第一篇：二甲復審應知應會資料

二甲迎評資料匯編

醫務科 2015.03

目 錄

等級醫院評審相關政策 等級醫院評方法 員工如何應對檢查 醫務人員重點記憶的內容 醫療規范及法律法規

二甲評審現場可能訪談的內容

第一章 等級醫院評審相關政策

一、等級醫院評審的概念

醫療機構等級評審是指對醫療機構的功能定位、醫療質量、服務能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業技術活動。通過周期評審，引導醫院進行科學化、精細化、專業化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現社會效益和經濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。

二、等級醫院評審機構及成員

醫療機構等級評審委員會是評審醫療機構等級的專門機構，由衛生、財政、物價、人力社保、科技、編委辦等部門組成，評審委員會實行主任委員領導下的民主評議制。

三、等級醫院評審的目的和意義

（一）醫院層面：提高醫療質量、提高管理水平、提高綜合實力。

（二）病人層面：保障病人醫療安全、保障優質服務、保障病人權益。

（三）醫務人員層面：搭建技術平臺、優化工作環境、提高人員素質。

第二章 等級醫院評審方法（追蹤法）

一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點、學方法、先知后行、持續改進。

二、以前的重點是質量控制，2012醫院評審標準重點關注質量改進。

三、新的關注點：(1)醫院系統管理和整體服務水平；（2）強調科室質量管理的作用；（3）質量監控指標數據的應用；（4）持續質量改進。

四、方法：追蹤檢查法、逐項檢查、文檔審查、數據分析、人員訪談、明查與暗訪等多種方式。

五、追蹤檢查法的操作：（1）追蹤患者、專項管理系統；

事件改進情況等。

第三章 員工如何應對檢查

一、如何應對檢查者得提問：

1.保持自信、鎮靜、友善的態度，請保持微笑。

2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。

3.在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“我去查一下再回復您”。4.必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關資料的查閱位置和方法。5.回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統一，或強調你個人的不同意見或作業方式。8.要有正面的態度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。

二、如何應對評審專家的文件審查：

1.科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。

3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。

4.在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。

三、迎檢準備中對全院職工的要求（必須掌握項目）1.牢記本人崗位職責。2.牢記本人崗位相關制度。

3.熟知本崗位質量標準和改進的方法。

4.知曉等級醫院檢查本崗位的主要內容和要求。

5.參加值班者（含行政總值班、醫療總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。6.接受對領導、醫院現狀的滿意度調查，保證滿意度≥95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規范、文明用語、準時上班。8.做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復蘇技術。11.全員正確掌握六步洗手法。

8、圍手術期管理措施到位。

9、麻醉工作程序規范，術前準備充分，麻醉意外處理及時，輸血合理，麻醉復蘇實施全程觀察。

四、如何提高患者用藥的安全性？

1、病房及搶救室藥柜存放的品種、數量、使用、補充、核查和多余藥品的處理均應有相應的規范和記錄。

2、毒劇、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實，符合法規要求與行政規章規定，嚴格管理和登記。

3、病房藥柜注射藥、內服藥、外用藥與消毒藥嚴格各自分類分開放置。

4、存放的高危藥品不得與其它藥物混放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標志。

5、病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放置，標志醒目。

6、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都有嚴格核對程序并認真遵循。

7、在開具與執行醫囑（或處方）時要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關警示標識醒目。

8、進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。

9、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序、且有文字證明。

10、藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。

五、完善醫務人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫知情率的措施：

（一）認真落實醫患溝通制度，針對患者及家屬普遍存在擔憂多，信任少，敏感和有爭議的問題，以科學為基礎進行有效溝通。

（二）住院醫師接診病人后認真向病人介紹自己，及時將病情、初步診斷、治療方法，可能出現的并發癥等告知病人，并計入病程記錄。

（三）各種有創治療和檢查必須在實施操作前向病人或家屬交待術中、術后可能出現的并發癥，醫療意外及醫師在操作中采取的應對措施，將內容計入病程記錄、并簽字。

（四）認真落實高風險環節簽字制度

1、為了充分尊重病人的知情權、同意權、在診療環節中實施規范性簽字制度，如《輸血同意書》、各種穿刺檢查同意書、《特殊檢查同意書》、門診各類手術同意書等，向病人告之內容要全面，可能發生的并發癥及醫療意外，并要求患者及家屬簽字。

2、對高風險醫療環節，除尊重病人知情權、同意權，同時也要尊重病人的拒絕權。病人明確表示不同意的手術和操作，原則上不做。

3、住院病人不準請假離院回家。

（五）緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫生下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重復背誦述，執行時護士、醫生雙重檢查核對藥品（尤其是在超常規用藥情況下）并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。事后應準確記錄。

六、對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫技科室其他檢查）結果，必須規范、完整地記錄檢查結果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可使用。

七、衛生部關于創建平安醫院“九項要求”的內容

1、要切實加強醫德醫風建設。良好的醫德醫風是衛生行業的立業之本,和諧的醫患關系之源,醫療衛生行業必須首先從自身做起,發揮行業的優良傳統,采取有力措施,加強醫德醫風建設。

4、需要使用設備或耗材的，醫務人員應為患者提供設備和材料的相關信息。讓患者對操作有所了解，以確認設備及耗材和患者身份具有唯一對應性，以及和相應費用的對應性。

5、藥物治療時，醫務人員應告知患者用藥目的與可能的不良反應，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現患者的知情權，并邀請患者參與用藥時的查對。

6、護士在進行護理和心理服務時，應告知患者護理操作的目的、操作的步驟以及如何配合及配合治療的重要性。

7、鼓勵患者在就診前向醫務人員提出洗手要求。

8、醫務人員應引導患者在就診時提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。

9、對兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾患者，醫務人員應采用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒的活動。

10、定期向患者舉行醫療健康教育講座，宣傳參與醫療安全活動的知識。

十一、患者有哪些權益？

人格受尊重權、診療服務知情同意權、醫療服務選擇權、隱私權、生命權、醫療資訊獲得權、醫生診療行為被告知權、投訴權、民族習慣和宗教信仰受尊重權。

十二、入院談話要求

由住院首診醫師完成。首診醫師接診病人后，應簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。根據病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發生的病情變化以通俗易懂的語言進行溝通。

十三、保護患者隱私制度

1、隱私權是患者的合法權益，護理人員在工作中有義務維護患者的隱私權，為病人保守醫療秘密，實行保護性醫療。醫務人員既是病人隱私權的義務實施者，同時也是病人隱私的保護者。

2、患者告知護理人員的心理、生理的隱私情況，患者有權要求護理人員為其保密，醫護人員要履行為其保守秘密的義務，不得在任何場所、任何時候向外泄露。

3、非工作必須不得提及患者隱私，注意保護患者的自尊，樹立良好的職業道德形象。

4、任何時候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談論，最大限度保護病人不受傷害。

5、在必要情況下要向患者保守或暫時保守病情及治療產生的不良后果，注意保護病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人（如癌癥病人）我們有義務配合家屬對其保守與疾病相關的秘密，以避免病人產生精神負擔及心理壓力，影響治療效果。

十四、保護患者隱私措施

為使患者的隱私得到切實保護，醫務人員應當做到以下幾點：

1、醫務人員未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

2、醫務人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

3、對特殊疾病的病人，醫務人員床頭交接時不應交接醫療診斷，應為患者保守醫密。

4、對異性患者實施隱私處處置時，應有異性醫務人員或家屬陪伴。

5、危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。

6、為患者處置時要拉簾或關閉治療室的門。

7、住院病室要盡量做到男、女患者分開。

5、當患者的宗教和民族活動已經影響醫院工作秩序和其他患者的就醫環境時，醫務人員應做好勸導工作，勸導過程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十九、我院預約復診的流程

1、門診預約復診流程：診治醫生告知患者何時復診——登記患者資料及復診時間——復診前一天電話通知——掛號交費——預約成功。

2、出院患者預約復診流程：診治醫生告知患者何時復診——患者到護士站預約——登記復診醫生及復診時間——復診前三天電話通知——預約成功

二十、門、急診在突發意外緊急情況處理預案

1、當發生突發意外情況時，及時上報醫務科或行政總值班。聽從醫務科或院總值班的指揮，統一組織有關人員到現場進行援救。

2、門診各科要每天安排好突發意外情況備班人員，全體人員在接到醫院總值班通知后，立即到醫院或指定地點參加救治工作。

3、各科門診、急診，參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項搶救準備工作，保證各搶救程序進展順利。

4、各科室備班人員要保證通信暢通，隨時聽從命令。當發生突發意外情況接到命令后，相關科室必須在10分鐘之內到達搶救集合點或急診室，參加搶救，同時將本專業患者收入病房。科室之間不得以任何理由推諉病人。

5、有專人負責醫療器械及急救藥品，搶救所用的醫療器械一周檢查一次，如有損壞及時檢修，相關人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，保證搶救工作萬無一失。

6、醫院突發意外緊急情況值班電話：白天報告醫務科、夜間及周末報告行政總值班。

7、急診室和各科門診，要定期進行對“突發意外情況”處理措施的培訓和演練，同時要有明確的記錄。

二十一、我院急診綠色通道救治范圍

1、急性腦血管病（急性腦出血或急性大面積腦梗塞）

2、急性心血管疾病（急性心力衰竭、嚴重心律失常、高血壓危象、急性心肌梗塞等）；

3、嚴重呼吸困難（急性左心衰、哮喘持續狀態、氣管異物、自發性或損傷性氣胸、肺栓塞等）；

4、急性大出血疾病（大咳血、上消化道大出血、子宮功能性大出血、凝血機制障礙致組織或器官大出血、外傷性大出血等）；

5、急腹癥（需緊急手術的）；

6、急性休克、昏迷；

7、嚴重急性中毒；

8、抽搐、癲癇持續狀態

9、其他經專家認定屬于急診搶救范圍的病情。二

十二、我院危重患者搶救制度

1、對危重患者，應做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。

2、搶救工作應由值班醫生、科主任、護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告醫務科、護理部。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者、無經濟來源者）須立即報告醫務科、護理部及分管院長。

3、在搶救過程中，應按規定做好各項搶救記錄，須在搶救結束后6小時內補記。

4、各科應有搶救室、搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨

方可轉院，并按出院辦理手續。

2、病人轉院時，可帶病歷摘要，如因治療需要可按規定復印相關客觀診療資料。

3、病情較重的病人轉院時，應派人護送，并帶急救藥品器材，途中有危險者不得轉院。二

十七、醫囑查對制度的內容

1、微機錄入后應做到班班查對，兩人核對，無誤后簽名。

2、醫囑需醫生下達護士核對后方可執行。對可疑醫囑，必須查清后再執行。

3、一般情況下，醫生不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，醫生確認無誤后方可執行，并保留曾用過的空安瓿瓶，經檢查核對后再丟棄，搶救病人結束后須督促醫師及時補開書面醫囑。

4、指定執行時間的臨時醫囑應嚴格在指定時間內執行。醫囑執行后執行人注明執行時間并簽名。

5、醫囑需班班核對，每周總查對兩次。

6、護士長定期抽查醫囑錄入正確情況及執行查對情況。

二十八、服藥、注射、輸液查對制度的內容

1、服藥、注射和輸液前必須嚴格三查七對。

2、備藥前要檢查藥品有無變質，安瓿針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者不得使用。

3、擺藥后必須經第二人核對方可執行。發藥時應協助病人服下后，方可離開。

4、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，執行后保留安瓿；同時使用多種藥物時要注意有無配伍禁忌。

5、注射、發藥時必須攜帶針卡、藥卡，如病人提出疑問，應及時查清后方可執行。

6、重整后的注射單、服藥單，需經兩人核對。二

十九、輸血查對制度的內容

１、采集配血標本前需將貼好標簽的試管連同臨床輸血申請單攜至病人處，當面核對床號、姓名、標本聯號、輸血史，無誤后才能采血。

２、病區內同時有兩名以上病人需配血，必須逐一分別進行。

３、送血標本和取血必須由醫生、護士送取，不得交由病人或家屬送取，并與血庫執行交接、查對、登記手續。

４、取血時必須和輸血科工作人員共同查對報告單上病人的姓名、床號、住院號、血型及供血員姓名、血型、血袋號和核對交叉試驗結果，確實無誤后方可取血。

５、取血時應查對采血日期、血型、血量、血液的類型等是否與輸血記錄單相符、交叉試驗結果，并注意血液有無凝血塊、溶血、血袋有無滲漏。

６、取回后，必須二人再次核對無誤后簽名方可執行。

７、輸血前在床旁，再次核對床號、姓名、詢問輸血史，確認無誤后，方可輸入，并懸掛血型標記牌。

８、開始輸血時速度宜慢，床邊觀察10分鐘后方可離去。在輸血全過程中都必須嚴密觀察輸血反應，如有反應應立即停止輸血，一邊做相應處理，一邊通知血庫重新檢驗交叉配血。輸血完畢后保留血袋24小時備查。三

十、手術室查對制度的內容

1、接病人時，必須查對科別、床號、姓名、診斷、手術名稱、術前用藥。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

1否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。

在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，要立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。

記錄報告：檢查日期、患者姓名、住院號、科室床號、檢查項目、聯系電話、聯系時間（min）、報告人、備注等項目，并將檢查結果發出。三

十九、臨床科室的“危急值”報告程序

1、臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應在臨床科室《危急值接收登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫生或值班醫生。

2、主管醫生或值班醫生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫師或科主任。

3、主管醫生或值班醫生需6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。

4、臨床、醫技科室在實際診療工作，如發現所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時與質控辦聯系，以便逐步和規范“危急值”報告制度。四

十、醫療安全（不良）事件定義

醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，發生本可避免的涉及醫療安全的不良事件/缺陷，涵蓋醫療、護理、醫院感染、藥品、醫療器械和設備、公共設施、后勤保障、治安和其他事件。醫院通過自愿的、不具名的報告途徑獲得顯性或隱性醫療安全（不良）事件信息，對不良事件、安全隱患的信息進行及時處理、定期分析，提出防范措施。四

十一、醫療安全（不良）事件上報原則

1．主動性：醫護人員應積極主動地向主管部門報告顯性或隱性的醫療安全（不良）事件。2．非懲罰性（或激勵性）：對主動報告醫療安全（不良）事件的醫護人員，不給予責任追究和處罰；對主動發現并及時報告重要醫療安全（不良）事件和隱患，避免嚴重不良后果發生的醫護人員給予獎勵。

3．保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。四

十二、我院醫療（安全）不良事件劃分類別

1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。

2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。

3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

4、輔助檢查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發癥等。

5、手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現并發癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。

6、醫患溝通：包括醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。

7、其他非上列導致醫療不良后果的事件。四

十三、醫療安全（不良）事件主管部門及職責

質控辦：負責每月統一收集、核查全院各職能部門受理的醫療安全（不良）事件，對匯集的不良事件和安全隱患信息進行分析，發布警示信息，提出防范措施；定期組織對員工進行不良事

3四

十九、接待患者投訴注意事項

1、妥善接待投訴的患者并對患者的投訴表示接受。

2、邀請投訴者到投訴接待室坐下。

3、仔細耐心聽取投訴者的訴說，保持目光接觸，并將投訴記錄成書面的文件。

4、重復投訴者的投訴內容，無論什么原因，應先向投訴者道歉。

5、如果投訴者要求見院長，應該找比自己高一級職位的同事來處理。

6、盡快地解決問題，提供一種以上的解決方案讓投訴者選擇。

7、如果不能馬上解決問題，要告知投訴者醫院將要采取的步驟和可能花費的時間。

8、表示對投訴者的感謝，感謝他為醫院帶來的經驗，幫助醫院改善不足。

9、將投訴過程記入《渦陽縣人民醫院投訴受理登記表》，以便日后跟蹤服務，總結經驗。五

十、重大投訴的范疇：

1、嚴重醫療質量問題，并已造成不良后果者；或雖未造成不良后果，但引起患者極大的不滿，造成惡劣影響者；

2、患者直接向媒體、上級行政部門進行投訴者；

3、服務態度惡劣，惡語傷人，甚至與患者爭吵引起的投訴；

4、嚴重違反醫德醫風規定造成的投訴；

5、非醫療因素導致的不良后果（如患者滑倒致骨折、觸電、自殺）；

6、由于醫務人員過錯造成經濟賠償的投訴。五

十一、醫療事故的定義

是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。五

十二、醫療事故的分級

根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為四級： 一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的； 三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的； 四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

五

十三、手術安全核對如何進行？目的是什么？

（1）手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作；（2）手術安全核查的目的是嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發生錯誤，保障每一位手術患者的安全，避免因手術后的并發癥及死亡，最終實現保障患者健康和醫療安全。五

十四、實施手術安全核查的內容及流程

（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

5六

十一、院內普通會診及急會診時限是多少？ 普通會診：24小時；急會診10分鐘。六

十二、術前討論的病例選擇

1、所有在院接受擇期手術治療的患者一般都要經過術前討論會診。術前討論分科內術前討論會診、院內術前討論會診。

2、有以下情況的必須進行術前討論：

（1）

三、四級手術，危重、疑難、致殘、病情較復雜、重要器官摘除、截肢、預計術后出現并發癥風險較高的手術及65歲以上患者。

（2）屬于本科室開展的新型手術項目，或開展較少，預后難以確定的手術。（3）未確定病變性質的探查手術或術中可能改變術式的手術。（4）患者一般狀況差，或涉及多個臟器疾病的手術。（5）確定需要院內專家組或全院會診、外請專家的手術。（6）屬于本科室少見病種或罕見病種的手術。（7）有教學、科研意義的手術。

（8）部分特殊患者，因社會需要或特殊原因提請術前討論的手術。六

十三、多學科診療會診范疇

下列情況必須申請醫務科組織院內多學科綜合會診：

1、臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重患者；

2、特殊需要或患者病情危重、復雜，需要三個或三個以上學科共同參與診治。

3、惡性腫瘤患者；

4、擬邀請院外專家會診或院內多科室會診（超過3個專業）的病例；

5、出現嚴重并發癥的病例；

6、已發生醫療糾紛、醫療投訴或可能出現糾紛的病例。六

十四、加強醫療環節質量的“四重點”管理工作內容

1、不斷加強急診科、手術科室等“重點部門”的質量管理工作。

2、不斷加強以新入院患者、急危重癥患者、特殊患者為重點的“重點患者”管理。

3、切實加強以有創診療、臨床用血等診療環節為重點的“重點環節”質量管理工作。

4、加強對節假日、夜間等特殊時間斷的“重點時間”質量管理工作。六

十五、處方書寫必須符合下列規則：

（一）處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（二）每張處方只限于一名患者的用藥。

（三）處方一般用鋼筆或藍色或藍黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

（四）處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。

（五）年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。

（三）安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；

（四）需要使用稀缺資源；

（五）衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。七

十一、立即停止醫療技術臨床應用的情形：

1、該項醫療技術被衛生部廢除或者禁止使用；

2、從事該項醫療技術主要專業技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發生變化，不能正常臨床應用；

3、發生與該項醫療技術直接相關的嚴重不良后果；

4、該項醫療技術存在醫療質量和醫療安全隱患；

5、該項醫療技術存在倫理缺陷；

6、該項醫療技術臨床應用效果不確切；

7、省級以上衛生行政部門規定的其他情形。七

十二、醫療技術損害處置步驟

1、立即消除致害因素

2、迅速采取補救措施

3、盡快報告有關領導

4、組織會診協同搶救

5、迅速收集并妥善保管有關原始證據

6、加強溝通，及時反饋

7、積極配合，聽從指揮，統一協調

8、及時報告衛生行政主管部門

9、全面檢查、總結教訓

10、做好醫療事故技術鑒定或應訴準備

11、維護醫療秩序保護醫院設施

12、加強藥品等器材的評估

七

十三、醫療技術風險預警的目的及范圍

1、目的：及早發現醫療技術風險，加強預警監控，防止醫療事故，確保醫療安全。

2、范圍：醫療服務過程中存在或出現的可能發生醫療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，無論不良后果是否發生以及患者是否投訴，均屬預警監控范圍。七

十四、我院新技術的界定范圍：

（一）使用新試劑的診斷項目；

（二）開展三類以上醫療技術的項目；

（三）創傷性的診斷和治療項目；

（五）使用產生高能射線設備的診斷和治療項目；

（六）其他可能對人體健康產生重大影響的新技術項目。七

十五、高風險技術操作的許可授權范圍：

93、妥善安排好加床患者需要的各種物品

4、保證好加床患者的醫護人員配備

5、加快床位周轉

6、嚴格規范診療行為

7、及時進行輔助檢查 八

十二、患者病情分級： 一級：（瀕危病人）

1.病人情況：有生命危險。生命體征不穩定需要立即急救。如心搏呼吸驟停、劇烈胸痛、持續嚴重心律失常、嚴重呼吸困難、重度創傷大出血、急性中毒及老年復合傷。2.處理：進入綠色通道和搶救室。

3.目標反應時間：即刻。每個病人都應在目標反應時間內得到治療。二級：（危重病人）

1.病人情況：有潛在的生命危險，病情有可能急劇變化。如心、腦血管意外；嚴重骨折、突發劇烈頭痛、腹痛持續36小時以上、開發性創傷、兒童高熱等。2.處理：診室優先就診。

3.目標反應時間：<10分鐘。即在10分鐘內給予處理，能在目標反應時間內處理95％的病人。三級：（急癥病人）

1.病人情況：生命體征尚穩定，急性癥狀持續不能緩解的病人。如高熱、嘔吐、輕度外傷、輕度腹痛等。

2.處理：候診區候診。

3.目標反應時間：<15分鐘。能在目標反應時間內處理90％病人。四級：（非急癥病人）

1.病人情況：病情不會轉差的非急診患者。2.處理：可在急診候診或去門診候診。

3.目標反應時間：<30分鐘。能在目標反應時間內處理90％病人。八

十三、急診服務區依據功能結構，應科學劃分為幾區？

（1）紅區：搶救監護區，適用于一級和二級病人處置，快速評估和初始評化穩定。

（2）黃區：密切觀察診療區，適用于三級病人，原則上按照時間順序處置病人，當出現病情變化或分診護士認為有必要時可考濾提前應診，病情惡化的病人應被立即送入紅區。（3）綠區：即四級病人診療區。八

十四、我院在實施雙向轉診中的職責

l、負責向各鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心和社區居民推薦醫院專家，承擔社區醫療顧問。

2、負責接診社區衛生服務中心轉診的患者，使轉診患者得到及時、有效的診治。

3、社區衛生服務中心如遇急重癥患者，根據病情，將病人轉我院急診，以保證及時、有效的搶救治療，急診科任何醫務人員不得延誤及推委病人。急診科負責雙向轉診首次接診工作,并認真填寫《雙向轉診登記表》,可以追蹤到患者，便于隨訪。

4、根據病情，醫院認定確能轉回社區的病人，轉出科室把關，科室應安排副主任醫師以

（六）獲取工資報酬和津貼，享受國家規定的福利待遇；

（七）對所在機構的醫療、預防、保健工作和衛生行政部門的工作提出意見和建議，依法參與所在機構的民主管理。

九

十、醫師在執業活動中必須履行哪些義務？

（一）遵守法律、法規，遵守技術操作規范；

（二）樹立敬業精神，遵守職業道德，履行醫師職責，盡職盡責為患者服務；

（三）關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；

（四）努力鉆研業務，更新知識，提高專業技術水平；

（五）宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育。

九

十一、醫療機構可以為申請人復印或者復制的哪些病歷資料？

門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

九

十二、醫療機構不得提出會診邀請的情形：

（一）會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質的；

（二）本單位的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的；

（三）會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的；

（四）省級衛生行政部門規定的其他情形。

九

十三、醫療機構應當在１２小時內向縣衛局報告哪些醫療過失行為？

（一）導致患者死亡或者可能為二級以上的醫療事故；

（二）導致３人以上人身損害后果；

（三）國務院衛生行政部門和省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門規定的其他情形。九

十四、醫療事故處理途徑有哪些？

醫患雙方共同協商解決；（2）衛生行政部門調解；（3）向法院起訴。九

十五、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應當如何處理？

（1）醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管；（2）需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定；（3）疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。

九

十六、患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的的處理方式？ 應當在患者死亡后４８小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至７日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。

九

十七、何謂醫療儀器的兩級保養制度？

答：分為一級保養由科室設備管理員完成每周一次，二級保養由設備管理員和器械科工程師完成三月一次。

九

十八、生命支持類、特種設備類和大型設備安全巡查周期是多少？ 答：三個月巡檢一次。

第五章 相關醫療規范及法律法規

39、六步洗手法是什么？

答：（1）掌心相對，手指并攏，相互揉搓；（2）手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；（3）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；（4）彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；（5）右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；（6）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。

10、洗手的指征？

答：（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（5）手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后；（6）進入或離開病房前；（7）處理藥物或配餐前。

11、手消毒指征？

答：（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

12、何謂醫務人員的職業暴露？發生職業暴露后的處理流程？

答：職業暴露是指醫務人員以及有關工作人員在從事臨床醫療及相關工作的過程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性傳染病感染者或患者的血液、體液污染了皮膚或者黏膜，或者被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況。

13、依據《醫療廢物管理條例》的規定，醫療廢物分為幾類？容器標記及顏色？

答：醫療廢物分為五類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物。容器標記及顏色：“感染性廢物”黃色，“病理性廢物”黃色，“銳器”黃色，“放射性藥物性廢物”紅色，“化學性廢物”黃色。感染性廢物應置黃色塑料袋內，損傷性廢棄物應置防滲漏、耐刺容器內密封運送，送醫院醫療廢物暫存點。

14、利器傷損傷后報告及用藥程序？

答：利器傷發生后→局部處理→急診科就診→填寫銳器傷上報表→報感染辦→到預防保健科注射疫苗。

15、開展臨床新技術項目需經哪個部門審批？

答：醫務科組織醫院醫療質量管理委員會審批，新技術項目涉及倫理問題的均需經過醫院倫理委員會論證。

16、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》何時施行？抗菌藥物分為哪三級？

答：自2012年8月1日起施行。抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。

5照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及有關資料。醫師不得出具與自己執業范圍無關或者與執業類別不相符的醫學證明文件。②醫師在執業活動中須履行下列義務：

（一）遵守法律、法規，遵守技術操作規范；

（二）樹立敬業精神，遵守職業道德，履行醫師職責，盡職盡責為患者服務；

（三）關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；

（四）努力鉆研業務，更新知識，提高專業技術水平；

（五）宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育。

24、《醫療廢物管理條例》①是哪年頒發的？②其作用是什么？③什么是醫療廢物？④醫療廢物分為幾類以及如何分袋處理？

答：①《醫療廢物管理條例》已經2003年6月4日國務院第十次常務會議通過，自公布之日起施行。

②為了加強醫療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護環境，保障人體健康。

③醫療廢物，是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

醫療廢物分類目錄，由國務院衛生行政主管部門和環境保護行政主管部門共同制定、公布。醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，應當依照《中華人民共和國固體廢物污染環境防治法》的規定，執行危險廢物轉移聯單管理制度。

醫療廢物集中處置，對醫療廢物進行登記，登記內容應當包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。④感染性（黃色袋）、藥物性（黃色袋）、病理性（黃色袋）、損傷性（利器盒）、化學性（黃色袋）、放射性物質（紅色袋）。、25、《醫療事故處理條例》①是哪年頒布的？②其作用是什么？③醫療事故是指？④處理醫療事故的原則是什么？⑤醫療事故分為幾級？

答：①《醫療事故處理條例》自2002年9月1日起施行。

②作用：為了正確處理醫療事故，保護患者和醫療機構及其醫務人員的合法權益，維護醫療秩序，保障醫療安全，促進醫學科學的發展，制定本條例。

③醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。

④處理醫療事故，應當遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學態度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。⑤根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為四級： 一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的； 三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的； 四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。

26、衛生部、公安部關于維護醫療機構秩序，打擊醫鬧不良行為的情形：

（一）在醫療機構焚燒紙錢、擺設靈堂、擺放花圈、違規停尸、聚眾滋事的；

（二）在醫療機構內尋釁滋事的；

7②為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。③醫院感染的重點部門：感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。

33、《醫師外出會診管理暫行規定》①是哪年頒布的？②其作用是什么？③什么是醫師外出會診？

答：①《醫師外出會診管理暫行規定》自2005年7月1日起施行。

②為規范醫療機構之間醫師會診行為，促進醫學交流與發展，提高醫療水平，保證醫療質量和醫療安全，方便群眾就醫，保護患者、醫師、醫療機構的合法權益。

③醫師外出會診是指醫師經所在醫療機構批準，為其他醫療機構特定的患者開展執業范圍內的診療活動。醫師未經所在醫療機構批準，不得擅自外出會診。

34、《醫師資格考試暫行辦法》①是哪年頒布的？②醫師資格考試分為？③考試類別為？④考試方式為？

答：①1999年7月6日頒布。

②醫師資格考試分為執業醫師資格考試和執業助理醫師資格考試。

③考試類別分為臨床、中醫（包括中醫、民族醫、中西醫結合）、口腔、公共衛生四類。④考試方式分為實踐技能考試和醫學綜合筆試。

35、《國家突發公共衛生事件應急預案》①是哪年頒布的？②其作用是什么？ 答：①2006年2月28日發布。

②作用：有效預防、及時控制和消除突發公共衛生事件及其危害，指導和規范各類突發公共衛生事件的應急處理工作，最大程度地減少突發公共衛生事件對公眾健康造成的危害，保障公眾身心健康與生命安全。

36、《病歷書寫基本規范》①是哪年頒布的？②病歷是指？③病歷書寫是指？ 答：①2010年3月1日頒布。

②病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

③病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

37、《醫療機構臨床用血管理辦法》①是哪年施行的？②其中的臨床用血是指什么？③醫療機構臨床用血的原則是什么？ 答：①2012年8月1日施行。②臨床用血是指全血和成份血。

③醫療機構臨床用血應當遵照合理、科學的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。醫療機構臨床用血，由縣級以上人民政府衛生行政部門指定的血站供給。

38、“急診綠色通道”內容是什么？ 答：及時、安全、便捷、有效。

39、衛生部醫德規范的內容是什么？

答：（1）救死扶傷，實行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。（2）尊重病人的人格與權利，對待病人不分民族、性別、職業、地位、財產狀況，都應一視同

三 患者安全

28.5名醫護人員→患者身份識別（標識）制度規定

門診及住院患者→醫護人員實施診治時是否陳述患者（你）的名字？

29.1)至少5名醫護、藥劑師→有關開具醫囑和澄清有疑問醫囑流程的規定。2)至少3名醫護人員：緊急情況下口頭醫囑管理規定與流程 30.1)危急值（定義）：是指這種檢查結果出現時，患者可能正處于生命危險的邊緣狀態或疾病有重要的變化，需要臨床醫護人員緊急采取及時，有效的治療措施，否則，可能失去最佳的搶救機會，甚至出現嚴重后果。所以將表示可能危及生命的試驗數值稱為危急值。2)訪談：危急值報告發出與接獲科室（相關科室各2人）→相關制度和流程

危急值管理項目表 : 31.訪談：手術科室（至少6名醫護人員）→手術部位標識制度與流程

實地查看：3位手術患者手術部位標識

32.訪談：手術科室醫護各3人、麻醉師各2人→手術“三步安全核查”

實地查看：手術安全核查表，手術風險評估及相關記錄等

33.1)名詞：手衛生→醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

手衛生設施→用于洗手與消毒的設施。包括洗手池、水龍頭、流動

水、清潔劑、干手用品.手消毒劑等。

2)手衛生依從性→監測五點：接觸患者前后,接觸患者周圍環境，如：

床單位后,接觸患者血液、體液等后,無菌操作前應該進行而未進行手衛生 的比例 3)現場查看：至少6名醫院職工（醫護、醫技、后勤、行政管理等）→手

衛生（6步洗手法）

34.訪談：醫生、護士、醫技和藥劑人員至少各2人

麻醉、精神、放射、醫療用毒性藥品使用管理制度和程序

35.訪談：門急診、醫生、護士及藥師各3名 處方或用藥醫囑轉抄、執行核對

制度及程序

36.抽查考核：藥物配伍禁忌

37.訪談：至少4名病區醫護人員→患者風險評估（跌倒、墜床、壓瘡等）相關制度及防范處置程序

（名詞：

1、高危患者

2、住院患者風險評估

3、壓瘡）

38.訪談：醫護、醫技、行政、后勤等各2人→醫療安全（不良）事件報告制度

及流程。﹝名詞：醫療安全（不良）事件﹞

39.訪談：職能部門、科室主任╱護士等各2名→重大不安全事件原因分析 40.1)抽查考核：（至少5名醫護人員）→患者患者參與醫療安全

關于醫務人員履行告知，引導患者參與醫療安全活動責任與義務針對患者病情向患者及其親屬提供相應的健康教育，并提出供選擇的診療方案→主動邀請患者參與醫療安全活動 2)訪談：門診、住院患者及其親屬各2名---患者參與醫療活動知曉內容

四 醫療質量安全管理與持續改進

41.訪談： 1)3個科室主任→科室質量與安全管理重點，措施與改進成效 2)各級各類人員崗位職責

42.訪談：科主任→醫院醫療質量管理與持續改進考核方案內容，科室突出問題，如何反饋與改進

43.抽查：參加2個科室早交班了解交班制度、疑難、死亡討論、術前討論等核心制度落實情況 44.訪談：2~4個醫療管理制度（履蓋本院醫療全過程）

45.訪談：任一員工→主要風險制定的相應制度，流程，預案或規范

46.訪談：1)醫、護、員工及管理人員→“患者安全目標”相關內容，要求知曉

率100％

2)5名員工：考核員工的患者安全服務意識

47.訪談：科主任→應用質量管理技能開展質量管理與改進活動（PDCA方法）

3、相關制度的培訓與考核 65.抽查：10份手術中用血病歷

（三）傳染病管理相關內容 66.訪談：門、病房醫生各2名 1）傳染病疫情報告制度與流程。2）分級防護規定與措施 3）職業暴露應急預案和處置流程

67.訪談：4個科室各1名醫生、1名護士、1名保潔員

――醫療廢物分類和處理、注意事項

68.實地查看： 1）傳染病網絡直報系統（門診部）

2）抽查：內、兒、感染、急診、門診日志和出入院登記的傳染病30例，與網絡直報系統核對，報告率為100% 69.訪談：2名醫護人員對傳染病知識、上報、處理及職業防護知曉情況。70.抽查：5名醫護人員考核傳染病防治知識與技能、傳染病處置流程

（四）中醫管理相關內容

71.1）中醫科醫務人員2名：中醫科工作制度／高位職責／診療規范／質控工

作本院中醫特色病種、方案、相關專利等。

2）中醫門診和病房護理人員：中醫護理常規和操作流程給，體現中醫特色

3）中藥房工作人員：中藥質量管理相關制度／不良反應監測／煎藥室工作（有無外包業務）

（五）藥事管理相關內容

72.抽查3-5個科室或病區：備用藥品是否專人管理，高危藥品警示標識 73.訪談：醫、護、藥師各一名：①特殊藥品的三項，“五專”管理制度。②“特

殊藥品”的應急預案。74.訪談：急診、手術室及2個科室負責人:急救等備用藥品管理和使用制度，具 體執行情況，管理措施

75.訪談：醫生、護士各1名→有需要召回的藥品品種，是否知曉處置流程

（如立即停用，與藥劑科聯系等）

76.訪談：1）護士對患者用藥過程中的反應如何記錄并與醫師溝通？ 2）護士用藥前有無知情告知，給藥時是否按時發藥并說明用法？ 77.訪談：門診、病房藥師“四查十對”執行情況

78.訪談：門診病人3名→發藥后是否有用藥指導及注意事項 79.訪談：5名醫師―抗菌藥物分級管理及臨床應用管理制度

（并追蹤內、外、婦、兒各1名病人的抗生素使用情況）80.訪談：2名醫師、2名藥師、醫務科／藥劑科負責人各1名 81.―抗菌藥物處方權及調劑資格管理制度授權程序

（六）輸血管理相關知識：

82.訪談：輸血科1人、醫生、護士各3人①輸血相關法律、法規、制度及流程

②輸血不良反應處理規范／流程③應急用血預案（院總值班及相關負責人）④用血與輸血管理流程⑤采集血標本的流程⑥輸血適應癥（合理用血）83.個案追蹤：5份輸血病例

（七）病案管理相關內容

84.訪談：1）門診、急診、住院醫生各1名，有關規范書寫病歷的知識

2）病案室及醫護人員：住院病歷復印管理及病案借閱管理規定 3）臨床醫師各3名：《病歷書寫基本規范》主要內容（三基培訓）

4）醫護人員3名：“住院病歷首頁”各項信息（醫院相關制度規定）

五 護理管理與持續改進

第二篇：二甲復審應知應會手冊

醫院“二甲”評審職工應知應會

目

錄

第一章

等級醫院評審相關政策……………………………………………… 第二章

等級醫院評審方法……………………………………………………… 第三章

員工如何應對檢查…………………………………………………..….第四章

醫務人員重點記憶的內容………………………………………….第一章 等級醫院評審相關政策

一、等級醫院評審的概念

醫療機構等級評審是指對醫療機構的功能定位、醫療質量、服務能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業技術活動。通過周期評審，引導醫院進行科學化、精細化、專業化管理，逐步達到最佳的資源配臵，實現社會效益和經濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。

二、等級醫院評審機構及成員

醫療機構等級評審委員會是評審醫療機構等級的專門機構，由衛生、財政、物價、人力社保、科技、編委辦等部門組成，評審委員會實行主任委員領導下的民主評議制。

三、等級醫院評審的目的和意義

（一）醫院層面：提高醫療質量、提高管理水平、提高綜合實力。

（二）病人層面：保障病人醫療安全、保障優質服務、保障病人權益。

（三）醫務人員層面：搭建技術平臺、優化工作環境、提高人員素質。

第二章 等級醫院評審方法（追蹤法）

一、看框架、要通讀、悟理念、抓重點、學方法、先知后行、持續改進。

二、重點是質量控制和質量改進。

三、關注點：(1)醫院系統管理和整體服務水平；（2）強調科室質量管理的作用；（3）質量監控指標數據的應用；（4）持續質量改進。

四、方法：追蹤檢查法、逐項檢查、文檔審查、數據分析、人員訪談、明查與暗訪等多種方式。

五、追蹤檢查法的操作：

（1）追蹤患者、專項管理系統；（2）員工參與為主；

（3）以開放式的問題發問；

（4）了解制度、流程與實際操作過程；

（5）確認矛盾處、標準符合程度、寫與做的一致程度。

六、系統追蹤

（1）評估組織系統、而非單一部門；（2）評估醫院內的團隊協作；

（3）深入一線工作人員，了解每一個一線人員如何照護患者，以及他們所處的管理環境。

七、追蹤過程

（1）住院患者中，醫療服務橫跨多科/多單元者；

（2）選擇一位患者，透過病歷，形成一個路線圖訪談實際提供服務的人 醫院“二甲”評審職工應知應會

員或提供此類服務的人員，對照實際標準規范如遵從度存在問題，會擴大追查，以確定是個別問題還是組織系統問題，在追蹤過程中，會隨時要求看相關制度、程序或相關文件，同時要求提供該服務人員的證件資料，以審核其能力及資格。

八、追蹤評價方法學

（1）是對患者在整個醫療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經歷進行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫療服務，并進行分析，提出工作中存在的問題及改進方法。

（2）追蹤的重點在于質量和安全，核心是“以病人為中心”，強調患者安全及醫療質量的持續改進。對某些特定的管理標準進行專項追蹤檢查，如質量指標應用、藥物管理、感染控制等，考察在這些領域中醫院管理的整個過程。如藥物管理的系統追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、準備、調劑、轉運、給藥及藥物反應監測等。

九、重點實地部門

訪視重癥醫學科、外科病房、新生兒病房、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、檢驗科、醫療廢棄物處理中心、污水處理中心。

十、追蹤方法學應用的意義

（1）患者：改善病人安全、改善病人照護質量、改善就醫流程

（2）醫療機構員工：凝聚團隊共識與默契、改善團隊溝通與運作模式（3）醫療機構：降低風險、持續提升醫療質量與病人滿意度、聯動維持高標準狀態。

第三章 員工如何應對檢查

一、如何應對檢查者的提問：

1.保持自信、鎮靜、友善的態度，請保持微笑。

2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。

3.在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“我去查一下再回復您”。

4.必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報等方式來幫忙回答問題。

5.回答問題時可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6.在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。

7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統一，或強調你個人的不同意見或作業方式。

8.要有正面的態度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。

9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。

二、如何應對評審專家的文件審查：

1.科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位臵，5-10秒要提供。醫院“二甲”評審職工應知應會

2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。

3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。

4.在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時表示謝意。

三、迎檢準備中對全院職工的要求（必須掌握項目）1.牢記本人崗位職責。

2.牢記本人崗位相關制度。

3.熟知本崗位質量標準和改進的方法。

4.知曉等級醫院檢查本崗位的主要內容和要求。

5.參加值班者（含行政總值班、醫療總值班）做好應急考核和處理問題能力考核的準備。

6.接受對領導、醫院現狀的滿意度調查，保證滿意度≥95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規范、文明用語、準時上班。8.做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復蘇技術。11.全員正確掌握七步洗手法。

第四章、醫務人員重點記憶的內容

核心制度；主動上報不良事件程序；危急值的報告與處臵；特殊病例的管理規定（非計劃再手術、住院超過30天）等關乎醫療質量與醫療安全的規章制度與流程。

一、患者安全目標的內容：

1、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

2、最大限度減少診療操作錯誤。

3、努力提高檢查，用藥的安全性。

4、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。

5、嚴防意外受傷及其他醫源性損害。

6、鼓勵主動報告醫院隱患與不良事件。

7、加強安全保衛工作，完善災害事故應急預案。

8、嚴格防止手術患者、手術部門及術式發生錯誤。

9、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求。

10、建立臨床醫技科室“危急值”報告制度。

11、防范與減少患者跌倒事件發生。

12、防范與減少患者壓瘡發生。

13、鼓勵患者參與醫療安全。

二、嚴格查對制度，提高患者身份識別的準確性的措施：

1、進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以床號作為識別依據。推廣請病人說出自己名字，再確認病人姓名的方法。

2、在實施任何介入或有創高危診療活動前，責任者都要主動與患者或家屬溝通，醫院“二甲”評審職工應知應會

作為最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。

3、完善關鍵流程識別措施，即在關鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。

4、建立使用“腕帶”作為識別標示制度。對手術、昏迷、神智不清、無自主能力的重癥患者，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項診療操作前確認病人的一種手段。

三、嚴格執行診療常規及操作規程

1、熟練掌握本專業各種疾病診療常規及操作規程。

2、對患者進行充分評估，制定符合診療規范要求的診療計劃。

3、認真執行醫療安全核心制度，包括首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審核制度。

4、認真執行重大疑難手術、危重病人上報制度。

5、建立健全醫療技術和人員資格準入、分級管理制度，嚴禁超范圍執業和違法執業。

6、開展高風險的有創診療操作必須上報審批。

7、嚴格執行手術分級管理。

8、圍手術期管理措施到位。

9、麻醉工作程序規范，術前準備充分，麻醉意外處理及時，輸血合理，麻醉復蘇實施全程觀察。

四、如何提高患者用藥的安全性？

1、病房及搶救室藥柜存放的品種、數量、使用、補充、核查和多余藥品的處理均應有相應的規范和記錄。

2、毒劇、精神、麻醉藥品存放、登記與管理制度健全、落實，符合法規要求與行政規章規定，嚴格管理和登記。

3、病房藥柜注射藥、內服藥、外用藥與消毒藥嚴格各自分類分開放臵。

4、存放的高危藥品不得與其它藥物混放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標志。

5、病房及搶救室搶救用藥，按藥理作用或用途分類放臵，標志醒目。

6、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都有嚴格核對程序并認真遵循。

7、在開具與執行醫囑（或處方）時要注意藥物過敏史和配伍禁忌，相關警示標識醒目。

8、進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌、控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。

9、病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序、且有文字證明。

10、藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導。

五、完善醫務人員與患者的有效溝通，全面提高患者就醫知情率的措施：

（一）認真落實醫患溝通制度，針對患者及家屬普遍存在擔憂多，信任少，敏感和有爭議的問題，以科學為基礎進行有效溝通。

（二）住院醫師接診病人后認真向病人介紹自己，及時將病情、初步診斷、醫院“二甲”評審職工應知應會

治療方法，可能出現的并發癥等告知病人，并記入病程記錄。

（三）各種有創治療和檢查必須在實施操作前向病人或家屬交待術中、術后可能出現的并發癥，醫療意外及醫師在操作中采取的應對措施，將內容計入病程記錄、并簽字。

（四）認真落實高風險環節簽字制度

1、為了充分尊重病人的知情權、同意權、在診療環節中實施規范性簽字制度，如《輸血同意書》、各種穿刺檢查同意書、《特殊檢查同意書》、門診各類手術同意書等，向病人告之內容要全面，可能發生的并發癥及醫療意外，并要求患者及家屬簽字。

2、對高風險醫療環節，除尊重病人知情權、同意權，同時也要尊重病人的拒絕權。病人明確表示不同意的手術和操作，原則上不做。

3、住院病人離院回家要請假，請假條要規范存放。

（五）緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫生下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生復誦一遍，執行時護士、醫生雙重檢查核對藥品（尤其是在超常規用藥情況下）并保留藥物空瓶及液體瓶，以便搶救完畢后核對。事后應準確記錄。

（六）對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫技科室其他檢查）結果，必須規范、完整地記錄檢查結果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可使用。

六、衛生部關于創建平安醫院“九項要求”的內容

1、要切實加強醫德醫風建設。良好的醫德醫風是衛生行業的立業之本,和諧的醫患關系之源,醫療衛生行業必須首先從自身做起,發揮行業的優良傳統,采取有力措施,加強醫德醫風建設。

2、要強化醫務人員的執業管理。醫療機構和醫務人員要認真按照法律法規職業臨床診療規范和技術操作常規開展各類診療服務。

3、要嚴格執行醫療安全規章制度。各級醫療機構醫務人員要增強責任心,堅決杜絕危及患者生命的重大醫療安全事故的發生。

4、要增進醫患溝通。醫療機構和醫務人員要注重對患者的人文關懷,健全醫患的溝通渠道。

5、要規范投訴管理。各級衛生行政部門、醫療機構要做好投訴的管理,設立指定專門的部門處理患者的投訴,努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態。

6、要做好預約診療服務。各地要拓寬提供預約就診服務的途徑,運用信息技術完善預約診療服務,要動腦筋想辦法讓群眾感覺到醫院看病就診更加方便。

7、要建立醫療糾紛應急處理機制預案。充分和各有關部門共同協調,共同建立醫療糾紛應急處理平臺,完善醫療糾紛應急處臵預案;依法打擊醫鬧等違法犯罪行為,維護正常的診療秩序。

8、要建立醫療安全責任追究制度。

9、要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通,引導群眾理性對待可能發生的醫療風險和醫療損害的糾紛,增進社會各界對醫學和醫療工作的支持。

七、我院醫療投訴或糾紛處臵程序

1、醫療投訴發生后，科室應立即向醫務科等主管部門報告，隱匿不報者，將承擔可能引起的一切后果。

2、由醫療問題所致的糾紛，科室應先調查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態，爭取科內解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬，認真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。醫院“二甲”評審職工應知應會

3、主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應立即向當事科室了解情況，與科主任共同協商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。如果患者不能接受，請患者就問題的認識和要求提供書面的材料；然后，找有關責任人調查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管院長匯報，與患者協商處理意見，如患者接受，處理到此終止。

4、對主管部門已接待，但仍無法解決的醫療糾紛，建議患者或家屬按法定程序進行醫療鑒定。當事科室在一周內備齊所需病案摘要、原始病案、有關資料及科室意見。

5、當事科室指定專人出席醫療事故鑒定會。

6、患者及家屬向法院起訴后，當事科室指定專人和律師代表醫院出庭，必要時職能部門陪同。

7、醫療主管部門根據醫療糾紛的性質對科室和個人提出行政處理意見，并提請院務會決定。

八、患者知情同意權

是指病人對其病情和診斷、需支付的醫療費用、將接受的檢查治療及其效果等，有權知道全部真實情況，并有權決定是否同意醫師提出的治療方案（包括手術及術式）、特殊檢查、使用貴重藥品或其它特殊治療的建議。

九、主動邀請患者參與醫療安全活動，鼓勵患者行使自己的權利的具體要求

1、醫務人員有鼓勵患者參與醫療安全活動的責任和義務。

2、采用多種形式，針對患者的疾病和診療信息，對門診、住院患者及其家屬提供相關疾病防治和健康知識的教育和指導，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

3、醫務人員應主動邀請和鼓勵患者參與醫療安全管理，進行診療活動前，醫務人員應親自與患者或家屬溝通，并請患者或家屬參與診療部位的確認。尤其是患者在接受特殊檢查（治療）、有創操作前要告知其目的和風險，進行知情同意簽字確認，以確保實施操作等醫療行為的順利進行。

4、需要使用設備或耗材的，醫務人員應為患者提供設備和材料的相關信息。讓患者對操作有所了解，以確認設備及耗材和患者身份具有唯一對應性，以及和相應費用的對應性。

5、藥物治療時，醫務人員應告知患者用藥目的與可能的不良反應，鼓勵患者主動獲取安全用藥知識，充分體現患者的知情權，并邀請患者參與用藥時的查對。

6、護士在進行護理和心理服務時，應告知患者護理操作的目的、操作的步驟以及如何配合及配合治療的重要性。

7、鼓勵患者在就診前向醫務人員提出洗手要求。

8、醫務人員應引導患者在就診時提供真實病情和真實信息，并向患者宣傳提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性。

9、對兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾患者，醫務人員應采用語言提醒、攙扶、請人幫助和警示標識等辦法邀請患方主動參與防止患者跌倒的活動。

10、定期向患者舉行醫療健康教育講座，宣傳參與醫療安全活動的知識。醫院“二甲”評審職工應知應會

十、患者有哪些權益？

人格受尊重權、診療服務知情同意權、醫療服務選擇權、隱私權、生命權、醫療資訊獲得權、醫生診療行為被告知權、投訴權、民族習慣和宗教信仰受尊重權。

十一、入院談話要求

由住院首診醫師完成。首診醫師接診病人后，應簡要自我介紹和簡要科室特色介紹。根據病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發生的病情變化以通俗易懂的語言進行溝通。

十二、保護患者隱私制度

1、隱私權是患者的合法權益，護理人員在工作中有義務維護患者的隱私權，為病人保守醫療秘密，實行保護性醫療。醫務人員既是病人隱私權的義務實施者，同時也是病人隱私的保護者。

2、患者告知護理人員的心理、生理的隱私情況，患者有權要求護理人員為其保密，醫護人員要履行為其保守秘密的義務，不得在任何場所、任何時候向外泄露。

3、非工作必須不得提及患者隱私，注意保護患者的自尊，樹立良好的職業道德形象。

4、任何時候不得議論、取笑患者隱私，更不能扎堆談論，最大限度保護病人不受傷害。

5、在必要情況下要向患者保守或暫時保守病情及治療產生的不良后果，注意保護病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人（如癌癥病人）我們有義務配合家屬對其保守與疾病相關的秘密，以避免病人產生精神負擔及心理壓力，影響治療效果。

十三、保護患者隱私措施

為使患者的隱私得到切實保護，醫務人員應當做到以下幾點：

1、醫務人員未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

2、醫務人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

3、對特殊疾病的病人，醫務人員床頭交接時不應交接醫療診斷，應為患者保守醫密。

4、對異性患者實施隱私處處臵時，應有異性醫務人員或家屬陪伴。

5、危重癥病人在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。

6、為患者處臵時要拉簾或關閉治療室的門。

7、住院病室要盡量做到男、女患者分開。

8、醫務人員進行暴露性治療、護理、處臵等操作時，應加以遮擋或避免無關人員探視。

9、對于院內或科室內安排的涉及患者隱私的參觀、學習活動，應征得患者本人同意，并告之學習內容。

10、除實施醫療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，需經醫務科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。

十四、“醫患溝通”的三個層面

1、普通疾病患者，由主管醫生在床旁查房時就將病情、預后、治療方案、詳細地與患者或家屬進行溝通。醫院“二甲”評審職工應知應會

2、疑難、危重病人，由病人的主管醫生、主治醫師（包括科主任）和責任護士（包括護士長）直接與患者和家屬進行正式溝通。

3、帶有共性的多發病、常見病，由護士長及相關醫生、護士一起召集病人或家屬開會，集中進行溝通。

十五、醫患溝通的技巧

1、基本要求

尊重、誠信、同情、耐心

2、一個技巧

傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句。

3、二個掌握

掌握病情、治療情況和檢查結果；掌握醫療費用的使用情況。

4、三個留意

留意對方的情緒狀態、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。

5、四個避免

避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。

十六、醫患溝通的方法

1、預防為主的溝通：在醫療活動過程中，只要發現可能出現問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。在晨會交班中，除交醫療問題外，可把當天值班中發現的不滿意苗頭作為常規內容進行交班，使下一班醫護人員有的放矢的做好溝通工作。

2、交換溝通對象：在某醫生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫生或主任與其溝通。

3、書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。

4、先請示后溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫生，然后再溝通。

5、協調統一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫—醫之間，醫—護之間，護—護之間要相互討論，統一認識后，由上級醫師對家屬進行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產生不信任和疑慮的心理。

十七、尊重民族風俗習慣和宗教信仰的措施

1、醫院重視宗教信仰和民族風俗知識的宣教工作。

2、醫生在病史詢問過程中確認患者系少數民族或宗教信仰者后，應主動了解其在生活和飲食方面的禁忌，詢問患者的需求，并在病歷中做好相應記錄。

3、在診療過程中，相關醫務人員應做好交接工作，并通過各種途徑進一步了解該民族的風俗習慣。

4、患者在院期間進行的宗教和民族活動，凡屬國家法律允許的，醫務人員要尊重和保護，在條件許可時，應主動提供相應的服務。不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。

5、當患者的宗教和民族活動已經影響醫院工作秩序和其他患者的就醫環境時，醫務人員應做好勸導工作，勸導過程注意方式方法，避免粗暴干涉。

十八、門、急診在突發意外緊急情況處理預案

1、當發生突發意外情況時，及時上報醫務科或行政總值班。聽從醫務科或院總值班的指揮，統一組織有關人員到現場進行援救。

2、門診各科要每天安排好突發意外情況備班人員，全體人員在接到醫院總值班通知后，立即到醫院或指定地點參加救治工作。醫院“二甲”評審職工應知應會

3、各科門診、急診，參加搶救人員，在接到院總值班命令后，立即做好各項搶救準備工作，保證各搶救程序進展順利。

4、各科室備班人員要保證通信暢通，隨時聽從命令。當發生突發意外情況接到命令后，相關科室必須在10分鐘之內到達搶救集合點或急診室，參加搶救，同時將本專業患者收入病房。科室之間不得以任何理由推諉病人。

5、有專人負責醫療器械及急救藥品，搶救所用的醫療器械一周檢查一次，如有損壞及時檢修，相關人員要精通使用，急救藥品要每月檢查一次，保證搶救工作萬無一失。

6、醫院突發意外緊急情況值班電話：白天報告醫務科、夜間及周末報告行政總值班。

7、急診室和各科門診，要定期進行對“突發意外情況”處理措施的培訓和演練，同時要有明確的記錄。

十九、我院急診綠色通道救治范圍

（一）急性創傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸等及其他可能危及生命的創傷；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種。

（二）氣道異物或梗阻、急性中毒、電擊傷、溺水等；

（三）急性冠脈綜合癥、急性肺水腫、急性肺栓塞、大咯血、休克、嚴重哮喘持續狀態、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒、甲亢危象等；

（四）宮外孕大出血、產科大出血等；

（五）消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻等急腹癥；

（六）“三無”人員指無姓名（不知姓名）、無近親屬、無治療經費，就診時也在綠色通道管理范疇內。

二十、我院危重患者搶救制度 二

十一、入院制度 二

十二、出院制度 二

十三、轉科制度 二

十四、轉院制度

二十五、醫囑查對制度

二十六、服藥、注射、輸液查對制度的內容 二

十七、輸血查對制度的內容 二

十八、手術室查對制度的內容 二

十九、藥房查對制度的內容 三

十、檢驗科查對制度的內容 三

十一、病理科查對制度的內容

三

十二、放射科、CT室、MRI室、功能科查對制度的內容 三

十三、理療科查對制度的內容 三

十四、消毒供應室查對制度的內容 三

十五、“危急值”的定義

三

十六、醫技科室的“危急值”報告程序 醫院“二甲”評審職工應知應會

1、醫技科室工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。

2、在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，要立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。

3、記錄報告：檢查日期、患者姓名、住院號、科室床號、檢查項目、聯系電話、聯系時間（min）、報告人、備注等項目，并將檢查結果發出。三

十七、臨床科室的“危急值”報告程序

1、臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應在臨床科室《危急值接收登記本》上做好記錄，同時及時通知主管醫生或值班醫生。

2、主管醫生或值班醫生如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫師或科主任。

3、主管醫生或值班醫生需6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和所采取的相關診療措施。

4、臨床、醫技科室在實際診療工作，如發現所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，需及時與質控辦聯系，以便逐步和規范“危急值”報告制度。

三

十八、醫療安全（不良）事件定義

醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，發生本可避免的涉及醫療安全的不良事件/缺陷，涵蓋醫療、護理、醫院感染、藥品、醫療器械和設備、公共設施、后勤保障、治安和其他事件。醫院通過自愿的、不具名的報告途徑獲得顯性或隱性醫療安全（不良）事件信息，對不良事件、安全隱患的信息進行及時處理、定期分析，提出防范措施。三

十九、醫療安全（不良）事件上報原則

1．主動性：醫護人員應積極主動地向主管部門報告顯性或隱性的醫療安全（不良）事件。

2．非懲罰性（或激勵性）：對主動報告醫療安全（不良）事件的醫護人員，不給予責任追究和處罰；對主動發現并及時報告重要醫療安全（不良）事件和隱患，避免嚴重不良后果發生的醫護人員給予獎勵。

3．保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。醫院“二甲”評審職工應知應會

四

十、我院醫療（安全）不良事件劃分類別

1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。

2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。

3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

4、輔助檢查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發癥等。

5、手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現并發癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。

6、醫患溝通：包括醫患溝通不良、醫患語言沖突、醫患行為沖突等。

7、其他非上列導致醫療不良后果的事件。四

十一、醫療安全（不良）事件主管部門及職責

醫務科：負責每月統一收集、核查全院各職能部門受理的醫療安全（不良）事件，對匯集的不良事件和安全隱患信息進行分析，發布警示信息，提出防范措施；定期組織對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。四

十二、各職能部門規口受理醫療安全（不良）事件分類

1、醫務科：負責收集、處理由臨床、醫技科室上報的與診療檢查活動有關的醫療安全（不良）事件。

2、護理部：負責收集、處理涉及護理質量與安全、護理服務方面的醫療安全（不良）事件。

3、院感辦：負責收集、處理全院各部門與醫院感染有關的醫療安全（不良）事件。

4、藥劑科：負責收集、處理涉及藥品管理、臨床藥物不良反應的醫療安全（不良）事件。

5、設備科：負責收集、處理涉及醫療器械和醫療設備的醫療安全（不良）事件。

6、總務科：負責收集、處理醫院公共設施、后勤保障等方面的醫療安全（不良）事件。

7、保衛科：負責收集、處理醫院治安與消防方面的醫療安全（不良）事件。四

十三、醫療（安全）不良事件報告、處理流程

1、當發生不良事件后，當事人填寫書面《醫療（安全）不良事件報告表》，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件要求24～48h內報告相應職能科室。

2、重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話報告對口職能科室，由其核實結果后再上報分管院領導。醫院“二甲”評審職工應知應會

3、職能科室接到報告后立即調查分析事件發生的原因、影響因素及管理等各個環節，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫療糾紛消滅在萌芽狀態。

4、涉及藥物不良反應、院內感染、輸血反應的實行雙重填報。

5、醫保科是我院醫療（安全）不良事件報告統一管理部門，各職能科室是具體不良事件受理部門。

四

十四、醫院應向患者公開那些院務主要內容？

1、收費信息

A、住院病人實行費用“每日清”制度，醫院每天通過適當方式向患者提供包括藥品、醫用耗材和醫療服務的名稱、數量、單價、金額等使用情況，或者提供費用查詢服務，出院時提供總費用清單。B、為門診患者提供費用清單。

2、按照《醫療機構病歷管理規定》向患者提供病歷資料復印或者復制服務。四

十五、我院投訴途徑與渠道

1、醫院投訴監督電話、醫院公眾場所的意見投訴箱、各部門、科室意見薄（本）、投訴接待室。

2、建立院總值班制度，實行24小時值班，接聽電話、接待來訪、受理非工作日投訴。

3、督查科統一受理，其它職能科室受理職權范圍內的投訴。

4、首訴負責，先受理，再協調處臵。四

十六、接待患者投訴注意事項

1、妥善接待投訴的患者并對患者的投訴表示接受。

2、邀請投訴者到投訴接待室坐下。

3、仔細耐心聽取投訴者的訴說，保持目光接觸，并將投訴記錄成書面的文件。

4、重復投訴者的投訴內容，無論什么原因，應先向投訴者道歉。

5、如果投訴者要求見院長，應該找比自己高一級職位的同事來處理。

6、盡快地解決問題，提供一種以上的解決方案讓投訴者選擇。

7、如果不能馬上解決問題，要告知投訴者醫院將要采取的步驟和可能花費的時間。

8、表示對投訴者的感謝，感謝他為醫院帶來的經驗，幫助醫院改善不足。

9、將投訴過程記入《人民醫院投訴受理登記表》，以便日后跟蹤服務，總結經驗。

四

十七、重大投訴的范疇：

1、嚴重醫療質量問題，并已造成不良后果者；或雖未造成不良后果，但引起患者極大的不滿，造成惡劣影響者；

2、患者直接向媒體、上級行政部門進行投訴者； 醫院“二甲”評審職工應知應會

3、服務態度惡劣，惡語傷人，甚至與患者爭吵引起的投訴；

4、嚴重違反醫德醫風規定造成的投訴；

5、非醫療因素導致的不良后果（如患者滑倒致骨折、觸電、自殺）；

6、由于醫務人員過錯造成經濟賠償的投訴。四

十八、醫療事故的定義

是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。五

十二、醫療事故的分級

根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為四級： 一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的； 三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的； 四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。四

十九、手術安全核對如何進行？目的是什么？（1）手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作；（2）手術安全核查的目的是嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發生錯誤，保障每一位手術患者的安全，避免因手術后的并發癥及死亡，最終實現保障患者健康和醫療安全。

五

十、實施手術安全核查的內容及流程

（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。五

十一、手術切口清潔程度分類

分為四類：Ⅰ類手術切口（清潔手術）、Ⅱ類手術切口（相對清潔切口）、Ⅲ類手術切口（清潔-污染手術）、Ⅳ類手術切口（污染手術）醫院“二甲”評審職工應知應會

五

十二、麻醉病人分級（ASA分級）

第Ⅰ級：病人心、肺、肝、腎、腦、內分泌等重要器官均無器質性病變； 第Ⅱ級：有輕度系統性疾病，但處于功用代償階段； 第Ⅲ級：有明顯系統性疾病，功用處于早期失代償階段； 第Ⅳ級：有嚴重系統性疾病，功用處于失代償階段； 第Ⅴ級：無論手術與否，均難以挽救病人的生命； 第VI級：確診為腦死亡，其器官擬用于器官移植術。五

十三、重大手術界定及手術權限

（1）重大手術指技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。包括資格準入手術，高度風險手術，新技術、新項目手術及其它特殊手術。

（2）副主任醫師及以上職稱手術醫師方可主持重大手術，包括一般新技術、新項目手術。對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者，但手術醫師的手術權限均不可超出我院的手術權限。

五

十四、手術分級

(1)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的普通手術。(2)二級手術：手術過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。(3)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜的手術。

(4)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的重大手術。五

十五、醫師手術權限分級

1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。

2、主治醫師：熟練掌握一、二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。

3、低年資副主任醫師：熟練掌握一、二、三級手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展四級手術。

4、高年資副主任醫師：熟練完成一、二、三級手術，在主任醫師指導下，開展四級手術。亦可根據實際情況單獨完成部分四類手術，開展新的手術。

5、主任醫師：熟練完成各級手術，特別是完成新技術、新項目的手術。五

十六、病例討論制度包括哪些內容？如何記錄？

（1）包括疑難、危重病例討論制度、手術前討論制度、死亡病例討論制度。（2）討論結果在病歷上必須規范地記錄，其內容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業技術職務、簡要病情、討論目的和討論后的總結意見等。另外，科室必須將每次討論記載在醫院統一的登記本上。五

十七、院內普通會診及急會診時限是多少？ 普通會診：48小時；急會診10分鐘。五

十八、術前討論的病例選擇

1、所有在院接受擇期手術治療的患者一般都要經過術前討論會診。術前討論分科內術前討論會診、院內術前討論會診。

2、有以下情況的必須進行術前討論： II級及以上的所有手術均進行術前討論。五

十九、多學科診療會診范疇

下列情況必須申請醫務科組織院內多學科綜合會診：

1、臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重患者； 醫院“二甲”評審職工應知應會

2、特殊需要或患者病情危重、復雜，需要三個或三個以上學科共同參與診治。

3、惡性腫瘤患者；

4、擬邀請院外專家會診或院內多科室會診（超過3個專業）的病例；

5、出現嚴重并發癥的病例；

6、已發生醫療糾紛、醫療投訴或可能出現糾紛的病例。六

十、加強醫療環節質量的“四重點”管理工作內容

1、不斷加強急診科、手術科室等“重點部門”的質量管理工作。

2、不斷加強以新入院患者、急危重癥患者、特殊患者為重點的“重點患者”管理。

3、切實加強以有創診療、臨床用血等診療環節為重點的“重點環節”質量管理工作。

4、加強對節假日、夜間等特殊時間斷的“重點時間”質量管理工作。六

十一、處方書寫必須符合下列規則：

（一）處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。

（二）每張處方只限于一名患者的用藥。

（三）處方一般用黑色或藍黑墨水書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名。

（四）處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。

（五）年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。

（六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張處方不得超過五種藥品。

（七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產地、炮制有特殊要求，應在藥名之前寫出。

（八）用量：一般應按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。

（九）為便于藥學專業技術人員審核處方，醫師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。

（十）開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。

（十一）處方醫師的簽名式樣必須與在醫務科、藥劑科留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應重新登記留樣備案。六

十二、醫療技術中止應用的范圍：

1、項目主要負責人因某種原因離開崗位，其他專業人員不能完全勝任該項技術操作；

2、項目主要設備儀器損壞，尚未添臵新設備儀器；

3、項目輔助設備儀器損壞，且無同樣功能的替代設備儀器；

4、項目在實施過程中，經濟效益和社會效益不顯著；

5、項目在實施過程中存在重大風險和安全隱患，六

十三、醫療技術的定義 醫院“二甲”評審職工應知應會

是指醫療機構及其醫務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施。六

十四、醫療技術的分類

第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。由醫療機構自行制定目錄并嚴格進行管理。

第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。

第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：

（一）涉及重大倫理問題；

（二）高風險；

（三）安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；

（四）需要使用稀缺資源；

（五）衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。

六

十五、立即停止醫療技術臨床應用的情形：

1、該項醫療技術被衛生部廢除或者禁止使用；

2、從事該項醫療技術主要專業技術人員或者關鍵設備、設施及其他輔助條件發生變化，不能正常臨床應用；

3、發生與該項醫療技術直接相關的嚴重不良后果；

4、該項醫療技術存在醫療質量和醫療安全隱患；

5、該項醫療技術存在倫理缺陷；

6、該項醫療技術臨床應用效果不確切；

7、省級以上衛生行政部門規定的其他情形。六

十六、醫療技術損害處臵步驟

1、立即消除致害因素 醫院“二甲”評審職工應知應會

2、迅速采取補救措施

3、盡快報告有關領導

4、組織會診協同搶救

5、迅速收集并妥善保管有關原始證據

6、加強溝通，及時反饋

7、積極配合，聽從指揮，統一協調

8、及時報告衛生行政主管部門

9、全面檢查、總結教訓

10、做好醫療事故技術鑒定或應訴準備

11、維護醫療秩序保護醫院設施

12、加強藥品等器材的評估

六

十七、醫療技術風險預警的目的及范圍

1、目的：及早發現醫療技術風險，加強預警監控，防止醫療事故，確保醫療安全。

2、范圍：醫療服務過程中存在或出現的可能發生醫療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，無論不良后果是否發生以及患者是否投訴，均屬預警監控范圍。六

十八、高風險技術操作的許可授權范圍：

包括所有進行本診療操作的執業醫師和注冊護士。未經授權的個人，除非在有充分正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。換言之，高風險診療技術通常需由授權醫師完成的，但不限于有正當理由的緊急情況下。六

十九、何為急診手術？

是指病情緊迫，經醫生評估后認為需要在最短的時間內手術，否則就有生命危險的手術。

七

十、何為特急手術？ 醫院“二甲”評審職工應知應會

是指由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術搶救的手術，如危及母子安全的產科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。

七

十一、手術病人術后監測要求

1、體位 術后病人的體位安臵，務必做到輕柔緩慢，協調一般，保障病人氣道通暢，注意保護各種體腔引流管。合適的體位，有利于病人呼吸和循環等功能的發揮。

2、監護 合理的術后監護是及時了解術后病情變化和治療反應的重要保證。（1）生命體征 每15～30分鐘記錄1次血壓、脈搏、呼吸頻率，直至病情平穩，隨后的監護頻率取決于手術情況和病從在蘇醒時的情況。

（2）中心靜脈 如果手術中有大量失血或體液丟失，在手術后早期就監測中心靜脈壓。

（3）體液平衡 對于中等及較大的手術，術后要繼續詳細記錄液體的入量、失血量、排尿量、胃腸減壓及各種引流的丟失量。

（4）其它監護項目 根據不同原發病以及不同的手術情況而定。

3、活動

術后的活動量應根據病人的耐受程度，逐步增加。在病人已清醒，麻醉作用消失后，盡早鼓勵和協助病人在床上活動。

4、飲食和輸液

（1）非腹部手術 視手術大小、麻醉方法和病人的反應決定。

（2）腹部手術 尤其是胃腸道手術后，一般禁食24～48小時，待腸道蠕動恢復、肛門排氣后，可開始從流質飲食逐步過渡到普通飲食。

5、引流物的處理 引流物的種類繁多，常用的有煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導尿管引流等。

6、縫線拆除和切口的愈合記錄 縫線的拆除時間，可根據切口部位、局部血液供應情況及病人年齡、營養狀況來決定。七

十二、非計劃再次手術的定義

是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術，包括醫源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發癥必須再次施行手術；以及非醫源性因素，即由于患者病情發展或出現嚴重術后并發癥而需要再次進行手術。七

十三、床位超負荷或醫療設施有限時的處理制度

1、提前告知，妥善溝通，減少醫患沖突 醫院“二甲”評審職工應知應會

2、合理加床，重視診區環境，有效利用病區空間。

3、妥善安排好加床患者需要的各種物品

4、保證好加床患者的醫護人員配備

5、加快床位周轉

6、嚴格規范診療行為

7、及時進行輔助檢查 七

十四、患者病情分級：

一級：（瀕危病人）

1.病人情況：有生命危險。生命體征不穩定需要立即急救。如心搏呼吸驟停、劇烈胸痛、持續嚴重心律失常、嚴重呼吸困難、重度創傷大出血、急性中毒及老年復合傷。

2.處理：進入綠色通道和搶救室。

3.目標反應時間：即刻。每個病人都應在目標反應時間內得到治療。二級：（危重病人）

1.病人情況：有潛在的生命危險，病情有可能急劇變化。如心、腦血管意外；嚴重骨折、突發劇烈頭痛、腹痛持續36小時以上、開發性創傷、兒童高熱等。

2.處理：診室優先就診。

3.目標反應時間：<10分鐘。即在10分鐘內給予處理，能在目標反應時間內處理95％的病人。

三級：（急癥病人）

1.病人情況：生命體征尚穩定，急性癥狀持續不能緩解的病人。如高熱、嘔吐、輕度外傷、輕度腹痛等。

2.處理：候診區候診。

3.目標反應時間：<15分鐘。能在目標反應時間內處理90％病人。四級：（非急癥病人）

1.病人情況：病情不會轉差的非急診患者。2.處理：可在急診候診或去門診候診。

3.目標反應時間：<30分鐘。能在目標反應時間內處理90％病人。七

十五、醫院“二甲”評審職工應知應會

我院在實施雙向轉診中的職責

l、負責向各鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心和社區居民推薦醫院專家，承擔社區醫療顧問。

2、負責接診社區衛生服務中心轉診的患者，使轉診患者得到及時、有效的診治。

3、社區衛生服務中心如遇急重癥患者，根據病情，將病人轉我院急診，以保證及時、有效的搶救治療，急診科任何醫務人員不得延誤及推委病人。急診科負責雙向轉診首次接診工作,并認真填寫《雙向轉診登記表》,可以追蹤到患者，便于隨訪。

4、根據病情，醫院認定確能轉回社區的病人，轉出科室把關，科室應安排副主任醫師以上的負責這項工作，以確保醫療質量和醫療安全。

5、加強與鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心的溝通，及時總結雙向轉診工作中的問題和經驗，隨時完善鄉鎮衛生院及社區衛生服務雙向轉診工作。

七

十六、雙向轉診的上轉條件

1、臨床各科急危重癥，社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院難以實施有效的救治病例。

2、不能確診的疑難復雜病例。

3、重大傷亡事件中，處臵能力受限的病例。

4、疾病診治超出本機構核準診療登記科目的病例。

5、需要到上一級醫療機構做進一步檢查，明確診斷的病例。

6、其它因技術、設備條件限制不能處臵的病例。

七

十七、醫療安全預警范圍

全院職工，尤其是醫務人員，在實施診斷、治療和其他服務的過程中，由于“作為不規范”或“不作為”而發生的任何有可能導致醫療差錯、事故出現的醫療事件，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫療安全預警范圍。

七

十八、衛生部頒發的醫療機構和醫務人員“八不準”的內容？ 1.醫療機構和科室不準實行藥品、儀器檢查、化驗檢查及其他醫學檢查等開單提成辦法；

2.醫療機構的一切財務收支應由財務部門統一管理，內部科室取消與醫務人員收入分配直接掛鉤的經濟承包辦法，不準設立小金庫；

3.醫務人員在醫療服務活動中不準接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請；

4.醫務人員不準接受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業和人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當利益；

5.醫務人員不準通過介紹病人到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫療器械 醫院“二甲”評審職工應知應會

等收取回扣或提成；

6.醫療機構和醫務人員不準在國家規定的收費項目和標準之外，自立、分解項目收費和提高標準加收費用；

7.醫療機構不準違反國家有關藥品集中招標采購政策規定，對中標藥品必須按合同采購、合理使用；

8.醫療機構不準使用假劣藥品，或生產、銷售、使用無生產批準文號的自制藥品與制劑。

七

十九、醫師在執業活動中享有哪些權利？

（一）在注冊的執業范圍內，進行醫學診查、疾病調查、醫學處臵、出具相應的醫學證明文件，選擇合理的醫療、預防、保健方案；

（二）按照國務院衛生行政部門規定的標準，獲得與本人執業活動相當的醫療設備基本條件；

（三）從事醫學研究、學術交流，參加專業學術團體；

（四）參加專業培訓，接受繼續醫學教育；

（五）在執業活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯；

（六）獲取工資報酬和津貼，享受國家規定的福利待遇；

（七）對所在機構的醫療、預防、保健工作和衛生行政部門的工作提出意見和建議，依法參與所在機構的民主管理。

八

十、醫師在執業活動中必須履行哪些義務？

（一）遵守法律、法規，遵守技術操作規范；

（二）樹立敬業精神，遵守職業道德，履行醫師職責，盡職盡責為患者服務；

（三）關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；

（四）努力鉆研業務，更新知識，提高專業技術水平；

（五）宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育。八

十一、醫療機構可以為申請人復印或者復制的哪些病歷資料？

門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。八

十二、醫療機構不得提出會診邀請的情形：

（一）會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應資質的；

（二）本單位的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的；

（三）會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的；

（四）省級衛生行政部門規定的其他情形。

八

十三、醫療機構應當在１２小時內向縣衛局報告哪些醫療過失行為？

（一）導致患者死亡或者可能為二級以上的醫療事故； 醫院“二甲”評審職工應知應會

（二）導致３人以上人身損害后果；

（三）國務院衛生行政部門和省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門規定的其他情形。

八

十四、醫療事故處理途徑有哪些？

（1）醫患雙方共同協商解決；（2）衛生行政部門調解；（3）向法院起訴。八

十五、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，應當如何處理？（1）醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管；（2）需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定；（3）疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。

八

十六、患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的的處理方式？

應當在患者死亡后４８小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至７日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。

八

十七、衛生部、公安部關于維護醫療機構秩序，打擊醫鬧不良行為的情形：

（一）在醫療機構焚燒紙錢、擺設靈堂、擺放花圈、違規停尸、聚眾滋事的；

（二）在醫療機構內尋釁滋事的；

（三）非法攜帶易燃、易爆危險物品和管制器具進入醫療機構的；

（四）侮辱、威脅、恐嚇、故意傷害醫務人員或者非法限制醫務人員人身自由的；

（五）在醫療機構內故意損毀或者盜竊、搶奪公私財物的；

（六）倒賣醫療機構掛號憑證的；

（七）其他擾亂醫療機構正常秩序的行為。八

十八、不屬于醫療事故的情形：

（一）在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果的； 醫院“二甲”評審職工應知應會

（二）在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的；

（三）在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的；

（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；

（五）因患方原因延誤診療導致不良后果的；

（六）因不可抗力造成不良后果的。

第三篇：“二甲復審”應知應會測試題

宿州市第一人民醫院“二甲復審”應知應會測試題

科室： 姓名： 得分：

一、填空部分：

1、《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》評審結果采 用 五檔表達方式。遵循 循環原理。共設置 章 節 條標準與監測指標。其中核心條款 條。

2、評審專家組分為五個組包括：、、、、。

3、患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后 小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至 日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。

4、醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由 共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。

5、突發事件應急工作應當堅持 的方針。

6、傳染病防治工作實行 的方針，防治結合，分類管理，堅持依法管理，分級負責，做到。

7、責任報告人在首次診斷傳染病病人后，立即詳細填寫 和，將 送交防保科收卡人，雙方認真校對卡片，做好簽收工作。

8、醫院管理的永恒主題是。

9、患者滿意度是反映患者對醫療服務的直接體驗和親身體會的調查表，是了解醫院的、等情況的重要指標。

10、臨床科室接到“多重耐藥菌株”的報告或感染監控專職人員隔離反饋單后，立即報告，采取相應的預防控制措施。如確診為醫院感染的，必須在 小時內上報。

11、供應室對消毒、滅菌效果定期進行監測并做好記錄備查。滅菌合格率必須達到，不合格物品不得進入臨床使用。

12、紫外線消毒應進行日常監測、紫外線燈管照射強度監測和生物監測。日常監測包括、和。

13、圍手術期用藥必須根據手術部位、可能致病微生物、手術持續時間選用抗感染藥物。在術前 小時內給藥，或麻醉開始時給藥。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后 小時，總的預防用藥時間不超過 小時，個別情況可延長至48小時；

14、嚴格控制使用氟喹諾酮類藥物作為外科預防用藥。

15、根據《指導原則》結合抗菌藥物分類、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及藥品價格等因素，我院的抗菌藥物按“ ”、“ ”與“ ”三類進行分級管理。

16、無菌包應注明、，并按，以便取用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7天，過期應重新滅菌。無菌物品一經打開，應在 小時內使用，超時重新滅菌處理。

17、患者經我院醫囑使用自備藥品，我院病區用藥醫囑單或門診病歷、門診治療單上必須明確注明“ ”字樣。原則上不允許“患者使用自備藥品”，特殊情況須相關臨床科室 批準，并簽署“患者使用自備藥品責任（自愿）書”后方可按醫囑使用。

18、首診醫師對病員應認真負責，負責病人的、、常規檢查及。

19、查房目的是及時準確地制定患者入院后的治療方案，保障患者，注重患者，提高，同時開展培訓和教學工作。

20、現場急救的三快原則：。入院記錄當于患者入院 小時內完成；首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成；主治醫師首次查房記錄應當于患者入院 小時內完成；手術記錄應當在術后24小時內完成；出院（死亡）記錄當在患者出院（死亡）后 小時內完成。

二、問答部分：

1、醫療事故處理條例中醫療事故是如何劃分等級的？

2、病人的合法權益主要包括哪些內容？

3、什么叫突發公共事件？

4、請列出我院的核心制度？

5、我院手術病人查對制度的主要內容是什么？

6、特級護理的確定標準是什么？

7、簡述我院臨床用血審批制度。

8、簡述我院電子病歷修改及簽名的要求。

9、現場外傷救護的四項基本技術和原則是什么？

10、“危急值 ”定義是什么？

第四篇：二甲復審應知應會手冊

醫院工作人員共同行為規范

一、醫院工作人員應以救死扶傷、防病治病、實行社會主義、人道主義、全心全意為人民身心健康服務為己任，熱愛本業，忠于職守，嚴格遵守《醫德規范》。

二、準時到崗，不擅自離崗。不在上班時間從事與本職工作無關的事。

三、著裝規范、整潔，儀表端莊，佩戴胸卡。

四、接待患者熱情，做到語言文明、禮貌待人、態度誠懇，一視同仁。對患者有問必答，有呼必到，幫助患者排憂解難，急患者所急。

五、刻苦鉆研，虛心好學，努力提高業務技術水平。

六、同事之間團結協作，互相尊重，互相支持，自覺維護集體榮譽。對待兄弟科室、兄弟醫院要謙虛謹慎，互幫互學。

七、嚴格執行醫院規章制度和各項操作規程，對工作精益求精，對患者高度負責。愛護儀器設備及一切公共財物。

八、遵紀守法，廉潔奉公，加強修養，自尊自重。不以工作之便謀私，不勒索患者錢財。謝絕患者宴請、饋贈，拒收“回扣”和“紅包”。

九、文明用語：同志、您好，請進，請坐，請安靜，請拿好，請放心，請稍等，請先回，您慢走，對不起，需要我幫您嗎?不客氣，謝謝，再見。

十、服務忌語：不知道!辦不了!著什么急!沒準兒!等著吧!麻煩!別嚷了!找領導去!出去!你管不著!

18項醫療核心制度口訣：

打油詩順口溜：會接新病人，首查三血急，手術危亡時，藥護難安全！

十八項核心制度(1)首診醫師負責制度。(2)三級醫師查房制度。(3)疑難病例討論制度。

(4)會診制度。

(5)急危重患者搶救制度。(6)手術分級分類管理制度。(7)術前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對制度。

(10)病歷書寫與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級護理制度。

(13)新技術和新項目準入制度。(14)危急值報告制度。(15)抗菌藥物分級管理制度。(16)手術安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度。

拓展閱讀：也可以這樣教你巧記18項醫療核心制度

1、有個病人來了(1.首診負責制)，2、有點重，請上級一起看(2.三級查房制度)，3、上級也覺得重，請其它科一起看(3.會診制度)，4、大家都覺得很重，是個疑難病人(4.疑難危重病歷討論制度)，5、大家商量一下，要搶救啊(5.急危重病人搶救制度)，6、要手術啊，誰做(6.手術分級管理制度)，7、怎么做(7.術前討論制度)，8、這個手術是新開展的手術，打個電話給醫務科(8.新技術、新項目準入制度)

9、常規備血(9.臨床用血審核制度)，10、術前要用抗生素吧，用什么抗生素(10.抗菌藥物分級管理制度)，11、護士姐姐來打針(11.查對制度)，12、送到手術室，麻醉師叫護士姐姐查對一下做什么手術(12.手術安全核查制度)，13、樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理啊?(13.分級護理制度)，14、化驗室帥鍋又打電話來了危急值啊!(14.危急值報告制度)，15、可惜這個病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復蘇啊!遺憾的是病人還是掛了(15.死亡病歷討論制度)，16、這個時候天亮了，交班了(16.值班和交接班制度)，17、交完班還得寫病歷(17.病歷書寫規范和管理制度)，18、看看病歷是否保存了(18.信息安全管理制度)。

(一)醫院管理相關知識

1、評審的主題：質量、安全、服務、管理、績效。

2、核心理念：持續改進，以病人為中心，通過提高醫療質量、保障醫療安全、提升管理水平、優化工作流程等手段，最大化患者利益。

3、醫院評審的內涵：以評促改、以評促建、評改結合、注重內涵。

4、職代會的組織原則是：民主集中制。

5、院務公開包括：向社會公開、向病人公開、向職工公開三部分內容。(1)向社會公開的內容：醫院概況、醫院環境、行風建設情況、醫療服務信息、便民服務等。

(2)向病人公開的內容：服務告知、服務價格和收費等。

(3)向內部職工公開的主要內容：醫院重大決策事項、醫院管理情況、廉政建設、人事管理、黨務信息、職工關注的相關信息。

(4)我院院務公開的渠道和途徑有：職代會、中干會、職能科室例會、臨床科主任會議、護長會議，科早會、電子顯示屏、觸摸屏、公示欄、宣傳欄、各類座談

會、文件、簡報等。

6、我院目前承擔的指令性任務項目：幫助社區衛生服務中心開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。

7、預約掛號方式：電話、網絡、現場。

8、醫護人員在服務過程中應注意哪些言行舉止?(1)對待患者態度和藹、親切自然、耐心細致、熱情周到、舉止文明。語言溫和、清晰、親切、易懂。

(2)使用尊稱：如：同志、老同志、先生、女士、老師、師傅、大爺、大媽、小朋友等。

(3)使用文明語言，如您好、對不起、不客氣、謝謝、請進、請講、請稍后、請坐、再見、您需要幫助嗎、請問您哪里不舒服、請配合一下、謝謝合作、祝您早日康復、您慢走、請多提寶貴意見等。

(4)服務用語做到“六不講”，即不講生硬唐突語、不講諷刺挖苦語、不講損害患者人格語、不講損害患者自尊語、不講庸俗口頭語、不叫推諉糊弄語。

(5)禁用不知道、不清楚、不是我負責、不行、我不管這事、我沒辦法等生硬冷淡的言辭用語。(二)核心詞匯

1、三重一大事項

一一(重大決策事項、重要人事任免、重大項目投資、重大資金使用)必須經醫院集體討論。

2、醫德規范

醫德規范是指導醫務人員進行醫療活動的思想和行為的準則。醫德規范如下：

(1)救死扶傷，實行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。

(2)尊重病人的人格與權利，對待病人，不分民族、性別、職業、地位、財產狀況，都應一視同仁。

(3)文明禮貌服務。舉止端莊，語言文明，態度和藹，同情、關心和體貼病人。

(4)

3、衛生部。八不準。

(1)醫療機構和科室不準實行藥品、儀器檢査、化驗檢査及其他醫學檢查等開單提成辦法。

(2)醫療機構的一切財務收支應由財務部門統一管理，內部科室取消與醫務人員收入分配直接掛鉤的經濟承包辦法，不準私立小金庫。

(3)醫務人員在醫療服務過程中不準接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請。(4)醫務人員不準接受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當利益。

(5)醫務人員不準通過介紹病人到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫療器械等收取回扣或提成。

(6)醫療機構和醫務人員不準在國家規定的收費項目和標準之外，自立、分解項目或提高標準加收費用。

(7)醫療機構不準違反國家有關藥品集中招標采購政策規定，對中標藥必須按照合同采購，合理使用。

(8)醫療機構不得使用假劣藥品，或生產、銷售、使用無生產批準文號的自制藥品與制劑。

4、平安醫院。九點要求

一一要切實加強醫德醫風建設。良好的醫德醫風是衛生行業內立業之本，和諧的醫患關系之源，醫療衛生行業必須首先從自身做起，發揮行業的優良傳統，采取有力措施，加強醫德醫風建設。

一一要強化醫務人員的執業管理。醫療機構和醫務人員要認真按照法律法規職業臨床診療規范和技術操作常規開展各類診療服務。

一一要嚴格執行醫療安全規章制度。各級醫療機構醫務人員要增強責任心，堅決杜絕危及患者生命的重大醫療安全事故的發生。

一一要增強醫患溝通。醫療機構和醫務人員要注重對患者的人文關懷，健全醫患的溝通渠道。

一一要規范投訴管理。各級衛生行政部門、醫療機構要做好投訴的管理，設立指定專門的部門處理患者的投訴，努力把矛盾糾紛化解在萌芽狀態。

一一要做好預約診療服務。各地要拓展提供預約診療服務的途徑運用信息技術完善預約診療服務，要動腦筋想辦法讓群眾感覺到醫院病就診更加方便。一一要建立醫院醫療糾紛應急處理機制預案。充分和有關部門共協調，共同建立醫療糾紛應急處理平臺，完善醫療糾紛應急處置預案依法打擊醫鬧等違法犯罪行為，維護正常的診療秩序。

一一要建立醫療安全責任追究制度。各省級衛生行政部門要立即署開展對本地區醫療機構醫療安全工作的自查自糾。

一一要做好宣傳工作。積極與新聞單位溝通，引導群眾理性對待能發生的醫療風險和醫療損害的糾紛，增進社會各界對醫學和醫療工作的支持。

5、衛生部條禁令。

(1)嚴禁收受回扣

(2)嚴禁索要、收受紅包。(3)嚴禁私自外出會診

(4)嚴禁出具虛假醫學證明文件。

(5)嚴禁非醫學需要鑒定胎兒性別和選擇性別終止妊娠(6)嚴禁開單提成

(7)嚴禁公立醫療機構對外租賃承包(8)嚴禁聘用非衛生技術人員行醫(9)嚴禁發布虛假醫療廣告

(10)嚴禁使用未經批準、不合格的醫療器材設備或假劣藥品

6、患者十大安全目標(1)正確識別患者身份。(2)強化手術安全核查。(3)確保用藥安全。(4)減少醫院相關性感染。(5)落實臨床“危急值”管理制度。(6)加強醫務人員有效溝通。(7)防范與減少意外傷害。(8)鼓勵患者參與患者而安全。(9)主動報告患者安全事件。

(10)加強醫學裝備及信息系統安全管理。

7、優質護理服務目標和內涵

優質護理服務目標達到：患者滿意、護士滿意、醫生滿意、群眾滿意、社會滿意、政府滿意。

優質護理服務內涵：改模式，重臨床，建機制，促專業。

(三)員工如何應對檢查

(1)如何應對檢查者得提問

1.保持自信、鎮靜、友善的態度，請保持微笑。

2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100%確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。

3.在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說二遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說《我去査一下再回復您》

4.必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報、醫院網站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關資料的查閱位置和方法。

5.回答問題時可以參照政策

6.在回答檢查者的問題時，這是我們遵守的標準。

7.在評審專家面前不要表示和同事的答案不統一，或強調你個人的不同意見或作業方式。

8.要有下面的態度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。

9.科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。

(2)模擬案例的檢查應對

1.要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。

2.模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關部門必需進行多次相互的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規定的時間內進行規范化的診療和操作。、3.模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當成真病人來對待，嚴格遵循診療規范和院感的相關規定。

4、被考者需要對被抽到的疾病進行診斷與鑒別診斷、并發癥、治療措施及相關的檢査結果有全面的深入的了解。

5.被考者對評審專家任何提示均要作出反應，例如評審專家說“呼吸機故障”時絕對不能答說材呼吸機正常，而應該演示呼吸機故障的時候應該采取的措施。又如檢査出者《患者血壓異常》一定要有所反應，采取積極的措施。

6.時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。

7，案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學會如何處理。

8.會診醫務人員到場，要大聲說。我是× ×科會診醫生，我已到達。并迅速與急診科醫師進行醫療搶救信息對接，投入搶救工作。

9.案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關人員也需要有所準備。

10.口頭醫囑要復述，操作完成要報告材× ×醫生(護士)，× ×已完成。

11.各個后勤保障部門包括設備、總務、信息等相關的部門都要在檢查的當天做好準備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當天被抽到的人必須在規定的時間內到達。

(3)如何應對評審專家的文件審查

1，科室內的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。

3.檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。

4.在文件審査時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。

(4)迎檢準備中對全院職工的要求 1.牢記本人崗位職責。2.牢記本人崗位相關制度。

3.熟知本崗位質量標準和改進的方法。

4.知曉等級醫院檢查本崗位的主要內容和要求。

5.參加值班者(含醫院總值班)做好應急考核和處理問題能力考核 6.接受對領導、醫院現狀的滿意度調査，保證滿意度多95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規范、文明用語、準時上班。8.做好應急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復蘇技術。11.全員正確掌握六步洗手法。

醫院概況

XXX醫院始建于XXX年，是XXX地區一所集醫療、預防、保健、康復、教學、科研為一體的二級甲等綜合性公立醫院。近年來，該院先后被評為“愛嬰醫院”。二級甲等醫院“免費婚檢孕檢定點單位”；具有職業病體檢資質；是XX省普通高等院校教學醫院；醫院的XX科是XX市“十三五”特色專科。

醫院現有職工XXX人，其中衛生專業技術XXX人，高級職稱XXX人，中級職稱XXX人，其中博士X人，碩士研究生X人。醫院占地X萬多平方米、建筑

面積約X萬平方米、核定床位XXX張，開放床位XXX張，可滿足每日門急診量XXX人次。

醫院地址:XXXXXXXXX 網址 www.tmdps.cn 電話 XXXXXXXXXXXXX 傳真 XXXXXXXXXXXXX 急救電話120投訴電話

(二)醫院文化及規劃

醫院院訓：厚德精醫，嚴謹博學 醫院宗旨：救死扶傷，服務社會 醫院院風：開拓創新，團結奉獻

醫院愿景與目標：打造中山市知名度高，群眾滿意的區域性、學習型中心醫院

醫院功能與任務(一)醫療服務

1、承擔區域范圍內常見病、多發病的診治任務搶救急危重癥和診治疑難雜癥接受下級醫療衛生機構的轉診在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。

2、積極承擔突發公共衛生事件的應急處置和災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷、病員進行院內急救和救治。

3、承擔意外突發事故的急救、預防、保健和康復醫療服務工作(二)教學科研

1、承擔學院校的臨床教學和實習任務，培養醫學人才，并接納基層

2、承擔醫學院校的臨床教辜和實習任務，培養醫學人才，并接納基層醫療機構專業技術人員進修任務

3、承擔省、市級科研課題研究和繼續醫學教育工作。

(三)預防保健

1、開展健康教育

2，指導社區開展預防保健工作(四)業務技術指導

與社區衛生服務中心建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。

(五)完成鎮政府及上級衛生主管部門交辦的其它工作任務。

四·十八項醫療核心制度

醫療質量安全核心制度指：醫療機構及其醫務人員在診療活動中當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制信息安全管理制度等。

如

(一)首診負責制度

第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診科室在接危重、急診病人時應根據病情進行病史詢問和必要處置，病情需要時相關科室會診，根據會診情況作進二步處置。

首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和理，并認真記錄病歷，并按照交接班制度做好交接班工作。

(二)三級醫師查房制度

查房實行正(副)主任醫師、主治醫師、住院醫師三級查房。危者入院后當天要有上級醫師查房夜間病重者入院后，次日要有上級師查房記錄，二級醫師書寫三級醫師查房記錄，一級醫師書寫二級醫查房記錄，1、三級醫師查房規定

每周查房1-2次，應由關人員參加。

2、二級醫師查房規定

一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫師首次查房時間不得超過48小時。應有本病房住院醫師、進修醫師、實習醫師、責任護士參加

3、一級醫師查房規定

對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視二次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現新的病情變化及時處理。

(三)疑難病例病例討論制度

入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發現，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內感染者；疑難重大手術。

(四)會診制度

急會診10分鐘內到位。搶救病例電話隨叫隨到，普通會診48小時內完成，注意會診的必要性和會診質量。請院外會診辦理正常手續，醫師外出會診嚴格執行院外會診制度。

(五)急危重患者搶救制度

搶救工作一般由科主任、正(副)主任醫師負責組織并主持。科主任、正(副)主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救，但必須及時通知科主任或上級醫師。特殊患者需跨科協同搶救，應及時聯絡協同科室并報醫務科，搶救過程嚴格執行口頭醫囑制度、交接班制度和查對制度。

(六)手術分級管理制度

手術者符合分級管理要求，重大疑難、的由科室討論后報醫務科審批。

各專業手術分類見《手術分級目錄》

(七)術前討論制度 一、二、三類手術由治療組討論，四類手術或手術難度較大、涉及多學科、毀損、新開展的手術、非計劃再次手術需組織全科討論并記錄。

(八)死亡病例討論制度

病例死亡后應于1周內組織討論，進行尸檢和有病理檢查者可待結果報告后再討論。討論結果記錄于病歷中和死亡病例討論記錄本中。

(九)查對制度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應査對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2、執行醫囑時要進行°三查七對。操作前、操作中、操作后對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三査八對制度，確保輸血安全。

一、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷科和器械數。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢發送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符查對藥品有無變質，是否超過有效高危、特殊、致殘及新開展期查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，作時要重做一次。

2、發血時，要與取血人共同査對科別、病房、床號、姓名、血型，交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要査對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，査對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，査對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，査對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對單位。

七、放射科

1、檢査時，査對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量

3、發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、基礎代謝等部門)

1、檢査時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢査結果。

3、發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十、供應室

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要査驗化學指示卡是否達標。

(十)病歷書寫與管理制度

1.入院記錄需在入院后24小時內完成 2.首次病程記錄需在入院8小時內完成 3.入院診斷需在入院后48小時內完成

4.日常病程記錄記錄時間應當具體到分鐘；病危患者隨時書寫病記錄，每天至少一次；病重患者至少每2天記錄一次病程記錄；病情穩定患者，至少3天記錄一次病程記錄；新入院、術后患者連記3天病程；開具新醫囑或有輔助檢查、有創操作的患者，需要當天病程記錄 5.手術記錄需在術后24小時內完成

6，術后首次病程記錄需手術醫師在術后即時完成

7，轉出記錄應在轉出前完成，轉入記錄在轉入后24小時內完成

8，出院記錄在出院醫囑開具后24小時內完成。出院記錄內容完整，有經治醫師簽名。

9.電子病歷打印版必須有醫師的手寫簽名，手寫簽名與電子簽名相一致。

(十一)醫師值班交接班制度

科主任和病區醫生全面熟悉和掌握病區住院病人病情動態，一、二線班實行坐班制，所有急危重病人、手術病人、新入院病人和病情發生變化的病人均應進行書面交班，值班醫師將值班期內的情況記錄在專用記錄本及病程錄上。

十二)分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據病情和(或)自理能力進行評定而確定的護理級別。依據患者病情和自理能力分為四個級別特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

符合以下情況之一的患者，可以確定為特級護理(1)維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者

(2)病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者(3)各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。

符合以下情況之一的患者，可以確定為一級護理(1)病情趨向穩定的重癥患者

(2)病情不穩定或隨時可能發生病情變化的患者(3)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者

(4)自理能力重度依賴的患者。

符合以下情況之一的患者，可以確定為二級護理

(1)病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者(2)病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者(3)病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者

病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可以確定為三級護理。

(十三)新技術準入制度

實施者需填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫務科，經學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

十四、臨床“危急值”報告制度

“危急值”是指檢驗、檢查結果與正常預期偏高較大，可能危及患者安全或生命的檢查數值稱為危急值。各醫技科室(醫學影像科、B超、心電圖、內窺鏡等)全體工作人員應熟練掌握各種危急值項目的。危急值。范圍及其臨床意義，經上級醫師或科主任復核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并在《危急值結果登記本》中詳細做好相關記錄，臨床科室在接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救病人生命，確保醫療安全。并于6小時內在病程記錄中記錄接收到的“危急值，報告結果和采取的診治措施。

(十五)抗菌藥物分級管理制度

抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理”限制使用“的抗菌藥物，須由主治醫師以上專業技術職務任職資格醫師開具處方(醫囑)。”

特殊使用“的抗菌藥物，須經抗感染或醫院藥事管理委員會認定的專家會診同意后，由具有高級專業技術職稱的醫師開具處方。

緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關病歷記錄。

(十六)手術安全核查制度

手術安全核査是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核査的工作。

(十七)臨床用血安全管理審批制度

臨床用血前，應當向患者及其家屬告知輸血目的，可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能，根據輸血技術規范進行相關項目的檢驗，由醫患雙方共同簽署輸血治療同意書并存入病歷。臨床用血符合指征 Hb< 100g/L, 且HC1 <30%.(十八)信息安全管理制度

1、不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所止的信息。

2、不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。

3、未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設置。

4、未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。

5、未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。

6、未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。

7、未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應程序進行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。

9、不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活動。

六·醫療質量相關知識點

1、醫療質量定義指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人

員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

醫療質量管理指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。

2、醫療質量分類

(1)基礎質量：指滿足醫療工作要求的各要素所進行的質量管理。

(2)環節質量：對各環節的具體工作實踐所進行的質量管理，是全員管理。(3)終末質量：即治愈率、好轉率、病死率、診斷符合率、搶救成功管理。

3、知曉本科室醫療質量與安全管理小組成員，其中科室主任是小組第一責任人。知曉本科室質量與安全管理工作計劃、工作內容。

4、知曉醫療質量管理委員會、質控科和科室三級質控網絡。

5、醫療質量的關鍵環節危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等。(根據二甲支撐材料4.2.1.2)

6、醫療質量重點部門急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、新生兒病房等。(根據二甲支撐材料4.2.1.2)

7、醫院質量考核主要分哪些方面醫療、護理、科教、院感、醫保病案、藥劑、核心制度。

8、知曉基本急救知識及本科室危急重癥患者的搶救措施與流程。

9、知曉本科室診療規范和常規操作指南，并嚴格執行。

10、醫院質量管理委員會組織體系包括醫院質量與安全管理委員會倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會輸血管理委員會、護理質量管理委員會等。

11、有落實患者知情同意管理的相關制度與程序

(1)手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。

(2)手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。(3)腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬充分說明征得患方同意并簽署知情同意書。

(4)手術前應向患者、近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。

12、手術質量管理的數據庫內容包括

(1)住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數(2)手術后并發癥例數。

(3)手術后感染例數(按切口類別)的要求分類。(4)圍術期預防性抗菌藥的使用。(5)單病種過程(核心)質量管理的病種。

13、知曉住院時間超過30天、非計劃再次手術、手術安全核查等專項工作的工作流程。

14、醫院質量管理常用工具和技能(重點內容必須掌握)醫療質量管理工具指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用措施、方法和手段，如全面質量管理(Tqc)·質量環(PDCA循環)、品管圈(Qcc)、疾病診斷相關組(DRGs)績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

常用技能魚骨圖、甘特圖、排列圖、趨勢圖、流程圖、散點圖等

附醫院質量管理常用工具

1.全面質量管理(TQC)是指一個組織以質量為中心，以全員參與為基礎，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達到長期成功的管理途徑。在全面質量管理中，質量這個概念和全部管理目標的實現有關。

2.pDCA：反映了質量管理活動的規律。其中P(Plan)表示計劃；D(Do)表示執行C(check)表示檢查A(Action)表示處理。每完成一次計劃(P)、執行(D)·檢査(C)·提出改進意見(A)即完成個pDcA循環，是提高質量，改善管理的重要方法，是質量保證的基本方式。簡要說就是做事要有計劃，做完后要有檢查總結，以利于以后有提高和改進，循環往復，每通過二次PDCA循環，都要進行總結，提出新目標再進行第二次PDCA循環。PDCA每循環二次，質量水平和管理水平均提高二步，促使醫療、護理等質量持續改進。

3.品管圈品管圈就是由相同、相近或互補的人員組成數人小團體(又稱Qc小組)，然后全體合作、集思廣益，按照二定的活動程序，用質量管理方法，來解決所有問題。它是二種比較活潑的質量管理形式。

品管圈的特點是參加人員強調領導、技術人員、員工三結合。

4.疾病診斷相關組(DRGs)績效評價：是一種病人分類方案，是專門用于醫療保險預付款制度的分類編碼標準。它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入500-600個診斷相關組，在分級上進行科學測算，給予定額預付款。也就是說DRGs就是醫療保險機構就病種付費標準與醫院達成協議，醫院在收治參加醫療保險的病人時，醫療保險機構就該病種的預付費標準向醫院支付費用，超出部分由醫院承擔的一種付費制度。

5.單病種管理單病種管理又稱臨床路徑，是醫療衛生機構的一組成員共同制定的一種照顧模式，它使病人從入院到出院按一定模式接受治療護理它是針對某種疾

病(或手術)，以時間為橫軸，以入院指導、診斷、檢查用藥、治療、護理、飲食指導、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制定標準化診療護理流程(臨床路徑表)，其功能是運用圖表的形式來提供有時間的、有序的、有效的醫院服務，以控制診療質量和經戔是一種跨學科的，綜合的整體醫療護理工作模式。

是由醫生護士與其他人員對一特定的疾病，做最適當的有順序和時間性的計劃安挑以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫護質量，臨床途徑要求通過專家小組的協商來設計最佳的治療計劃，避免由于醫生水平不同造成病人的治療效果不同，減少醫生臨床處理的隨意性，而不是硬性的規定。

七、抗菌藥物專項整治

1、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》 答，2012年8月1日起施行。

2、抗菌藥物治療性應用基本原則? 答(1)診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物；

(2)盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物(3)按藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥

(4)抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定；

3、抗菌藥物處方權如何取得? 醫師經抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別抗菌藥物處方權。

4、接受清潔手術者外科預防用抗菌藥物給藥方法? 答：接受清潔手術者，在術前0.5～1小時內給藥，或麻醉開始時給藥(靜脈給藥可在術前o.5小時，肌注在術前0.5～1小時)，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中污染手術野細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(〉1500ml)，可在手術中給予第2劑(使用長半衰期抗菌藥者除外)。

抗菌藥的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(〈2小時)的清潔手術，術前用藥一劑即可。

5、接受清潔一污染手術者的手術時預防用藥時間? 答：24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據患者情況酌量延長。

6、清潔(I類切口)手術一般不預防使用抗菌藥物，何種情況下可依據考慮選擇預防用藥？

答：清潔手術如手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥，僅在下列情況時可考慮預防用藥：

手術范圍大、時間長、污染機會增加

手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者 異物植入手術

高齡、或免疫缺陷者等高危人群。

7、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間應為多長? 答：不超過24小時

8、衛生部抗菌藥物專項整治要求：住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物處方比例各為多少？

答：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

9、衛生部抗菌藥物專項整治要求I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例、抗菌藥物使用強度控制指標? 答：抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%

10.2012年衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知中對臨時采購本機構抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物要求為? 答：同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次

11、抗菌藥物的高、低限治療劑量范圍如何選擇? 答：治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內膜炎等)和抗菌藥物不易達到的部位的感染(如中樞神經系統感染等)，抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限)而治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量(治療劑量范圍低限)。

12、二級醫院抗菌藥物品種數量是多少? 答：原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種。

13、抗菌藥物臨床應用如何實行分級管理? 答：根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分 為三級非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下

(1)非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

(2)限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物

(3)特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物 a，具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物 b.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物 c.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物 d.價格昂貴的抗菌藥物。

14、氟喹諾酮類藥物臨床應用如何掌握?

答(1)氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染。

(2)其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用該類藥物。

(3)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。

(4)對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。

15、醫療機構應當開展細菌耐藥監測工作，建立細菌耐藥預警機制，應當采取何種措施

答(1)主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫務人員

(2)主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥

(3)主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用(4)主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復臨床應用。

16、抗菌藥物處方點評要求每月對多少醫師處方進行點評? 答：對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑。

八、處方管理

1、什么是處方

本辦法所稱處方，是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師（以下簡稱醫師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。

患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒生日、月齡，必要時開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過五種藥品。

醫師開具處方應當使用經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。

處方一般不得超過7日用量；急診處方一股不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。

除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥疼痛急者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫療機構內使用為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張處方為二次常用量；控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量其他劑型，每張處方不得超過3日常用量。

第一類精神藥品注射劑，每張處方為一次常用量控緩釋制劑，每張處方不得超過7日常用量其他劑型，每張處方不得超過3日常用量哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張處方不得超過15日常用量。第二類精神藥品一般每張處方不得超過7日常用量對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫師應當注明理由為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張處方不得超過3日常用量控緩釋制劑，每張處方不得超過15日常用量其他劑型，每張處方不得超過7日常用量為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張處方為1日常用量對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫院內使用鹽酸哌替啶處方為一次用量，僅限于醫療機構內使用醫療機構應當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(急)診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復診或者隨診一次。

具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導藥士從事處方調配工作藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括a、規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定b、處方用藥與臨床診斷的相符性c劑量、用法的正確性d、選用劑型與給藥途徑的合理性e、是否有重復給藥現象f、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌g、其它用藥不適宜情況藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告。

九·藥事管理

1、什么是假藥

答有下列情形之一的，為假藥

(1)藥品所含成份與國家藥品標準規定的成份不符的(2)以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。有下列情形之一的藥品，按假藥論處

(1)國務院藥品監督管理部門規定禁止使用的

(2)依照本法必須批準而未經批準生產、進口，或者依照本法必須檢驗而未經檢驗即銷售的

(3)變質的

(4)被污染的

(5)使用依照本法必須取得批準文號而未取得批準文號的原料藥生產的

(6)所標明的適應癥或者功能主治超出規定范圍的。

2、什么是劣藥

答：藥品成份的含量不符合國家藥品標準的，之一的藥品，按劣藥論處

(1)未標明有效期或者更改有效期的(2)不注明或者更改生產批號的(3)超過有效期的

(4)直接接觸藥品的包裝材料和容器未經批準的(5)擅自添加著色劑、防腐劑、香料、矯味劑及輔料的(6)其他不符合藥品標準規定的。

3、什么是藥品

答藥品，是指用于預防、治療、診斷人的疾病，有目的地調節人的生理機能并規定有適應癥或者功能主治、用法和用量的物質，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品等。

4、藥品類易致毒化學品品種目錄

(1)麥角酸(2)麥角胺(3)麥角新堿(4)麻黃素、偽麻黃素、消旋麻黃素、去甲麻黃素、甲基麻黃素、麻黃浸膏、麻黃浸膏粉等麻黃素類物質。

5、麻醉藥品及一類精神藥品使用紅處方，二類精神藥品使用右上角注有”精二“字樣的白處方藥品名按本院藥典維護的通用名開具，如鹽酸哌替啶不要寫為習慣用名杜冷丁，并注明劑型與規格。第二類精神藥品處方二般不得超過7日常用量，用于慢性精神疾病需長期治療時，處方用量可適當延長，但最長不得超過30日常用量，同時醫生必須簽名并注明理由。

7、什么是危害藥品

答危害藥品是指能產生職業暴露危險或者危害的藥品，即具有遺傳毒性、致癌性、致畸性，或者對生育有損害作用以及在低劑量下可產生嚴重的器官或其他方面毒性的藥品，包括腫瘤化療藥物和細胞毒藥物。

8、藥品損害和用藥錯誤的定義

答：藥品損害：是指由于藥品質量不符合國家藥品標準造成的對患者的損害。用藥錯誤：是指合格藥品在臨床使用全過程中出現的、任何可以防范的用藥錯誤。

9、第一類精神藥品時需要辦理哪些手續? 答：建立專用病歷，統一編號，并留存患者身份證復印件，簽署知情同意書。專用病歷由醫院保管。

10、高警示藥品的定義和分類

高警示藥品定義高警示藥品即通常所說的高危藥品，是指那些少數特定的、若使用錯誤會對患者造成嚴重傷害基至死亡的藥物，本院的高警示藥品包括高濃度電解質制劑、全麻藥、肌肉松弛劑、細胞毒性藥物、抗凝血藥及其他特殊品種。高警示藥品采用A、B、C三級的分級管理模式。其中A級高警示藥品是最高級別管理，一旦用藥錯誤，患者死亡風險最高的藥品，必須重點管理和監護。B級使用頻率較高，一旦用藥錯誤，一會給患者造成嚴重傷害，但給患者造成傷害的風險等級較A級低。c級高警示藥品使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成傷害，似鉻患者造成傷害的風險等級較B級低。

11、哪些藥品需要召回? 答：發現存在或可能存在質量問題的藥品

發生藥品不良反應或不良事件的藥品可根據調查情況需要對藥品進行召回

12、我院發生藥品不良反應報告如何報告?

答：藥品不良反應報告、處理程序

醫務人員發現藥品不良反應/事件，應暫時停藥、發現人應及時通過本院藥品不良反應監測系統網絡或紙質填寫《藥品不良反應/事件報告表》上報至藥劑科（電話XXX到臨床核實報告情況。

13、發現用藥錯誤時如何報告? 由發現用藥錯誤的醫務人員登記填寫用藥錯誤報表，醫生用藥錯誤應上報醫務科，護士用藥錯誤上報護理部，藥學人員用藥錯誤上報藥劑科

14、藥品不良反應的幾個定義

(1)藥品不良反應，是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應。

(2)藥品不良反應報告和監測，評價和控制的過程。

(3)嚴重藥品不良反應，是指因使用藥品引起以下損害情形之一的反應。

a，導致死亡 b，危及生命

c.致癌、致畸、致出生缺陷

d，導致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷 e.導致住院或者住院時間延長

f.導致其他重要醫學事件，如不進行治療可能出現上述所列情況的。

(4)新的藥品不良反應，是指藥品說明書中未載明的不良反應。說明書中已有描述，但不良反應發生的性質工程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴重的，按照新的藥品不良反應處理。

(5)藥品群體不良事件，是指同一藥品在使用過程中，在相對集中的時間、區域內，對一定數量人群的身體健康或者生命安全造成損害或者威脅，需要予以緊急

處置的事件。

十輸血管理

1、如何進行臨床輸血申請? 答經治醫師應逐項填寫《臨床輸勇l申請單》，山主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科(血庫)備血。

2、無家屬患者搶救時輸血治療同意書的簽署?

答：根據《醫療機構臨床用血管理辦法》(衛生部令第85號)規定!因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的責任人批準后，可以立即實施輸血治療。

3、患者首次輸血前檢驗項目有哪些?

答 血型、肝功能、乙肝兩對半、丙肝、梅毒。檢驗結果必須填入《輸血治療同意書》、《臨床輸血申請單》。

4、臨床輸血一次用血或備血量超過1600毫升時如何申請? 答根據《醫療機構臨床用血管理辦法》(衛生部令第85號)規定

同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血；

同一患者一天申請各血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備血

同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務部門批準，方可備血 以上第二款、第三款和第四款規定不適用于急救用血。

5、采供血機構所提供的臨床用血包裝上標有哪些內容?

答1血站的名稱2獻血編號或者條形碼、血型3血液品種4采血日期及時間或者制備日期及時間5有效期及時間6儲存條件。

6、血液輸注過程中有哪些注意事項?

(1)輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢査血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。

(2)輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

(3)取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。

(4)輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。

(5)血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

(6)連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。

(7)輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應。

7、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應時應如何處理? 答：應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救同時，做以下核對檢查

(1)核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。

(2)核對受血者及供血者輸血前后AB0血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受

血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測AB0血型、Rh(D)血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)。

(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，測定血漿游離血紅蛋白含量。

(4)立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定。

(5)如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗。(6)盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白。

(7)必要時，溶血反應發生后5～7小時測血清膽紅素含量。(8)輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應

回報單，并返還輸血科(血庫)值班人員，及時檢查、治療和搶救，并査找原因，做好記錄。

8、我國法律規定獻血主體是誰? 答《中華人民共和國獻血法》第二條規定。國家提倡十八周歲至五十五周歲的健康公民自愿獻血。

十一、科室管理

1、在院長領導下，負責本科的醫療、教學、科研、預防及行政管理工作。

2、制定本科工作計劃，組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

3、領導本科人員對病員進行醫療護理工作，完成醫療任務及上級指

4、定時查房，共同研究解決重危、疑難病例診斷治療上的問題。

5、組織全科人員學習、運用國內外醫學先進經驗，開展新技術、新

6、督促本科人員認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防并及

7、確定醫師輪換、值班、會診、出診。組織領導有關本科對業務相 關科室的技術指導工作，幫助相關醫務人員提高醫療技術水平。

8、參加門診、會診、出診，決定科內病員的轉科、轉院和組織臨床

9、領導本科人員的業務訓練和技術考核，提出升、調、獎、懲意見。妥善安排進修、實習人員的培訓工作，組織并擔任臨床教學。

(二)臨床主任醫師、副主任醫師職責

1、在科主任領導下，指導全科醫療、教學、科研、技術培養與理論提高工作。

2、定期查房并親自參加指導急、3、指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計劃地開展基本訓練。

4、擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。

5、定期參加門診工作，完成會診、出診任務。

6、運用國內外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫療質量。

7、督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。

8、指導全科結合臨床開展科學研究工作。

(三)臨床主治醫師職責

1、在科主任領導和主任、副主任醫師指導下醫療、教學、科研、預防工作。

2、按時查房，具體參加和指導住院醫師進行診斷、治療及特殊診療操作

3、掌握病員的病情變化，病員發生病危、死亡、醫療事故或其他重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。

4、參加門診、會診、出診及值班工作。

5、主持病房的臨床病例討論及會診檢查、修改下級醫師書寫的醫療文書；決定病員出院，審簽出(轉)院病歷。

6、認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本病房的醫療護理質量，嚴防差錯事故協助護士長搞好病房管理。

7、組織本組醫師學習和運用國內外先進醫學科學技術，開展新技術、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。

8、擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。

(四)臨床住院醫師職責

1、在科主任領導和主治醫師指導下，根據工作能力、年限、負責一定數量病員的醫療工作。擔任住院、門診、急診的值班工作。

2、對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查執行情況。

3、書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應于病員入院后24小時內完成。檢查和改正實習醫師的病歷記錄，并負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員的病案小結。

4、向主治醫師及時報告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉科或出院的意見。

5、住院醫師對所管病員應全面負責，在下班以前做好交班工作，對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫師交班。

6、參加科內查房，除上午查房外對所管病員毎天至少巡視3次，上午下班前、下午上班后及下班前各1次。科主任、主治醫師查房時，要詳細匯報病員的病情和診療意見，請他科會診時，應陪同診視。

7、認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導護士進行各種重要的檢査和治療，嚴防差錯事故。

8、認真學習、運用國內外的先進醫學、科學技術，積極開展新技術、新療法，參加科研工作，及時總結經驗。

9、隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療護理工作的意見，做好病員的思想工作

10、在門診或急診室

十二依法執業與醫療安全相關知識點

1、醫療事故定義醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。確定是否為醫療事故目前需要醫療事故鑒定委員會鑒定才能認定。

2、醫療糾紛定義是指基于醫療行為，在醫方(醫療機構)與患方(患者或者患者近親屬)之間產生的醫療過錯、過失、侵權等賠償糾紛。

3、處理醫療糾紛爭議的三種解決途徑A、雙方協商解決(對于民事賠償部女雙方可以協商解決)B、向當地衛生行政部門(衛生局)提出申請，由衛生行政部門幫助調解解決；c、向法院提起訴訟(可以直接就賠償數額提起民事訴訟如果對衛生行政機關的處理結果不服的，也可以提起衛生行政訴訟)。

5、醫療事故鑒定流程

衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定；醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。

6、醫療安全(不良)事件指臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

7、醫療安全(不良)事件報告流程(略)

8、患者有權復印病歷的內容有門診病歷、住院病歷、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢査資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄。

9、發生醫療事件爭議時，患方提出封存病歷資料時處理方式發生醫療事件爭議時患方提出封存病歷資料是合理的。可以封存全套病歷資料，也可以只封存死亡

病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師査房記錄、會診記錄、病程記錄(因其他資料是可以復印的部分，不需保存)。封存工作應當是醫務科、保衛科、患者三方在場的情況下封存和啟封。如果是搶救病人，封存病歷資料應該在搶救結束后的6小時以后運行。封存的病歷資料可以是復印件運行病歷只能封存當時之前的記錄，而且二定是復印件，由醫療機構保管。疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法血有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗雙方無法共同指定是，由衛生行政，部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫療機構應當通知提供血液的采供血機構派人員到場。

10、侵權責任法(醫療相關條款)第五十四條患者在診療活動葉!受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。

第五十五條醫務人員在診療活動川!應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書而同意。

醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。

第五十七條醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯(一)違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定

(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫療機構請求賠償。患者向醫療機構請求賠償的，醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。

第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任(一)患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療

(二)醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務(三)限于當時的醫療水平難以診療。

前款第一項情形中，醫療機構及其醫務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。

第六十一條醫療機構及其醫務人員應當按照規定填寫并妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。患者要求查閱、復制前款規定的病歷資料的，醫療機構應當提供。

第六十二條醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。

第六十三條

醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查。

第六十四條醫療機構及其醫務人員的合法權益受法律保護。干擾醫療秩序，妨害醫務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任。

十三、突發公共衛生事件與傳染病上報

(一)突發性公共衛生事件與分級

定義突發公共衛生事件是指突然發生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病，重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。

分級根據突發公共衛生事件的性質、危害程度、涉及范圍，劃分為一般(ⅳ級)、較大(ⅲ級)、重大(ⅱ級)和特別重大(I級)四級。

(三)醫院感染與爆發(按院感辦下發的《醫院感染控制知識手冊》及《醫院感染管理制度》學習)。

法定傳染病報告 1.法定傳染病報告的種類

甲類傳染病是指鼠疫、霍亂2種。

乙類傳染病是指傳染性非典型肺炎、艾滋病(艾滋病病毒感染者)、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、人感染H7N9禽流感。乙類共計26種。丙類傳染病是指流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、黒熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。丙類共計11種。

2.法定傳染病報告的時限

(1)責任報告單位和責任疫情報告人發現甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎等按照甲類管理的傳染病人或疑似病人時，或發現其他傳染病和不明原因疾病暴發時，應于2小時內將傳染病報告卡通過網絡報告。

(2)對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，應于24小時內進行網絡報告。

(3)不具備網絡直報條件的醫療機構及時向屬地鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務中心或鎮級疾病預防控制機構報告，并于24小時內寄送出傳染病報告卡至代報單位。

3.法定傳染病報告的程序

傳染病報告實行屬地化管理，首診負責制。由首診醫生或其他執行職務的人員負責填寫《傳染病報告卡》(電子版)一一一介疫情管理人員(防保科)審核(每天至少一次)爭網絡直報(需要報告市鎮CDC的按要求報告)

十四·應急管理

1.院長是醫院災害與突發公共衛生事件應急管理的責任人。

2.節假日期間發生突發公共事件，科室負責人應及時向醫院總值班電話報告。3.全院職工應掌握簡易滅火器的使用方法。

4.各種應急情況下的處理和報告制度詳見一一《應急預案匯編》。5.醫院常用應急電話。增補

行為道德規范

一、醫院工作人員共同行為準則

一、醫生行為準則

1、認真執行首診負責制，不推諉病人，對危重病人要堅持先搶救，同時辦理預交款，不準以未交款為由延誤搶救。

2、對病人的診斷治療，要認真、及時、準確。合理治療、合理出具病休(診斷)證明。

3、廉潔行醫，自覺抵制和糾正行業不正之風，情方、人情假、假證明，不開。搭車”藥，不收紅包。

4、認真執行三級醫師負責制，上級醫師既要指導業務傳授技術，又要抓醫德、帶作風同級醫師緊密配合、互相幫助、共同提高下級醫師要尊重上級醫師，虛心學習。不得同行相徑，貶低打擊別人。

5、堅持實事求是的科學作風，發揚學術民主。教學、科研不應損害病人利益，不抄襲剽竊他人科研成果，不嫉賢妒能。

6、嚴守機密，嚴格執行保護性醫療制度，不應以任何方式泄露病人隱私，更不允許以隱私要挾病人。

7、認真及時、準確書寫記錄，不涂改、偽造、隱匿和銷毀病案及各種原始資料。

8、在臨床診治過程中，嚴格執行醫療技術操作規范和工作常規，積極預防差錯事故，一旦發生要及時挽救，嚴格執行報告制度，不準隱瞞和私自了結。

三、護理人員準則

1、熱愛專業，盡心盡職，對病人親切和藹，熱情體貼，對工作勤快踏實，一絲不茍，細心準確。切實做好基礎護理、心理護理和責任護理。

2、刻苦鉆研業務，對技術精益求精，不斷更新護理知識，積極開展新技術，努力提高護理業務水平。

3、醫護密切合作，認真執行醫囑，按時巡視病人，細心觀察病情，認真準確交

接班。

4、遵守各項規章制度和操作常規，嚴格執行材三查八對，預防差錯事故發生。

5、熱情地向患者及其家屬宣傳醫院規章制度，疾病防治，保健方面的知識。保持病房良好秩序和整潔肅靜的醫療環境。

6、團結同志、互相支持、密切配合。

四、醫技、藥劑人員行為準則

1、為臨床提供診療科學依據和優質藥品，主動配合臨床各科室為病人服務。

2、作風嚴謹，一絲不茍，尊重科學，實事求是，以準確、及時、安全為原則，不謊報數據，不出假報告。

3、努力鉆研業務技術，不斷更新知識，積極開發增加醫技新項提供診療、治療新方法，以滿足醫療發展需要。

4、愛護儀器、精心保養、熟悉性能、嚴格執行各項規章制度及操作規程。

5、團結協作，互相尊重，努力提高服務質量。

五、行政管理人員行為準則

1、認真貫徹黨和政府制定的衛生工作方針、政策，帶頭遵紀守法和執行各項規章制度。牢固樹立為病人、為基層、為本院職工服務的思想。

2、熟練掌握業務技能，經常深入實際調查研究，了解和分析各種信息，做到反

應準確，決策科學、解決及時、講究實效。

3、領導以身作則，堅持吃苦在前，享受在后，辦事公道，作風正派，廉潔奉公。不以權謀私、假公濟私。不搞不正當業務。嚴禁個人收受各種目的“回扣”，自覺抵制和糾正不正之風。

4、發揚民主，虛心聽取病員及職工意見，不斷改進工作。重視為困難職工排憂解難，熱情接待來訪人員，語言文明、禮貌待人，克服官僚作風。

5、刻苦學習科學管理理論，不斷提高管理水平。

六、后勤人員行為準則

1、熱愛后勤工作，樹立為臨床服務為職工服務的思想，工作勤懇，盡心盡職。

2、刻苦學習，鉆研技術，熟練掌握職業技能，為醫療第一線提供優僅質、高效服務。

3、遵守院紀院規及各項規章制度，嚴格履行崗位職責，認真履行技瀘產術操作常規。

4、認真做好物資計劃、審核、采購、驗收、入庫、保管、發放、報廢、清點、回收等工作，當好家理好財。

5、廉潔奉公，不謀私利。嚴格執行財務、物資管理制度，做到賬賬相符、賬實相符，嚴謹侵占、貪污公共財務。

6、勤儉節約，愛護公物。嚴格執行污水處理規定，保持醫院清潔及良好院容院貌。

七、窗口服務人員的行為規范

1、牢固樹立全心全意為人民服務的思想，做到一切為病人服務，一切為病人著想，一切為病人所需。

2、遵紀守法，忠于職守，不擅自離崗。

3、尊重病人的權利與人格。改善服務態度，使用文明用語，有問必答，耐心解答，不與病人爭吵，嚴禁侮辱病人、刁難病人。

4、克服因難，主動采取各種措施，方便病人，寧讓自己添麻煩，不讓病人不方便。

5、嚴格執行規章制度、減少差錯，不以權謀私。

6、對病人一視同仁，不徇私情，不開后門，維護正常醫療秩序。

7、認真學習，努力提高業務水平，虛心聽取各方意見，接受群眾監督。

我院投訴途徑與渠道

1、醫院投訴監督電話(監察室XXX)、醫院每個樓層均設有意見投訴箱。

2、建立院總值班制度，實行24小時值班，接聽電話、接待來訪、受理非工作日投訴。

3、醫務科統一受理接待，其它職能科室受理職權范圍內的投訴。

4、首訴負責，先受理，再協調處置。

我院投訴處理時限

1、一般投訴當場直接處理，需進一步調查核實情況者，必須在15個工作日內回復投訴人。

2、重大投訴最遲不能超過60個工作日

接待患者投訴注意事項

1、妥善接待投訴的患者并對患者的投訴表示接受。

2、邀請投訴者到投訴接待室坐下。

3、仔細耐心聽取投訴者的訴說，保持目光接觸，并將投訴記錄成書面的文件。

4、重復投訴者的投訴內容，無論什么原因，應先向投訴者道歉。

5、如果投訴者要求見院長，應該找比自己高一級職位的同事來處理。

6、盡快地解決問題，提供一種以上的解決方案讓投訴者選擇。

7、如果不能馬上解決問題，要告知投訴者醫院將要采取的步驟和可能花費的時間。

8、表示對投訴者的感謝，感謝他對醫院帶來的經驗，幫助醫院改善不足。

9、將投訴過程記入以便日后跟蹤服務，總結經驗。

重大投訴的范疇

1、嚴重醫療質量問題，并已造成不良后果看；或雖未造成個此后，但引起患者極大的不滿，造成惡劣影響者

2、患者直接向媒體、上級行政部門進行投訴者

3、服務態度惡劣，惡語傷人，葚至與患者爭吵引起的投訴

4、嚴重違反醫德醫風規定造成的投訴

5、非醫療因素導致的不良后果(如患者滑倒致骨折、觸電、自殺)

6、由于醫務人員過錯造成經濟賠償的投訴。

醫院領導分工 其他抽查、訪談

6.1.5.1抽5名工作人員(醫、護、藥、技、后勤)對本科室制度。本崗位職責及醫院培訓經歷訪談測試，知曉率達80%～90%以上。

6.2.2.2抽查訪談3名職能科室工作人員對本部門工作制度、工作流程，本崗位職責知曉度。

6.2.2.3抽查訪談2名職能科室負責人對本部門崗位責任目標知曉度。

6.2.4.1抽查訪談2名職能部門工作人員運用質量管理改進的方法及常用技術工具掌握度。

6.2.4.2抽查訪W1名財務或統計工作人員對所負責數據的價值分析。

6.3.2.1抽查訪談2名工作人員對本科室計劃知曉度并達標。抽查訪談2名管理人員、2名臨床科室負責人對醫院規劃目標.本科室計劃知曉度并達標。

第五篇：二甲復審應知應會 Microsoft Word 文檔

二甲復審應知應會

第三部分 醫院感染控制管理 1.醫院感染的概念？

答：醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。

2.醫源性感染的定義

答：醫源性感染是指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。

3.特殊病原體的醫院感染中的特殊病原體是指哪些？ 答：指發生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病病原體。

4.什么叫醫院感染爆發？

答：醫院感染爆發是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

5.疑似醫院感染爆發是指什么？

答：疑似醫院感染爆發是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。

6.標準預防是指什么，其主要內容及建立的原則是什么？

答：（1）標準預防是指針對醫院所有患者及醫護人員采取的一組預防感染措施。

（2）其主要內容包括①手衛生②根據預期可能的暴露，選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡和防護面屏③安全注射④穿戴合適的防護用品處理患者環境中污染的物品及醫療器械。

（3）標準預防基于患者的血液、液體、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。

7.什么叫感染鏈？

答：感染鏈是指在醫院內傳播的三個環節，即感染源、傳播途徑和易感人群。

8.隔離的概念是什么？

答：采用各自方法、技術，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施，稱為隔離。

9.洗手與衛生手消毒應遵循的原則？

答：（1）當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手；手部沒有肉眼可見的污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（2）在下列情況下，醫務人員應根據原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：①直接接觸每個患者前后，從同一個身體污染的部位轉移到清潔部位時②接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后③穿脫隔離衣前后，摘手套后④接觸患者周圍環境及物品后⑤進行無菌操作、接觸清潔、無菌敷料之前⑥處理藥物或配餐前。

（3）醫務在下列情況是應先洗手，然后進行手衛生消毒：①接觸患者的血液、體液及分泌物以及被傳染病致病微生物污染的物品后②直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。

（4）醫務人員洗手方法：采用七步洗手法。10.“七步洗手法”的步驟是什么？

答：（1）掌心相對，手指并攏相互搓擦（2）手心對手背沿指縫相互搓擦，交換進行（3）掌心相對，雙手交叉沿指縫相互搓擦（4）雙手指相扣，護搓（5）一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行（6）將五個手指尖并攏在另已掌心旋轉搓擦，交換進行（7）螺旋式擦洗手腕，交替進行。

11.醫療廢物的分類？

答：醫療廢物的分類為：（1）感染性廢物（2）病理性廢物（3）損傷性廢物（4）藥物性廢物（5）化學性廢物。

12.醫療廢物進行登記的內容有哪些，登記資料保存時限有多久？*

答：（1）醫療廢物進行登記的內容包括：醫療廢物的①來源②種類③重量或數量④交接時間⑤最終去向⑥經辦人簽名等項目（2）登記資料最少保持3年。

13.甲類傳染病的報告時限及方式？*

答：（1）甲類傳染病報告時限：2小時內（2）報告方式：填寫傳染病報告卡通過網絡報告。

14.乙類和丙類傳染病的報告時限及方式？*

答：（1）乙類和丙類傳染病的報告時限是24小時內，突發公共衛生事件，應當在2小時內（2）報告方式：填寫傳染病報告卡通過網絡報告。

15.醫療機構各科室的醫生在接診過程中應當注意詢問什么內容對來診的病人進行傳染病的預檢？

答：應當注意詢問病人有關的流行病學史、職業史，結合病人的主訴、病史、癥狀和體征等。

16.重復使用的診療器械、器具和物品，使用后消毒或滅菌原則是什么？

答：應按先清潔，再進行消毒或滅菌的原則進行處理。

17.一次性使用無菌醫療用品需按規定進行什么處理？

答：無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

18.感染患者安置原則是什么？

答：（1）感染患者與非感染患者分開（2）同類感染患者相對集中（3）特殊感染患者單獨安置。

第四部分 基本醫療保障管理

1.需要自付的藥品、檢查、治療需要簽字嗎？ 答：乙類藥品、需要部分自費的檢查、治療一定要病人或家屬簽字。

2.省、市、縣、區病人需放置內置材料時如何填寫特檢、特治審批表？

答：省、市、縣、區病人需放置內置材料時，應在手術前填寫特檢、特治審批表。填寫時應說明每種材料的名稱、產家、數量、單價和主管醫生簽字。

3.離休干部住院時發生的生活用品費陪護費由誰來承擔？

答：由病人個人負擔，一定要讓病人或家屬簽字。4.一般常用的一次性醫用材料由病人自己負擔嗎？ 答：是。如癱瘓病人的一次單由患者自付。

5.市醫保就業人員、居民保險人員可以享受節育報銷嗎？

答：不可以享受節育報銷。6.生育保險住院需交哪些證件？

答：需交準生證、身份證、醫保手冊。

7.醫保病人床位費如何撤銷？

答：普通醫保病人床位費每天可報銷40元/天，超標自付。離休醫保病人床位費每天可報銷60元/天，超標自付。

8.因意外傷害住院的病人在入院多長時間內需申報醫保科并填寫《意外傷害審批表》？

答：在入院3天內需申報醫保科并填寫《意外傷害審批表》。第五部分 后勤保障管理 1.消防的原則是什么？

答：重預防、早發現、早報警、早撲救；及時疏散人員，保護生命，搶救財務；各方合作，迅速撲滅火災。

2.滅火器使用的正確方法是什么？

答：（1）提（找到滅火器，提到事發地點）（2）拔（拔掉保險插銷）（3）對（對準火勢根部）（4）壓（壓下壓把左右掃射）。

3.崗位火災危險性有哪些？

答：（1）裝修、經營、使用可燃物多（2）使用電器設備多，著火源多（3）共享空間大，火勢蔓延快（4）人員高度集中，疏散困難（5）撲救難度大，火災危險大。

4.后勤保障應急處理？

答：（1）火災（2）停電應急處理（3）停水應急處理（4）醫用氣體泄漏應急處理（5）信息系統故障應急處理（6）電梯故障應急處理（7）發現危險物品應急處理（8）危害公共秩序事件應急處理（9）盜竊事件應急處理：打院內報警電話、保衛科、監控室調取監控錄像后報110。第六部分 教學科研管理

1.需要經過醫學倫理委員會審核的研究有哪些？ 答：藥物臨床試驗、器官移植等三類醫療技術、涉及人的臨床科學研究項目、醫療新項目等新技術等。

2.開展臨床科研項目充分尊重患者的知情權及選擇權，保護患者安全，應簽署什么？ 答：應簽署知情同意書。

第四章 “二甲復審”評審標準對部分部門人員掌握內容的要求

一、所有相關醫護人員應掌握或了解的內容 1.突發事件處置及應急預案 2.質量管理基本知識 3.核心制度

4.醫院對每個手術醫生資格分級授權制度與程序 5.重大手術報告審批管理制度與流程

6.I類切口手術預防性使用抗菌藥物臨床應用管理制度與規范

7.急診手術管理制度與流程 8.相關法律法規和病人合法權益 9.三基知識 10.急救知識 11.本科治療規范 12.臨床路徑基本概念及本科室開展情況 13.《病案書寫規范》 14.抗菌藥物管理 15.預約診療

16.不良事件、危急值相關制度以及登記與上報 17.傳染病預防

18.醫師對病人病情的掌握情況

19.院感知識，包括：醫院感染核心制度、醫院感染診斷標準、本科室重點環節與高危因素，臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率、醫院感染及爆發流行上報時限及程序、耐藥菌防控、醫療廢物分類及處置、手衛生、消毒隔離、職業暴露防護等

20.藥品知識主要包括：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及患者自備藥管理制度的知曉

21.輸血知識主要包括輸血相關制度、輸血適應癥、輸血治療同意書、輸血不良反應識別標準、處理預案及流程

22.全院職工對所在崗位的規章制度、職責等知曉率90％以上

23.全院職工對醫院組織構架就職能的知曉度100% 24.全院職工對緊急替代方案、程序的知曉度100%

二、部分醫護人員應掌握的內容 1.如涉及儀器、設備或信息系統使用的醫護人員，應掌握相關法律法規、操作流程

2.藥物配伍禁忌表掌握情況（護士）

3.術中可能出現的意外和并發癥的了解和預案（手術醫生），手術部位感染預防予控制相關知識及崗位職責（主刀醫生和手術室護士）

4.醫院感染工作小組人員崗位職責（各科院感監控醫生、護士）

5.突發事件預案、急診科設置、人員配置與職稱結構、崗位職責、急診與急救流程、相關急救知識、院前急救（與120聯系協作情況）、急診病人轉運、多學科協作情況（急診科醫護人員）

6.崗位職責、管理制度、核心制度以及相關流程的知曉率、重癥醫學的基本理論、基本知識、基本技術操作；對醫院感染相關知識的知曉率、危重病人診療規范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結構、床位設置、尊重病人合法權益知識、心肺復蘇知識、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點部位醫院感染預防控制措施；多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施（重癥醫學科醫護人員）

7.重癥醫學的基本理論、基本知識、基本技術操作（小兒重癥監護室的護士）

8.崗位職責、管理制度、核心制度、介入診療規范和操作技術規范、心肺復蘇、急診介入診療工作的開展、醫院感染防控知識（介入醫護人員）

9.血液凈化管理制度、質量控制、專科操作技術規范乙級醫院感染知識、崗位職責。血液凈化室各種質量監測（環境、物體表面、手衛生、透析液、透析用水等）方法及結果判定、一次性用品管理的相關知識（血液凈化室相關人員）

10.傳染病防控法律法規和相關知識（傳染病管理科人員）

11.康復治療計劃（方案）制定與實施的規范與程序，康復治療訓練人員理論與技能現場考核，康復醫療文書書寫規范和質控標準、康復意外緊急處置預案和流程，康復治療訓練記錄規范、診斷標準語流程和綜合作業療法、物理治療法、語言治療法規定和流程及康復患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復治療與訓練效果評定標準與程序（4各方面），康復醫學科質量與安全培訓計劃、核心制度、崗位職責、診療規定技術操作規范（康復理療科人員）

12.知曉并落實急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區獲得性肺炎（成人）、腦梗死的臨床路徑護理文本和單病種質量管理標準（心血管科、呼吸科、神經內科的護士）

13.新生兒病房床位數與人員配備、環境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清洗消毒方法、空氣凈化管理和維護（新生兒科相關人員）14.口腔器械消毒滅菌方法，職業暴露防護及防護用品使用（口腔科相關人員）

15.手術器械消毒滅菌方法，職業暴露防護及防護用品使用、胎盤、死嬰等管理和醫療廢物處理（產房相關人員）

16.手術室（導管室）人員配備、手術（導管）臺次；I類手術切口預防性抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制落實情況，消毒滅菌效果及環境衛生學監測方法及結果判定（手術室、導管室相關人員）

17.麻醉分級授權管理實行每一位麻醉師、麻醉師獨立執業資質，有無定期執業能力評價與再授權落實情況。心肺復蘇高級教程內容及最新指南、心肺復蘇流程。不同級別麻醉師崗位職責。術中用血的制度與流程。科室定期治療與安全培訓內容、核心制度、診療常規、技術操作規范（麻醉科相關人員）

18.消毒供應中心人員配備、醫院實際床位數；各區域工作職責及操作規程，清洗、消毒、滅菌方法及其質量檢測的相關知識（消毒供應中心人員）

三、醫技科室人員應掌握內容

1.崗位職責、醫療護理常規、氧艙“突發意外情況”及處理措施和方案及履行程序。（高壓氧相關人員）

2.內鏡清洗消毒滅菌操作流程及質量監測方法（內鏡中心相關人員）3.實驗室生物安全、臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率、職業暴露防護及防護用具使用、廢棄的病原體的培養液、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置程序（微生物實驗室相關人員）

4.緊急意外搶救預案流程、各項規章制度、本人崗位職責（影像科室相關人員）

5.質量體系文件的理解和掌握、危急值報告制度（檢驗室、發報告的臨床實驗室相關人員）

6.國家輸血相關法律法規、醫院輸血核心制度及科室質控制相關的制度、崗位職責、技術規范、操作規程（輸血科相關人員）

7.崗位職責，崗位相關知識，管理制度及核心制度以及相關流程、服務項目及其收費，醫院感染控制相關知識（病理科相關人員）

四、職能部門人員應掌握內容

1.法律法規、醫德規范、廉政行風等的測試（院領導及職責部門負責人）

2.控制醫院感染工作職責，醫院感染爆發報告流程和處置程序等。（分管院領導、醫務科、護理部、藥劑科、檢驗科、總務后勤等相關職能部門負責人）

3.重要管理制度（各類管理人員）

4.黨委工作制度、干部管理制度、醫德行風制度、廉政管理制度、職工代表大會及各自部門的重要管理制度和職責（各科室管理人員包括干部和員工）

5.設備管理、維護、信息管理等規章制度、崗位職責（設備科、信息科相關人員）

6.相關法律法規、操作流程、崗位職責（設備、信息系統管理部門人員）

7.總務、基建、維修、保衛、感染重要管理、保障、維修制度，消防水電氣氧等重要部門的突發事件處置及應急預案（相關管理人員）

8.病案室崗位職責、病案管理制度（病案室相關人員）9.醫療質量與安全管理的重點及其方法、措施，質量管理工具的應用（含DRGS），相關法律法規（醫務科、質管科相關人員）

10.七部洗手法、崗位職責、本院重點環節與高危因素，醫院感染爆發及處置相關規范等醫院感染和新制度及相關知識（醫院感染管理科人員）

11.各部門負責人對醫院感染相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點知曉情況，本部門院感重點環節與高危因素，對醫院感染爆發報告流程和處置的知曉率（醫務部、護理部、質管科、人力資源科、科教科相關人員）

12.藥事管理法律法規及相關制度（醫院管理、醫務相關人員）

五、藥事部門人員應掌握內容

1.崗位職責、履行本崗位職責情況（藥學部門相關人員）2.藥事管理法律法規及相關制度（藥學部門相關人員）3.藥庫相關制度及崗位職責，重點包括特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片的管理及突發事件藥事管理應急預案流程和崗位職責（藥庫工作人員）

4.調劑部門工作人員對相關制度和崗位職責知曉和執行情況，重點包括藥師對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理的知曉情況及藥師對處方（醫囑）進行審核、調配、核對、用藥交代等相關規定（調劑部門相關人員）

5.靜脈用藥集中調配管理制度和操作規范的知曉和操作（藥學部門相關人員）