第一篇：臨床護理科室所需資料目錄

二甲醫院復審臨床護理需備資料目錄

（請各護長對照評分標準準備）

一、確立護理管理組織體系

5.1.1.1

涉及人員熟悉并履行職責

5.1.1.2

1、護士長有2012～2014工作計劃。

2、護理人員知曉規劃與計劃的主要內容。

5.1.2.1 為護理部內容

5.1.2.2 科室要備的制度： C：

1、換藥室管理制度

2、治療室管理制度

3、執行醫囑制度

4、病房物品保管制度

5、病房藥品管理制度

6、護理文件書寫管理制度

7、患者出院、入院、轉院、轉科護理工作制度

8、住院陪護探視管理制度

9、重要操作前后告知制度

10、靜脈留置針準入制度

11、PICC穿刺準入制度

12、電除顫技術準入制度

13、造口護理準入制度

14、輸液／微量注射泵使用技術培訓準入制度

15、呼吸機使用準入制度

16、三腔管使用準入制度

17、危重病人護理安全措施

18、護理風險評估制度

19、誤用風險藥品管理制度 20、護士意外傷害管理制度

21、患者外出檢查的安全管理制度

22、圍手術期護理質量管理制度

23、預防輸血反應與輸血錯誤管理制度

24、急、危、重癥病人報告制度

25、健康教育制度

26、實習、進修生管理規定

27、急診科工作制度

28、重癥醫學科工作制度

29、手術室工作制度 30、消毒供應室工作制度

31、血液凈化室工作制度

32、產房嬰兒沐浴室工作制度

B：

1、執業證書，填寫申請表，?？婆嘤栕C書

2、有護理講座業務學習筆記 A： 護理部備

5.1.3.1

C：

1、護理人員熟悉掌握整體護理工作方案的內容

2、按各科室護理工作特點制定護理人員崗位職責，護理人員知曉本 崗位職責的要求

3、科室執行護士分層級管理方案。

4、科室按護士層級排班，落實崗位責任制。B：

1、科室自查、分析、整改記錄。

2、責任制整體護理工作規范明示上墻

5.14.1

C：

1、科室護理管理目標完成指標。

2、護理人員知曉上述內容并落實質量標準 B：

1、護士長知曉工作職責

2、各科制定科室工作計劃

3、各科護士長對護理管理目標及護理質量的評價與分析。A： 護理部準備

5.1.4.2

C：

1、病區護士培訓考核記錄

2、護理人員知曉上述內容并落實核心制度、護理常規等 B、A：均為護理部準備

5.1.4.3

C：

1、科室護理人員培訓考核記錄

2、護理人員知曉上述內容并落實護理常規.B、A：均為護理部準備

5.1.4.4

C： 護理部準備

B：

1、病區培訓考核記錄

2、護理人員知曉制度與規定。A： 科室落實規章制度

5.1.4.5

C：

1、病區專項考核登記

2、護理人員知曉相關制度

B、A：均為護理部準備

二、護理人力資源管理

5.2.1.1

C：

1、病區考核記錄。

2、護理崗位工作標準 B： 科室上報績效考核結果

A： 護理部準備

5.2.1.2.C： 病區護理人員培訓考核記錄 B、A：均為護理部準備

5.2.1.3

C： 護理人員知曉本崗位資質與履職要求 B、A：均為護理部準備

5.2.1.4屬護理部準備

5.2.1.5

C： 護理部：

1、《醫務人員職業安全防護制度》（醫務部、感染辦、護理部聯合)

2、《醫務人員職業暴露管理的有關規定》

3、《關于對本院職工醫療費用照顧的暫行規定》

科室準備：護士知曉上述規定內容 B： 科室個人防護用品配置清單 A： 護理部準備

5.2.2.1

C： 病區護理人員排班、分工表。B：

1、病區護理人員排班表

2、每位護理人員平均負責病人數≤8人，體現能級對應。A： 每位護理人員平均負責病人數≤6人，體現能級對應。

5.2.2.2

C：

1、科室、護理部有《護理人力資源調配制度》

科室準備：護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程。B、A：均為護理部準備

5.2.3.1

C： 護理部：

1、《全院護理人員配置與分析表》。

2、《護理崗位說明書》

3、《專業技術職務評審、聘任管理辦法》 科室準備：科室人員知曉相關內容

B、A：均為護理部準備

5.2.3.2

C： 需彈性調配人員上報申請 B： 病區排班表 A： 屬護理部準備

5.2.4.1

C：

1、科室護理人員績效考核方案。

2、科室績效方案征求意見記錄。

3、病區績效分配明細表。B：

1、病區績效分配明細表

2、績效考核結果與評優，晉升，薪酬掛鉤 A： 病區績效分配明細表

5.2.5.1 屬護理部準備

5.2.5.2 屬護理部準備

三、臨床護理質量管理與改進

5.3.1.1

C：

1、落實規章制度

2、科室對制度流程培訓考試有記錄

3、護士知曉分級護理制度及內容

4、護理級別標識掛于床尾 B： 病區分級護理專項檢查記錄 A： 屬護理部準備

5.3.2.1

C： 熟悉掌握相關制度和實施方案 B、A：均為護理部準備

5.3.3.1

C：

1、科室專項考核、考試記錄，體現持續改進

2、落實相關人員知曉護理服務目標和內涵

B：

1、科室根據各專業特點細化量化實現整體責任制的護理模式

2、科室根據專業特點制定《分級護理標準》

3、科室責任護理分配方案

4、優質護理滿意度調查（患者）

5、科室績效分配明細單 A： 滿意度調查結果匯總

5.3.4.1

C：

1、制定整體護理計劃單

2、實施包床到護，每名護士分管床位≤8位患者 B：

1、填寫患者整體護理計劃單

2、患者健康教育制度

3、護士對分管病人全面了解

4、病區責任制整體護理的定期檢查記錄 A： 健康教育材料

5.3.5.1

C：

1、危重癥患者護理的培訓和考核記錄

2、危重癥患者評估與護理記錄單

3、有壓瘡危險評估表

4、有患者墜床、跌倒防范報告及傷情認定制度

5、科室護理人員技術檔案

B：

1、重癥醫學科和急診科對準入獨立值班護士的培訓計劃及落實記錄

2、重癥醫學科對護理人員的培訓計劃和落實記錄

3、重癥醫學科專業護士準入名單 A： 屬護理部準備

5.3.5.2

C： 科室有考核記錄，有危重患者護理常規及技術規范、工作流程、應急預案。B： 屬護理部準備

A： 認真填寫并上報各種表格

3.7.1.1

C：

1、住院患者預防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示

2、病室溫馨提示（預防跌倒、墜床）、走廊有防滑宣傳牌

3、病區對制度有培訓考核記錄、人員知曉

4、落實安全制度

5、隨時上報，不隱匿事實 B；

1、落實安全制度

2、隨時上報，不隱匿事實 A： 屬護理部準備

3.7.2.1

C： 護理人員知曉制度內容

B： 病區培訓考核記錄，人員知曉制度內容 A ：屬護理部準備

5.3.6.1

C：

1、科室檢查記錄

2、手術前健康教育記錄、手術后健康教育記錄 B： 圍手術期整體護理記錄單 A： 屬護理部準備

5.3.7.1

C： 護理部準備：

1、《醫囑制度》

2、《執行醫囑制度》

3、《查對制度》

4、《執行醫囑工作流程》

5、《執行口頭醫囑工作流程》

6、治療護理項目執行單（護士患者雙簽字）。

7、科室有《醫囑查對本》。

8、《給藥制度》。

9、《可疑藥品不良反應與藥害事件監測報告管理制度》?？剖覝蕚洌鹤o理人員知曉并掌握上述制度與流程的內容。B： 執行口頭醫囑工作流程 A： 執行口頭醫囑工作流程

5.3.8.1

C： 護理部準備：

1、《安全輸血制度》

2、《輸血記錄單》

3、《輸血技術操作標準》

4、《患者發生輸血反應防范與應急預案》

5、《輸血反應報告、處理制度及流程》

科室準備：護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內容。B： 護理部準備：

1、《臨床輸血管理制度》

2、《臨床輸血管理流程》

科室準備：護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內容。

A： 屬護理部準備

5.3.9.1

C： 護理部準備：

1、常用儀器、設備和搶救物品管理制度。

2、《急救車管理制度》

3、《常用儀器、設備操作流程》

科室準備：護理人員知曉使用制度與操作規程的主要內容。B：

1、科室對護理人員儀器操作培訓考核記錄。

2、科室有醫療設備故障應急預案。A： 科室儀器設備故障應急預案演練記錄

5.3.10.1

C：

1、各病區有針對疾病的健康教育宣教材料，置于每個病人床尾 及病室宣傳盒內。

2、個性化健康教育講解、心理疏導、出院指導（落實整體護理 計劃單）。

3、集體講解（健康課堂、多媒體宣教、影視資料）。

4、科室走廊壁掛文字宣傳與圖片、健康教育宣傳卡片等。

5、病區護理人員培訓、考核記錄，護理人員知曉主要內容。B：

1、科室健康教育材料。

2、科室護士為患者提供健康教育的方式有幾種？有材料體現。

3、科室健康教育專項檢查及持續改進記錄（科室護理質控記錄本）。A： 護士長督導檢查記錄

5.3.12.1 C： 護理部準備：

1、《護理文書書寫基本標準》

2、《護理文書質量考核標準》

科室準備：

1、護理人員知曉并掌握以上內容。

2、病區護理文書培訓與考核記錄 B、A： 屬護理部準備

5.3.13.1

C： 護理部準備：

1、《護理查房制度》

2、《護理病例討論制度》

3、《護理會診制度》

科室準備：科室人員知曉以上制度

B： 科室護理查房、病例討論、護理會診記錄 A： 屬護理部準備

四、護理安全管理

5.4.1.1 屬護理部準備

5.4.2.1

C： 病區培訓記錄

B： 科室及時上報不良事件 A： 屬護理部準備

5．4．3．1 C：

1、科室有不良事件分析

2、科室有不良事件相關培訓記錄

B： 科室有“不良事件案例成因”書面總結 A： 屬護理部準備

5.4.5.1

C：

1、科室有護士理論及操作培訓計劃

2、科室護理人員培訓考核記錄

B： 護理人員熟練掌握并發癥的預防與處理規范 A： 屬護理部準備

5.4.6.1

C： 護理人員知曉 B：

1、科室有銳器盒

2、相關科室配備生物安全柜、手套、護目鏡、隔離衣等

五、特殊護理單元質量管理與監測

5.5.1.1

C：

1、嚴格劃分限制區（無菌區）、半限制區（清潔區）、非限制區（污染區），區間有明顯標志。

2、嚴格遵守三通道原則，手術間按無菌、非無菌、污染手術分室。

科室準備：醫務人員知曉各區域功能并嚴格執行 B：

1、手術室工作流程圖

2、護理部督導反饋表 A： 屬護理部準備

5.5.1.2

C：

1、手術室護理人員培訓計劃及落實記錄

2、手術室考試記錄（工作制度和崗位職責）護士知曉 B： 手術室護士準入考試資料 A： 屬護理部準備

5.5.1.3

C：

1、手術患者交接制度

2、手術患者交接記錄單

3、送手術患者回病區流程

4、手術安全核查制度

5、手術安全核查記錄表

6、術中安全用藥制度

7、標本存放送檢制度與標本存放送檢流程、病理標本登記本

8、麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度

9、精神藥品管理制度

10、毒麻藥品管理登記本

11、高危藥品臨床使用管理辦法及登記本

12、手術患者病理標本管理制度

13、手術室物品清點制度、手術清點記錄單

14、手術室護理應急預案

15、手術室護理培訓考核記錄

B：

1、手術室護理應急預案培訓和演練記錄

2、《手術安全核查表》

3、手術清點記錄 A： 屬護理部準備

5.5.2.1

C：

1、供應室消毒無菌設備清單

2、供應室個人防護用品配置清單

3、供應室布局圖

4、供應室護理人員潔污區分開流程規定與履職要求培訓考核記錄

B：

1、供應室布局圖、無菌區與非無菌區布局圖

2、清洗消毒設備及配套設施設備清單 A： 屬護理部準備 5.5.2.2

C：

1、護理人員分布表

2、供應室診療器械、器具和物品回收清洗消毒滅菌供應集中管理方案。

3、供應室護士業務技能培訓考核記錄

4、總務部維修保養記錄單

B、A： 屬護理部準備

5.5.2.3

C：

1、供應室工作制度

2、供應室工作流程

3、供應室應急預案

4、供應室與相關科室的聯系制度 B：

1、供應室工作制度

2、供應室工作流程

3、供應室應急預案 A： 屬護理部準備

5.5.2.4

C：

1、《供應中心清洗消毒滅菌效果監測制度》

2、監測記錄

3、醫院感染監控小組名單及專人負責質量監測工作。B、A： 屬護理部準備

5.5.2.5

B： 供應室護士培訓考核記錄 C、A： 屬護理部準備

5.5.3.1 C：

1、新生兒工作制度、崗位職責、《護理常規》、《專業技術規范》、應急預案

2、護士培訓記錄、護士知曉以上內容

B： 護理應急預案演練記錄、護士培訓考核記錄 A： 新生兒護理質量持續記進記錄

5.5.3.2 C：

1、科室護士培訓考核記錄

2、護士排班表（負責患者數＜6人＝ B：護理部培訓記錄 A：

1、《護理人員執業準入制度》

2、護士排班、分工表

5.5.3.3 9

C：

1、《重癥新生兒室護理常規》、，新生我安全管理制度》

2、新生兒室護理質量檢測標準

3、科室護士培訓計劃、培訓記錄

4、新生兒室溫、濕度登記本 B：

1、新生兒護理質量持續改進記錄

2、護理部督導反饋表 A；

1、護理部督導反饋表

5.5.3.4 C：

1、病區培訓、考核記錄（手衛生規范、隔離措施與履職要求），護士知曉

2、新生兒室感染管理制度、《新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消規范》、藍光箱消毒規程、配奶間工作制度、新生兒梅毒消毒隔離措施、新生兒膿皰瘡消毒隔離措施、多重耐藥菌醫院管理制度

3、護士知曉手衛生規范、隔離措施及要求 B：

1、護理部、感染辦督查記錄

2、新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴、工作人員手細菌的檢測記錄

3、科室院感監控小組、病區隔離消毒組織責、病區醫院感染質量檢查及改進資料

4、高危新生兒或疑似傳染病的新生兒隔離標準及隔離室 A：手衛生質量檢查分析記錄

第二篇：臨床科室二甲復審必備資料目錄及要求（本站推薦）

臨床科室二甲復審必備資料盒目錄

一、科室需準備文件盒、40頁資料冊、文件夾（全部是A4規格）將以下資料進行歸納，可以充分利用現有資料盒，如沒有可到后勤領取。

二、科主任手冊內容按要求全部填全，一些無法體現的整改措施和資料留存放于文件盒中，備注：文件盒側面需打印出以下12個管理標題，資料冊內第一頁要有大目錄，資料冊側面要有打印標題，根據需要標明時間。

三、科室準備的文件格式統一按照附件1中的格式制作。如：標題加XX科XX制度。培訓記錄按照附件中的模版格式準備。

四、所有資料、數據必須為2015年全年。

文件盒1：依法執業管理

1)醫療衛生法律法規 {醫療衛生法律法規文件夾} 2)醫務人員檔案資料 {醫務人員執業證書復印件、處方權授予表、各種手術（麻本）權限{科室醫師具體的手術權限，近期填表科室留備案}、進修結業復印件、省市學術會任職復印件等} 3)科室月排班表存檔（科室2015年至目前的排班表 {無執業醫生資格不能單獨排班}）

文件盒2：醫療質量持續改進管理

1）二甲復審中第四章所涉及質量持續改進內容，以下方面的自查、整改及改進效果：如核心制度落實、合理用藥、圍手術期管理、臨床路徑、十八種重點疾病分析、重點手術的分析、住院超過30天患者的分析、非計劃再次手術分析、輸血管理、病歷管理、本科室相關專業疾病按指南、規范的檢查、整改及持續改進效果。臨床科室二甲復審必備資料盒目錄

2）醫院醫療核心制度 {已發山東省醫師執業指南，修改版后續發} 3）專項管理的各種規章制度 {醫療安全、輸血、病歷書寫、抗菌藥物管理等} 4)科室質量與安全管理小組、科室質量與安全管理工作計劃、科室質量與安全管理制度、科室質量與安全管理記錄

5)醫務科醫療質量檢查結果及反饋表

6)科室質控記錄本{含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料}除在科主任手冊中記錄外，內頁不夠可自行增加內頁。

7)科室有對考核結果的的分析總結、改進措施記錄（每月一次）安排相關學習。存檔：（1）2015年每月質量檢查反饋給科室的反饋表、科室書寫整改措施的反饋表。

（2）2015年質控簡報、合理用藥通報等

文件盒3：規范診療管理（診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度）1)醫院統一購買的診療指南和技術操作規范 {已發}并及時更新與本專業相關的各種指南。

2)科室前五位病種診療常規、操作規范?？剖易砸阎贫ā?)科室手術分級管理制度。

4)科室各級人員崗位職責、工作制度 {由醫院發} 5）科室人員熟知醫院制度，科室安排學習，抽考有記錄，熟知各項核心制度并落實在臨床工作中。

6）要有相關指南的培訓學習記錄 文件盒4：醫療安全管理

1)醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編 {醫師執業指南已下發} 臨床科室二甲復審必備資料盒目錄

2)醫院及科室醫療安全應急預案與處理流程 {包括醫院等科室下發的預案} 3)差錯事故及醫療糾紛防范登記（科主任手冊）{本子前頁要有科室是怎樣進行防范的內容} 4）科室有各種應急預案（后續下發），相關學習記錄。

5）防范醫療風險的相關教育與培訓：科室要計劃培訓、學習并記錄。

6）全員質量與安全教育和培訓，科室年計劃里要有相關內容，有培訓計劃，科室要有的學習培訓記錄。文件盒5：科室醫療技術準入管理

1)科室一類技術目錄、高風險診療技術目錄、市及以上衛生部門批準的技術目錄；有目錄名稱、批準時間及文件（可到醫務科復?。?/p>

2)科室新技術、新項目管理資料 {暫根據OA系統中2014年3月3日發文件進行資料存檔}。

3)科室臨床新技術新項目申報資料 {2015年以來的新技術、項目風險預案、工作總結等相關資料}。

4)科室開展新技術、新項目工作記錄在科主任手冊中。文件盒6：各種記錄本管理{必須有2015年至今內容} 1)危重病人搶救記錄本（搶救車存放、護士保管）2)疑難危重病例討論記錄本 3)術前討論記錄本 {手術科室} 4)會診記錄本

5)死亡病例討論記錄本 6）科室醫師交接班記錄本 臨床科室二甲復審必備資料盒目錄

文件盒7：科室培訓管理（所有培訓資料按照課件，成績匯總表、簽到人員，考試試卷、照片等內容準備）格式參考附件2、3.1)科室在職教育培訓計劃、要求、考核

2)科室業務學習記錄本、{含醫療法律、法規學習}、三基考試資料 注：(1)2015年科室醫務人員外出進修或短期學習計劃{不包括學術會議}(2)業務學習記錄本、半年一次的三基考試試卷及分數統計表，科室對不同層次專業人員制定“三基”培訓的內容、要求、重點和培訓計劃?？剖矣袑Ｈ素撠煛叭迸嘤柤翱己?/p>

文件盒8：科室計劃、總結、目標管理（根據科主任手冊中二級綜合醫院評價指標參考值）

1)科室（科主任手冊）工作計劃、總結資料（對二級綜合醫院評價指標完成或未完成的總結）

2)科室報告 {科室向醫院或部門的報告及回復} 3)科務會記錄本

文件盒9：醫院管理文件、通知 1)管理文件 2)其他行政文件 3)黨支部文件

文件盒10：臨床教學管理

1)臨床教學管理制度、接收輪轉醫師、實習、進修生登記（科主任手冊）2)科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核 3)實習生講座培訓記錄 臨床科室二甲復審必備資料盒目錄

4)教學總結。

文件盒11：患者安全管理

1）臨床危急值登記本（護士站保存）。2）危急值培訓考核記錄。

3）住院時間超30天患者管理與評價，在科主任手冊中記錄，公衛系統中按時上報醫務科。每月持續改進情況總結另立單頁。

4）非計劃再次手術按OA發的內容準備好記錄及上報。每月持續改進情況總結另立單頁。

5）不良事件上報記錄存檔，在公衛系統中及時上報。文件盒12：臨床路徑和單病種質量控制管理（后續補發）1)相關文件和制度，工作計劃，實施方案 2)臨床路徑相關文件{后發} 3)第七章中“住院患者病種監測指標、單病種質量指標、重癥醫學（ICU）質量監測指標、麻醉診療質量指標”等所列指標都按月、季、年記錄分析。記錄分析表格見附件4

4）科室準備好臨床路徑的資料夾相關內容，科室路徑管理小組，每月路徑數據分析。

5）根據情況安排科室學習、路徑培訓、改進措施、新增路徑病種等，有學習培訓工作記錄。

第三篇：二甲中醫院評審臨床科室資料目錄

二甲中醫院評審臨床科室資料目錄

3.1按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名規范。3.1.1 臨床科室≥5個(內科、外科等)，醫技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科）。

醫院執業證副本

★3.1.2醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外

一、外

二、外三……，不得出現其他命名。

①規范醫院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）②宣傳、對外院牌等不規范的全換； 3.1.3 醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。

實地檢查→①檢查記錄

3.2.按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。

3.2.1 門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。

對照指南檢查門診、病房、急診設置與設施，不符合的整改、補充 3.2.2 人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。

（科主任、護士長、學術（科）帶頭人任命（調整）人事文件），個人人事檔案資料

3.2.3 按照相關要求開展中醫特色服務項目。

①各科能開展的中醫特色服務項目（項目至少要5個以上，制定項目的適應癥、操作規范）

②中醫特色服務項目的收費項目表 3.2.4 上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作。

①各科準備201310份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現有上級醫師指導下級醫師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄 3.2.5 及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。

①各科備好病例討論（急危重、疑難?。└?份，討論中重點體現中醫診療內容

3.2.6 三級醫師的?？评^續教育達到相關要求。

各科各級醫師醫師繼續教育學分統計（附：進修、培訓證明材料，科室業務學習相關材料）

3.3在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施。

★3.3.1在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定至少2個以上常見病及優勢病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。

①國家中醫藥管理局印發的診療方案

②各科制定2個以上中醫優勢病種的中醫診療方案，有本科特色，診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）齊全。3.3.2 醫師掌握本?？圃\療方案。

①科主任、主治、住院醫熟記優勢病種診療方案→三級醫師應對訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應用。

①準備2013年優勢病種病歷9份（每種3份）--歸檔或運行病歷 ②醫囑體現實施行優勢病種診斷方案 3.3.4 每年對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估，優化診療方案。

①各科有每年每個優勢病種一份分析總結及評估（重點是療效特色性的分析、總結評估材料，提出對診療方案優勢改進意見并調優化方案）。3.3.5 手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療。

①手術科室優勢病種中有1個以上制定圍手術期中醫診療方案、有中醫藥配合手術治療的方案

②外科準備10份體現圍手術期中醫診療方案和用中醫藥合手術治療的病歷。

3.4實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。3.4.1 醫院至少2個以上科室實施常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑，并制定實施方案。

①國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案資料

②內科、外科、針灸科制定1個常見病種及1個優勢病種臨床路徑實施方案 3.4.2 醫師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t優勢病種臨床路徑。

①各科至少2個以上醫師能熟記臨床路徑實施方案→以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。

各科準備每年4份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表單），如與優勢病種重疊則復印。

3.5嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》，中藥處方格式及書寫符合相關規定。

各科準備20份2013年病歷體現如下內容 3.5.1

入院記錄四診資料完整

3.5.2

首次病程記錄體現理法方藥一致性

3.5.3

病程記錄體現理法方藥一致性

3.5.4

中醫方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》要求

3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》要求。3.6 嚴格執行《中成藥臨床應用指導原則》 3.6.1辯證使用中成藥（含中藥注射劑）

準備2013年20份住院病歷，病程記錄中體現辯證使用中成藥。3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯合用藥原則。

準備40張門診中成藥處方：

①病名診斷、證候診斷、用藥合理（合理配伍）經審核合格 3.6.3 門診中成藥使用劑量、用法正確。

②用藥劑量、用法正確

3.7 中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。①各科（主任1名、中醫主治1名、中醫住院醫1名）做中醫基礎理論、基本知識與基本技能應考準備、病人準備

②熟悉各科室建設與管理指南里面要求掌握的病種、方劑 3.8 按有關要求，合理配置、應用中醫診療設備。

中醫診療設備清單，全院8類、20種均在使用的設備范圍 ①設備科做好中醫治療設備分類登記造冊 ②檢查科室使用情況，是否正常使用？

③科室現有中醫設備、醫師、護士均能掌握使用方法 3.9 開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。3.9.1 開展中醫醫療技術項目≥40種。

①醫務科列表統計中醫醫療技術項目清單≥40種（附：項目開展運行檢查情況）

★3.9.2采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。②2012年針灸科門診（人次）統計，體現非藥物中醫技術治療比例≥10% 3.9.3 設立中醫綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總數的50%，門診設立中醫綜合治療區。

①婦科、內科、外科、壯醫科設中醫綜合治療室（統一制作門牌）②針推門診掛中醫綜合治療區

3.10研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。3.10.1 常年應用的醫療機構中藥制劑≥5種。

①藥劑科統計院內制劑品種 ②制劑的注冊文件

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。

②2012年處方比例達中藥（飲片、中成藥、醫醫院制劑三種）處方≥60%，飲片處方≥30%

3.10.3 中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。

2012年飲片片方/門診人次比例達≥50%

第四篇：臨床科室16個必備資料盒目錄（共）

臨床科室必備資料盒目錄（19盒子）霍邱縣二院人民醫院創建二甲辦公室2013年1月29日 文件盒1：依法執業

1)醫療衛生法律法規 {醫療衛生法律法規文件夾}

2)醫務人員檔案資料 {醫務人員執業證書復印文件夾}

3)科室月排表存檔

注：科室2011年至目前的排班表 {無執業醫生資格不能單獨排班}文件盒2：醫療質量持續改進管理

1)醫院醫療核心制度 {已發}

2)專項管理 {醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}

3)科室醫療質量標準 {包括?？乒ぷ髻|量標準及評價指標、?？萍膊♂t療質量標準及評價指標}

4)質檢科醫療質量檢查結果及反饋資料

5)科室質控記錄本{含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料} 注：（1）醫療管理規章制度 {已統一發給各科}

（2）醫務科下發的“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用 ”手冊

（3）病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準

（4）2011年每月質量檢查反饋給科室的檢查結果

（5）科室質控本

(6)2011年級2013年質控信息

文件盒3：診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1)醫院醫療診療常規 {已發}

2)科室前五位病種診療常規、操作規范

3)科室手術分級管理制度 {要明確科室醫師具體的手術權限}

4)科室各級人員崗位職責、工作制度 {已發}

文件盒4：醫療安全管理

1)醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編 {下發的小手冊}

2)醫院及科室醫療安全應急預案與處理流程 {包括醫務科、護理部等科室下發的預案}

3)差錯事故及醫療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發生的或者有可能發生的以來隱患，科室是怎樣進行防范的內容} 文件盒5：醫院感染管理

1)醫院感染管理規范

2)院感科關于醫院感染管理資料

3)科室醫務人員職業暴露記錄本 {按院感科要求準備}

文件盒6：科室醫療技術準入管理

1)科室一類技術目錄；

2)縣二院新技術、新項目管理資料 {醫務科發}

3)科室臨床新技術新項目申報資料 {風險預案、工作總結等相關資料}

4)科室開展新技術、新項目工作記錄本

注：(1)科室一類技術目錄即科室開展的常規疾病診治 {不需經省衛生廳、衛生部批準的技術項目}

(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法 {將臨床管理規章制度中的此項內容復印}

(3)科室臨床新技術新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內容，未申報的則無此項本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結合日常工作需要擬訂資料盒目錄。1

內容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內容】

(4)各專業技術項目資料

文件盒7：各種病例討論記錄

1)危重病人搶救記錄本

2)疑難病例討論記錄本

3)術前討論記錄本 {手術科室}

4)會診記錄本

5)死亡病例討論記錄本 {必須有2011年至今內容}

文件盒8：科室培訓{含醫院、科室三基培訓及考核資料}

1)科室在職教育培訓計劃、要求、考核

2)科室培訓資料、課件

3)科室業務學習記錄本、政治學習記錄本 {含醫療法律、法規學習}、三基考試資料 注：(1)2011及2012年科室職工外出進修或短期學習計劃{不包括學術會議}

(2)科室業務學習課件

(3)業務學習記錄本及政治學習記錄本、半年一次的三基考試試卷及分數統計表文件盒9：科室醫師交接班記錄本

(2011年來至今的醫師交接班記錄本)

文件盒10：科室計劃、總結、目標管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃、總結資料}

2)科室報告 {科室向醫院、醫務科部門的報告及回復}

3)科務會記錄本

注：(1)2011年、2012科室管理手冊

(2)2011年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告

(3)科務會記錄本

(4)科室目標管理責任書 {2011年目標管理責任書及考核結果、及2012年簽訂的目標責任書及考核結果}

(5)科主任管理記錄本

文件盒11：醫療服務行為、醫德醫風

1)醫療職業道德手冊

2)醫院滿意度調查情況

3)科室優質醫療服務項目

4)工休會記錄本

注：(1)醫院服務規范 {質檢科下發的小冊子}

(2)關于糾正行業部正之風記錄本

(3)關于成立醫院治理醫藥購銷和醫療服務中不正之風工作領導小組的文件、醫院治理醫藥購銷和醫療服務中的不正之風實施方案

(4)醫院滿意度調查情況

(5)科室優質醫療服務項目

(6)工休會記錄本 {若護士長有記錄本，科室有一本即可}

文件盒12：醫務科、護理部的醫療管理通知

1)醫師定期考核管理辦法及安徽省醫師定期考核管理辦法實施方案

2)二級醫院評審標準

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結合日常工作需要擬訂資料盒目錄。

23)2011年醫療質量萬里行實施方案和2012年“三好一滿意”活動實施方案

4)麻醉藥品、精神藥品目錄

5)醫院關于合理用藥的相關管理制度

文件盒13：院內文件

1)管理行政文件 {包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用指導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件

2)其他行政文件 {如2011年工作總結、關于**任職的通知等文件}【裝2011年至今的文件即可】

3)黨支部文件

文件盒14：臨床教學

1)臨床教學管理制度

2)科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核

3)實習生講座

4)教學總結

文件盒15：傳染病管理

1)各種傳染病記錄本

2)與傳染病有關的各種制度、文件

文件盒16：統計指標

1)科室各類醫療統計報表 {2011及2012科室報表【到病案室復印】}

2)前五位病種管理記錄本 {2011年及2012年的內容，按統計【病案室獲取資料】 文件盒17：臨床危急值

1）相關文件和制度

2）各科室提供的危急值，工作流程，記錄本

文件盒18

院務會記錄本{從2011年至今的，院辦有原始材料}

文件盒19：臨床路徑和單病種質量控制

1)相關文件和制度，工作計劃，實施方案

2)臨床路徑匯編{已發}

：

注：科室為了便于管理，自己可以在19個文件盒的基礎上增加文件盒。

備注：文件盒內第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標題，根據需要標明時間，每一卷要小目錄及頁碼。

2013年1月29日 本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結合日常工作需要擬訂資料盒目錄。3

第五篇：二甲評審-臨床科室16個必備資料盒目錄

臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

2011年11月29日

文件盒1：依法執業

1)醫療衛生法律法規 {醫療衛生法律法規文件夾} 2)醫務人員檔案資料 {醫務人員執業證書復印文件夾} 3)科室月排表存檔

(1)醫事法規醫院管理制度匯編 {今年醫務科下發的小冊子}(2)人力資源管理 {醫務人員執業證書復印文件夾}(3)科室2010年至目前的排班表 {無執業醫生資格不能單獨排班} 文件盒2：醫療質量持續改進管理

1)醫院醫療核心制度 {醫務、質檢科已發}

2)專項管理 {醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等} 3)科室醫療質量標準 {包括專科工作質量標準及評價指標、專科疾病醫療質量標準及評價指標} 4)質檢科醫療質量檢查結果及反饋資料

5)科室質控記錄本{含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料}（1）醫療管理規章制度 {2005年醫務科統一發給各科}（2）醫務科下發的“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、質檢科發的“抗菌藥物臨床合理應用 ”手冊

（3）2011年4月下發的質控記錄本通知含必病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準

（4）2010年每月質量檢查反饋給科室的檢查結果（5）科室質控本

(6)2010年級2011年質控信息

文件盒3：診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度 1)2)3)4)醫院醫療診療常規 {醫務科發} 科室前五位病種診療常規、操作規范

科室手術分級管理制度 {要明確科室醫師具體的手術權限} 科室各級人員崗位職責、工作制度 {醫務科已發}

文件盒4：醫療安全管理

1)醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編 {醫務科下發的小手冊} 2)醫院及科室醫療安全應急預案與處理流程 {包括醫務科、護理部等科室下發的預案} 3)差錯事故及醫療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫療糾紛防范的措施、后面記錄科室2010年以來發生的或者有可能發生的以來隱患，科室是怎樣進行防范的內容} 文件盒5：醫院感染管理

1)醫院感染管理規范

2)院感科關于醫院感染管理資料

3)科室醫務人員職業暴露記錄本 {按院感科要求準備} 本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結合日常工作需要擬訂資料盒目錄。1 臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

文件盒6：科室醫療技術準入管理

1)2)3)4)科室一類技術目錄；

江口縣人民醫院新技術、新項目管理資料 {醫務科已發} 科室臨床新技術新項目申報資料 {風險預案、工作總結等相關資料} 科室開展新技術、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術目錄即科室開展的常規疾病診治 {不需經省衛生廳、衛生部批準的技術項目}(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法 {將臨床管理規章制度中的此項內容復印}(3)科室臨床新技術新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內容，未申報的則無此項內容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內容】(4)各專業技術項目資料

文件盒7：各種病例討論記錄 1)2)3)4)5)危重病人搶救記錄本 疑難病例討論記錄本

術前討論記錄本 {手術科室} 會診記錄本

死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內容} 文件盒8：科室培訓{含醫院、科室三基培訓及考核資料}

1)科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2)科室培訓資料、課件

3)科室業務學習記錄本、政治學習記錄本 {含醫療法律、法規學習}、三基考試資料(1)2010及2011年科室職工外出進修或短期學習計劃{不包括學術會議}(2)科室業務學習課件

(3)業務學習記錄本及政治學習記錄本、半年一次的三基考試試卷及分數統計表

文件盒9：科室醫師交接班記錄本(2010年來至今的醫師交接班記錄本)文件盒10：科室計劃、總結、目標管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃、總結資料} 2)科室報告 {科室向醫院、醫務科部門的報告及回復} 3)科務會記錄本

(1)2010年、2011科室管理手冊

(2)2010年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告(3)科務會記錄本

(4)科室目標管理責任書 {2010年目標管理責任書及考核結果、及2011年簽訂的目標責任書}(5)科主任管理記錄本 文件盒11：醫療服務行為、醫德醫風

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結合日常工作需要擬訂資料盒目錄。2 臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

1)醫療職業道德手冊 2)醫院滿意度調查情況 3)科室優質醫療服務項目 4)工休會記錄本

(1)醫院服務規范 {質檢科下發的小冊子}(2)關于糾正行業部正之風記錄本

(3)關于成立醫院治理醫藥購銷和醫療服務中不正之風工作領導小組的文件、醫院治理醫藥購銷和醫療服務中的不正之風實施方案(4)醫院滿意度調查情況

(5)科室優質醫療服務項目

(6)工休會記錄本 {若護士長有記錄本，科室有一本即可}

文件盒12：醫務科、護理部的醫療管理通知 1)2)3)4)5)醫師定期考核管理辦法及貴州省醫師定期考核管理辦法實施方案 二級醫院評審標準

2010年醫療質量萬里行實施方案 麻醉藥品、精神藥品目錄

醫院關于合理用藥的相關管理制度 【關于印發《江口縣人民醫院病歷質量評分標準》等制度的通知102號文件《醫院處方點評標準、臨床合理用藥考核標準、抗菌藥物管理考核標準、江口縣人民醫院病歷質量評分標準》；江口縣人民醫院《門急診病歷質量管理》我院合理用藥相關管理制度{包括江口縣人民醫院臨床合理用藥評價制度、江口縣人民醫院科室用藥公示制度、江口縣人民醫院合理用藥管理制度}】

文件盒13：院內文件

1)管理行政文件 {包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用指導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起，便于查閱，這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結、關于**任職的通知等文件}【用小夾子裝，便于增加后裝入，裝2009年至今的文件即可】 3)黨支部文件 文件盒14：臨床教學 1)2)3)4)臨床教學管理制度

科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核 實習生講座 教學總結

文件盒15：傳染病管理

1)各種傳染病記錄本

2)與傳染病有關的各種制度、文件 文件盒16：統計指標

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結合日常工作需要擬訂資料盒目錄。臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

1)科室各類醫療統計報表 {2010年科室報表【到病案室復印】} 2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內容，按統計【病案室獲取資料】}

注意：科室為了便于管理，自己可以在16個文件盒的基礎上增加文件盒，如可以建立一個關于創二級甲等醫院資料盒{可以放醫院的創二甲各種文件、創二甲目標責任書、二甲工作簡報、會議記錄、科室領導小組等}。

備注：文件盒內第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標題，根據需要標明時間，每一卷要小目錄及頁碼。創甲辦

2011年11月29日

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結合日常工作需要擬訂資料盒目錄。4