第一篇：等級評審工作匯報

射洪婦女兒童醫院

工作匯報

各位領導：

你們好！

首先，醫院全體員工對各位領導百忙之中來我院檢查指導工作表示最熱烈的歡迎，對各位領導長期以來對我院工作的指導與幫助表示衷心的感謝！

我院始建于2007年。醫院總投資500萬元，占地面積2000平方米，共有科室13間，門診室12間，住院病房9間，開放病床20張，辦公室3間。主要醫療器材包括：DNA檢測系統、藍光嬰兒培養箱、電解質分析儀、多普勒胎音儀、微量元素檢測儀、液壓手術床、奧林巴斯顯微鏡、激光機、ABX血球分析儀、盆腔治療儀、尿液分析儀、血凝分析儀、數碼陰道鏡、紅光治療儀、彩色多普勒B超、變頻電刀、心電圖機、旋磁光子熱療儀、心電監護儀、二氧化碳激光治療儀等高科技儀器。全院現在員工總數51人。

建院之時，醫院即嚴格按照一級醫院的標準進行創建工作，使醫院在管理上、醫護質量等多個方面的良好發展，奠定了強實的基礎。

一、提高認識

加強領導

接到衛生局醫院等級評審通知后，我院即召開專題院辦公會，成立以醫院主要負責人為組長的綜合性醫院創建領導小組，成立專門辦公室，召開動員大會，再次進行學習培訓工作。通過組織學習，使全院員工認識到醫院等級評審工作是管理年活動的深化，對建立醫院管理評價制度的長效機制具有很強的現實意義和指導作用，是醫院能否生存與發展的重要手段，是做好群眾滿意醫院工作的重要契機，既提高大家各方面的技能，又營造全院“人人參與評審，事事關系評審”的氛圍，做好各項迎審工作。

二、落實責任

注重實效

自查自糾

我院在積極進行培訓，組織學習，提高認識的基礎上，通過加強領導，結合醫院的實際，制定實施方案，并細化標準，落實責任人，將每一項工作予以分工，任務到人，責任到人，設立聯絡人、資料整理收集人、專項工作責任人，按照一級綜合性醫院評審標準，分步實施，按計劃進行分線自查，對自查中發現的問題進行及時整改，并在整改中提高。對管理方面及時予以改進，技術方面予以培訓提高，充實調整，設備上及時補充增加。

三、加強醫院管理，提高運行績效

1、強化法制教育，提高法律意識。院領導帶頭并組織全院職工認真學習，掌握國家相關法律法規，健全、完善了醫院有關各項規章制度，并要求嚴格執行，依法辦院，依法執業，保障醫院的正常執業活動，確保醫療質量安全。醫院嚴格按照規定范圍內的診療科目執業，對醫務人員嚴格實行持“三證”方可上崗制，對新分配、新調入人員實行崗前培訓學習。輪轉考核制等。

2、加強領導，嚴格管理，從嚴治院，不斷更新醫院管理知識，提高管理水平。客觀分析、審視工作中存在的不足和問題，把握關鍵點，找準切入點，解決發展中的不和諧問題，使醫院工作走向可持續、科學發展的道路。院領導把主要精力用于醫院管理，加強自身管理知識學習，以適應新時期對醫院干部的多元化要求，積極參加省內有關管理知識學習班或短期培訓班，不斷吸納新思維、新理念、新方法，不斷提高醫院管理水平。

3、不斷建立健全院、科兩級管理責任制及目標責任考核制，院長對各科主任提出目標責任，以服務效率和服務質量等綜合指標考核科室，指標量化細化，責任到人，獎懲分明，與工資掛鉤。

4、加強財務管理，依法規范經濟活動。完善經濟核算辦法，提高經濟管理水平，控制醫療技術，降低醫藥費用，努力減輕病人負擔，增強服務透明度，自覺接受患者監督。完善收入辦法，所有醫療費用均嚴格參照《省醫療服務價格手冊》所規定的項目和標準進行收費，新開展的檢查項目收費標準均由物價部門批準。同時設立專職物價審核人員，每天對各科室醫療服務收費情況進行審核檢查，及時糾正出現的錯誤收費。

5、我院積極響應上級號召，得到了病人的好評。嚴格麻醉藥品、劇毒藥品和放射性藥品管理；嚴格執行臨床四項通報制度，堅持每季度對前十位抗菌素類、消化類、心血管類、營養類和搞腫瘤類藥品進行監控評價，定期監控、定期預警，安全合理用藥，保護患者的權益。引入臨床藥師制度，主動聯系臨床，科學引導臨床正確用藥；定期下發《臨床藥學期刊》，加強對臨床用藥指導。

6、堅持院務公開，對人事任免、職稱聘任、藥品采購、大型設備購置、大額度資金使用等熱點和敏感問題實行集體研究、決定制度，并在院務公開欄或有關會議上公布。設備購置首先由分管院長、使用儀器科室主任、使用人員等認真考察設備的型號、性能、價格后提交醫院相關委員會，最后由委員會、考察人員和紀委與廠商代表集體進行協談，杜絕了暗箱操作和收受“回扣”等違紀現象的發生，增加了透明度；治理商業賄賂，實施衛生部“八不準”，建立行風建設的長效機制。

四、加強醫療質量管理

持續改進各項工作

1、把醫療質量管理放在首位，建立健全醫療質量管理各級組織，明確職責及規章并加以認真落實。完善第一、二、三級醫療質控組織對醫療質量進行檢查完成率100%，并針對查出的問題及時做了整改。

2、堅持強化首診負責制、疑難病例、死亡病例、死亡病例討論制、三查八對制度等核心制度。各科建立了疑難、危重、大手術病人會診和術前討論登記本等，月考核時嚴格檢查三級醫師查房記錄，有遺漏或不認真執行者，在月考核時給予扣分；落實大手術病人報告審批制度；各臨床科室建立了與病人及其家屬的談話制度；醫院還制定并下發了《知情同意制度》。

3、強化三級查房制度，業務院長深入病房堅持行政查房，同時每月不定期、有重點、有計劃地檢查工作。堅持每周專家督導查房，科主任、副主任醫師每周查房1至2次，主治醫師每天查房1次，住院醫師每天至少查房2次；科主任查房體現國內外診療最新水平及教學意識；增強學術氛圍，培養中青年醫師正確的臨床思維、使用正確的臨床的路徑；各級醫師查房意見必須簽字。制定完善總值班制度，加大對全院夜間、節假日等盲點時間、定位部位、危重病人醫療安全的監管力度，確保醫療安全，到現今醫院未發生過重大醫療事故。

4、加強對病歷質量管理，嚴格執行《病歷書寫基本規范》。采取三級病案質量檢查制度，多環節把關。采取自查、終末質控、抽查及定期復查等形式；上級醫師查房時要進行病案質量檢查；對醫療文書書寫質量缺陷進行監控，每月對病歷進行檢查、分析、總結。通過評價-反饋-改進體系，不斷提高病歷書寫質量。科主任對全科出院病歷做終末質量檢查，做到不合格病歷不出科。對不規范病歷在周會上全院通報，以強化對患者醫療關鍵環節的質量控制；同時邀請省、市專家來院進行病歷質量評比、講座等，不斷提高病歷書寫的質量和水平。

5、加強抗生素的使用管理，醫院制定下發了《抗菌藥物合理應用管理實施細則》等文件，明確規定了抗生素的使用原則、適應癥及使用時間等，要求在使用高檔抗生素時做到患者知情同意、科主任簽字同意和主管院長審批同意等，同時充分利用HIS系統對醫生藥品處方權限嚴格限制，從源頭上堵住越級、越線使用抗生素的問題。

6、加強檢驗科質量控制工作，規范實驗室制度，做好室內質控十五項，并繪制了各項質控圖，能將室內質控控制在要求條件之內。室間質控能達到省臨檢中心的要求。

7、制定整體護理實施方案并明確職責；對每日新入、危重、搶救、手術病人等實行嚴格的護理床頭交接班制度，加強晨晚間護理工作；加大護理查房和督導、檢查的力度，堅持每月召開護理例會，每月護理質量檢查一次，每半年大查一次，堅持每季度召開護理質量控制分析會對督導、檢查出的問題及時提出并加以整改；實行護士長夜查房制度，達到與科室、護士間相互學習、相互交流、相互監督、相互促進的作用。

8、嚴格執行控制院內感染的各項規章制度，每月由專人對全院重點科室、部門和各科醫療器械進行細菌監測，終末消毒、毀形、回收工作均有專人負責。定期組織院內院感知識、手衛生等講座，對醫務人員進行院感知識培訓及崗前培訓，有效地防止了醫院內感染的發生。

9、不定期進行“三基”考試訓練，所在醫、技、藥、護人員參加，并將考試成績與益工資掛鉤；不定期舉辦院內各類知識講座、護理專題講座、技術練兵活動等；積極參加省、市有關部門組織的學術活動、培訓班、技術能手比賽等，強化素質，提高業務能力、五、加大對人才培訓，積極開展新業務、新技術、新方法，進一步加快科技興院的步伐。

六、改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫

1、改進門診服務流程

為了方便病人的就診，我院在建院初始開始使用醫院HIS系統，通過增加服務窗口、門診收費人員及電腦設備、增加門診醫師及多處布點等措施，縮短病人的候診、掛號、取藥時間；同時，在門急診輸液室、候診室處等地方安裝電視機、飲水機、排椅等人性化措施來改善候診環境；加強分診人員的素質培訓；科室標識、指示牌做到規范、清楚、醒目。

2、指導病人明明白白就醫

我院將醫療服務收費價目表、掛號收費標準、化驗結果領取須知、就診流程等張貼在明顯位置，制作醫院布局圖、樓層布局圖、樓層說明圖、指路牌、導醫等使患者最大程度的方便就診。

3、規范門診服務

對門診病人反應的意見積極協調處理，及時化解矛盾；醫技科室進一步樹立為病人服務的意識，改造服務流程，縮短設備檢查預約、報告時間，檢驗科三大常規十五分鐘出結果、生化檢驗項目、隨送隨檢，報告出來后通過HIS系統，臨床科室的醫生工作站可以馬上看到結果，基本杜絕了患者家屬來回送標本取報告的現象。提高門診診療水平，保證門診診療質量的前提下，醫院為疑難的門診病人進行了全院大會診，打破了以往醫院只為住院病人進行全院大會診的傳統，倡導把病人當成親人的“換位思考”和“病人不動，醫生動”的服務理念，切實給患者帶來方便。群眾滿意度自查91%。

七、增強醫患溝通，構建和諧醫患關系，減免特困患者費用

1、增加或重新修訂知情同意（志愿）書

為了尊重患者的知情權和選擇權，根據國家有關法律法規，結合醫院的具體條件，2007年以來增加或重新修訂各種知情同意（志愿）書12種，如：《手術同意書》、《麻醉同意書》、《貴重藥品知情同意書》、《輸血同意書》等等。

2、建立和完善了病人投訴處理制度

醫院規范了患者投訴管理制度，在門診設置投訴點，安排院長接待日，建立投訴群眾工作站，公布投訴電話，定期接待患者投訴，集中處理患者反映的各項問題。

3、嚴格醫德醫風監督檢查

為了傾聽群眾呼聲，醫院定期召開社會監督員座談會、住院病人座談會；定期對行風建設信息通報，為加強醫患溝通，發現問題與及時整改提供了一個平臺。對個別違背職業道德，利用職務之便謀取私利行為，給予通報批評、緩聘、低聘、解聘、取消評優、職稱評定、職務晉級資格。

4、多途徑解決患者負擔

我院為使患者得到真正的溫暖與實惠，醫患關系絕非單純的治病與被治的關系，我們將其視同于家人的關系，從多角度，根據不同特點，開展多形式的溫馨服務，護理部開展“護理工作怎樣為職工群眾服務”的大討論，“溝通、誠信、細心”的服務理念、“FEP服務模式”（家庭式溫馨護理、環境舒適、個性化護理）。為了優化服務流程，倡導無縫隙護理、延伸護理服務，滿足病人多方的需求。全院集思方益，優化便民服務措施；各專科根據科室的特點開展特色服務，如產科、婦科。婦產科開展了如何做個準媽媽等健康宣傳教育項目，均取得了很好的社會效益。

5、積極參與突發公共衛生事件的醫療救助，認真完成上級衛生主管部門下達的任務。

八、深入推進行風建設工作，樹立良好的醫德醫風。

醫院建立了行風建設領導小組，制訂行風建設方案，積極開展“行風大家評”活動，貫徹落實衛生行風各項工作，并在社會和集團公司離退休人員中聘請行風監督員，定期召開會議聽取意見并落實到位；加強醫德醫風教育培訓，提高全心全意為人民服務意識。推進藥品、設備、高值醫用耗材，基建維修工程集中招標采購工作。推進“醫患雙向承諾制”，全面開展治理醫藥購銷領域商業賄賂專項工作。遵守衛生部八項紀律。

以上是我們的工作匯報，在創建過程中，雖然自查結果合格，但仍有許多這樣和那樣的問題，在今后的工作中我們將一一改進，還望各位評審專家批評指正，提出好的建議。由于企業體制、機制和人才方面的情況，我們與地方上級和兄弟醫院存在一些差距和不足；在內涵建設和員工素質方面我們還要進一步加強，積極向本縣上級醫院專家學習，借鑒好的管理經驗，加強溝通和聯系，也希望各位專家給予支持、幫助。我們深信通過這次醫院等級評審，經過專家們的認真指導，必將對我院今后的工作和發展起到積極推動作用，我們將以此為今后工作的新起點和新動力，珍惜機會，不斷持續改進，完善自己，努力踐行科學發展觀、切實加強醫院管理，更好地為人民群眾健康服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，從而實現醫院可持續發展。

最后，祝各位領導和專家身體健康，并對我院的等級評審檢查所付出的辛勤勞動表示最誠摯的謝意！

射洪婦女兒童醫院

第二篇：醫院等級評審工作匯報

濮陽市第五人民醫院工作匯報

一、基本情況

市第五人民醫院是在2003年全國大部分地區出現非典疫情后，市委、市政府為落實國務院《突發公共衛生事件應急條例》精神，保障人民身體健康，促進我市經濟社會發展而規劃建設的一所集醫療科研、教學和預防于一體的醫療機構。為整合全市衛生資源，減少醫療資源的浪費，將結核病防治所和腫瘤醫院改擴建為市第五人民醫院，同時掛濮陽市傳染病醫院和濮陽市結核病防治所兩塊牌子，實行院所合一的管理模式，即醫院和結核病防治所合并在一起，實現資源共享，優勢互補。醫院占地103畝，設置床位150張，總建筑面積12800平方米，一期工程包括門診樓、傳染病病房樓、供應室等7000平方米已建設完成。人員編制195人，人員和辦公經費實行80%差額預算管理，目前實有在編人員158人，非在編人員62人。醫院承擔著全市的突發公共衛生事件的應急救治和各類傳染病防治、監測、科研任務以及我市西部地區醫療衛生服務任務。負責全市結核病預防、治療和疫情監測任務。

二、主要工作及做法

（一）積極推進醫藥衛生體制改革，按要求完成了改革任務。

1、健全制度，建立良性運行機制。對現有規章制度進行了全面梳理，共新建立《醫院投訴管理制度》、《醫院后勤物資采 購管理制度》等62項，修訂完善58項，形成了包括行政、醫療、護理以及感染控制等方面一整套管理制度，使各項工作有法可依、有章可循。成立綜合質量目標考評小組，每月深入科室對各項制度執行情況進行監督檢查，形成了良好的運行機制。

2、實行全員成本核算，推進精細化管理。作為濮陽市公立醫療機構經濟運行管理改革的試點單位，我院著力加強成本核算與控制，改善收入結構，嚴格科室二級分配，推進精細化管理。一是實行全員成本核算，將科室的人員工資、夜班費、保險、公積金、健康補貼、交通費等全部納入成本核算范圍，節獎超罰，通過成本管理，使醫院成本具體到每一個螺絲、螺帽，每一把鑷子、鉗子，形成了人人講成本、人人算成本、人人降成本的良好氛圍，大大降低了醫院運行成本。2010年醫院運營成本較上年降低17.4%，今年上半年運行成本較上年同期降低5%。二是突出效率，兼顧公平，不斷完善考核指標體系，強化績效考核。分別按醫技、臨床及行政職能科室三個體系進行考核，把服務質量、工作效率等方面作為考核重點，并向高技術、高風險崗位傾斜，嚴格科室二級分配，強化科室管理職責，增強職工責任感，調動職工積極性。

3、嚴格藥品監管，促進合理用藥。從今年2月開始，在全市率先進行了藥品集中配送工作，減少了藥品配送中間環節，提高了采購效率，有效遏制了醫藥購銷中的不正之風。集中配送后，醫院藥劑人員從繁忙的藥品采購工作中解放出來，不斷加強臨床 藥師查房，開展用藥督導，促進了合理用藥，加強了藥品使用管理。進一步優化醫、藥收入比例，降低藥品收入比重，增加基本藥物、常見藥物的收入比例，認真貫徹落實藥品管理法、醫院處方管理辦法及抗菌藥物臨床應用指導原則，切實減輕患者費用負擔。2010年患者次均住院費用4811.7元，較2009年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，藥占比控制在49%以下，其中，基本藥物使用比例達84.19%（國家二級醫院要求＞70%），抗生素藥物使用比例29.17%（國家二級醫院規定＜35%）。

（二）以開展“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”主題活動為契機，不斷加強醫療質量管理。

今年以來，我院以開展“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動為抓手，嚴格檢查各項衛生法律法規執行情況，根據工作實際創新工作方法，進一步提高醫療水平和服務質量。一是落實“十大指標”，強化責任目標管理。我院把落實“十大指標”作為醫院宏觀管理的核心內容，逐條對照落實，由醫務科按照醫院制定的《貫徹落實二級醫院“十大指標”的實施方案》對各科室的工作任務進行嚴格檢查，同時負責將醫院每月的“十大指標”完成情況進行匯總并上報市衛生局。今年（前11個月），患者次均費用4972元，藥占比48.9%，床位使用率85%，首診確診率97%，甲級病歷率94.8%，處方合格率97%，麻醉處方合格率100%，圓滿完成了十大指標的各項任務。二是組織業務學習和人員進修，保障醫 療質量和安全。共組織醫務人員參加的院內培訓8次，邀請院外專家到我院會診、手術、授課10余次，組織院內人員參加病人會診、搶救30余次，選派了4名青年醫務人員到鄭大一附院進修學習，鞏固了基礎理論，提升了我院專業診療水平。三是加強監督，促進各項業務持續改進。今年初對醫院綜合質量考核小組進行了調整，按照檢查內容分為臨床醫技、行政和后勤3個檢查組，對各科室工作任務進行綜合目標檢查和考評，發現問題及時提出整改措施并納入績效考核。四是發揮協作醫院品牌效應，打造肝病專科優勢。我院充分利用與解放軍302醫院的協作關系，定期邀請肝病專家到我院查房、坐診、講學，為廣大肝病患者提供規范化治療指導和最新的肝病治療方法，同時積極推廣治療肝病的新型臨床藥物。今年解放軍302醫院專家來院會診、查房、講學10次，通過與解放軍302醫院肝病專家的學習交流，我院肝病專科診治水平大幅提高，收到了良好的效果。五是加強護理管理，積極開展主題活動。組織各臨床科室開展了“優質護理服務示范工程”等活動，嚴格落實崗位責任制，開展健康教育，強化護理制度建設，組織崗位練兵。五是強化培訓與監測，有效預防和控制醫院感染。以加強感染監測和消毒滅菌措施為重點，我院認真貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，定期對消毒滅菌效果及環境衛生學進行監測，每月檢查醫院感染質量管理情況，有效預防和控制醫院感染。

（三）認真做好結核病發病模式研究等項目工作，不斷推動結核病防治工作取得新進展。

以開展國家重大專項“結核病發病模式”研究等項目為契機，積極開展業務培訓，加強結防隊伍建設，健全結防機構，增添診療設備，改善結防機構基礎建設，進行健康教育，普及結核病防治知識，結核病防治工作取得了長足的進步，成為全省結核病防治工作的一面旗幟。自去年底開始，我市在全國范圍內率先啟動了全球基金結核病項目和國家科技重大專項“結核病發病模式研究”課題項目，在耐多藥病人發現、管理等方面形成了良好的機制，為項目的全面實施提供了寶貴經驗。耐多藥患者發現、問卷調查、標本采集、治療管理、資料整理等方面工作位居全國五個試點省市前列。

在結核病防治工作方面不斷創新工作方法，在全省率先啟動了結核病納入新農合重大疾病補償和慢性病進行管理，有效地強化了結核病歸口管理工作，提高了我市結核病人的發現和管理水平。2008年全省結核病與新農合結合工作現場經驗交流會在我市召開，我市將結核病納入新農合補償的做法形成了“濮陽模式”在全省得以推廣。實施了結防機構每月集中閱片、市級結核病防治專家基層派駐和基層結防機構人員免費培訓三項創新制度，有效地提高了各級結防機構工作能力，為實現早預防、早發現、早治療“三早”目標打下了堅實的基礎，取得了滿意的效果。醫藥衛生報對創新措施的實施情況及效果多次進行了深入報道，劉學周廳 長批示要在全省推廣。

（四）突出專科特色，不斷提升工作能力和服務質量 醫院根據發展定位，重點扶持肝病科、結核科等傳染性疾病的專科建設。組建了感染性疾病病區，啟動了肝病專科建設，與解放軍302醫院建立了協作關系，繼續鞏固結核專科特色，推動外科圍繞肺、肝兩個器官和結核、肝病兩個專科發展業務，多渠道籌措資金，添置了全自動生化儀、電子胃鏡、氣管鏡等多種設備，完善了醫院功能，提高了醫院服務水平和效率；先后選派40多人到解放軍302醫院、省人民醫院、鄭大一附院等上級醫院進修學習,進一步提高了衛生專業技術隊伍的整體水平，醫院醫療質量明顯提高。在2010年、2011年全市醫療衛生機構急救技術比武中連創佳績，先后獲得特等獎、一等獎、二等獎各一項，三等獎二項。積極開展科研工作，近年來共獲得科技成果五項，榮獲河南省衛生科技進步獎二等獎一項、濮陽市科技進步獎一等獎一項、二等獎兩項。

（五）推行科學管理, 強化制度保障作用

從強化組織機構入手，做好人員培訓、規范制度、加強監管等各項工作。堅持每月一次的院長行政查房，重點內容為學科建設、質量管理、醫療安全。健立健全了“學術委員會”“醫療質量管理委員會”、“醫療質量監控辦公室”“藥事管理委員會”、“設備與物資管理委員會”“應急與發事件領導小組”“行風建設領導小組”、“醫院信息管理小組”分別負責對相應部門工作的管理、指導和監控。堅持實施院務公開制度，確保“三重一大”決策的民主參與和科學可行。醫院定期向職工通報醫院發展情況，落實院長接待日制度，設置了院長郵箱，適時向臨床科室下發征求意見函，組織召開各個層面人員座談會，尤其重視一線臨床科室專家、民主黨派人士對醫院發展方面的建言獻策。

為確保醫療環境和醫療秩序，對生活、醫用垃圾做到分類處理，嚴格落實醫療廢物處理制度。嚴把污水處理關，建立設備檢修制度，物資管理臺帳。在經濟管理方面，全院實施計劃管理，實施預決算分析管理，建有嚴格的財務報告制度，明確的價格管理制度，做到常用醫療服務項目公示，并提供信息查詢方式。全院以實施全成本核算的管理辦法約束各個科室和部門，嚴把預算、審計關，努力節能減排，降耗增值。

（六）嚴格監督管理，提高行風建設水平

為了杜絕商業賄賂和不良行風事件的發生，在設備、藥品、耗材、辦公用品采購以及工程建設等工作中，嚴格執行招標競標制度，紀檢和審計人員全程參與與監管。堅持依靠監督制度評價行風效果，每月一次向門診、病房患者進行問卷調查；堅持病人隨訪制度，每月電話隨訪出院病人；建立了全員醫德檔案，與職稱晉升、評先掛鉤；定期在院例會上對醫德醫風情況進行總結，納入考核。尤其是去年底以來，我院憑借在全市統一開展的“一創雙優”活動春風，著力創新思想觀念，優化干部作風，優化發展環境，不斷加強醫德醫風教育，用人性化、規范化和公益化的服務，打動著每一位患者，使市第五人民醫院成為市民群眾心中值得信任和托付的品牌。近年來，醫院實現了醫療服務零投訴，無醫療差錯、糾紛發生，拒收病人紅包等好人好事不斷涌現，醫務人員拒收紅包共50余人次，累計金額萬余元，患者調查滿意率持續保持在98%以上。

三、迎接評審所做的工作

（一）以組織作保障，緊張投入全面迎評

醫院專門成立院長、書記掛帥的迎評領導小組，由醫療副院長牽頭，抽調強有力人員成立了“等級醫院評審迎檢辦公室”，確立了“以評促建、全面提高，夯實基礎、保障發展”的參評目標。依據評審內容相應成立了行政、臨床、醫技、綜合四個工作組，分工負責評審各項工作。

（二）正視不足不回避，采取措施落實處

在迎評準備期間，我們針對自查中發現的問題，制訂了全面快速限期限人整改措施，確保各責任單位在期限內實現了整改。對于一些難以解決的硬件問題，醫院不惜花重金改善，購置了全自動生化儀、超聲清洗機等設備，針對手術室面積不夠、流程、分區不合理的問題，我院利用社區服務中心項目建設的機遇，調整科室布局，重新規劃建設規范的層流手術室，目前手術室基礎建設已經完成，正在進行凈化工程施工，預計年底前可交付使用。同時，我們狠抓核心制度執行，迎評各專業小組定期深入科室開展監督檢查和質量考核，對于因不認真、不負責而出現問題的人，給與嚴肅處理。

（三）以等級評審為抓手，著力提升醫院綜合實力

通過緊張的迎評準備工作，我們感受到，通過評審強化了人人參與管理，人人重視醫療安全的意識。評審的目的，是為了確保醫院科學平穩發展，維護醫院、患者的共同利益。在迎檢準備階段，對標達標讓我們體會到了評審標準對醫院實際工作上的指導價值，對照標準積極整改，我院的工作取得了長足的進步。在今后的工作中，我們要繼續鞏固成果，繼續以評審標準為準繩評價醫院各項工作，以實現科學管理促進醫院綜合實力的提高，為實現醫院發展目標奠定堅實基礎。

再次感謝各位領導、各位評審專家！

二〇一一年十二月二日

第三篇：醫院等級評審工作匯報

泌尿外科等級評審工作自查匯報

尊敬的各位領導，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我科指導工作，首先，我泌尿外科全體職工，歡迎各位領導和各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我科工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現將我科迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下：

一、迎評準備情況

（一）、認真組織，全科動員，扎實推進迎評工作 自等級醫院評審工作開展以來，我科按照醫院有關要求，嚴格對照《三級綜合醫院評審標準》等相關文件規定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責。科室成立了等級評審工作管理小組，建立了科主任總責、科室成員分工負責、各負其責的工作機制。制定下發了等級醫院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務到到人，明確分工，不留空白。

二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，科室多次召開了迎接等級評審工作會議，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調度，不定期進行互評、互查，對發現的問題明確專人，限時解決，確

保等級評審工作穩步推進。

三是評建結合，持續改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的指導方針，把等級評審與日常工作有機結合，把PDCA持續改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發現的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使科室各項工作得到了持續改進和提高。

（二）、強化質量管理，促進醫療質量持續改進和提高 科室堅持質量強科，不斷增強為患者服務的能力，以等級醫院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監督，努力在質量管理上實現規范化、制度化、系統化、全員化。

1、加強基礎質量管理，認真落實核心制度。科室圍繞基礎質量、環節質量和終末質量管理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫療技術操作規范。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，要求科室醫護人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設，進一步規范病歷書寫，提高書寫效率及質量。

2、健全質量管理組織，及時督導解決問題。科室成立質量管理小組，每月召開醫療質量分析會，了解醫療環節中的隱患，及時發現問題，解決問題。每月確定一個檢查主題，重點針對工作中的薄弱環節，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發現的問題，及

時進行改進，并依據處罰規定嚴格獎懲。將醫療、護理、院感、病歷質量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入檢查內容，進行匯總評分和排序，并對質量情況進行分析點評，促進了醫療質量的持續改進。

3、推行患者安全目標管理，確保醫療安全。嚴格執行查對制度，注重手術安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術、輸血、用藥、檢驗等醫療服務環節的安全。妥善處理醫療安全（不良）事件，積極學習法律法規，增強了科室醫務人員的法律意識、安全意識，近年來未發生重大醫療事故。

4、加強業務培訓與考核，打造學習型人才隊伍。科室每月定期開展繼續教育講座，分層次、分崗位進行培訓，通過技術操作比賽、三基三嚴考試、病例討論等形式，檢驗培訓成效，并將結果與職工崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓、有考核、有獎懲、有改進的良性循環。

5、加強臨床路徑管理試點，規范醫療服務行為。按照醫院要求，結合科室實際，制定了臨床路徑管理制度、獎懲制度和實施流程。在保證醫療質量和安全的基礎上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費用等指標逐年下降。

6、加強科室管理，確保院感質量安全。強化手衛生管理，全科統一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強對醫療廢物的管理，預防了醫院感染的發生。對每個科室都制定了考

核細則，每周不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式提出持續質量改進措施。

7、加強護理管理，改進護理質量。多年來，科室高度重視護理工作，對護理工作實施目標管理，建立健全了護理管理體系，實行護士崗位責任制和目標管理責任制，落實護理常規，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務，病人滿意度不斷提高。科室建立了護理工作量化考核體系并注重持續改進，實行了護理聘用人員分層次考核。

8、加強藥事管理，推進臨床合理用藥。加強藥劑管理，執行《處方管理辦法》，開展處方點評，優先合理使用基本藥物，開展抗菌藥物臨床應用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓，并加強監督指導。按規定報告不良反應，全面落實質量管理與改進制度，促進臨床合理用藥。

二、自評情況及自評中發現的問題

自迎評工作開展以來，我們對照標準查不足，在不斷的改進和完善中，我們深切的感受到了迎評工作給科室帶來的巨大變化，科室的職工隊伍得到錘煉，管理水平得到提高，PDCA循環原理深入人心，促進了各項工作的全面提升。但是，仍有許多地方存在不足:1.如部分人員的服務還不完善;2.某些制度的落實尚不到位;3.對PDCA循環理解不透徹；4.部分崗位職責沒有落到實處；5.年輕醫師和病人溝通不到位；6.個別病歷不能及時完成。

我們深信，通過這次各位領導和專家的檢查和指導，必將對我科今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續改進的長效機制，持續改進，不斷提高醫療服務質量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務，使科室各項工作再上一個新臺階。

泌尿外科

2015-7-16 5

第四篇：《等級醫院評審工作匯報》

《等級醫院評審工作匯報》

復審檢查方式 一、醫院自評 二、醫療信息統計評價 三、社會評價 四、現場評價（重點關注，內容形式多樣。包括聽取匯報，現場訪談、抽查、考試，查閱資料，現場查看，追蹤病例等）

五、評審達標分級：C ，B，A ① 成立科室迎評工作小組；(1)科主仸為組長：第一責仸人(2)內審員（聯絡質管部、職能部門、科室資料員、科主仸劣手）； ② 每周召開一次科內與題工作會議，學習研讀標準條款；責仸落實到人。

③ 制訂科室迎評工作計劃，訃真組織實施； ④ 配合參加相關演練； ⑤ 規范開展日常工作，做好各種文字記錄； ⑥ 嚴格執行各項核心制度； ⑦.配合主管部門的各種督導檢查，訃真自檢和整改； ⑧ 對應知應會的內容，利用早會和周會時間進行提問，并做好記錄； ⑨ 完善迎評支撐材料。

（1）《三級綜合醫院評審標準》(2011 年版)；（2）2017 年醫療核心制度（18 項）落實年相關要求；

（3）支撐材料時間要求：自 2013 年 5 月--要體現內容的更新不連續性（所有內容均要標注更新時間）。

（一）重點患者管理 1.疑難病例認論、死亡病例認論（二）重點項目管理 1.危急值管理（麻醉科危急值是什么）

2.醫療質量安全管理核心制度落實年實施情況 （三）院感相關準備（院感小組與人負責）

1.根據醫院感染法律、法規以及醫院制定的規章制度修訂本科室的醫院感染管理制度并及時更新； 2.科室所有人員熟悉本崗位有關醫院感染的相關制度并執行； 3.科室對相關制度落實情況自查、反饋及改進記錄； 4.數據或實例表明科室醫院感染管理工作持續改進有成效。

5.有針對本科室的醫院感染培訓計劃、培訓內容及考核記錄； 6.科室人員掌握培訓內容； 7.麻醉科（手衛生、物品消毒、無菌操作）

8.有培訓課件、簽到及其它資料（照片、視頻等），有考核資料； 9.培訓效果追蹤評價，有數據或實例顯示院感培訓效果達到崗位要求。

（四）臨床科室資料盒準備 （1）科主仸、護士長仸職文件（院發文）電子版（2）科室組織管理架構（3）科室介縐及科室文化建設（理念、精神、品牉等）

（4）科室工作計劃、工作總結（包括 2013~2016 年的工作計劃、半年工作總結、年終工作總結； 十二五總結、十三五規劃）

（5）科室業務特色、特殊診療技術簡介（6）學科帶頭人及業務骨干簡介（7）科室獲得市級及以上各類榮譽一覽表（模版 1）及榮譽證書復印件；重點學科、重點與科證書復印件等（8）科室設備一覽表（模版 2）

（9）自 2013.5 起科室排班表(醫師值班不交接班)（10）科室衛生支農人員一覽表（模版 3）

（11）其他（1）科室工作人員信息一欄表（模版 4）

（2）醫師資質：醫師資格證、醫師執業證、仸職資格證、崗位聘書、各類資質證書或通知（包括醫院低職高聘、門診履行副主仸醫師職責、甲狀腺手術資質、介入診療資質等）、社會兼職等（復印件）

（3）科室開展的診療項目一覽表（模版 5）

（4）緊急狀態下人力資源的調配方案及落實情況（5）科室抗菌藥物分類及醫師抗菌藥物使用權限一覽表（模版 6）

（6）科室醫師毒、麻、精類藥物使用權限一覽表（模版 7）

（7）科室手術分類及醫師手術權限一覽表（手術科室）（模版 8）

（8）科室手術醫師權限申請表（手術科室）

（模版 9）

（9）科室手術醫師定期能力評價不再授權申請表（手術科室）（模版 10）

（10）麻醉醫師權限申請表（麻醉科）（模版 11）

（11）麻醉醫師定期能力評價不再授權申請表（麻醉科）（模版 12）

（12）其他（1）科室規章制度不規定匯編（更新版）

（2）科室工作人員工作職責匯編（更新版）

（3）醫院的制度、流程、應急預案匯編（查看 OA 網）

（1）科室工作流程匯編（更新版）

（2）科室應急預案匯編（更新版）

衛生應急管理（參考應急預案匯編目錄）

1、應急管理領導小組 2、相關文件 3、應急演練 4、科室應急小組 5、相關資料照片 本與業診療指南不操作規范（更新版）注意：多院區科室要統一版本、統一執行。

（1）各種考核標準不質控指標體系（）

（2）科室質量不安全管理小組名單及職責()（3）科室質量控制方案（）

（4）質量控制小組工作記錄（必須有原始記錄本，每月上交內容電子版留存）

（5）職能科室各種檢查反饋表單（紙質版原件、通過 OA 反饋內容導出電子版留存）

（6）反映科室質量持續改進的記錄表單若干（7）質量控制信息反饋的記錄表單若干（8）臨床路徑管理工作記錄、信息登記不定期數據分析、總結

（9）單病種質量管理工作記錄不定期數據分析、總結（部分科室）

（10）抗菌藥物合理應用管理（科室培訓不整改，整改后效果）

（11）病案質量管理（對新入科人員的電子病歷使用及病歷書寫規范的培訓不指導，規范病歷書寫人員資質，定期科室自查病歷質量并改進或對醫務部、病案室檢查的病歷進行整改反饋等）

（12）重點患者管理：

1）非計劃再手術患者管理：

非計劃再手術患者上報表（模板）

非計劃再手術上報數量科室匯總表（至少每半年）

非計劃再手術患者情況匯總分析（至少每半年）

2）住院超 30 天患者管理：

住院超 30 天患者上報表（模板）

住院超 30 天患者匯總表（至少每半年）

住院超 30 天患者匯總分析（至少每半年）

3）出院患者隨訪管理：（科室原始記錄本）

科室住院患者隨訪登記本（科室重點患者）

科室住院患者隨訪匯總情況分析（至少每半年）

4）死亡病例認論（科室原始記錄本）

5）疑難危重病例認論（科室原始記錄本）

6）丌良事件上報管理：

科室丌良事件上報匯總表（至少每半年）

科室丌良事件上報情況匯總、分析（至少每半年）

科室質量不安全管理小組活勱該項內容是必查項目：系上次評審的存在問題（1）科室質控小組組成人員：（人員變勱、更新）科室質量管理架構；（2）醫院質控小組活勱相關規定（最新版內審員知曉率？）

（3）質控小組活勱計劃及內容；（4）科室質量指標一覽表及科室指標完成情況；（5）質控小組活勱原始記錄、上報流程。

注意：原始記錄要真實；活勱要求計劃、主題；每次活勱要體現上次活勱的整改效果； 現場訪談參加人員不內容要相符；活勱內容丌能單一（如：質控病歷等）； 離評審復審工作僅有3個月，每位科室工作人員要知曉科室質控活勱內容。

科室質控應該包含的內容之一：

1.科室自查（包括核心醫療制度落實、丌良事件整改等）； 2.質量指標完成不目標值有差距； 3.上級職能部門檢查、督導發現問題的反饋（OA 網、職能部門檢查簡報、科室主仸的反饋系統等）； 4.其他。號盒：科室培訓、技能考核（1）科室人員繼續教育登記一覽表（模版 14）(每)（2）住院醫師規范化培訓相關記錄、效果評估等（按照住院醫師規范化培訓要求完善）

（3）“三基三嚴”培訓及考核記錄、效果評估等（培訓簽到、及考核記錄紙質版原件，課件可留電子版）

（4）其他各類培訓、考核資料（含全院各類培訓內容）

（5）各類技術比賽、比武獲獎一覽表（模版 15）及證書復印件（1）師資建設有與（兼）職教師（相關資質證書）

（2）參不或承擔高等學校教材（教科書）編撰的資料（3）承擔本科醫學教育工作（教學日歷、課件、課埻評分、學生成績及分析等）的資料（4）臨床見習：輪轉表、見習病歷書寫等（原始材料）

（5）有培養本科生及以上的與業、數量等相關資料（6）教學榮譽（復印件）

（7）研究生教育檔案（8）進修醫師管理、培訓、效果評估等（1）科室科研規劃、計劃、實施方案等相關材料（2）科室人員承擔各級各類科研項目、科研絆費及科研成果等目錄（模版 16）及相關復印件（3）科室人員發表論文、出版著作、申請與利等目錄（模版 17）及復印件（4）科室新技術、新項目獲獎目錄（模版 18）及復印件

第五篇：醫院等級評審工作匯報42996443

醫院等級評審工作匯報

尊敬的各位領導，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我院指導工作，首先，我代表XX醫院全體職工，歡迎各位領導和各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現將我院迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下：

一、醫院基本情況

XX醫院始建于XX年，經過XX多年的發展建設，現已成為 全市規模最大的一所綜合性醫院，是全市的醫療、急救、預防、康復和保健中心，承擔著一定的教學和科研任務。醫院占地面積XX萬平方米，建筑面積XX萬平方米，開放床位XX張。投資XX億元、高XX層、建筑面積XX萬平方米的新病房大樓即將投入使用。

醫院現有職工XX人，衛生專業技術人員XX人，占全院總人數的XX%，其中高級職稱XX人、中級職稱XX人，初級職稱XX人。

醫院設有職能科室XX個，臨床醫技科室XX個，其中XX科是市重點學科，XX科、XX科、XX科等是市特色專科，XX科、XX科、XX科是市醫療質量示范科室。

近幾年來，醫院先后購臵了64排螺旋CT、直線加速器、核磁共振等先進設備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。

2012年，醫院共收治門診病人XX萬人次，出院病人XX萬例，業務收入XX億元，術前診斷符合率XX%，治愈好轉率XX%，搶救成功率XX%，平均住院天數XX天，圓滿完成各項社會和技術效益指標。

二、迎評準備情況

（一）、認真組織，全院動員，扎實推進迎評工作 自等級醫院評審工作開展以來，我院按照上級衛生部門的有關要求，嚴格對照《XX省醫院評審辦法》、《二級綜合醫院評審標準》等相關文件規定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責。醫院成立了等級評審工作領導小組，建立了一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協調、科室主任各負其責的工作機制。制定下發了等級醫院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務到科、到人，明確分工，不留空白。

二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，醫院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調度，不定期進行互評、互查，對發現的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩步推進。

三是借鑒學習，不斷完善。為做好迎評工作，XX年XX月，醫院組織人員到上級醫院，并邀請專家來院授課指導。同時，對我院在各項檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細查找不足，及時整改問題，做到了在檢查中學習，在學習中提高。

四是評建結合，持續改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的指導方針，把等級評審與日常工作有機結合，把PDCA持續改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發現的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫院各項工作得到了持續改進和提高。

（二）、突出公益性與社會性，注重發揮醫院的區域衛生中心作用

我院始終堅持“全心全意為人民健康服務”的宗旨，牢記使命，依法執業，努力打造技術領先、設施先進、功能完善、協調發展的區域性醫療服務中心。作為域內衛生系統龍頭單位，我院能夠完成本地常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，各科室各專業每年均積極開展新技術、新項目，其中XX科、XX科、XX科等專業均為全市衛生領域的優勢學科。市醫學會內科、外科、婦產科、檢驗、影像等分會均掛靠在我院，主任委員均由我院專家擔任，醫學會定期邀請省、市和我院專家授課指導，解惑答疑，帶動了基層

衛生水平的提升。

按照上級醫改要求，積極做好預約門診服務、志愿者服務等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內部運行機制，細化工作指標，建立了“多勞多得、優勞優得”的分配機制。以人性化服務為總抓手，開展了三好一滿意、醫療服務萬民評等活動，加強醫德醫風教育，進行法律法規培訓，暢通患者投訴渠道，維護患者權益，保障患者安全，優化患者就醫流程，執行無煙醫療機構標準，落實平安醫院九點要求，構建和諧醫患關系。2012年初，在全市率先開展了“先看病、后付費”試點工作，減輕了患者住院負擔，得到了患者好評。

醫院不斷完善公共衛生工作防控體系，建立健全了各類突發事件和公共衛生事件應急預案，使職工的應急素質和醫院的整體應急能力得到增強。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發性公共事件中，圓滿完成了人員培訓、應急演練和定點救治任務。成立了民兵抗洪救災醫療突擊隊、青年志愿者醫療救護隊，多次承擔了抗洪救災等大型活動的醫療保健任務。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。

（三）、強化質量管理，促進醫療質量持續改進和提高 醫院堅持質量強院，不斷增強為患者服務的能力，以等級醫院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監督，努力在質量管理上實現規范化、制度化、系統化、全員化。

1、加強基礎質量管理，認真落實核心制度。醫院圍繞基礎質量、環節質量和終末質量管理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫療技術操作規范。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，下發到各個科室，要求醫務人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設，進一步規范病歷書寫，提高書寫效率及質量。2012年質控出院病歷XX份，甲級率95%以上。

2、健全質量管理組織，及時督導解決問題。醫院健全了院科兩級質量管理組織，每月召開醫療質量分析會，每周組織職能科室進行查房，了解醫療環節中的隱患，及時發現問題，解決問題。醫務科、護理部等相關科室加大督查力度，每月確定一個檢查主題，通過科主任、護士長集體查房等形式，重點針對工作中的薄弱環節，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發現的問題，及時反饋給科室進行改進，并依據處罰規定嚴格獎懲。實行了質量月報制度，每月印發一期《醫療質量簡報》，將醫療、護理、院感、病歷質量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入通報內容，進行匯總評分和排序，并對質量情況進行分析點評，反饋到科室，促進了醫療質量的持續改進。

3、推行患者安全目標管理，確保醫療安全。各科室嚴格執行查對制度，注重手術安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術、輸血、用藥、檢驗等醫療服務環節的安全。實行了臨床科室、職能科室、醫院領導三級醫患糾紛隱患預警，妥善處理醫療安全（不良）事件，積極學習法律法規，增強了醫務人員的法律意識、安全意識，近年來未發生重大醫療事故。

4、加強業務培訓與考核，打造學習型人才隊伍。醫院每月定期開展院內繼續教育講座，分專業、分層次、分崗位進行培訓，通過技術操作比賽、三基三嚴考試、病例討論、病歷評展等形式，檢驗培訓成效，并將結果與職工的績效工資、晉職晉級、崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓、有考核、有獎懲、有改進的良性循環。為鼓勵青年醫師成長，醫院與XX醫學院聯合舉辦了研究生學習班，目前有XX多名青年職工正在攻讀研究生學歷，使一批中青年骨干成為醫院發展的中堅力量，同時，每年選派XX余名人員到北京、上海等醫院進修學習，帶動了學科水平的提升。近三年來，醫院獲得國家發明專利XX項，實用新型專利XX項，XX項成果通過省市級鑒定，獲得市科技進步獎XX項。

5、加強臨床路徑管理試點，規范醫療服務行為。2010年以來，按照上級要求，結合醫院實際，制定了臨床路徑管理制度、獎懲制度和實施流程，率先在部分科室試點臨床路徑管理。全院每個專業科室至少有X個病種實行了臨床路徑管理，試點病種數量達到XX個，在保證醫療質量和安全的基礎上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費用等指標逐年下降。

6、加強重點科室管理，確保院感質量安全。醫院高標準

建設了消毒供應中心，實行了集中消毒供應。高標準建設了手術室和ICU，分別設有百級凈化手術間和獨立負壓病房，并嚴格按照規范設臵工作流程。強化手衛生管理，全院統一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強對醫療廢物的管理，預防了醫院感染的發生。對每個科室都制定了考核細則，每周不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續質量改進措施。

7、加強護理管理，改進護理質量。多年來，醫院高度重視護理工作，對護理工作實施目標管理，建立健全了護理管理體系，實行護士崗位責任制和目標管理責任制，落實護理常規，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務，病人滿意度不斷提高。醫院建立了護理工作量化考核體系并注重持續改進，實行了護理聘用人員分層次考核。認真做好優質護理示范病房創建工作，病區開展率達到50%以上，XX科等X個病房是市優質護理示范病房。

8、加強藥事管理，推進臨床合理用藥。建立了以院長為組長的藥事管理與藥物治療學管理委員會，加強藥劑管理，規范采購、儲存、調劑，執行《處方管理辦法》，開展處方點評，優先合理使用基本藥物，開展抗菌藥物臨床應用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓，并加強監督指導。按規定報告不良反應，全面落實質量管理與改進制度，提供用藥咨詢服務，促進臨床合理用藥。積極推廣中醫藥適宜技術，提供具有中醫特色的康復和

健康指導服務。

（四）、不斷推進醫院文化建設和信息化建設，提升后勤服務能力，為發展提供堅實保障

一是積極推進醫院文化建設。醫院文化是醫院的靈魂，是醫院精神凝聚的載體。在醫院的發展歷程中，始終秉承著“嚴謹、求精、誠信、奉獻”的醫院精神，以“全心全意為人民健康服務”為宗旨，抓管理、重質量、強內涵、促發展，醫院精心設計了院徽、院標，創作了醫院院歌，每年都舉辦新春文藝晚會、慶“5.12”護士節文藝演出、演講比賽、體育比賽、讀書征文等活動，增強了職工凝聚力，提升了醫院社會形象。2009年來，醫院職工先后自發為困難患者捐款3萬余元，在四川地震、玉樹地震、西南干旱等災害發生后，為災區捐款近20余萬元，200多名醫護人員積極報名到前線參與抗震救災，充分展示了醫院干部職工的良好精神面貌。

二是加大院務公開力度。以職工代表大會為平臺，醫院的重大決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用等事項，均向職工公開。通過院務公開欄、網站、電子顯示屏、投訴信箱、電話等形式，公開醫療服務價格、醫務人員信息、行業作風情況，征求患者和職工意見和建議，讓職工都參與到醫院發展中來。

三是加快醫院信息化建設。近年來，我院一直致力于信息化醫院建設,建立了數據傳輸和視頻通話系統。患者進行的一切檢驗、影像結果，都可實時傳輸到上級醫院，讓患者得

到上級專家面對面的診療服務。

四是做好財務后勤保障，營造安全就醫環境。建立了“統一領導、集中管理”的財務工作體制，健全財務制度，加強價格管理，實行成本核算，降低運行成本，對醫院各項診療、檢查價格進行公示。做好后勤保障和消防安全工作，水、電、汽、物資供應、餐飲等后勤工作安全、有序、到位，未發生一例安全責任事故，保障了醫院工作順利開展。2012年，被評為全省衛生系統平安醫院創建工作示范單位。

三、自評情況及自評中發現的問題

自迎評工作開展以來，我們對照標準查不足，對照先進找差距，在不斷的改進和完善中，我們深切的感受到了迎評工作給醫院帶來的巨大變化，醫院的職工隊伍得到錘煉，管理水平得到提高，PDCA循環原理深入人心，促進了各項工作的全面提升。通過自查和自評，我們認為可以達到二級甲等醫院評審標準，但是，仍有許多地方存在不足，如部分人員的服務還不完善、某些制度的落實尚不到位等問題。我們深信，通過這次各位領導和專家的檢查和指導，必將對我院今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續改進的長效機制，持續改進，不斷提高醫療服務質量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務，使醫院各項工作再上一個新臺階。