第一篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審試題答案

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審答案

1.《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》中標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)分三類，分別為基本標(biāo)準(zhǔn)、核心條款及可選項(xiàng)目，其中核心條款是最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)。

2.PDCA循環(huán)原理，P即 plan（計(jì)劃），D即do（實(shí)施），C即 check（監(jiān)管），A 即 action（行動(dòng)．改進(jìn)．成效）。

3.根據(jù)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》評(píng)審結(jié)果,達(dá)到“二級(jí)甲等”醫(yī)院，第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)要求：C級(jí)≥90%，B級(jí)≥ 60%，A級(jí)≥ 20%；其中33項(xiàng)核心條款要求：C級(jí)≥100%，B級(jí)≥70%，A級(jí)≥20%。

4.醫(yī)院評(píng)審的評(píng)審原則是政府主導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)，社會(huì)參與，公平公正；評(píng)審方針是以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵。醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的主題是質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理和績效。

5.醫(yī)院管理的永恒主題是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

6.諸城市人民醫(yī)院院訓(xùn)：立德、敬業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)、創(chuàng)新。

7.科室質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成，科主任 是第一責(zé)任人。

8.根據(jù)病人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，共分為四級(jí)：分別瀕危病人、危重病人、急癥病人、非急癥病人。

9.對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。

10.三重一大指的是： 重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用。

11.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)要求堅(jiān)持“三嚴(yán)”即“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“三基”即“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。

12.質(zhì)量管理工具有：因果圖（魚刺圖）、控制圖、直方圖、排列圖、散點(diǎn)圖、核對(duì)表和趨勢分析。

13.全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)是指“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”。

14.患者安全十大目標(biāo)是：（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全查對(duì)制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

（5）提高用藥安全。

（6）建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。

（7）防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生。

（8）防范與減少壓瘡發(fā)生。

（9）鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良)事件。

（10）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

第二篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查報(bào)告

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查報(bào)告

二0一一年十一月十五日

近年來，我院黨委在局黨委的強(qiáng)力領(lǐng)導(dǎo)下，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為主線，以創(chuàng)建全國文明誠信醫(yī)院暨山東省醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)工作為契機(jī)，團(tuán)結(jié)帶領(lǐng)全院廣大干部職工，牢牢把握“質(zhì)量與安全”工作核心，嚴(yán)格按照“山東省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則”要求，開展了大量卓有成效的工作，為促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，為踐行“三好一滿意”活動(dòng)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，取得了良好的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益、技術(shù)效益，得到了各級(jí)黨委及社會(huì)各界的一致好評(píng)。現(xiàn)將醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查情況匯報(bào)如下：院黨委高度重視醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作，從細(xì)節(jié)入手、于宏觀調(diào)控，科學(xué)謀劃，齊頭并進(jìn)、狠抓落實(shí)，為促進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展夯實(shí)基礎(chǔ)。我院自1994年被山東省衛(wèi)生廳評(píng)審為二級(jí)甲等綜合醫(yī)院以來，歷屆院領(lǐng)導(dǎo)及廣大干部職工嚴(yán)格按照二級(jí)甲等綜合醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范管理、狠抓落實(shí)，醫(yī)院各項(xiàng)工作得以健康、可持續(xù)發(fā)展。自2008年以來，市衛(wèi)生局連續(xù)三年組織了科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)督導(dǎo)檢查，針對(duì)我院實(shí)際情況提出了科學(xué)、公正的意見與建議。我院黨委高度重視局領(lǐng)導(dǎo)和專家組提出的中肯意見，每年均召開多次專題會(huì)議，從細(xì)節(jié)入手、于宏觀調(diào)控，科學(xué)謀劃、積極整改，齊頭并進(jìn)、狠抓落實(shí)，在依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，醫(yī)院病房調(diào)整、改擴(kuò)建，高精尖設(shè)備購置，新綜合病房樓建設(shè)，人才隊(duì)伍培養(yǎng)、引進(jìn)與儲(chǔ)備，中層干部隊(duì)伍建設(shè)，文化建設(shè)，內(nèi)涵建設(shè)等各個(gè)方面均高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求、重實(shí)效，相繼推出了優(yōu)秀科主任、護(hù)士長量化賦分評(píng)比，優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房評(píng)比、職工帶薪休假等一系列卓有成效的新舉措，為夯實(shí)二級(jí)甲等醫(yī)院建設(shè)乃至申報(bào)三級(jí)醫(yī)院夯實(shí)了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。進(jìn)入2011年來，我院進(jìn)一步將醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院規(guī)范管理的科學(xué)依據(jù)，以“深入基層、服務(wù)群眾”活動(dòng)為載體，更加注重從提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)、規(guī)范管理意識(shí)和以人為本的服務(wù)意識(shí)著手，主要領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員，深入一線科室廣泛開展調(diào)研活動(dòng)，切實(shí)發(fā)現(xiàn)問題，有效解決問題。10月份慶祝醫(yī)院建院60周年暨綜合病房樓封頂儀式活動(dòng)的成功舉辦，極大地激發(fā)了全院干部職工“愛院、興院”的熱情。1—10份醫(yī)院各項(xiàng)管理指標(biāo)及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)顯示，2011年將又是一個(gè)經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益雙豐收之年。2011年11月

10日市衛(wèi)生局開展部署醫(yī)院評(píng)審工作之后，我院立即召開黨政聯(lián)系會(huì)議專題研究、部署迎評(píng)工作，成立了以局副巡視員、黨委書記、院長李宗寶為組長的管理評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室及六個(gè)質(zhì)量小組，按照山東省衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則，逐條自查整改，督導(dǎo)落實(shí)。經(jīng)過認(rèn)真地準(zhǔn)備與自我評(píng)估，認(rèn)為目前條件成熟，經(jīng)醫(yī)院研究，正式向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院等級(jí)評(píng)審申請(qǐng)。

二、依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，不斷提升醫(yī)院綜合水平依法執(zhí)業(yè)，科學(xué)管理，（一）依法執(zhí)業(yè)我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法有效，按時(shí)校驗(yàn)。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊(cè)事項(xiàng)發(fā)生變化及時(shí)變更。無擅自改變或加掛機(jī)構(gòu)名稱及診療中心名稱。醫(yī)院人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，定期組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《傳染病防治法》《獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)、、、、療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)，每年大于兩次。嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。建立健

全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。進(jìn)一步加強(qiáng)了放射診療管理，對(duì)醫(yī)院所開展的診療技術(shù)進(jìn)行了建檔管理，實(shí)行了新技術(shù)新項(xiàng)目審批管理制度。認(rèn)真落實(shí)“兩非”專項(xiàng)整治方案精神，堅(jiān)決杜絕醫(yī)務(wù)人員參與非法器官移植。各科室、專業(yè)名稱規(guī)范，不存在科室、病區(qū)、診室出租、轉(zhuǎn)讓現(xiàn)象。醫(yī)療廣告審查規(guī)范，無違法、違紀(jì)行為的發(fā)生。

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理

1、我院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，能夠滿足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要。行政人員占職工人數(shù)的比例小于20%。我院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。求真務(wù)實(shí)、科學(xué)規(guī)范的制定了醫(yī)院十二五發(fā)展規(guī)劃及2011年工作計(jì)劃，并經(jīng)職代會(huì)討論通過。自2008年以來，建立推行“優(yōu)秀科主任、護(hù)士長評(píng)選”，重獎(jiǎng)各項(xiàng)技術(shù)比武中的獲獎(jiǎng)人員。

2、進(jìn)一步完善與規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理、病案管理、應(yīng)急管理、傳染病管理、院感管理、藥事管理、輸血管理等醫(yī)療管理組織，定期召開管理會(huì)議。做到會(huì)前抓調(diào)研、會(huì)中抓效率、會(huì)后抓落實(shí)，確保求實(shí)效。

3、醫(yī)院高度重視文化建設(shè)。多年來，我院始終堅(jiān)持將文化建設(shè)作為“凝心聚力、提升素質(zhì)”的重要抓手。注重將文化建設(shè)與日常工作相結(jié)合，老干部科多年堅(jiān) 持定期組織走訪、查體、旅游等活動(dòng)，自2009年工會(huì)組織實(shí)行職工帶薪休假外的“旅游假”，組織女職工才藝比賽等活動(dòng)，設(shè)立工傷慰問金、發(fā)放職工結(jié)婚愛心基金。2010年我院工會(huì)被授予“全國模范職工之家”稱號(hào)。進(jìn)入2011年，我院以建院60周年為契機(jī)，成立了院慶工作領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，不斷改善醫(yī)院院

容院貌，設(shè)立了文化墻、改建了醫(yī)院西門，懸掛慶祝條幅，營造了積極向上的醫(yī)院氛圍。整理檔案資料編寫《濟(jì)南市第三人民醫(yī)院院志》；征集組織稿件編寫《風(fēng)雨甲子如歌歲月》征文集；搜集、整理照片制作《濟(jì)南市第三人民醫(yī)院輝煌六十年》畫冊(cè)，組織全院職工千余人拍攝全家福合影；組織相關(guān)人員拍攝《信念走過六十年》專題記錄片；組織院慶60周年圖片展。

（三）人力資源管理

1、制訂了與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的人才培養(yǎng)規(guī)劃與人力資源配置方案，如《濟(jì)南市第三人民醫(yī)院博士研究生培養(yǎng)及引進(jìn)暫行規(guī)定》。目前，醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總?cè)藬?shù)的83.7%；護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的69%；護(hù)理人員：床位=0.79:1；病房護(hù)士：床位=0.46:1。

2、繼續(xù)完善醫(yī)學(xué)教育帳戶?？顚Ｓ弥贫龋≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員網(wǎng)上注冊(cè)、培訓(xùn)、報(bào)考、登記工作規(guī)范、齊全。

3、聘用人員結(jié)構(gòu)、梯隊(duì)合理。圓滿完成了每輪次的職稱聘任工作，做到無上訪，無糾紛。目前各臨床科室醫(yī)生配備都能滿足三級(jí)查房需求；衛(wèi)生技術(shù)人員：床位=1.48:1。護(hù)士配置基本滿足等級(jí)護(hù)理要求。重點(diǎn)學(xué)科主任均由副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任。制定、實(shí)施了人員培訓(xùn)計(jì)劃，全面加強(qiáng)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)?？浦魅巫o(hù)士長參加院內(nèi)管理培訓(xùn)和法律知識(shí)培訓(xùn)率95%；醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門主任接受相應(yīng)管理和法律知識(shí)培訓(xùn)100%。積極推行“聘請(qǐng)客座教授扶持專業(yè)發(fā)展”工作。全方位加大青年醫(yī)師、特別是合同制醫(yī)師隊(duì)伍的管理。定期召開“合同制”職工座談會(huì)，聽取大家意見、建議，不斷提高獎(jiǎng)金等福利待遇。同時(shí)加大對(duì)青年醫(yī)師隊(duì)伍的業(yè)務(wù)管理。近年來，隨著我院的快速發(fā)展，每年都有大批青年醫(yī)師進(jìn)入到臨床一線。如何切實(shí)有效提

高青年醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量，快速提升其獨(dú)立工作的能力，不斷強(qiáng)化整體素質(zhì)的培育，是我們?cè)谛滦蝿菹滤媾R的“老問題、新考驗(yàn)”。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，轉(zhuǎn)科是培養(yǎng)青年醫(yī)師的有效實(shí)踐形式，強(qiáng)化醫(yī)師轉(zhuǎn)科管理具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和長遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義。醫(yī)院要求全院各級(jí)管理者和各級(jí)醫(yī)師，特別是臨床科室主任，務(wù)必以高度的責(zé)任感加強(qiáng)對(duì)青年醫(yī)師的轉(zhuǎn)科管理。通過建立規(guī)范、科學(xué)的轉(zhuǎn)科培養(yǎng)管理機(jī)制，確保青年

醫(yī)師隊(duì)伍的快速成長。

（四）醫(yī)療與應(yīng)急管理

1、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部等醫(yī)療管理職能部門，切實(shí)加強(qiáng)了對(duì)臨床、醫(yī)技、藥學(xué)部門的質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作，對(duì)急診科、手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)部位有專門監(jiān)管制度。

2、醫(yī)院有重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案。各職能部門能及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。能及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。

3、進(jìn)一步建立完善了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理與救治體系，制訂了人員緊急替代制度、院內(nèi)、外各種突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案。多年來，我院圓滿完成了多起突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的應(yīng)急救治和大型活動(dòng)的醫(yī)療保障任務(wù)，其快速反應(yīng)、有效應(yīng)對(duì)、規(guī)范處置的整體能力，得到了社會(huì)的認(rèn)可，已成為我院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)與業(yè)務(wù)品牌，受到了各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度評(píng)價(jià)。

（五）教學(xué)與科研管理

1、我院于2007年12月被評(píng)為濟(jì)寧醫(yī)非隸屬附屬醫(yī)院，目前承擔(dān)著濟(jì)寧醫(yī)、山東省醫(yī)學(xué)高等?？啤?jì)南衛(wèi)校等院校的臨床帶教工作以及周邊基層醫(yī)院、衛(wèi)生院的進(jìn)修帶教、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全

科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等。

2、醫(yī)院高度重視臨床教學(xué)工作，成立了以院長為主任委員、各臨床帶教科室負(fù)責(zé)人為委員的教學(xué)管理委員會(huì)；設(shè)立內(nèi)、外、婦、兒、五官、影像、護(hù)理七個(gè)教研室，并設(shè)有專職主任，各科室均設(shè)有兼職教學(xué)負(fù)責(zé)人。

3、每年定期召開醫(yī)院教學(xué)工作會(huì)議，制訂下一教學(xué)計(jì)劃，部署教學(xué)任務(wù)，教學(xué)活動(dòng)資料均由科教科、各教研室、臨床科室三級(jí)存檔。

4、教學(xué)師資隊(duì)伍梯隊(duì)合理，師資隊(duì)伍符合臨床教學(xué)編制要求，嚴(yán)格按照濟(jì)寧醫(yī)兼職教師評(píng)聘要求每兩年聘任兼職教師一百余人。

5、醫(yī)院成立了科學(xué)技術(shù)委員會(huì)，制訂了2009-2012年科教科五年發(fā)展規(guī)劃，規(guī)定各級(jí)人員科研目標(biāo)，將科研管理與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育掛鉤，有相關(guān)科研管理制度與獎(jiǎng)勵(lì)辦法，設(shè)立專項(xiàng)科研基金。吸取先進(jìn)科研管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)申報(bào)立項(xiàng)課題、立項(xiàng)課題中期管理、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)匹配、項(xiàng)目資料存檔等環(huán)節(jié)規(guī)范化管理，取得了較好的效果。醫(yī)院每兩年召開一次科技人才大會(huì)，表彰獎(jiǎng)勵(lì)在論文、科研、新技術(shù)項(xiàng)目中有突出成績的業(yè)務(wù)技術(shù)人員。積極組織鑒定課題報(bào)獎(jiǎng)，近三年來，我院共鑒定21項(xiàng)課題，均達(dá)國內(nèi)領(lǐng)先或國際先進(jìn)水平，先后有6項(xiàng)課題獲山東省科技進(jìn)步獎(jiǎng)、濟(jì)南市科技進(jìn)步獎(jiǎng)及山東中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)等。

6、自2002年始我院按照上級(jí)要

求開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，成立了醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)，制定了醫(yī)院《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施方案》等文件并下發(fā)實(shí)施。每年初都根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作計(jì)劃，經(jīng)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)討論審議后下發(fā)科室組織實(shí)施，每年底對(duì)照計(jì)劃，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出不足，改正提高。

（六）衛(wèi)生支農(nóng)與婦幼衛(wèi)生工作衛(wèi)生支農(nóng)與婦幼衛(wèi)生工作

1、衛(wèi)生支農(nóng)工作。多年來，我院始終將衛(wèi)生支農(nóng)工作作為一項(xiàng)政治任務(wù)來抓，圓滿地完成了上級(jí)交辦的各項(xiàng)任務(wù)。嚴(yán)格按照省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局《關(guān)于實(shí)施“衛(wèi)生強(qiáng)基工程”的意見》精神，不斷加大對(duì)商河龍桑寺衛(wèi)生院、唐王白云分院及高新區(qū)、全福社區(qū)兩個(gè)衛(wèi)生服務(wù)中心的支持和幫扶力度，2010年5月與歷城區(qū)董家衛(wèi)生院建立合作醫(yī)院進(jìn)行對(duì)口幫扶。2011年又按照省衛(wèi)生廳統(tǒng)一安排，與德州市平原縣人民醫(yī)院建立了對(duì)口幫扶關(guān)系，并務(wù)實(shí)開展工作。

2、婦幼衛(wèi)生工作。按照《母嬰保健法》等法律法規(guī)加強(qiáng)對(duì)婦幼各項(xiàng)工作的管理，各類報(bào)表均按歷城婦保所要求進(jìn)行專人、定時(shí)、準(zhǔn)確紙（網(wǎng)）報(bào)；高危孕產(chǎn)婦管理率達(dá)100%。門診高危孕婦專人登記建冊(cè)，定期復(fù)診，電話隨訪，定時(shí)月報(bào)。新生兒聽篩率達(dá)99.6%，足篩99.6%。鞏固愛嬰醫(yī)院成果，母乳喂養(yǎng)除個(gè)別乙肝母親母乳中病毒含量高，不適合喂養(yǎng)，個(gè)別新生兒有異常需離開母親治療外（好轉(zhuǎn)或治愈后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)），純母乳喂養(yǎng)率達(dá)95%以上。

（七）信息管理

1、醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)濟(jì)南市醫(yī)療衛(wèi)生單位信息化工作考核評(píng)估辦法，成立了專門的信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和專門的信息化建設(shè)管理機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照濟(jì)南市衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)規(guī)范的要求，開展我院的信息化建設(shè)工作。

2、為切實(shí)保證信息化建設(shè)的順利進(jìn)行，醫(yī)院制定了包括《網(wǎng)絡(luò)安全管理制度》《網(wǎng)絡(luò)工作站管理制度》《數(shù)據(jù)備份工作制度》《計(jì)、、、算機(jī)安全保密制度》等一系列的管理制度，并且為了保證全院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，制定了切實(shí)可行的網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)給預(yù)案。在平時(shí)的維護(hù)工作中做到嚴(yán)格按規(guī)程工作，管理有日志，工作有記錄。

3、我院自2004年開始使用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（His系統(tǒng)），該 系統(tǒng)完全符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求。2010年11月開始使用實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（lis系統(tǒng)）；1998年開始引進(jìn)清華同方的網(wǎng)絡(luò)期刊檢索系統(tǒng)，2009年9月對(duì)我院原有網(wǎng)站進(jìn)行了改版，2008年5月建成并開始使用辦公自動(dòng)化（OA）系統(tǒng)。通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)了信息的高度共享，提高了辦公效率。另外我院還擁有一套遠(yuǎn)程視頻繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)。我院信息系統(tǒng)正在

進(jìn)行升級(jí)，目前升級(jí)工作已接近尾聲，電子病歷、臨床路徑、和無線醫(yī)護(hù)等系統(tǒng)的引進(jìn)工作也正在進(jìn)行，待升級(jí)工作結(jié)束后馬上就會(huì)進(jìn)入具體的實(shí)施階段。

4、高度重視信息系統(tǒng)安全管理。2007年升級(jí)了數(shù)據(jù)存儲(chǔ)系統(tǒng)，將原來的普通存儲(chǔ)升級(jí)為全光纖磁盤陣列，并且引進(jìn)了第三方的數(shù)據(jù)備份軟件，進(jìn)一步增強(qiáng)了數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的安全性，內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)配備了網(wǎng)絡(luò)版殺毒軟件和硬件防火墻，為了加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)的管理又引進(jìn)了北信源的內(nèi)網(wǎng)安全管理軟件一套，外網(wǎng)管理方面購買了深信服公司的上網(wǎng)行為管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)科學(xué)化、規(guī)范化的管理，同時(shí)也保證了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的運(yùn)行安全。

（八）財(cái)務(wù)管理

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)國家財(cái)經(jīng)法律法規(guī)政策，嚴(yán)格執(zhí)行《事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度》及《醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度》，按照國家有關(guān)規(guī)定，制訂醫(yī)院財(cái)務(wù)工作管理規(guī)范，合理組織醫(yī)院收入、支出。

2、建立健全財(cái)務(wù)管理各項(xiàng)工作制度（包括財(cái)務(wù)科工作制度、稽核制度、固定資產(chǎn)管理制度、財(cái)務(wù)分析制度、會(huì)計(jì)內(nèi)部監(jiān)督制度、財(cái)產(chǎn)清查制度等），完善醫(yī)院預(yù)算、決算管理規(guī)定，強(qiáng)化崗位責(zé)任制，進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度、內(nèi)部審計(jì)制度、內(nèi)部稽核制度，設(shè)有審計(jì)科專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)內(nèi)部審計(jì)工作，發(fā)揮有效監(jiān)督作用。

3、建立有效的醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)與考核制度，設(shè)有經(jīng)管辦專門負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營情況管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，與醫(yī)院獎(jiǎng)懲與考核制度相結(jié)合，充分調(diào)動(dòng)和激動(dòng)科室工作人員積極性。

4、嚴(yán)格實(shí)行國有資產(chǎn)動(dòng)態(tài)管理制度，對(duì)國家資產(chǎn)的購進(jìn)嚴(yán)格執(zhí)行政府采購制度，對(duì)固定資產(chǎn)的處置、報(bào)廢工作嚴(yán)格遵守財(cái)政局的相關(guān)報(bào)批制度。國資辦設(shè)有專人負(fù)責(zé)全院國有資產(chǎn)管理，做到每年的固定資產(chǎn)清查制度，真正做到帳實(shí)相符。

5、規(guī)范經(jīng)濟(jì)決策程序，對(duì)國有資產(chǎn)購進(jìn)、高值耗材、基建項(xiàng)目、大型醫(yī)院設(shè)備購進(jìn)實(shí)行嚴(yán)格的招標(biāo)制度，按照合同合理購進(jìn)使用。

6、實(shí)行醫(yī)院重大事項(xiàng)集體討論制、領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，堅(jiān)決杜決在重大事項(xiàng)上發(fā)生一言堂的現(xiàn)象。

（九）醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、1、醫(yī)院被確定為七大衛(wèi)生區(qū)域中心之一，發(fā)展符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

2、醫(yī)院建筑符合《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》和《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》，布局體現(xiàn)“以人為本”，能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。財(cái)務(wù)、藥庫、藥房、檔案室等部門均安裝了電視監(jiān)控系統(tǒng)，做到定期安檢，并有記錄。

3、設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，有應(yīng)急措施。電力、水、廢棄物、通風(fēng)設(shè)備、醫(yī)療氣體等關(guān)鍵系統(tǒng)均有專人管理，定期檢查維護(hù)，并有維修保養(yǎng)計(jì)劃和記錄。擁有濟(jì)鐵線、化肥廠雙路供電系統(tǒng)。

4、器械管理制度齊全，職責(zé)明確，并有大型設(shè)備事故應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)管理制度；大型設(shè)備巡檢、維護(hù)、保養(yǎng)到位，建有可行性分析表及配置許可證，檔案完備；嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生耗材采購管理制度，一次性材料三證齊全。

5、保衛(wèi)科具體負(fù)責(zé)實(shí)施安全管理程序，有應(yīng)對(duì)火情、煙霧及其他緊急情況的應(yīng)急預(yù)案。消防通道暢通，消防設(shè)施齊全，標(biāo)志醒目，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有全院消防系統(tǒng)布局圖，專人管理消防設(shè)施，有定期檢查更換計(jì)劃和記錄。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期培訓(xùn)、演練，有演練記錄；緊急狀態(tài)時(shí)由總值班、保衛(wèi)科負(fù)責(zé)外界聯(lián)絡(luò)工作。順利完成公安部關(guān)于消防四個(gè)能力的檢查。

6、后勤服務(wù)流程規(guī)范，物資配送及時(shí)。

7、危險(xiǎn)物品及要害部門

第三篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要點(diǎn)

一、全院需要掌握的內(nèi)容

1、科室主任~護(hù)士長及感控醫(yī)生、護(hù)士掌握科室院感質(zhì)控小組制度、職責(zé)。院感委員會(huì)成員掌握院感委員會(huì)工作制度及職責(zé)。

2、科室主任、護(hù)士長需熟知本科室院感預(yù)防與控制的相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。

3、全體員工熟知本部門、崗位院感相關(guān)制度及要求。

4、院感科近三年所培訓(xùn)的院感相關(guān)知識(shí)重點(diǎn)內(nèi)容。

5、臨床科室醫(yī)生、護(hù)士及檢驗(yàn)科、手術(shù)室、供應(yīng)室人員掌握醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案。

6、全院所有醫(yī)護(hù)人員、后勤人員、醫(yī)技人員、行政及管理人員掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)（手衛(wèi)生定義、六步或七步洗手法、衛(wèi)生手消毒方法、洗手指證、洗手原則等）。

7、手術(shù)科室醫(yī)生、助產(chǎn)士、手術(shù)室護(hù)士掌握外科手消毒操作及相關(guān)知識(shí)。

8、醫(yī)生知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則，手術(shù)科室醫(yī)生掌握Ⅰ類手術(shù)病人抗菌藥物使用原則。

9、全院醫(yī)護(hù)人員、清潔工人掌握消毒與隔離制度（常規(guī)清潔、消毒方法，分級(jí)防護(hù)制度）。

10、全院清潔工人掌握醫(yī)療廢物分類收集、怎么儲(chǔ)存、包裝、運(yùn)送、稱重、交接簽字及七步法洗手、個(gè)人防護(hù)措施，掌握病房消毒液配制濃度及正確處置環(huán)境。

11、全院臨床、醫(yī)技人員掌握醫(yī)療廢物分類、怎么放置及交接。

12、全院臨床、醫(yī)技人員掌握職業(yè)暴露定義、預(yù)防措施、暴露后處置及報(bào)告。

13、全院臨床醫(yī)生掌握常見院感診斷標(biāo)準(zhǔn)及怎么報(bào)告（呼吸道、消化道、泌尿道、手術(shù)切口等）。

14、臨床科室醫(yī)護(hù)及工人、檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、達(dá)標(biāo)辦、護(hù)理部、院感科掌握多重耐藥菌病人隔離措施、報(bào)告流程及處置辦法。掌握耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌的控制措施，15、臨床科室醫(yī)護(hù)人員掌握下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。

二、重點(diǎn)部門增加內(nèi)容（在全院知曉的基礎(chǔ)上增加）

1、新生兒室

新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉院感預(yù)防與控制制度與工作規(guī)范、流程，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作技術(shù)。

2、外科系列、手術(shù)室、麻醉科

掌握外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制措施。

3、重癥醫(yī)學(xué)科

工作人員知曉重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。熟悉呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染的預(yù)防與控制措施。

掌握ICU目標(biāo)性監(jiān)測內(nèi)容。

掌握ICU院感高風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素評(píng)估及感控措施。

4、感染科

工作人員知曉傳染病防治與醫(yī)院感染管理相關(guān)制度。掌握職業(yè)防護(hù)（標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)、分級(jí)防護(hù)等知識(shí)）和職業(yè)暴露處置流程。

掌握醫(yī)療廢物廢水處理的相關(guān)規(guī)范（如醫(yī)療廢物分類、處置流程等）。

掌握傳染病處置流程。

5、檢驗(yàn)科

工作人員知曉各種傳染病職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。

工作人員知曉化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度、化學(xué)品溢出與暴露的的應(yīng)急處置預(yù)案。

6、供應(yīng)室

重點(diǎn)掌握供應(yīng)室的“兩規(guī)一標(biāo)”（《醫(yī)院消毒中心管理規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》）。

7、病理科

掌握《病理科建設(shè)指南》 掌握廢物、廢液處理制度及回收流程，職業(yè)暴露制度與暴露后處置報(bào)告。

8、口腔科

掌握《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范實(shí)施細(xì)則》。

掌握職業(yè)防護(hù)制度、醫(yī)療廢物處置制度、用后器械處理要求。

9、胃鏡室

掌握《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》 掌握職業(yè)防護(hù)制度、醫(yī)療廢物處置制度

第四篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)

濮陽市第五人民醫(yī)院工作匯報(bào)

一、基本情況

市第五人民醫(yī)院是在2003年全國大部分地區(qū)出現(xiàn)非典疫情后，市委、市政府為落實(shí)國務(wù)院《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》精神，保障人民身體健康，促進(jìn)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展而規(guī)劃建設(shè)的一所集醫(yī)療科研、教學(xué)和預(yù)防于一體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為整合全市衛(wèi)生資源，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，將結(jié)核病防治所和腫瘤醫(yī)院改擴(kuò)建為市第五人民醫(yī)院，同時(shí)掛濮陽市傳染病醫(yī)院和濮陽市結(jié)核病防治所兩塊牌子，實(shí)行院所合一的管理模式，即醫(yī)院和結(jié)核病防治所合并在一起，實(shí)現(xiàn)資源共享，優(yōu)勢互補(bǔ)。醫(yī)院占地103畝，設(shè)置床位150張，總建筑面積12800平方米，一期工程包括門診樓、傳染病病房樓、供應(yīng)室等7000平方米已建設(shè)完成。人員編制195人，人員和辦公經(jīng)費(fèi)實(shí)行80%差額預(yù)算管理，目前實(shí)有在編人員158人，非在編人員62人。醫(yī)院承擔(dān)著全市的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急救治和各類傳染病防治、監(jiān)測、科研任務(wù)以及我市西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。負(fù)責(zé)全市結(jié)核病預(yù)防、治療和疫情監(jiān)測任務(wù)。

二、主要工作及做法

（一）積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，按要求完成了改革任務(wù)。

1、健全制度，建立良性運(yùn)行機(jī)制。對(duì)現(xiàn)有規(guī)章制度進(jìn)行了全面梳理，共新建立《醫(yī)院投訴管理制度》、《醫(yī)院后勤物資采 購管理制度》等62項(xiàng)，修訂完善58項(xiàng)，形成了包括行政、醫(yī)療、護(hù)理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各項(xiàng)工作有法可依、有章可循。成立綜合質(zhì)量目標(biāo)考評(píng)小組，每月深入科室對(duì)各項(xiàng)制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，形成了良好的運(yùn)行機(jī)制。

2、實(shí)行全員成本核算，推進(jìn)精細(xì)化管理。作為濮陽市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理改革的試點(diǎn)單位，我院著力加強(qiáng)成本核算與控制，改善收入結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格科室二級(jí)分配，推進(jìn)精細(xì)化管理。一是實(shí)行全員成本核算，將科室的人員工資、夜班費(fèi)、保險(xiǎn)、公積金、健康補(bǔ)貼、交通費(fèi)等全部納入成本核算范圍，節(jié)獎(jiǎng)超罰，通過成本管理，使醫(yī)院成本具體到每一個(gè)螺絲、螺帽，每一把鑷子、鉗子，形成了人人講成本、人人算成本、人人降成本的良好氛圍，大大降低了醫(yī)院運(yùn)行成本。2010年醫(yī)院運(yùn)營成本較上年降低17.4%，今年上半年運(yùn)行成本較上年同期降低5%。二是突出效率，兼顧公平，不斷完善考核指標(biāo)體系，強(qiáng)化績效考核。分別按醫(yī)技、臨床及行政職能科室三個(gè)體系進(jìn)行考核，把服務(wù)質(zhì)量、工作效率等方面作為考核重點(diǎn)，并向高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)崗位傾斜，嚴(yán)格科室二級(jí)分配，強(qiáng)化科室管理職責(zé)，增強(qiáng)職工責(zé)任感，調(diào)動(dòng)職工積極性。

3、嚴(yán)格藥品監(jiān)管，促進(jìn)合理用藥。從今年2月開始，在全市率先進(jìn)行了藥品集中配送工作，減少了藥品配送中間環(huán)節(jié)，提高了采購效率，有效遏制了醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)。集中配送后，醫(yī)院藥劑人員從繁忙的藥品采購工作中解放出來，不斷加強(qiáng)臨床 藥師查房，開展用藥督導(dǎo)，促進(jìn)了合理用藥，加強(qiáng)了藥品使用管理。進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)、藥收入比例，降低藥品收入比重，增加基本藥物、常見藥物的收入比例，認(rèn)真貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)院處方管理辦法及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，切實(shí)減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2010年患者次均住院費(fèi)用4811.7元，較2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，藥占比控制在49%以下，其中，基本藥物使用比例達(dá)84.19%（國家二級(jí)醫(yī)院要求＞70%），抗生素藥物使用比例29.17%（國家二級(jí)醫(yī)院規(guī)定＜35%）。

（二）以開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”主題活動(dòng)為契機(jī)，不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。

今年以來，我院以開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動(dòng)為抓手，嚴(yán)格檢查各項(xiàng)衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行情況，根據(jù)工作實(shí)際創(chuàng)新工作方法，進(jìn)一步提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。一是落實(shí)“十大指標(biāo)”，強(qiáng)化責(zé)任目標(biāo)管理。我院把落實(shí)“十大指標(biāo)”作為醫(yī)院宏觀管理的核心內(nèi)容，逐條對(duì)照落實(shí)，由醫(yī)務(wù)科按照醫(yī)院制定的《貫徹落實(shí)二級(jí)醫(yī)院“十大指標(biāo)”的實(shí)施方案》對(duì)各科室的工作任務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格檢查，同時(shí)負(fù)責(zé)將醫(yī)院每月的“十大指標(biāo)”完成情況進(jìn)行匯總并上報(bào)市衛(wèi)生局。今年（前11個(gè)月），患者次均費(fèi)用4972元，藥占比48.9%，床位使用率85%，首診確診率97%，甲級(jí)病歷率94.8%，處方合格率97%，麻醉處方合格率100%，圓滿完成了十大指標(biāo)的各項(xiàng)任務(wù)。二是組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和人員進(jìn)修，保障醫(yī) 療質(zhì)量和安全。共組織醫(yī)務(wù)人員參加的院內(nèi)培訓(xùn)8次，邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜业轿以簳?huì)診、手術(shù)、授課10余次，組織院內(nèi)人員參加病人會(huì)診、搶救30余次，選派了4名青年醫(yī)務(wù)人員到鄭大一附院進(jìn)修學(xué)習(xí)，鞏固了基礎(chǔ)理論，提升了我院專業(yè)診療水平。三是加強(qiáng)監(jiān)督，促進(jìn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)持續(xù)改進(jìn)。今年初對(duì)醫(yī)院綜合質(zhì)量考核小組進(jìn)行了調(diào)整，按照檢查內(nèi)容分為臨床醫(yī)技、行政和后勤3個(gè)檢查組，對(duì)各科室工作任務(wù)進(jìn)行綜合目標(biāo)檢查和考評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出整改措施并納入績效考核。四是發(fā)揮協(xié)作醫(yī)院品牌效應(yīng)，打造肝病?？苾?yōu)勢。我院充分利用與解放軍302醫(yī)院的協(xié)作關(guān)系，定期邀請(qǐng)肝病專家到我院查房、坐診、講學(xué)，為廣大肝病患者提供規(guī)范化治療指導(dǎo)和最新的肝病治療方法，同時(shí)積極推廣治療肝病的新型臨床藥物。今年解放軍302醫(yī)院專家來院會(huì)診、查房、講學(xué)10次，通過與解放軍302醫(yī)院肝病專家的學(xué)習(xí)交流，我院肝病?？圃\治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加強(qiáng)護(hù)理管理，積極開展主題活動(dòng)。組織各臨床科室開展了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”等活動(dòng)，嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制，開展健康教育，強(qiáng)化護(hù)理制度建設(shè)，組織崗位練兵。五是強(qiáng)化培訓(xùn)與監(jiān)測，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。以加強(qiáng)感染監(jiān)測和消毒滅菌措施為重點(diǎn)，我院認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，定期對(duì)消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測，每月檢查醫(yī)院感染質(zhì)量管理情況，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

（三）認(rèn)真做好結(jié)核病發(fā)病模式研究等項(xiàng)目工作，不斷推動(dòng)結(jié)核病防治工作取得新進(jìn)展。

以開展國家重大專項(xiàng)“結(jié)核病發(fā)病模式”研究等項(xiàng)目為契機(jī)，積極開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)結(jié)防隊(duì)伍建設(shè)，健全結(jié)防機(jī)構(gòu)，增添診療設(shè)備，改善結(jié)防機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)，進(jìn)行健康教育，普及結(jié)核病防治知識(shí)，結(jié)核病防治工作取得了長足的進(jìn)步，成為全省結(jié)核病防治工作的一面旗幟。自去年底開始，我市在全國范圍內(nèi)率先啟動(dòng)了全球基金結(jié)核病項(xiàng)目和國家科技重大專項(xiàng)“結(jié)核病發(fā)病模式研究”課題項(xiàng)目，在耐多藥病人發(fā)現(xiàn)、管理等方面形成了良好的機(jī)制，為項(xiàng)目的全面實(shí)施提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。耐多藥患者發(fā)現(xiàn)、問卷調(diào)查、標(biāo)本采集、治療管理、資料整理等方面工作位居全國五個(gè)試點(diǎn)省市前列。

在結(jié)核病防治工作方面不斷創(chuàng)新工作方法，在全省率先啟動(dòng)了結(jié)核病納入新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)償和慢性病進(jìn)行管理，有效地強(qiáng)化了結(jié)核病歸口管理工作，提高了我市結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)和管理水平。2008年全省結(jié)核病與新農(nóng)合結(jié)合工作現(xiàn)場經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)在我市召開，我市將結(jié)核病納入新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)淖龇ㄐ纬闪恕板ш柲Ｊ健痹谌〉靡酝茝V。實(shí)施了結(jié)防機(jī)構(gòu)每月集中閱片、市級(jí)結(jié)核病防治專家基層派駐和基層結(jié)防機(jī)構(gòu)人員免費(fèi)培訓(xùn)三項(xiàng)創(chuàng)新制度，有效地提高了各級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)工作能力，為實(shí)現(xiàn)早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療“三早”目標(biāo)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，取得了滿意的效果。醫(yī)藥衛(wèi)生報(bào)對(duì)創(chuàng)新措施的實(shí)施情況及效果多次進(jìn)行了深入報(bào)道，劉學(xué)周廳 長批示要在全省推廣。

（四）突出?？铺厣?，不斷提升工作能力和服務(wù)質(zhì)量 醫(yī)院根據(jù)發(fā)展定位，重點(diǎn)扶持肝病科、結(jié)核科等傳染性疾病的專科建設(shè)。組建了感染性疾病病區(qū)，啟動(dòng)了肝病?？平ㄔO(shè)，與解放軍302醫(yī)院建立了協(xié)作關(guān)系，繼續(xù)鞏固結(jié)核?？铺厣?，推動(dòng)外科圍繞肺、肝兩個(gè)器官和結(jié)核、肝病兩個(gè)?？瓢l(fā)展業(yè)務(wù)，多渠道籌措資金，添置了全自動(dòng)生化儀、電子胃鏡、氣管鏡等多種設(shè)備，完善了醫(yī)院功能，提高了醫(yī)院服務(wù)水平和效率；先后選派40多人到解放軍302醫(yī)院、省人民醫(yī)院、鄭大一附院等上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí),進(jìn)一步提高了衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍的整體水平，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。在2010年、2011年全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)急救技術(shù)比武中連創(chuàng)佳績，先后獲得特等獎(jiǎng)、一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)各一項(xiàng)，三等獎(jiǎng)二項(xiàng)。積極開展科研工作，近年來共獲得科技成果五項(xiàng)，榮獲河南省衛(wèi)生科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)一項(xiàng)、濮陽市科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)一項(xiàng)、二等獎(jiǎng)兩項(xiàng)。

（五）推行科學(xué)管理, 強(qiáng)化制度保障作用

從強(qiáng)化組織機(jī)構(gòu)入手，做好人員培訓(xùn)、規(guī)范制度、加強(qiáng)監(jiān)管等各項(xiàng)工作。堅(jiān)持每月一次的院長行政查房，重點(diǎn)內(nèi)容為學(xué)科建設(shè)、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全。健立健全了“學(xué)術(shù)委員會(huì)”“醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”、“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控辦公室”“藥事管理委員會(huì)”、“設(shè)備與物資管理委員會(huì)”“應(yīng)急與發(fā)事件領(lǐng)導(dǎo)小組”“行風(fēng)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組”、“醫(yī)院信息管理小組”分別負(fù)責(zé)對(duì)相應(yīng)部門工作的管理、指導(dǎo)和監(jiān)控。堅(jiān)持實(shí)施院務(wù)公開制度，確?！叭匾淮蟆睕Q策的民主參與和科學(xué)可行。醫(yī)院定期向職工通報(bào)醫(yī)院發(fā)展情況，落實(shí)院長接待日制度，設(shè)置了院長郵箱，適時(shí)向臨床科室下發(fā)征求意見函，組織召開各個(gè)層面人員座談會(huì)，尤其重視一線臨床科室專家、民主黨派人士對(duì)醫(yī)院發(fā)展方面的建言獻(xiàn)策。

為確保醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療秩序，對(duì)生活、醫(yī)用垃圾做到分類處理，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療廢物處理制度。嚴(yán)把污水處理關(guān)，建立設(shè)備檢修制度，物資管理臺(tái)帳。在經(jīng)濟(jì)管理方面，全院實(shí)施計(jì)劃管理，實(shí)施預(yù)決算分析管理，建有嚴(yán)格的財(cái)務(wù)報(bào)告制度，明確的價(jià)格管理制度，做到常用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目公示，并提供信息查詢方式。全院以實(shí)施全成本核算的管理辦法約束各個(gè)科室和部門，嚴(yán)把預(yù)算、審計(jì)關(guān)，努力節(jié)能減排，降耗增值。

（六）嚴(yán)格監(jiān)督管理，提高行風(fēng)建設(shè)水平

為了杜絕商業(yè)賄賂和不良行風(fēng)事件的發(fā)生，在設(shè)備、藥品、耗材、辦公用品采購以及工程建設(shè)等工作中，嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)競標(biāo)制度，紀(jì)檢和審計(jì)人員全程參與與監(jiān)管。堅(jiān)持依靠監(jiān)督制度評(píng)價(jià)行風(fēng)效果，每月一次向門診、病房患者進(jìn)行問卷調(diào)查；堅(jiān)持病人隨訪制度，每月電話隨訪出院病人；建立了全員醫(yī)德檔案，與職稱晉升、評(píng)先掛鉤；定期在院例會(huì)上對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況進(jìn)行總結(jié)，納入考核。尤其是去年底以來，我院憑借在全市統(tǒng)一開展的“一創(chuàng)雙優(yōu)”活動(dòng)春風(fēng)，著力創(chuàng)新思想觀念，優(yōu)化干部作風(fēng)，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，不斷加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，用人性化、規(guī)范化和公益化的服務(wù)，打動(dòng)著每一位患者，使市第五人民醫(yī)院成為市民群眾心中值得信任和托付的品牌。近年來，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)零投訴，無醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛發(fā)生，拒收病人紅包等好人好事不斷涌現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員拒收紅包共50余人次，累計(jì)金額萬余元，患者調(diào)查滿意率持續(xù)保持在98%以上。

三、迎接評(píng)審所做的工作

（一）以組織作保障，緊張投入全面迎評(píng)

醫(yī)院專門成立院長、書記掛帥的迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)療副院長牽頭，抽調(diào)強(qiáng)有力人員成立了“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審迎檢辦公室”，確立了“以評(píng)促建、全面提高，夯實(shí)基礎(chǔ)、保障發(fā)展”的參評(píng)目標(biāo)。依據(jù)評(píng)審內(nèi)容相應(yīng)成立了行政、臨床、醫(yī)技、綜合四個(gè)工作組，分工負(fù)責(zé)評(píng)審各項(xiàng)工作。

（二）正視不足不回避，采取措施落實(shí)處

在迎評(píng)準(zhǔn)備期間，我們針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題，制訂了全面快速限期限人整改措施，確保各責(zé)任單位在期限內(nèi)實(shí)現(xiàn)了整改。對(duì)于一些難以解決的硬件問題，醫(yī)院不惜花重金改善，購置了全自動(dòng)生化儀、超聲清洗機(jī)等設(shè)備，針對(duì)手術(shù)室面積不夠、流程、分區(qū)不合理的問題，我院利用社區(qū)服務(wù)中心項(xiàng)目建設(shè)的機(jī)遇，調(diào)整科室布局，重新規(guī)劃建設(shè)規(guī)范的層流手術(shù)室，目前手術(shù)室基礎(chǔ)建設(shè)已經(jīng)完成，正在進(jìn)行凈化工程施工，預(yù)計(jì)年底前可交付使用。同時(shí)，我們狠抓核心制度執(zhí)行，迎評(píng)各專業(yè)小組定期深入科室開展監(jiān)督檢查和質(zhì)量考核，對(duì)于因不認(rèn)真、不負(fù)責(zé)而出現(xiàn)問題的人，給與嚴(yán)肅處理。

（三）以等級(jí)評(píng)審為抓手，著力提升醫(yī)院綜合實(shí)力

通過緊張的迎評(píng)準(zhǔn)備工作，我們感受到，通過評(píng)審強(qiáng)化了人人參與管理，人人重視醫(yī)療安全的意識(shí)。評(píng)審的目的，是為了確保醫(yī)院科學(xué)平穩(wěn)發(fā)展，維護(hù)醫(yī)院、患者的共同利益。在迎檢準(zhǔn)備階段，對(duì)標(biāo)達(dá)標(biāo)讓我們體會(huì)到了評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院實(shí)際工作上的指導(dǎo)價(jià)值，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)積極整改，我院的工作取得了長足的進(jìn)步。在今后的工作中，我們要繼續(xù)鞏固成果，繼續(xù)以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)工作，以實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理促進(jìn)醫(yī)院綜合實(shí)力的提高，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

再次感謝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評(píng)審專家！

二〇一一年十二月二日

第五篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)

泌尿外科等級(jí)評(píng)審工作自查匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家：

今天，評(píng)審組專家蒞臨我科指導(dǎo)工作，首先，我泌尿外科全體職工，歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家到來，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長期以來對(duì)我科工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我科迎評(píng)工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家匯報(bào)如下：

一、迎評(píng)準(zhǔn)備情況

（一）、認(rèn)真組織，全科動(dòng)員，扎實(shí)推進(jìn)迎評(píng)工作 自等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作開展以來，我科按照醫(yī)院有關(guān)要求，嚴(yán)格對(duì)照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級(jí)評(píng)審工作作為頭等大事來抓，認(rèn)真組織，全院動(dòng)員，全員參與，全力以赴，確保迎評(píng)工作有序開展。

一是健全組織，明確職責(zé)?？剖页闪⒘说燃?jí)評(píng)審工作管理小組，建立了科主任總責(zé)、科室成員分工負(fù)責(zé)、各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。制定下發(fā)了等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施方案和配套措施，確定了工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟，做到了任務(wù)到到人，明確分工，不留空白。

二是積極動(dòng)員，抓好落實(shí)。評(píng)審工作啟動(dòng)后，科室多次召開了迎接等級(jí)評(píng)審工作會(huì)議，全力以赴投入到評(píng)審工作中來，嚴(yán)格對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項(xiàng)分解，責(zé)任到人，考核到人，每周進(jìn)行調(diào)度，不定期進(jìn)行互評(píng)、互查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時(shí)解決，確

保等級(jí)評(píng)審工作穩(wěn)步推進(jìn)。

三是評(píng)建結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)。在迎評(píng)工作中，我們牢牢把握“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把等級(jí)評(píng)審與日常工作有機(jī)結(jié)合，把PDCA持續(xù)改進(jìn)的理念貫穿在各項(xiàng)日常工作中。對(duì)自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時(shí)進(jìn)行解決，不斷加以完善，做到“以評(píng)審改進(jìn)工作、以工作推進(jìn)評(píng)審”，使科室各項(xiàng)工作得到了持續(xù)改進(jìn)和提高。

（二）、強(qiáng)化質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高 科室堅(jiān)持質(zhì)量強(qiáng)科，不斷增強(qiáng)為患者服務(wù)的能力，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，進(jìn)一步強(qiáng)化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。

1、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)核心制度。科室圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對(duì)核心制度進(jìn)行了細(xì)化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊(cè)，要求科室醫(yī)護(hù)人員知曉率100%。加強(qiáng)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。

2、健全質(zhì)量管理組織，及時(shí)督導(dǎo)解決問題?？剖页闪①|(zhì)量管理小組，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。每月確定一個(gè)檢查主題，重點(diǎn)針對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會(huì)診制度等核心制度的落實(shí)情況，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及

時(shí)進(jìn)行改進(jìn)，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。將醫(yī)療、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點(diǎn)評(píng)等納入檢查內(nèi)容，進(jìn)行匯總評(píng)分和排序，并對(duì)質(zhì)量情況進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、推行患者安全目標(biāo)管理，確保醫(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實(shí)驗(yàn)室管理、危急值報(bào)告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件，積極學(xué)習(xí)法律法規(guī)，增強(qiáng)了科室醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)、安全意識(shí)，近年來未發(fā)生重大醫(yī)療事故。

4、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核，打造學(xué)習(xí)型人才隊(duì)伍。科室每月定期開展繼續(xù)教育講座，分層次、分崗位進(jìn)行培訓(xùn)，通過技術(shù)操作比賽、三基三嚴(yán)考試、病例討論等形式，檢驗(yàn)培訓(xùn)成效，并將結(jié)果與職工崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓(xùn)、有考核、有獎(jiǎng)懲、有改進(jìn)的良性循環(huán)。

5、加強(qiáng)臨床路徑管理試點(diǎn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。按照醫(yī)院要求，結(jié)合科室實(shí)際，制定了臨床路徑管理制度、獎(jiǎng)懲制度和實(shí)施流程。在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費(fèi)用等指標(biāo)逐年下降。

6、加強(qiáng)科室管理，確保院感質(zhì)量安全。強(qiáng)化手衛(wèi)生管理，全科統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，預(yù)防了醫(yī)院感染的發(fā)生。對(duì)每個(gè)科室都制定了考

核細(xì)則，每周不定期檢查，每季度進(jìn)行一次全面檢查，以書面形式提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。

7、加強(qiáng)護(hù)理管理，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。多年來，科室高度重視護(hù)理工作，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，建立健全了護(hù)理管理體系，實(shí)行護(hù)士崗位責(zé)任制和目標(biāo)管理責(zé)任制，落實(shí)護(hù)理常規(guī)，對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)，病人滿意度不斷提高?？剖医⒘俗o(hù)理工作量化考核體系并注重持續(xù)改進(jìn)，實(shí)行了護(hù)理聘用人員分層次考核。

8、加強(qiáng)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。加強(qiáng)藥劑管理，執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，優(yōu)先合理使用基本藥物，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，并加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。按規(guī)定報(bào)告不良反應(yīng)，全面落實(shí)質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，促進(jìn)臨床合理用藥。

二、自評(píng)情況及自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題

自迎評(píng)工作開展以來，我們對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)查不足，在不斷的改進(jìn)和完善中，我們深切的感受到了迎評(píng)工作給科室?guī)淼木薮笞兓?，科室的職工?duì)伍得到錘煉，管理水平得到提高，PDCA循環(huán)原理深入人心，促進(jìn)了各項(xiàng)工作的全面提升。但是，仍有許多地方存在不足:1.如部分人員的服務(wù)還不完善;2.某些制度的落實(shí)尚不到位;3.對(duì)PDCA循環(huán)理解不透徹；4.部分崗位職責(zé)沒有落到實(shí)處；5.年輕醫(yī)師和病人溝通不到位；6.個(gè)別病歷不能及時(shí)完成。

我們深信，通過這次各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的檢查和指導(dǎo)，必將對(duì)我科今后的各項(xiàng)工作起到極大的推進(jìn)作用，為我們持續(xù)改進(jìn)提供新的強(qiáng)大動(dòng)力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，針對(duì)存在的問題再加力度，再添舉措，及時(shí)改進(jìn)。我們將以此為契機(jī)，努力建立完善持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使科室各項(xiàng)工作再上一個(gè)新臺(tái)階。

泌尿外科

2015-7-16 5