第一篇：臨床科室二甲復審必備資料目錄及要求（本站推薦）

臨床科室二甲復審必備資料盒目錄

一、科室需準備文件盒、40頁資料冊、文件夾（全部是A4規(guī)格）將以下資料進行歸納，可以充分利用現(xiàn)有資料盒，如沒有可到后勤領取。

二、科主任手冊內(nèi)容按要求全部填全，一些無法體現(xiàn)的整改措施和資料留存放于文件盒中，備注：文件盒側面需打印出以下12個管理標題，資料冊內(nèi)第一頁要有大目錄，資料冊側面要有打印標題，根據(jù)需要標明時間。

三、科室準備的文件格式統(tǒng)一按照附件1中的格式制作。如：標題加XX科XX制度。培訓記錄按照附件中的模版格式準備。

四、所有資料、數(shù)據(jù)必須為2015年全年。

文件盒1：依法執(zhí)業(yè)管理

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾} 2)醫(yī)務人員檔案資料 {醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)證書復印件、處方權授予表、各種手術（麻本）權限{科室醫(yī)師具體的手術權限，近期填表科室留備案}、進修結業(yè)復印件、省市學術會任職復印件等} 3)科室月排班表存檔（科室2015年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班}）

文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理

1）二甲復審中第四章所涉及質(zhì)量持續(xù)改進內(nèi)容，以下方面的自查、整改及改進效果：如核心制度落實、合理用藥、圍手術期管理、臨床路徑、十八種重點疾病分析、重點手術的分析、住院超過30天患者的分析、非計劃再次手術分析、輸血管理、病歷管理、本科室相關專業(yè)疾病按指南、規(guī)范的檢查、整改及持續(xù)改進效果。臨床科室二甲復審必備資料盒目錄

2）醫(yī)院醫(yī)療核心制度 {已發(fā)山東省醫(yī)師執(zhí)業(yè)指南，修改版后續(xù)發(fā)} 3）專項管理的各種規(guī)章制度 {醫(yī)療安全、輸血、病歷書寫、抗菌藥物管理等} 4)科室質(zhì)量與安全管理小組、科室質(zhì)量與安全管理工作計劃、科室質(zhì)量與安全管理制度、科室質(zhì)量與安全管理記錄

5)醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量檢查結果及反饋表

6)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}除在科主任手冊中記錄外，內(nèi)頁不夠可自行增加內(nèi)頁。

7)科室有對考核結果的的分析總結、改進措施記錄（每月一次）安排相關學習。存檔：（1）2015年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的反饋表、科室書寫整改措施的反饋表。

（2）2015年質(zhì)控簡報、合理用藥通報等

文件盒3：規(guī)范診療管理（診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度）1)醫(yī)院統(tǒng)一購買的診療指南和技術操作規(guī)范 {已發(fā)}并及時更新與本專業(yè)相關的各種指南。

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范。科室自已制定。3)科室手術分級管理制度。

4)科室各級人員崗位職責、工作制度 {由醫(yī)院發(fā)} 5）科室人員熟知醫(yī)院制度，科室安排學習，抽考有記錄，熟知各項核心制度并落實在臨床工作中。

6）要有相關指南的培訓學習記錄 文件盒4：醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理條例及有關法律、法規(guī)文件匯編 {醫(yī)師執(zhí)業(yè)指南已下發(fā)} 臨床科室二甲復審必備資料盒目錄

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應急預案與處理流程 {包括醫(yī)院等科室下發(fā)的預案} 3)差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記（科主任手冊）{本子前頁要有科室是怎樣進行防范的內(nèi)容} 4）科室有各種應急預案（后續(xù)下發(fā)），相關學習記錄。

5）防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓：科室要計劃培訓、學習并記錄。

6）全員質(zhì)量與安全教育和培訓，科室年計劃里要有相關內(nèi)容，有培訓計劃，科室要有的學習培訓記錄。文件盒5：科室醫(yī)療技術準入管理

1)科室一類技術目錄、高風險診療技術目錄、市及以上衛(wèi)生部門批準的技術目錄；有目錄名稱、批準時間及文件（可到醫(yī)務科復印）。

2)科室新技術、新項目管理資料 {暫根據(jù)OA系統(tǒng)中2014年3月3日發(fā)文件進行資料存檔}。

3)科室臨床新技術新項目申報資料 {2015年以來的新技術、項目風險預案、工作總結等相關資料}。

4)科室開展新技術、新項目工作記錄在科主任手冊中。文件盒6：各種記錄本管理{必須有2015年至今內(nèi)容} 1)危重病人搶救記錄本（搶救車存放、護士保管）2)疑難危重病例討論記錄本 3)術前討論記錄本 {手術科室} 4)會診記錄本

5)死亡病例討論記錄本 6）科室醫(yī)師交接班記錄本 臨床科室二甲復審必備資料盒目錄

文件盒7：科室培訓管理（所有培訓資料按照課件，成績匯總表、簽到人員，考試試卷、照片等內(nèi)容準備）格式參考附件2、3.1)科室在職教育培訓計劃、要求、考核

2)科室業(yè)務學習記錄本、{含醫(yī)療法律、法規(guī)學習}、三基考試資料 注：(1)2015年科室醫(yī)務人員外出進修或短期學習計劃{不包括學術會議}(2)業(yè)務學習記錄本、半年一次的三基考試試卷及分數(shù)統(tǒng)計表，科室對不同層次專業(yè)人員制定“三基”培訓的內(nèi)容、要求、重點和培訓計劃。科室有專人負責“三基”培訓及考核

文件盒8：科室計劃、總結、目標管理（根據(jù)科主任手冊中二級綜合醫(yī)院評價指標參考值）

1)科室（科主任手冊）工作計劃、總結資料（對二級綜合醫(yī)院評價指標完成或未完成的總結）

2)科室報告 {科室向醫(yī)院或部門的報告及回復} 3)科務會記錄本

文件盒9：醫(yī)院管理文件、通知 1)管理文件 2)其他行政文件 3)黨支部文件

文件盒10：臨床教學管理

1)臨床教學管理制度、接收輪轉醫(yī)師、實習、進修生登記（科主任手冊）2)科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核 3)實習生講座培訓記錄 臨床科室二甲復審必備資料盒目錄

4)教學總結。

文件盒11：患者安全管理

1）臨床危急值登記本（護士站保存）。2）危急值培訓考核記錄。

3）住院時間超30天患者管理與評價，在科主任手冊中記錄，公衛(wèi)系統(tǒng)中按時上報醫(yī)務科。每月持續(xù)改進情況總結另立單頁。

4）非計劃再次手術按OA發(fā)的內(nèi)容準備好記錄及上報。每月持續(xù)改進情況總結另立單頁。

5）不良事件上報記錄存檔，在公衛(wèi)系統(tǒng)中及時上報。文件盒12：臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理（后續(xù)補發(fā)）1)相關文件和制度，工作計劃，實施方案 2)臨床路徑相關文件{后發(fā)} 3)第七章中“住院患者病種監(jiān)測指標、單病種質(zhì)量指標、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標、麻醉診療質(zhì)量指標”等所列指標都按月、季、年記錄分析。記錄分析表格見附件4

4）科室準備好臨床路徑的資料夾相關內(nèi)容，科室路徑管理小組，每月路徑數(shù)據(jù)分析。

5）根據(jù)情況安排科室學習、路徑培訓、改進措施、新增路徑病種等，有學習培訓工作記錄。

第二篇：二甲中醫(yī)院評審臨床科室資料目錄

二甲中醫(yī)院評審臨床科室資料目錄

3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名規(guī)范。3.1.1 臨床科室≥5個(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科）。

醫(yī)院執(zhí)業(yè)證副本

★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外

一、外

二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。

①規(guī)范醫(yī)院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）②宣傳、對外院牌等不規(guī)范的全換； 3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。

實地檢查→①檢查記錄

3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。

3.2.1 門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。

對照指南檢查門診、病房、急診設置與設施，不符合的整改、補充 3.2.2 人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或?qū)W科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。

（科主任、護士長、學術（科）帶頭人任命（調(diào)整）人事文件），個人人事檔案資料

3.2.3 按照相關要求開展中醫(yī)特色服務項目。

①各科能開展的中醫(yī)特色服務項目（項目至少要5個以上，制定項目的適應癥、操作規(guī)范）

②中醫(yī)特色服務項目的收費項目表 3.2.4 上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。

①各科準備201310份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現(xiàn)有上級醫(yī)師指導下級醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄 3.2.5 及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。

①各科備好病例討論（急危重、疑難病）各5份，討論中重點體現(xiàn)中醫(yī)診療內(nèi)容

3.2.6 三級醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達到相關要求。

各科各級醫(yī)師醫(yī)師繼續(xù)教育學分統(tǒng)計（附：進修、培訓證明材料，科室業(yè)務學習相關材料）

3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施。

★3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定至少2個以上常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。

①國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案

②各科制定2個以上中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案，有本科特色，診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）齊全。3.3.2 醫(yī)師掌握本專科診療方案。

①科主任、主治、住院醫(yī)熟記優(yōu)勢病種診療方案→三級醫(yī)師應對訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應用。

①準備2013年優(yōu)勢病種病歷9份（每種3份）--歸檔或運行病歷 ②醫(yī)囑體現(xiàn)實施行優(yōu)勢病種診斷方案 3.3.4 每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。

①各科有每年每個優(yōu)勢病種一份分析總結及評估（重點是療效特色性的分析、總結評估材料，提出對診療方案優(yōu)勢改進意見并調(diào)優(yōu)化方案）。3.3.5 手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案，手術病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。

①手術科室優(yōu)勢病種中有1個以上制定圍手術期中醫(yī)診療方案、有中醫(yī)藥配合手術治療的方案

②外科準備10份體現(xiàn)圍手術期中醫(yī)診療方案和用中醫(yī)藥合手術治療的病歷。

3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。3.4.1 醫(yī)院至少2個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。

①國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案資料

②內(nèi)科、外科、針灸科制定1個常見病種及1個優(yōu)勢病種臨床路徑實施方案 3.4.2 醫(yī)師掌握本專科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。

①各科至少2個以上醫(yī)師能熟記臨床路徑實施方案→以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。

各科準備每年4份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表單），如與優(yōu)勢病種重疊則復印。

3.5嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。

各科準備20份2013年病歷體現(xiàn)如下內(nèi)容 3.5.1

入院記錄四診資料完整

3.5.2

首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性

3.5.3

病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性

3.5.4

中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求

3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。3.6 嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》 3.6.1辯證使用中成藥（含中藥注射劑）

準備2013年20份住院病歷，病程記錄中體現(xiàn)辯證使用中成藥。3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。

準備40張門診中成藥處方：

①病名診斷、證候診斷、用藥合理（合理配伍）經(jīng)審核合格 3.6.3 門診中成藥使用劑量、用法正確。

②用藥劑量、用法正確

3.7 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。①各科（主任1名、中醫(yī)主治1名、中醫(yī)住院醫(yī)1名）做中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能應考準備、病人準備

②熟悉各科室建設與管理指南里面要求掌握的病種、方劑 3.8 按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。

中醫(yī)診療設備清單，全院8類、20種均在使用的設備范圍 ①設備科做好中醫(yī)治療設備分類登記造冊 ②檢查科室使用情況，是否正常使用？

③科室現(xiàn)有中醫(yī)設備、醫(yī)師、護士均能掌握使用方法 3.9 開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。3.9.1 開展中醫(yī)醫(yī)療技術項目≥40種。

①醫(yī)務科列表統(tǒng)計中醫(yī)醫(yī)療技術項目清單≥40種（附：項目開展運行檢查情況）

★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總人次的比例≥10%。②2012年針灸科門診（人次）統(tǒng)計，體現(xiàn)非藥物中醫(yī)技術治療比例≥10% 3.9.3 設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。

①婦科、內(nèi)科、外科、壯醫(yī)科設中醫(yī)綜合治療室（統(tǒng)一制作門牌）②針推門診掛中醫(yī)綜合治療區(qū)

3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。3.10.1 常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑≥5種。

①藥劑科統(tǒng)計院內(nèi)制劑品種 ②制劑的注冊文件

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。

②2012年處方比例達中藥（飲片、中成藥、醫(yī)醫(yī)院制劑三種）處方≥60%，飲片處方≥30%

3.10.3 中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。

2012年飲片片方/門診人次比例達≥50%

第三篇：二甲評審-臨床科室16個必備資料盒目錄

臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

2011年11月29日

文件盒1：依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾} 2)醫(yī)務人員檔案資料 {醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)證書復印文件夾} 3)科室月排表存檔

(1)醫(yī)事法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編 {今年醫(yī)務科下發(fā)的小冊子}(2)人力資源管理 {醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)證書復印文件夾}(3)科室2010年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班} 文件盒2：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度 {醫(yī)務、質(zhì)檢科已發(fā)}

2)專項管理 {醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等} 3)科室醫(yī)療質(zhì)量標準 {包括專科工作質(zhì)量標準及評價指標、專科疾病醫(yī)療質(zhì)量標準及評價指標} 4)質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查結果及反饋資料

5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料}（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度 {2005年醫(yī)務科統(tǒng)一發(fā)給各科}（2）醫(yī)務科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、質(zhì)檢科發(fā)的“抗菌藥物臨床合理應用 ”手冊

（3）2011年4月下發(fā)的質(zhì)控記錄本通知含必病歷質(zhì)量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準

（4）2010年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結果（5）科室質(zhì)控本

(6)2010年級2011年質(zhì)控信息

文件盒3：診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度 1)2)3)4)醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī) {醫(yī)務科發(fā)} 科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范

科室手術分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術權限} 科室各級人員崗位職責、工作制度 {醫(yī)務科已發(fā)}

文件盒4：醫(yī)療安全管理

1)醫(yī)療事故處理條例及有關法律、法規(guī)文件匯編 {醫(yī)務科下發(fā)的小手冊} 2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應急預案與處理流程 {包括醫(yī)務科、護理部等科室下發(fā)的預案} 3)差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進行防范的內(nèi)容} 文件盒5：醫(yī)院感染管理

1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關于醫(yī)院感染管理資料

3)科室醫(yī)務人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準備} 本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結合日常工作需要擬訂資料盒目錄。1 臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

文件盒6：科室醫(yī)療技術準入管理

1)2)3)4)科室一類技術目錄；

江口縣人民醫(yī)院新技術、新項目管理資料 {醫(yī)務科已發(fā)} 科室臨床新技術新項目申報資料 {風險預案、工作總結等相關資料} 科室開展新技術、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準的技術項目}(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法 {將臨床管理規(guī)章制度中的此項內(nèi)容復印}(3)科室臨床新技術新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項內(nèi)容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】(4)各專業(yè)技術項目資料

文件盒7：各種病例討論記錄 1)2)3)4)5)危重病人搶救記錄本 疑難病例討論記錄本

術前討論記錄本 {手術科室} 會診記錄本

死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內(nèi)容} 文件盒8：科室培訓{含醫(yī)院、科室三基培訓及考核資料}

1)科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2)科室培訓資料、課件

3)科室業(yè)務學習記錄本、政治學習記錄本 {含醫(yī)療法律、法規(guī)學習}、三基考試資料(1)2010及2011年科室職工外出進修或短期學習計劃{不包括學術會議}(2)科室業(yè)務學習課件

(3)業(yè)務學習記錄本及政治學習記錄本、半年一次的三基考試試卷及分數(shù)統(tǒng)計表

文件盒9：科室醫(yī)師交接班記錄本(2010年來至今的醫(yī)師交接班記錄本)文件盒10：科室計劃、總結、目標管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃、總結資料} 2)科室報告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務科部門的報告及回復} 3)科務會記錄本

(1)2010年、2011科室管理手冊

(2)2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告(3)科務會記錄本

(4)科室目標管理責任書 {2010年目標管理責任書及考核結果、及2011年簽訂的目標責任書}(5)科主任管理記錄本 文件盒11：醫(yī)療服務行為、醫(yī)德醫(yī)風

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結合日常工作需要擬訂資料盒目錄。2 臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊 2)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務項目 4)工休會記錄本

(1)醫(yī)院服務規(guī)范 {質(zhì)檢科下發(fā)的小冊子}(2)關于糾正行業(yè)部正之風記錄本

(3)關于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風工作領導小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風實施方案(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況

(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務項目

(6)工休會記錄本 {若護士長有記錄本，科室有一本即可}

文件盒12：醫(yī)務科、護理部的醫(yī)療管理通知 1)2)3)4)5)醫(yī)師定期考核管理辦法及貴州省醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案 二級醫(yī)院評審標準

2010年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案 麻醉藥品、精神藥品目錄

醫(yī)院關于合理用藥的相關管理制度 【關于印發(fā)《江口縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標準》等制度的通知102號文件《醫(yī)院處方點評標準、臨床合理用藥考核標準、抗菌藥物管理考核標準、江口縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量評分標準》；江口縣人民醫(yī)院《門急診病歷質(zhì)量管理》我院合理用藥相關管理制度{包括江口縣人民醫(yī)院臨床合理用藥評價制度、江口縣人民醫(yī)院科室用藥公示制度、江口縣人民醫(yī)院合理用藥管理制度}】

文件盒13：院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及領導小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用指導小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起，便于查閱，這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結、關于**任職的通知等文件}【用小夾子裝，便于增加后裝入，裝2009年至今的文件即可】 3)黨支部文件 文件盒14：臨床教學 1)2)3)4)臨床教學管理制度

科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核 實習生講座 教學總結

文件盒15：傳染病管理

1)各種傳染病記錄本

2)與傳染病有關的各種制度、文件 文件盒16：統(tǒng)計指標

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結合日常工作需要擬訂資料盒目錄。臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 {2010年科室報表【到病案室復印】} 2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內(nèi)容，按統(tǒng)計【病案室獲取資料】}

注意：科室為了便于管理，自己可以在16個文件盒的基礎上增加文件盒，如可以建立一個關于創(chuàng)二級甲等醫(yī)院資料盒{可以放醫(yī)院的創(chuàng)二甲各種文件、創(chuàng)二甲目標責任書、二甲工作簡報、會議記錄、科室領導小組等}。

備注：文件盒內(nèi)第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標題，根據(jù)需要標明時間，每一卷要小目錄及頁碼。創(chuàng)甲辦

2011年11月29日

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結合日常工作需要擬訂資料盒目錄。4

第四篇：二甲醫(yī)院評審臨床科室必備資料目錄(2016版)

二甲醫(yī)院評審 臨床科室必備資料目錄

一.依法執(zhí)業(yè)管理

1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）

2.醫(yī)務人員檔案資料（醫(yī)務人員資料證書復印件：醫(yī)務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？ 5.臨床技術操作規(guī)范 ：統(tǒng)一購買、印刷？

二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理

1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》

3.醫(yī)務科醫(yī)療質(zhì)量檢查結果及反饋資料

4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如

(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務科下發(fā)各考核標準、各項通知等

(2)醫(yī)務科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度 1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范

3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術權限）

4.醫(yī)療技術分級管理制度等 四.醫(yī)療安全管理

1．醫(yī)療事故處理條例及有關法律、法規(guī)文件匯編

2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應急預案及處理流程（包括醫(yī)務科、護理部等科室下發(fā)的預案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如

1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫(yī)療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本

8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范

2．職能科室關于醫(yī)院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄

4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本

8.醫(yī)院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本 六.科室醫(yī)療技術準入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術目錄 2.二類醫(yī)療技術相關審批資料

3．成武縣人民醫(yī)院新技術、新項目管理資料

4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）5.科室開展新技術、新項目工作記錄本

(1)科室一類醫(yī)療技術目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業(yè)技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本

5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內(nèi)容｝ 6.科室醫(yī)師交接班記錄本

八.科室繼續(xù)教育：進修、培訓等（含醫(yī)院、科室三基培訓及考核資料）

1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件

3．科室業(yè)務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學習、三基考試資料等

4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理1、2、3、4、抗菌藥物臨床應用指導原則 抗感染藥物臨床應用指南 山東省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范 抗菌藥物合理使用記錄本

（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄

（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】38號）

（7）醫(yī)院關于抗菌藥物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

十.科室計劃、總結、目標管理

1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發(fā)展規(guī)劃、總結資料如：2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖 4．科務會記錄本

5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務行為、醫(yī)德醫(yī)風

1.醫(yī)院服務規(guī)范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務項目 4．便民服務措施

十二.醫(yī)務科的醫(yī)療管理通知 1．醫(yī)師定期考核管理辦法及山東省醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案 2．二級醫(yī)院評審標準.***年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內(nèi)文件

1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會及領導小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件

4.統(tǒng)計數(shù)據(jù)管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計數(shù)據(jù)等

十四.臨床教學管理

1．臨床教學管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核 3．實習生講座 4．教學總結 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本

2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則

3.成武縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術安全管理

1.手術及有創(chuàng)操作分級管理制度

2.手術醫(yī)師資質(zhì)準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄

注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！

第五篇：二甲復審科室材料準備

等級評審科室材料準備

資料盒的制作

標簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件，放在等級辦備份，標簽彩色打印，所有材料均要一式兩份，一份放在科室，一份放在等級辦備查。

（一）必備材料

@.科室行政管理工作 @.科室質(zhì)量管理工作 @.科室業(yè)務管理工作 @.科室技術管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作

1、科室情況介紹、主要中醫(yī)診療設備設施清單

2、科室人員一覽表（含中西醫(yī)職稱，學科帶頭人，繼承人）

3、科室組織結構表

4、專科發(fā)展規(guī)劃、工作計劃、總結

5、科主任例會、行政例會及其他會議記錄

6、綜合目標管理責任書、行風建設責任書、消防安全責任書、抗菌藥物專項整改責任書

7、各級各類人員崗位職責

8、科室排班表

9、科內(nèi)各項管理制度

10、科室預防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預案 科室質(zhì)量管理

1、科室質(zhì)量管理小組組織結構及活動記錄

2、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄及持續(xù)改進實施方案

3、業(yè)務學習記錄

4、三基培訓考核記錄

5、科室病歷一級質(zhì)控記錄

6、不良事件登記、分析記錄

7、院感活動記錄

8、合理用藥評價科室活動記錄

9、科室應急響應人員名單、聯(lián)系方式

10、科室常見危重疾病搶救流程

11、科室危急值報告登記 業(yè)務管理工作

1、交接班記錄

2、死亡病例、危重病例討論記錄

3、疑難、危重病例討論記錄

4、手術分級管理登記

5、術前討論制度及重大手術審批制度

6、手術抗菌藥物應用管理制度

7、非計劃性再次手術登記及分析討論記錄 科室技術管理工作

1、依法執(zhí)業(yè)符合準入制度

2、科室人員一類技術考核、手術授權審批記錄

3、新技術申報及準入管理備案、運行情況

4、科室醫(yī)療技術風險預案，（含病情評估、風險評估）

5、科室優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案及優(yōu)化總結

6、臨床路徑實施病種、路徑表及工作記錄

7、圍手術期3個常見病種中醫(yī)干預方案（含5要素）

8、開展中醫(yī)特色診療項目及操作規(guī)范 科教管理工作

1、科研項目申請、立項課題一覽表

2、科研項目結題、獲獎及論文發(fā)表一覽表

3、進修培訓計劃、外出進修一覽表

4、繼續(xù)教育學分登記表

5、實習生帶教計劃及出科考核

6、進修人員帶教計劃及出科考核

（二）病歷

歸檔病歷

合理使用抗生素病歷

Ⅰ類切口手術抗生素

治療性使用者（送檢率、使用合理）

非計劃再次手術病歷

死亡病歷

重大手術病歷

優(yōu)勢病種病歷

臨床路徑病歷

運行病歷

無明顯缺陷、無缺項

抗生素使用合理

三級查房

病情評估

術前討論

知情同意

診療方案應用 關注點之一：

時

首次病程錄

間

三級醫(yī)師查房 要

術前

求

術后

出院最后一次病程記錄 關注點之二：

各種病程記錄是否吻合 三級查房中上級醫(yī)師的指導內(nèi)容 辯證分析、治法處方講解、用藥講解 抗菌藥物合理應用（特別是圍術期）診療方案應用是否與本科室制定的一致 調(diào)整治療用藥說明及陽性檢查分析 關注點之三：

危重病例討論，死亡病歷討論等 有無中醫(yī)內(nèi)容及上級醫(yī)師分析指導 主持人：主任或副主任指導性意見 關注點之四：

知情告知：各類同意書，病情談話記錄 出院小結：詳細記錄診療經(jīng)過 出院醫(yī)囑 評審打分規(guī)則：

核心指標一票否決

四級評分：

3分：有計劃.制度和規(guī)范.全部實施.檢查總結反饋.并持續(xù)改進 2分：有計劃.制度和規(guī)范.全部實施.開展檢查.但無改進措施 1分：有計劃.制度和規(guī)范.全部實施.并已開展實施.但不完善 0分：無計劃.制度和規(guī)范.或有計劃.制度和規(guī)范但未實施