第一篇：等級醫院評審35個檔案盒內容細條目

三級綜合醫院創建檔案盒內容細條目錄

（供各科參考）

文件盒1：《科室簡介》

1）科室簡介（應包括科室床位數、醫護人員結構及科室工作開展情況）

2）科室運行構架

3）科室醫護人員基本情況

4）科室基本人員的流動情況記錄 5）科室專家簡介及專家門診時間 6）科室開展的繼續教育項目登記表 7）科室開展的社會公益活動登記表 8）科室獲得的榮譽和獎勵

文件盒2：科室計劃、總結、目標管理資料

1）科室管理手冊 {科室每年工作計劃；年度工作總結（以上材料按年份進行歸檔）。必須包括2012年、2013年、2014年、2015年} 2）科室報告 {科室向醫院、醫務科部門的報告及回復} 3)科主任管理記錄本 4）科室中長期發展規劃

5）每年醫院與科室簽訂的業務目標管理責任書（由醫院制定）6）科室制定的獎懲制度 文件盒3：《醫護人員執業檔案》

1）目錄（醫療衛生法律法規 {醫療衛生法律法規文件夾}、醫務人員檔案資料 {醫務人員執業證書復印文件夾}、科室月排表存檔。注：科室2011年至目前的排班表 {無執業醫生資格不能單獨排班}）

2）醫院下發的相關文件 3）執業醫師檔案登記表 4）執業護士檔案登記表

5）醫護人員資格證與執業證復印件

6）特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證 文件盒4：《培訓考核記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）科室在職教育培訓計劃、要求、考核，法律法規培訓記錄及考核

4）三基培訓記錄及考核表、課件/試卷，簽到/成績 5）業務培訓記錄與考核表 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

8）科室業務學習記錄本、政治學習記錄本 {含國家法律法規摘要、醫院制定的規章制度及崗位職責、醫療法律、法規學習}、三基考試資料 注：

(1)2012年、2013年、2014年、2015年科室職工外出進修或短期學習計劃{不包括學術會議}(2)科室業務學習課件

(3)業務學習記錄本及政治學習記錄本、半年一次的三基考試試卷及分數統計表，政策法規學習記錄：記錄學習時間、地點、主持人、內容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓、簽名、課件

文件盒5：人才梯隊建設計劃及繼續教育等資料

科室梯隊建設計劃、青年醫師培訓計劃、科室人員繼續教育工作的登記表（含科室人員外出學習進修、參加學術會議的登記）及個人進修、參會總結。

文件盒6：醫務科、護理部的醫療管理通知

1)醫師定期考核管理辦法及安徽省醫師定期考核管理辦法實施方案

2)三級級醫院評審標準

3)“三好一滿意”活動實施方案 4)麻醉藥品、精神藥品目錄

5)醫院關于合理用藥的相關管理制度……… 文件盒6：院內文件

1)管理行政文件 {包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥 物合理應用指導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件

2)其他行政文件 {如2011、2012年工作總結、關于**任職的通知等文件}【裝2011年至今的文件即可】 3)黨支部文件 文件盒7：《臨床討論記錄檔案》 1）《術前討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件（3）術前討論記錄本 2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄》（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件（3）疑難危重病討論記錄本

（4）住院超過30天患者上報記錄

1、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。

2、科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價的分析記錄。

3、有職能部門監管。（C)職能部門履行監管職責，有定期監管檢查，并有分析、反饋和改進措施。（B）

根據對超過30天住院患者的分析持續改進住院管理質量。（A）3）《死亡討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監管記錄（5）科室的持續改進記錄

文件盒8：主要病種的急救流程 內容：

1、全院通用性的急救流程

醫務科下發昏迷、休克、心率失常病種急救流程

2、本科室主要病種的急救流程 文件盒9：《會診記錄檔案》 1)《院外會診記錄檔案》 醫院下發的相關文件（1）本科醫師外出會診 外出會診登記表

（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表 B、會診記錄本

（3）職能部門的監管記錄（4）科室的持續改進記錄 2）《院內多學科綜合診療會診記錄檔案》（同一時間三個以上?？仆瑫r會診）（1）會診登記本（2）會診小結

（3）職能部門的監管記錄（4）科室的持續改進記錄 文件盒10：《醫療質量安全管理及持續改進記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件（醫院醫療核心制度、專項管理 {醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}、科室醫療質量標準 {包括專科工作質量標準及評價指標、專科疾病醫療質量標準及評價指標}、3）醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質控小組及醫護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結

5）科主任質控手冊

6）質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

9）質檢科醫療質量檢查結果及反饋資料

10）科室質控記錄本{含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料} 注：

（1）醫療管理規章制度（2）醫務科下發的“病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”手冊

（3）病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準

（4）2012年、2013年、2014年、2015年每月質量檢查反饋給科室的檢查結果

（5）科室質控本

(6)2013年2014年2015年質控信息

文件盒11：《醫療技術準入管理記錄》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件（醫院新技術、新項目管理資料）3）二類以上技術準入申請書及批準文件 4）科室的一、二、三類技術目錄 5）職能部門的監管記錄 6）科室的持續改進記錄

7）科室臨床新技術新項目申報資料 {風險預案、工作總結等相關資料} 8）科室開展新技術、新項目工作記錄本 注：

(1)科室一類技術目錄即科室開展的常規疾病診治 {不需經省衛生廳、衛生部批準的技術項目}(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法 {將臨床管理規章制度中的此項內容復印}(3)科室臨床新技術新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內容，未申報的則無此項 內容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內容】(4)各專業技術項目資料 文件盒12：手術安全管理資料 1.手術及有創操作分級管理制度

2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄 文件盒13：《科室各級醫師醫療授權檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）各級醫師醫療授權表 4）各級醫師處方授權表 5）各級醫師手術授權表 6）各級醫師操作授權表 7）一類醫療技術授權檔案

8）各級醫師的能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表9）職能部門的監管記錄 10）科室的持續改進記錄 文件盒14：《醫療技術及風險管理檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）緊急情況下人員替代方案

4）科室高風險診療項目目錄與管理流程 5）科室高風險患者管理記錄本

6）醫療技術管理報表（月報與年報）7）科室的持續改進記錄 文件盒15：《交接班管理檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）主管醫生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護士交班記錄本

6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄 文件盒16：《科研管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）可持續性的科研發展

（1）科室有明確的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯隊（3）年度有科研和人才培養計劃（4）各項在研項目中期評估表

（5）科研成果轉化為臨床醫學應用的案例及效益評估（6）科室人才培養記錄

（7）科室主要學術或社會兼職記錄 4）近3年各級科研立項登記表 5）近3年獲獎科研項目登記表 6）近3年發表醫學論文登記表 7）科教科對科室的督察記錄 8）科室的持續改進記錄 文件盒17：《臨床教學管理檔案》 1)目錄

2)醫院下發的相關文件 3)臨床教學管理制度

4)科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核 5)實習生講座 6)教學總結 文件盒18：《藥品管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫囑點評制度執行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況 6）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄

7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

文件盒19：輸血不良反應登記

①宿州市第一人民醫院《臨床用血審核制度》、《預防控制輸血感染方案》

②輸血不良反應登記本：輸血不良反應及時登記并填表上報，內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發生時間、診斷、輸血情況（包括輸血的時間、名稱、規格、劑量用量、用法、不良反應表現），同時記錄處理辦法及轉歸，及時上報輸血科。培訓、簽名、課件、職能部門監管記錄及科室持續改進措施。文件盒20：設備管理

①儀器設備（包括辦公設備）檔案。

②儀器設備維修登記本（內容包括維修時間、記錄）。文件盒21：《單病種質量控制和臨床路徑管理記錄檔案》 1）單病種質量控制管理記錄（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件

（3）單病種質量控制實施小組成員及分工表（4）單病種質量控制的相關制度與工作流程（5）單病種質量信息登記表（6）職能部門的監管記錄（7）科室的持續改進記錄 2）臨床路徑管理記錄（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件

（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監管記錄（11）科室的持續改進記錄 文件盒22：《感染管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）醫院院內感染的培訓考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫院常規消毒登記本

7）醫院醫療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料

9）手衛生項目推進管理資料

10）圍術期預防用藥管理資料（手術科室）11）手術部位感染預防控制資料（手術科室）

12）三個重點部位（導管血液感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關感染）預防控制管理資料 13）科室特色管理資料 14）職能部門的監管記錄 15）科室的持續改進記錄 文件盒23：《傳染病管理檔案》 1)目錄

2)醫院下發的相關文件（各種傳染病記錄本、與傳染病有關的各種制度、文件）

3)傳染病記錄本，無漏報 文件盒24：《“危急值”管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件(相關文件和制度、各科室提供的危急值，工作流程)3）科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄 4）科室常見的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄 文件盒25：《非計劃再次手術與非計劃重返住院記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）非計劃再次手術患者登記本 4）非計劃重返住院患者登記本 5）科室對非計劃再次手術和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄

6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄 文件盒26：《醫療安全、不良事件記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件（有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工程流程，并讓醫務人員充分知曉；有激勵措施，鼓勵醫務人員上報不良事件；不良事件上報管理小組成員及分工表；不良事件上報登記本；培訓、簽名、課件）3）科室投訴管理

4）高風險患者分析：13項（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者（4）預計手術等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發生征兆或已發生院內感染者

（8）病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者（9）有醫療糾紛傾向的患者（10）高風險手術患者

（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責任者（13）特殊身份的患者 5）《醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄: A、事件經過

B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施

6）《院內感染事件、藥物不良反應、醫療器械不良反應記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄

A、事件經過

B、科室分析討論意見

C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施

7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄 文件盒27：《出院病人管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）出院指導和隨訪登記本及資料

4）出院復診患者、慢性病患者中長期預約登記本 5）出院便民服務措施流程

6）每月出院病人滿意度調查統計表 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄 文件盒28：《患者健康教育記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）住院期間開展的健康教育記錄 4）出院后開展的健康教育記錄

5）科室提供給患者的健康教育資料 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄 文件盒29：《會議記錄檔案》 1）目錄

2）中層會記錄本 3）科務會記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監管記錄 6）科室的持續改進記錄 文件盒30：《臨床診療指南及操作規范檔案》 1）目錄

2）指南和操作規范

文件盒31：崗位職責、工作制度 1)醫院醫療診療常規

2)科室前五位病種診療常規、操作規范

3)科室手術分級管理制度 {要明確科室醫師具體的手術權限} 4)科室各級人員崗位職責、工作制度 文件盒32：《各項統計指標》

1)科室各類醫療統計報表（前五位病種管理記錄本，按年度統計【病案室獲取資料】 2)報表分析記錄 文件盒33：《醫療服務行為、醫德醫風》

1）衛生行政部門及醫院下發的規范醫療服務行為的文件（醫療職業道德手冊、醫院滿意度調查情況、工休會記錄本、注：(1)醫院服務規范；關于糾正行業部正之風記錄本；關于成立醫院治理醫藥購銷和醫療服務中不正之風工作領導小組的文件、醫院治理醫藥購銷和醫療服務中的不正之風實施方案）2）科室優質醫療服務項目 文件盒34：《醫療安全管理》

1)醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編

2)醫院及科室醫療安全應急預案與處理流程 {包括醫務科、護理部等科室下發的預案、如各種搶救、防護、停電等處置預案} 3)差錯事故及醫療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫療糾紛防范的措施、后面記錄科室2012年以來發生的或者有可能發生的以來隱患，科室是怎樣進行防范的內容} 文件盒35：《其它資料》

第二篇：等級醫院評審21個檔案盒內容細條目匯總

檔案盒內容細條目

（供各科參考）

1、《科室簡介》 1）科室簡介 2）科室運行構架

3）科室醫護人員基本情況 4）科室基本人員的流動情況記錄 5）科室專家簡介及專家門診時間 6）科室開展的社會公益活動登記表 7）科室獲得的榮譽和獎勵

2、《醫護人員執業檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）執業醫師檔案登記表 4）執業護士檔案登記表

5）醫護人員資格證與執業證復印件

6）特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證）

3、《培訓考核記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）法律法規培訓記錄及考核

4）三基培訓記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績）5）業務培訓記錄與考核表 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

4、《臨床討論記錄檔案》 1）《術前討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件（3）術前討論記錄本

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄》（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件（3）疑難危重病討論記錄本（4）住院超過30天患者上報記錄 3）《死亡討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監管記錄（5）科室的持續改進記錄

5、《會診記錄檔案》 1)《院外會診記錄檔案》 醫院下發的相關文件（1）本科醫師外出會診

外出會診登記表

（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表 B、會診記錄本

（3）職能部門的監管記錄

（4）科室的持續改進記錄

2）《院內多學科綜合診療會診記錄檔案》（同一時間三個以上?？仆瑫r會診）

（1）會診登記本

（2）會診小結

（3）職能部門的監管記錄（4）科室的持續改進記錄

6、《醫療質量安全管理及持續改進記錄檔案》 1）目錄 2）醫院下發的相關文件

3）醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質控小組及醫護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結 5）科主任質控手冊

6）質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

7、《醫療技術準入管理記錄》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）二類以上技術準入申請書及批準文件 4）科室的一、二、三類技術目錄 5）職能部門的監管記錄 6）科室的持續改進記錄

8、《各級醫師醫療授權檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）各級醫師醫療授權表 4）各級醫師處方授權表 5）各級醫師手術授權表 6）各級醫師操作授權表 7）一類醫療技術授權檔案

8）各級醫師的能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表 9）職能部門的監管記錄 10）科室的持續改進記錄

9、《醫療技術及風險管理檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）緊急情況下人員替代方案 4）科室高風險診療項目目錄與管理流程 5）科室高風險患者管理記錄本 6）醫療技術管理報表（月報與年報）7）科室的持續改進記錄

10、《交接班管理檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）主管醫生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護士交班記錄本 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

11、《藥品管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責

（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度

（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄 A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位

（6）處方和醫囑點評制度執行表 4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

12、《感染管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）醫院院內感染的培訓考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫院常規消毒登記本 7）醫院醫療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料 9）手衛生項目推進管理資料

10）圍術期預防用藥管理資料（手術科室）11）手術部位感染預防控制資料（手術科室）

12）三個重點部位（導管血液感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關感染）預防控制管理資料

13）科室特色管理資料 14）職能部門的監管記錄 15）科室的持續改進記錄 13：《傳染病管理檔案》 1)目錄

2)醫院下發的相關文件 3)傳染病記錄本，無漏報

14、《危急值管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄 4）科室常見的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

15、《非計劃再次手術與非計劃重返住院記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）非計劃再次手術患者登記本 4）非計劃重返住院患者登記本

5）科室對非計劃再次手術和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

16、《醫療安全、不良事件記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）科室投訴管理

4）高風險患者分析：13項

（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者（4）預計手術等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發生征兆或已發生院內感染者

（8）病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者（9）有醫療糾紛傾向的患者（10）高風險手術患者

（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責任者（13）特殊身份的患者 5）《醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄: A、事件經過 B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施

6）《院內感染事件、藥物不良反應、醫療器械不良反應記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄 A、事件經過 B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

17、《出院病人管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）出院指導和隨訪登記本及資料

4）出院復診患者、慢性病患者中長期預約登記本 5）出院便民服務措施流程 6）每月出院病人滿意度調查統計表 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

18、《健康教育記錄檔案》 1）目錄 2）醫院下發的相關文件 3）住院期間開展的健康教育記錄 4）出院后開展的健康教育記錄 5）科室提供給患者的健康教育資料 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

19、《會議記錄檔案》 1）目錄 2）中層會記錄本 3）科務會記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監管記錄 6）科室的持續改進記錄

20、《臨床診療指南及操作規范檔案》 1）目錄

2）指南和操作規范

21：《統計指標》

1)科室各類醫療統計報表 2)報表分析記錄 22：《醫德醫風檔案》

1)衛生行政部門及醫院下發的規范醫療服務行為的文件 2)科室優質醫療服務項目

23、《應急預案》

如各種搶救、防護、停電等處置預案｛根據各科室部門制定｝

第三篇：等級醫院評審臨床科室檔案盒

等級醫院評審臨床科室檔案

文件盒1依法執業

1)醫療衛生法律法規 {醫療衛生法律法規文件夾}---迎評辦

2)醫療法規醫院管理制度匯編----醫務科下發

3)人力資源管理醫務人員檔案資料要與院內人事部門一致 {醫護人員畢業證書、資格證、執業證書復印文件夾}----各科室

4)科室月排表存檔 科室2012年至目前的排班表 {無執業醫生資格不能單獨排班}----各科室

文件盒2醫療質量持續改進管理、醫務科、護理部的醫療管理通知

1)醫院醫療核心制度----醫務科下發

2)專項管理制度 {醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等}---各科室

3)科室醫療質量標準 {包括?？乒ぷ髻|量標準及評價指標、專科疾病醫療質量標準及評價指標}-----各科室

4)職能科醫療質量檢查結果及反饋資料醫療設備、控感辦、檢驗質控、處方、病歷、抗菌藥物-----相關部門提供

5)科室質控記錄本{含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料}-----各科室可通過網上下載相關資料 

（1）醫療管理規章制度----醫務科統一下發

（2）醫務科下發的“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用 ”手冊 

*（3）質控記錄本含病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準 

（4）2012年每月質量檢查反饋給科室的檢查結果 

（5）科室質控本2011年及2012年質控信息

6)醫師定期考核管理辦法及新疆維吾爾自治區醫師定期考核管理辦法實施方案

7)二級醫院評審標準

8)2011、2012年醫療質量管理年實施方案

9)麻醉藥品、精神藥品目錄

10)醫院關于合理用藥的相關管理制度 【關于印發《醫院病歷質量評分標準》等制度的通知、《醫院處方點評標準、臨床合理用藥考核標準、抗菌藥物管理考核標準、醫院病歷質量評分標準》、《門急診病歷質量管理》我院合理用藥相關管理制度{醫院臨床合理用藥評價制度、科室用藥公示制度、醫院合理用藥管理制度}】

文件盒3疾病診療指南、診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1)醫院醫療診療指南、常規----醫務科下發

2)科室前五位病種診療常規、操作規范及藥敏試驗規范-----各科室

3)科室手術分級管理制度 {要明確科室醫師具體的手術權限}

4)科室各級人員崗位職責、工作制度----醫務科下發

文件盒4醫療安全管理

1)醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編----醫務科下發

2)醫院及科室醫療安全應急預案與處理流程 {醫務科、護理部、保衛預案}

*3)差錯事故及醫療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫療糾紛防范的措施、后面記錄科室2011年以來發生的或者有可能發生的隱患科室是怎樣進行防范的內容}

4)職業安全制度及記錄

5)各種搶救、防護、污水、污染處置預案-----各科室制定

6)轉科、轉診登記本 {一般病人----護士危重病人----醫護}

文件盒5醫院感染管理與傳染病管理

1)醫院感染管理規范

2)院感科關于醫院感染管理資料（各類相關登記本）

3)科室醫務人員職業暴露記錄本 {按院感科要求準備}

4)各種傳染病記錄本

5)與傳染病有關的各種制度、文件

文件盒6科研成果及科室醫療技術準入管理

1)科研成果記錄{科研項目申報表 立項審批表科研論文【提供原件】前3名作者}

1)科室一類技術目錄

2)醫院新技術、新項目管理資料

3)科室臨床新技術新項目申報資料 {風險預案、工作總結等相關資料}

4)科室開展新技術、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術目錄即科室開展的常規疾病診治 {不需經衛生廳、衛生部批準的技

術項目}

(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法 {將臨床管理規章制度中的此項內容復印}

(3)科室臨床新技術新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內容未申報的則無

此項內容}【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內容】

(4)各專業技術項目資料

文件盒7各種病例討論記錄

1)危重病人搶救記錄本

2)

*3)

*4)

5)疑難病例討論記錄本術前討論記錄本 {手術科室} * 會診記錄本死亡病例討論記錄本 {必須有2010年至今內容}

文件盒8科室培訓及臨床教學 {含醫院、科室三基培訓及考核資料}

1)科室在職教育培訓計劃、要求、考核

2)科室業務培訓、學習資料、課件

3)科室業務學習記錄本、政治學習記錄本 {含醫療法律、法規學習}、三基考試資料

(1)繼續教育2010及2011年科室職工外出進修或短期學習計劃{不包括學術會議}

(2)業務學習記錄本及政治學習記錄本、半年一次的三基考試試卷及分數統計表

4)臨床教學管理制度

5)科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核

6)實習生講座

6)教學總結

文件盒9科室醫師交接班記錄本

(2011年來至今的醫師交接班記錄本)

文件盒10科室計劃、總結、目標管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃單向性計劃、季度、半年、、總結資料}

2)科室報告 {2011年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告及回復}

*3)科務會記錄本

4)科室目標管理責任書 {2011年目標管理責任書及考核結果及簽訂的目標責任書}

*5)科主任管理記錄本

6)院務會議記錄提供原件

文件盒11醫療服務行為、醫德醫風

1)醫療職業道德手冊及醫院服務規范----黨辦下發

2)醫院滿意度調查情況

3)科室優質醫療服務項目

*4)關于糾正行業不正之風記錄本{關于成立醫院治理醫藥購銷和醫療服務中不正之

風工作領導小組的文件、醫院治理醫藥購銷和醫療服務中的不正之風實施方案 醫護

人員拒絕接受患者紅包、饋贈等的記錄}

文件盒12臨床危急值

制度及記錄、培訓提供原件

文件盒13臨床路徑

臨床路徑紅頭文件、臨床路徑培訓記錄、臨床路徑準入標準、臨床路徑分析報告、臨床

路徑病人登記、臨床路徑空表。

文件盒14院內文件

1)管理行政文件 {包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件如質量管理委員會文

件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用指導小組、合理用藥監督小組、成立處

方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起便于查閱

這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結、關于**任職的通知等文件}【用小夾子裝便

于增加后裝入裝2010年至今的文件即可】

3)黨支部文件

文件盒15統計指標

1)科室各類醫療統計報表 {2011年科室報表【到病案室復印】}

2)前五位病種管理記錄本 {2010年及2011年的內容按統計【病案室獲取資料】}

文件盒16輸血記錄本

有關輸血方面的制度、及培訓資料

輸血登記本

備注文件盒內第一頁要有大目錄每組一卷封面要有標題根據需要標明時間每一卷要小目錄及頁碼。

1、對所有紙質材料統一使用A4紙，不同規格紙張用A4紙表襯。

2、提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并表明原件出處。

3、提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料，并有簡潔的文字說明。

4、材料編號要全院統一。

*目前科室沒有的記錄本、醫院統一下發。

第四篇：“二甲”等級醫院評審26個檔案盒內容細條目

“二甲”檔案盒內容細條目

（供各科參考）

1、《科室簡介》 1）科室簡介 2）科室運行構架

3）科室醫護人員基本情況 4）科室基本人員的流動情況記錄 5）科室專家簡介及專家門診時間 6）科室開展的繼續教育項目登記表 7）科室開展的社會公益活動登記表 8）科室獲得的榮譽和獎勵

2、《醫護人員執業檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）執業醫師檔案登記表 4）執業護士檔案登記表

5）醫護人員資格證與執業證復印件

6）特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證）

3、《培訓考核記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）法律法規培訓記錄及考核

4）三基培訓記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績）5）業務培訓記錄與考核表 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

4、《臨床討論記錄檔案》 1）《術前討論記錄檔案》（1）目錄（2）醫院下發的相關文件（3）術前討論記錄本

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄》（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件（3）疑難危重病討論記錄本（4）住院超過30天患者上報記錄 3）《死亡討論記錄檔案》（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件（3）死亡討論記錄本（4）職能部門的監管記錄（5）科室的持續改進記錄

5、《會診記錄檔案》 1)《院外會診記錄檔案》 醫院下發的相關文件（1）本科醫師外出會診 外出會診登記表（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表 B、會診記錄本（3）職能部門的監管記錄（4）科室的持續改進記錄

2）《院內多學科綜合診療會診記錄檔案》（同一時間三個以上?？仆瑫r會診）（1）會診登記本（2）會診小結

（3）職能部門的監管記錄（4）科室的持續改進記錄

6、《醫療質量安全管理及持續改進記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工

4）科室、質控小組及醫護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結 5）科主任質控手冊

6）質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

7、《醫療技術準入管理記錄》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）二類以上技術準入申請書及批準文件 4）科室的一、二、三類技術目錄 5）職能部門的監管記錄 6）科室的持續改進記錄

8、《科室各級醫師醫療授權檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）各級醫師醫療授權表 4）各級醫師處方授權表 5）各級醫師手術授權表 6）各級醫師操作授權表 7）一類醫療技術授權檔案

8）各級醫師的能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表 9）職能部門的監管記錄 10）科室的持續改進記錄

9、《醫療技術及風險管理檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）緊急情況下人員替代方案

4）科室高風險診療項目目錄與管理流程 5）科室高風險患者管理記錄本 6）醫療技術管理報表（月報與年報）7）科室的持續改進記錄

10、《交接班管理檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）主管醫生變更交接記錄登記本 4）科室交班記錄本 5）護士交班記錄本 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

11、《科研管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）可持續性的科研發展（1）科室有明確的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯隊（3）有科研和人才培養計劃（4）各項在研項目中期評估表

（5）科研成果轉化為臨床醫學應用的案例及效益評估（6）科室人才培養記錄

（7）科室主要學術或社會兼職記錄 4）近3年各級科研立項登記表 5）近3年獲獎科研項目登記表 6）近3年發表醫學論文登記表 7）科教科對科室的督察記錄 8）科室的持續改進記錄 12：《臨床教學管理檔案》 1)2)3)4)5)6)目錄

醫院下發的相關文件 臨床教學管理制度

科室臨床教學教學計劃、培訓、要求、考核 實習生講座 教學總結

13、《藥品管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫囑點評制度執行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

14、《單病種質量控制和臨床路徑管理記錄檔案》 1）單病種質量控制管理記錄

（1）目錄（2）醫院下發的相關文件

（3）單病種質量控制實施小組成員及分工表（4）單病種質量控制的相關制度與工作流程（5）單病種質量信息登記表（6）職能部門的監管記錄（7）科室的持續改進記錄 2）臨床路徑管理記錄

（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄（7）臨床路徑定期評估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監管記錄（11）科室的持續改進記錄

15、《感染管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）醫院院內感染的培訓考核記錄 4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本 6）醫院常規消毒登記本 7）醫院醫療廢物管理登記本 8）多重耐藥菌管理資料 9）手衛生項目推進管理資料

10）圍術期預防用藥管理資料（手術科室）11）手術部位感染預防控制資料（手術科室）

12）三個重點部位（導管血液感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關感染）預防控制管理資料

13）科室特色管理資料 14）職能部門的監管記錄 15）科室的持續改進記錄 16：《傳染病管理檔案》 1)目錄

2)醫院下發的相關文件 3)傳染病記錄本，無漏報

17、《“危急值”管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄 4）科室常見的“危急值”危急值表 5）科室“危急值”登記本 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

18、《非計劃再次手術與非計劃重返住院記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）非計劃再次手術患者登記本 4）非計劃重返住院患者登記本

5）科室對非計劃再次手術和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

19、《醫療安全、不良事件記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）科室投訴管理

4）高風險患者分析：13項（1）低收入階層的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者（4）預計手術等治療效果不佳者（5）本人對治療期望值過高者（6）對交代病情重表示難以理解者（7）有發生征兆或已發生院內感染者

（8）病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者（9）有醫療糾紛傾向的患者（10）高風險手術患者

（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責任者（13）特殊身份的患者

5）《醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄: A、事件經過 B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施

6）《院內感染事件、藥物不良反應、醫療器械不良反應記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人（2）事件記錄 A、事件經過 B、科室分析討論意見 C、醫院組織的安全分析記錄 D、處理結果 E、改進措施 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄 20、《出院病人管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）出院指導和隨訪登記本及資料

4）出院復診患者、慢性病患者中長期預約登記本 5）出院便民服務措施流程 6）每月出院病人滿意度調查統計表 7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

21、《患者健康教育記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）住院期間開展的健康教育記錄 4）出院后開展的健康教育記錄 5）科室提供給患者的健康教育資料 6）職能部門的監管記錄 7）科室的持續改進記錄

22、《會議記錄檔案》 1）目錄 2）中層會記錄本 3）科務會記錄本

4）科室重大事件討論記錄本 5）職能部門的監管記錄 6）科室的持續改進記錄

23、《臨床診療指南及操作規范檔案》 1）目錄

2）指南和操作規范 24：《統計指標》 1)科室各類醫療統計報表 2)報表分析記錄 25：《醫療服務行為、醫德醫風》

1)衛生行政部門及醫院下發的規范醫療服務行為的文件 2)科室優質醫療服務項目

26、《其他文件》

如各種搶救、防護、停電等處置預案｛根據各科室部門制定｝ 如：科室所獨有的檔案。

第五篇：等級醫院評審臨床科室檔案盒目錄

九江市第一人民醫院臨床科室檔案盒目錄

1、《科室基本情況檔案》《醫務人員執業檔案》

1）科室簡介

2）科室運行構架

3）科室醫務人員基本情況

4）科室基本人員的流動情況記錄

5）科室專家簡介及專家門診時間

6）科室開展的繼續教育項目登記表

7）科室開展的社會公益活動登記表

8）科室獲得的榮譽和獎勵

9）醫院下發的執業相關文件

10）執業醫師檔案登記（醫務人員資格證與執業證復印件、要與院內人事部門一致）

2、《科室業務學習培訓考核記錄檔案》

1）業務學習記錄本

2）三基培訓記錄、課件

3）業務培訓記錄、課件

3、《臨床討論記錄檔案》

1）《術前討論記錄檔案》

（1）醫院下發的相關文件

（2）重大手術、新手術討論資料

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄檔案》

（1）醫院下發的相關文件

（2）疑難危重病討論記錄本

（3）住院超過30天患者上報記錄及科室資料

3）《死亡討論記錄檔案》

（1）醫院下發的相關文件

（2）死亡討論記錄本

4）搶救登記本

4、《會診記錄檔案》

1)《院外會診記錄檔案》

醫院下發的相關文件

（1）本科醫師外出會診

外出會診登記表

（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表

（3）會診登記本

2）《院內多學科綜合診療會診記錄檔案》

（1）醫院下發的相關文件

（2）多學科綜合診療會診記錄本

5、《醫療質量安全管理及持續改進記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件，包括：

A:醫院醫療核心制度（15項）.B:專項管理制度 {醫療安全、輸血等}

C:科室醫療質量標準 {包括?？乒ぷ髻|量標準及評價指標、專科疾病醫療質量標

準及評價指標}

D:質科醫療質量檢查結果及反饋資料

2)醫療質量與安全管理記錄本，包括：

A:醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工

B:科室質量與安全管理小組的工作計劃和工作總結

C: 自查資料、整改資料等

D:職能部門的監管記錄

E:科室的持續改進記錄

6、《醫療技術準入管理記錄、科室各級醫師授權、醫療技術及風險管理檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）二類以上技術準入申請書及批準文件

3）科室的一、二、三類技術目錄

4）各級醫師的授權表（包括手術、處方、操作、腔鏡、介入等）

5）各級醫師的能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表

6）緊急情況下人員替代方案

7）科室高風險診療項目目錄與管理流程

7、《交接班管理檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）科室交班記錄

3)職能部門的監管記錄及科室的持續改進記錄

8、《科研管理記錄、臨床教學管理檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）可持續性的科研發展記錄：包括科室有明確的科研研究方向、合理的科研人才梯隊安排、的科研和人才培養計劃、科室主要學術或社會兼職記錄

3）近3年各級科研立項登記表

4）近3年獲獎科研項目登記表

5）近3年發表醫學論文登記表

6）科室臨床教學教學計劃、培訓課件、考核資料、總結

9、《藥品管理記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責

（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度

（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄及課件

（4）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（結合抗菌藥物使用登記表分析）

A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種

B、每月住院患者抗菌藥物使用率

C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率

E、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率

3）處方和醫囑點評制度執行情況記錄

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施

5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄

7）科室原始檢查資料、職能部門的監管記錄及科室的持續改進記錄

10、《單病種質量控制檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）單病種質量控制實施小組成員及分工表

3）單病種質量控制登記本

4）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

11、《臨床路徑管理記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）臨床路徑管理記錄本

3）臨床路徑小組成員及分工表

4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

5）變異和退出原因分析記錄

6）臨床路徑定期評估記錄

7）臨床路徑患者的入組率和入組完成率

8）臨床路徑檢測指標匯總表

9）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

12、《醫院感染管理記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）醫院院內感染的培訓考核記錄、課件

3）紫外線消毒登記本

4）醫院感染病例登記本

5）醫院感染管理手冊

6）醫療廢物回收管理登記本

7）多重耐藥菌管理登記本

8）消毒登記本

9）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

13、《傳染病管理檔案》

1)醫院下發的相關文件

2)傳染病記錄本，14、《“危急值”管理記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄、課件

3）科室“危急值”登記本

4）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

15、《非計劃再次手術與非計劃重返住院記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）非計劃再次手術患者登記本

3）非計劃重返住院患者登記本

4）科室對非計劃再次手術和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄

5）職能部門的監管記錄、科室的持續改進記錄

16、《醫療安全不良事件記錄檔案》和《醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）醫療安全不良事件記錄本

3）醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人

（2）事件記錄:A、事件經過。B、科室分析討論意見。C、醫院組織的安全

分析記錄。D、處理結果。E、改進措施

4）職能部門的監管記錄及科室的持續改進記錄

17、《出院病人管理記錄檔案》《患者健康教育記錄檔案》

1）醫院下發的相關文件

2）出院病人隨訪登記本、出院病人登記本

3）開展的健康教育記錄及課件

4）科室提供給患者的健康教育資料

5）職能部門的監管記錄及科室的持續改進記錄

18、《臨床診療指南及操作規范檔案》

1）臨床診療指南和操作規范

2）其他的指南、規范

19、《科務工作》《統計指標》

1)科室管理工作（科室工作計劃、總結資料）

2)科室報告（科室向醫院、醫務科部門的報告及回復}

3)科務會記錄本

4）科室各類醫療統計報表

5）報表分析記錄

20、《法規制度、醫療服務行為、醫德醫風》

1）醫療衛生法律法規文件

2）醫院制度匯編、崗位職責匯編、應急預案手冊

3）衛生行政部門及醫院下發的規范醫療服務行為的文件

4）科室優質醫療服務項目

5）醫院滿意度調查情況

6）法律法規培訓記錄、課件

21、其他

1）包括各種委員會的文件，以及其他行政文件

2）科室月排表存檔（無執業醫生資格不能單獨排班）

備注：

1、每個條目的檔案盒內首頁均應建立目錄。

2、科室安排專人管理相應的檔案盒。