第一篇：等級評審工作實施方案

醫院各科室、辦：

根據《省衛生廳關于做好2011年度綜合醫院等級評審工作的通知》（鄂衛通【2011】7號）文件精神，為了加強對我院等級評審工作的組織領導，確保全面順利通過評審，經院長辦公會研究決定，特制訂我院等級評審工作實施方案，請各科室認真遵照執行。

附：人民醫院等級評審工作實施方案

二○一一年九月八日

人民醫院等級評審工作實施方案

根據省衛生廳關于綜合醫院等級評審工作通知，今年將全面啟動等級醫院評審工作。結合醫院實際，特制訂方案如下：

一、指導思想

認真按照2011年湖北省綜合醫院評審標準，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會公益性有明顯進步，持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審工作，進一步完善醫院科學管理長效

機制，提升醫院整體實力，提高醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保證

（一）成立領導小組。領導小組全面負責醫院等級評審工作的領導、組織及督查工作，做好與政府、衛生行政主管部門和相關單位的請示協調運作工作。

組長：曹一山

副組長：孫勇

成員：熊愫兵周軍曾漢榮鄭中凱

代泉玉時作林

（二）領導小組下設辦公室，地點設在醫務科。由孫勇任辦公室主任，由楊良衛、張賢鵬任辦公室副主任，辦公室成員：全院各科室主任。辦公室負責等級評審具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種報表和其他相關資料。

（三）全院分為7個工作督導組，每組由一名院領導牽頭負責，根據醫院等級評審工作實施方案、各階段工作安排和要求，對照等級醫院評審標準，做好各組的組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

（四）全院各科室在醫院的統一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有

計劃、有步驟的完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

三、目標任務

1.順利通過省衛生廳對我院二級甲等綜合醫院的評審。

2.通過評審達標，進一步完善醫院管理的科學長效機制，全面規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平位于省內同級醫院前列，3.以評審迎檢為契機，結合優質護理服務示范工程評審，開展三好一滿意、人大工作評議、治庸問責等活動。

四、工作步驟及要求

（一）宣傳動員階段

1.9月22日下午召開全院動員大會，宣講二甲醫院評審工作對我院生存與發展的重要性，制定實施方案明確各階段的工作安排和工作要求，成立評審達標工作督導組，明確分管責任人，簽訂責任狀，以書面形式責任到人，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

2.各工作督導組按照實施方案制定評審工作計劃、具體工作安排及落實措施，召開會議，作好宣傳發動，組織學習評審標準及醫院實施方案，提高認識，深刻領會評審達標的重要性，增強信心。

3.評審工作領導小組、領導小組辦公室、各工作督導組、各科室適時召開會議，研究制定工作方法，總結分析工作進度。

（二）自查整改階段

1.各工作督導組、各科室要反復對照評審標準，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施。科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫院統一解決的問題報職能部門及院領導。各科室、各專業都無權放棄任何一個評審項目的分值。

2.各工作督導組、各科室對照等級評審標準，進行自查評分，得分情況及分析于9月24日上午11點之前交至領導小組辦公室。并根據自查評分情況進一步查漏補缺。

3.領導小組辦公室收集、整理全套自查資料，報領導小組審閱，向衛生行政主管部門遞交評審申請書、自查評分表及相關材料，此項工作于9月25之前完成。

（三）迎檢階段

1.全院職工以良好的精神風貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的迎檢匯報材料，迎接省衛生廳領導和專家的考核評審。

2.領導小組辦公室要安排好聯絡人員和接待人員，制定接待方案。

五、考核落實

（一）評審工作資料完善與準備工作重點，以2011年綜合醫院等級評審標準為準。各科室要將規定時間內下發的文件、通

知等文字材料按照規范的格式收集、整理、歸類成冊。需要各部門配合完成的，由領導小組辦公室協調辦理。

（二）各科室主任是評審工作第一責任人，凡對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各項記錄不規范，醫院將嚴格執行責任倒查及責任追究。

（三）評審工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻、具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為晉崗、晉級及績效工資考核的重要依據。

第二篇：等級醫院評審工作實施方案

曉塘鄉衛生院等級評審工作實施方案

為進一步推進醫院建設，提高醫療服務能力，更好地為人民群眾服務。根據《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》要求，為確保等級評定工作有序、有力、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準工作要求，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升；持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1.成立以院長為組長的醫院等級評審領導小組，各分管負責人主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運作工作。

2.建立醫院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3.全院分為管理、醫療及藥事、門診及護理、院感、醫技等方面，由院領導牽頭負責，按照《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》和近三年開展的醫院管理年及醫療質量萬里行活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。4.各職能部門、各科室要根據醫院創建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。5.全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

三、目標任務

1.順利通過市縣衛生局對我院等級評定的達標。

2.通過評審達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，規范醫院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠宣傳動員、學習實施方案和落實《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》階段（2014年1-3月）

1.召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工 作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》落實到相關責任人。

2.各職能科室組織人員認真學習實施方案和《評審標準條款細則》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評審。

3.各臨床科室重點落實關鍵性醫療制度，落實病歷書寫規范，加強三基訓練。

4.各醫技科室，要認真按照《評審標準條款》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5.各負責人要認真按照《評審標準條款細則》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6.根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、電子屏及其他形式廣泛宣傳，在本院院務公開欄成立專門欄目，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7.等級評審領導小組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

㈡自查準備、自評整改階段（2014年4月—6月）

1.各督導工作組、各職能科室按照《評審標準條款細則》，結合醫院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好各項工作。

2.各職能科室、臨床醫技科室對照《評審標準條款細則》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。

3.各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4.各職能部門、各科室按《評審標準條款細則》要求，進一步規范、完善各類資料，時間涵蓋為2013年至2014年，應有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5.領導小組按照《評審標準條款細則》，由組長親自帶隊組織進行督導組全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。

㈢持續改進、評審迎檢階段（2014年7月---9月）1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報縣衛生局評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠評審工作資料完善和準備工作重點以《評審標準條款細則》為準。各科室要將2013年至2014年下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《評審標準條款細則》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡將等級評審達標工作納入每月的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督職能部門為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。領導小組要加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。

㈢醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵。㈣評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管負責人負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《評審標準條款細則》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《評審標準條款細則》和實施方案，結合“三好一滿意”活動和黨的群眾路線教育實踐活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻。

曉塘鄉衛生院

第三篇：等級醫院評審工作實施方案

曉塘鄉衛生院等級評審工作實施方案

為進一步推進醫院建設，提高醫療服務能力，更好地為人民群眾服務。根據《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》要求，為確保等級評定工作有序、有力、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，認真按照浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準工作要求，切實做好各項工作，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升；持續推進學科建設，構建和諧醫院。通過等級評審，進一步完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織保障

1.成立以院長為組長的醫院等級評審領導小組，各分管負責人主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，做好與政府、衛生行政主管部門及各相關單位的請示協調運作工作。

2.建立醫院等級評審工作辦公室，負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。

3.全院分為管理、醫療及藥事、門診及護理、院感、醫技等方面，由院領導牽頭負責，按照《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》和近三年開展的醫院管理年及醫療質量萬里行活動的要求及專家組督導意見，做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4.各職能部門、各科室要根據醫院創建實施方案中各階段的工作

安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯絡協調工作。

5.全院各臨床、醫技科室在醫院的統一部署下，責任到人，有計

劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

三、目標任務

1.順利通過市縣衛生局對我院等級評定的達標。

2.通過評審達標，進一步完善醫院科學管理的長效機制，規范醫

院管理，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進醫院全面、協調、可持續發展。

四、工作步驟與要求

㈠宣傳動員、學習實施方案和落實《浙江省鄉鎮衛生院等級評審

標準（試行）（2013年版）》階段（2014年1-3月）

1.召開全院動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將《浙江省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）（2013年版）》落實到相關責任人。

2.各職能科室組織人員認真學習實施方案和《評審標準條款細

則》，結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評審。

3.各臨床科室重點落實關鍵性醫療制度，落實病歷書寫規范，加

強三基訓練。

4.各醫技科室，要認真按照《評審標準條款》和相關法律法規、準入管理的規定，逐條對照、逐條落實。

5.各負責人要認真按照《評審標準條款細則》要求，及時進行回顧性的補充和完善。

6.根據評審達標工作的階段性工作內容，利用宣傳欄、電子屏及其他形式廣泛宣傳，在本院院務公開欄成立專門欄目，及時公布評審達標工作動態和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。

7.等級評審領導小組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。

㈡自查準備、自評整改階段（2014年4月—6月）

1.各督導工作組、各職能科室按照《評審標準條款細則》，結合醫院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好各項工作。

2.各職能科室、臨床醫技科室對照《評審標準條款細則》，逐項分析，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。

3.各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。

4.各職能部門、各科室按《評審標準條款細則》要求，進一步規范、完善各類資料，時間涵蓋為2013年至2014年，應有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報告、情況分析必須表述準確、數據真實，及時上報。

5.領導小組按照《評審標準條款細則》，由組長親自帶隊組織進行督導組全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。

㈢持續改進、評審迎檢階段（2014年7月---9月）

1.根據內審評分情況，持續改進。填寫好相關材料報縣衛生局評審委員會。

2.改善就醫環境、完善服務設施，實現醫院環境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫院等級評審的氛圍。

3.全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。

4.宣傳組和聯絡組做好宣傳、接待安排工作，聯絡人員和接待人員責任到人。

五、工作重點及考核落實

㈠評審工作資料完善和準備工作重點以《評審標準條款細則》為準。各科室要將2013年至2014年下發的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照《評審標準條款細則》，需要書面分析材料的必須完善，需要統計數據說明的必須以規范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫院評審工作辦公室協調辦理。

㈡將等級評審達標工作納入每月的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督職能部門為院級考核單位，科室可根據內部開展情況進行考核。領導小組要加大管理考核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。

㈢醫院等級評審達標工作，事關醫院發展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規范，醫院將嚴格實行責任倒查和責任追究。

評審達標工作結束后，醫院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵。

㈣評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小

組組長負總責，各分管負責人負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協調處理，特殊事宜報領導小組決定。

評審達標具體工作按《評審標準條款細則》中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。

醫院等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室、全院職工的共同努力才能完成。醫院各科室、各部門要緊緊圍繞等級評審中心工作，嚴格按照《評審標準條款細則》和實施方案，結合“三好一滿意”活動和黨的群眾路線教育實踐活動，立足本職，加強自律，從我做起，從細節做起，認真按照評審標準查漏補缺，以實際行動彌補不足，做細、做實、做好各項工作，團結一心，為等級評審達標作出貢獻。

曉塘鄉衛生院

第四篇：醫院等級評審實施方案

三級綜合醫院等級評審工作實施方案

全院各科室、部門：

根據省衛生廳關于三級綜合醫院等級評審工作的通知，今年我省將全面啟動等級醫院評審工作，為認真做好新一輪醫院等級評審工作，加強我院等級評審工作的組織領導，對照衛生部《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》（衛醫管發 〔2011〕33 號）、《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》要求，在總結我院第一周期三級乙等醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，特制定我院等級醫院評審工作實施方案。要求全院職工認真學習《評審標準》，嚴格執行《實施方案》，扎實組織開展落實各項工作任務，積極準備接受評審工作。

一、指導思想

深入貫徹落實國家醫藥衛生體制改革總體要求，緊密圍繞公立醫院改革各項工作任務，以新一輪醫院評審為契機，以評促建、以評促改，圍繞質量、安全、服務、管理、績效、“以病人為中心”的評建核心，促進醫院自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾的醫療服務需求。

二、工作目標

在確保我院順利通過綜合醫院評審的基礎上，通過系統、規范、深入的自查整改工作，進一步強化醫院內涵建設，推進醫院規范化、科學化、標準化管理，促進醫院全面、協調、可持續發展。

三、領導機構

組 長：院黨委書記、院長 副組長：其他院領導 成 員：職能部門負責人 下設等級評審工作辦公室。

四、專項工作組

為保證各項工作落實到位，根據評審標準和實施細則，成立三個專項工作組，具體負責對口工作，同時由于各項工作內容相互交叉和融合，要求各工作組在工作中既有分工，又相互密切合作，充分發揮主觀能動性，認真自查整改，定期督查各項工作的落實情況，共同保證工作任務的完成。

（一）黨政管理組 組 長： 成 員：

主要工作任務：

（1）醫德醫風管理；（2）院務公開；

（3）患者的合法權益管理；（4）社會評價各項工作。

（二）醫療質量管理組 組 長： 副組長：

1.醫療質量管理一組 組 長： 成 員：

主要工作任務：

（1）醫療質量管理與持續改進；（2）護理管理與質量持續改進；（3）急診管理與持續改進；

（4）重癥醫學科管理與持續改進；（5）感染性疾病管理與持續改進；

（6）藥事和藥物使用管理與持續改進；（7）臨床檢驗管理與持續改進；（8）病理管理與持續改進；（9）醫學影像管理與持續改進；（10）介入診療管理與持續改進；（11）血液凈化管理與持續改進；

（12）其他特殊診療管理與持續改進；（13）投訴管理；

（14）執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求；（15）特殊藥物的管理，提高用藥安全；（16）臨床“危急值”報告制度；

（17）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生、防范與減少患者壓瘡發生；

（18）確立查對制度，識別患者身份；

（19）確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟、妥善處理醫療安全，不良，事件、患者參與醫療安全管理。

2.醫療質量管理二組 組 長： 成 員：

主要工作任務:（1）臨床醫學教育；（2）科研及其成果推廣；

（3）確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤；（4）醫療技術管理；

（5）臨床路徑與單病種質量管理與持續改進；（6）住院診療管理與持續改進；（7）手術治療管理與持續改進；（8）麻醉管理與持續改進；（9）中醫管理與持續改進；

（10）康復治療管理與持續改進；（11）疼痛治療管理與持續改進；（12）病歷，案，管理與持續改進。（13）輸血管理與持續改進；（14）醫院感染管理與持續改進；

（15）執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求；

（16）預約診療服務，門診流程管理，急診綠色通道管理，住院、轉診、轉科服務流程管理。

（三）行政后勤管理組 組 長： 副組長： 成 員：

主要工作任務：

（1）質量與安全管理組織管理；

（2）根據三級綜合醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求完成醫院的管理；

（3）醫院內部管理機制科學規范化管理；

（4）落實公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務；（5）應急管理；

（6）基本醫療保障服務管理；（7）就診環境管理；

（8）臨床營養管理與持續改進；（9）依法執業管理；

（10）明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制；

（11）依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃；（12）人力資源管理；（13）信息與圖書管理；（14）財務與價格管理；（15）后勤保障管理；（16）醫學裝備管理。

五、實施步驟

（一）組織動員階段（2012年2月—3月）

1.制定院實施方案，成立領導機構和專項工作組，明確職責； 2.進行全院動員；

3.組織深入學習評審標準和細則。

（二）自查、落實、整改階段（2012年4月—10月）1.各專項工作組按照標準和細則認真組織落實工作；

2.按標準查缺補漏，完善各項工作，同時注重痕跡記錄和資料的整理。

（三）自評、整改、申報迎評階段（2012年11月— 2013年3月）1.專項工作組按照評審標準進行自評，2.等級評審工作辦公室根據各工作組的要求，組織進行復評，并對不足之處督促整改，再次復審，3.根據全院評審工作情況報省評審中心，接受評審。

2012年

7月

31日

第五篇：二級綜合醫院等級評審工作實施方案

二級醫院等級評審工作實施方案

各科室：

為進一步加強醫院內涵建設，提升醫院服務能力和管理水平，更好地滿足人們群眾就醫需求，根據《衛生部二級醫院等級評審標準和實施細則（2012年版）》要求，我院將正式啟動二級綜合醫院等級評審工作，為確保創建工作有序、有力、有效推進，結合我院實際情況，特制定本方案。

一、指導思想

以《二級綜合醫院評審實施細則》為標準，以提高醫療質量、保證醫療安全、提升服務水平為核心，以等級醫院評審工作為動力，進一步加強醫院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫院綜合水平，促進醫院管理、醫療質量、醫院服務、醫療安全、診療效果、學科建設、技術水平和社會效益有明顯提升；不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、組織領導

（一）、成立二級甲等醫院評審領導小組 組 長： 副組長： 成 員：

（二）評審領導小組下設評審辦公室，主 任： 副主任：

成 員：各職能科室負責人

（三）、領導小組下設五個迎評小組

1、管理組

（1）、管理組一組（行政管理組）組 長：

成 員：各職能科室負責人（2）、管理組二組（醫政管理組）組 長: 成 員：各臨床科室主任（3）、管理組三組（院感管理組）組 長：

成 員：各臨床科室護士長

2、臨床組（1）、臨床組一組 組 長： 副組長： 成 員：

（3）、臨床三組（護理管理組）組 長：

成 員：各臨床科室護士長

3、藥事、醫技、門診組

組 長： 成 員：

4、財務組 組 長： 成 員：

5、綜合組 組 長： 成 員：

評審工作實行主要領導掛帥，分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。評審領導小組及評審辦公室全面負責評審工作的組織協調工作。

各職能部門要克服畏難情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫院實方案，及時進行工作布置、落實，認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核，做好資料的收集整理建冊歸檔工作。各小組在組長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成迎評工作。

三、實施步驟與要求

（一）第一階段：學習動員階段

1、醫院召開全院職工動員大會，宣講等級評審工作的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，齊心協力，通力合作，扎扎實實地做好工作.2、評審辦公室根據（2012年版）》的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。

3、各臨床科室應緊密聯系工作實際，認真學習《二級綜合醫院評審標準》按照要求，逐條落實，做好本科室評審工作計劃，落實工作措施，召開工作會議，做好宣傳發動工作。

4、根據醫院階段性工作重點，利用網站、宣傳欄、醫院信息等多種形式廣泛宣傳、層層動員。營造“人人參與、事事關系”的濃厚氛圍。

（二）第二階段：自查整改階段

1.各職能部門及科室，根據本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應。努力做到能得到的分堅決不能丟。

2、醫院統一組織模擬評審檢查方式，針對普遍問題、薄弱環節，重點突破，分組進行一次全院達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據模擬考評驗收得分情況，全院反饋，進一步查漏補缺。

4、評審領導小組收集、整理、審閱全套自查資料，并向衛生行政部門遞交評審申請。

（三）第三階段：持續整改提高階段。

各科室部門根據檢查檢查反饋結果，找出工作中存在的不足，根據評審領導小組的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。

（四）第四階段：沖刺迎評階段

1、根據自查評分情況，對扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結。

2、對沒有達標的項目進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接評審專家的考核評審。

等級評審工作量大，涉及到醫院的方方面面，需要全院各科室全體職工的共同努力才能完成。醫院各科室要圍繞等級醫院評審這個工作統一思想統一認識統一行動嚴格按照評審標準及實施方案落實具體工作。全院職工要以飽滿的熱情，積極的態度，扎實的工作，從我做起，從細節做起，找出差距，用實際行動彌補差距，團結一心，確保二甲醫院評審順利通過。