第一篇：醫院等級評審相關準備材料

醫院等級評審相關準備材料 疑難、危重病例討論記錄目錄

一、疑難危重病例討論制度

二、疑難危重病例討論登記表

三、疑難危重病例討論記錄

四、每季度科室總結疑難危重病例的情況，體現持續改進

住院時間超過30天的患者登記目錄

一、住院時間超過30天的患者管理與評價制度

二、住院時間超過30天的患者上報表

三、住院時間超過30天的患者統計表

四、住院時間超過30天的患者討論記錄

五、應用質量管理工具每季度總結、評價科室住院時間超過30天的患者情況，體現持續改進

醫療糾紛（預警）登記目錄

一、科室質量與安全管理小組成員

二、科室醫療質量與安全管理小組職責

三、醫院醫療糾紛預警方案

四、重大醫療過失行為、醫療事故防范處理預案

五、重大醫療過失和醫療事故報告制度

六、醫療糾紛處罰方法

七、醫療不良事件報告制度

八、科室醫療質量與安全管理制度

九、醫療糾紛（預警）登記表

十、應用質量管理工具每季度總結、分析科室糾紛原因，體現持續改進

醫院感染管理記錄目標

一、科室醫院感染管理小組成員

二、科室醫院感染管理小組職責

三、醫院感染管理委員會

四、醫院感染相關制度

五、科室醫院感染管理制度

六、科室醫院感染情況統計表

七、科室醫院感染管理小組活動記錄（至少每月一次）

八、科室醫院感染知識培訓記錄

九、醫院感染檢查意見書

十、醫院感染檢查改進匯報書

十一、應用質量管理工具每季度總結、評價科室醫院感染，體現持續改進

十二、其他醫院感染相關內容

毒麻精藥品管理記錄目錄

一、科室毒麻精藥品管理小組成員

二、科室毒麻精藥品管理小組職責

三、醫院毒麻精藥品管理制度

四、科室毒麻精藥品管理制度

五、科室毒麻精藥品人員管理情況

六、科室毒麻精藥品使用統計表

七、科室毒麻精藥品管理小組活動記錄（至少每月一次）

八、應用質量管理工具每季度總結、評價科室毒麻精藥品管理，體現持續改進

九、毒麻精藥品檢查意見書

十、毒麻精藥品檢查改進匯報書

出院病人隨訪登記表目錄

一、科室出院病人隨訪管理小組成員

二、科室出院病人隨訪管理小組職責

三、出院病人隨訪制度

四、科室出院病人隨訪登記表

五、科室出院病人隨訪匯總表

六、應用質量管理工具每季度總結、評價科室出院病人隨訪情況，體現持續改進

業務學習與培訓記錄目錄

一、科室住院醫師規范化培訓管理小組成員

二、科室住院醫師規范化培訓管理小組職責

三、醫院住院醫師規范化培訓管理文件

四、科室住院醫師規范化培訓管理制度

五、科室住院醫師規范化培訓導師名單

六、科室住院醫師規范化培訓醫師登記

七、科室住院醫師規范化培訓醫師出科考核試題

八、科室住院醫師規范化培訓階段總結（每年1次）

九、科室三基三嚴業務學習培訓計劃（每月1次）

十、業務學習簽到表

十一、業務學習課件

十二、業務學習考核試題

抗菌藥物應用管理工作記錄目錄

一、科室抗菌藥物合理使用管理小組成員

二、科室抗菌藥物合理使用管理小組職責

三、醫院抗菌藥物應用管理制度文件

四、抗菌藥物臨床應用相關法規

五、科室抗菌藥物分級管理制度

六、科室抗菌藥物分級使用管理醫師一覽表

七、科室抗菌藥物使用情況總結分析（每月1次）

八、科室抗菌藥物登記表（每月登記）

九、抗菌藥物培訓學習計劃

十、抗菌藥物培訓學習考題

非計劃再次手術記錄目錄

一、非計劃再次手術管理制度

二、非計劃再次手術登記表

三、非計劃再次手術報告表

四、非計劃再次手術討論記錄

五、非計劃再次手術評估表

六、應用質量管理工具每季度總結、評價科室非計劃再次手術情況，體現持續改進

患者健康教育記錄目錄

一、科室患者健康教育管理小組成員

二、科室患者健康教育管理小組職責

三、醫院患者健康教育管理制度

四、科室患者健康教育制度

五、科室患者健康教育工作計劃

六、科室患者健康教育管理小組活動記錄（至少每月1次）

九、患者健康教育統計表

十、應用質量管理工具每季度總結、評價科室患者健康教育，體現持續改進

“危急值”管理記錄目錄

一、科室危急值管理小組成員

二、科室危急值管理小組職責

三、醫院危急值報告制度

四、危急值月統計表

五、應用質量管理工具每季度總結、評價科室危急值管理，體現持續改進

死亡病例討論記錄目錄

一、死亡病例討論制度

二、死亡病例討論登記表

三、死亡病例討論記錄

四、每季度科室總結死亡病例的情況，體現持續改進

院內多學科綜合診療會診記錄目錄

一、醫院院內多學科綜合診療會診制度

二、醫院院內多學科綜合診療會診流程

三、院內多學科綜合診療會診申請表

四、院內多學科綜合診療會診登記表

五、院內多學科綜合診療會診記錄

六、應用質量管理工具每季度總結、評價科室院內多學科綜合診療會診情況，體現持續改進

科室教學管理記錄目錄

一、科室教學小組成員/臨床帶教名單

二、教研室工作職責/帶教職責（科室、帶教老師）

三、教研室工作制度

四、科室教學工作計劃

五、教學計劃

六、實習生輪轉表

七、實習生考勤記錄

八、科室小講座記錄（題目、內容）

九、教學查房記錄（題目、內容）

十、手術示教記錄

十一、出科考試登記

十二、科室教學工作總結（應用質量管理工具，半年一次評價，體現持續改進）

單病種質量及臨床路徑管理記錄目錄

一、科室單病種質量及臨床路徑工作管理小組成員

二、科室單病種質量及臨床路徑工作管理小組職責

三、醫院單病種質量及臨床路徑管理制度

四、科室單病種質量及臨床路徑管理制度

五、臨床路徑工作統計表

六、單病種質量控制統計表

七、臨床路徑患者滿意度調查表

八、臨床路徑醫務人員滿意度調查表

九、科室單病種質量及臨床路徑工作管理小組活動記錄（至少每月1次）

十、質量控制指標分析（曲線圖）

十一、應用質量管理工具每季度總結、評價科室單病種質量及臨床路徑工作，體現持續改進

新技術、新項目記錄目錄

一、科室新技術、新項目管理小組成員

二、科室新技術、新項目管理小組職責

三、醫院醫療技術管理制度

四、新技術、新項目準入管理制度

五、新技術、新項目統計表

六、新技術、新項目統計表

七、應用質量管理工具每季度總結、評價科室新技術、新項目開展情況，體現持續改進

科務會記錄目錄

一、科務會人員組成

二、科務會制度

三、科室年發展目標、計劃

四、每月一次的科務會記錄

五、針對年初計劃每季度總結完成情況

科室質量與安全管理小組工作記錄目錄

一、科室質量與安全管理小組成員

二、科室醫療質量與安全管理小組職責

三、醫院醫療質量與安全管理制度（目錄）

四、科室醫療質量與安全管理制度

五、疾病診療指南（目錄）

六、臨床操作規范（目錄）

七、科室質量與安全管理小組工作計劃

八、科室質量與安全管理小組活動記錄（至少每月1次）

九、應用質量管理工具每季度總結、評價科室質量，體現持續改進

十、質量控制指標分析（曲線圖）

十一、醫療質量檢查意見書

十二、醫療質量與安全檢查改進匯報書

十三、其它質量相關內容

第二篇：等級醫院評審修改版

北京市衛生局關于印發《北京市醫院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛生局網站日期：2012-01-31大

中

小】京衛醫字〔2011〕193號

各區縣衛生局、海淀區公共委，各三級、二級醫院：

現將《北京市醫院評審方案》印發給你們，請各有關單位結合實際，統籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫院評審相關工作。

聯系人：齊士明，姜鳳梅

聯系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫院評審方案

根據《醫療機構管理條例》(1994年2月26日國務院令第149號)、《衛生部關于印發〈醫院評審暫行辦法〉的通知》(衛醫管發〔2011〕75號)要求，結合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構

(一)成立北京市醫院評審委員會

1、北京市醫院評審委員會的組成主任委員：

市衛生局黨委書記、局長 方來英

常務副主任委員：

市衛生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發

市衛生局紀委書記 何群

市中醫管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責人擔任：

(1)市衛生局：醫政處、辦公室、應急辦、疾病控制處、法制監督處、監察處、科教處、基層衛生處、婦幼與精神衛生處、藥械處、發展計劃處、安全保衛處、組織處、宣傳處、財務處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫管理局醫政處。

(3)市發展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區縣衛生局成立本轄區的醫院評審委員會。

2、北京市醫院評審委員會主要職能

(1)北京市醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理工作。

(2)審定北京市醫院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫院評審專家庫管理辦法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫院的醫院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價；被評審醫院的總分和評審結論建議；被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；應當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫院評審的紀律檢查工作。

各區縣醫院評審委員會負責轄區醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理；審定轄區醫院評審專家委員會專家組成，審定轄區內二級乙等、一級醫院評審工作報告。

(二)成立北京市醫院評審工作辦公室

1、市醫院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫院、專科醫院的評審。

辦公室設在市衛生局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

第二辦公室：負責北京市中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院的評審。

辦公室設在市中醫管理局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

2、醫院評審工作辦公室主要職能

(1)負責貫徹執行市衛生局和市醫院評審委員會部署的各項工作任務。

(2)負責北京市醫院評審工作的組織協調、統籌安排、指導實施。

(3)負責組織制定北京市醫院評審有關工作制度。

(4)負責研究確定被評審醫院提交的醫院評審申請書內容。

(5)負責研究制定北京市醫院評審工作流程。

(6)負責組建北京市醫院評審專家組。

(7)負責審查、核實、修改北京市醫院評審工作報告，并報市衛生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業專家：由各三級醫院按照醫院管理、醫務管理、醫療管理、醫技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(2)醫療保險機構專家。由醫療保險機構的行政管理部門推薦，市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關管理部門推薦，市衛生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業組組長由該專業組專家全體成員選舉產生。

各區縣衛生局成立轄區相應的醫院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據衛生部各級各類醫院評審標準，結合北京市醫療衛生工作重點、醫院管理實際和特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調整，制定北京市醫院評審標準及實施細則。

(2)按照醫院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫院評審工作。

(3)完成市衛生局、市醫院評審委員會交辦的其他任務。

二、醫院評審組織

市衛生局委托第三方作為北京市醫院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫院協會。

(二)醫院評審組織主要職責

1、在市衛生局和市醫院評審委員會領導下，具體負責北京市醫院評審的技術性工作，提出醫院評審結論建議。

2、在市衛生局領導下，參與組建醫院評審專家庫，參與制定醫院評審專家庫辦法，參與組織醫院評審專家的培訓工作。

3、審核醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告，必要時可提出對醫院評審中的某些內容進行重新審議或評審的意見，報送市醫院評審辦公室。

4、完成市衛生局、北京市醫院評審委員會交辦的其他任務。

三、總體安排

(一)準備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛生局制定印發北京市醫院評審方案。

2、市衛生局根據衛生部《醫院評審暫行辦法》，制定《北京市醫院評審辦法》。

3、根據衛生部統一制定的各級各類醫院評審標準和實施細則，結合本市實際，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫院評審標準。

4、建立醫院評審專家庫。請各二級甲等及以上醫院按照《北京市醫院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫院評審專家名單一覽表》，加蓋醫院公章，于2012年1月20日前報送市衛生局醫政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫院評審文件匯編及相關材料。

7、開發研制北京市醫院評審管理軟件。

8、召開有關會議部署北京市醫院評審工作。

9、培訓醫院評審專家。培訓主要內容為醫院評審標準和實施細則、醫院評審申請書、醫院評審方法和相關要求。市醫院評審工作辦公室確認培訓、考核合格名單，由市衛生局統一頒發醫院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心根據市衛生局印發的醫院評審標準和醫院評審申請書的要求，準備相關文檔材料，開展醫院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫院評審的各項準備工作。其他醫院自評工作時間另行安排。

2、上報醫院評審材料。各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心應向市衛生局提出醫院評審申請，具體上報時間和醫院評審申請書內容另行通知。

3、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心在提交醫院評審申請書前，應當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫院評審工作辦公室組織醫院評審專家對1-3家三級綜合醫院先行評審。

2、統一評審。在總結先行醫院評審基礎上，進一步完善醫院評審流程，優化醫院評審方式，改進醫院評審工作。市衛生局統一下達當進行醫院評審的醫院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫院評審基本順序先為三級醫院(含專科醫院)，后為規劃設置的區域醫療中心，再為二級甲等綜合和專科醫院。遇有情況變化時，以市衛生局的安排為準。各區縣衛生局負責轄區內二級乙等、一級醫院的評審工作安排。

(四)醫院評審結論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫院協會對醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫院評審辦公室。

2、確定評審結論。市醫院評審辦公室將被評審醫院的評審工作報告提交市醫院評審委員會討論同意后，報市衛生局局長辦公會審議。

3、評審結論公示。市衛生局局長辦公會審議通過被評審醫院工作報告后，由市衛生局向社會公示醫院評審結論15天。

4、發放等級證書及標識。根據醫院評審結論，由市衛生局向被評審的醫院頒發衛生部統一格式的等級證書及標識。

5、各區縣衛生局參照市衛生局的上述方式公布轄區內醫院評審的結論。

第三篇：2015等級醫院評審匯總

檢驗科

訪問科主任：

1.本我院細菌耐藥檢測出的前五位醫院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫院控感辦季刊有體現。

2.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫療設備上崗證人員。

3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細菌耐藥監測多久出報告？

答：急診30分鐘；平診2小時；細菌耐藥監測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現場，對相關人員進行醫學檢查，進行現場消毒等。科室有標本溢灑應急箱。

6.微生物室有無標本拒收記錄本。

答：無單獨記錄本，全部統一記在檢驗科。訪問科室人員：

1.職業暴露洗眼器的使用：李婷婷現場操作，程序基本正確。2.職業暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲血室停電應急預案？

答：有，停電時立即轉移血液到附近醫療機構(如縣保健院、縣中醫院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設備有無遠程監控？ 答：2-8℃，暫無遠程監控。7.發現危急值怎么處理？

答：核對結果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內容、時間等，回答基本完整。

8.發生火災怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現象路線及報警程序。現場使用滅火器方法基本正確。

檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨的標本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫療設備上崗證。

2.報告審核制度？

答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設備清潔保養？

答：每天一次。5.科室有無實習生？

答：無實習生，有一進修生。

6.CT增強開展情況，腹部CT增強做些什么？

答：有開展，空腹CT當晚不進食等。訪問科室人員：

1.患者發生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個人防護措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護服藥等。

3.造影劑導致的不良反應有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應。皮試由護理完成。

4.什么是藥物不良反應？藥物不良反應上報原則是什么？有無獎勵措施

答：不良反應概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點？

答：有2套，由護士日常管理。

放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫院抗菌素使用強度有無達標？

答：近三個月都達標。2.有無定期召開藥事會？

答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉。5.中藥倉庫多長時間盤點一次？

答：2個月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。8.盤點時有無計算周轉率？

答：未計算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數量200支，瑞芬太尼數量300支，批號正確。10.冰箱的正常養護？

答：由設備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：分責任管理。近效期的標識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應？怎么上報？上報原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數量

答：核對數量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張處方劑量？

答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時間盤點一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時間算近效期藥品？在自己責任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個月算近效期，自己責任柜上過期藥品自己買單。6.有無發錯藥規定？發藥差錯登記本？

答：有規定。有執行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張處方有效期限？

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養護一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應急預案。

答：無。5.網癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發生火災怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實際數量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達標；3.藥品不良反應上報率太低，建議發現藥品不良反應提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫院明確制定臨床科室退藥的規定，制定制度。6.中藥倉庫合格區只有劃線，未用文字標識。7.盤點時未計算周轉率，建議以后盤點都計算周轉率。6.醫生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內部發藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調劑、發藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點不認真，毒藥品雄黃庫存數量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應急預案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責任狀？

答：有，但責任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補回流程？

答：應從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？

答：開門通風、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數據。

答:庫存實際量有100000ml結余，賬目上只有90000ml結余，數據不符合，因日常工作中出現少量剩余數量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監局只需取后面六位數。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導致藥品丟失等嚴重后果。2.日常工作中剩余藥品結余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數），要求登記藥品批號時完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，標識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現象。2.冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。3.酒精等危險品統一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內三科

查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫院有無規定?

答：使用期限為7天，醫院有口頭規定，但無具體的書面規定。5.什么是高危藥品，分級？

護士長答：不良反應重，使用不當會導致嚴重后果等，回答不完整。問其他四個護士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？發生藥品不良反應怎么辦，涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：護士長回答藥品不良反應概念基本完整，上報原則為嚴重才報等，回答不完整。問其他四個護士均未能回答。7.發生藥品不良反應科室有無上報？

答：去年報過一例，今年暫無。

內三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發生藥物不良反應上報率低；3.酒精等危險品管理不規范；4.胰島素開封后使用時間無書面規定，建議晚上書面規定。4..冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。

內二科

訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達標。3.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫院有無管理規定及簽訂知情同意書。

答：有規定，有簽字。具體內容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。6.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內有無藥品不良反應發生，有無上報？

答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。

內二科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面備案；3.抗結核藥物使用后出現的肝損傷也屬于藥物不良反應，建議上報藥劑科。4.發現冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標識。

康復科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫務科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達標。4.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護士長： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。

康復科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2危險品擺放不規范。

手術室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預防性應用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進手術室使用，產科斷臍后用。6.復蘇室的使用情況.答：因人員關系，復蘇室暫時未做起來，復蘇基本在手術臺上完成。7.發生火災怎么辦？怎么報警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術室存在問題：1.復蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：30DDD，使用率：50%。基本達標。2.科室內有無藥物不良反應發生？有無上報？

答：有，但是少，未上報。

3.本院本細菌耐藥監測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補充？

答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發藥？

答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應上報率太低。

產科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：35DDD，使用率：65%。基本達標。2.預防性用藥一般用多長時間？

答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內有無藥物不良反應發生？有無上報？

答：有，但是少。只要發現即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因為醫院規定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。

產科存在問題：1.高錳酸鉀管理規范；核查不認真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥。回答錯誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學科會診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學科會診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：110DDD，使用率：90%。基本都未超標。3.ICU標本送檢率是多少？

答：100%。

4.細菌耐藥監測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等。回答完整

5.醫院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規定？

答：有，需要由指定的具有高級技術職務任職資格的醫師進行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內藥物擺放太亂，建議分類規范擺放。2.藥品使用不規范，尼可剎米針劑有效期近的應放右邊先使用。3.重癥患者多學科會診應邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調劑量。6.危險品擺放應有標識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達標。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫生：

1.Ⅰ類切口有無選用預防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發癥、手術時間長、失血量大的病人。2.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。3.假設頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？

答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護士長及其他護士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應，發生不良反應怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數盡量控制。3.藥物不良反應上報率低。

外二科

訪問護士長及其他護士： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發藥？

答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。4.本科室責任藥師是誰？

答：李進梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標，今年超標。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發癥、手術時間長、失血量大的病人。3.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預防性用藥？

答：偶有。

5.一般預防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標本留取時間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應上報率較低。

2.預防 內一科

訪問科室護士：

1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個月內。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節偶超標，平均達標。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應，發生不良反應怎么處置？

答：進修生未答出，主任補充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應上報率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：52DDD,使用率為80%。有時達標。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。3.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應發生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應？發生藥物不良反應怎么辦?涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應上報率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期

答：三個月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規范；

3.冰箱溫度計使用需要標識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；

6.預防性使用抗菌藥物無實際根據；

第四篇：中醫醫院等級評審材料準備清單-醫院等級評審系統

中醫醫院等級評審材料準備清單

第一部分

第一章

1.1、1

醫院中長期發展規劃

制定《****中醫醫院十二.五發展規劃》

：規劃必須經由職代會通過、院務會通過議內容息化

1.2、紅頭文件、要有會議記錄、會

2項、中醫治未病、信1.2.1

制定3年工作計劃《*****中醫醫院工作計劃》中長期發展規劃統一、要包含發揮中醫特色優勢、提高臨床療效的具體措施、有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的具體措施1.2.2并措施落實、要有原始材料

制定《*****醫院中醫重點專科、學科暨加強中醫藥人才培養計劃》

3年

工作計劃中要有發展中醫重點專科、學科、中醫藥人次培養等材料現在工作計劃中

要有資金投入等

1.2.3制定《*****醫院中醫藥特色發揮與提高中醫臨床療效調研分析報告》

3年

每年對影響中醫特色優勢和提高臨床療效的關鍵問題有調研分析性措施。要下發文件 1.2.4制定《中醫類別執業醫師技術檔案》

每年對醫院對中醫藥特色指標包括中醫類別執業醫師占執業醫師總數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例

1.3、1.3.1制定《發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效鼓勵考核制度》

比例等件

發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度必有須實施、要求大家知曉

★1.3.2制定《科室綜合考核目標》

目標考核中必須有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的相關指標

1.3.3制定《績效工資管理方案》將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中

1.4、1.4.1制定《對口支援方案》、《對口支援實施細則》、《對口支援考評辦法》、《對口支援協議》、《對口支援計劃》、《中醫藥適宜技術對口支援培訓教案、資料、照片、登記、簽到》等

對口支援要有制度、措施、計劃、協議書、影像資料、人員培訓記錄、簽到等1.4.2★1.4.311號1.4.4廣工作1.4.5第二章

★2.1*****中醫藥大學聯合培訓、制作培訓證書、試卷、簽

制改革規劃暨實施方案》4項中醫藥工作指標要求。

是否開展中醫藥技術下鄉、人員支援、技術培訓

開展中醫適宜技術推

2012〕到、影像材料等。制作醫院人員中醫明細

2.2.1制定《中醫藥人員隊伍建設規劃》

2.2.2在醫院和科室計劃中體現

見醫院及科室工作計劃

2.2.3制定《重點專科

人及繼承人選拔與激勵制度

醫院有重點專科人選要有資料、會議記錄、符合該制度

2.2.42.3、2.3.1制定《中醫醫院中醫類別醫師考核制度》、《中醫醫院中醫類別醫師考核制定《師承教育計劃》

師承制度、有計劃和措施

3年

教案》、《中醫醫院中醫類別醫師考核登記》、《中醫類別考核人員簽到簿》 自2011年開始進行醫師定期考核2.3.2、照片、其他資料等

制定《中醫住院醫師規范化培訓計劃》、《規范化培訓教案》、《簽到簿》、展、我院自行培訓

照片等注明：中醫師規范化培訓2.3.3中醫藥專業技術人員“三基”培訓

2.3.4查看中醫藥專業技術人員繼續教育檔案

繼續教育學分達100%手冊、學分統計表、學分證 2.3.5非中醫藥類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓

有非中醫技術人員培訓與考核的培訓檔案

2.3.6建立《中醫藥專業技術人員技術檔案》。

第三章

★3.1、科室命名符合規范。規范科室命名與標牌 核查榮譽稱號等

3.2.1、按照《二級中醫醫院醫療設備配置標準》要求核查門診、急診、病房設備設施

門急診、病房符合要求3.2.2建立《醫院各科室人才機構一覽表》

科主任、護士長、學術帶頭人、繼承人符合要求建立完整的人事檔案

3.2.3建立《醫院中醫藥特色服務項目統計表》

中醫特色服務項目

3.2.4歸檔病歷 3.2.5科室建立《病例討論登記》

5份討論病例3.2.63.3、★3.3.1各科室制定《XX科常見病及中醫優勢病種中醫診療方案》

體現在病案書寫中，要查閱本5份

按照不同職稱進行繼續教育。

可以考慮制定5個非中醫科室至少3個

必須是科室前五位的疾病3.3.2各科室至少委派3人

常見病及中醫優勢病種中醫診療方案》以備檢查 3.3.3診療方案在臨床中應用

即診療方案在病歷中有所體現要查閱3份運行、歸檔病歷

3.3.4科室依照《xxxxx科常見病及中醫優勢病種中醫診療方案》每年以文字形式進行分析、總結、評估、進一步優化方案。3.3.5各手術科室制定《xxxxx科xxxxx病圍手術期中醫診療方案》

手術科

室制定至少1個常見病種圍手術期中醫診療方案手術期中醫藥治療

3.4、3.4.1圍科室制定《xxxxx科中醫臨床路徑》、科室人員熟記、在病歷中體現、建立患者進入路徑的登記簿

制定至少2個中醫臨床路徑方案、定期進行總結、分析要查病歷

3.4.23.4.33.5、3.5.1---3下發《中醫病歷書寫基本規范》

中醫病歷情況

入院記錄四診完

整、首程、病程記錄體現理法方藥一致

3.5.4---5下發《中醫處方書寫基本規范》

處方書寫符合規范20張門診處方

3.6、3.6.13.6.2---3張中成藥處方

3.7、中醫醫生掌握相關理論、對本科常見病、多發病掌握情況。醫師3.8、建立《*****醫院設備清單》3.9、3.9.1制定《*****醫院中醫診療項目表》

中醫醫療技術項目大于等于40種

★3.9.2志

3.9.3在50%的臨床科室建立“中醫綜合治療室”

門診設立中醫治療區

考準備針灸推拿科統計表

非藥物治療大于10%

8類、設備必須使用

3名

1年10份歸檔病歷

1年20察醫院的基本配置設備、服務項目

3.10、3.10.1

常年應用的醫療機構中藥制劑≥10種

★3.10.2

門診處方中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。3.10.3中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。方

第四章

4.1、4.1.1 設立省級重點專科一個、市級重點專科一個紹、學科帶頭人介紹、科室服務項目介紹床位設置

確定重點專科要有文件

不少于30張床

4.1.24.1.330張

60%

建立《中醫診療設備清單》

按照《中醫醫院醫療設備配置標準》要

求配備中醫診療設備4.1.4重點專科中醫人員達70%重點專科學術帶頭人要求學術團體任職證書等

帶頭人在學術團體任職的文件

10份運行病歷或門診病歷

70%。

查上統計資料 4.1.54.1.6

100%60%4.1.7

專科服務量在相應級別中醫同專業科室中領先增加

查三統計資料造 4.2、4.2.14.2.24.2.3現在工作計劃中 4.2.4本專科收治病種前列

4.3、4.3.1療方案療效評價 重點專科《優勢病種、常見病診療方案》必須要重點去做

每科3種診

2項落實情況

重點專科要制定《專科建設發展規劃》《重點專科工作計劃》。要體現具體措施

重點專科患者人數要比非重點高

4.3.2

科室主任、責任醫生、醫生3人熟練本科室診療方案 ★4.3.3

診療方案在臨床中得到應用 4.3.4

定期效進行分析、總結和評價4.4、3份運行病歷

醫臨床療4.4.制定《學術繼承工作計劃及實施措施》《名老中醫學術繼承人個人資料》《名老中醫學術經驗資料》《名老中醫學術思想及臨床實踐資料》 本專業領域中醫診療技術文獻挖掘整理應用資料

4.5

制定《專科技術及特色療法操作規范》、2名醫師掌握、中藥制劑至少2種第五章

5.1

建立《中西醫結合醫院藥事管理委員會》合醫院藥事管理委員會職責》

中西醫結XX科中藥制劑研究計劃》

中西醫結合醫院藥事管理委員會會議紀要》中西醫結合醫院臨床中藥使用監督、評價管理辦法》

5.2.1 設立中藥飲片庫房

立中藥飲片庫房工作制度

設立中藥飲片調劑室

設立中成藥庫房度

設立中成藥調劑室建立中藥周轉庫工作制度。

設立中藥煎劑室

設立中藥周轉庫

5.2.2

中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室建立通風扇、吸塵設備、地漏和墊層、滅火器等設施

5.2.3

中藥飲片調劑室大于80平5.2.4

中藥房設備合格

5.2.5-5.2.6-5.2.7

中藥房人員人事、技術檔案、人員學歷、資質

5.2.8

藥械科要建立以中藥為主要內容的培訓制度、培訓計劃、培訓教案、培訓照片、培訓登記、培訓簽到、考核試卷、考核登記

5.3.1

建立《中西醫結合醫院中藥飲片采購制度》檔案、中藥入庫清單、評估記錄

5.3.2

建立《中藥飲片驗收制度》5.3.3

建立《中藥飲片儲存管理制度》5.3.4

建立毒性飲片管理制度和登記

40平

5.3.5

建立《處方飲片調劑制度和操作規范》5.4

使用小包裝中藥飲片 5.5.1

建立《煎藥室工作制度》煎藥室《質量控制和檢測工作制度及記錄》

5.5.2

完善煎藥室布局5.5.5

建立煎藥室操作記錄

5.6

建立中藥飲片調劑給付制度

5.7.1

建立委托加工5.7.2

5.8.1

成立專職臨床藥師

300種

5.8.2

建立《中藥安全性監測管理制度》和《中藥不良反應事件報告制度》建立《中藥不良反應報告記錄》

5.8.3

建立《中藥處方評價制度》和《中藥處方評價記錄》5.8.4

建立《中藥及中藥合理應用知識宣傳手冊》

第六章 中醫護理

時間要求： 前三年 20112012-2013近一年目前至去年同期 本--2013 上--2012

6.1參照《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》開展中醫護理工作。

6.1.1制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現在醫院工作計劃中）。2011、2012、2013年醫院和護理部工作計劃 醫院中醫護理發展規劃 落實《指南》的具體措施

6.1.2明確護理管理部門的中醫護理管理職能和管理人員職責。

護理部管理職能

各級護理管理人員工作職責

護理人員掌握自己的工作職責、崗位職責

6.1.3病房護理人員總數與病區實際開放床位數的比例達到0.4:1的要求。

全院實際開放床位數

全院護理人員總數及病房護理人員總數 隨機抽查1個病區排班

6.1.4制定護理人員中醫藥知識與技能的培訓計劃，體現不同層次人員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。

護理人員中醫藥知識與技能培訓計劃

護理人員中醫藥知識與技能培訓課程安

排表 接受 中醫藥知識與技能培訓護理人員名單 護理人員中醫藥知識培訓課件

護理人員中醫藥知識培訓筆記（與課程、時間必須相符）護理人員接受中醫藥知識培訓后學分證、結業證復印件

★ 6.1.5積極開展中醫護理技術操作，科室開展中醫護理技術項目不少于2項。

科室開展的所有中醫護理技能操作項目必須有醫囑； 科室中醫特色護理技術及中醫特色護理技術項目一覽表； 科室中醫特色護理技術項目相關資料；

科室開展情況記錄（中醫護理工作量統計表等）

科室開展推行中醫特色護理技術項目的工作評價、分析改進

★ 此項為關鍵性核心指標，資料必須齊全、符合臨床工作實際、護士熟練掌握應用，病人評價滿意，效果好。

6.1.6開展中醫特色護理質量評價工作。

中醫護理質量評價標準；

中醫護理質量評價內容按《中醫院護理工作指南》要求； 評價原始記錄、分析、改進材料；

6.1.7建立護理與醫務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫護理工作的協調機制，并定期（至少每年1次）召開會議。

有定期協調機制；

有會議記錄、協調機制落實到位。

6.2執行《中醫護理常規 技術操作規程》，積極開展辨證施護。

6.2.1制定中醫護理常規并組織實施。

科室有《中醫護理常規 技術操作規程》 科室優勢病種

優勢病種等常見病中醫護理常規 全院各科室優勢病種中醫護理常規

6.2.2積極開展專科中醫特色護理，包括為患者提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。

病區根據專科特色制定中醫健康教育處方 采取多種形式，開展有效的康復和健康指導

★每一位護理人員必須熟悉掌握本科室優勢病種與中醫護理常規內容，熟練應用于病人，健康指導到位，方式方法病人容易接受，將書面指導與口頭宣教記錄相結合。

6.2.3在入院評估等資料中，體現辨證施護內容。

入院評估、護理記錄等資料中要體現與該疾病證型相吻合的辨證施護措施

6.3護士掌握本科常見病的中醫護理常規和中醫護理技術操作，能夠提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。

6.3.1護士掌握本科常見病的中醫護理常規。

現場考核2名護士（含1名護士長）。

中醫護理技術目錄 中醫護理技術操作規程 中醫護理技術操作詳細標準

6.3.2護士掌握中醫護理技術操作。

按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分≥85但<90分，每人扣1分； ≥80但<85分，每人扣3 分； <80分，每人扣5分。

6.3.3護士能提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。

現場考核2名護士。

護士不能提供具有中醫藥特色的康復和健康指導，不得分； 內容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）第七章 略第八章

8.1、8.1.1

見醫院發展規劃和工作計劃

8.1.28.2、8.2.1康咨詢與指導區域、健康干預區域、輔助區域

8.2.28.2.3康狀態辨識及其風險評估設備

中醫健康評估設備

健康咨詢與指導設備

健康宣教宣傳欄

選擇配置4名人員

中醫3人、至少一名高年資主治醫師

健

備及信息網絡系統等設備

健康干預設備

各類針灸、拔罐、刮痧板等器具中醫治療設備等

8.2.48.3、8.3.18.3.28.3.38.3.48.4、8.4.15項 局合理

8.4.2

第二部分

第一章

一、醫院設置

1.1.1、1.1.1.11.1.1.★1.1.2

按照1994年標準

備醫療機構許可證、人員名單、執業證、設備

二、醫院服務

1.2.1、1.2.1.11.2.1.21.2.1.31.2.1.41.2.1.51.2.2、1.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.3、1.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4

營養、配餐、煎藥服務

1.2.5三、應急管理

1.3.、計劃、標識

部分合作制度、流程

3年統計資料

1.3.21.3.2.11.3.2.2、總值班室有職責、工作流程圖、各種突發事件流程

1.3.3、1.3.3.11.3.3.21.3.3.31.3.4、醫院有應急指揮系統或應急預案

1.3.5、1.3.5.11.3.5.2四、臨床醫學教育

1.4.1課件、設備、經費、簽到、培訓證1.4.21.4.31.4.41.4.5第二章 患者安全

2.12.1.1★2.1.22.1.3

建立專科交接登記制度2.1.42.2、★2.2.1麻醉醫生、護士

2.2.2核2位醫生

2.3、2.3.1員各1 2.3.22.3.3流程

考核2名醫師

2.4、2.4.12.4.2第三章

醫療質量

一、醫療質量管理組織與制度

3.1.1人

3.1.23.1.3記錄

二、醫療技術管理

3.2.1技術項目審批、管理流程

3.2.23.2.3

管理、有檔案

有文件

2級醫療質量管理機構

2為護士

5項處理記錄

3.2.3.1

有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案

3.2.3.2

制定新技術、新項目準入管理制度

三、醫技科室質量管理

（一）3.3.1.130

3.3.1.1.3

提供24小時急診檢驗服務分鐘出報告免疫項目≤2小時出報告

3.3.1.1.4

檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。3.3.1.2.1

有實驗室安全管理制度和流程

3.3.1.2.2

實驗室進行生物安全分區并合理安排工作流程以避免交叉污染

3.3.1.2.3

個人防護

實驗室制訂各種傳染病職業暴露后的應急預案、措施并詳細記錄處理過程

3.3.1.2.4

實驗室制定消毒措施品的有效性

3.3.1.2.5

無化學危險品管理制度、實驗室化學危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求

3.3.1.3

由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動。證件

3.3.1.4

檢驗報告及時、準確、規范3.3.1.5

成立質量與安全管理小組

所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗參加室間質評

（二）務滿足臨床需要

24小時急診影像服

資質

定期監控各種消毒用

3.3.2.1.1

《放射診療許可證》務

3.3.2.1.2

放射人員檔案

3.3.2.1.3

制定科室無緊急意外搶救預案

3.3.2.2.1

建立健全各項放射規章制度和技術操作規范質量控制

3.3.2.2.2

有定期校正和維護記錄3.3.2.2.3

采用多種形式3.3.2.3.1

醫學影像診斷報告及時、規范3.3.2.3.2

有重點病例隨訪制度并落實年材料

3.3.2.4.1

制定醫學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度

395%

通過環境評估

3.3.2.4.2

有受檢者和工作人員防護措施

3.3.2.4.3

制定放射安全事件應急預案并組織演練

四、其他科室質量管理

（一）3.4.1.1

制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序制分級授權管理

手術醫師對授權知曉率100% 3.4.1.2

實行患者病情評估與術前討論制度

3.4.1.2.2

根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論案 1年3份手術病歷

1年3份手術病歷

3.4.1.2.3

落實患者知情同意管理的相關制度與程序 3.4.1.3.1

有重大手術的手術目錄

3.4.1.3.2

有急診手術管理的相關制度與流程3.4.1.4

有手術抗菌藥物應用管理制度3份手術病歷

3.4.1.5.1

術后首次病程記錄于術后即時完成完成手術記錄

1年3份手術病歷

24小時內

診手術綠色通道

1年3.4.1.5.2

手術后標本的病理學檢查有明確的規定與流程

100%并記錄

（二）能力評價3.4.2.1.1

制定麻醉醫師資格分級授權管理制度和再授權機制

3.4.2.1.2

麻醉科人員檔案

3.4.2.2.1

有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度

查閱相關資料近1年3份手術病歷

3.4.2.2.2

由有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估3.4.2.3

履行患者麻醉前的知情同意

3.4.2.4.1

有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范 3.4.2.4.2

執行手術安全核查3.4.2.4.3

有麻醉效果評定規范與規程

（三）果評定

3.4.3.1

執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范

3.4.3.2

感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定傳染病防治專家組

3.4.3.2.2

人員配備應符合國家有關規定傳染病防治專家組

3.4.3.2.3

落實門、急診預檢分診制度完整

3.4.3.3.1

為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品

3.4.3.3.2

按照《醫療廢物管理條例》要求

3.4.3.4

開展對傳染病的監測和報告工作

有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作

有相關制度

3.4.3.5.1

定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練

3.4.3.5.2

開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢

（四）輸血管理

3.4.4.1 具備為臨床提供24小時服務的能力供血液行為

與指定供血單位簽訂供血協議 3.4.4.2.1 開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓3.4.4.2.2

執行輸血前相關檢測規定

血型及感染篩查

1人

3年

五項、HCV、HIV、梅毒抗體、查5份輸血病歷3.4.4.2.3

建立輸血適應癥管理規定

務人員輸血適應癥掌握3.4.4.3.1

制定血液貯存質量監測規范與信息反饋制度 3.4.4.3.2

制定臨床輸血過程的質量管理監控制度與流程

1名醫務人員

3份運行或歸檔輸血病歷

3.4.4.3.3

制定控制輸血感染的方案與實施情況記錄 血病歷

3.4.4.4.1

制定輸血申報登記和用血報批制度息記錄完整

大量用血報批審核率100%10U履行報批手續

3.4.4.4.2

制定輸血前的檢驗和核對制度3.4.4.4.3

制定緊急用血預案

2人

2人

3份運行或歸檔輸3.4.4.5.1

制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度

3.4.4.5.2

做好相容性檢測質量管理測室間質評

(五)3年

3.4.5.1.1

建立醫院感染管理組織，負責院感管理工作

1準備醫院的感染質控小組一覽表、科室質控小組成員名單。

2科室質控小組及科室質控醫生、護士的職責

3定期召開會議 有會議記錄

3.4.5.1.2

制定相應規章制度及工作流程，落實院感預防與控制措施。1準備醫院感染管理控制、醫院感染病例監測登記報告和反饋、環境監測、在職教育、醫院感染監督檢查與考核等相關制度。醫院感染預防和控制措施。

2醫院感染病例報告流程

3醫院感染管理持續改進記錄本，院感監測及監督檢查反饋表。

3.4.5.2

開展醫院感染預防控制知識的培訓與教育

1培訓制度、計劃、大綱、教材。

2科室院感管理知識培訓本，有本科室的培訓記錄。

3.4.5.3.1

醫院感染專職人員和監測設施配備符合要求，開展目標性監測、全院綜合性監測。

1重癥醫學科（ICU、急診ICU、神經外科ICU、新生兒重癥監護室）開展目標性監測，要有監測方案，工作流程。

2細菌耐藥性監測:檢驗科每季度為臨床科室提供耐藥菌和抗菌藥物敏感性報告。

3科室準備醫院感染病例報告登記本（及時登記醫院感染病例、手術部位醫院感染病例，同時報告.）

4全院的醫院

感染病例監測情況統計表（院感科每季度為臨床提供）3.4.5.3.2

開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測

1重點部門（手術室、產房、血透室、導管室、重癥醫學科、肺病科、手術科室）準備手術部位、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路、血管、導管相關血流感染的預防控制措施并實施。

3.4.5.3.3

制定醫院感染暴發報告流程與處置預案

1醫院感染暴發流程

2醫院感染暴發處置預案

3醫院感染暴發控制措施

4醫院感染暴發應急演練（重點部門）5醫院感染暴發報告制度

3.4.5.4

執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動

1手衛生管理制度

2手衛生管理制度實施規范

3手衛生監測制度

4手衛生培訓記錄

5手衛生調查、考核情況

6洗手池旁配干手物品.治療車、病歷車配速干手消毒劑。

3.4.5.5.1

制定多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進（3年資料）

1多重耐藥菌醫院感染管理制度

2多重耐藥菌醫院感染的預防控制措施

3常見耐藥菌感染的隔離措施

4多重耐藥菌醫院感染的管理流程

5建立多重耐藥菌登記薄

3.4.5.5.2

建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制

1多部門共同參與的多重耐藥菌管理聯席會制度

2科室準備耐藥菌感染病例報告登記本（及時登記感染病例并報告）

3提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告（每季度)，重點科室：重癥醫學科（ICU、急診ICU、神經外科ICU、新生兒重癥監護室）、肺病科、血透室、口腔科、感染科、導管室的醫生要掌握前五位的感染病原菌及耐藥率，細菌耐藥監測預警機制。

3.4.5.5.3

開展預防多重耐藥感染措施培訓。培訓筆記 培訓記錄 3.4.5.6

建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度

1有醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

2抗菌藥物臨床合理應用管理制度

3抗菌藥物臨床應用分級管理制度

4抗菌藥物監管的協作機制

5Ⅰ類手術抗菌藥物預防應用規范

6圍手術期抗菌藥物預防使用規定 3.4.5.7.1

制定全院及重點部門消毒與隔離制度，并落實到位。

1結合本科室要求，建立消毒隔離制度，醫療廢物管理制度。

2準備紫外線空

氣消毒，物表消毒，消毒劑濃度監測登記本，醫療廢物轉運、交接登記本，空氣、物表、手的生物監測報告單。

3.4.5.7.2

消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規范與標準要求

1消毒供應中心管理規范

2消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范

3消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準

4監測原始記錄與報告

五、病歷（案）質量管理

3.5.1

從事醫療或管理中級以上專業技術職務任職資格的人員負責病案科/室

3.5.2.1

對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息

為急診留觀患者建立病歷

3.5.2.2 每位住院患者有姓名索引系統

每位患者有唯一識別病案資料的病案號

3.5.2.3

患者出院后蹤記錄。

3.5.3.1

制定病歷書寫質控管理目標蓋率≥95%

95%

3個工作日內歸檔率≥903.5.3.2

制定病歷書寫質控管理制度及記錄

3.5.3.3

建立病歷質量控制與評價組織的質控醫師

3.5.3.4

制定病歷書寫質控管理持續改進措施。定期對病歷質量總結、分析、評價

3.5.4.1

采用國際疾病分類與代碼、中醫病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼

3.5.4.2

建立出院病案信息的查詢功能

第四章

藥事管理

4.1.1

制定藥品采購供應管理制度與流程定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”4.1.2

有藥品效期管理相關制度與處理流程

藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置

4.1.3

制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度專”管理

4.1.4

有存放于急診科、病房急救室用藥4.1.5

制定藥品辦理退藥的相關規定錄

4.2.1

醫師處方簽名或簽章式樣應留樣備案 4.2.2

醫師開具處方規范完整性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規定

4.2.3

按照《醫院處方點評管理規范

制定醫院處方點評制度

定期對西藥處方和病歷進行點評★4.3.1

藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核

4.3.2

醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標行獎懲管理

4.3.3

醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度并檢查落實情況

4.3.4

門診患者抗菌藥物使用率≤20%2小時

30%

使用率≤60%

3各科

“麻、精”藥品未實行三級管理和“五4.3.5

制定目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度與程序

醫院抗菌藥物采購目錄向衛生、中醫藥管理部門備案

4.4.1

制定藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序按照規定報告藥物不良反應和藥害事件

4.4.2

建立有效的藥害事件調查、處理制度、程序

第五章

護理質量管理

5.1護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規范，落實責任制護理措施。

5.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。各層次護理管理崗位職責明確并實行考核。

有在主管院長領導下的護理組織管理體系，定期召開護理管理會議，對護理工作中的問題有改進措施。有目標管理相關支撐資料

有各層次護理崗位職責并有考核原始資料

5.1.2逐步建立護理垂直管理體系，有相關工作方案。

有護理垂直管理組織體系及實施方案并落實到位。

5.1.3實施護理人員分級管理，制定并落實分級護理崗位職責，護理人員知曉本崗位的職責要求。

有護理人員分級管理制度及實施方案 有各層級護理人員崗位職責及工作要求

5.2護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

5.2.1有護理單元護理人員的配置依據和原則，依據護理人員能力、專業特點，合理配置護理人力資源，體現護理人員能力與病人危重程度相符的原則。

護理人力配置原則，實地查看護士分管患者護理級別符合護士能級水平

護理人力彈性調配方案 人員緊急調配預案

5.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行方案。

隨機抽查護士長知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容； 各層次護理管理部門有權限緊急調配人力資源；

有護理人員有儲備，對儲備人員有培訓、有調配記錄。

5.3根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。

5.3.1制定符合醫院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理的內容。

有分級護理制度相關內容;分級護理內容公示;有護理級別標識、患者護理級別與病情相符；

隨機抽查護士知曉分級護理制度、工作規范和工作標準的主要內容。

5.3.2科室對分級護理落實情況進行定期檢查并有記錄。

查閱近1年相關資料，并實地考查。未進行定期檢查或無記錄，不得分； 記錄不全面，扣1分。

5.3.3主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。

查閱近1年相關資料，并實地考查。未定期檢查、評價、分析記錄，不得分； 少于每月1次，扣0.5分。

分級護理檢查標準及記錄 分級護理質量評價

5.4實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。

★5.4.1醫院有優質護理服務規劃、目標及實施方案，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

優質護理服務實施方案；

優質護理服務實施保障措施，措施要切實可行。★ 此項為關鍵性核心指標，資料必須齊全、符合臨床工作實際。

5.4.2優質護理服務病房覆蓋率≥30%。

優質護理病房要按優質護理病房建設要求開展工作； 每名護理人員負責病人數量符合要求。

5.4.3根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施護理。

護理人員對實施責任制護理知曉、理解程度； 本科室、本崗位職責要求與履職情況； 抽查護理人員，檢查所管患者病情診療信息基本掌握程度與基礎護理措施到位情況，結合病人實際，給予患者康復和健康指導情況

5.4.4有危重患者護理常規，護理措施到位，安全措施有效，記錄規范.有完善的護理交接制度，護士在各種護理操作中嚴格執行

有健全的身份識別制度，危重患者佩戴腕帶，護士在護理操作前應至少同時使員工兩種患者身份識別方法

知曉患者護理常規、能準確、連續、有效地為患者實施護理 對危重患者評估和安全防范措施

病情危重患者轉運有醫護人員陪同，并有交接記錄 高風險、有創性操作有風險告知制度

及時客觀填寫危重患者護理記錄，符合書寫要求

5.4.5護士掌握基本護理技術（如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓、吸氧等）。

護士對本科室常用基本護理操作要熟練掌握

5.5有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監測措施。

5.5.1建立手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規，有考核及記錄。

手術室相關制度、工作職責；

手術室相關安全核查制度、標本管理制度、交接制度、安全用藥制度等； 手術室突發事件應急預案；手術室安全操作規程；

消毒隔離制度；手術室質量管理標準；手術室質量管理監測記錄評價； 有考核原

始記錄。

5.5.2消毒供應中心（室）建立完善的規章制度、工作職責、工作流程，有護理質量管理與監測的有關規定及措施，質量控制過程的記錄符合追溯要求。

消毒供應室規章制度和工作職責； 消毒供應室工作流程；

清洗、消毒、滅菌、監測制度； 工作人員在職繼續教育制度； 消毒供應室質量標準； 檢查記錄與持續改進措施。

第六章

醫院管理

6.1.1 《醫療機構執業許可證》時進行醫療機構校驗

6.1.2 根據《醫療機構執業許可證》登記范圍開展診療活動入及監督管理的相關制度

★6.1.3質證

6.2.1

醫院將信息化建設列入醫院建設的總體目標工作計劃 制定衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定

第五篇：中醫醫院等級評審材料準備清單!!!!!

中醫醫院

等級評審材料準備清單

第一部分

第一章

發揮中醫藥特色優勢的措施

1.1、1醫院中長期發展規劃（要有紅頭文件、會議記錄、會議內容；要包含中醫特色優勢、具體措施、措施最少落實2項、中醫治未病、信息化、人才培養、中醫護理技術 1.2、1.2.1：制度3年工作計劃（要和規劃統一、要包含中醫特色優勢、具體措施、有優化中醫藥人員結構、加強中醫藥人才隊伍建設的具體措施，并落實、要有原始材料）1.2.2：工作計劃中要有發展中醫重點專科、學科、中醫藥人次培養等材料（可以體現在工作計劃中）、要有資金投入（有證明、資金預算、決算、票據、賬簿等）。1.2.3：每年對影響中醫特色優勢和提高臨床療效的關鍵問題有調研分析，有針對性措施。1.2.4：每年對醫院對中醫藥特色指標（包括中醫類別執業醫師占執業醫師總數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例，中藥飲片處方占處方總數的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。

1.3.1：發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的鼓勵和考核制度并實施、要求大家知曉。訪談有關人員。▲▲▲

★1.3.2：目標考核中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的相關指標

1.3.3：將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中（有考核結果、打分、分配比例、要有財務原始記錄）

1.4.1：對口支援制度、措施、計劃（協議書、影像資料、人員培訓記錄、簽到等）1.4.2：成立對口支援機構中醫基層指導科：上級任命文、醫院科室建設、醫院實施方案、學習通知、簽到表、課件圖片、等。訪談基層指導科負責人▲▲▲ ★1.4.3：開展中醫適宜技術推廣工作（學習班、培訓、講座等資料）

適宜技術培訓資料：學習通知、簽到表、課件、圖片等。查閱評審前3年相關資料，并訪談有關人員▲▲▲

1.4.4：建立視頻平臺（有參加會議的證明）。查閱參加培訓人員登記表，抽查2名相關人員培訓內容知曉情況▲▲▲ 1.4.5遠程會診平臺------省略 第二章： 隊伍建設

★2.1：人員中醫比例：制作培訓證書、試卷、簽到、影像材料等。制作醫院人員中醫明細。

2.1.1中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例≥60%。人員名單及相關證明材料 2.1.2 2.1.3中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例≥60%。人員名單及相關證明材料 2.1.4（護理）

2.1.5各個科室執業醫師人員分布、中醫執業比例，執業證、資格證復印件 2.1.6院級領導中中醫藥專業技術人員的比例≥60%。領導名單及相關證明材料

2.1.7醫院院領導和醫務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經過省級以上中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓。院長應經過國家中醫藥管理局中醫藥政策和管理知識的系統培訓。科主任經過中醫藥政策和管理知識的系統培訓。人事檔案及相關證明材料。

2.1.8醫院醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫藥專業技術人員的比例≥60%。人事檔案及相關證明材料。

2.1.9臨床科室負責人具有中醫類別執業醫師資格或系統接受中醫藥專業培訓兩年以上的比例≥60%。西學中培訓，內部培訓，需要有教學計劃、學時數、考核

2.1.10臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作6年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的臨床類別執業醫師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。臨床科室負責人名單及相關證明材料

2.2.1：制定中醫藥人員隊伍建設規劃.見醫院中長期發展規劃 2.2.2：見醫院工作計劃

2.2.3：醫院有重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵制度，并組織實施。（確定的人選要有資料、會議記錄、符合該制度）。訪談相關人員▲▲▲ 2.2.4：師承制度、有計劃和措施（3年），有落實

2.3.1：自2011年開始進行醫師定期考核（內容以中醫為主、有試卷、方案）。2.3.2：中醫師規范化培訓（我院自行培訓，有培訓檔案）。2.3.3：三基培訓（有培訓檔案）

2.3.4：繼續教育學分達100%（學分手冊、學分統計表、學分證）。2.3.5：非中醫技術人員培訓與考核。西學中培訓資料

現場考核臨床科室非中醫類別執業醫師3人。▲▲▲

2.3.6：建立中醫藥人員技術檔案。考評記錄完整（建立個人技術考評檔案、考評有中醫藥內容）

第三章

臨床科室建設

必備材料

@.科室行政管理工作 @.科室質量管理工作 @.科室業務管理工作 @.科室技術管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作

1、科室情況介紹、主要中醫診療設備設施清單

2、科室人員一覽表（含中西醫職稱，學科帶頭人，繼承人）

※科室花名冊：畢業證、資格證原件。醫護人員：床位=1.15：1

護士：床位=0.4：1

3、科室組織結構表

4、專科發展規劃、工作計劃、總結

5、科主任例會、行政例會及其他會議記錄

6、綜合目標管理責任書、行風建設責任書、消防安全責任書、抗菌藥物專項整改責任書

7、各級各類人員崗位職責

※崗位說明書：按人力資源部提供的版本撰寫。

8、科室排班表

9、科內各項管理制度

※各種制度：要找5年內的人民衛生出版社出的制度。※制度落實的記錄：要真實記錄。

10、科室預防醫療糾紛和醫療不良事件預案 科室質量管理

1、科室質量管理小組組織結構及活動記錄

2、醫療質量自查記錄及持續改進實施方案

3、業務學習記錄

4、三基培訓考核記錄

5、科室病歷一級質控記錄

6、不良事件登記、分析記錄

7、院感活動記錄

8、合理用藥評價科室活動記錄

9、科室應急響應人員名單、聯系方式

10、科室常見危重疾病搶救流程

11、科室危急值報告登記 業務管理工作

1、交接班記錄

2、死亡病例、危重病例討論記錄

3、疑難、危重病例討論記錄

4、手術分級管理登記

5、術前討論制度及重大手術審批制度

6、手術抗菌藥物應用管理制度

7、非計劃性再次手術登記及分析討論記錄 科室技術管理工作

1、依法執業符合準入制度

2、科室人員一類技術考核、手術授權審批記錄

3、新技術申報及準入管理備案、運行情況

4、科室醫療技術風險預案，（含病情評估、風險評估）

5、科室優勢病種中醫診療方案及優化總結

6、臨床路徑實施病種、路徑表及工作記錄

7、圍手術期3個常見病種中醫干預方案（含6要素）

8、開展中醫特色診療項目及操作規范 科教管理工作

1、科研項目申請、立項課題一覽表

2、科研項目結題、獲獎及論文發表一覽表

※科研成果：包括科研論文，前3名作者

3、進修培訓計劃、外出進修一覽表

4、繼續教育學分登記表

5、實習生帶教計劃及出科考核

6、進修人員帶教計劃及出科考核

★3.1、科室命名符合規范。參見《二級中醫醫院評審工作文件匯編》 3.2.1、門急診、病房符合要求，醫院平面圖、分布圖、設備清單。

3.2.2：科主任、護士長、學術帶頭人、繼承人符合要求（主要看人事檔案）。3.2.3：中醫特色服務項目（掛牌懸掛、要有項目介紹、功能、優點、價格等）3.2.4：三級查房要有中醫藥診治內容（本5份歸檔病歷）

3.2.5：開展病例討論、危急危重、疑難病討論（5份討論病例）用中醫藥的方法來處理治療臨床中出現的問題

3.2.6：三級醫師專科繼續教育。查閱相關資料，并現場訪談住院醫師、主治醫師、副主任以上醫師各1人。▲▲▲

★3.3.1：中醫每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中、西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等六要素）。

3.3.2：醫師掌握診療方案。現場訪談3名中醫類別執業醫師（含科室負責人1名），每人訪談1個優勢病種，共訪談3個病種。▲▲▲ 3.3.3：診療方案在臨床中應用（2份運行或歸檔病歷）。

3.3.4：診療方案中醫療效進行分析、總結及評估，優化診療方案。查閱評審前3年相關資料每年一次進行修訂

3.3.5：手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確配合使用中醫藥治療。查閱相關資料，抽查5份手術病歷（重點病名、手術名稱）。3.4.1：制定至少2個中醫臨床路徑方案、總結、分析（查病歷）。制定中醫臨床路徑實施方案

3.4.2：醫生掌握臨床路徑（提問）。現場訪談2名中醫類別執業醫師（每個科室1人共2個科室）。▲▲▲

3.4.3：臨床路徑得到應用（查病歷）。每個科室抽查2份運行或歸檔病歷共2個科室。3.5.1---3：病歷情況（入院記錄四診完整、首程、病程記錄體現理法方藥一致）。抽查近1年10份歸檔病歷。

3.5.4---5：處方書寫符合規范（抽查近一年20張門診處方）。3.6.1：辯證使用中成藥（抽查近1年10份歸檔病歷）。

3.6.2---3：門診用藥合理配伍，符合聯合用藥原則、劑量、用法（抽查近1年20張中成藥處方）。

3.7、中醫醫生掌握相關理論、對本科常見病、多發病掌握情況。（考核3名醫師，科主任、主治醫師、醫師各一名）。▲▲▲

3.8、建立設備清單（中醫設備達8類20種以上、設備應使用）中醫醫院醫療設備配置標準 3.9.1：中醫醫療技術項目大于等于40種（制作掛牌、要有項目介紹、功能、優點、價格等）。★3.9.2：非藥物治療大于10%（報表、門診日志）。

3.9.3：科室設立中醫治療室大于50%，門診設立中醫治療區。3.10.1常年應用的醫療機構中藥制劑≥5種。

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。（查上統計資料、抽查處方）。

3.10.3中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。（查上統計資料、抽查處方）。第四章 重點專科建設

4.1.1確定重點專科（現有腦病科，要文件。再由市衛生局、或縣衛生局確定至少一個，不少于30張床）。科室平面圖、分布圖等 4.1.2：病床不少于30張。

4.1.3：按照《中醫醫院醫療設備配置標準》要求配備中醫診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。（附設備表）

4.1.4：中醫人員達70%，帶頭人在學術團體任職（文件）。4.1.5：中醫辯證率達100%，（查10份運行病歷或門診病歷）。

4.1.6：中醫治療率60%，優勢病種達70%。（查上統計資料）。中醫治療率統計表 4.1.7: 專科服務量在相應級別中醫同專業科室中領先，門診量、出院人數逐年增加。（查三統計資料）重點專科服務量統計（門診量、出院人數逐年增加）

4.2.1：制定專科發展規劃。五年左右，內容包括專科方向、隊伍建設、中醫優勢措施、診療方案優化、臨床路徑、設備添置

4.2.2：制定重點專科工作計劃。查閱評審前3年相關資料。

4.2.3：制定本專科發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施（可體現在工作計劃中）。（查閱評審前3年相關資料，抽查2項落實情況）

4.2.4：確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢，中醫臨床療效突出，居本專科收治病種前列。專科的臨床統計報表，年病種統計、分析

★4.3.1：每科3種診療方案（必須是科室前五位的疾病，包含中西醫病名、診斷、治療、難點分析、療效評價）。

4.3.2醫師掌握本科診療方案。（提問）現場訪談3名中醫類別執業醫師（含科室負責人1名），每人訪談1個優勢病種。▲▲▲

★4.3.3診療方案在臨床中得到應用。（抽查3份運行病歷）。

4.3.4定期（每年至少一次）對優勢病種診療方案的實施情況和中醫臨床療效進行分析、總結和評價，中醫療效評價客觀、科學。（三年）少定性、多定量、數字說話 4.4.1--2制定《學術繼承工作計劃及實施措施》《名老中醫學術繼承人個人資料》《名老中醫學術經驗資料》查閱評審前3年相關資料，并現場考核學術繼承人。▲▲▲ 4.4.3《名老中醫學術思想及臨床實踐資料》查閱相關資料，檢查代表性2份病歷。4.5.1本專業領域中醫診療技術文獻挖掘整理應用資料制定《專科技術及特色療法操作規范》并在臨床中得到應用▲▲▲

4.5.2醫師熟練掌握本專科技術及特色療法 現場訪談與考核2名醫師▲▲▲ 4.5.3中藥制劑至少2種，制定《XX科中藥制劑研究計劃》 第五章 中藥藥事管理

5.1 建立《曹縣中醫醫院藥事管理委員會》（下文件），建立《曹縣中醫醫院藥事管理委員會職責》，建立《曹縣中醫醫院藥事管理委員會會議紀要》，建立《曹縣中醫醫院臨床中藥使用監督、評價管理辦法》

5.2.1 設立中藥飲片庫房，建立中藥飲片庫房工作制度。

設立中藥飲片調劑室，建立中藥飲片調劑室工作制度。

設立中成藥庫房，建立中成藥庫房工作制度。

設立中成藥調劑室，建立中成藥調劑室工作制度。

設立中藥周轉庫，建立中藥周轉庫工作制度。

設立中藥煎劑室，建立中藥煎劑室工作制度。

5.2.2 中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室建立通風扇、吸塵設備、地漏和墊層、滅火器等設施。

5.2.3 中藥飲片調劑室≥80平，中成藥調劑室≥40平。5.2.4 中藥房設備合格。

5.2.5--5.2.6--5.2.7 中藥房人員人事、技術檔案、人員學歷、資質

5.2.8 藥械科要建立以中藥為主要內容的培訓制度、培訓計劃、培訓教案、培訓照片、培訓

登記、培訓簽到、考核試卷、考核登記。

★5.3.1 建立《曹縣中醫醫院中藥飲片采購制度》，建立中藥飲片供應商資質檔案、中藥入庫清單、評估記錄。

5.3.2建立《中藥飲片驗收制度》，建立驗收記錄。

5.3.3建立《中藥飲片儲存管理制度》，配備必需的設施設備。5.3.4建立毒性飲片管理制度和登記。

5.3.5建立《處方飲片調劑制度和操作規范》，按照規定進行審核和復核簽字。5.4

使用小包裝中藥飲片。（大于300種）

5.5.1

建立《煎藥室工作制度》，建立相關設備的《標準化操作規程》，建立煎藥室《質量控制和檢測工作制度及記錄》。5.5.2 完善煎藥室布局，建立流程 5.5.3--5.5.5 建立煎藥室操作記錄。5.6 建立中藥飲片調劑給付制度

現場抽查10種中藥飲片的調劑給付（查閱相關資料，現場訪談醫師和藥房工作人員）▲▲▲

5.7.1成立專職臨床藥師，建立中藥咨詢窗口，建立咨詢記錄。

5.7.2建立《中藥安全性監測管理制度》和《中藥不良反應事件報告制度》，建立《中藥不良反應報告記錄》

5.7.3建立《中藥處方評價制度》和《中藥處方評價記錄》，定期發布。5.7.4建立《中藥及中藥合理應用知識宣傳手冊》 第八章

“治未病”服務

8.1.1:見醫院發展規劃和工作計劃。

8.1.2：制定發展中醫治未病工作計劃、有措施及實施。

8.2.1：有健康狀態信息采集與管理區域、健康狀態辨識及其風險評估區域、健康咨詢與指導區域、健康干預區域、輔助區域。“治未病”服務平臺

8.2.2：配備4名人員（中醫3人）、至少一名高年資主治中醫類別執業醫師，中醫類別人員≥70%

醫護人員檔案----查閱本人事檔案及相關證明材料。

8.2.3：設備：健康狀態信息管理設備：計算機、打印機、電話、專用文件柜。健康狀態辨識及其風險評估設備。中醫健康評估設備，中醫體質辨識評估系統，常規的理化、影像等輔助檢查設備（可整合本單位的其他相關資源）。健康咨詢與指導設備。健康宣教宣

傳欄，影像等演示設備。選擇配置：多媒體教學設備及信息網絡系統等設備。健康干預設備。各類針灸、拔罐、刮痧板等器具，中醫治療設備等。科室設備清單

8.2.4：建立工作制度、服務規范、技術規范。

8.3.1：布局合理，流程合理（選擇在哪？）服務流程，提供原始材料 8.3.2：建立健康數據庫（可以是電子版）。8.3.3：開展中醫體檢和評估（有表格、記錄）。8.3.4：提供中醫干預服務（中醫健康教育、中醫技術）。8.4、8.4.1：保健技術不少于5項。8.4.2：技術符合規范。

第二部分

第一章

基本要求和醫院服務

一、醫院設置

1.1.1.1：宏觀材料：如醫院簡介、醫院手冊等。

1.1.1.2：公益項目：如捐款、扶貧、義診等。建立制度、方案，有課件、名單、記錄、考核等（需衛生局指令）。

★1.1.2、按照1994年標準，準備醫療機構許可證、人員名單、執業證、設備（所在科室、功能、狀況、廠家、型號）、醫院簡介等。

二、醫院服務

1.2.1.1：醫院各部位有標識、有殘疾人設施、有保護隱私和管理措施。1.2.1.2：建立患者入院、出院、專科制度、各科值班表 1.2.1.3：有雙向轉診制度、有轉診記錄。1.2.1.4：門診秩序好。

1.2.1.5：平均住院日下降（3年統計資料）。1.2.2.1：首診負責制、危重患者記錄。1.2.2.2：制定綠色通道制度、流程。（文件）※

四、急診綠色通道管理

（1）、建立創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產婦等重點病種的急診服務流程和規范，保障患者獲得連貫醫療服務。

（2）、開展急救技術操作規程的全員培訓，實行合格上崗制度。

（3）、組成質量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。

（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。

（5）、救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機、頸托等幾十種。

（6）、司機至少具有3年以上安全駕駛記錄。

1.2.2.3：制定多部分合作制度、流程（文件）。1.2.3.1：制作價格公示板（明確醫保支付項目）。

1.2.3.2：制作各種知情同意書、相關制度，（各種簽字訂冊）。

1.2.3.3：設立投訴部門、建立制度、公布方式、地點，及時處理。投訴登記本 1.2.4、營養、配餐、煎藥服務。1.2.5：禁煙制度。計劃、標識。

三、應急管理

1.3.1：有傳染病管理制度、部門、無傳染病漏報、醫療信息完整。1.3.2.1：有各種預案、流程圖、登記、圖片、簡報、記錄。

1.3.2.2：有應急管理部門、（文件）有制度、總值班室有職責、工作流程圖、各種突發事件流程。并訪談3名相關人員（含1名主管職能部門負責人、1名科室負責人和1名總值班人員）。▲▲▲

1.3.3.1：醫院有應急工作領導小組（文件），院長是組長。1.3.3.2：有院內、外、院內各部門協調制度、協調人。1.3.3.3：建立應急隊伍、建立中醫應急隊伍。

1.3.4、醫院有應急指揮系統或應急預案。啟動，響應，專項預案（火災、水災、地震）1.3.5.1：應急技能培訓、考核計劃，相關人員掌握。訪談3名醫務人員。▲▲▲ 1.3.5.2：開展突發事件應急演練、傳染病應急演練

四、臨床醫學教育

1.4.1：政府指令性培養基層衛生機構，制定制度、培訓方案（有教師、學員、課件、設備、經費、簽到、培訓證）中醫基層指導科 1.4.2：承擔醫學院校實習工作 1.4.3：制定醫學繼續教育相關制度

1.4.4：鼓勵醫務人員參加常見病、多發病研究，有制度、經費、條件、設施。第二章

患者安全 2.1：建立查對制度

2.1.1：建立就診患者唯一識別標志（醫保科、身份證、病歷號等均可）。評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。

★2.1.2：執行查對制度（資料、模擬提問）實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫囑開具與執行、發藥、手術等

2.1.3：建立專科交接登記制度（要有程序、身份識別，查科室登記）。抽查兩組轉科交接登記制度落實情況。

2.1.4：使用腕帶。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術室、急診室已經意識不清、語言交流障礙的患者等）

2.2.1：建立手術安全核查、風險評估制度、工作流程。（現場考核手術醫生、麻醉醫生、護士）。麻醉前，手術前，術后離開手術室前，抽查5份“三步安全核查”記錄，并現場 考查 手術室

2.2.2：建立手術部位標示制度、流程（尤其對雙側的顏色、標示方法規范，考核2位醫生）訪談 2名不同科室的手術醫生。▲▲▲ 2.3.1：建立危急值管理制度、報告流程、危急值表

（考核醫師、護士、醫技人員各1）▲▲▲

2.3.2：危急值報告要規范、有登記、處理措施，抽查5項處理記錄。如血鉀超標重復測量→報告護士→值班醫生→記錄→處理

2.3.3：建立醫療不良事件（患者投訴、輸液反應、藥物不良反應等）報告制度、流程。

（現場考核2名醫師）。▲▲▲

2.4.1：制定患者跌倒、墜床事件報告制度、預案、流程。

2.4.2：制定壓瘡風險評估與報告制度，有診療及護理規范。（訪談2名護士）▲▲▲ 第三章 醫療質量

一、醫療質量管理組織與制度

3.1.1：成立院、科2級醫療質量管理機構（文件），院長、科主任為第一責任人。

醫院文件，工作中體現，前3年相關資料 3.1.2：成立相關委員會（文件），各委員會要開展工作。

人員、職責、要求、工作記錄，醫療廢物管理委員會，前3年相關資料 3.1.3：制度醫療質量管理和持續改進方案，有考核標準、方法、指標，有考核記錄。

前3年相關資料

二、醫療技術管理

3.2.1：有醫療技術管理部門、有醫療技術管理制度、有醫療技術目錄。有醫療技術項目審批、管理流程。前3年相關資料

3.2.2：有醫療技術管理制度、分級、分類管理、有檔案，新技術要報批。

無時限要求，有資料即可

3.2.3.1有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，在新技術準入風險管理 中，有保障患者安全措施和風險處置預案。

3.2.3.2制定新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。

三、醫技科室質量管理（40分）

（一）臨床檢驗質量管理（20分）3.3.1.1：醫院檢驗項目表

3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。

3.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。（檢驗設備、試劑三證齊全，不過期）3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。

3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區并合理安排工作流程以避免交叉污染。

3.3.1.2.3個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業暴露后的應急預案、措施，并詳細記錄處理過程。

3.3.1.2.4實驗室制定消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監控各種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5無化學危險品管理制度、實驗室化學危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。3.3.1.3由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動。（相關資質證件）3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。（按時限報告、有審核）

3.3.1.5成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。

（二）醫學影像質量管理

3.3.2.1.1《放射診療許可證》，服務滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務。3.3.2.1.2放射人員檔案。

3.3.2.1.3制定科室無緊急意外搶救預案，科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。

3.3.2.2.1建立健全各項放射規章制度和技術操作規范，落實崗位職責，開展質量控制。3.3.2.2.2有定期校正和維護記錄，設備運行完好率＜95% 3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質量評價活動。

3.3.2.3.1醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。

3.3.2.3.2有重點病例隨訪制度并落實，定期召開疑難病例分析與讀片會。（3年材料）。3.3.2.4.1制定醫學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫學影像科通過環境評估。

3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護措施。3.3.2.4.3制定放射安全事件應急預案并組織演練。

四、其他科室質量管理（85分）

（一）手術治療管理（20分）

3.4.1.1制定手術醫師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫師資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。訪談2名醫師▲▲▲

3.4.1.2.1實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。（抽查近1年3份手術病歷）不同科室

3.4.1.2.2根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（抽查近1年3份手術病歷）不同科室

3.4.1.2.3落實患者知情同意管理的相關制度與程序

3.4.1.3.1有重大手術（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。

抽查近1年3份重大手術病歷。

3.4.1.3.2有急診手術管理的相關制度與流程，建立急診手術綠色通道

3.4.1.4有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。（抽查近1年3份手術病歷）（不同科室）

尤其一類切口的抗生素應用管理

3.4.1.5.1術后首次病程記錄于術后即時完成，手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（抽查近1年3份手術病歷）不同科室

3.4.1.5.2手術后標本的病理學檢查有明確的規定與流程；送外院病理有協議（相關資質情況）和工作機制完善；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。

抽查近1年3份手術病歷，病理有協議的（相關資質情況），檢查情況登記，應有1份腫瘤的手術病歷。

（二）麻醉治療管理（15分）

3.4.2.1.1制定麻醉醫師資格分級授權管理制度，對麻醉醫師有定期能力評價和再授權機制。（授權文件）醫療技術委員會

3.4.2.1.2 麻醉科人員檔案

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）

3.4.2.2.2由有資質和授權的麻醉醫師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。

抽查近1年3份手術病歷（不同科室）

3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）

抽查近1年3份手術病歷（不同科室）3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。

3.4.2.4.2執行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現

抽查近1年3份手術病歷（不同科室）

3.4.2.4.3有麻醉效果評定規范與規程，并按規定進行麻醉效果評定

抽查近1年3份手術病歷（不同科室）

（三）感染性疾病管理(10分)3.4.3.1執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。有管理部門

3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，成立重點傳染病防治專家組。（有獨立分區及各科室）

3.4.3.2.2人員配備應符合國家有關規定，并開展崗前培訓及考核，成立重點傳染病防治專家組。

3.4.3.2.3落實門、急診預檢分診制度，執行“首診負責制”，或報告疫情及時、完整。3.4.3.3.1為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據標準預防的原則，采取標準防護措施。抽查2名醫務人員▲▲▲

3.4.3.3.2按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。

3.4.3.4開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。有相關制度。查閱評審前3年相關資料

3.4.3.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。

（四）輸血管理與持續改進（15分）

3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

與指定供血單位簽訂供血協議。抽查5份運行或歸檔輸血病歷

3.4.4.2.1開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓（每年至少一次，查3年）。

查閱評審前3年相關資料

3.4.4.2.2執行輸血前相關檢測規定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。（血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體、查5份輸血病歷）抽查5份運行或歸檔輸血病歷

3.4.4.2.3建立輸血適應癥管理規定，醫務人員輸血適應癥掌握（查1人）

抽查1名醫務人員。▲▲▲

3.4.4.3.1制定血液貯存質量監測規范與信息反饋制度。

3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質量管理監控制度與流程。（考核1名醫務人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。）▲▲▲

3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實施情況記錄。（抽查3份運行或歸檔輸血病歷）3.4.4.4.1制定輸血申報登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，緊急用血必須履行補辦報批手續。（輸血科、臨床科室有登記）

3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄（查2人）訪談2名相關人員▲▲▲ 3.4.4.4.3制定緊急用血預案，并落實。（查2人）抽查2名相關人員▲▲▲ 3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度

3.4.4.5.2做好相容性檢測質量管理，開展室內質量控制，參加輸血相容性檢測室間質評。（3年）查閱評審前3年相關資料

（五）醫院感染管理

3.4.5.1.1

1、建立醫院感染管理組織相關文件；

2、組織結構圖

3、委員會成員變動應及時更改名單：

4、每年二次以上會議（有通知、簽到、會議記錄，會議商談事項應有追蹤記錄，存在問題有反饋有改進措施）

5、有各科室監控人員名單，有職責。

6、工作計劃、工作總結

7、上級檢查存在問題反饋及整改措施、效果追蹤。3.4.5.1.2

1、有制度（新規范出臺應及時更改相關制度）；

2、有工作流程；（SOP）

3、有質量監督、反饋、質量持續改進記錄 3.4.5.2

1、培訓計劃

2、有每季度一次全員培訓、有針對各工作崗位的培訓；

3、培訓通知、簽到

4、培訓內容（課件資料）

5、考核成績

6、培訓總結 3.4.5.3.1

1、專職人員持上崗證、有復印件

2、每年參加省級培訓最少一次、有學分證復印件

3、目標性監測相關資料（計劃、流程、統計記錄、分析反饋等）3.4.5.3.2

1、重點環節、重點人群高危因素監測計劃

2、風險評估（無菌物品監測、手衛生依從性、多重耐藥菌、醫務人員針刺傷）

3、制定下呼吸道感染、手術部位感染、導尿管相關尿路感染、血管導管相關血流感染、皮膚軟組織感染預防控制措施并下發科室執行。

3.4.5.3.3

1、感染暴發處置流程

2、感染暴發處置預案

3、如有感染暴發事件：報告、調查、分析、總結、存在問題、整改措施、改進記錄。3.4.5.4

1、手衛生知識培訓（通知、簽到、內容、考核成績）

2、手衛生技能培訓（記錄、考核成績）

3、手衛生督查、反饋、持續改進。3.4.5.5.1

1、多重耐藥菌醫院感染控制制度

2、多重耐藥菌醫院感染控制措施

3、下科室督查記錄

4、存在問題反饋、持續改進 3.4.5.5.2

1、聯席會議制度

2、各部門工作職責、分工明確

3、召開會議（有記錄）

3.4.5.5.3 培訓通知、簽到、具體內容、考核成績 3.4.5.6

1、管理組織相關文件

1、抗菌藥物管理制度

2、使用情況季度反饋 3.4.5.7.1

1、全院消毒隔離制度

2、重點科室消毒隔離制度（手術室、產房、母嬰同室、內鏡室、供應室、口腔門診、急診科）

3、防護用品檢查情況反饋（存在問題、改進措施、追蹤檢查）3.4.5.7.2 消毒產品進貨查證記錄（每月一次檢查記錄）3.4.5.7.3

1、清洗、消毒操作流程、規范。

2、清洗質量檢查記錄

3、消毒滅菌質量監測（監測報告復印件）3.4.5.8.1

3.4.5.8.2

1、《醫院感染簡訊》有監測、有分析、每季度發布監測信息

2、有存在問題、反饋、整改措施、質量持續改進。

感染監測信息每月上報感控中心（導出數據上報市感控中心、網報省感控中心）

五、病歷（案）質量管理（20分）

3.5.1從事醫療或管理中級以上專業技術職務任職資格的人員負責病案科/室，配備相應的設施、設備，（人員檔案）

3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。

3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。

3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。3.5.3.1制定病歷書寫質控管理目標；新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。

3.5.3.2制定病歷書寫質控管理制度及記錄。

3.5.3.3建立病歷質量控制與評價組織，醫院有專職的質控醫師，科室有兼職的質控醫師。3.5.3.4制定病歷書寫質控管理持續改進措施。定期對病歷質量總結、分析、評價，提出整改措施。

3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼、中醫病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質量。病案編碼人員資質符合要求（培訓資質情況）。考核1名編碼人員編碼準確情況▲▲▲

3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。抽查近1年3份歸檔病歷。第四章 藥事管理

4.1.1制定藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供應商（資質合格），制定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”，有適宜的儲備。

4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置有統一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。監進監出

4.1.3制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。“麻、精”藥品未實行三級管理和“五專”管理。4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和 18

使用的制度與領用、補充流程，并落實。科室有登記（抽查3各科）抽查3個科室（含急診科、手術室）

4.1.5制定藥品辦理退藥的相關規定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。

急救藥有效期更換，與藥房對接，查閱上相關資料 4.2.1醫師處方簽名或簽章式樣應留樣備案。抽查上處方10張。

4.2.2醫師開具處方規范完整，開具處方全部使用規定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規定。抽查近1年50張西藥處方（含麻精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。4.2.3按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發布結果，對不合理處方進行干預。分管院長，醫務、護理、藥劑，干預表格

★4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。

4.3.2醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理。

抽查20張抗菌藥物處方。

4.3.3醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%。查閱上相關資料

4.3.5制定目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度與程序。醫院抗菌藥物采購目錄向衛生、中醫藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。

4.4.1制定藥品不良反應與藥害事件監測報告管理的制度與程序。按照規定報告藥物不良反應和藥害事件。

4.4.2 建立有效的藥害事件調查、處理制度、程序。第五章 護理質量管理 第六章 醫院管理

6.1.1《醫療機構執業許可證》，按照中醫藥管理部門核定的診療科目執業，按時進行醫療機構校驗。

6.1.2：根據《醫療機構執業許可證》登記范圍開展診療活動，制定醫療技術準入及監督管理的相關制度。

★6.1.3：制定衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定，專業人員資質證。

6.2.1醫院將信息化建設列入醫院建設的總體目標，并制定中長期規劃和工作計劃。

查閱評審前3年相關資料，抽查計劃中2項措施的落實情況

6.2.2成立院長為核心的醫院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，有與信息化建設配套的相關管理制度。

6.2.3醫院信息系統符合國家相關標準和規范，有醫院管理信息系統（HMIS）并逐步完善 6.2.4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。加強信息系統運行維護。

★6.3.1建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度

6.3.2制定成本核算制度、實施方案和流程;設專（兼）職成本核算員;建立科室成本核算 6.3.3建立價格公示制度；價格公示及時更新；建立醫院內部醫藥價格監管規范；價格監管自查記錄；收費投訴記錄

6.3.4制定藥品及高值耗材采購制度和流程；審批程序規范；主管部門對招標采購進行全程管理，6.4.1成立醫學裝備管理部門，制定人員崗位職責、工作制度和設備論證、采購、使用、保養、維修、資產處置制度與措施

抽查2份評審周期內50萬元以上大型設備購置計劃、論證和審批程序的相關資料；抽查2個重點科室重點設備的保養維修記錄。

6.4.2制定醫學裝備購置論證相關制度與決策程序；建立醫學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料；使用人員資質符合要求。

抽查2種大型設備（CT、X光機、超聲診斷儀等）的設備檔案、裝備許可證和使用人員資質的相關資料

6.4.3建立醫院保障設備處于完好狀態的制度與規范，主管部門未對醫學裝備實行統一的保障管理，建立全院應急調配機制。

★6.4.4急救、生命支持系統儀器設備要始終保持在待用狀態.急救類、生命支持類裝備監管記錄

6.4.5加強醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理

制定管理制度與程序,采購記錄、使用記錄、監督檢查記錄,制定相關不良事件監測與報告制度與程序，監管情況與不良事件的分析報告

查閱評審前3年相關資料。

6.5.1醫院對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經集體討論，集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。查閱評審前3年相關資料 6.5.2制定醫院信息公開工作制度與程序；院務公開領導小組會議記錄；未公開信息，6.5.3開展院務公開工作；院務公開內容符合要求；院務公開投訴信箱，查閱上相關資料

6.5.4職工參與院務公開；院務公開的相關記錄；職代會民主評議領導的資料，查閱上相關資料

6.5.5制定患者滿意度測評指標體系，或開展患者滿意度測評；定期（至少每年一次）對患者進行滿意度測評記錄；對社會評價活動結果進行分析和反饋，或改進措施，查閱評審前3年相關資料