第一篇：二甲評審科室必備檔案盒目錄及內容條細

二甲評審臨床科室必備檔案盒目錄及內容條細

一、總體要求

1、科室需準備文件盒，將目錄所要求完成的資料進行歸納。

2、科室為了便于管理，自己可以在17個文件盒的基礎上增加文件盒。

3、文件盒側面需打印出以下17個管理條目，條目上方空3厘米統一貼院徽，文件盒內第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標題，根據需要標明時間，每一卷要小目錄及頁碼。

4、對所有紙質材料統一用A4紙，不同規格紙張用A4紙標襯。

二、具體目錄

文件盒1：科室管理 1)科室業務簡介

2)科室醫護人員構成（附表：各科人員花名冊、人員構架圖和崗位說明書）3)科室業務發展規劃 4)院周會記錄本 5)科務會記錄本

6)科室獲得的榮譽和獎勵

7)科室各類規章制度（含黨支部）、各級崗位職責（含醫德醫風的要求和考核辦法）

8)臨床診療指南（醫院統一購買并下發）

9).臨床技術操作規范（醫院統一購買并下發）

文件盒2：依法執業管理檔案 1）目錄

2）醫療衛生法律法規 {醫療衛生法律法規文件夾} 3）醫院下發的依法執業的相關文件

4）執業醫師檔案登記表、執業護士檔案登記表{醫護人員執業證書復印件、處方權授予表、各種手術權限{科室醫師具體的手術權限}、進修結業復印件、省市學術會任職復印件等} 5）特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證）6）科室排班表存檔 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：無執業醫生資格不能單獨排班} 2

文件盒3：科室培訓考核記錄檔案 {所有培訓資料按照課件、成績匯總表、簽到人員，考試試卷、照片等內容準備} 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）法律法規培訓記錄及考核（封面、課件、簽到、成績、試卷、效果分析）4）三基培訓記錄及考核表（封面、課件、簽到、成績、試卷、效果分析）5）業務培訓記錄與考核表（封面、課件、簽到、成績、試卷、效果分析）6）臨床診療指南及操作規范培訓記錄與考核（封面、課件、簽到、成績、試卷、效果分析）

7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

文件盒4：醫療質量安全管理及持續改進記錄檔案 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室質控小組及醫護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結（包括月總結、季評價、半年總結）5）科主任質控手冊

6）質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

文件盒5：醫療技術準入管理 1）目錄

2）上級下發的相關文件

3）科室的一、二、三、四類技術目錄 4）實施分級管理： ①科室各級手術目錄 ②科室醫師手術分級 ③醫院手術分級授權文件

5）科室專業分組表及醫師分工架構圖 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

文件盒6：醫療技術及風險管理 1）目錄

2）上級下發的相關文件 3）緊急情況下人員替代方案 3

4）科室高風險診療項目目錄與管理流程 5）醫療技術管理報表（月報與年報）6）科室的持續改進記錄 7）職能部門的監管記錄

文件盒7：各類記錄本管理檔案{必須有2017年1月1日至今內容} 1）目錄

2）危重病人搶救記錄本 3）疑難危重病例討論記錄本 4）醫療安全業務學習本 5）死亡病例討論記錄本 6）科室醫師交接班記錄本 7）科室護士交班記錄本

8）危急值登記本{包括：科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄；科室常見的“危急值”危急值表} 9）職能部門的監管記錄 10）科室的持續改進記錄 文件盒8：臨床教學管理 1)目錄

2）醫院下發的相關文件

3)臨床教學管理制度、接收輪轉醫師、實習、進修生登記表 4)科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核 5)進修、實習醫生講座 6)教學總結

文件盒9：藥品管理記錄檔案 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責

（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度 4

（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2017年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位

（6）處方和醫囑點評制度執行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

文件盒10：臨床路徑管理和單病種質量控制記錄檔案 1)臨床路徑管理記錄

（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監管記錄（11）科室的持續改進記錄 5

2）單病種質量控制管理記錄

（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件

（3）單病種質量控制實施小組成員及分工表（4）單病種質量控制的相關制度與工作流程（5）單病種質量信息登記表（6）職能部門的監管記錄（7）科室的持續改進記錄

文件盒11：感染管理記錄檔案 1）目錄

2）醫院感染管理文件 3）醫院感染管理制度

4）感染預防與控制（各種記錄本）

5）院感知識培訓記錄（封面、課件、簽到、成績、試卷、效果分析）6）手衛生知識培訓（封面、課件、簽到、成績、試卷、效果分析）7）醫院感染質控手冊 8）職能部門檢查記錄 9）科室特色管理

E、文件盒12：醫療安全、不良事件記錄檔案 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）醫療安全（不良）事件匯總登記表 4）高風險患者分析：13項

（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者（4）預計手術等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者 6

（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發生征兆或已發生院內感染者

（8）病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者（9）有醫療糾紛傾向的患者（10）高風險手術患者

（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責任者（13）特殊身份的患者

5）《醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄: A、事件經過 B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 改進措施

6）《院內感染事件、藥物不良反應、醫療器械不良反應記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄 A、事件經過 B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

文件盒13：出院病人管理記錄檔案 1）目錄

2）醫院下發的相關文件（含出院患者隨訪制度）7

3）出院指導和隨訪登記本及資料

4）出院復診患者、慢性病患者中長期預變異和退出原因分析記錄 5）出院便民服務措施流程 6）每月出院病人滿意度調查統計表 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

文件盒14：醫德醫風管理（監察室提供）

1）衛生行政部門及醫院下發的規范醫療服務行為的文件（含九不準等）2）科室優質醫療服務項目（含優質服務60條等）3）廉潔自律、員工行為規范等

文件盒15：住院超30天患者管理與評價 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）住院時間超過30天患者專項管理登記本{包括分析與評價} 4）職能部門的監管記錄 5）科室的持續改進記錄

醫學文件盒16：設備管理

1.上級下發的相關文件、設備目錄 2.設備說明書

3.儀器設備操作規程，使用流程 4.科室設備使用記錄、維修記錄 5.計量強檢證書

6.設備操作者的操作證書

7.醫技科室設備的科室質控記錄 8.職能部門的監管記錄 9.科室的持續改進記錄

文件盒17：其他文件

如各種搶救、防護、停電等處置預案｛根據各科室部門制定｝ 如：科室所獨有的檔案。

注：

1、ICU、麻醉科、血透科根據本科二甲評審標準第四章醫療質量安全管理與持續改進中﹝重癥醫學管理與持續改進﹞﹝麻醉管理與持續改進﹞﹝血液凈化管理與持續改進﹞標準增設、完善檔案盒及檔案資料。8

2、骨科、婦產科重點專科管理相關資料。

2、急診科根據二甲評審標準第二章、第三節急診管理標準增設、完善檔案盒及檔案資料。

3、檔案資料需按二甲標準制作，特別注重核心條款資料完備與工作落實。

第二篇：二甲評審科室必備檔案盒目錄及內容條細（寫寫幫推薦）

二甲評審臨床科室必備

檔案盒目錄及內容條細

按二甲復審要求，現將各臨床科室必備的15個資料盒目錄整理于下：請各科室按要求認真及時做好檔案資料的完備工作。（時限規定：2017年9月30日內完成檔案盒置備，10月15日內初步完成檔案資料，10月25日內全部完善檔案工作，10月26—30日進行全面檢查。時間緊、任務重，辛苦大家抓緊落實。

一、總體要求

1、科室需準備文件盒，將目錄所要求完成的資料進行歸納。

2、科室為了便于管理，自己可以在15個文件盒的基礎上增加文件盒。

3、文件盒側面需打印出以下15個管理條目，文件盒內第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標題，根據需要標明時間，每一卷要小目錄及頁碼。

4、對所有紙質材料統一用A4紙，不同規格紙張用A4紙標襯。

二、具體目錄

文件盒1：依法執業管理檔案

1）目錄

2）醫療衛生法律法規 {醫療衛生法律法規文件夾} 3）醫院下發的依法執業的相關文件

4）執業醫師檔案登記表、執業護士檔案登記表{醫護人員執業證書復印件、處方權授予表、各種手術權限{科室醫師具體的手術權限}、進修結業復印件、省市學術會任職復印件等} 5）特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證）6）科室排班表存檔 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：無執業醫生資格不能單獨排班} 文件盒2：科室培訓考核記錄檔案 {所有培訓資料按照課件、成績匯總表、簽到人員，考試試卷、照片等內容準備} 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 2

3）法律法規培訓記錄及考核

4）三基培訓記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績）5）業務培訓記錄與考核表 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

文件盒3：醫療質量安全管理及持續改進記錄檔案

1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質控小組及醫護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結 5）科主任質控手冊

6）質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

文件盒4：醫療技術準入管理記錄

1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）二類以上技術準入申請書及批準文件 4）科室的一、二、三類技術目錄 5）科室新技術、新項目管理資料。6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

文件盒5：各類記錄本管理檔案{必須有2016年1月1日年至今內容} 1）目錄

2）危重病人搶救記錄本 3）疑難危重病例討論記錄本 4）醫療安全業務學習本 5）死亡病例討論記錄本 3

6）科室醫師交接班記錄本 7）科室護士交班記錄本

8）危急值登記本{包括：科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄；科室常見的“危急值”危急值表} 9）職能部門的監管記錄 10）科室的持續改進記錄

文件盒6：臨床教學管理

1)目錄

2）醫院下發的相關文件

3)臨床教學管理制度、接收輪轉醫師、實習、進修生登記表 4)科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核 5)實習生講座 6)教學總結

文件盒7：藥品管理記錄檔案

1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責

（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度

（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2016年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位 4

（6）處方和醫囑點評制度執行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

文件盒8：單病種質量控制和臨床路徑管理記錄檔案

1）單病種質量控制管理記錄

（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件

（3）單病種質量控制實施小組成員及分工表（4）單病種質量控制的相關制度與工作流程（5）單病種質量信息登記表（6）職能部門的監管記錄（7）科室的持續改進記錄 2）臨床路徑管理記錄

（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監管記錄（11）科室的持續改進記錄

文件盒9：感染及傳染病管理記錄檔案

1）目錄 5

2）醫院下發的相關文件 3）醫院院內感染的培訓考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫院常規消毒登記本 7）醫院醫療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料 9）手衛生項目推進管理資料

10）圍術期預防用藥管理資料（手術科室）11）手術部位感染預防控制資料（手術科室）

12）三個重點部位（導管血液感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關感染）預防控制管理資料

13）科室特色管理資料 14）職能部門的監管記錄 15）科室的持續改進記錄 16）傳染病記錄本，無漏報

E、文件盒10：醫療安全、不良事件記錄檔案 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）科室投訴管理

4）高風險患者分析：13項

（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者（4）預計手術等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發生征兆或已發生院內感染者

（8）病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者 6

（9）有醫療糾紛傾向的患者（10）高風險手術患者

（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責任者（13）特殊身份的患者

5）《醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄: A、事件經過 B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 改進措施

6）《院內感染事件、藥物不良反應、醫療器械不良反應記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄 A、事件經過 B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

文件盒11：科室計劃、總結、二甲目標管理

1）目錄

2）科室工作計劃、總結資料（對二級綜合醫院評審標準完成或未完成的總結）3）科室報告 {科室向醫院或部門的報告及回復} 4）科務會記錄本

文件盒12：出院病人管理記錄檔案 7

1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）出院指導和隨訪登記本及資料

4）出院復診患者、慢性病患者中長期預約登記本 5）出院便民服務措施流程 6）每月出院病人滿意度調查統計表 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

文件盒13：醫療服務行為、醫德醫風

1）衛生行政部門及醫院下發的規范醫療服務行為的文件 2）科室優質醫療服務項目

文件盒14：住院超30天患者管理與評價

1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）住院時間超過30天患者專項管理登記本{包括分析與評價} 4）職能部門的監管記錄 5）科室的持續改進記錄

文件盒15：其他文件

如各種搶救、防護、停電等處置預案｛根據各科室部門制定｝ 如：科室所獨有的檔案。

注：

1、ICU、麻醉科、康復科、血透科、感染科根據本科二甲評審標準第四章醫療質量安全管理與持續改進中﹝重癥醫學與持續改進﹞﹝麻醉管理與持續改進﹞﹝康復治療管理與持續改進﹞﹝血液凈化管理與持續改進﹞﹝醫院感染管理與持續改進﹞標準增設、完善檔案盒及檔案資料。

2、急診科根據二甲評審標準第二章、第三節急診管理標準增設、完善檔案盒及檔案資料。

3、檔案資料需按二甲標準制作，特別注重核心條款資料完備與工作落實。

新晃縣人民醫院二甲辦

2017年9月29日

第三篇：“二甲”等級醫院評審26個檔案盒內容細條目

“二甲”檔案盒內容細條目

（供各科參考）

1、《科室簡介》 1）科室簡介 2）科室運行構架

3）科室醫護人員基本情況 4）科室基本人員的流動情況記錄 5）科室專家簡介及專家門診時間 6）科室開展的繼續教育項目登記表 7）科室開展的社會公益活動登記表 8）科室獲得的榮譽和獎勵

2、《醫護人員執業檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）執業醫師檔案登記表 4）執業護士檔案登記表

5）醫護人員資格證與執業證復印件

6）特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證）

3、《培訓考核記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）法律法規培訓記錄及考核

4）三基培訓記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績）5）業務培訓記錄與考核表 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

4、《臨床討論記錄檔案》 1）《術前討論記錄檔案》（1）目錄（2）醫院下發的相關文件（3）術前討論記錄本

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄》（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件（3）疑難危重病討論記錄本（4）住院超過30天患者上報記錄 3）《死亡討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監管記錄（5）科室的持續改進記錄

5、《會診記錄檔案》 1)《院外會診記錄檔案》 醫院下發的相關文件（1）本科醫師外出會診 外出會診登記表（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表 B、會診記錄本（3）職能部門的監管記錄（4）科室的持續改進記錄

2）《院內多學科綜合診療會診記錄檔案》（同一時間三個以上專科同時會診）（1）會診登記本（2）會診小結

（3）職能部門的監管記錄（4）科室的持續改進記錄

6、《醫療質量安全管理及持續改進記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質控小組及醫護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結 5）科主任質控手冊

6）質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

7、《醫療技術準入管理記錄》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）二類以上技術準入申請書及批準文件 4）科室的一、二、三類技術目錄 5）職能部門的監管記錄 6）科室的持續改進記錄

8、《科室各級醫師醫療授權檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）各級醫師醫療授權表 4）各級醫師處方授權表 5）各級醫師手術授權表 6）各級醫師操作授權表 7）一類醫療技術授權檔案

8）各級醫師的能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表 9）職能部門的監管記錄 10）科室的持續改進記錄

9、《醫療技術及風險管理檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）緊急情況下人員替代方案

4）科室高風險診療項目目錄與管理流程 5）科室高風險患者管理記錄本 6）醫療技術管理報表（月報與年報）7）科室的持續改進記錄

10、《交接班管理檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）主管醫生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護士交班記錄本 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

11、《科研管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）可持續性的科研發展（1）科室有明確的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯隊（3）有科研和人才培養計劃（4）各項在研項目中期評估表

（5）科研成果轉化為臨床醫學應用的案例及效益評估（6）科室人才培養記錄

（7）科室主要學術或社會兼職記錄 4）近3年各級科研立項登記表 5）近3年獲獎科研項目登記表 6）近3年發表醫學論文登記表 7）科教科對科室的督察記錄 8）科室的持續改進記錄 12：《臨床教學管理檔案》 1)2)3)4)5)6)目錄

醫院下發的相關文件 臨床教學管理制度

科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核 實習生講座 教學總結

13、《藥品管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫囑點評制度執行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

14、《單病種質量控制和臨床路徑管理記錄檔案》 1）單病種質量控制管理記錄

（1）目錄（2）醫院下發的相關文件

（3）單病種質量控制實施小組成員及分工表（4）單病種質量控制的相關制度與工作流程（5）單病種質量信息登記表（6）職能部門的監管記錄（7）科室的持續改進記錄 2）臨床路徑管理記錄

（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監管記錄（11）科室的持續改進記錄

15、《感染管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）醫院院內感染的培訓考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫院常規消毒登記本 7）醫院醫療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料 9）手衛生項目推進管理資料

10）圍術期預防用藥管理資料（手術科室）11）手術部位感染預防控制資料（手術科室）

12）三個重點部位（導管血液感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關感染）預防控制管理資料

13）科室特色管理資料 14）職能部門的監管記錄 15）科室的持續改進記錄 16：《傳染病管理檔案》 1)目錄

2)醫院下發的相關文件 3)傳染病記錄本，無漏報

17、《“危急值”管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄 4）科室常見的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

18、《非計劃再次手術與非計劃重返住院記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）非計劃再次手術患者登記本 4）非計劃重返住院患者登記本

5）科室對非計劃再次手術和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

19、《醫療安全、不良事件記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）科室投訴管理

4）高風險患者分析：13項（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者（4）預計手術等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發生征兆或已發生院內感染者

（8）病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者（9）有醫療糾紛傾向的患者（10）高風險手術患者

（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責任者（13）特殊身份的患者

5）《醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄: A、事件經過 B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施

6）《院內感染事件、藥物不良反應、醫療器械不良反應記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄 A、事件經過 B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄 20、《出院病人管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）出院指導和隨訪登記本及資料

4）出院復診患者、慢性病患者中長期預約登記本 5）出院便民服務措施流程 6）每月出院病人滿意度調查統計表 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

21、《患者健康教育記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）住院期間開展的健康教育記錄 4）出院后開展的健康教育記錄 5）科室提供給患者的健康教育資料 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

22、《會議記錄檔案》 1）目錄 2）中層會記錄本 3）科務會記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監管記錄 6）科室的持續改進記錄

23、《臨床診療指南及操作規范檔案》 1）目錄

2）指南和操作規范 24：《統計指標》 1)科室各類醫療統計報表 2)報表分析記錄 25：《醫療服務行為、醫德醫風》

1)衛生行政部門及醫院下發的規范醫療服務行為的文件 2)科室優質醫療服務項目

26、《其他文件》

如各種搶救、防護、停電等處置預案｛根據各科室部門制定｝ 如：科室所獨有的檔案。

第四篇：二甲評審期間科室準備內容

二甲評審期間科室準備內容

一、病區環境及護士禮儀：

1、每個科室在檢查期間全部用醫院的被褥，病人的被褥及其他多余用物一律不準待會病房。保持每個病床單元的整潔清潔，床單被褥的折疊要按標準要求執行。未住病人的空床要鋪成備用床；床頭柜內、外無污跡，保持清潔、整齊，無雜物堆放；床頭牌齊全，姓名、診斷正確無誤；病人臥位舒適，無任何并發癥，每床只留一個陪員；病房內地面清潔干凈，無垃圾堆放，窗臺清潔干凈，無雜物堆放，窗簾清潔無污跡。

2、病區走廊清潔無垃圾堆放，垃圾桶清潔并套有黑色塑料袋，垃圾滿后隨時清潔；廁所、水房保持清潔無尿騷等臭味，無雜物擺放，便池內無糞便堆積；病區內所有玻璃擦的窗明幾凈，各死角地方無塵土；檢查期間清潔工不得離開病區，隨時清掃病房、走廊、廁所。

二、治療室、換藥室、房產要求：

1、治療室無菌區、清潔區、半污染區、污染區標志醒目；醫療垃圾、生活垃圾分別用黃色和黑色塑料袋裝置；一次性用品用后立即毀行、消毒，具體毀形方法和消毒按照護理部以前下發的文件執行；器械消毒灌、棉簽缸、鑷子、剪刀等清潔無污垢、無銹跡，消毒液濃度的配置和液面的高度符合標準要求。其他日常用品（體溫表、濕化瓶、霧化口含嘴、螺紋管、掃床套、抹布等）的消毒按照護理部以前的要求執行；所有浸泡桶內消毒液農濃度符合要求，病人靜脈和肌肉所用藥物要現用現配，不得提前配置，配置藥物時一定要按正規操作 配置（瓶蓋、安瓿消毒，鑷子取放，無菌棉簽夾取，藥物抽吸等要按標準要求操作），使用一次性針管，配置皮試等所用的溶酶在啟封后不能超過24小時；所用棉簽放置在棉簽缸中，桌面或其他地方絕對不能放置剪開或剪開的棉簽袋，取用棉簽時一定要按正規操作程序執行；配置藥物后的針管立即毀形，不能亂放在桌面上。十項操作用物提前準備好放置在治療室相應柜中，以便隨即抽查。治療室柜子中絕對不能放置其他無用之物；搶救藥品數量、質量、批號、生產日期符合標準要求，盒內外包裝一致，如有批號不一致的要特意注明，絕對不能有過期、變質藥品存放。保證搶救藥品的種類齊全。搶救柜中清潔無塵土，藥品擺放有序。全科護理人員必須掌握每一種搶救藥品的確切劑量、作用和副作用；每科各種搶救器械要求每位護理人員能熟練操作使用。

2、住院病人一覽表中等級護理標志醒目。所有護理人員對本病區病人總數、危重病人數、一級護理病人數、二級護理病人數都要了如指掌，對每個病人要七知道（七知道：床號姓名、診斷、病情、治療原則、護理問題護理措施、飲食、心理狀態），尤其護士長、責任護士長更要熟練掌握每個病人的七知道；檢查期間責任護士負責所保管住院病人的健康教育（教育內容：疾病相關知識、飲食、活動、常見并發癥的預防、功能鍛煉、目前所用藥物的作用和服作用等，要求病人或家屬通過復述和演示基本能掌握以上內容）、常規護理和生活護理（保持病人的六潔三短四無）：六潔指：頭發、口腔、手、足、會陰、皮膚清潔。三短指：頭發、指甲、胡須短，四無指：無壓瘡、無燙傷、無墜床、無跌腳);未值班護士檢查期間全天上班，負責巡視病房和保持病區的清潔整齊，具體事務有科護士長安排。

3、在科病歷按照標準要求做好準備，尤其臨時醫囑的處理、輸液卡、危重護理記錄的書寫，護士長、辦公護士要嚴格把關、科室中如有危重病人必須保持無并發癥。交班報告書寫不規范的科室及時更換新本按照標準要求書寫，各科要有醫囑提示本，沒有的科室要及時補上。

4、換藥室：無菌區、清潔區的劃分、衛生、器械消毒與治療室相同；敷料、凡士林紗布等在檢查當日必須重更新換或消毒。換藥室的污桶必須套有黃色塑料袋，桌面或污桶中不能有使用過的一次性用品擺放或儲存，一次性用品使用后必須按規定立即毀形消毒處理。有換藥室管理制度；產房、婦查室的管理基本與治療室、換藥室相同。

5、護士禮儀服務：護理人員在檢查期間衣帽必須整潔，不穿高跟鞋，不戴首飾、耳環、項鏈、頭發前不過眉、后不過肩、遇到檢查人員彬彬有禮。檢查領導到科室檢查時要問好，不能躲，提問時要積極回答問題。一個人不回答時，會答的人員積極補充、在崗護士要掌握崗位職責及工作流程。

三、操作、理論：

1、護理人員年齡在45歲以上的不在參加護理500題及“三基”知識的考試，但十項護理操作必須掌握。年齡≦45歲的護理人員必須熟練掌握護理500題和“三基”知識及十項護理操作。理論和操作在全員準備的基礎上每科重點抽出相應護理人員準備500題和“三 基”知識及十項操作的考試，護士長必須在內，理論考試﹥80分算及格。十項操作按照護理部下發的標準練習，在練習過程中要注意掌握好速度。科室重點抽出的考試人員，一定要認真準備，不能馬虎。考試時抽到誰不能退托，準時參加考試。

2、登記本及各項制度：

各項記錄本內容齊全，按護理部和二甲評審要求做好準備，例如：教學查房和業務查房的次數要按二甲評審的要求準備，差錯事故登記本必須按照護理部要求的內容去登記。各科把護理部下發的各項制度等統一歸類放置好，保持不能損壞，對醫院下發的各種文件整理歸類不能亂放，以備檢查隨要隨取，各種記錄歸類放置，檢查時要求拿出時再拿出來。各記錄本必須書寫工整無涂改，封面清潔無破損，記錄次數符合要求，歸類放置好，手術室、供應室、急診科根據二甲評審文件中的內容和護理質量考核細則中的制定的手術室考核細則、供應室考核細則、急診科考核細則內容認真做好準備工作、護理部不再另行安排工作，若出現問題科室負全部責任。

四、各科必須高度重視此次二甲評審問題，按照醫院要求做好以上準備工作。若果由于思想麻痹，馬虎大意，未認真準備造成失分過多，影響我院二甲評審的，將負責人或科室進行嚴肅的處罰，并且2——3年內不得晉升高一級職稱。在評審期間科室護士長要根據本科室人員素質安排相應的工作：哪些人適合擔任責任護士工作，哪些人適合擔任操作項目，哪些人適合理論考試，分工明確。評審期間具體扣分責任到科室，科室再到個人，每扣1分，將處罰100.00—— 200.00,(理論考試80分以上合格，80分以下每下降1分扣0.2分)。希望各科認真做好準備工作。

第五篇：等級醫院評審臨床科室檔案盒目錄

九江市第一人民醫院臨床科室檔案盒目錄

1、《科室基本情況檔案》《醫務人員執業檔案》

1）科室簡介

2）科室運行構架

3）科室醫務人員基本情況

4）科室基本人員的流動情況記錄

5）科室專家簡介及專家門診時間

6）科室開展的繼續教育項目登記表

7）科室開展的社會公益活動登記表

8）科室獲得的榮譽和獎勵

9）醫院下發的執業相關文件

10）執業醫師檔案登記（醫務人員資格證與執業證復印件、要與院內人事部門一致）

2、《科室業務學習培訓考核記錄檔案》

1）業務學習記錄本

2）三基培訓記錄、課件

3）業務培訓記錄、課件

3、《臨床討論記錄檔案》

1）《術前討論記錄檔案》

（1）醫院下發的相關文件

（2）重大手術、新手術討論資料

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄檔案》

（1）醫院下發的相關文件

（2）疑難危重病討論記錄本

（3）住院超過30天患者上報記錄及科室資料

3）《死亡討論記錄檔案》

（1）醫院下發的相關文件

（2）死亡討論記錄本

4）搶救登記本

4、《會診記錄檔案》

1)《院外會診記錄檔案》

醫院下發的相關文件

（1）本科醫師外出會診

外出會診登記表

（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表

（3）會診登記本

2）《院內多學科綜合診療會診記錄檔案》

（1）醫院下發的相關文件

（2）多學科綜合診療會診記錄本

5、《醫療質量安全管理及持續改進記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件，包括：

A:醫院醫療核心制度（15項）.B:專項管理制度 {醫療安全、輸血等}

C:科室醫療質量標準 {包括專科工作質量標準及評價指標、專科疾病醫療質量標

準及評價指標}

D:質科醫療質量檢查結果及反饋資料

2)醫療質量與安全管理記錄本，包括：

A:醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工

B:科室質量與安全管理小組的工作計劃和工作總結

C: 自查資料、整改資料等

D:職能部門的監管記錄

E:科室的持續改進記錄

6、《醫療技術準入管理記錄、科室各級醫師授權、醫療技術及風險管理檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）二類以上技術準入申請書及批準文件

3）科室的一、二、三類技術目錄

4）各級醫師的授權表（包括手術、處方、操作、腔鏡、介入等）

5）各級醫師的能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表

6）緊急情況下人員替代方案

7）科室高風險診療項目目錄與管理流程

7、《交接班管理檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）科室交班記錄

3)職能部門的監管記錄及科室的持續改進記錄

8、《科研管理記錄、臨床教學管理檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）可持續性的科研發展記錄：包括科室有明確的科研研究方向、合理的科研人才梯隊安排、的科研和人才培養計劃、科室主要學術或社會兼職記錄

3）近3年各級科研立項登記表

4）近3年獲獎科研項目登記表

5）近3年發表醫學論文登記表

6）科室臨床教學教學計劃、培訓課件、考核資料、總結

9、《藥品管理記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責

（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度

（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄及課件

（4）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（結合抗菌藥物使用登記表分析）

A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種

B、每月住院患者抗菌藥物使用率

C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率

E、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率

3）處方和醫囑點評制度執行情況記錄

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施

5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄

7）科室原始檢查資料、職能部門的監管記錄及科室的持續改進記錄

10、《單病種質量控制檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）單病種質量控制實施小組成員及分工表

3）單病種質量控制登記本

4）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

11、《臨床路徑管理記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）臨床路徑管理記錄本

3）臨床路徑小組成員及分工表

4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

5）變異和退出原因分析記錄

6）臨床路徑定期評估記錄

7）臨床路徑患者的入組率和入組完成率

8）臨床路徑檢測指標匯總表

9）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

12、《醫院感染管理記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）醫院院內感染的培訓考核記錄、課件

3）紫外線消毒登記本

4）醫院感染病例登記本

5）醫院感染管理手冊

6）醫療廢物回收管理登記本

7）多重耐藥菌管理登記本

8）消毒登記本

9）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

13、《傳染病管理檔案》

1)醫院下發的相關文件

2)傳染病記錄本，14、《“危急值”管理記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄、課件

3）科室“危急值”登記本

4）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

15、《非計劃再次手術與非計劃重返住院記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）非計劃再次手術患者登記本

3）非計劃重返住院患者登記本

4）科室對非計劃再次手術和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄

5）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

16、《醫療安全不良事件記錄檔案》和《醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）醫療安全不良事件記錄本

3）醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人

（2）事件記錄:A、事件經過。B、科室分析討論意見。C、醫院組織的安全

分析記錄。D、處理結果。E、改進措施

4）職能部門的監管記錄及科室的持續改進記錄

17、《出院病人管理記錄檔案》《患者健康教育記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）出院病人隨訪登記本、出院病人登記本

3）開展的健康教育記錄及課件

4）科室提供給患者的健康教育資料

5）職能部門的監管記錄及科室的持續改進記錄

18、《臨床診療指南及操作規范檔案》

1）臨床診療指南和操作規范

2）其他的指南、規范

19、《科務工作》《統計指標》

1)科室管理工作（科室工作計劃、總結資料）

2)科室報告（科室向醫院、醫務科部門的報告及回復}

3)科務會記錄本

4）科室各類醫療統計報表

5）報表分析記錄

20、《法規制度、醫療服務行為、醫德醫風》

1）醫療衛生法律法規文件

2）醫院制度匯編、崗位職責匯編、應急預案手冊

3）衛生行政部門及醫院下發的規范醫療服務行為的文件

4）科室優質醫療服務項目

5）醫院滿意度調查情況

6）法律法規培訓記錄、課件

21、其他

1）包括各種委員會的文件，以及其他行政文件

2）科室月排表存檔（無執業醫生資格不能單獨排班）

備注：

1、每個條目的檔案盒內首頁均應建立目錄。

2、科室安排專人管理相應的檔案盒。