第一篇：等級醫院評審工作實施方案

曉塘鄉衛生院等級評審工作實施方案

為進一步推進醫院建設，提高醫療服務能力，更好地為人民群眾服務。根據《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》要求，為確保等級評定工作有序、有力、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準工作要求，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升；持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1.成立以院長為組長的醫院等級評審領導小組，各分管負責人主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運作工作。

2.建立醫院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3.全院分為管理、醫療及藥事、門診及護理、院感、醫技等方面，由院領導牽頭負責，按照《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》和近三年開展的醫院管理年及醫療質量萬里行活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。4.各職能部門、各科室要根據醫院創建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。5.全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

三、目標任務

1.順利通過市縣衛生局對我院等級評定的達標。

2.通過評審達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠宣傳動員、學習實施方案和落實《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》階段（2014年1-3月）

1.召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工 作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》落實到相關責任人。

2.各職能科室組織人員認真學習實施方案和《評審標準條款細則》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評審。

3.各臨床科室重點落實關鍵性醫療制度，落實病歷書寫規范，加強三基訓練。

4.各醫技科室，要認真按照《評審標準條款》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5.各負責人要認真按照《評審標準條款細則》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6.根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、電子屏及其他形式廣泛宣傳，在本院院務公開欄成立專門欄目，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7.等級評審領導小組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

㈡自查準備、自評整改階段（2014年4月—6月）

1.各督導工作組、各職能科室按照《評審標準條款細則》，結合醫院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好各項工作。

2.各職能科室、臨床醫技科室對照《評審標準條款細則》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。

3.各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4.各職能部門、各科室按《評審標準條款細則》要求，進一步規范、完善各類資料，時間涵蓋為2013年至2014年，應有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5.領導小組按照《評審標準條款細則》，由組長親自帶隊組織進行督導組全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。

㈢持續改進、評審迎檢階段（2014年7月---9月）1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報縣衛生局評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠評審工作資料完善和準備工作重點以《評審標準條款細則》為準。各科室要將2013年至2014年下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《評審標準條款細則》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡將等級評審達標工作納入每月的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督職能部門為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。領導小組要加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。

㈢醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵。㈣評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管負責人負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《評審標準條款細則》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《評審標準條款細則》和實施方案，結合“三好一滿意”活動和黨的群眾路線教育實踐活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻。

曉塘鄉衛生院

第二篇：等級醫院評審工作實施方案

曉塘鄉衛生院等級評審工作實施方案

為進一步推進醫院建設，提高醫療服務能力，更好地為人民群眾服務。根據《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》要求，為確保等級評定工作有序、有力、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準工作要求，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升；持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1.成立以院長為組長的醫院等級評審領導小組，各分管負責人主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運作工作。

2.建立醫院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3.全院分為管理、醫療及藥事、門診及護理、院感、醫技等方面，由院領導牽頭負責，按照《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》和近三年開展的醫院管理年及醫療質量萬里行活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4.各職能部門、各科室要根據醫院創建實施方案中各階段的工作

安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5.全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，責任到人，有計

劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

三、目標任務

1.順利通過市縣衛生局對我院等級評定的達標。

2.通過評審達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，規范醫

院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠宣傳動員、學習實施方案和落實《浙江省鄉鎮衛生院等級評審

標準（試行）（2013年版）》階段（2014年1-3月）

1.召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》落實到相關責任人。

2.各職能科室組織人員認真學習實施方案和《評審標準條款細

則》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評審。

3.各臨床科室重點落實關鍵性醫療制度，落實病歷書寫規范，加

強三基訓練。

4.各醫技科室，要認真按照《評審標準條款》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5.各負責人要認真按照《評審標準條款細則》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6.根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、電子屏及其他形式廣泛宣傳，在本院院務公開欄成立專門欄目，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7.等級評審領導小組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

㈡自查準備、自評整改階段（2014年4月—6月）

1.各督導工作組、各職能科室按照《評審標準條款細則》，結合醫院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好各項工作。

2.各職能科室、臨床醫技科室對照《評審標準條款細則》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。

3.各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4.各職能部門、各科室按《評審標準條款細則》要求，進一步規范、完善各類資料，時間涵蓋為2013年至2014年，應有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5.領導小組按照《評審標準條款細則》，由組長親自帶隊組織進行督導組全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。

㈢持續改進、評審迎檢階段（2014年7月---9月）

1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報縣衛生局評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠評審工作資料完善和準備工作重點以《評審標準條款細則》為準。各科室要將2013年至2014年下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《評審標準條款細則》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡將等級評審達標工作納入每月的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督職能部門為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。領導小組要加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。

㈢醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵。

㈣評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小

組組長負總責，各分管負責人負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《評審標準條款細則》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《評審標準條款細則》和實施方案，結合“三好一滿意”活動和黨的群眾路線教育實踐活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻。

曉塘鄉衛生院

第三篇：醫院等級評審實施方案

三級綜合醫院等級評審工作實施方案

全院各科室、部門：

根據省衛生廳關于三級綜合醫院等級評審工作的通知，今年我省將全面啟動等級醫院評審工作，為認真做好新一輪醫院等級評審工作，加強我院等級評審工作的組織領導，對照衛生部《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》（衛醫管發 〔2011〕33 號）、《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》要求，在總結我院第一周期三級乙等醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，特制定我院等級醫院評審工作實施方案。要求全院職工認真學習《評審標準》，嚴格執行《實施方案》，扎實組織開展落實各項工作任務，積極準備接受評審工作。

一、指導思想

深入貫徹落實國家醫藥衛生體制改革總體要求，緊密圍繞公立醫院改革各項工作任務，以新一輪醫院評審為契機，以評促建、以評促改，圍繞質量、安全、服務、管理、績效、“以病人為中心”的評建核心，促進醫院自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾的醫療服務需求。

二、工作目標

在確保我院順利通過綜合醫院評審的基礎上，通過系統、規范、深入的自查整改工作，進一步強化醫院內涵建設，推進醫院規范化、科學化、標準化管理，促進醫院全面、協調、可持續發展。

三、領導機構

組 長：院黨委書記、院長 副組長：其他院領導 成 員：職能部門負責人 下設等級評審工作辦公室。

四、專項工作組

為保證各項工作落實到位，根據評審標準和實施細則，成立三個專項工作組，具體負責對口工作，同時由于各項工作內容相互交叉和融合，要求各工作組在工作中既有分工，又相互密切合作，充分發揮主觀能動性，認真自查整改，定期督查各項工作的落實情況，共同保證工作任務的完成。

（一）黨政管理組 組 長： 成 員：

主要工作任務：

（1）醫德醫風管理；（2）院務公開；

（3）患者的合法權益管理；（4）社會評價各項工作。

（二）醫療質量管理組 組 長： 副組長：

1.醫療質量管理一組 組 長： 成 員：

主要工作任務：

（1）醫療質量管理與持續改進；（2）護理管理與質量持續改進；（3）急診管理與持續改進；

（4）重癥醫學科管理與持續改進；（5）感染性疾病管理與持續改進；

（6）藥事和藥物使用管理與持續改進；（7）臨床檢驗管理與持續改進；（8）病理管理與持續改進；（9）醫學影像管理與持續改進；（10）介入診療管理與持續改進；（11）血液凈化管理與持續改進；

（12）其他特殊診療管理與持續改進；（13）投訴管理；

（14）執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求；（15）特殊藥物的管理，提高用藥安全；（16）臨床“危急值”報告制度；

（17）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生、防范與減少患者壓瘡發生；

（18）確立查對制度，識別患者身份；

（19）確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟、妥善處理醫療安全，不良，事件、患者參與醫療安全管理。

2.醫療質量管理二組 組 長： 成 員：

主要工作任務:（1）臨床醫學教育；（2）科研及其成果推廣；

（3）確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤；（4）醫療技術管理；

（5）臨床路徑與單病種質量管理與持續改進；（6）住院診療管理與持續改進；（7）手術治療管理與持續改進；（8）麻醉管理與持續改進；（9）中醫管理與持續改進；

（10）康復治療管理與持續改進；（11）疼痛治療管理與持續改進；（12）病歷，案，管理與持續改進。（13）輸血管理與持續改進；（14）醫院感染管理與持續改進；

（15）執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求；

（16）預約診療服務，門診流程管理，急診綠色通道管理，住院、轉診、轉科服務流程管理。

（三）行政后勤管理組 組 長： 副組長： 成 員：

主要工作任務：

（1）質量與安全管理組織管理；

（2）根據三級綜合醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求完成醫院的管理；

（3）醫院內部管理機制科學規范化管理；

（4）落實公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務；（5）應急管理；

（6）基本醫療保障服務管理；（7）就診環境管理；

（8）臨床營養管理與持續改進；（9）依法執業管理；

（10）明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制；

（11）依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃；（12）人力資源管理；（13）信息與圖書管理；（14）財務與價格管理；（15）后勤保障管理；（16）醫學裝備管理。

五、實施步驟

（一）組織動員階段（2012年2月—3月）

1.制定院實施方案，成立領導機構和專項工作組，明確職責； 2.進行全院動員；

3.組織深入學習評審標準和細則。

（二）自查、落實、整改階段（2012年4月—10月）1.各專項工作組按照標準和細則認真組織落實工作；

2.按標準查缺補漏，完善各項工作，同時注重痕跡記錄和資料的整理。

（三）自評、整改、申報迎評階段（2012年11月— 2013年3月）1.專項工作組按照評審標準進行自評，2.等級評審工作辦公室根據各工作組的要求，組織進行復評，并對不足之處督促整改，再次復審，3.根據全院評審工作情況報省評審中心，接受評審。

2012年

7月

31日

第四篇：三級醫院等級評審實施方案

三級醫院等級評審工作實施方案

為促進醫院加強內涵建設，保證醫療安全，持續改進服務質量，提高醫院管理水平和服務效率，切實促進我院的發展，根據衛生部《醫院評審暫行辦法》（衛醫管發[2011]75號）、《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省衛生工作會議精神，結合我院的實際情況，力爭在第二周期三級綜合性醫院等級評審中確保“三甲”醫院等級。為此，特制訂醫院三級醫院等級評審迎評工作實施方案。

一、指導思想

堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。嚴格按照衛生部《醫院評審暫行辦法》（衛醫管發[2011]75號）、《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》的要求, 從細、從實、從嚴加強管理，提高工作質量，增強服務功能，推進學科建設，構建和諧醫院，促進醫院全面、協調、可持續發展，全面達到三級甲等醫院目標。

二、目標要求

通過建立以院長掛帥的迎評機構及體系，全員發動，以衛生部及湖南省衛生廳“三級綜合醫院評審標準”為依據，認真學習，扎實培訓，對照標準自查與整改，逐條達標，確保公立醫院的公益性，保證患者安全，使患者享受優質高效價廉的醫療護理，實現醫院管理科學化、規范化、標準化，建立有效的醫院管理持續改進體系。

三、領導機構與工作體系

為更好地組織、領導和指揮三級綜合醫院評審準備活動，保障迎評工作嚴密有序進行，醫院建立“三級醫院等級評審”領導機構與工作體系：

（一）領導小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）辦公室

設立三級醫院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產開展工

作，各成員在領導小組的統一領導下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責任到位，工作到位。

主 任： 副主任： 成 員： 秘 書：

（三）評審辦職責

1、負責制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀《三級綜合醫院評審標準》和《三級綜合醫院評審標準實施細則》指標內涵，明確和細化迎評工作內容和目標任務，以及全院各項迎評任務的安排工作；

2、為院領導小組決策提供信息服務以及迎評需要的對外聯絡工作；

3、負責組織、推動評審工作按計劃、分步驟進行；

4、負責組織關于迎評工作全院性的學習、培訓和考試工作；

5、組織召開迎評領導工作小組會議；

6、組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；

7、督促各單位（部門）各項迎評工作的落實；

8、定期向評審工作領導小組匯報迎評工作的進展情況，并就特殊性問題提交討論；

9、負責迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；

10、完成迎評領導小組交辦的有關工作；

11、負責專家評審工作的陪檢人員安排。

（四）醫院評審督查專家組 組 長： 副組長： 成 員： 秘 書：

四、實施步驟

（一）準備階段

迎評工作分為宣傳動員、自查整改、整改提高、督查促進、持續

改進、再次自查、繼續改進、再次督查、總結完善、申報評審十個階段實施。

第一階段（4月份）：宣傳動員，提高認識。

高度重視三級甲等醫院創建活動，做好宣傳動員，提高認識，組織全院職工認真學習等級醫院評審標準，提高對創建活動重要性的認識，掌握等級醫院評審標準的主要內容、方法和要求。評審辦根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。

第二階段（5月1日—5月30日）：自查整改。

根據評審辦分解的任務，各科室部門和責任人落實各項內容，對照評審標準，查缺補漏，健全各項制度，完善醫療規范，強化三基三嚴，充實技術項目。評審辦組織醫院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領導小組，提出整改意見，針對普遍問題、薄弱環節，重點突破。向全院反饋檢查結果。

第三階段（6月1日—6月15日）：整改提高。

各科室部門根據檢查檢查反饋結果，找出工作中存在的不足，根據評審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。

第四階段（6月16日—6月31日）：督查促進。

邀請省衛生廳醫政處相關領導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據省衛生廳專家組檢查結果，形成書面報告上報領導小組，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結果。

第五階段（7月1日—7月15日）：持續改進。

各科室部門根據衛生廳專家檢查反饋檢查結果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第六階段（7月16日—7月30日）：再次自查。

評審辦再次組織醫院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領導小組，重點是查缺補漏。向全院反饋檢查結果。

第七階段（8月1日—8月15日）：繼續改進。

各科室部門根據醫院評審督查專家組檢查反饋檢查結果和整改

意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。

第八階段（9月16日—9月31日）：再次督查。

再次邀請省衛生廳醫政處相關領導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據省衛生廳專家組檢查結果，形成書面報告上報領導小組，提出進一步整改意見，針對A類指標的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結果。

第九階段（10月1日—11月31日）：總結完善。

各科室部門根據衛生廳專家再次檢查反饋檢查結果和整改意見，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是持續不斷改進。

第十階段（12月1日—12月30日）：申報評審。

評審辦根據衛生部《醫院評審暫行辦法》，準備評審申請材料上報領導小組審查，審查通過后上報衛生廳醫政處。

四、工作方法

1.全面自查：各職能部門及科室，根據本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫院領導協調解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應。

2.醫院評審督查專家組檢查：評審辦定期組織醫院評審督查專家組進行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環節，重點突破。

3.邀請衛生廳專家督查：邀請省衛生廳醫政處領導以及省評審專家進行指導和督查。

4.持續改進：各科室部門要根據每次檢查、督查的結果提出具體的整改措施，并認真落實整改。

5.所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

六、具體措施

（一）針對薄弱環節重點突破。以學習、創建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質量、安全、服務為主題。

1、學習和掌握三級綜合醫院評審標準：自學和組織集中學習兩種方式，醫院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要

求。

2、學習管理知識：全院職工統一思想，把握評審標準的主題和內涵，以管理人員為主體，結合自身崗位，刻苦鉆研和學習管理知識。

3、學習業務知識：加強醫務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓、學習和考核，夯實醫務人員自身素質，以高于三級甲等醫院要求的業務能力迎接等級醫院的評審。

4、建立院科兩級的質量安全管理體系：各科室及部門，總結和組織學習本專業或部門的標準及管理規范，建立各專業或部門的質量安全管理規范，按照本專業或部門的標準和要求建立院科兩級管理組織，通過實踐、督查、改正即“PDCA”循環，不斷豐富和完善質量安全管理體系。

5、分析和總結普遍性、薄弱性、重點性、關鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機構或指派專人按時間和要求完成任務。

（二）實行責任追究制度，嚴格有關評審工作組織、管理、實施獎懲辦法（具體措施另行制定）。

七、工作要求

（一）統一認識，明確目標。

醫院各科室要進一步提高對三級綜合性醫院等級評審重要性的認識，要克服松懈情緒，以評審三級甲等醫院為抓手，全面提高醫院服務的能力和水平。

（二）加強領導，完善措施。

部門及科室負責人為執行的第一責任人，開展動員組織部署，調動部門及科室醫務人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評審工作順利進行。

（三）突出重點，持續改進。

針對醫院管理中的薄弱環節做好整改工作，改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發展道路，持之以恒地予以推動。

二○一二年八月六日

第五篇：等級醫院評審實施方案

XXXXX醫院等級醫院評審實施方案

為全面深化醫藥衛生體制改革，促進醫院加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，提高醫院整體服務水平和服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，衛生部于2011年4月開始了新一輪醫院評審的有關工作，按照衛計委《醫院評審暫行方法》（衛醫管發〔2011〕75號）、《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》及《XX省醫院評審工作實施辦法》（XX衛生計生通〔2014〕XXX號）要求，根據XXX省衛計委新一輪醫院評審工作部署，為扎實、有效、有序、有力地推進三甲醫院評審準備工作，確保我院順利通過上級衛生行政管理部門的評審，結合我院實際，制定本實施方案。

一、指導思想 推進醫藥衛生體制改革和公立醫院改革，堅持醫院公益性，堅持以病人為中心，以安全和質量建設為核心，以三甲醫院評審為動力，不斷加強內涵建設，全面提高醫院管理水平、醫療技術水平和服務質量。通過迎評與達標過程，促進醫院持續發展，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求。

二、目標任務

（一）以三甲醫院評審作為醫院當前工作的抓手和主線，全院上下進行廣泛動員和培訓，把PDCA循環等先進管理工具貫穿于日常工作始終。通過完善和執行醫院管理規章制度及工作流程，抓好醫院軟件、硬件建設，實現對醫療質量、服務質量和管理水平的持續改進，確保我院各項指標達到三甲醫院標準，并以優異成績通過上級衛生行政管理部門的評審。

（二）通過三甲醫院評審，進一步完善我院科學管理的長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院全面、協調、可持續發展。

三、組織機構

成立三級甲等醫院評審領導小組 組 長：XXX XXX 副組長：XXX XXX 領導小組下設執行小組： 組 長：XXX 副組長：XXX 成 員：XXX XXX 辦公室設在評審辦，辦公室主任XXX，辦公室副主任XXX 醫療藥學組、院感護理組、綜合管理組三個工作實施小組名單 科室主任、及每科室至少有一名內審員（在主任領導下負責本科室的評審工作）

四、工作職責

（一）三級甲等醫院評審領導小組

1、全面負責評審三甲醫院的工作指導及組織；

2、做好評審過程中的協調運作工作；

3、組織動員學習評審標準和實施細則；

4、組織制定迎接三甲醫院評審的工作任務分解方案；

5、指導各專業根據評審要求和評分標準開展自查和整改。

（二）三級甲等醫院評審辦公室

1、負責制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀《三級綜合醫院評審標準實施細則》指標內涵，明確和細化迎評工作內容和目標任務，以及全院各項迎評任務的安排工作；

2、為院領導小組決策提供信息服務以及迎評需要的對外聯絡工作；

3、負責組織、推動評審工作按計劃、分步驟進行；

4、負責組織關于評審工作全院性的學習、培訓和考試工作；

5、組織職能部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建議；

6、督促各職能部門、科室各項迎評工作的落實；

7、定期向評審工作領導小組匯報迎評工作的進展情況，并就特殊問題提交討論；

8、負責迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；

9、完成評審領導小組交辦的有關工作；

10、負責專家評審工作對應人員的安排。

五、實施步驟

迎評活動分為：學習動員、自查初評、持續改進、模擬評審、迎評沖刺五個階段。

（一）學習動員階段（2016年5月2日～6月30日）

1.成立醫院三甲評審領導小組及辦公室，制定并印發評審工作實施方案，層層召開動員大會，切實增強全體員工對醫院等級評審工作重要性和必要性的認識。

2.深入學習評審標準。醫院將《三級綜合醫院評審標準實施細則》中的各項目標任務分解到相關部門和科室，由責任科室牽頭，組織相關人員集中培訓。同時，各職能部門、科室組織本單位員工進行培訓，做到人人知曉、懂執行。

3.各科主任和護士長必須掌握本科室的評審標準及專業的評審內容和評審方式。

4.各科室要緊密聯系工作實際，組織全科人員對照評審標準，逐條認真分析，找出差距。

5.宣傳科要在醫院網頁設立三甲迎評專欄，并利用報刊、宣傳欄等媒體，大力宣傳迎評工作的動態和經驗；黨辦、團委、工會要向全院黨員、青年團員、工會會員發出倡議，號召全員參與三甲迎評工作，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。

（二）自查初評階段（2016年7月1日～7月31日）

1.各科室對照三級綜合醫院評審標準及各自工作任務、職責，逐項逐條進行分析、自查。

2.評審辦要組織責任科室做好初評摸底工作。初評時責任科室要對照標準，按“目前狀況”、“經過努力持續改進后”進行客觀評定。評價采用A、B、C、D四檔表達方式；對“目前狀況”自查檔次為B、C、D的項目，認真查找原因，按照PDCA循環的原理制定改進方案，并于7月25日前以電子表格形式將自查報告上交到評審辦。評審辦對各科室自查報告進行匯總，“經過努力持續改進后”檔次仍為B、C、D的項目，提交醫院三甲評審工作領導小組進行研究，制定改進措施，促進評價檔次的提升。

（三）持續改進階段（2016年8月1日～2016年8月31日）此階段主要任務是逐項逐條落實三甲醫院評審標準，根據自查初評階段制定的改進方案，做好持續改進工作。

1.各責任科室要對照《三級綜合醫院評審標準實施細則》要求，對現有的工作制度、流程、應急預案、相關人員職責等進行一次全面梳理，及時修訂，匯編成冊，由各科室組織學習、貫徹落實。

2.評審辦組織各專業組制定《醫、護、藥、技、行政后勤人員三甲評審應知應會手冊》，印發至人手一冊。相關專業人員要認真學習、牢牢掌握，評審辦隨機抽查、考核。

3.各部門、科室要對照標準制定出本科室評審達標的計劃。要逐項分析并找出本科室、本專業差距，制定切實可行的創建和整改措施，并落實到人。尤其是差距較大的項目要有相應的達標措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指定專人限期完成達標?？剖掖_實無法解決的問題，要附上本科室的建議，上報評審辦公室。

4.人事科、醫務科、護理部等部門要按照評審標準進一步理順科室和人員的配置，達到崗位（特種）與資質要求相符，醫療文書與資質要求相符，排班、值班與資質要求相符，相關證書與人員相符。

5.醫務科、護理部要強化醫務人員“三基三嚴”培訓考核，按照評審標準落實醫、護、藥、技人員培訓項目，確保做到人人參與、人人達標?？己藘热葜饕獮椋撼潈x、呼吸機、洗胃機等儀器操作；心肺復蘇、氣管插管、靜脈開放等急救技術；各類操作技能、流程與規范；核心制度、崗位職責、法律法規等管理相關知識。

6.認真落實三甲評審標準中的財務管理、后勤管理的要求，進一步增強服務意識，改善工作流程，細化服務，為患者和醫院職工分別營造良好的就醫環境和工作環境。

7.信息管理科要加強醫院信息管理系統建設。要建立和完善醫護工作站系統、醫院質量監測系統、醫院等級評審輔助系統等，確保能連續、系統、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關信息，保障網絡信息安全，為醫院管理、臨床醫療服務提供技術支撐。

8.開展優質服務和誠信服務。相關職能科室要結合醫院實際，制定服務質量持續改進的計劃，規范醫療護理行為，進一步提高服務質量。

9.各科室要認真做好資料準備工作。準備資料時要逐條核實，按評審要求建立資料柜、資料夾，分別裝盒，并做到目錄清晰、層次清楚、內容翔實。資料封面、目錄式樣、文件盒、裝釘順序要全院統一。

10.加強細節管理，全面提高各項工作質量。全院各科室要大力倡導求真務實、嚴謹細致的工作作風，認真落實評審標準，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標，把各項工作做細、做實、做嚴，力爭盡快使本科室的工作全面達標。

11.評審辦要組織責任科室對持續改進的情況進行督導、檢查、評價。

（四）模擬評審階段（2016年9月1日～2017年2月28日）

主要任務是按照評審標準逐項進行有計劃的模擬評審，全面細化落實各項評審標準。

1.各科室要根據評審工作的實施情況，反復組織自查自評。通過努力可以得到的檔次堅決不能下調，能拿A級的，絕不拿B級；能拿B級的絕不拿C級。各科室模擬評審結果要形成書面報告報評審辦公室。

2.評審辦要采取現場考核、查閱資料、理論與技術操作考核、技術項目評估等評審方式，對各科室達標工作進行醫院內審。根據內審情況評出合格、不合格科室。對于不合格的科室要進行重點幫扶，采取有力措施限期整改。

3.邀請院外三甲醫院評審專家組對醫院各項評審工作進行評估，及時發現迎評過程中存在的問題和差距，限時整改。

4.評審辦要在項目自評檔次比例符合三甲醫院標準后，準備《醫院評審申請書》、《醫院自評報告》、《評審周期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況》、《評審周期內各出院患者病案首頁信息及其他反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息》等材料，經XXX市衛計委審核同意后，向XXXX衛計委申報評審。

（五）迎評沖刺階段（2017年3月1日～2017年4月30日）

主要任務是鞏固迎評成果，迎接評審。

1.評審辦要按照評審標準對全院迎評工作進行進一步全面細查，及時發現問題，及時處理。

2.各科室要抓緊時間進行最后的梳理和準備。

3.各職能科室要特別注重現場考核，關注細節，進一步查找缺陷，使各項工作做得更扎實、完善。

4.評審辦要做好迎評相關細節工作，合理分工，分頭負責。如制作匯報課件，成立評審接待引領小組，安排評審專家辦公用房等。

六、工作要求

（一）健全組織，加強領導

1.我院三甲醫院迎評工作實行院長掛帥、分管院長主抓、職能科室及臨床科室各負其責、層層落實的工作責任制。醫院成立三甲醫院評審工作領導小組，全面負責迎評工作的領導、組織及協調工作。

2.醫院評審辦公室在醫院評審領導小組的領導下，負責迎接三甲醫院評審的策劃、組織、指導、協調和監督等工作，制訂全院評審實施方案、各階段工作進度安排和工作要求，督促指導、檢查考核全院迎評工作，收集整理、匯總分析各類信息資料，做好上下反饋，完成迎評所需的各種報表及其他相關資料。

3.醫院評審辦公室分醫療藥學組、院感護理組、綜合管理組三個工作實施小組。各小組要按照評審標準及職責范圍的任務，抓好方案實施、自查整改、評審迎檢工作的落實。

4.各科室要根據醫院評審實施方案、分解任務、各階段工作安排和要求，及時布署和抓好落實，加大督促指導、檢查考核的力度，做好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

5.各黨支部、團支部、工會、婦委會及廣大黨員、共青團員和學科帶頭人，在迎評工作中要起模范帶頭作用，團結廣大職工實干巧干、創先爭優，為迎接三甲醫院評審作出積極貢獻。

（二）落實責任，分工合作

迎接三甲醫院評審事關全院各科室，涉及每一位職工。要把評審標準及工作要求層層分解，落實到崗、到人。要簽訂責任書，逐條落實到醫院各分管領導、相關職能部門和臨床科室，做到責任明確，分工負責，落實有力。同時，全院上下要同心同德，團結合作，齊抓共管，不留死角。評審檔次不該下降的項目絕不允許下降，有條件獲得檔次提升的項目一定要爭取提升，檔次提升有困難的項目要盡力克服苦難爭取提升。

（三）責任追究，降檔問責

建立責任追究制度。為保證迎評工作的順利實施，評審辦要制定嚴格的獎懲考核辦法，把評審各個階段的工作作為一項重要內容進行考核。要實行項目評定檔次下降問責制。對措施不力、落實不到位造成評審中項目評定檔次下降、考核不達標的科室或個人，嚴格追究責任。在迎評中科室、個人的表現將作為評先、評優、晉升、職稱聘用等的重要依據。

（四）加大宣傳，營造氛圍

各黨支部、團支部、工會、婦委會及各科室圍繞評審工作，創新形式，豐富載體，開展有實效、有促進、有意義的活動，營造人人皆知、人人參與、人人有責的全院備戰、積極迎評的良好局面。

（五）科學謀劃，統籌兼顧

以迎接三甲評審工作作為醫院工作的抓手和主線，妥善處理好評審工作與醫院日常工作的關系，把各項工作同安排、同落實、同督查，使之相互滲透、相互促進、相得益彰，統籌兼顧。