第一篇：醫(yī)院等級評審制度（精選）

全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)

行政管理 目 錄

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度

二、會議制度

三、請示報告制度

四、院總值班制度

五、衛(wèi)生工作制度

六、病歷管理制度

七、醫(yī)療統(tǒng)計制度

八、醫(yī)學(xué)圖書管理制度

九、進修工作制度

十、入、出院工作制度

十一、住院處工作制度

十二、探視、陪伴制度

十三、掛號工作制度

十四、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度

十五、社會監(jiān)督制度

十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度

十七、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度

十八、檔案管理制度

十九、信息部門管理制度

二十、醫(yī)院應(yīng)急管理制度/預(yù)案

二十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度 二

十二、醫(yī)院各種標示管理制度 二

十三、消防與安全管理制度 二

十四、投訴處理管理制度 二

十五、醫(yī)院信息公示制度

二十六、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度 二

十七、醫(yī)院依法維護病人權(quán)利的制度 二

十八、患者知情同意告知制度 二

十九、醫(yī)師外出會診管理制度 三

十、醫(yī)院院務(wù)公開制度

行政管理方面制度—30 項

一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度 1.經(jīng)常深入科室調(diào)查研究

1.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進經(jīng)驗。

1.2 深入科室，圍繞患者安全，重點抓醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠規(guī)劃和近期目標）的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。

1.3 院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。2 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房

2.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負責(zé)人參加，深入到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護理、科技、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

2.2 行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。2.3 行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡報，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時作匯報。領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作

3.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。3.2 緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院安全文化氛圍。

3.3 每年至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。

二、會議制度

1.院務(wù)會：由院長主持，全體院級領(lǐng)導(dǎo)、機關(guān)各科負責(zé)人和有關(guān)人員參加。每二周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。

2.院周會：由正、副院長主持，科主任（負責(zé)人）、護士長及各科負責(zé)人參加。每二周一次，傳達上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。

3.科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責(zé)人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。

4.科周會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責(zé)醫(yī)師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。

5.科務(wù)會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。

6.護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參加。每二周一次，總結(jié)上周護理工作，布置本周護理工作。

7.門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責(zé)人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。

8.晨會：由病房負責(zé)醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。

9.住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。

10.醫(yī)、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科（室）主任或負責(zé)人參加，匯報對診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施

三、請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告： 1.嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；

2.凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時；

3.緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時；

4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時；

5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時； 6.購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟開支報批時； 7.增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；

8.工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時； 9.參加院外進修學(xué)習(xí)，接受來院進修人員等。

10.國內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流、開展臨床診療活動。

四、院總值班制度

1.院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項。負責(zé)檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。

2.三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療（救治危重病人）工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負責(zé)人員參加。3.總值班應(yīng)掌握全院重患情況，對病危患者，要到床前了解病情及治療監(jiān)護情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診搶救問題，掌握外轉(zhuǎn)病人的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。

4.醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限，做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。

五、衛(wèi)生工作制度

1.把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

2.為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)

3.要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“

五、四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。4.堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。

5.認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。6.有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7.認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。

六、病歷管理制度

1.醫(yī)院應(yīng)加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。3.對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4.醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。

5.病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史，7.有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

9.住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《統(tǒng)計法》予以保密。

10.二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。

七、醫(yī)療統(tǒng)計制度

1.醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。

2.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。

2.1 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。

2.2 門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。2.3 醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

3.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。

5.統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報衛(wèi)生行政部門。

6.醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院信息HS 系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。

八、醫(yī)學(xué)圖書管理制度

1.圖書室開放時間，除每日辦公時間外，根據(jù)讀者的需要適當開放。

2.凡院內(nèi)職工、進修、實習(xí)人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。

3.每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報刊或是其它資料，不得拿出室外。

4.必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應(yīng)按規(guī)定賠償。

5.做好醫(yī)護人員的信息需求調(diào)查，結(jié)合醫(yī)院重點學(xué)科建設(shè)，定期采購文獻，建立適合醫(yī)院讀者需求的文獻保障體系。

6.圖書館工作人員應(yīng)對收集的文獻進行登記、整理、分類、編目、典藏，建立文獻目錄索引，方便讀者供閱。

7.圖書室必須保持清潔、安靜和應(yīng)有的照度（不得低于50 勒克習(xí)）。圖書閱覽室的布局應(yīng)方便讀者閱覽書刊和管理。

8.密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項任務(wù)，主動提供有關(guān)文獻資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。

9.三級醫(yī)院和有條件的醫(yī)院應(yīng)逐步實現(xiàn)圖書館自動化管理，建立中外文文獻數(shù)據(jù)庫，逐步為員工提供文獻檢索、電子書刊、網(wǎng)絡(luò)及外院資料查閱、打印復(fù)印等服務(wù)。

九、進修工作制度

1.進修工作由各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及醫(yī)院實際能力統(tǒng)一計劃安排。

2.醫(yī)院要有專人負責(zé)進修工作，認真執(zhí)行進修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進修。帶教者應(yīng)根據(jù)進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。

3.進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長學(xué)習(xí)時間。進修期間不安排探親假。

4.醫(yī)療、護理科目進修人員應(yīng)是經(jīng)選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊護師。進修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出科主任同意，報請醫(yī)療管理部門批準授權(quán)，進修結(jié)束自動終止。

5.進修人員須在上級醫(yī)師（護師）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨立值班執(zhí)業(yè)，不得獨立出具診斷證明及診斷報告。

6.進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護師）簽名確認。7.醫(yī)療、護理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。

8.進修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻者應(yīng)給予表揚。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。9.進修期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。

十、入、出院工作制度

1.醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。

2.醫(yī)師在實踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。

3.每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向病人進行說明，取得理解與同意。

4.醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保持１—２張急診床位。

5.對于需收住重癥監(jiān)護病房等特殊治療的，應(yīng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全 6.危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護送。

7.患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

8.醫(yī)師、護士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等信息服務(wù)。

9.每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復(fù)指導(dǎo)等。10.逐步做到由負責(zé)治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。

11.病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)報請科主任批準，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。

十一、住院處工作制度

1.出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床，不得預(yù)辦住院手續(xù)。

2.病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費醫(yī)療證、醫(yī)療保險證到住院處辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預(yù)交住院費，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補辦手續(xù)。

3.病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。4.住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。5.對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。

6.病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具結(jié)帳單及明細清單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

7.公示住院收費標準，并應(yīng)采用多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院服務(wù)的意見及改進建議。

十二、探視、陪伴制度

1.探視病員要按規(guī)定時間，每次探視要領(lǐng)取探視證（牌），每次兩人。學(xué)齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。2.探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。

3.陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。

4.探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節(jié)約水電。

5.凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負責(zé)賠償。

十三、掛號工作制度

1.門診患者，應(yīng)先掛號后診病（危重搶救例外），對出診的科室的各級醫(yī)師有公示欄。

2.掛號室分科掛號，開診前半小時即應(yīng)掛號。

3.掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨ā?fù)診病員憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。

4.復(fù)診病員遺失掛號證/卡者，應(yīng)為其查閱記錄，找到門診號碼，抽出病案，送至就診科室。

5.同時就診兩個科室的病員，重新掛號，會診例外。6.掛號診病當日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。

7.初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

8.下班前取回當日就診病歷，依次整理上架歸檔，自行保管者將門診病歷交至患者本人。

9.按病案號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。

10.掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié)算及時。

十四、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度

（一）崗前教育制度（92-4）

1.醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。

2.上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標準；心肺復(fù)蘇的基本技能；當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。

3.崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。

4.其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學(xué)和考核。5.崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價。

（二）在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度

1.根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴要求，進行正規(guī)訓(xùn)練。

2.醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)計劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。

3.醫(yī)院和科室應(yīng)制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計劃，以及保證計劃完成的具體措施。

4.對所有職工的培訓(xùn)，都要強調(diào)強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。

5.醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎勵。

十五、社會監(jiān)督制度

1、醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負責(zé)管理。

2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。

3、不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進行滿意度調(diào)查。

4、聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。

十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度

1.醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標管理的重要內(nèi)容。

2.醫(yī)院須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。3.醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫(yī)德考核標準及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。

4.醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結(jié)合的辦法進行。

5.醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。

6.醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應(yīng)進行批評教育；對于嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。

十七、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度

1.城市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級指導(dǎo)，是醫(yī)院的責(zé)任與義務(wù)，必須做到經(jīng)常化、制度化。

2.醫(yī)院支援農(nóng)村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負責(zé)，定點掛鉤，對口支援等方法進行。

3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的年度和中長期工作計劃。承擔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。

4.支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標、定任務(wù)、定方式、定時間和評價標準，并認真貫徹執(zhí)行。

5.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。

6.支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員要認真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。醫(yī)務(wù)人員支援基層的實績要作為考核的內(nèi)容之一。

7.醫(yī)務(wù)人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當補貼和提供適當?shù)纳睢⒐ぷ鳁l件。8.新技術(shù)開發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術(shù)指導(dǎo)要按《知識產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。

十八、檔案管理制度

1.醫(yī)院全部檔案（病案除外）實行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料保證檔案的完整、準確、系統(tǒng)。

2.二級甲等以上醫(yī)院設(shè)立檔案管理部門，其它醫(yī)院應(yīng)設(shè)專（兼）職人員管理，建立檔案統(tǒng)計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等情況進行統(tǒng)計，并按照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)報送檔案工作基本情況統(tǒng)計表。

3.根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。

4.保存的檔案，主要供本單位和上級主管機關(guān)利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責(zé)等各種制度。

5.根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)備案。6.醫(yī)院檔案庫房應(yīng)該堅固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時修補、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。

7.檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。8.檔案保管人員必須嚴格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。

十九、信息部門管理制度 1.信息部門（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院長／副院長直接領(lǐng)導(dǎo)的、兼具管理職能的技術(shù)科室，其基本職能是負責(zé)醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實施、運行、維護和管理。

2.醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)堅持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟實效、技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實施策略。3.醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要，對信息中心、醫(yī)學(xué)工程處(設(shè)備科／器材科)、統(tǒng)計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進行機構(gòu)和功能的重組和歸并。

4.在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中，必須堅持以全院大局為優(yōu)先考量，在院長／副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時、準確、完整的執(zhí)行和完成。

5.為保證醫(yī)院信息化建設(shè)的順暢進行，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備；符合國家及行業(yè)相關(guān)標準的信息處理設(shè)備運行環(huán)境和辦公空間；以及滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。

6.信息部門有貫徹執(zhí)行國家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、法規(guī)、標準、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。

7.參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標準和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于： 1)信息安全與保密管理 2)信息共享管理 3)機房管理 4)網(wǎng)絡(luò)管理 5)數(shù)據(jù)庫管理

6)應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程 7)信息標準化管理 8)用戶管理 9)數(shù)據(jù)備份管理

10)應(yīng)急事件處理預(yù)案 11)人員培訓(xùn)

1.確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的意識，參照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。

2.信息工程的立項、審批、實施、驗收應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定履行招標、論證手續(xù)，并接受財務(wù)和審計部門的監(jiān)督。

3.加強以醫(yī)學(xué)信息學(xué)為基礎(chǔ)的專業(yè)學(xué)科建設(shè)，強化對信息中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力，以為臨床和管理部門提供及時、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。

二十、醫(yī)院應(yīng)急管理制度

1.為使在遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預(yù)案與實行的體制，同時在思想上要有充分的準備。

2.制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件，并定期組織演練。

3.院長是實施“醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”是的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部是承擔具體貫徹實施的職責(zé)，各級各類人員是執(zhí)行者。

4.建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序。5.設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。

6.醫(yī)院應(yīng)有承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。

7.對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施，要有明確的主持的職能部門。二

十一、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度 醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的基本準則。醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實際為病人提供診療服務(wù)的工作能力。醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《醫(yī)師法》《護士條例》規(guī)定的要求。3.1 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊結(jié)構(gòu)合理。

3.2 各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。3.3 醫(yī)師的梯隊結(jié)構(gòu)與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護理的質(zhì)量保證需要。

3.4 當床位使用率大于97%時應(yīng)有人員的配比調(diào)整的機制與人員儲備機制。3.5 主要臨床、醫(yī)技科室均配有的高級衛(wèi)生技術(shù)人員，三級甲等醫(yī)院配備本院注冊的主任醫(yī)師的科室≥90%。建立實行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。二

十二、醫(yī)院各種標示管理制度 1.醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標識和路標，并責(zé)成專人負責(zé)管理。2.所用標識，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標示應(yīng)按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。

3.醫(yī)院內(nèi)部標示設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設(shè)。4.所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。

5.院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標識，應(yīng)及時修整更換，已經(jīng)過時的標示應(yīng)及時清除。6.所有標示的語言文字應(yīng)符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。

7.工作人員佩戴胸牌，至少有姓名、職稱、所在科室，進修、實習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)有區(qū)別。

8.要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標示。二

十三、消防與安全管理制度 1.全面落實國家公An部關(guān)于《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。

2.落實逐級安全責(zé)任制（院所、處科、班組）明確職責(zé)、有專人負責(zé)，落實責(zé)任，有不斷完善和落實各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3.醫(yī)院要對醫(yī)護人員經(jīng)常進行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好應(yīng)急醫(yī)療救護工作，加強培訓(xùn)和演練。

4.門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉處置應(yīng)急處置組織程序和措施；值班日記、巡查記錄。

5.加強對重點要害部門的安全管理，嚴格執(zhí)行各項管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財務(wù)、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；存放<---因相關(guān)法律法規(guī)和政策受限--->性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當作為重點部門管理。

6.安裝符合國家標準的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。

7.建筑結(jié)構(gòu)符合公An部門有關(guān)防護要求，環(huán)境與清潔應(yīng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。

8.逐級落實消防安全責(zé)任制和崗位消防安全責(zé)任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作規(guī)程，設(shè)置安全疏散出口，疏散通道暢通，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標志和應(yīng)急燈；夜間防火巡查符合消防安全有關(guān)規(guī)定，每年進行一次消防安全培訓(xùn)與演練。二

十四、投訴處理管理制度

1.醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴撠?zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng)及時與相關(guān)科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告院領(lǐng)導(dǎo)。

2.公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程，3.通常一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜需增加時間進一步調(diào)查時，應(yīng)事先向投訴者告知。

4.對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況。

5.醫(yī)院應(yīng)對投訴事件進行定期分析，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。6.建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。二

十五、醫(yī)院信息公示制度

1.醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛假信息。

2.醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。

3.利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務(wù)績效等。

4.向社會公開收費項目和標準，在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。

5.醫(yī)療服務(wù)與收費標準相關(guān)信息，做到由專人負責(zé)和定期更新。二

十六、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度

1.醫(yī)院應(yīng)制定有防止與處理感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。

2.醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。3.應(yīng)能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)的措施。

4.應(yīng)有對員工進行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。二

十七、醫(yī)院依法維護病人權(quán)利的制度

1、病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治

1.1 享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務(wù)；

1.2 享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權(quán)獲得；

1.3 有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名； 1.4 有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。

1.5 有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進行。

1.6 有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。

1、有拒絕治療的權(quán)利

2.1 病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實驗性治療。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。2.2 在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負任何責(zé)任的聲明與簽字。

2、有要求保密的權(quán)利 3.1 病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權(quán)利； 3.2 病人有權(quán)對接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進行某些部位的體檢治療時，有權(quán)要求第三者在場；

3.3 在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。5.病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫(yī)療費用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項支出的用途。

6.病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時，病人有權(quán)直接提出疑問及提出批評，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療。

7.醫(yī)院要確定那些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對這些操作和治療必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。

8.醫(yī)院為維護與尊重病人權(quán)益，制定服務(wù)規(guī)范文件與具體措施，對員工進行維護與尊重病人權(quán)益的教育與培訓(xùn)，措施具體，責(zé)任到人。二

十八、患者知情同意告知制度

1.患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

2.履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。

3.由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。

4.醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。5.對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準。6.臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實施。

7.如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。

8.如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

9.手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。

10.進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。11.施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。12.死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進行尸檢者除外。二

十九、醫(yī)師外出會診管理制度 1 醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準，為其他醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準，不得擅自外出會診。醫(yī)務(wù)管理部門接到會診邀請（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會診： 2.1 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 2.2 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 2.3 邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 2.4 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。會診醫(yī)師應(yīng)當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當嚴格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。醫(yī)師會診結(jié)束后，應(yīng)當在返回本單位2 個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。會診費用應(yīng)按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算。不得重復(fù)收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。三

十、醫(yī)院院務(wù)公開制度

1.醫(yī)院院務(wù)，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結(jié)果公開。

2.向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價格和收費信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等情況，嚴禁發(fā)布虛假信息。

3.建立醫(yī)院發(fā)言人，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內(nèi)涵不同可采用多種形式進行公開。

4.向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃，年度工作計劃與工作總結(jié)，完成年度計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。

5.每半年至少召開一次全體員工大會，充分發(fā)揮職工代表大會的作用，行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。

6.二級（縣級）以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開目錄，至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。醫(yī)療管理 目 錄

醫(yī)療管理—35 項

一、急診工作制度

二、搶救室工作制度

三、急診觀察室制度

四、門診工作制度

五、處方制度

六、病歷書寫制度

七、查房制度

八、醫(yī)囑制度

九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

十、醫(yī)院感染管理制度

十一、查對制度

十二、會診制度

十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

十四、病例討論制度

十五、值班、交接班制度

十六、手術(shù)室管理工作制度 附、圍手術(shù)期管理

十七、麻醉科工作制度 附：麻醉恢復(fù)室管理

十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度）

十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度

二十、臨床檢驗危急值報告制度 二

十一、檢驗標本采集、運送制度 二

十二、患者評估管理制度

二十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度 二

十四、主診醫(yī)師負責(zé)制度（試行）

二十五、危重病人進行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度（試行）二

十六、首診負責(zé)制 二

十七、約束具使用制度

二十八、急危重病人搶救及報告制度 二

十九、血液凈化室工作制度

三

十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求 三

十一、病房小藥柜管理制度 三

十二、預(yù)防保健科工作制度 三

十三、中醫(yī)科工作制度 三

十四、針灸室工作制度

三

十五、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度

一、急診工作制度

1.各級各類醫(yī)療機構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者均應(yīng)設(shè)置急診科（室），實行24 小時開放隨時應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學(xué)影像等及時連貫的服務(wù)。2.醫(yī)院應(yīng)由業(yè)務(wù)副院長負責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。3.急診科（室）應(yīng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護士，固定人員不少于60%，各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3 年以上的醫(yī)師參加急診工作，輪換時間不少6 個月。實習(xí)期醫(yī)師與護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師至少應(yīng)經(jīng)科主任批準方可參加值班。

4.醫(yī)療、護理管理部門應(yīng)加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。

5.急診科（室）-入院-手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。對急診病員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應(yīng)即請上級醫(yī)師診視或急會診。

6.對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。

7.急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。

8.急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。

9.急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護士負責(zé)診治護理，認真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。

10.對危重病人較多有條件的三級甲等醫(yī)院可設(shè)置急診科病房、急診ICU，但須由專職醫(yī)師與護士負責(zé)診治護理，規(guī)范管理。

11.要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報告。

12.急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。

二、搶救室工作制度

1.搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3.藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。

4.每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6.每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

7.搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。8.每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

三、急診觀察室制度

1.不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀察。2.各科急診值班醫(yī)師和護士，根據(jù)病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。3.急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。4.急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。

5.值班醫(yī)護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。6.急診值班醫(yī)護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。

四、門診工作制度

1.醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門診工作。2.各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)療護理管理部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。人員調(diào)換時，應(yīng)與醫(yī)療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)。

3.門診的醫(yī)護人員應(yīng)是具有一定臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士擔任，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力，實習(xí)人員及未授權(quán)的進修人員應(yīng)上級人員指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

4.對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視。科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立專科門診。

5.對高燒病員、重病員、60 歲以上老人及來自遠地的病員，應(yīng)優(yōu)先安排門診。6.對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。

7.門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準確及時。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時，要親自操作。8.門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。

9.加強檢診與分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。做好疫情報告。

10.門診標示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。

11.門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費標準公示欄。

12.門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟適宜的診療方法，合理檢查、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。

13.對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，認真診治在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。

五、處方制度

1.醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。

2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

3.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

4.有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

5.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。

6.處方內(nèi)容

（1）前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

（4）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。

7.處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。

8.醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。《處方管理辦法》第十四條。

9.藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片以劑為單位。

10.一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。11.對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。

12.藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)審核，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。

13.本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。

六、病歷書寫制度

1.醫(yī)師應(yīng)嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2.病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3.門診病歷書寫的基本要求：

3.1 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

3.3 每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

3.4 請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。3.5 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

3.6 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4.住院病歷書寫的基本要求：

4.1 住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見??等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。

4.2 書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

4.3 住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。4.4 若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，可由實習(xí)醫(yī)師可書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責(zé)，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。4.5 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

4.6 病員入院后，必須于２４小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

4.7 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄要及時記載，一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

4.8 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

4.9 手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

4.10 凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

4.11 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。4.12 各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

4.13 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

4.14 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。

5.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

七、查房制度

1.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

2.對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

3.查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4.護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。5.查房的內(nèi)容： 5.1 科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。

5.2 主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。

5.3 住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。6.院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。

八、醫(yī)囑制度

1.下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。

2.醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

3.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

4.護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。

5.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。6.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。7.無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

8.通過醫(yī)院HIS 系統(tǒng)下達醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時間記錄。

九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。

2.1 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2.2 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程； 2.3 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2.5 各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理，3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：

4.1 核心制度包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等。4.2 對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理

5、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。

8、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

十、醫(yī)院感染管理制度

1.醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；

2.建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，并認真履行職責(zé)，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。

3.醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進行核查。

4.將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。

5.建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

6.醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

7.執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。

8.應(yīng)當按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。

十一、查對制度 1.臨床科室

1.1 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

1.2 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

1.3 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

1.4 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。1.5 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。2.手術(shù)室

2.1 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。2.2 實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。

2.3 手術(shù)切皮前，實行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。

2.4 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。2.5 除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù) 2.6 對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標示內(nèi)容與有效期的進行逐一核查。3.藥房

3.1 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。3.2 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。4.血庫

4.1 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。

4.2 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。5.檢驗科

5.1 采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

5.2 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

5.3 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。5.4 檢驗后，查對目的、結(jié)果。5.5 發(fā)報告時，查對科別、病房。6.病理科

6.1 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。6.2 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。6.3 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。6.4 發(fā)報告時，查對單位。7.醫(yī)學(xué)影像科

7.1 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

7.2 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。7.3 使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏 7.4 發(fā)報告時，查對科別、病房。8.理療科及針灸室

8.1 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。8.2 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。8.3 高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

8.4 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9.供應(yīng)室

9.1 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。9.2 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

9.3 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。9.4 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標 10.特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

10.1 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。10.2 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。10.3 發(fā)報告時查對科別、病房。11.其他科室

應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

十二、會診制度

1.凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。

2.科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。3.急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。

4.科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5.院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

6.院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。

7.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。

十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

1.醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長、或醫(yī)院總值班批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2.病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。3.較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。

4.病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。

十四、病例討論制度

1.臨床病例（臨床病理）討論

1.1 醫(yī)院應(yīng)選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。

1.2 臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。

1.3 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準備，負責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準備。1.4 開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。

1.5 臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。2.出院病例討論

2.1 有條件的醫(yī)院（二級甲等以上醫(yī)院）應(yīng)定期（每月１～２次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

2.2 出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。

2.3 出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。a.記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。b.是否按規(guī)律順序排列。c.確定出院診斷和治療結(jié)果。

d.是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。3.疑難病例討論會：

3.1 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，3.2 認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。4.術(shù)前病例討論會：

4.1 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

4.2 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。4.3 訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。

4.4 討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。5.死亡病例討論會：

5.1 凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。

5.2 由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。5.3 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，5.4 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。

十五、值班、交接班制度 1.醫(yī)師值班與交接班：

1.1 各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。

1.2 值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

1.3 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

1.4 值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

1.5 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。1.6 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。1.7 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當補休。1.8 每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。2.護士值班與交接班：

2.1 病房護士實行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。2.2 交班前，護士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。

2.3 病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。2.4 晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。

2.5 早晚交班時，日夜班護士應(yīng)詳細閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。

3.藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室： 應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。

十六、手術(shù)管理工作制度

1.手術(shù)室護士長是本科護理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任者，由具備資質(zhì)的注冊護士承擔患者的手術(shù)配合，對各級手術(shù)護士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評價授權(quán)。

2.工作人員管理：

2.1 凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴格遵守?zé)o菌原則，嚴格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。

2.2 進手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。

2.3 進入手術(shù)室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。

2.4 除參加手術(shù)的醫(yī)護人員外，其他人員不得進入手術(shù)室。見習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護理部批準，并通知手術(shù)室護士長和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負責(zé)人有權(quán)拒絕其進入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。

2.5 手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進行各種緊急手術(shù)。

3.環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點。4.手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時間）統(tǒng)計手術(shù)手術(shù)部位感染率。附、圍手術(shù)期管理制度（新增）

（一）術(shù)前管理：

1.凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。

2.手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)處備案。

4.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)處備案。

5.手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。

6.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術(shù)部位的標記。

（二）手術(shù)當日管理：

1.醫(yī)護人員要在接診時及手術(shù)開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2.當日參加手術(shù)團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。

3.手術(shù)過程中術(shù)者對病人負有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。

4.手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。

5.手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

6.核查術(shù)中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。

7.術(shù)中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

8.凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

（三）術(shù)后管理：

1.手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面地完成。

2.麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴格依照全麻病人恢復(fù)標準確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護室）。并對重點病人實行術(shù)后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

3.凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。

（四）圍手術(shù)期醫(yī)囑管理：

1.手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。2.對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十七、麻醉科工作制度

1.麻醉應(yīng)由麻醉專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任，實施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇。

2.擔任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風(fēng)險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。

3.麻醉醫(yī)師應(yīng)按規(guī)范向患者及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。

4.麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴格三級醫(yī)師（或二線）負責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。術(shù)中認真填寫麻醉記錄

5.實習(xí)、進修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

6.術(shù)畢待患者基本恢復(fù)后，護送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補充。

7.術(shù)后72 小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。

8.急診手術(shù)前的準備時間較短，但也應(yīng)盡可能完善手術(shù)前的準備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

9.麻醉工作質(zhì)量及效率指標的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

10.有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準備。附：麻醉恢復(fù)室管理制度（新增）。

1.為確保麻醉恢復(fù)期病人的安全性，對麻醉工作量較大的醫(yī)院及三級甲等醫(yī)院根據(jù)情況設(shè)置麻醉恢復(fù)室。

2.麻醉恢復(fù)室是臨床麻醉工作的一部分，應(yīng)由麻醉醫(yī)師和麻醉護士進行管理。3.凡麻醉結(jié)束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進入麻醉恢復(fù)室。

4.待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照Steward 蘇醒評分，必須達到4 分才能離開麻醉恢復(fù)室。

5.如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)積極查找原因，及時處理，并考慮轉(zhuǎn)ICU，以免延誤病情。

6.患者收入或轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室，均應(yīng)由麻醉醫(yī)師決定，麻醉專業(yè)護士協(xié)助麻醉醫(yī)師負責(zé)病情監(jiān)測與診治。

十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度

1.根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療管理部門應(yīng)當按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報告制度與運行機制。

2.醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。

3.報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報告。

4.受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示的請示報告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。緊急情況當即決定。

5.任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，確保報告程序暢通。

6.對不負責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。7.醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于12 小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。

8.7 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告：

（1）醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的；（2）醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的；

（3）醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。

十九、醫(yī)療技術(shù)管理制度

1.醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

2.建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。

3.開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準的診療科目相適應(yīng)，有嚴格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

4.對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取應(yīng)對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

5.進行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關(guān)費用。

6.醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術(shù)服務(wù)。7.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標準，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。

二十、臨床檢驗危急值報告制度

1.“危急值”是指當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可難挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。2.醫(yī)院要建立危急試驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表進行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院病人群體的需要，關(guān)注來自急診室、重病監(jiān)護室、手術(shù)室等危重病人集中科室的標本。

3.建立起實驗室人員處理、復(fù)核確認和報告危急值及了解臨床對患者處理情況的程序，并在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目），有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。4.臨床醫(yī)生接到危急界限值的電話報告后應(yīng)及時識別，若與臨床癥狀不符，要關(guān)注樣本的留取存在缺陷？如有需要，即應(yīng)重留取標本進行復(fù)查。

5.在實驗室操作手冊中應(yīng)包括危急界值試驗的操作規(guī)程，并對所有和危急界值試驗有關(guān)的工作人員，包括醫(yī)護人員進行培訓(xùn)。

6.醫(yī)院醫(yī)療管理職能部門應(yīng)該定期檢查和總結(jié)“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。

7.臨床檢驗的“危急值報告”作為醫(yī)院管理評價的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗醫(yī)師制。

二十一、臨床實驗（檢驗、病理）標本采集、運送制度

1.臨床實驗（檢驗、病理）部門應(yīng)制定標本采集規(guī)范，包括對患者的準備要求、標本采集的方式與途徑、標本處理、運送、保存環(huán)境等內(nèi)容，要對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行教育與培訓(xùn)，使員工能知曉和遵循，避免由于標本采集環(huán)節(jié)因素而影響分析前的質(zhì)量控制。

2.采集到的標本應(yīng)有唯一性的識別標志，對有條件的醫(yī)院應(yīng)推行條形碼識別系統(tǒng)。

3.標本應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)及時送達檢測，避免因暫存環(huán)境與時間的延緩，而影響標本檢測結(jié)果的真實性，不得將明知是可能是“失真的”檢驗標本送檢。4.建立標本驗收、登記、處理的工作程序，對不符合標本采集規(guī)范的標本應(yīng)及時通報送檢醫(yī)師或其它相關(guān)人員明確處理意見，不得上機檢測，更不得將明知是“失真的”檢驗結(jié)果簽發(fā)報送臨床，危及救治質(zhì)量與病人安全。

5.為確保生物安全性與嚴防醫(yī)院感染，應(yīng)逐步采用真空管采血，盛放標本運送工具應(yīng)加蓋密閉，不得敞開運送，檢查申請單不得與標本容器卷裹混放。6.具有高危傳染性標本、傳染病醫(yī)院的標本以及急診搶救病人的標本，在采集后應(yīng)由專人用專門盛具及時送檢。7.各類標本在采集、暫存與運送過程中發(fā)生標本灑漏、標本容器破損等緊急意外事件，有緊急處理的程序與措施。二

十二、患者評估管理制度

1.通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療（手術(shù)）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。

2.對患者進行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。

3.執(zhí)行患者評估工作的應(yīng)是具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其它崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。

4.患者評估的重點范圍，但不限于：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。

5.病人評估資料是供臨床科室直接負責(zé)患者診療、護理工作醫(yī)師、護士適宜使用，為制定診療（手術(shù)）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院病歷。

6.醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序，包括有評估項目、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。

7.患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。二

十三、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度

1.省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源的情況，對各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫(yī)院等級相對應(yīng)，此等級分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。

2.分級管理范圍應(yīng)包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。

3.三級醫(yī)院可以實施三級及以下等級手術(shù)；二級醫(yī)院可以實施二級及以下等級手術(shù)，禁止實施三級手術(shù)；一級醫(yī)院僅可實施一級手術(shù)，禁止實施二級及以上等級手術(shù)。

4.醫(yī)院實行手術(shù)分級管理范圍應(yīng)與其醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準的相應(yīng)的診療科目。

5.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織。負責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。

6.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔。

7.各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。

8.對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1 年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)療管理部門對其技術(shù)能力和資質(zhì)進行再評價與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。

9.對于開展如人體器官移植等類的重大/特殊手術(shù)（診療技術(shù)），必須獲得省級衛(wèi)生行政部門批準的資格后方可開展。

10.嚴格執(zhí)行中等以上手術(shù)必須進行術(shù)前討論的管理措施，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。

11.各級手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者（或第一助手）向病人（或委托授權(quán)人）及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進行充分、明確的術(shù)前告之，并有簽字認可。

12.如果手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時，需要向其親屬（或委托授權(quán)人）交待并獲得簽字同意后方可進行。對病人實施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得病人（或委托授權(quán)人）及其家屬同意。

13.手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負責(zé)在術(shù)后24 小時內(nèi)完成書寫，詳細記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應(yīng)由由手術(shù)者（或第一助手）負責(zé)在術(shù)后8 小時內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)的重點內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標本去向等項內(nèi)容。二

十四、主診醫(yī)師負責(zé)制度

1.必須在進一步認真落實科主任負責(zé)制，三級醫(yī)師（主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）責(zé)任制和“病人選擇醫(yī)生”的指導(dǎo)意見的基礎(chǔ)上進行；在保障醫(yī)療質(zhì)量、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫(yī)療費用的不合理增長，搞好科研、教學(xué)和對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)的情況下，逐步試行主診醫(yī)師負責(zé)制，并總結(jié)經(jīng)驗不斷完善這一制度。

2.每一位住院患者的診療（手術(shù)）方案都要由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員（副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師）組成的醫(yī)療小組進行討論確認。

3.醫(yī)療小組由具備副主任醫(yī)師職稱人員負責(zé)，擔任主診醫(yī)師，帶領(lǐng)由若干名下級醫(yī)師組成的醫(yī)療小組，對其所管理的病人負責(zé)，包括對病人的門診、人院、檢查、診斷、治療、出院后復(fù)診整個過程。

4.主診醫(yī)師負責(zé)經(jīng)管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時性，經(jīng)常審住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對各項重要記錄的內(nèi)容須簽字認可。

5.主診醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬介紹診療（或手術(shù)）方案，病人病情變化時應(yīng)隨時介紹病情，下級醫(yī)師應(yīng)詳細記錄主診醫(yī)師的介紹內(nèi)容以及病人或家屬的意見。6.主診醫(yī)師必須親自參加所管病人的病例討論、院內(nèi)外會診以及各種重要治療變更的知情同意談話。

7.建立主診醫(yī)師責(zé)任制評價指標，至少包括有醫(yī)療數(shù)量、效率指標、醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)療文書質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、服務(wù)質(zhì)量）、出院病人平均費用、藥費比重等相關(guān)指標。主診醫(yī)師要用“診療常規(guī)”指導(dǎo)臨床診療工作，用“臨床路徑”來規(guī)范醫(yī)療小組的醫(yī)療行為。

二十五、危重病人進行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度

1.醫(yī)師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大的風(fēng)險，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險性。2.診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當包括所有進行本診療操作（護理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士。無操作權(quán)的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

3.醫(yī)院對需要資格許可授權(quán)的診治操作項目有明確的規(guī)定，應(yīng)是那些操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，制定考評標準，全院各臨床科室均應(yīng)遵照執(zhí)行。

4.由醫(yī)療、護理管理職能部門負責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機制。4.1 由醫(yī)療、護理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。

4.2 提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓(xùn)與教育。

4.3 應(yīng)當結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。4.4 所有資格評價資料都應(yīng)當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。5.診療操作的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，至少每二年復(fù)評一次，當出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當取消或降低其進行操作的權(quán)力。

5.1 達不到操作許可授權(quán)所必需資格認定的新標準者。5.2 對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。

5.3 在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。

6.通常需由醫(yī)師在危重病人診療活動中完成的，具有高危險性、高難度操作項目如下，但不限于：

7.重點項目：經(jīng)皮動脈置管術(shù)、各種途徑的中央靜脈置管術(shù)、肺動脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)／除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)、心包穿刺術(shù)、經(jīng)皮氣管切開置管術(shù)；診斷性腹腔灌洗術(shù)。腹膜置管透析術(shù)。機械通氣。持續(xù)動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內(nèi)球囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈化技術(shù)。

8.可根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及自身技術(shù)狀態(tài)設(shè)置許可授權(quán)項目，可將本制度應(yīng)用外科手術(shù)、介入診療等方面。二

十六、首診負責(zé)制

1.病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。

2.診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。3.被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。

4.首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。

5.兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責(zé)處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

6.復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。

7.首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。

8.首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

9.首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。

10.凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責(zé)任。二

十七、約束器具使用制度

1.醫(yī)院要尊重患者自主選擇治療的權(quán)利（精神病患者應(yīng)除外）。

2.對患者使用約束器具必須嚴格掌握指征，只有當患者的自主活動危及自身安全與診療操作安全時，或危及他人安全時，在幫助性措施無效的情況下，才能使用約束性措施。

3.使用前應(yīng)由醫(yī)師/或護士對病情進行評估，取得患者或家屬同意理解后，方可實施操作，注意保護患者的隱私，并做好記錄。

4.使用過程中要密切觀察預(yù)防并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生，當使用約束器具指征消失后及其解除。

二十八、急危重病人搶救及報告制度

1.凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。

2.上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負責(zé)組織安排專家會診討論。

3.對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜，4.科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。5.上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負責(zé)，責(zé)任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。

6.如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當事人追究責(zé)任。

二十九、血液凈化室工作制度

1.血液凈化技術(shù)是急性、慢性腎衰竭患者完全或部分恢復(fù)腎功能重要的替代治療手段之一，屬于救治重危病人的高危操作，應(yīng)實施技術(shù)資格準入與授權(quán)制，參加與接受本轄區(qū)內(nèi)的血液凈化質(zhì)量監(jiān)控組織管理，參加透析登記工作。

2.醫(yī)院應(yīng)設(shè)置有腎臟內(nèi)科專業(yè)或?qū)W組，具備專科醫(yī)師隊伍，具有獨立處理腎臟內(nèi)科常見疾病的能力。同時應(yīng)獲得具備急慢性并發(fā)癥處理及綜合搶救能力科室的強力支持。

3.透析室應(yīng)具備透析區(qū)、水處理區(qū)、治療室、候診室等基本功能區(qū)域；應(yīng)配置有符合規(guī)格的透析機、水處理裝置及必須的搶救基本設(shè)備。

4.必須建立并執(zhí)行嚴格的消毒隔離、透析液及透析用水的質(zhì)量檢測、技術(shù)操作規(guī)范、設(shè)備檢查維修、一次性醫(yī)用耗材的管理與登記等制度。

5.血液透析室應(yīng)至少每月進行透析液細菌培養(yǎng)、每3 個月進行透析液內(nèi)毒素檢測、每年進行透析用水化學(xué)污染物檢測，并在達標的前提下方可從事血液透析治療。

6.血液透析患者應(yīng)實行實名制管理，建立完整的病歷記錄，應(yīng)當向病人及家屬講明操作或治療的目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其措施，并簽署知情同意書。7.血液透析室由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士和技師組成，實行主診醫(yī)師負責(zé)制（或由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師），進行查房，監(jiān)督及評估病人的透析質(zhì)量。

8.血液透析室由副高以上職稱（含副高職）、有豐富透析專業(yè)知識和腎內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)師擔任負責(zé)人，負責(zé)安排醫(yī)療、教學(xué)和科研工作；組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)考核等及解決臨床疑難問題。

9.教育培訓(xùn)血液透析室全體員工，熟知與掌握常見突發(fā)不良事件的應(yīng)急預(yù)案與處理流程，如：透析管路脫落破損、供水異常、透析設(shè)備故障、血液透析過程中誤操作所致（出血、凝血、空氣的混入）事件、透析器破膜、管路脫落、藥物錯誤、異常脫水、醫(yī)院感染、血管通路、內(nèi)外科并發(fā)癥、停水、停電、地震等。三

十、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求

根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是

1.病案首頁：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。2.入院記錄：

2.1 要求入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。2.2 一般項目填寫齊全。

2.3 主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導(dǎo)出第一診斷。

2.4 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確，有鑒別診斷相關(guān)資料。2.5 既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。2.6 體格檢查項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。

2.7 有專科或重點檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。3.病程記錄：

3.1 首次病程記錄應(yīng)當在患者入院八小時內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。3.2 日常病程記錄要求：

3.3 對病危患者每天至少記錄一次病程記錄。3.4 對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。

3.5 對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。

3.6 病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。3.7 要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。3.8 輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。

3.9 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。3.10 要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標準是否達到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。

3.11 會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當日完成

4.上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當于患者入院48 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。5.上級醫(yī)師日常查房記錄要求： 5.1 病危患者每天、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。

5.2 對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。6.手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）

6.1 術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄 6.2 術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)

6.3 中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成 6.4 手術(shù)記錄應(yīng)當由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成 6.5 術(shù)后首次病程記錄要及時完成；

6.6 術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。7.輔助檢查：

7.1 住院48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。

7.2 輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。

7.3 對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報告后48 小時有分析記錄 7.4 對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結(jié)果，收到后有分析記錄 8.醫(yī)囑單的基本要求：

8.1 字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。8.2 打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。

8.3 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。8.4 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。9.知情同意書：

10.1 手術(shù)同意書應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。10.2 特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

10.出院記錄：

10.1 內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點摘錄。10.2 與交出院患者聯(lián)/或進入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。10.3 住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時內(nèi)完成所有項目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。11.討論記錄

11.1 疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應(yīng)在討論當日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。

11.2 死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。12.住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完

12.1 住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后二十四小時內(nèi)完成；

12.2 轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后二十四小時內(nèi)完成；

12.3 搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)完成；

12.4 患者入院不足二十四小時出院的，應(yīng)于患者出院后二十四小時內(nèi)完成入出院記錄；

12.5 患者入院不足二十四小時死亡的，應(yīng)于患者死亡后二十四內(nèi)完成死亡記錄。三

十一、病房小藥柜管理制度

1.病房小藥柜所有藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。

2.病房小藥柜，應(yīng)指定專人管理，負責(zé)領(lǐng)藥和保管工作。

3.定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀變色、過期、標簽?zāi)：人幤窌r，停止使用并報藥劑科處理。

4.毒、麻、限劇藥品，應(yīng)設(shè)專用抽屜存放，嚴格加鎖，并按需要保持一定基數(shù)，動用后，由醫(yī)師開專用處方，向藥房領(lǐng)回。每日交接班時，必須交點清楚。5.藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規(guī)定。三

十二、預(yù)防保健科工作制度

1.協(xié)助有關(guān)部門建立健全支持社區(qū)服務(wù)機構(gòu)與基層醫(yī)院網(wǎng)，培訓(xùn)基層衛(wèi)生技術(shù)人員。

2.積極開展、督促、檢查、指導(dǎo)本院和轄區(qū)的愛國衛(wèi)生運動，經(jīng)常宣傳衛(wèi)生知識，健全清潔衛(wèi)生制度，做好除害滅病工作。

3.指導(dǎo)擔任本院和地段的多發(fā)病、傳染病的預(yù)防工作。做好傳染病報告、統(tǒng)計，家庭病床及訪視工作。

4.指導(dǎo)并擔任本院和轄區(qū)的婦幼保健工作，做好計劃生育宣傳，技術(shù)指導(dǎo)和婦女病，兒童病的普查普治工作。

5.負責(zé)本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會診和轉(zhuǎn)院等，由預(yù)防保健科醫(yī)師根據(jù)病情和有關(guān)規(guī)定處理。夜間、假日急診，由有關(guān)科醫(yī)師處理，但所開診斷證明不得超過三天。6.建立并管理好職工病案。

7.保健醫(yī)師由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔任，定期輪換。三

十三、中醫(yī)科工作制度

1.各醫(yī)院都要設(shè)立中醫(yī)門診，有條件的醫(yī)院開設(shè)中醫(yī)病房或中西醫(yī)結(jié)合病房，加強中醫(yī)科室的建設(shè)，繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國醫(yī)藥學(xué)遺產(chǎn)。

2.醫(yī)院中醫(yī)科的病房，由中醫(yī)負責(zé)管理。中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫(yī)決定，診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時可鋪以西醫(yī)治療。3.中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療證明書。根據(jù)理、法、方、藥的原則，按照“中醫(yī)或中西結(jié)合病歷（包括門診病歷）基本

規(guī)劃”要求認真及時書寫病歷。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。4.對于年老經(jīng)驗豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青壯年中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)師，作為助手，繼承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗。積極開展中醫(yī)的科研工作。

5.有條件的醫(yī)院可承擔中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的教學(xué)工作，認真帶好進修、實習(xí)人員，定期開展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動。

6.積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗證，對確有療效的要推廣應(yīng)用。

7.有條件的中醫(yī)科要開展針灸、推拿、正骨等療法。三

十四、針灸室工作制度

1.嚴格無菌操作，嚴密消毒，使用一次性針，防止交叉感染。

2.凡留針治療者，術(shù)者不得離開崗位，注意觀察病員變化。取針時注意防止漏針、斷針。

3.采取措施，預(yù)防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生，迅速處理。

4.使用電針時，應(yīng)首先檢查機器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，選用適當強度。治療完畢后將開關(guān)關(guān)閉，輸出扭至零位。

5.經(jīng)常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時應(yīng)及時修理、更換。6.針灸要嚴格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。三

十五、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械科（組）工作制度

1、醫(yī)學(xué)工程/醫(yī)療器械部（科、組）是在院長領(lǐng)導(dǎo)下工作，既具有很強的專業(yè)技術(shù)性，又有執(zhí)行相關(guān)法規(guī)和設(shè)備器械管理的職能性。

2、必須嚴格執(zhí)行《中華人民共和國計量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》及《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。

3、凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學(xué)工程部（科、組）統(tǒng)一負責(zé)計劃、購置、供應(yīng)、管理、維修、計量、安全質(zhì)量監(jiān)測和評估、處置等技術(shù)保障工作。

4、應(yīng)根據(jù)相關(guān)的規(guī)范要求制訂出科學(xué)的、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并認真落實和執(zhí)行。

5、結(jié)合本院的功能、任務(wù)和本部門的實際情況，制定出切合實際的部門發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并予以實施。

6、必須牢固樹立以病人為中心，為臨床服務(wù)的理念，開展臨床使用人員培訓(xùn)和應(yīng)用質(zhì)量保證工作，確保在用設(shè)備安全有效，保障臨床工作的正常運行，搶救用設(shè)備完好率達≥90%。

7、加強本專業(yè)的學(xué)科建設(shè)，組織本部門的各級醫(yī)學(xué)工程管理與技術(shù)人員參加各類在職培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握專業(yè)技術(shù)知識與技能，提高全體人員的技術(shù)和服務(wù)水平。

8、三級以上醫(yī)療機構(gòu)和有條件的二級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學(xué)工程部門應(yīng)逐步建立臨床工程師制度，開展醫(yī)工結(jié)合的科研教學(xué)工作，參與和支持臨床適宜技術(shù)的選擇和臨床效果評估。護理工作制度 目 錄

護理-35項

一．護理部工作制度 二．病房管理制度 1.病房工作人員守則 2.患者入院須知 3.病房管理要求 四．早會制度

附.病房早交班時間要求 五．交接班制度

附：排班原則及要求 六．夜班督導(dǎo)工作制度 七．執(zhí)行醫(yī)囑制度 八．分級護理制度 1.特級護理 2．一級護理 3．二級護理 4．三級護理

附：死亡病員料理事項 九．護理會診

十．病房藥品管理制度 十一.病房消毒隔離制度

十二.皮膚壓力傷登記報告制度

十三.導(dǎo)管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）十四.病房安全制度 十五.患者膳食管理制度 十六.健康教育制度

十七.探視、陪伴管理制度 十八.注射室工作制度 十九.治療室工作制度 二十.換藥室工作制度

二十一.患者入院、出院工作制度 二十二.物資、器材管理制度 二十三.病人外出檢查制度 二十四.護理查房制度 二十五.護理查對制度

二十六.護理人員技能定期評估制度 二十七.護理新技術(shù)準入制度

二十八.護理制度、操作常規(guī)變更批準制度 二十九.護理人員繼續(xù)教育制度 三十.護理應(yīng)急管理預(yù)案

（一）患者緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序 護理工作制度

1.患者突然發(fā)生病情變化時的應(yīng)急程序 2.患者突然發(fā)生猝死時的應(yīng)急程序 3.患者有自殺傾向時的應(yīng)急程序 4.患者自殺后的應(yīng)急程序

5.患者墜床/摔倒時的應(yīng)急程序

6.患者外出（或不歸）時的應(yīng)急程序 7.患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急程序 8.患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序 9.患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時的應(yīng)急程序 10.輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的應(yīng)急程序 11.患者發(fā)生化療藥外滲時的應(yīng)急程序 12.患者發(fā)生誤吸時的應(yīng)急程序 13.患者發(fā)生躁動時的應(yīng)急程序 14.患者發(fā)生精神癥狀時的應(yīng)急程序

15.住院患者發(fā)生消化道大出血時的應(yīng)急程序 16.病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應(yīng)急程序

17.病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似SARS 患者時的應(yīng)急程序

（二）意外事故緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序 1.停水和突然停水的應(yīng)急程序 2.泛水的應(yīng)急程序

3.停電和突然停電的應(yīng)急程序 4.失竊的應(yīng)急程序

5.遭遇暴徒的應(yīng)急程序 6.火災(zāi)的應(yīng)急程序 7.地震的應(yīng)急程序

8.化學(xué)藥劑泄漏的應(yīng)急程序 9.有毒氣體泄漏的應(yīng)急程序

三十一.護理差錯、事故登記報告制度 三十二.病房醫(yī)囑計算機錄入管理制度

三十三.護理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度 三十四.特殊科室管理制度 1.手術(shù)室護理管理制度 2.供應(yīng)室護理管理制度

3.血液凈化科（室）護理管理制度 4.急診科護理管理制度 5.分娩室護理管理制度

6.新生兒室/母嬰同室護理管理制度 7.病區(qū)監(jiān)護室護理管理制度 8.介入（導(dǎo)管）室護理管理制度

三十五.手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度 護理管理工作制度—35項 一．護理部工作制度

1.護理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實行三級管理，對科護士長、護士長進行垂直領(lǐng)導(dǎo)，或?qū)嵭锌傋o士長與護士長二級管理體制。

2.護理部負責(zé)全院護理人員的聘任、調(diào)配、獎懲等有關(guān)事宜。

3.護理部定期討論在貫徹醫(yī)院護理的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4.護理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認真組織落實，年終有總結(jié)。5.建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)及各級護理人員崗位責(zé)任制度。6.健全科護士長、護士長的考核標準，護理部每月匯總科護士長、護士長月報表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

7.全面實施以病人為中心的護理服務(wù)。8.護理質(zhì)量控制工作：

7.1 由主管臨床的護理部副主任負責(zé)。年有工作計劃，月有檢查重點，有記錄，并有改進措施及獎懲制度。

7.2 護理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實際問題。7.3 每季度進行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調(diào)查。

7.4 堅持夜班督導(dǎo)查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。7.5 建立護理不良事件報告體系，以促進護理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進。9.組織定期不定期開展多種形式的護理質(zhì)量管理活動，將護理質(zhì)量控制的信息傳達到科室、傳遞至各級各類護士。

10.組織定期不定期召開相關(guān)工作會議，如護理部例會、夜班督導(dǎo)交班會、護士長例會、全院護士大會等。11.教學(xué)工作：

9.1 有各類人員（護生、進修生、在職護士等）的教學(xué)計劃，有考核，有總結(jié)；各病房設(shè)臨床教學(xué)老師。

9.2 組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房與會診、護士技能培訓(xùn)、新護士崗前培訓(xùn)等活動

12.定期對護理人員崗位技術(shù)能力評價工作 二．病房管理制度

1． 病房由護士長負責(zé)管理。

2． 保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。

3． 統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。4． 定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。5． 保持病房清潔整齊，布局有序，注意通風(fēng)。

6． 醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。7． 患者必須穿醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。

8． 護士長全面負責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。附1：病房工作人員守則

1.主動向新入院的患者介紹醫(yī)院的有關(guān)制度和病房環(huán)境，進行入院評估，了解患者的要求，使他們盡快適應(yīng)環(huán)境，接受治療。

2.工作認真負責(zé)，語言文明，態(tài)度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理要求應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷又要掌握原則。

3.注意保護性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預(yù)后不良等情況，由負責(zé)醫(yī)師或上級醫(yī)師向患者進行解釋。

4.尊重患者，注意保護患者隱私。

5.在檢查、治療和處理中要嚴格遵守操作規(guī)程，耐心細致解釋，選用合適的器械，不增加患者痛苦。進行有關(guān)檢查和治療時，如灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風(fēng)遮擋患者或到處置室進行。

6.條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應(yīng)分別安置。患者死亡和病情惡化時應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他患者。

7.對手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術(shù)后要告訴患者轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。

8.保持病房安靜整潔。合理安排工作時間、避免噪雜。6Am 前、9Pm 后(夏季時間10Pm 后)及午睡時間，尤其應(yīng)保持病房安靜，不得大聲喧嘩。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待患者醒后施行。

9.保持病房空氣流通、清潔衛(wèi)生。生活垃圾、醫(yī)用垃圾分類放置、及時處理。10.重視患者的心理護理，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應(yīng)盡可能設(shè)法解決，并定時向患者征求意見，改進工作。附2：患者入院須知 尊敬的患者及家屬：

歡迎您來本院檢查治療，為了保證您在住院期間得到精心、妥善的治療護理，增進醫(yī)患雙方理解，配合遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，確保醫(yī)療安全，在您入院之際向您做一簡要介紹，并請您協(xié)助作好以下各項：

1．請按病房規(guī)定時間作息，室內(nèi)請勿吸煙。聽收音和錄放機等請用耳機。不得使用外接電源和電器。

2．住院患者飲食，由醫(yī)師依病情決定，不能擅自更改。院外送進的食品，須經(jīng)醫(yī)生同意方可食用。

3．住院期間不能自行邀請院外醫(yī)師診治或自行用藥。原則上不外購藥品，如確需外購，需事先與主管醫(yī)師協(xié)商，并經(jīng)管理職能部門批準。4．患者和家屬不得向醫(yī)院職工饋贈錢物。

5．住院患者未經(jīng)許可不應(yīng)進入診療場所、不得自行翻閱病案及其他醫(yī)療資料。6．辦理住院手續(xù)后，服從病房床位按排，患者不得擅自離院或外宿。擅自外出者，按自動出院處理，確有重要原因必須離院者，需簽署離院知情承諾書，由此而產(chǎn)生的一切不良后果，責(zé)任自負。

7．住院患者可攜帶少量必需的生活衛(wèi)生用品，其他物品不得帶入病房，嚴禁帶入重要文件、危險品等。錢財?shù)荣F重物品自行妥善保管。

8．請按醫(yī)院規(guī)定時間和要求探視。是否陪伴須經(jīng)主管醫(yī)師、護士長根據(jù)病情決定，陪伴者需開“陪伴證”，持證出入醫(yī)院。

9．愛護公共財物。勿將病房用物移出病房或供他人使用，損壞公物按價賠償。不得在病區(qū)內(nèi)使用酒精爐、電飯煲、電爐、電熱杯、充電器等，嚴禁向樓下倒水、扔污物、煙頭，如因此發(fā)生火險，將追究法律責(zé)任。

10． 住院期間如因治療、手術(shù)用血，需提前按規(guī)定辦理用血審批手續(xù)。

11． 醫(yī)院歡迎提供改進工作的意見。患者如有不遵守院規(guī)或違規(guī)者，醫(yī)院要給予勸阻、教育，必要時通知工作單位或請有關(guān)部門處理。以上各項，患者及家屬已閱知，并愿執(zhí)行。患者本人簽字： 家屬代表簽字： 200 年 月 日

(此線下由工作人員填寫)────────────────────────────────── 患者姓名： 擬住病房： 附三：病房管理要求

1.病房保持空氣新鮮，安靜整潔，有消防疏散圖及標示。

2.病室內(nèi)床單位無雜亂物品，無懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無破損、無污跡；床號、門號按規(guī)定位置粘貼。

3.儀器存放整齊、清潔、有專人保管，設(shè)有使用說明、使用及維修記錄本，定期檢查保持完好。

4.各室內(nèi)家具擺放整齊、固定、整潔無灰塵。

5.各種護理盤位置固定，盤內(nèi)有用物名稱卡片，并有專人管理。6.護士站臺面、水池及周圍環(huán)境干凈、整齊，無食物及私人用品。7.各抽屜、柜內(nèi)物品按要求放置，干凈、整齊。8.配膳室水池中不要隨意堆放飯盒、碗筷。9.病房走廊清潔，無多余物品。

10.禁止隨便粘貼宣傳畫、廣告畫、告示、通知及便條等。11.緊急通道及公共陽臺不堆放雜物，保證通道暢通。

12.護士休息室整潔美觀，床褥疊放整齊，個人用物放在柜內(nèi)。13.垃圾筒及時清理，無溢出。四．早會制度

早會是科室、病區(qū)在每日清晨上班開始時間進行的會議。開好早會，對維持正常的運行秩序、保證良好的醫(yī)療工作質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量有特殊重要的意義。

1.早會由科主任或病區(qū)組長（護士長）主持，凡科室成員或在病區(qū)上班者均應(yīng)準時到會，不遲到，不缺席，儀表整潔。

2.每日早會由夜班護士交待前一日病室內(nèi)患者情況，并重點交待夜間危重患者情況。

3.主管醫(yī)生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。4.護士長布置當日護理及其它工作重點，定期總結(jié)工作。5.傳達各項會議主要內(nèi)容。

6.早會時間應(yīng)于15 至30 分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時間可適當延長，但不應(yīng)影響正常護理工作。

附：病房早交班時間要求

1.早交班中時間分配：總體以不超過30 分鐘為宜，對病情交班15 分鐘左右、傳達會議及小講課15 分鐘左右。

2.早交班要求：早交班應(yīng)保證質(zhì)量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護理的前提下進行。

2.1 夜班護士交班前15 分鐘再次進入病房，了解重危患者病情，然后在交班時重點掌握重危患者病情的最新變化。

2.2 按規(guī)定時間準時開始交接班，無會議傳達或小講課時，交班時間原則上不超過20 分鐘；有會議傳達或小講課時，不得超過30 分鐘。

2.3 交班內(nèi)容：夜班護士在交班前應(yīng)準備充分，交待病情重點突出、準確清楚，并正確運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，體現(xiàn)患者的動態(tài)變化。2.4 護士長不定期就交班內(nèi)容進行提問。五．交接班制度

1.值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。

2.每班必須按時交接班，接班者提前5-10 分鐘到病房，閱讀病室報告、護理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。3.值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。4.交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。接班時間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負責(zé)。5.交班內(nèi)容及要求：

5.1 交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室護理交班報告。

5.2 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執(zhí)行情況。

5.3 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。5.4 接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。

附：排班原則及要求

1.滿足患者需要，均衡各班工作量，配備不同數(shù)量的護士。

2.保證護理質(zhì)量，適當搭配不同層次護理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、不同職稱護 理人員的作用。

3.公平的原則，保證護理人員休息，在不影響工作的前提下，盡量滿足護理人員的學(xué)習(xí)時間及特殊需要。

4.節(jié)約人力，排班具有彈性，緊急情況時適當調(diào)整。六．夜班督導(dǎo)工作制度

1.了解夜班護士的工作情況，重點是否能按規(guī)定巡視病房、對危重患者的觀察、病情變化的了解及準確記錄出入量、護理記錄等情況。

2.負責(zé)檢查夜班護士在患者熄燈前的準備工作情況。包括患者在夜間所需用品是否準備齊全，并放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得當?shù)取?.收取、閱讀及檢查護士的病室報告書寫情況，尤其對搶救患者的記錄是否完整、準確。

4.檢查護士是否有違紀情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀律等方面。5.檢查病室是否整潔、安靜。

6.每日夜班統(tǒng)計數(shù)字包括：患者總數(shù)、出入院、危重、特級護理、手術(shù)、陪伴人數(shù)等。

7.夜班督導(dǎo)把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，第二日早向護理部及科護士長交班。

8.對于床位較多及三級醫(yī)院，應(yīng)由護理部領(lǐng)導(dǎo)及科護士長承擔夜班督導(dǎo)工作。七．執(zhí)行醫(yī)囑制度 1．醫(yī)囑書寫要求：

1.1 必須寫明下達醫(yī)囑的時間、患者姓名和床號。

1.2 順序：a.專科護理常規(guī)及分級護理；b.重點護理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；c.特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；

d.飲食；e.治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；f.檢查、化驗等。

1.3 停止醫(yī)囑應(yīng)先寫“停”，其后寫明所停醫(yī)囑的內(nèi)容。2． 整理醫(yī)囑：

長期醫(yī)囑應(yīng)及時由醫(yī)師下達“重整”醫(yī)囑，主班護師負責(zé)核對，在長期醫(yī)囑單的最后一條長期醫(yī)囑下用紅鉛筆劃一橫線，然后將未停的醫(yī)囑按時間順序依次排列。

3． 執(zhí)行醫(yī)囑：

3.1 值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時間再執(zhí)行。

3.2 執(zhí)行醫(yī)囑時必須按查對要求認真核對，長期醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑執(zhí)行 單上立即打藍“√”并簽字，臨時醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑單上立即簽全名并注明實際執(zhí)行時間。

3.3 處理后的醫(yī)囑由護士確認，打印于醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單上，然后在醫(yī)囑本上打藍“√”。

3.4 需要時(P.R.N)醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，每執(zhí)行一次在醫(yī)囑單上按臨時醫(yī)囑記錄一次。4．要求：

4.1 常規(guī)醫(yī)囑一般在上午10Am 前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。

4.2 醫(yī)護人員對患者的一切處置必須開寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐(對患者緊急搶救時可先處理，后補開醫(yī)囑)。

4.3 開寫醫(yī)囑應(yīng)字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改，不用的醫(yī)囑用紅筆寫明“取消（DC）”字樣以示停用，開寫、執(zhí)行和“取消”醫(yī)囑一律注明時間和簽全名。

4.4 書寫檢查、治療、飲食、護理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文，通用藥名、用法用中文也可以用外文縮寫。

4.5 患者進行手術(shù)或轉(zhuǎn)科時，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)囑單上以紅鉛筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。4.6 醫(yī)生開寫特殊醫(yī)囑后，應(yīng)向值班護士口頭交待清楚。

4.7 護士執(zhí)行醫(yī)囑時須經(jīng)第二人認真核對。每班核對醫(yī)囑，并簽名。每周全面核對醫(yī)囑一次。八．分級護理制度

1.新患者入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天；體溫在３７．５℃以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以下小兒酌情免測血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。

２.醫(yī)師根據(jù)病情下達護理分級醫(yī)囑后，作出分級護理的標記。（1）特級護理 1.1 病情依據(jù)：

a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者。b.各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。c.嚴重外傷和大面積燒傷的患者。d.某些嚴重的內(nèi)科疾患及精神障礙者。e.入住各類ICU（重癥監(jiān)護病房）的患者 1.2 護理要求：

a.除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進入搶救室或監(jiān)護室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。

b.嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24 小時出入量。

c.制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。d.重癥患者的生活護理均由護理人員完成。

e.備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。f.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。g.由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。（2）一級護理 2.1 病情依據(jù)：

a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。b.生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2.2 護理要求：

a.隨時觀察病情變化，根據(jù)病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。b.加強基礎(chǔ)護理，專科護理，防止發(fā)生并發(fā)癥。c.定時巡視病房，隨時做好各種應(yīng)急準備。d.觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄。e.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。f.每三十分鐘巡視一次（3）二級護理 3.1 病情依據(jù)：

a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者； b.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。3.2 護理要求：

a.定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測量體溫、脈膊、呼吸、血壓；

b.協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進行生活護理。c.按要求做好一般護理記錄單的書寫。d.每一至兩小時巡視一次。（4）三級護理

4.1 病情依據(jù)：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。4.2 護理要求：

a.按常規(guī)為患者測體溫、脈膊、呼吸、血壓；

b.定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)； c.進行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。

3.根據(jù)病情變化及評估的結(jié)果，應(yīng)及時變更護理等級。附：死亡病員料理事項

1.經(jīng)醫(yī)師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理，護士對其家屬應(yīng)予心理的安慰。

2.醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。

3.需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應(yīng)交由護士長保存。

4.當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。

5.整理病室，拆走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。6.整理病案，完成護理記錄。九．護理會診制度

1．對于本專科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出會診申請。

2．填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照要求填好后，經(jīng)護士長簽字，打電話通知護理部。

3．護理部負責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作。即：確定會診時間、通知申請科室并負責(zé)組織有關(guān)護理人員進行護理會診。4．會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。

5．護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。

6．參加護理會診的人員由專科護士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責(zé)。7．所填護理會診單由護理部留檔。十．病房藥品管理制度

1.病房內(nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其它人員不得私自取用。

2.病房內(nèi)基數(shù)藥品，應(yīng)指定專人管理，負責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。

3.每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標簽?zāi)：龝r，立即停止使用并報藥房處理。

4.中心藥房對病房內(nèi)存放的藥品要定期檢查，并核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象。

5.搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖示，標簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。

6.特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。

7.需要冷藏的藥品(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。

8.患者專用的藥物，停藥后及時退藥。9.病房毒麻藥管理要求：

9.1 病房毒麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。9.2 設(shè)專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。

9.3 醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方（淡紅處方）后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓿。

9.4 建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。

9.5 如遇必要時醫(yī)囑且當患者需要使用時，仍需有醫(yī)生所開的醫(yī)囑、專用處方，并保留空安瓿。

10.高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志，并有使用劑量的限制。

11.對夜間、節(jié)假日的臨時緊急用藥應(yīng)能及時從藥劑部門獲得。十一.病房消毒隔離制度

1.醫(yī)務(wù)人員在做無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應(yīng)及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。

2.治療室每日定時通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細菌培養(yǎng)，每月一次，并有報告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及墩布等應(yīng)有標記且專物專用。

3.病室各房間應(yīng)每日定時通風(fēng)兩次，每日晨間護理時用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。4.每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時更換。

5.患者用過的口服藥杯應(yīng)浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。6.注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各種器械浸泡在消毒溶液中。

7.餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。8.便盆每周用含氯制劑（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔離患者使用專用便器。

9.治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室要定期進行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。10.體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每日更換消毒液一次，每周清洗消毒一次，由專人負責(zé)。

11.門診采取血標本，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉棍、棉球要集中放入醫(yī)用拉圾袋中，以免污染環(huán)境。

12.嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經(jīng)高壓蒸汽滅菌后備用。13.床單元隔離：

13.1 隔離患者有條件時住單間，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。13.2 清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時使用。

13.4 隔離單位門外應(yīng)設(shè)泡手盆，內(nèi)盛含氯消毒劑（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。

13.5 患者專用體溫表、藥杯、便器，應(yīng)用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中處理。

13.6 隔離患者用過的醫(yī)療器械應(yīng)用含溴或含氯消毒劑（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若

被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸泡30 分鐘后清洗干凈,晾干備用。

13.7 保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，必要時在有條件的病室可保持負壓狀態(tài)。13.8 臟被服放入有隔離標志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。

14.凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴格隔離。所用的器械、被服均要進行消毒處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。15.口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必須經(jīng)過高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針。

16.對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應(yīng)嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。

17.各種內(nèi)鏡使用后必須認真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者應(yīng)固定內(nèi)窺鏡，用后進行嚴格消毒。

18.診療、換藥、注射、處置工作前后，認真洗手，必要時用消毒液泡手。19.轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。

20.醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫(yī)療垃圾應(yīng)及時送到醫(yī)院暫存地。十二.皮膚壓力傷登記報告制度

1.發(fā)現(xiàn)皮膚壓力傷，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要及時上報登記。2.24 小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控員到科室核查。3.填寫皮膚壓傷觀察表。

3.1 在“壓傷來源”一欄中，科外發(fā)生的要填清科室，院外發(fā)生要注明。

3.2 在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名；在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。

3.3 根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表及分期,按要求填寫。4.積極采取措施密切觀察皮膚變化,并及時準確記錄。

5.當患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表或記錄交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。6.當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部。7.如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤。

8.對可能發(fā)生皮膚壓力傷的高危患者實行評估，并給予預(yù)防措施。十三.導(dǎo)管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（新增）

1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認真評估患者是否存在管路滑脫危險因素。2.如存在上述危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。3.對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義。4.加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。

5.護士要熟練掌握導(dǎo)管脫落的緊急處理預(yù)案，當發(fā)生患者管路滑脫時，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。

6.當事人要立即向護士長匯報，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時報護理部；按規(guī)定填寫患者管路登記表，24-48 小時內(nèi)報護理部。

7.護士長要組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。8.發(fā)生管路滑脫的單位或個人，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理。

9.護理部定期組織有關(guān)人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。十四.病房安全制度

1． 物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。

2． 病房內(nèi)禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。3． 加強對陪住和探視人員的管理。4． 貴重物品不要放在病房內(nèi)。

5． 病房晚九點應(yīng)及時清理病房內(nèi)探視人員離開病區(qū)，并督促病人休息。6． 加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時通知保衛(wèi)處。7． 空病房要及時上鎖。

8． 按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。9． 消防設(shè)施完好、齊全，上無雜物。十五.患者膳食管理制度

1．患者的膳食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。醫(yī)生開寫或更改膳食醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時通知營養(yǎng)部和配膳員，并填好飲食牌。

2．開飯前停止一般治療，協(xié)助臥床患者解除生理需要并洗手，安排臥位，備好床上飯桌，并保持室內(nèi)清潔、整齊，冬季應(yīng)提前半小時開窗通風(fēng)，保證病室空氣清新，以增進患者食欲。

3．開飯時工作人員應(yīng)洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，攜帶配餐記錄，并嚴格執(zhí)行飲食查對制度。

4．注意食品保溫，及時準確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。5．要求患者訂營養(yǎng)配餐，如因特殊情況患者家屬送飯時，須經(jīng)護士檢查同意后方可食用。

6．觀察患者進食情況，必要時協(xié)助患者進食，注意飲食習(xí)慣。對食欲不佳的患者適當鼓勵進食，必要時增加進食次數(shù)，以補充營養(yǎng)。

7．每餐核對避免差錯，特別對食用治療膳食的患者，要講清目的，取得患者合作。

8．患者食具要每餐消毒，傳染病患者須使用一次性餐具。9．經(jīng)常征求患者意見，及時向營養(yǎng)部門反饋。十六.健康教育制度

健康教育是一項科普工作。通過健康教育，使廣大群眾增加衛(wèi)生知識，有利于防病和治病。各病房、科室及門診定期以各種形式向患者及家屬進行衛(wèi)生宣教，并使之形成制度，認真落實，健康教育的方法有以下幾種： 1．對住院患者重點是，但不限于： 1.1 入院須知宣教

1.2 傳授相關(guān)疾病知識

1.3 手術(shù)前及手術(shù)后護理知識 1.4 出院時康復(fù)知識

2．對門診患者重點是，但不限于： 2.1 門診診療環(huán)境

2.2 傳授相關(guān)疾病知識 2.3 合理用藥知識

3．個別指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等。可在入院介紹和護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導(dǎo)。

4．集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解，還可結(jié)合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。

5．文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、專科性宣傳圖示或詩詞等，標題要醒目，內(nèi)容要通俗，要體現(xiàn)大多數(shù)病人的保健需求。

6．衛(wèi)生展覽：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容應(yīng)定期更換。

7．衛(wèi)生影視：利用門診候診及住院患者活動時間、出院后的宣教會進行宣教。十七.探視、陪伴管理制度

1．為促進患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪伴。2．陪伴適用原則：

2.1 各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴重，且不在專科監(jiān)護室監(jiān)護者。2.2 病情有可能突然發(fā)生嚴重并發(fā)癥者。

2.3 疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而致生活不能自理者。2.4 各種原因造成的精神異常、意識障礙者。2.5 各種介入治療、手術(shù)后者。2.6 語言溝通障礙、失明及失聰者。2.7 有自殺傾向者。

2.8 年齡過大（超過75 歲以上），年齡過小（10 歲以下）者。2.9 醫(yī)師認為診療需要陪伴的其它患者 3．凡患者病情需陪伴者，需經(jīng)主管醫(yī)生及護士長同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。4．陪伴者須遵守下列規(guī)定：

4.1 與醫(yī)護人員密切配合，在醫(yī)護人員指導(dǎo)下照顧患者。

4.2 自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。

4.3 節(jié)約水電，愛護國家財產(chǎn)，損壞公物須照價賠償。

4.4 陪伴只限一人，設(shè)定換班時間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)

第二篇：等級醫(yī)院評審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關(guān)單位結(jié)合實際，統(tǒng)籌安排，積極準備，認真落實有關(guān)要求，做好醫(yī)院評審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評審方案

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(1994年2月26日國務(wù)院令第149號)、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結(jié)合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會

1、北京市醫(yī)院評審委員會的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責(zé)人擔任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財務(wù)處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。

2、北京市醫(yī)院評審委員會主要職能

(1)北京市醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價；被評審醫(yī)院的總分和評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應(yīng)當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。

(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室

1、市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責(zé)北京市綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

第二辦公室：負責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

2、醫(yī)院評審工作辦公室主要職能

(1)負責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務(wù)。

(2)負責(zé)北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實施。

(3)負責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評審有關(guān)工作制度。

(4)負責(zé)研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。

(5)負責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。

(6)負責(zé)組建北京市醫(yī)院評審專家組。

(7)負責(zé)審查、核實、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險機構(gòu)專家。由醫(yī)療保險機構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關(guān)管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標準，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。

(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會。

(二)醫(yī)院評審組織主要職責(zé)

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責(zé)北京市醫(yī)院評審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)欤瑓⑴c制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓(xùn)工作。

3、審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標準和實施細則，結(jié)合本市實際，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標準。

4、建立醫(yī)院評審專家?guī)臁Ｕ埜鞫壖椎燃耙陨厢t(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。

8、召開有關(guān)會議部署北京市醫(yī)院評審工作。

9、培訓(xùn)醫(yī)院評審專家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標準和實施細則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標準和醫(yī)院評審申請書的要求，準備相關(guān)文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準備工作。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。

2、上報醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。

3、各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應(yīng)當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對1-3家三級綜合醫(yī)院先行評審。

2、統(tǒng)一評審。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎(chǔ)上，進一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達當進行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含專科醫(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和專科醫(yī)院。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準。各區(qū)縣衛(wèi)生局負責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。

(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。

2、確定評審結(jié)論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

3、評審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級證書及標識。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。

第三篇：2015等級醫(yī)院評審匯總

檢驗科

訪問科主任：

1.本我院細菌耐藥檢測出的前五位醫(yī)院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。

2.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員。

3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細菌耐藥監(jiān)測多久出報告？

答：急診30分鐘；平診2小時；細菌耐藥監(jiān)測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現(xiàn)場，對相關(guān)人員進行醫(yī)學(xué)檢查，進行現(xiàn)場消毒等。科室有標本溢灑應(yīng)急箱。

6.微生物室有無標本拒收記錄本。

答：無單獨記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗科。訪問科室人員：

1.職業(yè)暴露洗眼器的使用：李婷婷現(xiàn)場操作，程序基本正確。2.職業(yè)暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復(fù)蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲血室停電應(yīng)急預(yù)案？

答：有，停電時立即轉(zhuǎn)移血液到附近醫(yī)療機構(gòu)(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設(shè)備有無遠程監(jiān)控？ 答：2-8℃，暫無遠程監(jiān)控。7.發(fā)現(xiàn)危急值怎么處理？

答：核對結(jié)果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內(nèi)容、時間等，回答基本完整。

8.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報警程序。現(xiàn)場使用滅火器方法基本正確。

檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發(fā)生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨的標本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設(shè)備上崗證。

2.報告審核制度？

答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設(shè)備清潔保養(yǎng)？

答：每天一次。5.科室有無實習(xí)生？

答：無實習(xí)生，有一進修生。

6.CT增強開展情況，腹部CT增強做些什么？

答：有開展，空腹CT當晚不進食等。訪問科室人員：

1.患者發(fā)生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個人防護措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護服藥等。

3.造影劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應(yīng)。皮試由護理完成。

4.什么是藥物不良反應(yīng)？藥物不良反應(yīng)上報原則是什么？有無獎勵措施

答：不良反應(yīng)概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點？

答：有2套，由護士日常管理。

放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫(yī)院抗菌素使用強度有無達標？

答：近三個月都達標。2.有無定期召開藥事會？

答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。5.中藥倉庫多長時間盤點一次？

答：2個月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。8.盤點時有無計算周轉(zhuǎn)率？

答：未計算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號正確。10.冰箱的正常養(yǎng)護？

答：由設(shè)備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質(zhì)量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責(zé)任藥師有無單獨管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：分責(zé)任管理。近效期的標識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規(guī)定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉(zhuǎn)院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應(yīng)？怎么上報？上報原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數(shù)量

答：核對數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張?zhí)幏絼┝浚?/p>

答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規(guī)定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現(xiàn)場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫(yī)生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時間盤點一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責(zé)任藥師有無單獨管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時間算近效期藥品？在自己責(zé)任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個月算近效期，自己責(zé)任柜上過期藥品自己買單。6.有無發(fā)錯藥規(guī)定？發(fā)藥差錯登記本？

答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領(lǐng)出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙蓿?/p>

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養(yǎng)護一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應(yīng)急預(yù)案。

答：無。5.網(wǎng)癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實際數(shù)量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達標；3.藥品不良反應(yīng)上報率太低，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫(yī)院明確制定臨床科室退藥的規(guī)定，制定制度。6.中藥倉庫合格區(qū)只有劃線，未用文字標識。7.盤點時未計算周轉(zhuǎn)率，建議以后盤點都計算周轉(zhuǎn)率。6.醫(yī)生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛(wèi)生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內(nèi)部發(fā)藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調(diào)劑、發(fā)藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點不認真，毒藥品雄黃庫存數(shù)量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規(guī)范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應(yīng)急預(yù)案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責(zé)任狀？

答：有，但責(zé)任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補回流程？

答：應(yīng)從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責(zé)任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？

答：開門通風(fēng)、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發(fā)藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領(lǐng)取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數(shù)據(jù)。

答:庫存實際量有100000ml結(jié)余，賬目上只有90000ml結(jié)余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監(jiān)局只需取后面六位數(shù)。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導(dǎo)致藥品丟失等嚴重后果。2.日常工作中剩余藥品結(jié)余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號時完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，標識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現(xiàn)象。2.冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。3.酒精等危險品統(tǒng)一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內(nèi)三科

查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫(yī)院有無規(guī)定?

答：使用期限為7天，醫(yī)院有口頭規(guī)定，但無具體的書面規(guī)定。5.什么是高危藥品，分級？

護士長答：不良反應(yīng)重，使用不當會導(dǎo)致嚴重后果等，回答不完整。問其他四個護士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報原則是什么？發(fā)生藥品不良反應(yīng)怎么辦，涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：護士長回答藥品不良反應(yīng)概念基本完整，上報原則為嚴重才報等，回答不完整。問其他四個護士均未能回答。7.發(fā)生藥品不良反應(yīng)科室有無上報？

答：去年報過一例，今年暫無。

內(nèi)三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發(fā)生藥物不良反應(yīng)上報率低；3.酒精等危險品管理不規(guī)范；4.胰島素開封后使用時間無書面規(guī)定，建議晚上書面規(guī)定。4..冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。

內(nèi)二科

訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達標。3.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫(yī)院有無管理規(guī)定及簽訂知情同意書。

答：有規(guī)定，有簽字。具體內(nèi)容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內(nèi)有無藥品不良反應(yīng)發(fā)生，有無上報？

答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應(yīng)？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。

內(nèi)二科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面?zhèn)浒福?.抗結(jié)核藥物使用后出現(xiàn)的肝損傷也屬于藥物不良反應(yīng)，建議上報藥劑科。4.發(fā)現(xiàn)冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標識。

康復(fù)科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務(wù)科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達標。4.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護士長： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。

康復(fù)科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2危險品擺放不規(guī)范。

手術(shù)室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進手術(shù)室使用，產(chǎn)科斷臍后用。6.復(fù)蘇室的使用情況.答：因人員關(guān)系，復(fù)蘇室暫時未做起來，復(fù)蘇基本在手術(shù)臺上完成。7.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？怎么報警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術(shù)室存在問題：1.復(fù)蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規(guī)范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：30DDD，使用率：50%。基本達標。2.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報？

答：有，但是少，未上報。

3.本院本細菌耐藥監(jiān)測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補充？

答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護士站領(lǐng)取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應(yīng)上報率太低。

產(chǎn)科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：35DDD，使用率：65%。基本達標。2.預(yù)防性用藥一般用多長時間？

答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內(nèi)有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無上報？

答：有，但是少。只要發(fā)現(xiàn)即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因為醫(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。

產(chǎn)科存在問題：1.高錳酸鉀管理規(guī)范；核查不認真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥。回答錯誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學(xué)科會診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學(xué)科會診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：110DDD，使用率：90%。基本都未超標。3.ICU標本送檢率是多少？

答：100%。

4.細菌耐藥監(jiān)測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等。回答完整

5.醫(yī)院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規(guī)定？

答：有，需要由指定的具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師進行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫(yī)師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內(nèi)藥物擺放太亂，建議分類規(guī)范擺放。2.藥品使用不規(guī)范，尼可剎米針劑有效期近的應(yīng)放右邊先使用。3.重癥患者多學(xué)科會診應(yīng)邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應(yīng)有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調(diào)劑量。6.危險品擺放應(yīng)有標識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達標。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫(yī)生：

1.Ⅰ類切口有無選用預(yù)防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預(yù)防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術(shù)時間長、失血量大的病人。2.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。3.假設(shè)頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創(chuàng)有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報原則是什么？

答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護士長及其他護士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制。3.藥物不良反應(yīng)上報率低。

外二科

訪問護士長及其他護士： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經(jīng)常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護士站領(lǐng)取。4.本科室責(zé)任藥師是誰？

答：李進梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標，今年超標。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發(fā)癥、手術(shù)時間長、失血量大的病人。3.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預(yù)防性用藥？

答：偶有。

5.一般預(yù)防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標本留取時間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應(yīng)上報率較低。

2.預(yù)防 內(nèi)一科

訪問科室護士：

1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個月內(nèi)。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節(jié)偶超標，平均達標。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應(yīng)，有無上報？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：進修生未答出，主任補充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內(nèi)一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應(yīng)上報率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：52DDD,使用率為80%。有時達標。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應(yīng)發(fā)生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應(yīng)？發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應(yīng)上報率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期

答：三個月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規(guī)范；

3.冰箱溫度計使用需要標識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應(yīng)上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；

6.預(yù)防性使用抗菌藥物無實際根據(jù)；

第四篇：等級醫(yī)院評審檢驗科制度目錄

檢驗科制度目錄

第二輪等級醫(yī)院評審（2013版）

檢驗科新開展項目審批程序

檢驗科安全管理制度及流程

易燃易爆物品的存儲使用制度

標本溢灑處理流程

檢驗科醫(yī)療廢棄物處理流程

菌種、毒株管理制度

檢驗科化學(xué)危險品管理制度

檢驗報告單審核簽字制度

檢驗標本復(fù)檢制度

檢驗報告單書寫制度

檢驗報告單發(fā)放制度

檢驗結(jié)果反饋制度

檢驗科試劑采購制度

檢驗科質(zhì)控品、標準品管理制度

檢驗科試劑使用登記制度

檢驗科試劑管理制度

檢驗科試劑采購流程

標本采集、儲存、運輸、接受、處理制度 檢驗科標本接受流程

檢驗儀器設(shè)備管理制度

第五篇：醫(yī)院等級評審工作總結(jié)（推薦）

醫(yī)院等級評審工作匯報

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我院指導(dǎo)工作，首先，我代表xx醫(yī)院全體職工，歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家到來，對各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長期以來對我院工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我院迎評工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專家匯報如下：

一、醫(yī)院基本情況 xx醫(yī)院始建于xx年，經(jīng)過xx多年的發(fā)展建設(shè)，現(xiàn)已成為 全市規(guī)模最大的一所綜合性醫(yī)院，是全市的醫(yī)療、急救、預(yù)防、康復(fù)和保健中心，承擔著一定的教學(xué)和科研任務(wù)。醫(yī)院占地面積xx萬平方米，建筑面積xx萬平方米，開放床位xx張。投資xx億元、高xx層、建筑面積xx萬平方米的新病房大樓即將投入使用。

醫(yī)院現(xiàn)有職工xx人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員xx人，占全院總?cè)藬?shù)的xx%，其中高級職稱xx人、中級職稱xx人，初級職稱xx人。

醫(yī)院設(shè)有職能科室xx個，臨床醫(yī)技科室xx個，其中xx科是市重點學(xué)科，xx科、xx科、xx科等是市特色專科，xx科、xx科、xx科是市醫(yī)療質(zhì)量示范科室。近幾年來，醫(yī)院先后購臵了64排螺旋ct、直線加速器、核磁共振等先進設(shè)備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。2012年，醫(yī)院共收治門診病人xx萬人次，出院病人xx萬例，業(yè)務(wù)收入xx億元，術(shù)前診斷符合率xx%，治愈好轉(zhuǎn)率xx%，搶救成功率xx%，平均住院天數(shù)xx天，圓滿完成各項社會和技術(shù)效益指標。

二、迎評準備情況

（一）、認真組織，全院動員，扎實推進迎評工作 自等級醫(yī)院評審工作開展以來，我院按照上級衛(wèi)生部門的有關(guān)要求，嚴格對照《xx省醫(yī)院評審辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審標準》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責(zé)。醫(yī)院成立了等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了一把手負總責(zé)、班子成員分工負責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、科室主任各負其責(zé)的工作機制。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務(wù)到科、到人，明確分工，不留空白。

二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，醫(yī)院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項分解，責(zé)任到人，考核到人，每周進行調(diào)度，不定期進行互評、互查，對發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩(wěn)步推進。

三是借鑒學(xué)習(xí)，不斷完善。為做好迎評工作，xx年xx月，醫(yī)院組織人員到上級醫(yī)院，并邀請專家來院授課指導(dǎo)。同時，對我院在各項檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細查找不足，及時整改問題，做到了在檢查中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中提高。

四是評建結(jié)合，持續(xù)改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把等級評審與日常工作有機結(jié)合，把pdca持續(xù)改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫(yī)院各項工作得到了持續(xù)改進和提高。

（二）、突出公益性與社會性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用

我院始終堅持“全心全意為人民健康服務(wù)”的宗旨，牢記使命，依法執(zhí)業(yè)，努力打造技術(shù)領(lǐng)先、設(shè)施先進、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心。作為域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)龍頭單位，我院能夠完成本地常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，各科室各專業(yè)每年均積極開展新技術(shù)、新項目，其中xx科、xx科、xx科等專業(yè)均為全市衛(wèi)生領(lǐng)域的優(yōu)勢學(xué)科。市醫(yī)學(xué)會內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、檢驗、影像等分會均掛靠在我院，主任委員均由我院專家擔任，醫(yī)學(xué)會定期邀請省、市和我院專家授課指導(dǎo)，解惑答疑，帶動了基層

衛(wèi)生水平的提升。按照上級醫(yī)改要求，積極做好預(yù)約門診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運行機制，細化工作指標，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機制。以人性化服務(wù)為總抓手，開展了三好一滿意、醫(yī)療服務(wù)萬民評等活動，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，進行法律法規(guī)培訓(xùn)，暢通患者投訴渠道，維護患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準，落實平安醫(yī)院九點要求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。2012年初，在全市率先開展了“先看病、后付費”試點工作，減輕了患者住院負擔，得到了患者好評。

醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，建立健全了各類突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，使職工的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力得到增強。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓(xùn)、應(yīng)急演練和定點救治任務(wù)。成立了民兵抗洪救災(zāi)醫(yī)療突擊隊、青年志愿者醫(yī)療救護隊，多次承擔了抗洪救災(zāi)等大型活動的醫(yī)療保健任務(wù)。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。

（三）、強化質(zhì)量管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和提高 醫(yī)院堅持質(zhì)量強院，不斷增強為患者服務(wù)的能力，以等級醫(yī)院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。

1、加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認真落實核心制度。醫(yī)院圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認真貫徹落實人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，下發(fā)到各個科室，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。2012年質(zhì)控出院病歷xx份，甲級率95%以上。

2、健全質(zhì)量管理組織，及時督導(dǎo)解決問題。醫(yī)院健全了院科兩級質(zhì)量管理組織，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，每周組織職能科室進行查房，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。醫(yī)務(wù)科、護理部等相關(guān)科室加大督查力度，每月確定一個檢查主題，通過科主任、護士長集體查房等形式，重點針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給科室進行改進，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴格獎懲。實行了質(zhì)量月報制度，每月印發(fā)一期《醫(yī)療質(zhì)量簡報》，將醫(yī)療、護理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入通報內(nèi)容，進行匯總評分和排序，并對質(zhì)量情況進行分析點評，反饋到科室，促進了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

3、推行患者安全目標管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴格執(zhí)行查對制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。實行了臨床科室、職能科室、篇二：等級醫(yī)院評審心得體會

醫(yī)院感染管理科 王亞莉 三甲評審結(jié)束了，但在創(chuàng)三甲的歷程中，我們獲得了很多，學(xué)到了很多??

本次評審工作不僅僅是對工作結(jié)果的評審檢查，更重要的是隨著醫(yī)改的進一步深入及對醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)關(guān)注，對過程的評價已經(jīng)被提到了很重要的層面。因此，這次評審不再是流于形式的檢查工作，更是總結(jié)以往工作中的不足，完善科室管理、醫(yī)院管理甚至醫(yī)療管理體制，為今后持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，歸根到底使患者和醫(yī)護人員本身都能更加獲益。

追蹤檢查法、利用醫(yī)院信息數(shù)據(jù)做統(tǒng)計評價、開展第三方滿意度調(diào)查等評審方法，很大程度上杜絕了大家為了評審而改進、應(yīng)付工作的態(tài)度，真正從醫(yī)療環(huán)節(jié)的每一步加強管理，讓患者在就醫(yī)過程中不但對我院的硬件設(shè)施感動十分的信任，更加對我院的軟件管理充滿信心，讓患者在我院就診有“安全感”。為了這次等級醫(yī)院評審，我們認真整理的相關(guān)資料，對以往工作再次梳理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)認識了以往工作的不足，進一步體會到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規(guī)范管理方面進行了積極探索，精讀了所涉及《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》 中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼相互學(xué)習(xí)，注重內(nèi)涵建設(shè)和持續(xù)改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設(shè)、以評審促發(fā)展的目的。

三甲評審是挑戰(zhàn)，是考驗，也是機遇，我們借此次評審檢查為契機，查漏補缺，不斷改進醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進醫(yī)院感染控制質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進一步提高。為了如期完成三甲評審的各項任務(wù)，提高工作效率，大家反復(fù)學(xué)習(xí)三甲標準中的每一款、每一條，對照——整改——再對照——再整改。

三甲評審雖然給每個員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過三甲評審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個部門的各個崗位職責(zé)，協(xié)調(diào)各級各單元之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領(lǐng)導(dǎo)認真研究，周密安排，對照標準，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了迎接等級醫(yī)院評審努力工作的熱潮。等級醫(yī)院評審我們通過了！當我們品嘗勝利的果實時，回首奮斗的足跡，往事

歷歷在目，為迎接三甲醫(yī)院評審，有多少個不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個雙休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數(shù)次；還有多少次模擬檢查、多少次應(yīng)知應(yīng)會的考核我們共同迎接著??有太多無法用語言表達的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。

評審過去了，雖然辛苦但也收獲了很多。就像歌中唱到的一樣“不經(jīng)歷風(fēng)雨，怎么見彩虹”院興我榮，院衰我恥。如果醫(yī)院是浩瀚的海洋，那么我們每一個員工就是一點水珠，水珠只有放進大海里，才會不干涸。所以醫(yī)院的明天也就是我們的未來，醫(yī)院與我們的前途已緊密聯(lián)系在一起，命運掌握在每個員工的手中。我們堅信：任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天。篇三：辦公室等級醫(yī)院評審階段性工作總結(jié)microsoft office word 文檔 3 同心協(xié)作 眾志成城 共鑄輝煌 辦公室

為促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)能力，切實促進醫(yī)院發(fā)展，行政科堅持以評促改、評建并舉的工作方針，根據(jù)創(chuàng)甲辦分工現(xiàn)將工作進展匯報如下：

（一）工作回顧

自2012年**月召開等級醫(yī)院評審動員會以來我科進一步明確分工、全力配合創(chuàng)甲辦開展工作。根據(jù)“等級醫(yī)院評審標準”創(chuàng)甲辦為我科室分配“醫(yī)院功能任務(wù)”、“科學(xué)規(guī)范內(nèi)部管理機制”、“承擔政府指令任務(wù)”、“應(yīng)急管理”、“醫(yī)院管理”、“明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制”、“院務(wù)公開管理”、“醫(yī)院社會評價”****等**大項**余條。

（二）周密部署，對標定位

為了醫(yī)院評審能夠成功，我科主任召集工作人員認真部署，對照標準，尋找差距，制定方案，積極解決，沒有一絲一毫的動搖與松懈。可以說為達到標準，我們已是舉科室之力，全力以赴。進過我科室工作人員的共同努力下現(xiàn)已對9大項50條的評審內(nèi)容全部完成。“應(yīng)急管理”的各條款達到 a、“醫(yī)院功能任務(wù)”的條款已達到a，“內(nèi)部管理機制”中的1〃2〃1和1〃2〃6項已達到a，“承擔政府指令性任務(wù)”中的1〃3〃1條、1〃3〃3條已進行改進已達到a標準。其余的各項條款在工作中不斷持續(xù)改進，爭取達到更高的標準。

（三）同心協(xié)力，全力以赴

經(jīng)過外出學(xué)習(xí)，請專家人指導(dǎo)，專家用嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，系統(tǒng)思考問題的深度，給我們提出的有針對性的指導(dǎo)意見，讓我科職工感到了壓力，因此針對每一個問題，我們都是舉一反三，進行梳理消化，拿出解決辦法，落實責(zé)任人，限定完成時限，盡最大努力把工作做得完美，同時經(jīng)過這次檢查，讓所有人感受到我們是特別能戰(zhàn)斗的集體。

在這段繁忙而充實的日子里，每個人在自已的工作崗位上都創(chuàng)造著奇跡，釋放著潛力。科室內(nèi)無論白天和黑夜，都好象奏響了進行曲樂章，每一個跳動的音符都發(fā)出了和諧的音響。無論科主任還是普通人員都在忙碌，工作雖然沸騰，但依然有序而緊張。我們的職工以醫(yī)院的大局為重，以醫(yī)院的集體利益為重的責(zé)任意識讓人感動不已：雖說行政科沒有向臨床科室那樣輝煌的業(yè)績可在背后默默無聞的為各科室協(xié)調(diào)各項工作。在等級醫(yī)院評審的關(guān)鍵時刻不僅要完成日常工作，還要完成本部門的材料整理，指導(dǎo)，逐項審閱，逐項核對，每個人都累得兩眼發(fā)花，可是沒有一個推托、請假。他們是典型的代表，更多的同志仍就在崗位上默默奉獻。這段時間里，有許多同志發(fā)燒、感冒、腰病犯了仍帶病堅持工作，無論是科主任還是職員，為了絕勝創(chuàng)甲的目標，毫不含

糊，每個人都卯足了勁，力爭在“二甲”評審中為醫(yī)院多爭取哪怕是0.1分。

真水無香卻潤物無聲，真情至純讓人銘記不忘，我院正是因為有了這些忘我工作的同志，才有了事業(yè)長盛不衰的根基；正因為有了這種團結(jié)一心，一鼓作氣的精神，才有了醫(yī)院長治久安的士氣。這是醫(yī)院在經(jīng)過“二甲”鍛造后，積累下來的最寶貴的財富和強大的精神力量。篇四：等級醫(yī)院評審工作報告

云南省醫(yī)院評審工作報告 篇五：等級醫(yī)院評審匯報

提高醫(yī)療質(zhì)量 加強醫(yī)療安全

推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展 *****醫(yī)院院長 ***（2012年*月*日）

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

大家好！

首先，我謹代表*****醫(yī)院向等級醫(yī)院評審各位專家表示熱烈的歡迎!向您們蒞臨我院檢查指導(dǎo)等級醫(yī)院評審工作表示衷心的感謝！

下面,我就醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)院信息化建設(shè)及績效管理等三個方面作簡要匯報，并誠摯的希望各位專家批評指正。

一、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全

醫(yī)療質(zhì)量與患者安全是醫(yī)院管理工作的核心和永恒主題。我院從質(zhì)控方案的制定實施到信息反饋改進，從全員認識提高到培訓(xùn)深化，始終保持對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

（一）完善制度 嚴抓醫(yī)療質(zhì)量

我院先后建立并完善了首診負責(zé)制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、新技術(shù)準入制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、手術(shù)分級管理制度（含審批制度）、臨床用血審核制度、醫(yī)患溝通制度、重大(疑難)手術(shù)審批制度、手術(shù)安全核查及部位識別標示制度、“危急值”報告制度、醫(yī)療安全（不良）事件上報制度等150余項醫(yī)療規(guī)章制度；并制定臨床、醫(yī)技科室主任工作手冊，內(nèi)

容涵蓋各科室排名前十名的病種登記、工作計劃、每月質(zhì)量考核結(jié)果分析、教學(xué)科研管理等內(nèi)容，使臨床醫(yī)療質(zhì)量管理更加規(guī)范。

我院于2008年實施《臨床科室質(zhì)量目標考核體系標準》《醫(yī)技科室質(zhì)量目標考核體系標準》（即千分質(zhì)控體系），集多個行政職能科室對臨床科室的考核于一體，將醫(yī)療指標、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各項考核指標量化，每月進行一次考核，并將考核成績與科室績效掛鉤。目前，我院基本形成了以?醫(yī)療質(zhì)量管理委員會-醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科-院級質(zhì)控專家組-科室質(zhì)控小組?為模式的四級質(zhì)控體系。我院依托信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實施了手術(shù)分級制度，對臨床醫(yī)師的手術(shù)操作實現(xiàn)了分級管理。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，對一類醫(yī)療技術(shù)進行了梳理，同時從《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入制度》入手，從倫理、技術(shù)能力、社會效益、經(jīng)濟效益等多個維度進行審核，截至目前，已有30個新技術(shù)通過資格審核，臨床效果顯著。

（二）抗菌藥物專項整治活動

我院不斷完善抗菌藥物各項工作制度，健全工作機制，制定出臺了一系列抗菌藥物管理制度。嚴格醫(yī)師、藥師資質(zhì)管理，組織全院醫(yī)師進行“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)”，嚴格重點品種監(jiān)控，狠抓點評制度落實。引進國內(nèi)先進的抗菌藥物使用監(jiān)測系統(tǒng)軟件，實行安全用藥、藥品咨詢、抗菌藥物合理使用的自動化管理，對用藥情況進行有效監(jiān)控，使抗菌藥物應(yīng)用管理更加規(guī)范。抗菌藥物使用率同比下降30%以上，醫(yī)院抗菌藥物使用量由2011年的月均金額1092萬元到今年月均860萬元；抗菌藥物金額占全部使用藥物的比例下降到15.4%；醫(yī)院抗菌藥物使用強度下降到40ddd以下。2011年我院榮獲“第二屆全國醫(yī)院藥事管理優(yōu)秀獎”。

（三）強化醫(yī)院感染管理及監(jiān)測

為進一步規(guī)范我院醫(yī)院感染管理，醫(yī)院建立了醫(yī)院感染管理委員會，科室設(shè)立院感質(zhì)控員，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理相關(guān)要求，不斷完善醫(yī)院感染管理制度和三級網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控體系。加強全體醫(yī)護人員尤其是重點科室的院感知識培訓(xùn)，強化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內(nèi)防控管理，加大院感質(zhì)控員的培訓(xùn)及考評力度，2011年舉辦了全省三級醫(yī)院“醫(yī)院感染崗位知識技能競賽”及院內(nèi)“醫(yī)院感染控制宣傳周活動”，聯(lián)合多部門監(jiān)管加強院感重點項目的管理；引進醫(yī)院感染專用監(jiān)測軟件，全面開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作；加大《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的落實，按照工作要求在病區(qū)、治療臺等處配備干手消毒液、洗手液、醫(yī)用干手紙等，強化手衛(wèi)生知曉與正確洗手的質(zhì)量管理，使用atp清潔度監(jiān)測儀、手衛(wèi)生生物監(jiān)測等對重點科室人員手衛(wèi)生進行督導(dǎo)檢查，提高了廣大醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染管理的認知。

（四）深入開展臨床路徑和單病種管理 2010年3月，我院被確定為全國首批“臨床路徑管理試點單位”。醫(yī)院建立健全臨床路徑管理體系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路徑模式協(xié)調(diào)化，管理模式制度化，評估模式標準化），不斷優(yōu)化臨床路徑管理軟件，實現(xiàn)單病種質(zhì)量控制與管理，并將臨床路徑管理試點工作納入“臨床科室綜合質(zhì)量考核體系”，利用信息系統(tǒng)實時監(jiān)控各科室的變異率、入徑率、出徑率、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，針對入徑病種建立獎勵機制。經(jīng)過兩年多的努力，目前我院臨床路徑管理工作已覆蓋全院49個科室，110病種，2012年1月-7月，入徑例數(shù)達6416例，完成例數(shù)4982例，完成率達77.65%。2011年我院被評為“全國臨床路徑管理先進單位”。衛(wèi)生部于2009年5月針對單病種質(zhì)量控制工作下發(fā)了三批共11個病種或手術(shù)進行控制管理。我院根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》要求，積極籌劃開展單病種質(zhì)量

（五）扎實開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程活動 作為全國“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”及首批72家重點聯(lián)

系醫(yī)院之一，我院按照衛(wèi)生部的工作部署與要求，制定了詳細的實施方案和工作計劃，不斷完善護理質(zhì)量標準，強化護理質(zhì)量管理，加強關(guān)鍵節(jié)點的質(zhì)控，實施崗位能級管理，加強護理人員專業(yè)知識、禮儀知識的培訓(xùn)，有效提升護理隊伍整體素質(zhì)。2011年，我院榮獲“自治區(qū)級優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進單位”榮譽稱號，5個病房榮獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)優(yōu)秀病房”稱號，5個科室被評為“國家級優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)優(yōu)秀科室”，10名護理工作者獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)優(yōu)秀個人”，在2011年衛(wèi)生部對全國77所優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)重點聯(lián)系醫(yī)院出院病人的滿意度調(diào)查中排名33，**排名第一。今年我院**病區(qū)又榮獲了首批“全國優(yōu)質(zhì)護理示范病房”稱號，護理學(xué)科成為國家臨床重點專科。

（六）危急值報告信息化 根據(jù)臨床工作需要，我院建立了包括檢驗、影像、內(nèi)窺鏡、心電等71項危急值項目表并全面實現(xiàn)危急值報告信息化。醫(yī)技科室人員將危急值報告通過醫(yī)院pacs、lis系統(tǒng)報告臨床科室，同時信息平臺以手機短信方式通知主管醫(yī)生，醫(yī)生經(jīng)分析處置后，將追蹤處置結(jié)果登記。科室質(zhì)控員每月檢查分析危急值處理情況，有效預(yù)防科室內(nèi)部醫(yī)療事故的發(fā)生。

（七）網(wǎng)絡(luò)直報醫(yī)療安全（不良）事件

應(yīng)用風(fēng)險管理機制，從風(fēng)險評估、安全防范措施的應(yīng)用、高危患者/新發(fā)患者上報、發(fā)生后質(zhì)量持續(xù)改進等方面加強醫(yī)

療安全（不良）事件的管理。建立《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度》，要求各科室在發(fā)現(xiàn)一般不良事件后1個工作日內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報，嚴重不良事件要立即電話報告，并于搶救結(jié)束后4小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報。實行無懲罰政策，鼓勵臨床科室積極上報，對及時主動報告并予以整改的科室或個人獎勵現(xiàn)金400元。

（八）多措并舉 有效降低平均住院日

在醫(yī)院總體控制目標的基礎(chǔ)上，制定以科室為單元的平均住院日和藥品比例的上限，建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標管理責(zé)任制及患者住院天數(shù)預(yù)警機制。加強科室管理及科室間協(xié)作，積極推行臨床路徑管理工作，落實醫(yī)療核心制度，控制院內(nèi)感染，不斷改善醫(yī)院的服務(wù)流程和工作流程。大型醫(yī)技檢查實現(xiàn)預(yù)約排隊及電子申請單的計算機化管理，為患者合理安排檢查項目，推行彈性工作制，確保患者住院流程的規(guī)范合理，縮短患者檢查等候時間。加強手術(shù)室、麻醉科的科學(xué)管理，充實醫(yī)護人員力量。通過多項措施的實施，今年上半年，醫(yī)院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。

二、醫(yī)院信息化建設(shè)

我院信息化建設(shè)2000年就初步建成大型綜合性醫(yī)院信息系統(tǒng)（簡稱his）。2004年開發(fā)實施了以‘一卡通’為模式的醫(yī)院信息系統(tǒng)。近年來，我院主要實施、完善了?一卡通?his系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、實驗室管理系統(tǒng)（lis）、全院的pacs系統(tǒng)、高端遠程會診系統(tǒng)、抗菌藥物的分級管理系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、手術(shù)分級管理系統(tǒng)、檢查、檢驗的危急值系統(tǒng)、心電圖網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（一期）、護理移動查房系統(tǒng)、手術(shù)、麻醉及監(jiān)護系統(tǒng)（一期）、分診、預(yù)約、叫號系統(tǒng)、院內(nèi)感染管理系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、oa辦公系統(tǒng)等信息化管理系統(tǒng)。