 Y

3、相關人員熟悉實施方案的相關內容。a.有相關內容。【B】符合“C”，并 用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內居民的常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。沒有（2）開展 24 小時連續性急診科院內急救服務，組織建立本縣域內醫療急救服 務網絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。沒有 【A】符合“B”，并 1.有數據及相關案例證實受援方案取得預定目標。？？？？ 2.數據指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其它威脅生命需 要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診 治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區域具有明顯優勢。？？？？2.3.4.2 【C】對急性創傷、急 農藥中毒、1.醫院對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性診分娩、急 急性心肌梗死、顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時性腦卒中、急性顱腦損傷、限有明文規定，并且在技術、設施方面提供支持。高危妊娠孕產婦等重點病 a.有對上述急癥的急診服務流程，技術、設施提供支持（已下載）見補充材料種的急診服務流程與服務 2.急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業科室、各醫技檢查科室、藥時限有明文規定，能落實到 劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、位。（★）有效的救治。4 a.各相關部門責任明確，能夠確?；颊攉@得及時有效的救治 3.急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。a.有具體急診服務流程體系（已下載）【B】符合“C”，并 1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個相關科室的服務。a.沒有關鍵質量指標與服務時限 2.有培訓與教育，措施落實到位。a.沒有培訓與教育 3.職能部門知曉與履行監管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。a.沒有改進措施 【A】符合“B”，并 危重癥患者來源與救治能力在本區域具有優勢明顯。a.有優勢2.6.1.1 【C】患者及其近親屬、授權委托人 1.有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。對病情、診斷、醫療措施和醫 a.有相關制度。（有關尊重患者隱私權、民族習慣和宗教信仰的有關規定）療風險等具有知情選擇的權 b.落實。（病案中的知情同意書）利。醫院有相關制度保證醫務 2.醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫人員履行告知義務。（★）療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。5 Y a.能夠提供不同的診療方案。病案中體現（不同病種各異通知各科要有不用的診療方案記 錄）3.醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。a.完全了解。（07.六安市立醫院維護醫患雙方合法權益相關知識培訓綱要）【B】符合“C”，并 1.患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體 現。a.患者能充分理解。（在病案中充分體現）（知情同意書要有患者的意見不能僅有簽字。）

2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。a.有監督改進措施。（病案檢查中體現）【A】符合“B”，并 持續改進有成效。（01）2.7.1 貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。2.7.1.1 【C】貫徹落實《醫院投訴管理辦法 1.設立院領導接待室并執行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。（試行）》，實行“首訴負責 a.執行院長接待日制度。（六安市立醫院行政管理制度——院長接待日制度）制”，設立或指定專門部門統 b.意見箱。（電梯內）一接受、處理患者和醫務人員 c.投訴電話。（24小時通暢2166）投訴，及時處理并答復投訴 2.設立專門科室、專職人員接待醫療糾紛投訴，并有登記記錄。人。（★）a.醫務處，吳忠鈺。6 Y 3.定期對員工進行醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及相關法律法規培訓 和考試，有獎罰措施 a.案例分析。（1.4月份）b.教育培訓考試。（院長培訓班）c．獎罰措施。4.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。a.有制度和流程。（見醫療糾紛投訴接待與處理程序）5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。a.處理時限嚴格執行。（見醫療糾紛投訴接待與處理程序）【B】符合“C”，并 1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴 協調處置機制。a.科室、職能部門職責。b.處置機制。（見醫療糾紛投訴接待和處理程序）2.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。a.有。（醫務處對面會議室。）3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。a.有改進措施?！続】符合“B”，并 1.每季召開一次專題醫療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報 會。a.有參加。（1月份，4月份，少7月份）2.職能部門對提出持續改進措施有成效評價的記錄。a.沒有記錄3.1.2 在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1 【C】在診療活動中，嚴格執行 1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊，“查對制度” 至少同時使 飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓用姓名、年齡兩項等項目核 患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。對患者身份，確保對正確的 a.有患者身份確認制度、方法及核對程序。已下載 見補充材料（患者實施正確的操作?！铮?.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病7 歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。a.至少使用患者姓名、性別、床號3種方式識別。見以上制度。3.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。a.抽查各科室醫務人員

【B】符合“C”，并 有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點下都必須持續地履行 查對制度，識別“患者身份”。a.患者身份識別制度及程序 見補充材料 【A】符合“B”，并 1.各科室對本科執行查對制度有監管。a.抽查各科室醫務人員 2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。a.護理部、醫務處進行督導、檢查、總結、反饋。b．沒有改進措施3.3.3 有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。3.3.3.1 【C】有手術安全核查與手術風 1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。險評估制度與流程。（★）a.有 《手術安全核查制度及流程》 《手術風險評估制度與流程》8 Y 2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：《手術安全核查制度》（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查 由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。a.具體體現在病案中《手術風險評估表》 4.手術安全核查項目填寫完整。a.查手術患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定規章制度和工作步驟來統一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部 門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。a.有相應實行措施（手術安全核查，風險評估制度發文含內科、門診）2.手術核查手術風險評估執行率≥95。a.查手術病案 已達標（具體體現在病案中院感調查表）【A】符合“B”，并 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。a.術前病案檢查及反饋（01.以及報送考評辦扣款材料）3.4.2 醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。

3.4.2.1 【C】醫護人員在臨床診療活動 1.對員工提供手衛生培訓。中應嚴格遵循手衛生相關 a.有對洗手的規范程序的培訓，各醫務人員熟悉該洗手程序。要求。（★）2.有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。9Y a.各科室洗手池有宣教、圖示。3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率 100。a．手術室外科洗手操作正確率100，抽查相關醫務人員 【B】符合“C”，并 1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。a.護理部進行督導、檢查、總結、反饋 b.有改進措施 已下載 見補充材料 2.洗手正確率≥90。a.達到90抽查醫務人員 【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95。a.不斷提高3.6.2 建立“危急值”評價制度。3.6.2.1 【C】嚴格執行“危急值”報告制 1.醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認度與流程。（★）“危急值”。a.抽查醫技科相關人員（通知各科）10 Y 2.接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做 好記錄。a.查各科記錄（通知各科）3.醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。a.查科室病案（通知各科）【B】符合“C”，并 信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發 出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。a.與檢驗科聯系確定，可以自動識別 【A】符合“B”，并 有網絡監控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。a.各科有監控、報告處理（詳見各科室報告流程）3.9.1 有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分知曉。3.9.1.1 【C】有主動報告醫療安全（不 1.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫務人員報告。良）事件的制度與工作流 a.報告制度《醫療安全不良事件報告制度》文檔程。（★）b.報告流程（08，《醫療安全管理》、各臨床科室專門成立醫療安全管理小組，發11 Y 生醫療不良事件首先科室調處，醫院專家委員會每季度對醫療安全不良事件討論及 分析，有防患預案）2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。a.有培訓通知，課件，培訓，考核 3.每百張開放床位年報告≥10 件。

a.有 報告表下發各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部門統一收集、核查、分析醫療安全（不良）事件，采取防范措施。a.醫務處 b.不良事件收集、分析、處理、防范措施 2.有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。a.醫務處 3.每百張開放床位年報告≥15 件。a.有報告 但數量不足 4.醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95。a.有培訓、考試

【A】符合“B”，并 1.建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。a.無 2.每百張開放床位年報告≥20 件。a.無 3.改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。a.無3.9.2 有激勵措施，鼓勵醫務人員通過“醫療安全（不良）事件報告系統”開展網上報告工作。3.9.2.1 【C】有激勵措施鼓勵醫務人員 1.建立有醫務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。參加“醫療安全（不良）事 a.有主動報告激勵制度，08 《醫療安全不良事件報告制度》件報告系統”網上自愿報告 2.嚴格執行衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》的規定。