第一篇：二甲醫院評審臨床科室必備資料目錄(2016版)

二甲醫院評審 臨床科室必備資料目錄

一.依法執業管理

1.醫療衛生法律法規（醫院下發）

2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統一購買、印刷？ 5.臨床技術操作規范 ：統一購買、印刷？

二.醫療質量持續改進管理

1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規章制度和崗位職責匯編》

3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料

4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如

(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各年度考核標準、各項通知等

(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度

三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度 1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范

3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）

4.醫療技術分級管理制度等 四.醫療安全管理

1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編

2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如

1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本

8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科室2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范

2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄

4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本

8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本 六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料

3．成武縣人民醫院新技術、新項目管理資料

4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）5.科室開展新技術、新項目工作記錄本

(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛生廳、衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本

5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內容｝ 6.科室醫師交接班記錄本

八.科室繼續教育：進修、培訓等（含醫院、科室三基培訓及考核資料）

1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件

3．科室業務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫療法律、法規學習、三基考試資料等

4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執行情況登記本 九.抗菌藥物管理1、2、3、4、抗菌藥物臨床應用指導原則 抗感染藥物臨床應用指南 山東省抗菌藥物臨床應用管理規范 抗菌藥物合理使用記錄本

（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規定（4）醫院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄

（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政【2009】38號）

（7）醫院關于抗菌藥物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷

十.科室計劃、總結、目標管理

1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發展規劃、總結資料如：2010年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室年度目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫院、醫務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖 4．科務會記錄本

5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫療服務行為、醫德醫風

1.醫院服務規范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫院滿意度調查情況 3科室優質醫療服務項目 4．便民服務措施

十二.醫務科的醫療管理通知 1．醫師定期考核管理辦法及山東省醫師定期考核管理辦法實施方案 2．二級醫院評審標準.***年醫療質量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內文件

1.醫療質量管理行政文件｛包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件

4.統計數據管理：如科室各類醫療統計報表、臨床路徑管理病種統計數據等

十四.臨床教學管理

1．臨床教學管理制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核 3．實習生講座 4．教學總結 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本

2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則

3.成武縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理

1.手術及有創操作分級管理制度

2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄

注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！

第二篇：二甲中醫院評審臨床科室資料目錄

二甲中醫院評審臨床科室資料目錄

3.1按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名規范。3.1.1 臨床科室≥5個(內科、外科等)，醫技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科）。

醫院執業證副本

★3.1.2醫院和臨床科室命名符合規定，不得有神經科（中心）、神經內科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外

一、外

二、外三……，不得出現其他命名。

①規范醫院名稱、科室名稱（注意宣傳資料和科室簡介）②宣傳、對外院牌等不規范的全換； 3.1.3 醫院不得張掛不符合規定的榮譽稱號。

實地檢查→①檢查記錄

3.2.按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。

3.2.1 門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。

對照指南檢查門診、病房、急診設置與設施，不符合的整改、補充 3.2.2 人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。

（科主任、護士長、學術（科）帶頭人任命（調整）人事文件），個人人事檔案資料

3.2.3 按照相關要求開展中醫特色服務項目。

①各科能開展的中醫特色服務項目（項目至少要5個以上，制定項目的適應癥、操作規范）

②中醫特色服務項目的收費項目表 3.2.4 上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作。

①各科準備201310份歸檔病歷，要求：在病程記錄中體現有上級醫師指導下級醫師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點講解記錄 3.2.5 及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。

①各科備好病例討論（急危重、疑難病）各5份，討論中重點體現中醫診療內容

3.2.6 三級醫師的專科繼續教育達到相關要求。

各科各級醫師醫師繼續教育學分統計（附：進修、培訓證明材料，科室業務學習相關材料）

3.3在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行分析、總結和評估，并制定改進措施。

★3.3.1在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，科室制定至少2個以上常見病及優勢病種中醫診療方案，并體現醫院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。

①國家中醫藥管理局印發的診療方案

②各科制定2個以上中醫優勢病種的中醫診療方案，有本科特色，診療方案基本要素（中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）齊全。3.3.2 醫師掌握本專科診療方案。

①科主任、主治、住院醫熟記優勢病種診療方案→三級醫師應對訪談 3.3.3 診療方案在臨床中得到應用。

①準備2013年優勢病種病歷9份（每種3份）--歸檔或運行病歷 ②醫囑體現實施行優勢病種診斷方案 3.3.4 每年對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估，優化診療方案。

①各科有每年每個優勢病種一份分析總結及評估（重點是療效特色性的分析、總結評估材料，提出對診療方案優勢改進意見并調優化方案）。3.3.5 手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療。

①手術科室優勢病種中有1個以上制定圍手術期中醫診療方案、有中醫藥配合手術治療的方案

②外科準備10份體現圍手術期中醫診療方案和用中醫藥合手術治療的病歷。

3.4實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。3.4.1 醫院至少2個以上科室實施常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑，并制定實施方案。

①國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案資料

②內科、外科、針灸科制定1個常見病種及1個優勢病種臨床路徑實施方案 3.4.2 醫師掌握本專科常見病及中醫優勢病種臨床路徑。

①各科至少2個以上醫師能熟記臨床路徑實施方案→以備訪談。3.4.3 臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。

各科準備每年4份歸檔或運行的實施臨床路徑病歷（配有臨床路徑表單），如與優勢病種重疊則復印。

3.5嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》，中藥處方格式及書寫符合相關規定。

各科準備20份2013年病歷體現如下內容 3.5.1

入院記錄四診資料完整

3.5.2

首次病程記錄體現理法方藥一致性

3.5.3

病程記錄體現理法方藥一致性

3.5.4

中醫方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》要求

3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規范》要求。3.6 嚴格執行《中成藥臨床應用指導原則》 3.6.1辯證使用中成藥（含中藥注射劑）

準備2013年20份住院病歷，病程記錄中體現辯證使用中成藥。3.6.2 門診用藥合理配伍，符合聯合用藥原則。

準備40張門診中成藥處方：

①病名診斷、證候診斷、用藥合理（合理配伍）經審核合格 3.6.3 門診中成藥使用劑量、用法正確。

②用藥劑量、用法正確

3.7 中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。①各科（主任1名、中醫主治1名、中醫住院醫1名）做中醫基礎理論、基本知識與基本技能應考準備、病人準備

②熟悉各科室建設與管理指南里面要求掌握的病種、方劑 3.8 按有關要求，合理配置、應用中醫診療設備。

中醫診療設備清單，全院8類、20種均在使用的設備范圍 ①設備科做好中醫治療設備分類登記造冊 ②檢查科室使用情況，是否正常使用？

③科室現有中醫設備、醫師、護士均能掌握使用方法 3.9 開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。3.9.1 開展中醫醫療技術項目≥40種。

①醫務科列表統計中醫醫療技術項目清單≥40種（附：項目開展運行檢查情況）

★3.9.2采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。②2012年針灸科門診（人次）統計，體現非藥物中醫技術治療比例≥10% 3.9.3 設立中醫綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總數的50%，門診設立中醫綜合治療區。

①婦科、內科、外科、壯醫科設中醫綜合治療室（統一制作門牌）②針推門診掛中醫綜合治療區

3.10研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。3.10.1 常年應用的醫療機構中藥制劑≥5種。

①藥劑科統計院內制劑品種 ②制劑的注冊文件

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。

②2012年處方比例達中藥（飲片、中成藥、醫醫院制劑三種）處方≥60%，飲片處方≥30%

3.10.3 中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。

2012年飲片片方/門診人次比例達≥50%

第三篇：二甲評審-臨床科室16個必備資料盒目錄

臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

2011年11月29日

文件盒1：依法執業

1)醫療衛生法律法規 {醫療衛生法律法規文件夾} 2)醫務人員檔案資料 {醫務人員執業證書復印文件夾} 3)科室月排表存檔

(1)醫事法規醫院管理制度匯編 {今年醫務科下發的小冊子}(2)人力資源管理 {醫務人員執業證書復印文件夾}(3)科室2010年至目前的排班表 {無執業醫生資格不能單獨排班} 文件盒2：醫療質量持續改進管理

1)醫院醫療核心制度 {醫務、質檢科已發}

2)專項管理 {醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等} 3)科室醫療質量標準 {包括專科工作質量標準及評價指標、專科疾病醫療質量標準及評價指標} 4)質檢科醫療質量檢查結果及反饋資料

5)科室質控記錄本{含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料}（1）醫療管理規章制度 {2005年醫務科統一發給各科}（2）醫務科下發的“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、質檢科發的“抗菌藥物臨床合理應用 ”手冊

（3）2011年4月下發的質控記錄本通知含必病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準

（4）2010年每月質量檢查反饋給科室的檢查結果（5）科室質控本

(6)2010年級2011年質控信息

文件盒3：診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度 1)2)3)4)醫院醫療診療常規 {醫務科發} 科室前五位病種診療常規、操作規范

科室手術分級管理制度 {要明確科室醫師具體的手術權限} 科室各級人員崗位職責、工作制度 {醫務科已發}

文件盒4：醫療安全管理

1)醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編 {醫務科下發的小手冊} 2)醫院及科室醫療安全應急預案與處理流程 {包括醫務科、護理部等科室下發的預案} 3)差錯事故及醫療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫療糾紛防范的措施、后面記錄科室2010年以來發生的或者有可能發生的以來隱患，科室是怎樣進行防范的內容} 文件盒5：醫院感染管理

1)醫院感染管理規范

2)院感科關于醫院感染管理資料

3)科室醫務人員職業暴露記錄本 {按院感科要求準備} 本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結合日常工作需要擬訂資料盒目錄。1 臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

文件盒6：科室醫療技術準入管理

1)2)3)4)科室一類技術目錄；

江口縣人民醫院新技術、新項目管理資料 {醫務科已發} 科室臨床新技術新項目申報資料 {風險預案、工作總結等相關資料} 科室開展新技術、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術目錄即科室開展的常規疾病診治 {不需經省衛生廳、衛生部批準的技術項目}(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法 {將臨床管理規章制度中的此項內容復印}(3)科室臨床新技術新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內容，未申報的則無此項內容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內容】(4)各專業技術項目資料

文件盒7：各種病例討論記錄 1)2)3)4)5)危重病人搶救記錄本 疑難病例討論記錄本

術前討論記錄本 {手術科室} 會診記錄本

死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內容} 文件盒8：科室培訓{含醫院、科室三基培訓及考核資料}

1)科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2)科室培訓資料、課件

3)科室業務學習記錄本、政治學習記錄本 {含醫療法律、法規學習}、三基考試資料(1)2010及2011年科室職工外出進修或短期學習計劃{不包括學術會議}(2)科室業務學習課件

(3)業務學習記錄本及政治學習記錄本、半年一次的三基考試試卷及分數統計表

文件盒9：科室醫師交接班記錄本(2010年來至今的醫師交接班記錄本)文件盒10：科室計劃、總結、目標管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃、總結資料} 2)科室報告 {科室向醫院、醫務科部門的報告及回復} 3)科務會記錄本

(1)2010年、2011科室管理手冊

(2)2010年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告(3)科務會記錄本

(4)科室目標管理責任書 {2010年目標管理責任書及考核結果、及2011年簽訂的目標責任書}(5)科主任管理記錄本 文件盒11：醫療服務行為、醫德醫風

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結合日常工作需要擬訂資料盒目錄。2 臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

1)醫療職業道德手冊 2)醫院滿意度調查情況 3)科室優質醫療服務項目 4)工休會記錄本

(1)醫院服務規范 {質檢科下發的小冊子}(2)關于糾正行業部正之風記錄本

(3)關于成立醫院治理醫藥購銷和醫療服務中不正之風工作領導小組的文件、醫院治理醫藥購銷和醫療服務中的不正之風實施方案(4)醫院滿意度調查情況

(5)科室優質醫療服務項目

(6)工休會記錄本 {若護士長有記錄本，科室有一本即可}

文件盒12：醫務科、護理部的醫療管理通知 1)2)3)4)5)醫師定期考核管理辦法及貴州省醫師定期考核管理辦法實施方案 二級醫院評審標準

2010年醫療質量萬里行實施方案 麻醉藥品、精神藥品目錄

醫院關于合理用藥的相關管理制度 【關于印發《江口縣人民醫院病歷質量評分標準》等制度的通知102號文件《醫院處方點評標準、臨床合理用藥考核標準、抗菌藥物管理考核標準、江口縣人民醫院病歷質量評分標準》；江口縣人民醫院《門急診病歷質量管理》我院合理用藥相關管理制度{包括江口縣人民醫院臨床合理用藥評價制度、江口縣人民醫院科室用藥公示制度、江口縣人民醫院合理用藥管理制度}】

文件盒13：院內文件

1)管理行政文件 {包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用指導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起，便于查閱，這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結、關于**任職的通知等文件}【用小夾子裝，便于增加后裝入，裝2009年至今的文件即可】 3)黨支部文件 文件盒14：臨床教學 1)2)3)4)臨床教學管理制度

科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核 實習生講座 教學總結

文件盒15：傳染病管理

1)各種傳染病記錄本

2)與傳染病有關的各種制度、文件 文件盒16：統計指標

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結合日常工作需要擬訂資料盒目錄。臨床科室必備資料盒目錄（16盒子）

1)科室各類醫療統計報表 {2010年科室報表【到病案室復印】} 2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內容，按統計【病案室獲取資料】}

注意：科室為了便于管理，自己可以在16個文件盒的基礎上增加文件盒，如可以建立一個關于創二級甲等醫院資料盒{可以放醫院的創二甲各種文件、創二甲目標責任書、二甲工作簡報、會議記錄、科室領導小組等}。

備注：文件盒內第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標題，根據需要標明時間，每一卷要小目錄及頁碼。創甲辦

2011年11月29日

本目錄僅供臨床科室參考，各科室可以對照評審標準并結合日常工作需要擬訂資料盒目錄。4

第四篇：臨床科室二甲復審必備資料目錄及要求（本站推薦）

臨床科室二甲復審必備資料盒目錄

一、科室需準備文件盒、40頁資料冊、文件夾（全部是A4規格）將以下資料進行歸納，可以充分利用現有資料盒，如沒有可到后勤領取。

二、科主任手冊內容按要求全部填全，一些無法體現的整改措施和資料留存放于文件盒中，備注：文件盒側面需打印出以下12個管理標題，資料冊內第一頁要有大目錄，資料冊側面要有打印標題，根據需要標明時間。

三、科室準備的文件格式統一按照附件1中的格式制作。如：標題加XX科XX制度。培訓記錄按照附件中的模版格式準備。

四、所有資料、數據必須為2015年全年。

文件盒1：依法執業管理

1)醫療衛生法律法規 {醫療衛生法律法規文件夾} 2)醫務人員檔案資料 {醫務人員執業證書復印件、處方權授予表、各種手術（麻本）權限{科室醫師具體的手術權限，近期填表科室留備案}、進修結業復印件、省市學術會任職復印件等} 3)科室月排班表存檔（科室2015年至目前的排班表 {無執業醫生資格不能單獨排班}）

文件盒2：醫療質量持續改進管理

1）二甲復審中第四章所涉及質量持續改進內容，以下方面的自查、整改及改進效果：如核心制度落實、合理用藥、圍手術期管理、臨床路徑、十八種重點疾病分析、重點手術的分析、住院超過30天患者的分析、非計劃再次手術分析、輸血管理、病歷管理、本科室相關專業疾病按指南、規范的檢查、整改及持續改進效果。臨床科室二甲復審必備資料盒目錄

2）醫院醫療核心制度 {已發山東省醫師執業指南，修改版后續發} 3）專項管理的各種規章制度 {醫療安全、輸血、病歷書寫、抗菌藥物管理等} 4)科室質量與安全管理小組、科室質量與安全管理工作計劃、科室質量與安全管理制度、科室質量與安全管理記錄

5)醫務科醫療質量檢查結果及反饋表

6)科室質控記錄本{含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料}除在科主任手冊中記錄外，內頁不夠可自行增加內頁。

7)科室有對考核結果的的分析總結、改進措施記錄（每月一次）安排相關學習。存檔：（1）2015年每月質量檢查反饋給科室的反饋表、科室書寫整改措施的反饋表。

（2）2015年質控簡報、合理用藥通報等

文件盒3：規范診療管理（診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度）1)醫院統一購買的診療指南和技術操作規范 {已發}并及時更新與本專業相關的各種指南。

2)科室前五位病種診療常規、操作規范。科室自已制定。3)科室手術分級管理制度。

4)科室各級人員崗位職責、工作制度 {由醫院發} 5）科室人員熟知醫院制度，科室安排學習，抽考有記錄，熟知各項核心制度并落實在臨床工作中。

6）要有相關指南的培訓學習記錄 文件盒4：醫療安全管理

1)醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編 {醫師執業指南已下發} 臨床科室二甲復審必備資料盒目錄

2)醫院及科室醫療安全應急預案與處理流程 {包括醫院等科室下發的預案} 3)差錯事故及醫療糾紛防范登記（科主任手冊）{本子前頁要有科室是怎樣進行防范的內容} 4）科室有各種應急預案（后續下發），相關學習記錄。

5）防范醫療風險的相關教育與培訓：科室要計劃培訓、學習并記錄。

6）全員質量與安全教育和培訓，科室年計劃里要有相關內容，有培訓計劃，科室要有的學習培訓記錄。文件盒5：科室醫療技術準入管理

1)科室一類技術目錄、高風險診療技術目錄、市及以上衛生部門批準的技術目錄；有目錄名稱、批準時間及文件（可到醫務科復印）。

2)科室新技術、新項目管理資料 {暫根據OA系統中2014年3月3日發文件進行資料存檔}。

3)科室臨床新技術新項目申報資料 {2015年以來的新技術、項目風險預案、工作總結等相關資料}。

4)科室開展新技術、新項目工作記錄在科主任手冊中。文件盒6：各種記錄本管理{必須有2015年至今內容} 1)危重病人搶救記錄本（搶救車存放、護士保管）2)疑難危重病例討論記錄本 3)術前討論記錄本 {手術科室} 4)會診記錄本

5)死亡病例討論記錄本 6）科室醫師交接班記錄本 臨床科室二甲復審必備資料盒目錄

文件盒7：科室培訓管理（所有培訓資料按照課件，成績匯總表、簽到人員，考試試卷、照片等內容準備）格式參考附件2、3.1)科室在職教育培訓計劃、要求、考核

2)科室業務學習記錄本、{含醫療法律、法規學習}、三基考試資料 注：(1)2015年科室醫務人員外出進修或短期學習計劃{不包括學術會議}(2)業務學習記錄本、半年一次的三基考試試卷及分數統計表，科室對不同層次專業人員制定“三基”培訓的內容、要求、重點和培訓計劃。科室有專人負責“三基”培訓及考核

文件盒8：科室計劃、總結、目標管理（根據科主任手冊中二級綜合醫院評價指標參考值）

1)科室（科主任手冊）工作計劃、總結資料（對二級綜合醫院評價指標完成或未完成的總結）

2)科室報告 {科室向醫院或部門的報告及回復} 3)科務會記錄本

文件盒9：醫院管理文件、通知 1)管理文件 2)其他行政文件 3)黨支部文件

文件盒10：臨床教學管理

1)臨床教學管理制度、接收輪轉醫師、實習、進修生登記（科主任手冊）2)科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核 3)實習生講座培訓記錄 臨床科室二甲復審必備資料盒目錄

4)教學總結。

文件盒11：患者安全管理

1）臨床危急值登記本（護士站保存）。2）危急值培訓考核記錄。

3）住院時間超30天患者管理與評價，在科主任手冊中記錄，公衛系統中按時上報醫務科。每月持續改進情況總結另立單頁。

4）非計劃再次手術按OA發的內容準備好記錄及上報。每月持續改進情況總結另立單頁。

5）不良事件上報記錄存檔，在公衛系統中及時上報。文件盒12：臨床路徑和單病種質量控制管理（后續補發）1)相關文件和制度，工作計劃，實施方案 2)臨床路徑相關文件{后發} 3)第七章中“住院患者病種監測指標、單病種質量指標、重癥醫學（ICU）質量監測指標、麻醉診療質量指標”等所列指標都按月、季、年記錄分析。記錄分析表格見附件4

4）科室準備好臨床路徑的資料夾相關內容，科室路徑管理小組，每月路徑數據分析。

5）根據情況安排科室學習、路徑培訓、改進措施、新增路徑病種等，有學習培訓工作記錄。

第五篇：二甲評審科室需要準備資料目錄

平南同安骨傷醫院科室建設資料目錄

第一部分 中醫藥服務功能

第一章 發揮中醫藥特色優勢措施 1．2 發展戰略規劃

1．2．1 發揮中醫藥特色優勢的實施措施

①2011、2012、2013、2014年科室建設工作計劃 發揮中西醫結合特色優勢具體措施

②各科室中醫特色治療實施方案 1．3發揮中醫藥特色優勢制度 1．3．1 鼓勵和考核制度 ①關于印發《平南同安骨傷醫院關于發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度》的通知

②平南同安骨傷醫院關于發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度

③平南同安骨傷醫院關于促進我院中藥飲片處方使用量的決定 ④發揮中醫藥特色優勢鼓勵和考核制度

第二章 隊伍建設

2．2隊伍建設規劃及實施 2．2．1 隊伍建設規劃

①各科室中醫隊伍建設培養規劃（2010-2015年）②各科室中長期發展規劃（2011-2015年）2．2．2 隊伍建設工作計劃

①各科室2011、2012、2013、2014年工作計劃 2．3醫師定期考核及中醫藥繼續教育與培訓 2．3．3“三基”培訓

①各科室2011、2012、2013、2014年三基記錄本 ②2013年中醫培訓記錄本

第三章 臨床科室建設 3．1科室設置與命名

3．1．1 醫院科室設置情況 ①關于科室設置的通知

②關于重新調整各科室床位編制的通知 3.1.2 科室命名情況 實地考察

3.1.3榮譽稱號張掛情況 實地考察

3．2科室建設與管理 3.2.1區域設置與設施 實地考察

3．2科室建設與管理 3．2．2 科室人員結構 ①臨床醫技科室設置和各科室負責人調整情況表 ②各科室人員花名冊

③臨床科室主任、護士長及臨床醫師畢業證職稱證復印件 3．2．3 中醫特色項目開展情況 ①開展中醫特色服務項目 3．2．4 三級醫師查房

①2013年三級醫師查房記錄本目錄 ②見2013年歸檔病歷

③2014年三級醫師查房記錄本目錄 ④見2014年歸檔病歷 3．2．5 中醫病例討論

①2013年疑難危重病例討論記錄本目錄 ②見2013年討論病歷

③2014年疑難危重病例討論記錄本目錄 ④見2014年討論病歷

3．2．6 三級醫師繼續教育

①各科室2011、2012、2013、2014年科室業務學習計劃 ②各科室2011、2012、2013、2014年院內業務學習內容 ③各科室2011、2012、2013、2014年科室業務學習內容 ④各科室2011、2012、2013、2014年人員外出學習情況 3．3中醫診療方案制定與實施 3．3．1 診療方案制定情況

①各科室2011、2012、2013、2014年優勢病種診療方案 3．3．2 診療方案掌握情況 現場考核

3．3．3 診療方案臨床應用 抽查病歷

3．3．4 療效分析及優化情況

①各科室2011、2012、2013年優勢病種療效總結、治療難點分析與評估 3.3.5 圍手術期中醫診療方案 3．4臨床路徑實施及分析

3．4．1 常見病種臨床路徑制定 ①各科室中醫臨床路徑工作實施方案 ②優勢病種中醫臨床路徑實施方案

3．4．2 中醫優勢病種臨床路徑掌握情況 現場考核

3．4．3 臨床路徑診療方案臨床應用 抽查病歷

3．4．4 臨床路徑評估及改進情況

①2013優勢病種中醫臨床路徑實施情況評價分析及改進措施 3.5 病歷書寫規范 抽查病歷

3.6中成藥臨床應用指導原則 抽查病歷和門診處方 3.7 中醫醫師三基理論掌握情況 現場考核

3．8中醫診療設備配置情況 ①內科中醫診療設備清單

3．9中醫診療技術及綜合診療 3．9．1 中醫診療技術項目

①2013年各科室開展中醫醫療技術目錄 3.9.2 醫務科 3.9.3 醫務科

3.10門診使用醫院中藥制劑、中藥及中藥飲片情況 3．10．1 院內制劑

（1）平南縣同安骨傷醫院中藥制劑品種（2）醫院中藥制劑入出庫單

（3）平南縣同安骨傷醫院中藥制劑注冊證 3.10.2-3.10.3 門診中藥處方構成

2011年門診中藥相關處方使用率統計表 3.11 住院患者非手術比例 3.11.1 醫務科

第二部分 綜合服務功能 第一章 基本要求和醫院服務 1．3 應急管理

1．3．1 傳染病管理

①突發公共衛生事件和傳染病報告制度 1．3．2 突發公共衛生事件管理

1．3．2．2應急救治處理流程及應急預案 ①重大、緊急、意外事件應急救治處理流程

②各科室2011、2012、2013、2014年危重病例搶救應急預案 第二章 患者安全

2．3 “危急值”報告制度目錄 2．3．1“危急值”管理制度 ①臨床“危急值”管理制度 ②危急值報告項目

③危急值報告及處理流程

2．3．2“危急值”報告登記本 ①見科室

2．3．3醫療安全（不良）事件報告制度及工作流程 ①各科室醫療安全（不良）事件上報制度 ②醫療過失行為和醫療事故管理制度

③內科醫療安全（不良）事件報告及處理流程

第三章 醫療質量

3．1 醫療質量管理組織與制度 3．1．1 醫療質量管理責任體系 ①內科醫療質量管理小組

②各科室2011、2012、2013、2014年醫療質量管理實施方案

各科室質控小組：

1.2011、2012、2013、2014年科室質量管理工作計劃

2.2011、2012、2013、2014年科室“三基三嚴”培訓計劃

3.2011、2012、2013、2014年1—12月份科室質量檢查結果及會議記錄 4.2011、2012、2013、2014年科室季度質控講評

5.新入職員工手寫病歷一份（暫時不要填寫記錄日期）

4．1重點專科建設

4．1．1 重點專科數量及構成

①關于公布《自治區重點中醫專科（專病）項目建設名單》的通知

②關于印發《國家中醫藥管理局辦公室關于確定“十二五”國家中醫重點專科協作成員單位》的通知

4．1．2 重點專科病床數 ①關于成立重點專科的通知

②平南同安骨傷醫院關于《重新調整各科室設置和負責人》 ③平南同安骨傷醫院關于《重新確定我院病區床位數》的通知 4．1．3 重點專科設備配置 ①專科中醫診療設備清單

②平南同安骨傷醫院中醫診療設備 4．1．4 醫師隊伍及學術團體任職 ①科室人員花名冊

②科室中醫人才梯隊及比例 ③專科人員構成名冊

④專科工作人員基本情況一覽表 ⑤學術帶頭人材料

⑥西學中人員結業證復印件 4．1．5 中醫辨證論治準確率 ①中醫辨證論治準確率統計表 ②抽查10 份運行病歷 4．1．6 中醫治療率 ①中醫治療率統計表

②醫療質量管理簡報（2013中醫治療率）4．1．7 年門診量及出院人數

①門診量、出院病人增長率統計表（2011-2013）

②優勢病種門診量、出院病人增長率統計表（2011-2013）4．2 重點專科發展規劃及措施 4．2．1 專科建設發展規劃

①“十一五”專科建設發展規劃（2008-2010）②“十二五”專科建設發展規劃（2011-2015）4．2．2 重點專科工作計劃 ①2011 2012 2013年工作計劃及工作總結 ②2014 年工作計劃

4．2．3 發揮中醫藥特色優勢的具體措施

①2011 2012 2013發揮中醫藥特色優勢的具體措施 4．2．4 優勢病種收治情況 各優勢病種年收治例數、排位

4．3 重點專科診療方案的制定、實施及評估 4．3．1 診療方案制定情況

①2011 2012 2013 2014年臨床診療方案 4．3．2 診療方案醫師掌握情況 此項檢查為臨床訪談

4．3．3 診療方案臨床應用情況 此項為抽查2份運行病歷

4．3．4 診療方案臨床療效評估

①2011 2012 2013年優勢病種診療方案療效評估 4．4重點專科中醫臨床路徑

4．4．1 中醫臨床路徑及實施方案

①中醫臨床路徑實施方案（2011-2013）②中醫臨床路徑標準住院流程 ③中醫臨床路徑住院表單

4．4．2 臨床路徑醫師掌握情況 此項檢查為臨床訪談

4．4．3 臨床路徑應用情況 此項查臨床病歷

4．4．4 臨床路徑療效分析與改進 中醫臨床路徑實施情況分析及總結 4.5 名老中醫學術經驗繼承

4．6 重點專科診療技術、特色療法及中藥制劑使用情況 4．6．1 專科技術及特色療法開展情況 ①各專科中醫診療技術開展操作規范 ② 專科診療技術與特色療法登記表 4．6．2 專科技術及特色療法掌握情況 此項現場訪談與考核臨床醫師

4．6．3 專科中藥制劑研究計劃 及實施