第一篇：醫(yī)院等級評審申請書

附件1

淄博市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審申請書

衛(wèi)生計生委（局）：

茲有，根據(jù)《淄博市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標準（試行）》進行了自查自評，基本符合淄博市 要求，特申請評審驗收。附自評表和自評報告1份。

申請單位：（公章）

年 月 日

第二篇：醫(yī)院等級評審申請書

附件

**省醫(yī)院等級評審申請書

醫(yī)院名稱

醫(yī)院性質(zhì)

醫(yī)院類別

執(zhí)業(yè)許可證號

醫(yī)院地址

郵政編碼

醫(yī)院原等級 級 等

申請等級 級 等

申請時間 年 月 日

聯(lián) 系 人

聯(lián)系電話

**省衛(wèi)生廳制

A 基 本 情 況

A1 床位與建筑

A11編制總床位數(shù) 張，實際開放 張

A12建筑設施

A121醫(yī)院占地面積（M2）

A122醫(yī)院建筑總面積（M2）

A1221業(yè)務用房建筑總面積（M2）

A12211門診建筑面積（M2）

A12212住院建筑面積（M2）

A1222輔助用房建筑面積（M2）

A1223生活用房建筑面積（M2）

A123每床建筑面積（M2）

A124病房每床凈使用面積（M2）

A2 任務

A21醫(yī)療任務（申請評審前1年）

A211服務范圍

A2111醫(yī)院所在縣（市、區(qū)）人口數(shù)（人）A2112醫(yī)院醫(yī)療服務覆蓋人口數(shù)（人）A2113掛鉤縣級醫(yī)院數(shù)（所）

A2114掛鉤社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）數(shù)（所）A212病人來源

A2121住院病人主要來源 A21211期內(nèi)出院總?cè)藬?shù) 人

A212111來自醫(yī)院所在區(qū)（縣）出院病人數(shù) 人 占出院總?cè)藬?shù)的 ％

A212112來自醫(yī)院所在區(qū)（縣）外出院病人數(shù) 人 占出院總?cè)藬?shù)的 ％ A213就診病人疾病構(gòu)成

A2131急診病人前十位疾病構(gòu)成（順位）A21311（疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的 ％ A21312（疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的 ％ A21313（疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的 ％ A21314（疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的 ％ A21315（疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的 ％ A21316（疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的 ％ A21317（疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的 ％ A21318（疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的 ％ A21319（疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的 ％ A213110（疾病名稱）占急診總?cè)藬?shù)的 ％ A2132住院病人前十位疾病構(gòu)成（順位）A21321（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的 ％ A21322（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的 ％ A21323（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的 ％ A21324（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的 ％ A21325（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的 ％ A21326（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的 ％ A21327（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的 ％ A21328（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的 ％ A21329（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的 ％ A213210（疾病名稱）占出院總?cè)藬?shù)的 ％ A2133住院病人前五位死亡原因構(gòu)成（順位）A21331（死亡原因）占死亡總?cè)藬?shù)的 ％ A21332（死亡原因）占死亡總?cè)藬?shù)的 ％ A21333（死亡原因）占死亡總?cè)藬?shù)的 ％ A21334（死亡原因）占死亡總?cè)藬?shù)的 ％ A21335（死亡原因）占死亡總?cè)藬?shù)的 ％ A22教學任務（申請評審前1年）A221研究生人數(shù) 人 A2211博士生人數(shù) 人 A2212碩士生人數(shù) 人

A222進修人數(shù) 人

A2221副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師進修人數(shù) 人 A2222主治醫(yī)師進修人數(shù) 人 A2223住院醫(yī)師進修人數(shù) 人 A2224各級技師進修人數(shù) 人 A2225各級護師進修人數(shù) 人 A2226其他職稱進修人數(shù) 人 A223臨床實習人數(shù) 人

A2231本科生臨床實習人數(shù) 人 A2232大專生臨床實習人數(shù) 人 A2233中專生臨床實習人數(shù) 人

A3 醫(yī)院領導

A31院級領導班子人數(shù) 正、副院長 人，書記、副書記 人 A32院長

姓名 性別 年齡 文化程度

專業(yè) 職稱 參加本專業(yè)工作時間

任現(xiàn)職年限 年 從事管理工作年限 年 A33其他院級領導按以下要求另附名單 姓名 性別 年齡 文化程度

專業(yè) 職稱 參加本專業(yè)工作時間

任現(xiàn)職年限 年 從事管理工作年限 年

A4 組織機構(gòu)及科室設置 A41 職能機構(gòu)

機構(gòu)名稱 工作人員數(shù) 人 機構(gòu)名稱 工作人員數(shù) 人 機構(gòu)名稱 工作人員數(shù) 人 機構(gòu)名稱 工作人員數(shù) 人 機構(gòu)名稱 工作人員數(shù) 人 機構(gòu)名稱 工作人員數(shù) 人 機構(gòu)名稱 工作人員數(shù) 人 機構(gòu)名稱 工作人員數(shù) 人 機構(gòu)名稱 工作人員數(shù) 人 機構(gòu)名稱 工作人員數(shù) 人 機構(gòu)名稱 工作人員數(shù) 人 機構(gòu)名稱 工作人員數(shù) 人 A42臨床科室

A421內(nèi)科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) ％ A4211心血管內(nèi)科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A4212呼吸內(nèi)科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A4213內(nèi)分泌科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A4214消化內(nèi)科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張

A4215神經(jīng)內(nèi)科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A4216血液內(nèi)科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A4217腎內(nèi)科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張

A422外科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) ％ A4221普外科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A4222心外科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A4223胸外科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A4224神經(jīng)外科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A4225腫瘤外科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A4226骨科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A4227泌尿外科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A4228燒傷外科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A4229小兒外科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A42210整形外科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張

A423婦產(chǎn)科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 占總床位數(shù) ％ A4231婦科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A4232產(chǎn)科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張

A4233計劃生育科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A424兒科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張

A425重癥醫(yī)學科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A426急診科 有□ 無 □ 觀察床位數(shù) 張 A427感染性疾病科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A428眼科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張

A429耳鼻咽喉科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A4210口腔科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A4211皮膚科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A4212中醫(yī)科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A4213康復科 有□ 無 □ 床位數(shù) 張 A4214麻醉科 有□ 無 □

A4215臨床營養(yǎng)科 有□ 無 □ A43醫(yī)技科室

A431檢驗科 有□ 無□

A4311體液、血液 有□ 無 □ A4312化學 有□ 無 □ A4313血清 有□ 無 □ A4314微生物 有□ 無 □

A4315免疫、血清 有□ 無 □ A4316細胞、遺傳 有□ 無 □ A432輸血科 有□ 無 □ A433病理科 有□ 無 □ A434醫(yī)學影像放射科

A4341X線診斷 有□ 無 □ A4342CT診斷 有□ 無 □

A4343超聲波檢查室 有□ 無 □

A4344磁共振診斷 有□ 無 □ A4345核醫(yī)學 有□ 無 □ A4346介入放射 有□ 無 □ A4347放射治療 有□ 無 □ A4348心電診斷 有□ 無 □ A435藥劑科 有□ 無 □ A4351西藥房 有□ 無 □ A4352中藥房 有□ 無 □ A4353制劑室 有□ 無 □

A436手術室 有□ 無 □ 手術床 張

A437內(nèi)窺鏡檢查室（胃鏡、腸鏡、纖支鏡）有□ 無 □ A44中心消毒供應室 有□ 無 □ A45預防保健科 有□ 無 □ A46健康體檢科 有□ 無 □

A47其他科室（請?zhí)顚懢唧w名稱）。

A48科研所（室）、中心、實驗室（請?zhí)顚懢唧w名稱）。

A49院級重點專科（請?zhí)顚懢唧w名稱）。

A5 人員編配

A51醫(yī)院編制數(shù) 人

A52現(xiàn)有職工總?cè)藬?shù)（含非編人員數(shù)）人

A521衛(wèi)生技術人員總?cè)藬?shù) 人，占職工總數(shù)的 % A522行政、工勤人員總?cè)藬?shù) 人，占職工總數(shù)的 % A53床位與衛(wèi)生技術人員之比 1 : A54床位與醫(yī)師之比 1 : A55床位與護士之比 1 : A56醫(yī)生總數(shù) 人 A561主任醫(yī)師 人 A562副主任醫(yī)師 人 A563主治醫(yī)師 人 A564住院醫(yī)師 人

A565副主任以上醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師之比 : : A57護士總數(shù) 人 A571主任護師 人 A572副主任護師 人 A573主管護師 人 A574護師（士）人

A575副主任以上護師、主管護師、護師（士）之比 : :

A58技師總數(shù) 人 A581主任技師 人 A582副主任技師 人 A583主管技師 人 A584技師（士）人 A59檢驗師總數(shù) 人 A591主任檢驗師 人 A592副主任檢驗師 人 A593主管檢驗師 人 A594檢驗師（士）人 A510藥師總數(shù) 人 A5101主任藥師 人 A5102副主任藥師 人 A5103主管藥師 人 A5104藥師（士）人 A511工程技術人員 人 A5111高級工程師 人 A5112助理工程師以上 人 A512營養(yǎng)師數(shù) 人 A5121營養(yǎng)師數(shù) 人 A5122營養(yǎng)護士人數(shù) 人 A513預防保健科人數(shù) 人 A514教學編制 人

是否包括在本表A51醫(yī)院編制數(shù)之中 是□ 否□ A515科研編制 人

是否包括在本表A51醫(yī)院編制數(shù)之中 是□ 否□ A515研究生導師人數(shù) 人 A5151博士生導師人數(shù) 人 A5152碩士生導師人數(shù) 人 A516 非編人員數(shù) 人 A5161聘用人員數(shù) 人 A51611醫(yī)生 人 A51612護士 人

A51613其他衛(wèi)生技術人員 人 A51614行政、工勤人員 人 A517臨時人員數(shù) 人

A518主要科室高級衛(wèi)生技術人員配備情況 A5181內(nèi)科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護師 人 副主任護士 人

A5182外科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護師 人 副主任護士 人

A5183婦產(chǎn)科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護師 人 副主任護士 人

A5184兒科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人

主任護師 人 副主任護士 人

A5185急診科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護師 人 副主任護士 人

A5186重癥醫(yī)學科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護師 人 副主任護士 人

A5187耳鼻喉科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護師 人 副主任護士 人

A5188眼科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護師 人 副主任護士 人

A5189口腔科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 高級技師 人 主任護師 人 副主任護士 人

A51810中醫(yī)科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護師 人 副主任護士 人

A51811病理科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 高級技師 人 主任護師 人 副主任護士 人

A51812檢驗科 主任檢驗師 人 副主任檢驗師 人 高級技師 人 主任護師 人 副主任護士 人

A51813藥劑科 主任藥師 人 副主任藥師 人 高級技師 人 A51814麻醉科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護師 人 副主任護士 人

A51815放射科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 高級技師 人 主任護師 人 副主任護士 人

A51816核醫(yī)學科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 高級技師 人 主任護師 人 副主任護士 人

A51817超聲科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 高級技師 人 主任護師 人 副主任護士 人

A51818感染性疾病科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護師 人 副主任護士 人

A51819皮膚科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 主任護師 人 副主任護士 人

A51820康復科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 高級技師 人 主任護師 人 副主任護士 人

A51821輸血科 主任醫(yī)師 人 副主任醫(yī)師 人 高級技師 人 主任護師 人 副主任護士 人 A6 醫(yī)療設備

A61主要大型醫(yī)療設備： A611 甲類 A6111 PET 臺 A6112 PETCT 臺 A6113 γ刀 臺 A6114 MM50 臺

A6115 質(zhì)子治療系統(tǒng) 臺 A612 乙類 A6121 CT 臺

A6122 MRI 臺 A6123 DSA 臺 A6124 SPECT 臺 A6125 LA 臺

A613 其他單價在500萬以上的醫(yī)用設備（請?zhí)顚懢唧w名稱）A7 經(jīng)濟情況（申請評審前1年）

A71年總收入 萬元（申請評審前1年）A711業(yè)務收入 萬元 A7111醫(yī)療收入 萬元

A7112藥品收入 萬元，占總收入 % A7113住院收入 萬元 A71131醫(yī)療收入 萬元 A71132藥品收入 萬元

A71133平均每床日費用 元/床日 A7114門（急）診收入 萬元

A71141門（急）診醫(yī)療收入 萬元 A71142門（急）診藥品收入 萬元

A71143平均每門（急）診人次費用 元/人次 A712上級補助收入 萬元 A713財政補助收入 萬元 A7131經(jīng)常性撥款 萬元 A7132專項撥款 萬元 A713其它收入 萬元 A72年總支出 萬元 A721工資支出 萬元 A722醫(yī)療支出 萬元 A722藥品支出 萬元

A723醫(yī)療設備購置費 萬元 A724基建、房屋修善費 萬元 A725其他支出 萬元 A73固定資產(chǎn)總額 萬元 A731房屋建筑 萬元 A732醫(yī)療設備 萬元 A733其他 萬元

B 主 要 統(tǒng) 計 資 料

B1 工作績效（申請評審前1年）B11 出院病人平均住院日 天； B12 醫(yī)院感染漏報率 %； B13 病床使用率 %；（床位基數(shù)為實際開放數(shù)）B14 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥ 次/年；

B15 年出院患者中外埠（醫(yī)院所在地市以外）患者比例 %；

B16 入出院診斷合格率 %； B17 手術前后診斷合格率 %；

B18 臨床主要診斷、病理診斷符合率 %； B19 治愈好轉(zhuǎn)率 %；

B110清潔手術切口甲級愈合率 %； B111清潔手術切口感染率 %； B112醫(yī)院感染現(xiàn)患率 %； B113麻醉死亡率 %；

B114危重患者護理合格率 %；

B115普通門診具有副主任醫(yī)師以上技術職稱的本院醫(yī)師比例 %； B116擇期手術患者術前平均住院日 天； B117藥品收入占總收入比例 %； B118CT檢查陽性率 %； B119 MRI檢查陽性率 %；

B120大型X光機檢查陽性率 %； B121法定報告?zhèn)魅静蟾媛?%； B2 科研課題：（統(tǒng)計三年）B21科研課題

B211國家級項目 項 B212省部級重點 項 B213廳、市級項目 項 B22科研成果： B221國家級 項

B222省、部級一等獎 項 B223省、部級二等獎 項 B224廳、市級一等獎 項 B225省、部級三等獎 項 B226廳、市級三等獎以上 項 B3 學術論文

B31發(fā)表學術論文 篇 B311SCI源期刊 篇 B4 醫(yī)院滿意度

B41患者對醫(yī)院服務的滿意度 ％ B42患者對院務公開的滿意度 ％ B43職工對醫(yī)院領導班子滿意度 ％ B44職工對院務公開的滿意度 ％

申 請 醫(yī)

院

聲

明

我院按照《**省醫(yī)療機構(gòu)評審辦法（試行）》和相應的評分標準，經(jīng)過認真準備與自我評估，無一票否決項目，目前條件已成熟，申請于 年 月接受醫(yī)院等級評審。我院保證所提供的各類資料真實可靠，如有虛假，愿意承擔相應責任。

（以下由申報三級綜合醫(yī)院或初次申報等級的醫(yī)院填寫）

自評得分： 分。

院長（簽名）：

申報日期：

縣

市

衛(wèi)

生

局

意

見

（蓋章）

年 月 日

評審委員會辦公室意見

1、同意受理□

2、不同意受理□，原因：

⑴ 資料不全；

⑵ 無自評報告或自評不合格；

⑶ 周期內(nèi)復核評價不合格且整改期限未到； ⑷ 新建醫(yī)院未滿3年； ⑸ 有一票否決項目；

⑹ 撤銷原等次或評審結(jié)論不合格未滿3年。

第三篇：等級醫(yī)院評審修改版

北京市衛(wèi)生局關于印發(fā)《北京市醫(yī)院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關單位結(jié)合實際，統(tǒng)籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫(yī)院評審相關工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評審方案

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》(1994年2月26日國務院令第149號)、《衛(wèi)生部關于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結(jié)合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評審委員會

1、北京市醫(yī)院評審委員會的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書記、局長 方來英

常務副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀委書記 何群

市中醫(yī)管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責人擔任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財務處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評審委員會。

2、北京市醫(yī)院評審委員會主要職能

(1)北京市醫(yī)院評審的領導、組織、指導、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫(yī)院的醫(yī)院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價；被評審醫(yī)院的總分和評審結(jié)論建議；被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；應當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫(yī)院評審的紀律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評審委員會負責轄區(qū)醫(yī)院評審的領導、組織、指導、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評審專家委員會專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院評審工作報告。

(二)成立北京市醫(yī)院評審工作辦公室

1、市醫(yī)院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院的評審。

辦公室設在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

第二辦公室：負責北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評審。

辦公室設在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。

2、醫(yī)院評審工作辦公室主要職能

(1)負責貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務。

(2)負責北京市醫(yī)院評審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導實施。

(3)負責組織制定北京市醫(yī)院評審有關工作制度。

(4)負責研究確定被評審醫(yī)院提交的醫(yī)院評審申請書內(nèi)容。

(5)負責研究制定北京市醫(yī)院評審工作流程。

(6)負責組建北京市醫(yī)院評審專家組。

(7)負責審查、核實、修改北京市醫(yī)院評審工作報告，并報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險機構(gòu)專家。由醫(yī)療保險機構(gòu)的行政管理部門推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關管理部門推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應的醫(yī)院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級各類醫(yī)院評審標準，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際和特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評審標準及實施細則。

(2)按照醫(yī)院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫(yī)院評審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務。

二、醫(yī)院評審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會。

(二)醫(yī)院評審組織主要職責

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領導下，具體負責北京市醫(yī)院評審的技術性工作，提出醫(yī)院評審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領導下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)欤瑓⑴c制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓工作。

3、審核醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告，必要時可提出對醫(yī)院評審中的某些內(nèi)容進行重新審議或評審的意見，報送市醫(yī)院評審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評審委員會交辦的其他任務。

三、總體安排

(一)準備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級各類醫(yī)院評審標準和實施細則，結(jié)合本市實際，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫(yī)院評審標準。

4、建立醫(yī)院評審專家?guī)臁Ｕ埜鞫壖椎燃耙陨厢t(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫(yī)院評審文件匯編及相關材料。

7、開發(fā)研制北京市醫(yī)院評審管理軟件。

8、召開有關會議部署北京市醫(yī)院評審工作。

9、培訓醫(yī)院評審專家。培訓主要內(nèi)容為醫(yī)院評審標準和實施細則、醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院評審方法和相關要求。市醫(yī)院評審工作辦公室確認培訓、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標準和醫(yī)院評審申請書的要求，準備相關文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準備工作。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。

2、上報醫(yī)院評審材料。各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評審申請，具體上報時間和醫(yī)院評審申請書內(nèi)容另行通知。

3、各三級綜合醫(yī)院、三級專科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評審申請書前，應當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫(yī)院評審工作辦公室組織醫(yī)院評審專家對1-3家三級綜合醫(yī)院先行評審。

2、統(tǒng)一評審。在總結(jié)先行醫(yī)院評審基礎上，進一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進醫(yī)院評審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達當進行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫(yī)院評審基本順序先為三級醫(yī)院(含專科醫(yī)院)，后為規(guī)劃設置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級甲等綜合和專科醫(yī)院。遇有情況變化時，以市衛(wèi)生局的安排為準。各區(qū)縣衛(wèi)生局負責轄區(qū)內(nèi)二級乙等、一級醫(yī)院的評審工作安排。

(四)醫(yī)院評審結(jié)論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院評審專家組提交的醫(yī)院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫(yī)院評審辦公室。

2、確定評審結(jié)論。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。

3、評審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長辦公會審議通過被評審醫(yī)院工作報告后，由市衛(wèi)生局向社會公示醫(yī)院評審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級證書及標識。根據(jù)醫(yī)院評審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評審的結(jié)論。

第四篇：2015等級醫(yī)院評審匯總

檢驗科

訪問科主任：

1.本我院細菌耐藥檢測出的前五位醫(yī)院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。

2.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設備上崗證人員。

3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細菌耐藥監(jiān)測多久出報告？

答：急診30分鐘；平診2小時；細菌耐藥監(jiān)測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現(xiàn)場，對相關人員進行醫(yī)學檢查，進行現(xiàn)場消毒等。科室有標本溢灑應急箱。

6.微生物室有無標本拒收記錄本。

答：無單獨記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗科。訪問科室人員：

1.職業(yè)暴露洗眼器的使用：李婷婷現(xiàn)場操作，程序基本正確。2.職業(yè)暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲血室停電應急預案？

答：有，停電時立即轉(zhuǎn)移血液到附近醫(yī)療機構(gòu)(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設備有無遠程監(jiān)控？ 答：2-8℃，暫無遠程監(jiān)控。7.發(fā)現(xiàn)危急值怎么處理？

答：核對結(jié)果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內(nèi)容、時間等，回答基本完整。

8.發(fā)生火災怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報警程序。現(xiàn)場使用滅火器方法基本正確。

檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發(fā)生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨的標本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無大型醫(yī)療設備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設備上崗證。

2.報告審核制度？

答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設備清潔保養(yǎng)？

答：每天一次。5.科室有無實習生？

答：無實習生，有一進修生。

6.CT增強開展情況，腹部CT增強做些什么？

答：有開展，空腹CT當晚不進食等。訪問科室人員：

1.患者發(fā)生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個人防護措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護服藥等。

3.造影劑導致的不良反應有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應。皮試由護理完成。

4.什么是藥物不良反應？藥物不良反應上報原則是什么？有無獎勵措施

答：不良反應概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點？

答：有2套，由護士日常管理。

放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫(yī)院抗菌素使用強度有無達標？

答：近三個月都達標。2.有無定期召開藥事會？

答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。5.中藥倉庫多長時間盤點一次？

答：2個月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。8.盤點時有無計算周轉(zhuǎn)率？

答：未計算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號正確。10.冰箱的正常養(yǎng)護？

答：由設備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質(zhì)量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：分責任管理。近效期的標識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規(guī)定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉(zhuǎn)院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應？怎么上報？上報原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數(shù)量

答：核對數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張?zhí)幏絼┝浚?/p>

答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規(guī)定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現(xiàn)場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫(yī)生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時間盤點一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時間算近效期藥品？在自己責任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個月算近效期，自己責任柜上過期藥品自己買單。6.有無發(fā)錯藥規(guī)定？發(fā)藥差錯登記本？

答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙蓿?/p>

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養(yǎng)護一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應急預案。

答：無。5.網(wǎng)癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發(fā)生火災怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實際數(shù)量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達標；3.藥品不良反應上報率太低，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫(yī)院明確制定臨床科室退藥的規(guī)定，制定制度。6.中藥倉庫合格區(qū)只有劃線，未用文字標識。7.盤點時未計算周轉(zhuǎn)率，建議以后盤點都計算周轉(zhuǎn)率。6.醫(yī)生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛(wèi)生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內(nèi)部發(fā)藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調(diào)劑、發(fā)藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點不認真，毒藥品雄黃庫存數(shù)量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規(guī)范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應急預案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責任狀？

答：有，但責任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補回流程？

答：應從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？

答：開門通風、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發(fā)藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數(shù)據(jù)。

答:庫存實際量有100000ml結(jié)余，賬目上只有90000ml結(jié)余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監(jiān)局只需取后面六位數(shù)。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導致藥品丟失等嚴重后果。2.日常工作中剩余藥品結(jié)余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號時完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，標識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現(xiàn)象。2.冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。3.酒精等危險品統(tǒng)一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內(nèi)三科

查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫(yī)院有無規(guī)定?

答：使用期限為7天，醫(yī)院有口頭規(guī)定，但無具體的書面規(guī)定。5.什么是高危藥品，分級？

護士長答：不良反應重，使用不當會導致嚴重后果等，回答不完整。問其他四個護士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？發(fā)生藥品不良反應怎么辦，涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：護士長回答藥品不良反應概念基本完整，上報原則為嚴重才報等，回答不完整。問其他四個護士均未能回答。7.發(fā)生藥品不良反應科室有無上報？

答：去年報過一例，今年暫無。

內(nèi)三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發(fā)生藥物不良反應上報率低；3.酒精等危險品管理不規(guī)范；4.胰島素開封后使用時間無書面規(guī)定，建議晚上書面規(guī)定。4..冰箱溫度計建議醫(yī)院統(tǒng)一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。

內(nèi)二科

訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達標。3.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫(yī)院有無管理規(guī)定及簽訂知情同意書。

答：有規(guī)定，有簽字。具體內(nèi)容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內(nèi)有無藥品不良反應發(fā)生，有無上報？

答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。

內(nèi)二科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面?zhèn)浒福?.抗結(jié)核藥物使用后出現(xiàn)的肝損傷也屬于藥物不良反應，建議上報藥劑科。4.發(fā)現(xiàn)冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標識。

康復科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達標。4.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護士長： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。

康復科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2危險品擺放不規(guī)范。

手術室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預防性應用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進手術室使用，產(chǎn)科斷臍后用。6.復蘇室的使用情況.答：因人員關系，復蘇室暫時未做起來，復蘇基本在手術臺上完成。7.發(fā)生火災怎么辦？怎么報警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術室存在問題：1.復蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規(guī)范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：30DDD，使用率：50%。基本達標。2.科室內(nèi)有無藥物不良反應發(fā)生？有無上報？

答：有，但是少，未上報。

3.本院本細菌耐藥監(jiān)測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補充？

答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護士站領取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應上報率太低。

產(chǎn)科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：35DDD，使用率：65%。基本達標。2.預防性用藥一般用多長時間？

答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內(nèi)有無藥物不良反應發(fā)生？有無上報？

答：有，但是少。只要發(fā)現(xiàn)即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因為醫(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。

產(chǎn)科存在問題：1.高錳酸鉀管理規(guī)范；核查不認真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥。回答錯誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學科會診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學科會診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：110DDD，使用率：90%。基本都未超標。3.ICU標本送檢率是多少？

答：100%。

4.細菌耐藥監(jiān)測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等。回答完整

5.醫(yī)院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規(guī)定？

答：有，需要由指定的具有高級技術職務任職資格的醫(yī)師進行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫(yī)師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內(nèi)藥物擺放太亂，建議分類規(guī)范擺放。2.藥品使用不規(guī)范，尼可剎米針劑有效期近的應放右邊先使用。3.重癥患者多學科會診應邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調(diào)劑量。6.危險品擺放應有標識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達標。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫(yī)生：

1.Ⅰ類切口有無選用預防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術時間長、失血量大的病人。2.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。3.假設頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創(chuàng)有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？

答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護士長及其他護士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應，發(fā)生不良反應怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制。3.藥物不良反應上報率低。

外二科

訪問護士長及其他護士： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經(jīng)常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時間內(nèi)讓病人自己到護士站領取。4.本科室責任藥師是誰？

答：李進梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標，今年超標。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發(fā)癥、手術時間長、失血量大的病人。3.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預防性用藥？

答：偶有。

5.一般預防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標本留取時間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應上報率較低。

2.預防 內(nèi)一科

訪問科室護士：

1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個月內(nèi)。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節(jié)偶超標，平均達標。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應，發(fā)生不良反應怎么處置？

答：進修生未答出，主任補充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內(nèi)一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應上報率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：52DDD,使用率為80%。有時達標。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面?zhèn)浒浮?.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應發(fā)生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應？發(fā)生藥物不良反應怎么辦?涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應上報率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期

答：三個月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規(guī)范；

3.冰箱溫度計使用需要標識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；

6.預防性使用抗菌藥物無實際根據(jù)；

第五篇：醫(yī)院等級評審工作總結(jié)（推薦）

醫(yī)院等級評審工作匯報

尊敬的各位領導，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我院指導工作，首先，我代表xx醫(yī)院全體職工，歡迎各位領導和各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我院迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下：

一、醫(yī)院基本情況 xx醫(yī)院始建于xx年，經(jīng)過xx多年的發(fā)展建設，現(xiàn)已成為 全市規(guī)模最大的一所綜合性醫(yī)院，是全市的醫(yī)療、急救、預防、康復和保健中心，承擔著一定的教學和科研任務。醫(yī)院占地面積xx萬平方米，建筑面積xx萬平方米，開放床位xx張。投資xx億元、高xx層、建筑面積xx萬平方米的新病房大樓即將投入使用。

醫(yī)院現(xiàn)有職工xx人，衛(wèi)生專業(yè)技術人員xx人，占全院總?cè)藬?shù)的xx%，其中高級職稱xx人、中級職稱xx人，初級職稱xx人。

醫(yī)院設有職能科室xx個，臨床醫(yī)技科室xx個，其中xx科是市重點學科，xx科、xx科、xx科等是市特色專科，xx科、xx科、xx科是市醫(yī)療質(zhì)量示范科室。近幾年來，醫(yī)院先后購臵了64排螺旋ct、直線加速器、核磁共振等先進設備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。2012年，醫(yī)院共收治門診病人xx萬人次，出院病人xx萬例，業(yè)務收入xx億元，術前診斷符合率xx%，治愈好轉(zhuǎn)率xx%，搶救成功率xx%，平均住院天數(shù)xx天，圓滿完成各項社會和技術效益指標。

二、迎評準備情況

（一）、認真組織，全院動員，扎實推進迎評工作 自等級醫(yī)院評審工作開展以來，我院按照上級衛(wèi)生部門的有關要求，嚴格對照《xx省醫(yī)院評審辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審標準》等相關文件規(guī)定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責。醫(yī)院成立了等級評審工作領導小組，建立了一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協(xié)調(diào)、科室主任各負其責的工作機制。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務到科、到人，明確分工，不留空白。

二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，醫(yī)院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調(diào)度，不定期進行互評、互查，對發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩(wěn)步推進。

三是借鑒學習，不斷完善。為做好迎評工作，xx年xx月，醫(yī)院組織人員到上級醫(yī)院，并邀請專家來院授課指導。同時，對我院在各項檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細查找不足，及時整改問題，做到了在檢查中學習，在學習中提高。

四是評建結(jié)合，持續(xù)改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的指導方針，把等級評審與日常工作有機結(jié)合，把pdca持續(xù)改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫(yī)院各項工作得到了持續(xù)改進和提高。

（二）、突出公益性與社會性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用

我院始終堅持“全心全意為人民健康服務”的宗旨，牢記使命，依法執(zhí)業(yè)，努力打造技術領先、設施先進、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務中心。作為域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)龍頭單位，我院能夠完成本地常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，各科室各專業(yè)每年均積極開展新技術、新項目，其中xx科、xx科、xx科等專業(yè)均為全市衛(wèi)生領域的優(yōu)勢學科。市醫(yī)學會內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、檢驗、影像等分會均掛靠在我院，主任委員均由我院專家擔任，醫(yī)學會定期邀請省、市和我院專家授課指導，解惑答疑，帶動了基層

衛(wèi)生水平的提升。按照上級醫(yī)改要求，積極做好預約門診服務、志愿者服務等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運行機制，細化工作指標，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機制。以人性化服務為總抓手，開展了三好一滿意、醫(yī)療服務萬民評等活動，加強醫(yī)德醫(yī)風教育，進行法律法規(guī)培訓，暢通患者投訴渠道，維護患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準，落實平安醫(yī)院九點要求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。2012年初，在全市率先開展了“先看病、后付費”試點工作，減輕了患者住院負擔，得到了患者好評。

醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，建立健全了各類突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件應急預案，使職工的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力得到增強。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓、應急演練和定點救治任務。成立了民兵抗洪救災醫(yī)療突擊隊、青年志愿者醫(yī)療救護隊，多次承擔了抗洪救災等大型活動的醫(yī)療保健任務。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。

（三）、強化質(zhì)量管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和提高 醫(yī)院堅持質(zhì)量強院，不斷增強為患者服務的能力，以等級醫(yī)院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。

1、加強基礎質(zhì)量管理，認真落實核心制度。醫(yī)院圍繞基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫(yī)療技術操作規(guī)范。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，下發(fā)到各個科室，要求醫(yī)務人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設，進一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。2012年質(zhì)控出院病歷xx份，甲級率95%以上。

2、健全質(zhì)量管理組織，及時督導解決問題。醫(yī)院健全了院科兩級質(zhì)量管理組織，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，每周組織職能科室進行查房，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。醫(yī)務科、護理部等相關科室加大督查力度，每月確定一個檢查主題，通過科主任、護士長集體查房等形式，重點針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給科室進行改進，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴格獎懲。實行了質(zhì)量月報制度，每月印發(fā)一期《醫(yī)療質(zhì)量簡報》，將醫(yī)療、護理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入通報內(nèi)容，進行匯總評分和排序，并對質(zhì)量情況進行分析點評，反饋到科室，促進了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

3、推行患者安全目標管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴格執(zhí)行查對制度，注重手術安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務環(huán)節(jié)的安全。實行了臨床科室、職能科室、篇二：等級醫(yī)院評審心得體會

醫(yī)院感染管理科 王亞莉 三甲評審結(jié)束了，但在創(chuàng)三甲的歷程中，我們獲得了很多，學到了很多??

本次評審工作不僅僅是對工作結(jié)果的評審檢查，更重要的是隨著醫(yī)改的進一步深入及對醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)關注，對過程的評價已經(jīng)被提到了很重要的層面。因此，這次評審不再是流于形式的檢查工作，更是總結(jié)以往工作中的不足，完善科室管理、醫(yī)院管理甚至醫(yī)療管理體制，為今后持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量，歸根到底使患者和醫(yī)護人員本身都能更加獲益。

追蹤檢查法、利用醫(yī)院信息數(shù)據(jù)做統(tǒng)計評價、開展第三方滿意度調(diào)查等評審方法，很大程度上杜絕了大家為了評審而改進、應付工作的態(tài)度，真正從醫(yī)療環(huán)節(jié)的每一步加強管理，讓患者在就醫(yī)過程中不但對我院的硬件設施感動十分的信任，更加對我院的軟件管理充滿信心，讓患者在我院就診有“安全感”。為了這次等級醫(yī)院評審，我們認真整理的相關資料，對以往工作再次梳理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)認識了以往工作的不足，進一步體會到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規(guī)范管理方面進行了積極探索，精讀了所涉及《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》 中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼相互學習，注重內(nèi)涵建設和持續(xù)改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設、以評審促發(fā)展的目的。

三甲評審是挑戰(zhàn)，是考驗，也是機遇，我們借此次評審檢查為契機，查漏補缺，不斷改進醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進醫(yī)院感染控制質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質(zhì)量、安全、服務、管理、績效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進一步提高。為了如期完成三甲評審的各項任務，提高工作效率，大家反復學習三甲標準中的每一款、每一條，對照——整改——再對照——再整改。

三甲評審雖然給每個員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過三甲評審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個部門的各個崗位職責，協(xié)調(diào)各級各單元之間關系，又能全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。

醫(yī)院領導班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領導認真研究，周密安排，對照標準，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了迎接等級醫(yī)院評審努力工作的熱潮。等級醫(yī)院評審我們通過了！當我們品嘗勝利的果實時，回首奮斗的足跡，往事

歷歷在目，為迎接三甲醫(yī)院評審，有多少個不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個雙休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數(shù)次；還有多少次模擬檢查、多少次應知應會的考核我們共同迎接著??有太多無法用語言表達的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。

評審過去了，雖然辛苦但也收獲了很多。就像歌中唱到的一樣“不經(jīng)歷風雨，怎么見彩虹”院興我榮，院衰我恥。如果醫(yī)院是浩瀚的海洋，那么我們每一個員工就是一點水珠，水珠只有放進大海里，才會不干涸。所以醫(yī)院的明天也就是我們的未來，醫(yī)院與我們的前途已緊密聯(lián)系在一起，命運掌握在每個員工的手中。我們堅信：任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天。篇三：辦公室等級醫(yī)院評審階段性工作總結(jié)microsoft office word 文檔 3 同心協(xié)作 眾志成城 共鑄輝煌 辦公室

為促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務能力，切實促進醫(yī)院發(fā)展，行政科堅持以評促改、評建并舉的工作方針，根據(jù)創(chuàng)甲辦分工現(xiàn)將工作進展匯報如下：

（一）工作回顧

自2012年**月召開等級醫(yī)院評審動員會以來我科進一步明確分工、全力配合創(chuàng)甲辦開展工作。根據(jù)“等級醫(yī)院評審標準”創(chuàng)甲辦為我科室分配“醫(yī)院功能任務”、“科學規(guī)范內(nèi)部管理機制”、“承擔政府指令任務”、“應急管理”、“醫(yī)院管理”、“明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制”、“院務公開管理”、“醫(yī)院社會評價”****等**大項**余條。

（二）周密部署，對標定位

為了醫(yī)院評審能夠成功，我科主任召集工作人員認真部署，對照標準，尋找差距，制定方案，積極解決，沒有一絲一毫的動搖與松懈。可以說為達到標準，我們已是舉科室之力，全力以赴。進過我科室工作人員的共同努力下現(xiàn)已對9大項50條的評審內(nèi)容全部完成。“應急管理”的各條款達到 a、“醫(yī)院功能任務”的條款已達到a，“內(nèi)部管理機制”中的1〃2〃1和1〃2〃6項已達到a，“承擔政府指令性任務”中的1〃3〃1條、1〃3〃3條已進行改進已達到a標準。其余的各項條款在工作中不斷持續(xù)改進，爭取達到更高的標準。

（三）同心協(xié)力，全力以赴

經(jīng)過外出學習，請專家人指導，專家用嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，系統(tǒng)思考問題的深度，給我們提出的有針對性的指導意見，讓我科職工感到了壓力，因此針對每一個問題，我們都是舉一反三，進行梳理消化，拿出解決辦法，落實責任人，限定完成時限，盡最大努力把工作做得完美，同時經(jīng)過這次檢查，讓所有人感受到我們是特別能戰(zhàn)斗的集體。

在這段繁忙而充實的日子里，每個人在自已的工作崗位上都創(chuàng)造著奇跡，釋放著潛力。科室內(nèi)無論白天和黑夜，都好象奏響了進行曲樂章，每一個跳動的音符都發(fā)出了和諧的音響。無論科主任還是普通人員都在忙碌，工作雖然沸騰，但依然有序而緊張。我們的職工以醫(yī)院的大局為重，以醫(yī)院的集體利益為重的責任意識讓人感動不已：雖說行政科沒有向臨床科室那樣輝煌的業(yè)績可在背后默默無聞的為各科室協(xié)調(diào)各項工作。在等級醫(yī)院評審的關鍵時刻不僅要完成日常工作，還要完成本部門的材料整理，指導，逐項審閱，逐項核對，每個人都累得兩眼發(fā)花，可是沒有一個推托、請假。他們是典型的代表，更多的同志仍就在崗位上默默奉獻。這段時間里，有許多同志發(fā)燒、感冒、腰病犯了仍帶病堅持工作，無論是科主任還是職員，為了絕勝創(chuàng)甲的目標，毫不含

糊，每個人都卯足了勁，力爭在“二甲”評審中為醫(yī)院多爭取哪怕是0.1分。

真水無香卻潤物無聲，真情至純讓人銘記不忘，我院正是因為有了這些忘我工作的同志，才有了事業(yè)長盛不衰的根基；正因為有了這種團結(jié)一心，一鼓作氣的精神，才有了醫(yī)院長治久安的士氣。這是醫(yī)院在經(jīng)過“二甲”鍛造后，積累下來的最寶貴的財富和強大的精神力量。篇四：等級醫(yī)院評審工作報告

云南省醫(yī)院評審工作報告 篇五：等級醫(yī)院評審匯報

提高醫(yī)療質(zhì)量 加強醫(yī)療安全

推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展 *****醫(yī)院院長 ***（2012年*月*日）

尊敬的各位領導、各位專家：

大家好！

首先，我謹代表*****醫(yī)院向等級醫(yī)院評審各位專家表示熱烈的歡迎!向您們蒞臨我院檢查指導等級醫(yī)院評審工作表示衷心的感謝！

下面,我就醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)院信息化建設及績效管理等三個方面作簡要匯報，并誠摯的希望各位專家批評指正。

一、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全

醫(yī)療質(zhì)量與患者安全是醫(yī)院管理工作的核心和永恒主題。我院從質(zhì)控方案的制定實施到信息反饋改進，從全員認識提高到培訓深化，始終保持對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

（一）完善制度 嚴抓醫(yī)療質(zhì)量

我院先后建立并完善了首診負責制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、新技術準入制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、手術分級管理制度（含審批制度）、臨床用血審核制度、醫(yī)患溝通制度、重大(疑難)手術審批制度、手術安全核查及部位識別標示制度、“危急值”報告制度、醫(yī)療安全（不良）事件上報制度等150余項醫(yī)療規(guī)章制度；并制定臨床、醫(yī)技科室主任工作手冊，內(nèi)

容涵蓋各科室排名前十名的病種登記、工作計劃、每月質(zhì)量考核結(jié)果分析、教學科研管理等內(nèi)容，使臨床醫(yī)療質(zhì)量管理更加規(guī)范。

我院于2008年實施《臨床科室質(zhì)量目標考核體系標準》《醫(yī)技科室質(zhì)量目標考核體系標準》（即千分質(zhì)控體系），集多個行政職能科室對臨床科室的考核于一體，將醫(yī)療指標、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風等各項考核指標量化，每月進行一次考核，并將考核成績與科室績效掛鉤。目前，我院基本形成了以?醫(yī)療質(zhì)量管理委員會-醫(yī)務部質(zhì)控科-院級質(zhì)控專家組-科室質(zhì)控小組?為模式的四級質(zhì)控體系。我院依托信息網(wǎng)絡技術實施了手術分級制度，對臨床醫(yī)師的手術操作實現(xiàn)了分級管理。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，對一類醫(yī)療技術進行了梳理，同時從《新技術、新業(yè)務準入制度》入手，從倫理、技術能力、社會效益、經(jīng)濟效益等多個維度進行審核，截至目前，已有30個新技術通過資格審核，臨床效果顯著。

（二）抗菌藥物專項整治活動

我院不斷完善抗菌藥物各項工作制度，健全工作機制，制定出臺了一系列抗菌藥物管理制度。嚴格醫(yī)師、藥師資質(zhì)管理，組織全院醫(yī)師進行“抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓”，嚴格重點品種監(jiān)控，狠抓點評制度落實。引進國內(nèi)先進的抗菌藥物使用監(jiān)測系統(tǒng)軟件，實行安全用藥、藥品咨詢、抗菌藥物合理使用的自動化管理，對用藥情況進行有效監(jiān)控，使抗菌藥物應用管理更加規(guī)范。抗菌藥物使用率同比下降30%以上，醫(yī)院抗菌藥物使用量由2011年的月均金額1092萬元到今年月均860萬元；抗菌藥物金額占全部使用藥物的比例下降到15.4%；醫(yī)院抗菌藥物使用強度下降到40ddd以下。2011年我院榮獲“第二屆全國醫(yī)院藥事管理優(yōu)秀獎”。

（三）強化醫(yī)院感染管理及監(jiān)測

為進一步規(guī)范我院醫(yī)院感染管理，醫(yī)院建立了醫(yī)院感染管理委員會，科室設立院感質(zhì)控員，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理相關要求，不斷完善醫(yī)院感染管理制度和三級網(wǎng)絡監(jiān)控體系。加強全體醫(yī)護人員尤其是重點科室的院感知識培訓，強化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內(nèi)防控管理，加大院感質(zhì)控員的培訓及考評力度，2011年舉辦了全省三級醫(yī)院“醫(yī)院感染崗位知識技能競賽”及院內(nèi)“醫(yī)院感染控制宣傳周活動”，聯(lián)合多部門監(jiān)管加強院感重點項目的管理；引進醫(yī)院感染專用監(jiān)測軟件，全面開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作；加大《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的落實，按照工作要求在病區(qū)、治療臺等處配備干手消毒液、洗手液、醫(yī)用干手紙等，強化手衛(wèi)生知曉與正確洗手的質(zhì)量管理，使用atp清潔度監(jiān)測儀、手衛(wèi)生生物監(jiān)測等對重點科室人員手衛(wèi)生進行督導檢查，提高了廣大醫(yī)務人員對醫(yī)院感染管理的認知。

（四）深入開展臨床路徑和單病種管理 2010年3月，我院被確定為全國首批“臨床路徑管理試點單位”。醫(yī)院建立健全臨床路徑管理體系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路徑模式協(xié)調(diào)化，管理模式制度化，評估模式標準化），不斷優(yōu)化臨床路徑管理軟件，實現(xiàn)單病種質(zhì)量控制與管理，并將臨床路徑管理試點工作納入“臨床科室綜合質(zhì)量考核體系”，利用信息系統(tǒng)實時監(jiān)控各科室的變異率、入徑率、出徑率、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，針對入徑病種建立獎勵機制。經(jīng)過兩年多的努力，目前我院臨床路徑管理工作已覆蓋全院49個科室，110病種，2012年1月-7月，入徑例數(shù)達6416例，完成例數(shù)4982例，完成率達77.65%。2011年我院被評為“全國臨床路徑管理先進單位”。衛(wèi)生部于2009年5月針對單病種質(zhì)量控制工作下發(fā)了三批共11個病種或手術進行控制管理。我院根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》要求，積極籌劃開展單病種質(zhì)量

（五）扎實開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程活動 作為全國“優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程”及首批72家重點聯(lián)

系醫(yī)院之一，我院按照衛(wèi)生部的工作部署與要求，制定了詳細的實施方案和工作計劃，不斷完善護理質(zhì)量標準，強化護理質(zhì)量管理，加強關鍵節(jié)點的質(zhì)控，實施崗位能級管理，加強護理人員專業(yè)知識、禮儀知識的培訓，有效提升護理隊伍整體素質(zhì)。2011年，我院榮獲“自治區(qū)級優(yōu)質(zhì)護理服務先進單位”榮譽稱號，5個病房榮獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護理服務優(yōu)秀病房”稱號，5個科室被評為“國家級優(yōu)質(zhì)護理服務優(yōu)秀科室”，10名護理工作者獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護理服務優(yōu)秀個人”，在2011年衛(wèi)生部對全國77所優(yōu)質(zhì)護理服務重點聯(lián)系醫(yī)院出院病人的滿意度調(diào)查中排名33，**排名第一。今年我院**病區(qū)又榮獲了首批“全國優(yōu)質(zhì)護理示范病房”稱號，護理學科成為國家臨床重點專科。

（六）危急值報告信息化 根據(jù)臨床工作需要，我院建立了包括檢驗、影像、內(nèi)窺鏡、心電等71項危急值項目表并全面實現(xiàn)危急值報告信息化。醫(yī)技科室人員將危急值報告通過醫(yī)院pacs、lis系統(tǒng)報告臨床科室，同時信息平臺以手機短信方式通知主管醫(yī)生，醫(yī)生經(jīng)分析處置后，將追蹤處置結(jié)果登記。科室質(zhì)控員每月檢查分析危急值處理情況，有效預防科室內(nèi)部醫(yī)療事故的發(fā)生。

（七）網(wǎng)絡直報醫(yī)療安全（不良）事件

應用風險管理機制，從風險評估、安全防范措施的應用、高危患者/新發(fā)患者上報、發(fā)生后質(zhì)量持續(xù)改進等方面加強醫(yī)

療安全（不良）事件的管理。建立《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度》，要求各科室在發(fā)現(xiàn)一般不良事件后1個工作日內(nèi)完成網(wǎng)絡直報，嚴重不良事件要立即電話報告，并于搶救結(jié)束后4小時內(nèi)進行網(wǎng)絡直報。實行無懲罰政策，鼓勵臨床科室積極上報，對及時主動報告并予以整改的科室或個人獎勵現(xiàn)金400元。

（八）多措并舉 有效降低平均住院日

在醫(yī)院總體控制目標的基礎上，制定以科室為單元的平均住院日和藥品比例的上限，建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標管理責任制及患者住院天數(shù)預警機制。加強科室管理及科室間協(xié)作，積極推行臨床路徑管理工作，落實醫(yī)療核心制度，控制院內(nèi)感染，不斷改善醫(yī)院的服務流程和工作流程。大型醫(yī)技檢查實現(xiàn)預約排隊及電子申請單的計算機化管理，為患者合理安排檢查項目，推行彈性工作制，確保患者住院流程的規(guī)范合理，縮短患者檢查等候時間。加強手術室、麻醉科的科學管理，充實醫(yī)護人員力量。通過多項措施的實施，今年上半年，醫(yī)院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。

二、醫(yī)院信息化建設

我院信息化建設2000年就初步建成大型綜合性醫(yī)院信息系統(tǒng)（簡稱his）。2004年開發(fā)實施了以‘一卡通’為模式的醫(yī)院信息系統(tǒng)。近年來，我院主要實施、完善了?一卡通?his系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、實驗室管理系統(tǒng)（lis）、全院的pacs系統(tǒng)、高端遠程會診系統(tǒng)、抗菌藥物的分級管理系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、手術分級管理系統(tǒng)、檢查、檢驗的危急值系統(tǒng)、心電圖網(wǎng)絡系統(tǒng)（一期）、護理移動查房系統(tǒng)、手術、麻醉及監(jiān)護系統(tǒng)（一期）、分診、預約、叫號系統(tǒng)、院內(nèi)感染管理系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、oa辦公系統(tǒng)等信息化管理系統(tǒng)。