第一篇：醫院等級評審門診工作制度

醫院等級評審門診工作制度匯編

目錄

一、門診管理工作制度...................................................................二、門 診 首 診 負 責 制...........................................................三、門診部會議制度.......................................................................四、門診疑難病會診制度...............................................................五、縮短患者等候時間的措施及規定...........................................六、門診危重患者優先處置措施...................................................七、醫師出診管理規定和管理措施...............................................八、門診流量監測與醫療資源調劑措施.......................................九、門診與輔助檢查之間的協調機制...........................................十、門診突發事件應急預案.........................................................十一、門診部便民措施...................................................................十二、門診高峰應急預案...............................................................十三、門診預約診療管理制度

一、門診管理工作制度

一、業務副院長分工領導門診工作，科主任加強對本科門診的業務技術領導，各科確定一名主治醫師以上業務人員協助科主任負責本科的門診工作。

二、參加門診工作的醫護人員，應由有經驗的醫師和護士擔任。

三、各級醫師必須按時到崗，如有特殊情況本人不能出門診，應提前向門診部報告，并作出妥善安排。門診部應對醫師出診情況進行考核。

四、各級醫師對患者要進行認真檢查，按省衛生廳規定格式記載門診病歷，門診部和科主任應定期檢查，上報分管院長，并送至有關科室。

五、各科必須認真執行首診負責制，不得推諉病人。對疑難重癥病人或病人復診兩次仍不能確診者，應及時請上級醫師診治或會診。對尚未確診的危重病人應按急診處理。對高熱病人、急重病人、老人及確有困難的病人，應提前安排就診。

六、門診檢查科室應接醫院規定出具報告，必須做到字跡清楚、準確、及時，報告應五有一簽名。

七、加強檢診，做好分診、導診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。

八、根據醫院條件和有關規定，制定門診手術范圍，醫師要加強對換藥室、治療室檢查指導，門診手術室必須嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。

九、門診醫師在保證療效的前提下，積極采用經濟、便宜的檢查和治療，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕患者的負擔，實行藥物不良反應報告制度，在藥物使用過程中如發現不良反應，應根據相關規定及時報告。

十、門診各科室應與病房加強聯系，以便根據病情及病床使用情況，有計劃地收容患者住院治療。

十一、門診工作人員對病人要關以本貼、態度和謁、文明禮貌、耐心正確解答問題，盡量簡化手續，尊重病人的人格與權力。

十二、門診各科室根據本專業特點，建立必要的規章制度，各種治療常規、操作規程以及崗位責任制，并認真做好登記、統記報表等工作。

十三、各科室參加門診工作的醫務人員，在醫務科和門診部統一領導下進行工作。認真執行院、科規章制度，嚴守工作崗位，實行病房兼管門診的科室必須明確要求，安排好人力。

二、門 診 首 診 負 責 制

一、對所有門診患者，首診醫師必須認真進行有關的診查和處理，對不宜轉院診治的重危患者組織力量就地搶救。

二、對非本科室范疇重危疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫師均不得推診，對非本科室疾病患者，應詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病情及應去就診的科室。

三、對邊緣性疾病患者，首診醫師應負責診療并進行記錄，必要時，可請有關科室會診，嚴禁相互推諉。

四、危重患者如非本科室診治范圍，首診醫師應首先對患者進行一般搶救，并馬上通知有關科室值班醫師，在接診醫師到來后，向其介紹病情及搶救措施并做好記錄后方可移交急診醫師。

五、如遇復雜病例，需兩科或更多科室協同搶救時，首診醫師應首先進行必要的搶救，并通知醫務科或總值班，以便立即調集各有關科室值班醫師，共同搶救治療。

三、門診部會議制度

一、門診科主任會：由分管院長主持，門診部行政管理范圍內的各科室主任參加，每月一次。傳達上級指示，匯集門診工作情況，檢查門診制度執行情況，研究和安排工作。對門診部不能解決的問題，向分管院長匯報或與有關科室協商解決。

二、門診聯席會：由分管院長主持，各臨床科室特邀代表，各醫技科室主任、后勤管理部門負責人參加。一般每季度召開一次，內容包括征集對門診工作的意見和建議，臨床、醫技工作中需協調解決的部分。

三、業務協商會：由門診部組織。在門診工作中涉及兩個科室或兩個科室以上的問題，召集相關科室負責人協商解決。

四、門診疑難病會診制度

一、門診病人就診，須經治醫師詳細檢查后仍不能明確診斷，或因病情危重、疑難復雜而不能立即確診及處理的，應提出會診要求。

二、經治醫師應遵循“首診負責制”原則，在完成病史詢問、體格檢查、書寫較詳細的門診病歷和初步診斷后，才能提出會診要求。

三、應邀科室的會診醫師，在復核申請科室的病史、檢查資料后提出會診意見，完成對病員的診療和處理，嚴禁以任何理由誰諉病人。

四、對病情危重、疑難復雜，或有多種疾病，涉及多個專業的，應邀請相關專家或專家組共同會診，在復核申請科室的病史，檢查資料后提出對病員的診療和處理的會診意見。

五、到應邀科室會診的病人，不需要重新掛號。

五、縮短患者等候時間的措施及規定

為切實提高診療效率，縮短患者就診等候時間，改善患者就診體驗，根據上級文件精神，結合兄弟醫院成功經驗及我院工作實際，特制定本規定。

一、采用不同醫院檢查結果互認制度，凡通過安徽省衛生廳質量認證的醫院所出具的檢查結果在其有效時間內不再重復檢查，其采信度等同于本院所出具檢查結果。本院醫生不得以非本院檢查為理由進行重復檢查。

二、檢驗標本安排專人及時送檢，縮短病人等待檢查結果時間。

三、堅持全年錯時工作制，住院病人安排在非門診高峰期間檢查。

四、進一步做好預約診療試點工作，加大預約診療的宣傳力度，開展多渠道預約診療工作，引導患者走預約診療之路，引導患者不同時間段就診，減少就診高峰峰值，通過有序診療縮短患者等待檢查結果的時間。

五、門診醫生每次只能叫一個患者進入診室就診，不得同時呼叫多個病人，保證門診就診秩序與質量，通過縮短患者就診時間以減少患者等待檢查結果的時間。

六、影像檢查、超聲檢查、化驗檢查等實行24小時服務制度，通過全天候提供檢查保證患者隨到隨做，防止積壓患者，以有效縮短患者等待檢查結果時間。

七、所有醫技科室及其它輔助檢查科室都設專人負責檢查結果查詢。

八、體檢病人檢查盡量在健康體查部完成（包括B超、心電圖、心臟超聲等），通過有效分流，減少醫技科室就診患者數量，縮短患者等候檢查結果時間。

九、對于危急診病人開通檢查綠色通道，需要采集標本者要求迅速采集標本，及時進行檢驗，檢驗值班人員將急診檢驗結果報告單及時電話告知送檢病區或主管醫師，輔助主管醫師判斷病情，使病人得到及時救治。

十、各醫技科室必須向病人承諾取報告時間，急診患者最遲半小時出報告。

十一、導診護士提前15分鐘上班，負責指導病人填寫病人就診信息單，掛號人員提前15分鐘上班，縮短病人掛號排隊時間。

六、門診危重患者優先處置措施

為切實做好急診患者的搶救及后續治療工作，提供快速、有序、有效和安全的診療服務，盡最大可能保證患者的生命安全，讓人們真正感受到“救死扶傷、治病救人”的革命人道主義精神,保證病情危重患者能夠得到及時、有效地搶救治療，制定優先處置制度。

一、建立優先處置通道，符合條件者及時啟動優先處置通道。進入“優先處置通道”的病人，是指各種休克、昏迷、心肺驟停、嚴重心律失常、急性重要臟器功能衰竭垂危者。

二、“優先處置通道”的工作要求及診療程序：  1．急診科必須對所有急診病人實行24小時應診制和首診負責制。

2．送入急診搶救室的病人，是否進入“優先處置通道”，由搶救室的當班醫生根據病情決定。凡進入“優先處置通道”的病人，不需辦理掛號、候診等手續，立即給予搶救，提供全程服務。

3．進入“優先處置通道”的病人，各有關科室必須優先診治和簡化手續，各科室間必須密切配合，相互支持。4．危重患者優先入院搶救，由急診科醫生、護士護送，后補辦住院手續。

5．各專業科室每日預留1至2張床位。 6．全院職工必須執行我院設立急診“優先處置通道”的決定，凡對進入“優先處置通道”的病人，如有發現推諉病人或呼叫不應、脫崗離崗的個人及科室，按相關規定嚴肅處理。7．對群體傷及突發公共衛生事件病情危重者，急診科在積極救治的同時要上報行政總值班，必要時上報主管副院長、院長及衛生局。

七、醫師出診管理規定和管理措施

為了加強門診管理，提高門診工作效率，方便患者就醫，改善門診醫療秩序，對醫師出診規定如下：

一、門診出診醫師一般為主治醫師及以上職稱醫師，特殊情況時由病房同等職稱醫師出診；專家門診需按《專家門診準入、退出制度》實施。

二、“門診醫師排班表”每月由各科室安排后上交門診部，不得隨意更改，如有特殊情況需要變動需提早3天與門診部聯系。

三、門診出診醫師應按照“門診醫師排班表”按時出診，不得無故停診。

四、如遇出差、開會等特殊原因不能按時出診時，應事先征得科主任同意，并提前3天通知門診部，以便及時公告，及時暫停預約掛號。

五、長期門診坐診醫師按醫院上班時間準時出診。從病房派出的專家門診醫師逢出診日應提前做好病房工作，確保按時出診，不得無故遲到、早退、脫崗，半個工作日應診量不超過35人次（個別科室除外）。

六、出診醫師如遇特殊情況需延遲出診時間的，須在當日早7:00、下午1:00之前告知門診部。

七、無故擅自停診，無故遲到、早退、脫崗，按《門診醫師考核細則》扣分，與績效工資掛鉤。

八、門診流量監測與醫療資源調劑措施

為了保證我院的門診醫療質量，人就診、檢查、治療、取藥的等候時間，提高病人對門診診療工作的滿意度，特制定本辦法。

1.門診流量監測

<1>門診流量監測應包括以下信息：每個科室的出診醫生人數、科室總掛號人次、醫生已接診人次和尚未接診人次，還應包括超聲科、門診藥房、檢驗抽血處等醫技科室的相關數據，如窗口數、總檢查取藥人數、已完成人數、等候人數。<2>我院對門診流量實行實時監測，由門診辦公室負責。上午10:30及下午4:00各監測一次。<3>門診辦公室應定時巡查門診各樓層，對門診流量實行實地監測。

2.醫療資源調劑

<1>門診辦公室有權對全院醫療資源進行調劑，以滿足門診工作的需要。

<2>各臨床科室、各醫技科室應積極配合門診辦公室的醫療資源調劑工作，15 分鐘內按要求派遣醫生或其他工作人員支援門診工作。

<3>門診辦公室根據門診流量監測獲得的等候診療的病人數量、實際提供服務的醫生數或窗口數、每個醫生或窗口接待病人的平均速度，判斷為尚未診療的病人提供服務需要的時間，決定是否需要增加工作人員或服務窗口。

<4>對于偶發的大量病人等候診療的事件，門診辦公室通知相關科室主任或住院部增派醫生或增加窗口支援門診工作。<5>如果某個科室經常出現大量病人等候診療的事件，門診辦公室應協同該科室開展質量改進項目，通過流程重建等措施解決問題。

<6>如遇單位體檢等特殊情況，輔助科室應及時根據門診部安排調配人員。

九、門診與輔助檢查之間的協調機制

門診患者病種復雜，涉及人員復雜，出現意外情況多，需要多科室通力合作，特別是輔助檢查科室的協調配合。根據門診工作的需要制定協調機制。

一、門診部與輔助檢查科室保持密切聯系與溝通。雙方定期召開座談會溝通與交流工作中存在的問題，必要時醫務科參加。不斷完善協作機制，促進工作的改進，更好的滿足門診患者診療的需要。

二、門診患者的普通檢查項目一般在上午檢查完畢，出具報告特殊的不超出24小時。急診檢查按醫院規定半小時出具報告。特殊的檢查項目按規定的期限完成。出現特殊意外情況的，輔助檢查科室與門診醫師聯系說明情況。

三、輔助檢查科室查出門診患者有危急值時，應按醫院《危急值的報告制度與程序》向門診醫生及時報告說明。

四、重癥監護室患者病情需要如輸血、化驗、CT、B超等檢查，各科室積極協調配合，按“綠色通道”辦理。

五、加強與患者及家屬溝通，如遇到家屬情緒激動，對診療項目或方式不理解，甚至可能發生過激行為的，相互傳遞信息，互相協助進行溝通，必要時通知醫務科、保衛科處理。

六、門診部發生了突發意外事件，就近就快的輔助檢查科室立即協助處理，盡可能的把突發事件控制在萌芽狀態。并根據事件性質向相關職能科室或分管院長報告。

七、輔助檢查科室開展的新項目應及時與門診聯系，說明檢查的方法和臨床意義，有利于門診醫生的診療需要和患者康復的需要。

十、門診突發事件應急預案

為確保新門診樓安全、有序、高效的運行，依法妥善處置突發事件，保護患者、醫院及醫務人員的合法權益，保障醫療安全，創建平安醫院，構建和諧醫患關系，制定本預案如下：

（一）成立門診突發事件應急處置小組

組 長：郭啟峰

副組長：宋錫峰 項陽

組 員：門診各科室主任

（二）突發事件類別及風險分級

突發事件主要為停電、停水、火警、電梯運行意外、病情變化、醫療投訴與糾紛、日常生活意外（燙傷、摔倒、墜床）及突發公衛事件等方面。根據突發事件性質、人數以及不良結果的程度，將突發事件風險分為三級： 一級風險：

1、患方投訴醫務人員的服務態度。

2、質疑醫務人員診療行為的正確性和有效性。

3、丟失錢財報案投訴的。

4、發生日常生活意外；

5、小范圍停電、停水。

6、電梯運行意外未造成嚴重后果。

7、出現暈厥等情形。

以上情況經耐心解釋及簡單處理，未造成嚴重后果。

二級風險：

1、患方來門診投訴人數少于10人，占據門診診療、辦公場所，干擾正常醫療秩序，對醫務人員人身安全構成威脅。

2、患方對門診科室的診療過程提出質疑，經解釋無效，影響其他病人診療的行為。

3、出現停電、小面積起火影響門診工作的正常開展。

4、日常生活意外造成較嚴重后果。

5、電梯運行意外出現嚴重擠壓傷、骨折等情況。

三級風險：

1、突發公衛事件（甲乙類傳染病、群發食物中毒、重大交通事故等）或突發事件造成嚴重后果，如：電梯運行或者樓層摔死病人、重大火災、觸電身亡等。

2、患方來院投訴人數超過10人，聚眾占據門診診療、辦公場所，嚴重干擾醫院工作。

3、侮辱、誹謗、威脅、毆打醫務人員或者侵犯醫務人員人身自由、干擾醫務人員正常生活。

4、停尸鬧喪，拒絕將尸體移送太平間或殯儀館，在門診大廳設靈堂、擺花圈，拉橫幅等行為。

5、患方在門診內實施打、砸、搶等行為，造成物品損壞等情形。

（三）發生突發事件的處置及報告

1、發生一級風險的突發事件由當事人或科室報告門診辦公室，門診辦公室派人負責協調溝通，必要時請保安人員協同處理。

2、發生二級風險的突發事件，各部門負責人報告門診辦公室和保衛科。屬醫療糾紛方面的以門診辦公室、醫務部工作人員為主負責與患方溝通協調，治安方面則由保衛科協調處理，應急處置小組全體成員立即趕赴現場組織調查，其他科室及其他職能部門配合。如門診辦公室不能協調處理可以移交醫務部醫療投訴辦公室處理，必要時分管院長出面處置，3、發生或估計會發生三級風險的突發事件，門診辦公室和保衛科趕赴現場處理。迅速組織足夠力量保安人員，在向分管院長報告的同時，向110、119或派出所報警（情況緊急時，醫務人員或醫務部工作人員直接報警），了解情況后并向醫院主要領導報告。

4、發生突發事件后，當事人或第一責任人（首先發現情況者）根據突發事件類別包括停電、停水、火警、電梯運行意外、病情變化、醫療投訴與糾紛、日常生活意外等，啟動相關預案。門診辦公室及保衛科根據突發事件風險級別啟動本預案，防止事態進一步擴大。

（1）門診辦公室、保衛科、后勤等相關部門人員應及時趕赴現場處理。

（2）門診辦公室、有關科室和保衛科應當立即進行初步調查、核實，向家屬做好解釋工作，如實向院領導報告有關情況，組織相關醫務人員采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害。

（3）保衛科工作人員，應采取有力措施，維護現場秩序，保護醫務人員及門診其他患者的人身安全和醫院公共財物的安全。負責三級風險突發事件報警，并向警方提供有關患方人員違法鬧事的證據。與民警共同做好患方的教育疏導工作，引導患方依法處理突發事件。

5、發生重大突發公衛事件，由院部統一指揮，啟動相關預案。

十一、門診部便民措施

全體醫務人員堅決貫徹“以病人為中心”全心全意為病人服務的宗旨，做好以下工作：

1.各科室醫生、護士要熱情、主動、耐心的解答病人提出的問題，做到首問負責制。

2.門診大廳設有導醫咨詢臺，做好病人就診指南、衛生宣教、健康指導、免費發放相關健康教育資料。3.免費提供飲用水及一次性水杯，為行動不便的老人、傷殘患者提供輪椅就醫（需交押金或身份證）。4.門診大廳設有電子滾動屏，公布診療信息，公開物價、提供明細。

5.門診提供免費電話、手機充電及借用針線、老花鏡。

6.急診或老年病人、重癥及殘疾患者優先就診。在病人沒有家屬陪同的情況下，協助病人就診、交費、檢查、取藥。

7.門診各層大廳設投訴電話公示牌，方便病人與醫院溝通。

8.成立門診客戶投訴接待室，負責接待來訪病人及家屬，協調、處理糾紛、投訴、建議、表揚等。9.本院開展預約門診，預約方式：電話預約和現場預約（門診醫師預約病人下次就診時間、住院醫師在病人出院當天預約病人下次來門診復診時間），電話預約的地方：門診三樓導診臺電話：4862497。

十二、門診高峰應急預案

為維護醫院正常運作，加強門診管理，提高醫療質量和安全，從而切實貫徹“以病人為中心”的服務宗旨，特制訂門診在高峰期的應急預案。

一、門診各科室就診病人在等候時間預計超過1小時，應立即啟動本預案。

二、發生需啟動預案的情況時，由科室負責人上報門診主任，再由門診主任上報醫務科及行政總值班。

三、臨床科室應急服務措施：

1、開足診室，有序分流病人。

2、由醫務科調派病房醫生支援門診，給予人力保障。

3、增派門診導醫，維護秩序，幫助分流病人。

四、窗口服務應急措施：（掛號收費、出入院處、藥房）

1、開足窗口，增加機動窗口。

2、安排休息人員或出休人員延時加班。

3、增派志愿者，指引病人進行分流。

五、醫技科室應急服務措施：

1、開足診室，有序分流病人。

2、由醫務科協調，實行門診病人、住院病人措施檢查（急診病人除外）

六、實行彈性工作制，做到提前上班、中午連班、晚上拖班。

七、按不同檢查項目分流病人，引導病人可先選擇其他項目檢查。

十三、門診預約診療管理制度

為貫徹落實深化醫藥衛生體制改革意見，有針對性地解決群眾反映突出的看病難問題，積極推進預約診療服務工作，改善醫院系統服務功能，規范我院預約診療服務，制定我院管理制度。

一、門診部負責預約掛號服務的監督和管理。

二、預約掛號必須采取實名制。

三、預約掛號適用于初診、復診和社區轉診患者。

四、預約掛號方式包括窗口手工預約、電話預約。

五、預約掛號范圍包括專家門診、專科門診和普通門診。

六、掛號室專用窗口辦理電話預約掛號注冊手續、復診預約手續、領取預約號，專職負責人為：高萍。

七、掛號室工作職責

1、公示我院專家門診和專科門診信息；

2、公示我院預約掛號須知、預約流程及預約電話；

3、更新每日預約掛號號表，根據預約登記（手工、復診、社區、電話等），準確出號；

4、做好醫患雙方失約的補救工作；

八、嚴格執行我院門診管理制度，專家不得隨意停診。若因故需停診必須提前一周將科主任簽字批準的停診申請單交到掛號室備案（病假除外）。

九、復診預約由門診接診醫師或病房主管醫師根據病情在患者就診或出院當日予以預約登記，開具門診/出院復診預約單，分時段確定預約時間，囑咐患者到掛號室辦理預約手續，就診當日取號。

十．醫技科室（檢驗、CT、磁共振、動態心電圖、結腸鏡）實行分時段預約檢查。

十一、我院與對口支援的社區衛生服務中心之間開通預約掛號通道，提供專科門診預約號。

第二篇：三級醫院等級評審---醫院黨務工作制度

黨委會工作制度

1、堅持集體領導和個人分工相結合的原則，委員要充分發表自己的意見。對重大問題要在充分醞釀討論的基礎上通過表決形成決議。當意見分歧雙方人數相當時，可再次復議或報請上級黨委決定。

2、黨委會要認真貫徹黨的路線、方針、政策，研究落實上級黨委文件精神；對辦院方向，精神文明建設和行業作風建設，思想政治工作，統戰及群團組織建設，干部任免、調動和獎懲，重要財務支出，大型設備購置，規模較大的基建維修項目論證，群眾福利等重大問題；以及上級領導機關規定應由黨委負責的問題進行討論。

3、黨委成員要不斷加強思想、組織和作風建設，堅持密切聯系群眾，多為群眾辦實事，辦好事，堅持深入調查研究，及時發現并解決問題，提高工作效率。

4、研究討論紀委提請黨委研究或決定的重要問題。

5、召開黨委會必須有半數以上委員參加，委員之間要經常互通有無，交流信息，及時掌握全院各項工作進展情況。

6、黨委對醫院行政業務工作實行保證監督，屬于行政業務具體問題由院務會討論、院長決策。

紀檢委工作制度

1、維護黨的章程，檢查醫院對黨的路線、方針、政策和決議的貫徹落實情況。

2、協助黨委研究和解決醫院黨風方面存在的問題，每半年對全院進行一次檢查，年末進行一次大檢查，并向院黨委和衛生局紀檢委匯報。

3、協助院黨委搞好黨政班子廉政建設，做好對同級班子和黨員的監督工作。

4、協助院黨委采取多種形式對黨員的黨性、黨風、黨紀教育，還要經常了解黨員遵紀守法情況。

5、在認真搞好民主評議黨員的基礎上，并要妥善處置不合格黨員，每年進行一次。

6、認真管理黨員的控告申訴，以及群眾對黨員的檢舉控告，并要搞好黨員違紀案件的處理。

7、經常深入基層，密切聯系群眾，調查研究，不斷提高政策水平和解決問題的能力。

黨委辦公室工作制度

１、認真貫徹落實黨的路線、方針、政策，組織全院職工進行政治理論學習，不斷提高思想政治素質。

２、負責完成黨委的工作計劃、總結，組織起草黨委各種文件及科室月工作要點，做好會議記錄。

３、加強和改善黨的思想政治工作，制定思想政治工作計劃，檢查監督計劃的實施，不斷研究探索思想政治工作的規律、特點和方法，總結思想政治工作經驗。

４、抓好黨的思想建設、組織建設和作風建設，充分發揮黨支部的戰斗堡壘和黨員的先鋒模范作用。在組織發展中，本著“成熟一個發展一個”的原則，堅持發展黨員公示制和責任追究制，嚴格黨員標準，保證質量，并搞好積極分子培養考核。

５、負責抓好宣傳報道、來信來訪、普法學習及統戰工作。６、抓好支部書記的自身建設工作，每月定期召開支部書記月例會。７、定期召開科室會議，傳達醫院精神，研究布置總結科室工作。８、圍繞黨委中心工作，搞好調查研究，為領導決策提供參考意見。９、及時完成黨委及上級部門安排的各項工作。

院級黨員領導干部參加雙重組織生活制度

1、每位院級黨員領導干部除按時參加黨組學習、民主生活會外，都要參加所在黨支部、黨小組的組織生活，自覺接受黨組織和黨員的監督，因工作忙不能參加者事先請假，事后補課。

2、在黨委、黨支部、黨小組生活會上，每個院級黨員領導干部都要以普通黨員身份，主動向各級黨組織和黨員匯報自己的思想和工作情況。

3、堅持領導班子半年一次民主生活會制度，交流思想，溝通感情，理順關系，增進團結，提高班子凝聚力和戰斗力。每次生活會要抓住一兩個突出問題進行整改。

院黨委民主生活會制度

為了加強黨的組織制度建設，健全黨內民主，加強黨內監督，發揮黨組織的戰斗堡壘作用，根據有關規定，制定本制度。

1、民主生活會的主要內容：

民主生活會主要是圍繞貫徹執行黨的路線、方針、政策和決議的情況；加強領導班子自身建設，實行民主集中制的情況；艱苦奮斗，清正廉潔，遵紀守法的情況；堅持群眾路線，改進領導作風，深入調查研究，密切聯系群眾的情況及其他重要問題，結合領導班子成員的自身情況，進行檢查、總結，統一認識，開展批評與自我批評。

2、參加民主生活會人員

院黨委（支部）委員。根據會議內容和實際需要，可適當確定列席人員。

3、召開會議的要求：

民主生活會每半年進行一次，原則上要在規定的時間內自行安排時間進行。如因特殊原因不能按時召開的，要及時向上級黨委說明情況，并及時進行補開。

4、民主生活會要把握以下環節： 1)做好會前準備工作。

民主生活會召開前，黨組織主要領導應確定開會時間和主要議題，并提前將會議議題上報上級黨委，待同意后，再把會議時間和議題通知參加會議的每個成員，并要求認真準備發言提綱。對因工不能參加會議的要交書面發言材料。

黨組織在會前，應采取多種形式，廣泛聽取黨內外群眾意見，并將意見整理歸納后在生活會上予以通報，并提出整改措施，給群眾答復。班子成員之間要開展談心活動，溝通思想，做好引導工作，防止矛盾激化。

2)參加會議的成員應本著團結——批評——團結的方針，圍繞會議主題，開展批評與自我批評，要實事求是地指出各自的缺點和不足，分清是非，提高認識，嚴以律己，寬以待人。黨政主要領導同志，要增強民主意識，帶頭開展批評與自我批評，依靠班子自身的力量解決班子成員內部的矛盾和問題。列席人員可以對領導班子及其成員提出意見和建議。

3)要針對生活會上檢查的問題，制定整改措施，在適應的范圍內向干部和群眾通報，接受群眾監督。

4)民主生活會的檢查與考核

上級黨員領導干部要按分工和紀委、黨委部門的同志，在必要時應參加基層黨組織民主生活會。紀委、黨委部門要每年檢查、調閱一次基層民主生活會記錄，對基層班子召開民主生活會情況予以通報。

院領導班子聯系群眾制度

1、每個班子成員要努力發揚黨的實事求是、密切聯系群眾的優良傳統，轉變作風，深入基層，樹立領導就是服務的思想。

2、堅持醫療和行政查房制度，把問題解決在基層，為一線服好務。

3、堅持每周一院長接待日制度，接待患者和職工的來訪，認真聽取群眾意見，做好群眾的思想工作。

4、定期調研，分析黨員和職工群眾的思想動態，研究解決新問題、新情況，把聯系群眾情況做為考核評價領導班子的重要內容。

5、關心群眾生活，積極主動為職工群眾解決一些實際問題和生活上的困難。

院領導班子學習制度

１、院領導班子成員要加強學習，堅持自學與集中學相結合，不斷拓寬知識面，提高政治、業務水平和決策能力。

２、班子成員要按時參加院理論中心組學習，每季度集中學習一次，時間不少于半天。３、要按時參加支部組織的政治理論學習，要求職工學習的，領導班子要帶頭學。４、要制定學習計劃，理論中心組學習由黨委書記主持，黨委辦公室安排具體學習時間。５、堅持理論聯系實際的原則，結合工作、思想和改革等實際問題，邊學習、邊改進、邊提高。

6、每年組織一到兩次參觀學習，學習兄弟單位有關醫院改革、精神文明、醫院管理等方面的先進經驗。

黨員教育制度

1、運用黨課的形式堅持對黨員進行黨的基本知識、黨的基本路線、方針、政策教育，不斷提高廣大黨員素質，發揮好先鋒模范作用。

2、運用現代化的聲像設備和活潑多樣的教育形式把黨課搞活，從實際出發，注意教育效果。

3、要堅持必要的理論灌輸教育，不斷提高黨員的政治理論水平，突出抓好黨性、黨風、黨紀和法制教育，做廉潔的表率，端正黨風。

4、黨辦制定出黨課教育計劃，按計劃落實講課人，落實講課內容，寫出黨課教材，聯系黨員思想實際進行有針對性的教育。

5、注意抓好正反典型教育，向先進人物學習，弘揚正氣，以反面典型為鏡子，警鐘長鳴。

“三會一課”制度

1、支部委員會，每月召開一次以上。由黨支部書記主持。主要內容是：學習黨的路線、方針、政策；討論決定重大事情；總結部署工作；研究黨員發展、轉正和自身建設問題。

2、黨員大會，每季度召開一次。由支部書記主持。主要內容是：學習上級黨組織有關文件，傳達會議精神；通報支部工作情況，聽取黨員意見和建議，部署工作；討論通過黨員發展、轉正事宜。

3、黨小組會，每月召開1-2次。由黨小組長主持。主要內容是：學習上級組織有關文件；匯報黨員個人思想和工作情況，開展批評與自我批評；醞釀黨員發展、轉正情況。

4、黨課，每季度進行一次。參加人員為全體黨員和入黨積極分子。授課內容是：傳達黨的文件，黨紀黨風和黨的有關知識教育、表彰先進人物、播放有教育意義的電視錄相等。

５、黨委班子生活會每半年召開一次。

支委會生活會每半年召開一次。黨小組生活會每半年召開一次。

民主評議黨員制度

根據省委組織部印發的《民主評議黨員工作細則》，特制定我院民主評議黨員制度如下：

1、根據中央和省市委的要求，每年進行一次民主評議黨員工作。

2、民主評議黨員工作要把對黨員的教育、管理、監督融為一體，與“創先爭優”、“黨員建功立業”等活動相結合。黨支部、小組隨時記載黨員在上述活動中的表現，作為評議時的依據。

3、民主評議黨員工作要緊緊圍繞經濟建設這個中心，通過教育、考核和評價每個黨員在醫療實踐中發揮先鋒模范作用的情況，不斷解決黨員隊伍中存在的與黨的基本路線和黨章要求不相適應的問題以及消極腐敗行為，提高黨員素質，純潔黨員隊伍，增強黨組織的凝聚力和戰斗力，為促進醫院改革提供堅實的組織保證。

4、民主評議黨員要正確運用批評與自我批評的武器，堅持原則，實事求是，與人為善，達到自我教育，自我提高，互相幫助，共同進步的目的。

5、所有黨員都應參加所在支部的民主評議活動。黨員干部要帶頭觸及矛盾，找準問題，虛心聽取別人意見，自覺接受黨內外群眾的監督。

6、民主評議黨員的基本內容是：

（１）是否具有堅定的共產主義信念，認真履行黨員義務，按時交納黨費，參加黨的組織生活；能否貫徹執行黨的基本路線及方針政策，在政治上同黨中央保持一致，并腳踏實地做好本職工作，全心全意為人民服務。

（２）是否刻苦學習思想政治理論，鉆研業務技術，不斷更新知識，精益求精，成為技術和工作骨干，挑大梁，做模范，為事業發展和三個文明建設做出貢獻。

（３）是否解放思想、勇于探索，站在改革前列，維護改革大局，正確處理國家、集體和個人三者利益關系，做到個人利益服從黨和人民的利益，局部利益服從整體利益，在個人利益同黨和人民的利益發生矛盾時，自覺犧牲個人利益。

（4）是否切實地執行黨的決議，嚴守黨紀、政紀、國法、廉潔自律、克己奉公，自覺抵制不正之風，杜絕“吃、拿、卡、要”和“冷、硬、頂、推”等問題，有高尚的醫德醫風。

（５）是否密切聯系群眾，關心群眾疾苦，艱苦奮斗，是否團結協作，關于團結不同意見的人一道工作。

7、民主評議黨員要評出格次，對優秀黨員通過適當的方式進行表彰獎勵，對基本不合格黨員限期一年改正，對不合格黨員應視情況給予處分，直至開除黨籍。

8、預備黨員同正式黨員一樣參加民主評議活動，但不定格次。經評議確實不具備黨員條件的，可提前取消預備黨員資格。

黨支部書記月會制度

支部書記月會是及時貫徹黨委決議，互相溝通情況和協調各項工作的會議，為了開好這個會，特做如下規定：

１、每月第一周周二上午為支部書記月會，會議時間一般不超過兩小時。２、會議由黨委書記或黨辦主任主持，黨辦成員，各基層支部書記參加會議。

３、每兩周一次工作會議，各支部向黨委匯報半個月來工作完成的情況和下兩周的工作要點，會上黨委書記或黨辦部署有關工作。

４、定期組織學習、培訓，拓展知識面，交流學習體會，總結工作經驗，探索工作新方法、新途徑。

５、做好會議記錄，需要各部門協作完成的任務，做出明確分工，確定完成期限和標準。

黨支部委員會制度

１、支部委員會在支部大會召開前或休會期間，負責領導和處理支部的日常工作，確定支部大會議題和內容。

２、支委會每月召開一次（特殊情況除外），由黨支部書記主持，專人負責記錄。３、會議內容：

（１）貫徹落實院黨委和支部黨員大會的決議；（２）制定月、季、年工作計劃和完成的措施；（３）聽取支部委員所分管工作的匯報；

（４）研究分析黨員、職工的思想狀況，提出教育措施；

（５）研究確定非黨積極分子，制定發展計劃，做好發展黨員和預備黨員轉正等項工作；（６）討論黨支部的其它有關事宜；

４、支委會要堅持民主集中制的組織原則，堅持重大問題集體討論決定，在集體領導下，堅持以支部委員分工負責，做好支部工作。

５、支委民主生活會每季度召開一次，由支部書記主持，專人負責記錄，黨辦每半年檢查一次生活會記錄。

６、支委生活會要圍繞貫徹黨的方針政策和上級指示精神，以及廉政建設、黨風黨紀等情況，開展批評與自我批評，溝通思想，交換意見，及時糾正工作中的失誤，增強支部班子的團結。

７、支委會要認真做好記錄，黨辦定期檢查考核支部工作完成情況，并作為支部升級達標的依據。

支部黨員大會制度

支部黨員大會是支部的領導機關，為了更好地執行黨章的有關規定，發揚黨內民主，發揮支部黨員大會的作用，特做如下規定：

１、支部黨員大會一般每季度召開一次（特殊情況例外），由黨支部書記主持。２、會議內容：

（１）學習討論黨的路線、方針、政策和法律法規，以及黨委和上級黨組織的決議指示，結合實際制定措施。

（２）討論和批準支委會工作報告。

（３）討論、決定對黨員的表彰和處分，接收新黨員和預備黨員的轉正。

（４）選舉支部委員會和出席上級黨代表大會的代表；討論撤換不稱職的支部委員和黨員代表。（５）討論決定黨支部的其它重大問題。

３、會前要由支委會確定會議議題，議題要明確，中心要突出，并將會議內容和要求事先通知全體黨員。

４、會議必須充分發揚民主，黨員對支部工作要充分發表意見，認真討論，并提出批評和建議，最后按少數服從多數的原則，做出決議。決議必須經實到會正式黨員的半數以上通過，方能有效。

５、支部黨員大會做出的決定，會后要抓落實，凡涉及需要保密的，任何人不得向外傳播。６、支部黨員大會上要認真做好會議記錄，黨辦每半年檢查一次。

黨小組會議制度

１、黨小組會是黨員組織生活的重要組成部分，是組織實現黨支部的決議，保證黨支部各項任務完成的基礎。２、黨小組會一般每月召開兩至三次（特殊情況除外），由黨小組長主持。３、活動內容：

（１）學習馬列主義、毛澤東思想，學習鄧小平理論，學習“三個代表”和黨的路線、方針政策及決議，學習黨的基本知識，時事政治，法律法規和文化科學知識。學習有關文件，傳達上級指示。

（2）傳達支部決議，討論貫徹上級有關文件精神。

（3）分析黨小組每個黨員所包保的職工思想狀況，了解群眾的意見和要求，制定相應措施。（4）協助黨支部做好黨員民主評議工作，非黨積極分子的教育考察，接收新黨員和預備黨員的教育、考察和轉正工作。

（5）黨員匯報思想、工作，學習和執行黨的決議情況，組織督促黨員按時參加黨的各種活動，按時交納黨費。

（6）小組會要盡可能安排得形式多樣，內容豐富，達到即豐富黨員生活，又教育黨員的目的。（7）每季度召開一次黨小組生活會，會前要確定一兩個中心議題，通知全體黨員做好準備，會上黨員領導干部要帶頭開展批評與自我批評，會后要開展談心活動，把會上和會下結合起來，達到弄清思想、幫助同志，增強團結的目的。

４、黨辦每半年檢查一次，檢查結果作為評先進黨小組的主要依據。

積極分子培養考核系列制度

確定積極分子制度

1、凡申請入黨者，必須向黨組織提出書面申請，經過三個月以上時間考核后，符合積極分子條件，方能吸收為積極分子。

2、一般積極分子由黨小組或團組織向黨支部推薦，支委會經過認真衡量和審議，確定入黨積極分子，在支部黨員大會上公布，并上報黨辦備案，及時領取《積極分子登記表》，由黨支部按項目填寫，并妥善保管。

3、重點積極分子由支委會提名，支部黨員大會討論，上報黨辦。

4、計劃發展對象由支委會提名，支部黨員大會討論，上報黨辦進行超前考核，審查討論后確定。整頓積極分子隊伍制度

1、黨支部、黨辦年末分析研究積極分子隊伍及管理教育情況，及時解決存在問題。

2、黨支部年末進行集中整頓，包括思想整頓、組織整頓，要求堅持標準，嚴格篩選、調整，不斷擴大積極分子隊伍，提高素質。

3、制定發展計劃，落實培養措施。一般積極分子指定一名正式黨員負責培養，重點積極分子和計劃發展對象應指定兩名正式黨員負責培養，黨支部按規定對積極分子進行培養教育，對表現突出、符合黨員條件的，經嚴格考核，支委會認真討論后，納入下一年發展計劃。考核寫實制度

1、建立考核檔案。凡是積極分子都要建立考核檔案，對積極分子的入黨申請書、自傳、思想匯報、積極分子登記表、政審材料及本人向黨組織交待、說明問題的材料等有關材料都要裝入檔案，由黨支部妥善保管。

2、嚴格考核、寫實。對一般積極分子每年考察寫實一次，對重點積極分子每半年考察寫實一次，對計劃發展對象每季度考察寫實一次。考核寫實由黨小組進行，考核后要及時填入《積極分子考察表》，并簽字蓋章。

3、考核寫實要突出本人特點，切忌千篇一律，黨小組對積極分子每年、對重點積極分子每半年、計劃發展對象每季度要進行一次面對面的講評。談話與匯報制度

1、一般積極分子每年以書面形式向黨組織匯報一次思想、工作情況，重點積極分子每半年匯報一次，計劃發展對象每季度匯報一次。

2、對提出入黨申請者，黨支部要派人談話，進行鼓勵，提出要求。

3、對積極分子，特別是重點積極分子和計劃發展對象，培養人要每月談一次話，肯定成績，指出缺點，明確努力方向。

4、黨支部要定期聽取黨小組、培養人的匯報，督促檢查工作。積極分子管理教育制度

1、黨的積極分子日常管理工作由黨支部負責，集中培訓由黨辦負責。

2、支部要有組織、有計劃地組織積極分子活動，每月活動一次，要有記錄。

3、經常組織積極分子參加黨內學習、會議和活動，經常分配給他們一定的社會工作或艱巨的任務，交任務，壓擔子，使其在實踐工作中經受鍛煉和考驗。

4、對表現一般和有問題的積極分子由黨支部書記負責談話，有針對性地教育。嚴格履行入黨手續制度

1、吸收積極分子入黨，要按規定進行培養、考察。

2、對發展對象要實行超前考核，采取個別談話、民主測評等形式，廣泛征求黨內外群眾意見。

3、必須經過短期集中培訓和黨的基礎知識考核。

4、嚴把入口關。黨支部對發展對象必須做到材料齊全，手續完備上報黨辦；黨辦審查有關材料，嚴格考察，切實把好每一道“關口”，嚴格堅持黨員標準，審查后將材料上報局黨辦審查，確定是否履行入黨手續并通知支部。

5、接收新黨員入黨必須經過支部大會討論，并作出決議。

6、黨委審批新黨員后，要及時通知黨支部。支部書記要找新黨員談話，通知黨組織批準日期、入黨時間、預備期限、怎樣交納黨費、編入黨小組過組織生活。黨辦要及時為預備黨員舉行入黨宣誓。

預備黨員教育考核系列制度

考核寫實制度

1、建立預備黨員考核檔案，設預備黨員考察表。

2、考核由黨小組進行，季度考核寫實一次，及時填入《預備黨員考察表》并簽字蓋章。

3、考核寫實要突出本人特點，內容要具體，分析要深刻，每個季度都能看出進步的幅度，避免空話套話，考察發現問題，及時幫助教育。談話和匯報制度

1、黨支部書記、黨小組長要經常找預備黨員談心，了解思想、工作和履行黨員義務情況，轉達黨內外群眾意見和反映。

2、預備黨員應通過組織生活、個別談心或書面材料等形式，每個季度向黨組織匯報一次思想、工作、學習情況。

3、支委會要定期聽取黨小組的匯報，掌握新黨員的質量。預備黨員管理制度

1、預備黨員的管理教育工作由黨支部負責，集中培訓由黨辦負責。

2、嚴密黨的組織生活，預備黨員要自覺參加黨的組織生活，自覺接受黨內生活的鍛煉和黨組織的幫助與監督。

3、對外單位調入的預備黨員要加強管理，轉正前要把原單位的表現了解清楚。培養教育制度

1、舉辦新黨員學習班，有計劃地進行教育。

2、通過上黨課進行黨的基本知識、黨員標準、黨的優良傳統和作風、黨的路線、方針、政策、黨風黨紀、廉政建設及怎樣做一名合格的共產黨員的教育。

3、進行實際考核。分配預備黨員一定的社會工作和交辦具體任務，在實際工作中進行考察了解，考察結果作為能否轉為正式黨員的依據。嚴格履行轉正手續

1、預備黨員在預備期滿前及時提出轉正申請。

2、預備黨員轉正必須在預備期滿后分別召開黨小組會及支部大會，申請轉正的預備黨員必須到會。

3、預備黨員轉正前要采取民主測評、個別談話等形式廣泛征求黨內外群眾意見。

4、嚴把轉正關，嚴格審查預備黨員轉正有關材料，考察預備黨員的表現，了解入黨時黨支部大會提出的缺點，克服改正情況，全面衡量是否具備轉正條件。

5、預備黨員轉正前必須參加新黨員宣誓，參加黨的基本知識測驗。

6、黨委審批預備黨員轉正后，要及時通知支部，支部書記和組織委員要同新黨員談話，通知審批結果及黨齡起始時間，并向支部黨員大會宣布。發展黨員工作責任制度

為做好發展黨員工作，我們對積極分子和預備黨員采取了“五級管理責任制”。即黨委、黨辦、黨支部、黨小組、培養人五級管理，各負其責。

黨委：負責指導發展黨員工作，審定發展計劃，定期召開黨委會研究、布置和檢查發展黨員工作，并嚴格按程序審批發展對象及預備黨員轉正事宜。

黨辦：負責掌握積極分子隊伍狀況，對積極分子和預備黨員集中培訓，對計劃發展對象、預備黨員轉正進行超前考核，嚴格履行入黨手續，嚴把入口關，對基層黨支部組織發展工作定期檢查、考核。

黨支部：負責積極分子和預備黨員的培養、教育和考察工作，管理好檔案。黨小組、培養人：負責對積極分子和預備黨員的日常培養、考核、寫實等項工作。黨委書記責任制

1、要把發展黨員工作納入黨委工作日程，定期研究、布置和檢查，保證發展黨員工作的指導思想和政策方針的貫徹落實。

2、加強對發展黨員工作的宏觀指導，審定發展計劃。

3、要深入基層調查研究，了解新情況，總結新經驗，把發展黨員工作提高到一個新水平。

4、定期聽取黨辦對發展黨員工作情況的匯報，認真分析、研究積極分子、預備黨員的培養、考察及公示情況，及時解決存在問題。

5、主持召開黨委會，嚴格審查發展對象和預備黨員轉正的材料，認真聽取考察人的匯報，逐一討論、審批。組織干事責任制

1、切實做好發展黨員的基礎工作，把著力點放在挑選、培養和考察積極分子上，不斷壯大隊伍，提高素質。

2、定期檢查、指導基層支部對積極分子、預備黨員的培養、教育、考察和積極分子隊伍整頓等項工作。定期把發展黨員工作特別對新黨員質量和計劃執行情況向黨委匯報。

3、抓好積極分子、預備黨員的集中培訓，定期舉辦積極分子、預備黨員學習班，進行黨的基本知識、黨員標準、黨的優良傳統和黨風黨紀等方面教育。

4、經常深入基層和積極分子、預備黨員交朋友、談心，了解他們的思想狀況，有針對性地做好思想政治工作。

5、對黨支部上報的計劃發展對象進行超前考核，全面衡量，根據考核情況，擬定發展計劃，向黨委匯報。

6、對發展對象、預備黨員要嚴格履行入黨和轉正手續，認真審查支部上報的材料，保證手續健全、材料齊備。

7、嚴格按照發展黨員公示制度的要求對發展對象進行公示，及時向黨委匯報公示結果。

8、向黨委匯報考察情況，黨委討論后作出決議，及時辦理手續，通知黨支部。黨支部書記（組織委員）責任制

1、把發展黨員工作做為一項經常性工作，切實納入支部的工作日程，認真抓好。

2、要深入宣傳、全面貫徹新時期發展黨員工作的指導思想和方針，切實搞好發展黨員工作。

3、年末對積極分子隊伍進行思想整頓和組織整頓，搞好積極分子隊伍建設，認真做好發展黨員的基礎工作，把著力點放在挑選、培養和考察積極分子上，不斷壯大隊伍，提高素質。

4、定期分析、研究積極分子隊伍建設和預備黨員的思想工作情況，及時解決存在問題。

5、建立檔案。將積極分子、預備黨員的有關材料裝入檔案，妥善保管。積極分子調動工作時，原黨支部將其檔案材料及時全部轉給調入單位黨組織。

6、制定發展計劃，落實培養措施。對一般積極分子指定一名正式黨員負責培養，對重點積極分子、計劃發展對象指定兩名正式黨員負責培養。

7、定期檢查、指導黨小組對積極分子、預備黨員考察、寫實工作以及對重點積極分子、計劃發展對象、預備黨員定期講評工作。

8、有計劃、系統地組織積極分子、預備黨員進行學習，通過參加組織學習會議、分配社會工作等多種形式，交任務、壓擔子，使其在實際工作中經受鍛煉和考驗。

9、定期聽取黨小組長和培養人的匯報，經常檢查他們的工作，不斷總結發展黨員工作的新經驗。

10、嚴格履行入黨和轉正手續，做到手續健全，材料齊備，上報黨辦。黨小組長責任制

1、在黨支部的領導下，認真貫徹落實新時期發展黨員工作的指導思想和方針，切實搞好組織發展基礎工作。

2、認真落實對積極分子、預備黨員培養、考察措施，做好經常性的培養、教育和考察工作，定期檢查培養人的工作。

3、對提出入黨申請的人，要及時找其談話，經過考核，確認符合積極分子條件，由小組黨員討論，并向黨支部推薦。根據積極分子成熟情況，可向黨支部建議將其列入重點積極分子或計劃發展對象。

4、認真考核寫實。對一般積極分子每年考察、寫實一次；重點積極分子每半年考察、寫實一次；計劃發展對象每季度考察、寫實一次；督促培養人及時填寫《積極分子考察表》。要經常找積極分子談話，轉達黨內外群眾意見。

5、對預備黨員每個季度黨小組講評一次，認真填寫《預備黨員考察表》，及時組織黨小組討論，提出預備期滿能否轉為中共正式黨員的意見，形成材料，上報黨支部。培養人責任制

1、認真了解和考察所負責培養的積極分子、預備黨員對黨的認識、入黨動機、思想素質、現實表現，政治歷史、家庭成員和聯系密切的主要社會關系的情況，并如實向黨小組、黨支部匯報。

2、經常對所負責培養的積極分子、預備黨員進行黨章、黨綱和黨的基本知識等方面教育，幫助提高對黨的認識，端正入黨動機。

3、經常找所負責培養的積極分子、預備黨員談心，了解其思想情況，肯定成績，指出缺點和努力方向，并轉達黨員和群眾的意見、反映，定期考察寫實，及時填寫《積極分子、預備黨員考察表》。

4、定期向黨小組、黨支部匯報所負責培養的積極分子、預備黨員的培養、教育和考察情況，根據積極分子成熟情況，向黨小組或黨支部建議列為重點積極分子或計劃發展對象。

思想政治工作制度

1、思想政治工作在黨委統一領導下，黨、政、工、青、婦齊抓共管，形成行政抓條，黨務抓塊，工青抓活動，書記院長抓全面的強有力的思想政治工作體系。

2、院黨委要把思想政治工作擺到重要議事日程上，討論決定思想政治工作計劃，檢查實施情況，分析職工隊伍的思想狀況，并解決工作中的問題。

3、黨委實行思想政治工作四級責任制：（1）黨委包支部班子成員；

（2）支部委員包科主任、護士長和黨小組長；（3）黨小組長包本組黨員；

（4）黨員包群眾（按責任區落實到人頭）；

4、加強政工干部隊伍建設，配齊配強政工干部隊伍。堅持政工干部例會制度，以會代訓，提高政工干部思想和業務素質。使政工干部具有八種能力：

（1）具有分析判斷和概括能力；（2）具有一定的組織和領導能力；

（3）具有溝通和協調左右之間，上下之間及內部外部之間關系的能力；（4）具有一定的知人善任、辨別是非、果斷處事的能力；（5）具有頭腦清醒、思維敏捷、遠見卓識的應變能力；（6）具有不畏艱險、敢抓敢管、開拓進取的能力；

（7）具有懂業務、會管理，把思想工作做到業務工作中的結合能力；

5、思想政治工作原則：

（1）堅持實事求是，理論聯系實際的原則；（2）堅持思想政治工作與業務工作相結合的原則；（3）堅持身教重于言教，身教言教相結合的原則；（4）堅持思想工作同解決群眾切身利益相結合的原則；（5）堅持物質鼓勵與精神鼓勵相結合的原則；（6）堅持表揚與批評相結合的原則；

（7）堅持思想教育與必要的組織處理相結合原則；

6、思想政治工作方法 六必談方法

（1）出現違紀現象必談；（2）思想上出現反復波動時必談；（3）家庭和本人生活上遇到困難時必談；（4）工作遇到困難和矛盾時必談；（5）婚喪嫁娶生育時必談；（6）有成績受到表揚時必談； 五必訪方法

（1）職工生病住院時必訪；

（2）家庭發生矛盾或生活有困難時必訪；（3）婚喪嫁娶生育時必訪；（4）無故曠工必訪；

（5）出現違章違紀現象時必訪； 三結合方法

（1）組織教育和家庭教育相結合；（2）解決思想問題和實際困難相結合；（3）嚴格解決和耐心細致的說服教育相結合； 典型教育方法

（1）注重培養典型、樹立典型、宣傳典型。

（2）組織全院職工向先進典型人物學習，趕超先進，弘揚正風正氣。靈活多樣方法

思想政治工作力戒死板教條，要盡量多組織一些報告會，演講會、知識競賽、參觀、訪問、開展豐富的文體活動等豐富多彩的教育形式，寓教于文、寓教于樂。既要發揚傳統好的方法，又要靈活、務實、創新。

職工隊伍思想狀況分析制度

１、為使思想政治工作有地放矢，講求實效，每半年要對全院職工隊伍的思想狀況進行一次分析，及時掌握職工的思想動態，有針對性地做好思想政治工作。

２、由各黨支部負責，以黨小組為單位，組織黨員分析職工思想狀況，把分析的情況向黨支部匯報。各黨支部匯總之后向院黨委匯報，并由院黨委和各支部書記共同分析全院的職工思想傾向。

３、每個黨員要對責任區內所包群眾的思想變化、職工家庭成員間、夫妻關系以及生活狀況做到心中有數，對重點幫教對象要重點分析。

４、針對存在的問題，采取解決措施，制定教育計劃，化消極因素為積極因素。

５、進一步落實思想政治工作責任制，做好過細的思想政治工作，廣泛開展談心活動，并積極解決職工的實際問題，減少后顧之憂。

６、每半年召開一次職工隊伍思想狀況分析會，院黨委對全院職工的思想狀況進行重點分析，研究解決的辦法，制定加強教育的措施。

職工政治理論學習制度

1、凡全院在職職工，都必須參加黨的路線、方針、政策以及形勢任務等政治理論學習，樹立學習工作化，工作學習化，終身學習的理念，不斷提高全體職工的政治覺悟，思想素質、理論水平和道德水準。

2、規定每月最后一周周三為政治理論學習日，一般不超過兩個小時。

3、由黨委辦公室制定出政治理論學習計劃，按計劃組織學習。

4、采取集中學習與分散學習相結合的方法，集中學習由院里統一組織全院性的理論輔導，形勢報告和教育錄像等，分散學習以支部為單位，由支部書記組織本支部職工按計劃學習、討論。

5、建立學習考勤制度，因病因事不能參加者，應提前向黨委或黨支部請假，做好個人學習筆記，學習情況每半年檢查一次。

6、各支部建立學習記錄本，記錄參加學習情況、學習內容和討論情況。

黨建工作檢查匯報制度

1、醫院黨委每年要結合院內開展的各項活動對各支部工作進行一次全面檢查，各支部要每季度向院黨委匯報工作情況。

2、檢查和匯報的主要內容： 1）支部班子建設情況；

2）黨員的管理教育和模范作用情況； 3）黨組織生活落實情況； 4）黨風、黨紀情況；

5）黨的積極分子培養教育和新黨員發展情況。

3、檢查方法：

1）查閱支部會議記錄和小組會議記錄； 2）聽取支部書記和小組長的匯報； 3）征求黨內外意見。

4、黨支部每半年對各小組進行一次檢查，黨員結合自己的思想工作和學習等情況，每季度向小組匯報一次。

5、黨委和支部要及時通報檢查情況，表揚先進，批評落后，促進黨建各項工作的落實。

黨費收繳使用管理制度

黨費的收繳、管理和使用是黨的建設中一項十分嚴肅的工作。只有認真做好這項工作，努力實現黨費管理和使用工作的制度化，規范化，標準化，才能發揮黨組織在黨的建設中的服務作用。根據中組部和中共吉林省委組織部《關于黨費收繳、管理和使用的細則》及我院所屬黨組織的情況，特制定本制度。

凡有固定收入的黨員，必須按工資比例交納黨費。

沒有經濟收入或交納黨費有困難的黨員，由本人提出申請，經黨支部批準，可以少交或免交黨費。

黨員交納黨費的有關規定：

1)新入黨的黨員交納黨費的時間應該從支部大會通過為預備黨員之日開始交納黨費，原是共青團員的預備黨員，在預備期間只交黨費，不交團費，如果當月交了團費，可以從下一個月開始交納黨費。

2)流動黨員在外期間，憑正式組織關系向外出所在黨組織交納黨費。黨員出國定居，從停止黨籍之日起即停止交納黨費。

3)持黨員組織關系證明信的黨員，應向黨組織關系所在的黨支部交納黨費。黨費的收繳辦法：

1)各支部要由組織委員（不設委員會的由支部書記承擔）堅持按月收繳黨費。離退休黨支部可以每季上繳一次黨費，時間必須在每季度最后一個月的25日前完成上繳黨費的工作。

2)黨員應自覺地向所在黨組織交納黨費。如有特殊情況不能親自交納或不能按月交納時，經所在黨支部委員會同意，可以委托其黨員代交、予交、補交、補交時間不得超過6個月。

3)交納黨費是黨員的義務，黨員應自覺履行，對無故不交納黨費的黨員要及時進行批評教育、限期改正，并及時向上級黨組織報告。對進行批評教育后仍舊不交納黨費的，根據《黨章》連續六個月不交納黨費者按自行脫黨處理的規定進行處理。

“創先爭優”制度

“創先爭優”即黨內開展的創先進黨支部，先進黨小組，爭做優秀共產黨員的活動。

1、“創先爭優”活動要緊緊圍繞增強黨組織的凝聚力、戰斗力、增強黨員的先進意識，發揮黨員先鋒模范作用，保證醫院各項任務完成來進行。

2、“創先爭優”活動，以為期限。每年的年初到年終，做到季度檢查，半年初評，全年總結表彰。采取自檢與統一檢查相結合的方法。

3、制定考核細則，評比條件，每年進行充分修改填入新的內容，收到實際效果。

4、黨委和支部要高度重視，要加強領導，黨委委員要抓好分管支部的工作，堅持質量，抓好典型，注重效果。

5、“創先爭優”的評選方法，優秀黨員由黨小組評議，黨支部審議通過，院黨委審批，先進黨小組由黨支部推薦，先進黨支部和先進黨小組是黨委根據日常考核和半年初評，年末總評情況，綜合平衡、審定。

第三篇：等級醫院評審修改版

北京市衛生局關于印發《北京市醫院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛生局網站日期：2012-01-31大

中

小】京衛醫字〔2011〕193號

各區縣衛生局、海淀區公共委，各三級、二級醫院：

現將《北京市醫院評審方案》印發給你們，請各有關單位結合實際，統籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫院評審相關工作。

聯系人：齊士明，姜鳳梅

聯系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫院評審方案

根據《醫療機構管理條例》(1994年2月26日國務院令第149號)、《衛生部關于印發〈醫院評審暫行辦法〉的通知》(衛醫管發〔2011〕75號)要求，結合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構

(一)成立北京市醫院評審委員會

1、北京市醫院評審委員會的組成主任委員：

市衛生局黨委書記、局長 方來英

常務副主任委員：

市衛生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發

市衛生局紀委書記 何群

市中醫管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責人擔任：

(1)市衛生局：醫政處、辦公室、應急辦、疾病控制處、法制監督處、監察處、科教處、基層衛生處、婦幼與精神衛生處、藥械處、發展計劃處、安全保衛處、組織處、宣傳處、財務處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫管理局醫政處。

(3)市發展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區縣衛生局成立本轄區的醫院評審委員會。

2、北京市醫院評審委員會主要職能

(1)北京市醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理工作。

(2)審定北京市醫院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫院評審專家庫管理辦法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫院的醫院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價；被評審醫院的總分和評審結論建議；被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；應當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫院評審的紀律檢查工作。

各區縣醫院評審委員會負責轄區醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理；審定轄區醫院評審專家委員會專家組成，審定轄區內二級乙等、一級醫院評審工作報告。

(二)成立北京市醫院評審工作辦公室

1、市醫院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫院、專科醫院的評審。

辦公室設在市衛生局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

第二辦公室：負責北京市中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院的評審。

辦公室設在市中醫管理局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

2、醫院評審工作辦公室主要職能

(1)負責貫徹執行市衛生局和市醫院評審委員會部署的各項工作任務。

(2)負責北京市醫院評審工作的組織協調、統籌安排、指導實施。

(3)負責組織制定北京市醫院評審有關工作制度。

(4)負責研究確定被評審醫院提交的醫院評審申請書內容。

(5)負責研究制定北京市醫院評審工作流程。

(6)負責組建北京市醫院評審專家組。

(7)負責審查、核實、修改北京市醫院評審工作報告，并報市衛生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業專家：由各三級醫院按照醫院管理、醫務管理、醫療管理、醫技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(2)醫療保險機構專家。由醫療保險機構的行政管理部門推薦，市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關管理部門推薦，市衛生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業組組長由該專業組專家全體成員選舉產生。

各區縣衛生局成立轄區相應的醫院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據衛生部各級各類醫院評審標準，結合北京市醫療衛生工作重點、醫院管理實際和特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調整，制定北京市醫院評審標準及實施細則。

(2)按照醫院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫院評審工作。

(3)完成市衛生局、市醫院評審委員會交辦的其他任務。

二、醫院評審組織

市衛生局委托第三方作為北京市醫院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫院協會。

(二)醫院評審組織主要職責

1、在市衛生局和市醫院評審委員會領導下，具體負責北京市醫院評審的技術性工作，提出醫院評審結論建議。

2、在市衛生局領導下，參與組建醫院評審專家庫，參與制定醫院評審專家庫辦法，參與組織醫院評審專家的培訓工作。

3、審核醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告，必要時可提出對醫院評審中的某些內容進行重新審議或評審的意見，報送市醫院評審辦公室。

4、完成市衛生局、北京市醫院評審委員會交辦的其他任務。

三、總體安排

(一)準備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛生局制定印發北京市醫院評審方案。

2、市衛生局根據衛生部《醫院評審暫行辦法》，制定《北京市醫院評審辦法》。

3、根據衛生部統一制定的各級各類醫院評審標準和實施細則，結合本市實際，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫院評審標準。

4、建立醫院評審專家庫。請各二級甲等及以上醫院按照《北京市醫院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫院評審專家名單一覽表》，加蓋醫院公章，于2012年1月20日前報送市衛生局醫政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫院評審文件匯編及相關材料。

7、開發研制北京市醫院評審管理軟件。

8、召開有關會議部署北京市醫院評審工作。

9、培訓醫院評審專家。培訓主要內容為醫院評審標準和實施細則、醫院評審申請書、醫院評審方法和相關要求。市醫院評審工作辦公室確認培訓、考核合格名單，由市衛生局統一頒發醫院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心根據市衛生局印發的醫院評審標準和醫院評審申請書的要求，準備相關文檔材料，開展醫院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫院評審的各項準備工作。其他醫院自評工作時間另行安排。

2、上報醫院評審材料。各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心應向市衛生局提出醫院評審申請，具體上報時間和醫院評審申請書內容另行通知。

3、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心在提交醫院評審申請書前，應當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫院評審工作辦公室組織醫院評審專家對1-3家三級綜合醫院先行評審。

2、統一評審。在總結先行醫院評審基礎上，進一步完善醫院評審流程，優化醫院評審方式，改進醫院評審工作。市衛生局統一下達當進行醫院評審的醫院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫院評審基本順序先為三級醫院(含專科醫院)，后為規劃設置的區域醫療中心，再為二級甲等綜合和專科醫院。遇有情況變化時，以市衛生局的安排為準。各區縣衛生局負責轄區內二級乙等、一級醫院的評審工作安排。

(四)醫院評審結論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫院協會對醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫院評審辦公室。

2、確定評審結論。市醫院評審辦公室將被評審醫院的評審工作報告提交市醫院評審委員會討論同意后，報市衛生局局長辦公會審議。

3、評審結論公示。市衛生局局長辦公會審議通過被評審醫院工作報告后，由市衛生局向社會公示醫院評審結論15天。

4、發放等級證書及標識。根據醫院評審結論，由市衛生局向被評審的醫院頒發衛生部統一格式的等級證書及標識。

5、各區縣衛生局參照市衛生局的上述方式公布轄區內醫院評審的結論。

第四篇：2015等級醫院評審匯總

檢驗科

訪問科主任：

1.本我院細菌耐藥檢測出的前五位醫院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫院控感辦季刊有體現。

2.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫療設備上崗證人員。

3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細菌耐藥監測多久出報告？

答：急診30分鐘；平診2小時；細菌耐藥監測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現場，對相關人員進行醫學檢查，進行現場消毒等。科室有標本溢灑應急箱。

6.微生物室有無標本拒收記錄本。

答：無單獨記錄本，全部統一記在檢驗科。訪問科室人員：

1.職業暴露洗眼器的使用：李婷婷現場操作，程序基本正確。2.職業暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲血室停電應急預案？

答：有，停電時立即轉移血液到附近醫療機構(如縣保健院、縣中醫院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設備有無遠程監控？ 答：2-8℃，暫無遠程監控。7.發現危急值怎么處理？

答：核對結果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內容、時間等，回答基本完整。

8.發生火災怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現象路線及報警程序。現場使用滅火器方法基本正確。

檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨的標本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫療設備上崗證。

2.報告審核制度？

答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設備清潔保養？

答：每天一次。5.科室有無實習生？

答：無實習生，有一進修生。

6.CT增強開展情況，腹部CT增強做些什么？

答：有開展，空腹CT當晚不進食等。訪問科室人員：

1.患者發生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個人防護措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護服藥等。

3.造影劑導致的不良反應有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應。皮試由護理完成。

4.什么是藥物不良反應？藥物不良反應上報原則是什么？有無獎勵措施

答：不良反應概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點？

答：有2套，由護士日常管理。

放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫院抗菌素使用強度有無達標？

答：近三個月都達標。2.有無定期召開藥事會？

答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉。5.中藥倉庫多長時間盤點一次？

答：2個月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。8.盤點時有無計算周轉率？

答：未計算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數量200支，瑞芬太尼數量300支，批號正確。10.冰箱的正常養護？

答：由設備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：分責任管理。近效期的標識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應？怎么上報？上報原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數量

答：核對數量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張處方劑量？

答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時間盤點一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時間算近效期藥品？在自己責任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個月算近效期，自己責任柜上過期藥品自己買單。6.有無發錯藥規定？發藥差錯登記本？

答：有規定。有執行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張處方有效期限？

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養護一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應急預案。

答：無。5.網癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發生火災怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實際數量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達標；3.藥品不良反應上報率太低，建議發現藥品不良反應提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫院明確制定臨床科室退藥的規定，制定制度。6.中藥倉庫合格區只有劃線，未用文字標識。7.盤點時未計算周轉率，建議以后盤點都計算周轉率。6.醫生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內部發藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調劑、發藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點不認真，毒藥品雄黃庫存數量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應急預案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責任狀？

答：有，但責任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補回流程？

答：應從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？

答：開門通風、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數據。

答:庫存實際量有100000ml結余，賬目上只有90000ml結余，數據不符合，因日常工作中出現少量剩余數量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監局只需取后面六位數。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導致藥品丟失等嚴重后果。2.日常工作中剩余藥品結余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數），要求登記藥品批號時完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，標識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現象。2.冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。3.酒精等危險品統一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內三科

查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫院有無規定?

答：使用期限為7天，醫院有口頭規定，但無具體的書面規定。5.什么是高危藥品，分級？

護士長答：不良反應重，使用不當會導致嚴重后果等，回答不完整。問其他四個護士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？發生藥品不良反應怎么辦，涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：護士長回答藥品不良反應概念基本完整，上報原則為嚴重才報等，回答不完整。問其他四個護士均未能回答。7.發生藥品不良反應科室有無上報？

答：去年報過一例，今年暫無。

內三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發生藥物不良反應上報率低；3.酒精等危險品管理不規范；4.胰島素開封后使用時間無書面規定，建議晚上書面規定。4..冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。

內二科

訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達標。3.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫院有無管理規定及簽訂知情同意書。

答：有規定，有簽字。具體內容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。6.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內有無藥品不良反應發生，有無上報？

答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。

內二科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面備案；3.抗結核藥物使用后出現的肝損傷也屬于藥物不良反應，建議上報藥劑科。4.發現冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標識。

康復科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫務科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達標。4.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護士長： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。

康復科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2危險品擺放不規范。

手術室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預防性應用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進手術室使用，產科斷臍后用。6.復蘇室的使用情況.答：因人員關系，復蘇室暫時未做起來，復蘇基本在手術臺上完成。7.發生火災怎么辦？怎么報警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術室存在問題：1.復蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：30DDD，使用率：50%。基本達標。2.科室內有無藥物不良反應發生？有無上報？

答：有，但是少，未上報。

3.本院本細菌耐藥監測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補充？

答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發藥？

答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應上報率太低。

產科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：35DDD，使用率：65%。基本達標。2.預防性用藥一般用多長時間？

答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內有無藥物不良反應發生？有無上報？

答：有，但是少。只要發現即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因為醫院規定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。

產科存在問題：1.高錳酸鉀管理規范；核查不認真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥。回答錯誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學科會診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學科會診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：110DDD，使用率：90%。基本都未超標。3.ICU標本送檢率是多少？

答：100%。

4.細菌耐藥監測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等。回答完整

5.醫院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規定？

答：有，需要由指定的具有高級技術職務任職資格的醫師進行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內藥物擺放太亂，建議分類規范擺放。2.藥品使用不規范，尼可剎米針劑有效期近的應放右邊先使用。3.重癥患者多學科會診應邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調劑量。6.危險品擺放應有標識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達標。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫生：

1.Ⅰ類切口有無選用預防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發癥、手術時間長、失血量大的病人。2.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。3.假設頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？

答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護士長及其他護士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應，發生不良反應怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數盡量控制。3.藥物不良反應上報率低。

外二科

訪問護士長及其他護士： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發藥？

答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。4.本科室責任藥師是誰？

答：李進梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標，今年超標。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發癥、手術時間長、失血量大的病人。3.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預防性用藥？

答：偶有。

5.一般預防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標本留取時間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應上報率較低。

2.預防 內一科

訪問科室護士：

1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個月內。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節偶超標，平均達標。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應，發生不良反應怎么處置？

答：進修生未答出，主任補充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應上報率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：52DDD,使用率為80%。有時達標。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。3.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應發生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應？發生藥物不良反應怎么辦?涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應上報率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期

答：三個月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規范；

3.冰箱溫度計使用需要標識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；

6.預防性使用抗菌藥物無實際根據；

第五篇：醫院門診工作制度

一、在分管院長的領導下開展工作，各科主任應加強對本科門診的業務技術指導。各科確定一名主治醫師以上業務人員協助科主任負責本科的門診工作。

二、應派有經驗的醫師和護士參加門診工作，人員相對固定。

三、對兩次復診仍不能確診的疑難病癥，應及時請上級醫師會診。

四、科主任、主任醫師應定期上門診解決疑難病例，每人每周一般不少于兩個半天。

五、對病人要進行認真檢查，按照門診病歷書寫規范書寫病歷。

六、門診檢驗、特檢科室所做各種檢查，必須準確、及時。

七、門診有等待就診病人出現病情變化的搶救方案和急救措施，對高燒患者、重病患者、70歲以上老年患者，應當優先安排診治。

八、門診各科與住院處及病房應加強聯系，以便根據病情及病床使用情況，有計劃地收納病員住院治療。

九、做好預檢分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

十、門診工作人員要做到關心體貼病員，態度和藹，有禮貌，有耐心地解答問題，盡量簡化手續，有計劃地安排病員就診。

十一、門診應保持清潔整齊、改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識。有飲水設施及服務項目收費標準公示欄。

十二、門診醫師在保證療效的前提下積極采用合理的檢查和治療方法、避免過度醫療和大處方發生，減輕病人的經濟負擔。

十三、對基層或外地轉診病人，要認真診治。在轉回原地治療時，要提出書面診治意見。

十四、門診各科根據本專業特點，建立必要的規章制度、各種治療常規、操作規程以及崗位責任制，并認真做好登記、統計報表等工作。

十五、參加門診工作的醫務人員，在醫務部、護理部和門診部統一領導下開展工作。認真執行院、科規章制度，遵守崗位職責。人員調換時，科室應與醫務部、護理部和門診部共同確定名單并公示。

十六、開展電話預約、現場預約、網絡預約、診間預約、等多種形式的預約方式，指導患者預約就診，減少候診時間，方便患者就醫。

十七、根據季節及衛生行政部門的要求，設置相應專業的傳染病門診。